+ All Categories
Home > Documents > Prof. dr. Mihaela Catalina Luca Dr. Florentina Popa · normale din tubul digestiv ca urmare a unor...

Prof. dr. Mihaela Catalina Luca Dr. Florentina Popa · normale din tubul digestiv ca urmare a unor...

Date post: 08-Sep-2019
Category:
Upload: others
View: 14 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
34
Prof. dr. Mihaela Catalina Luca Dr. Florentina Popa
Transcript

Prof. dr. Mihaela Catalina Luca

Dr. Florentina Popa

Clostridium difficile este o bacteriecare determină diaree, de la formeusoare până la sindroame dedeshidratare amenințătoare de viață;afectează predominant persoanelevârstnice cu spitalizări repetate sauprelungite și de regulă cu tratament cuantibiotice.

Scientific classification

Kingdom: Bacteria

Phylum: Firmicutes

Class: Clostridia

Order:Clostridiales

Family:Clostridiaceae

Genus:Clostridium

Species: C. difficile

Binomial name

Clostridium difficile

Infecția cu Clostridium difficile (ICD) reprezintă o problemă mondială de sănătate publică

ECDC - 40000 cazuri de ICD nu suntdiagnosticate datorită lipsei suspiciunii clinice sautestare incorectă

În Europa rata ICD variază intre 0,7-28,7 per10000 zile spitalizare (raportare europeană)

20-30% dintre infecții sunt considerate asociateingrijirilor de sănătate

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/European-surveillance-clostridium-difficile-v2point3-FINAL_PDF3.pdf

BI/NAP1/027, toxinotip III

Epidemică din 2000 - Canada

Rezistență la FQ

toxina binară C. difficile BI/NAP1/027 – tulpină pandemică

Mai virulentă

Producție crescută de toxina A și B

Modificări în domeniul de legare al toxinei B → crește aderența la peretele intestinal

Sporulare crescută → mai rezistentă în mediu

Determină cazuri mai multe și mai severe, chiar și la cei cu riscscăzut

Infecţia cu C. difficile s-a schimbat în ultimii ani: incidenţa bolii a crescut afecţiunea este mai severă (rate mai mari de şoc septic,

peforaţie şi colectomie - până la 18%), ICD este mai refractară la terapia standard (eşec clinic cu

metronidazol de 25% în 2014 faţă de 9% în 2012) rate de recurenţă care s-au dublat la persoanele >65 ani, emergenţa şi răspândirea unor noi clone (ribotipul 027 şi 078

producătoare de toxină binară).

Transmitere:Fecal – oralămâinile contaminate ale personalului medicalsuprafețele de mediu contaminatepersoană la persoană, în spitale

Rezervor:uman: persoane colonizate sau infectate mediu contaminatsporii C. difficile pot supraviețui timp de până la 5 luni pe suprafețele de mediu.

Step 1Ingestionof spores transmitted from other patients

Step 2Germination into growing (vegetative) form

Step 3Altered lower intestine flora (due to antimicrobial use) allows proliferation of C. difficile in colon

Step 4 Toxin B & A production leads to colon damage +/-pseudomembrane

Cl. difficile – germene comensal colonizare

bacteriană

Apariția unui dezechilibru în ponderea florei saprofite

normale din tubul digestiv ca urmare a unor factori

supraadăugați, poate determina eliminarea concurenței

microbiene a altor germeni saprofiți și dezvoltarea excesivă

a populațiilor de C. difficile

Bacteriile în exces produc toxine responsabile de apariția de

leziuni ale mucoasei intestinale, rezultând tabloul clinic al

bolii

Internat in spital

Comunitate

Antibiotice

Expunere

colonizare cu C Diff

Colonizat

asimptomatic

Infectat

simptomatic

➢debutul simptomatologiei are loc după minim 48 de ore de la spitalizare

➢primele 4 săptămâni de la externarea dintr-o unitate spitalicească

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/European-surveillance-clostridium-difficile-v2point3-FINAL_PDF3.pdf

Vârstnicii > 65 ani.

Imunodepresie

Utilizarea de antibiotice (ex: cefalosporinele de generația III și IV, fluorchinolonele, lincosamidele – clindamicina și carbapeneme) în ultimele 2-3 luni.

Utilizarea de antiacide si IPP

Alte boli: insuficienta renala, boli digestive, chirurgia digestiva

Spitalizarea in ultimele 2 - 3 luni

Existența portajului de Clostridium difficile sau expunerea la Clostridium difficile (contactul cu un pacient cu infecție cu C. difficile, contactul cu purtătorii sau cu obiectele și suprafețele contaminate)

survin cel mai adesea la 7-14 zile după întreruperea terapiei (sugerează →o recădere decît o reinfecţie).

Recăderea se înregistrează la:

15-35% din pacienţii cu 1 episod anterior

33-65% din cei cu ≥ 2 episoade

✓ Diaree apoasă / cu sânge (3-15 scaune zilnic, urât

mirositoare)

✓ Dureri abdominale

✓ Febră

✓ Greaţă

✓ Scăderea poftei de mâncare

✓ Deshidratare

✓ Scădere în greutate

Manifestările extraintestinale =rare: --bacteriemia,

abces splenic,

osteomielita,

artrita reactiva sau

tenosinovita).

Alte simptome includ: greață, stare de răugeneral, anorexia, hipoalbuminemia, anasarcă, sângerări intestinale oculte.

Antibioticele ce pot genera colita :- cefalosporine ( CF II, CF III),- clindamicina,- ampicilina, - amoxicilina,- fluorochinolone. -asocierile de antibiotice si tratamentul prelungit–= risc crescut de colitaColonizarea cu C. difficile generează un spectrularg de condiții clinice, de la starea de purtătorasimptomatic, diaree ușoară autolimitantă pânăla colita pseudomembranoasă și colita fulminantă

Asociații rare ale colitei cu clostridii cuprind: -consumul de agenți antineoplazici-(methotrexat),-sindrom hemolitic-uremic,-neoplaziile, -ischemia intestinală,-insuficiență renală, -enterocolita necrozantă, -boala Hirschprung, -boala inflamatorie intestinală, -procedurile intestinale non-

chirurgicale,incluzând tubajul naso-gastric.

Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte

Varsta A (Age) < 60 ani 60- 79 ani ≥ 80 ani

Temperatura T ≤ 37,5 °C 37,6- 38,5 °C ≥ 38,6°C

Numar Leucocite Lcel/ mm)

<16 000 16- 25 000 >25 000

Albumina( g/dl) A >3,5 2,6- 3,5 ≤2,5

Antibiotic Sistemicsimultan terapieiICD(>1 zi) S

NU ------- DA

❖izolarea toxinelor A și B din materiile fecale❖determinarea glutamat

dehidrogenazei (GDH) din materiile fecale ❖determinarea toxinelor

A și B din scaun prin tehnici imunoenzimatice ❖determinarea genei

toxinei A și B prin PCR – gold standard-ul de diagnostic❖ prudență -

colonoscopia care

evidențiază aspectul de colită pseudomembranoasă❖testele de cultură din

scaun❖Alte explorări:

hemograma (leucocitoza severă indica inf. cu C.difficile), markerii de inflamație (fibrinogen, proteina C reactivă), albumina serică, ionograma, funcția renală etc..

http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_12948_12853.pdf

Gastroenterocolitele infecțioase de altă etiologie

(Salmonella, Shigella, infecții virale, etc);

Boala Crohn sau alte boli inflamatorii

intestinale;

Diverticulita colonică;

Infecţiile intraabdominale;

Sindromul de colon iritabil;

Sindroamele de malabsorbție.

În formele severe, cu megacolon toxic și ileus,

apare distensia abdominală, încetinirea tranzitului

intestinal și fenomene de sepsis și șoc septic

(instabilitate hemodinamică cu hipotensiune

arterială

Datele de laborator care sugereaza gravitatea :

➢ acidoza lactică

➢ hipoalbuminemia

➢ creatinina crescută

➢ leucocitoza >15000/mm³

Recaderea, recurența este definită prinreducerea completă a simptomelor in timpultratamentului adecvat, urmată de reaparițiaulterioară a diareei și a altor simptome dupăterminarea tratamentului.

Recurență poate apare în termen de zile sau săptămâni de la terminarea tratamentului – 8 sapt

Rata recaderilor este de 20% pentru primul episod crescând la celelalte recăderi

Manifestările clinice pot fi similare sau mai severe decât prezentarea inițială.

http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_12948_12853.pdf

http://www.dspct.ro/imagini/upload/ghiddepreventiediagnosticsitratamentclostridiumdifficile_12948_12853.pdf

Metronidazol 500mgx3/zi, 10-14 zile (nu peste 14

zile din cauza neurotoxicitatii). Nu se administreaza

> 3-4 zile după remiterea simptomelor (este

ineficient dacă inflamația s-a remis)

Vancomicina125 mg x4/zi, 10-14 zile.

In forme severe se pot asocia: clisme terapeutice

(500mg, 100-500ml lichid salin) + Metronidazol inj

500mgx3/zi

Tratament chirurgical - perforatie de colon, ileus

sever cu deshidratare, megacolon toxic

Antibiotic macrociclic cu spectru restrans împotriva anaerobilor

Gram pozitiv cu efect bactericid asupra C. difficile.

Nu are efect asupra bacteriilor Gram negativ și are efect minim

pe Bacteroides sp. – protejeaza flora intestinală și menține

rezistența la colonizare cu C. difficile.

MIC 90 pentru C. difficile variază intre 0.0078 - 2 μg/mL în

studii in vitro

După administrarea orală concentrația în fecale este dependentă

de doză

Recomandată în tratamentul recidivelor care nu au raspuns la

tratamentul cu antibioticul utilizat pentru primul episod.

✓ Vancomicină cu scăderea treptat a dozelor

4 x 125mg/zi p.o. 14 zile, apoi

2 x 125mg/zi 7 zile, apoi

125 mg/zi, apoi la 2 zile 2- 8 saptamani

✓ Fidaxomicina 2 x 200mg/zi

✓ Vancomicina 4 x 125 mg/zi p.o. 14 zile, urmată de

Rifaximin 2 x 400 mg/zi 14 zile

50% din antibiotice utilizate inadecvat

Reducerea numărului de pacienți cu risc(susceptibili)

Reducerea numărului de pacienți cu ICD(rezervor)

Reducerea frecventei si duratei utilizarii antibioticelor (A-II)

Evitarea utilizarii cefalosporinelor, quinolonelor, clindamicinei,

IPP, opiaceelor si oprirea lor la aparitia diareei (CIII)

Restrangerea spectrului tratamentului antibiotic in functie de

antibiograma (BIII)

Antibioticele prescrise pentru alte infectii decat C. difficile vor fi

intrerupte atunci cand apare diareea (AII)

Tratamentul BDCD se incepe empiric inaintea obtinerii

rezultatelor de laborator (CIII) si oprirea / continuarea se

individualizeaza (CIII)

Nu exista solutii pentru prevenirea recaderilor la pacientii la

care se continua antibioticul pentru infectia initiala

spălat pe mâini cu apă și săpun (mai bine decât

alcool) - în special personalul medical

circuitul și protejarea vizitatorilor din spitale

(mănuși, halate)

zona specială de spitalizare cu circuite separate

controlul politicii de antibioterapie atât în spital dar

și în ambulator

stil de viață

- Majoritatea pacienților infectați rămânpurtători asimptomatici, aceștia nu vordezvolta colită aproape niciodată.

- 20% dintre pacienții tratați vor prezentarecăderi infecțioase, prin germinarea sporilorsau reinfecție.

- Răspunsul la tratamentul cu vancomicină estede obicei favorabil

Va multumesc


Recommended