CERERE – CHESTIONAR

privind asigurarea clădirilor

Solicitant : .................................................................................................................................................................

Adresa Solicitantului:.......................................................................................................................................

Cod fiscal/CNP.......................Tel:................................................Fax:...........................

Amplasarea Riscului(Adresa la care se află cladirile/bunurile ):

..............................................................................................................................

Obiectul de activitate: .............................................................................................................................................

Destinatia cladirii........................................................................................................................

Felul bunurilor de asigurat : *Notă: în cazul în care se asigură mai multe clădiri se va anexa o

specificaţie cu sumele asigurate individual şi o schiţă de amplasament.

În măsura posibilităţilor se va anexa şi pentru mijloace fixe.

Anul

constructiei

Starea de

Întreţinere

Valoarea de nou(de

reconstructie pentru

cladiri)

Mentiuni

Clădire (suprafaţa construită/desfăşurată, numărul de etaje, numar apartamente, suprafata utila per

apartament)

Dotări ( se completează modelul, suprafaţa) Centrala termica

………………………………….

Instalaţie climatizare

………………………………….

Geamuri termopan

………………………………….

_______________

………………………………….

_______________

………………………………….

Construcţii speciale (împrejmuiri, rezervoare de apă, reţele de alimentare cu gaz, apă, energie electrică, platforme)

2. Cheltuieli : Suma declarată - de proiectare

- de curăţare a locului după eveniment

- legate de intervenţia pompierilor

- legate de expertizarea daunei

Valuta în care se plăteşte prima de asigurare: _____________

Perioada de asigurare : ..................... luni. Modalitatea de plată a primelor : integral în rate

STATISTICA DAUNELOR ÎN ULTIMII 5 ANI

Au fost daune majore/importante în trecut? DA NU

număr ............ valoarea daunelor .......................... cauza principală ................................................................……………

PROTECŢIA LA INCENDII, CALAMITĂŢI, CATASTROFE.

1. Gradul de rezistenţă la foc al clădirii (elementele principale ale construcţiei):

a) Grinzi şi stâlpi: Beton armat Metal Lemn

b) Planşee: Beton armat Metal Lemn

c) Pereţi portanţi: Beton armat Zidărie cărămidă Lemn

d) Acoperişuri: Planşee terasă Şarpantă/învelitori

e) Şarpantă: Beton armat Metal Lemn

f) Învelitori: Ţiglă Plăci incombustibile Tablă Lemn Carton asfaltat

g) Pardoseli: Reci (gresie, mozaic, linoleum) Calde (parchet, duşumele)

2. Categoria de pericol de incendiu (substanţe / produse utilizate) :

Incombustibile Combustibile Periculoase (explozive, inflamabile)

3. Utilizarea focului deschis: Cu foc Fără foc

4. Sistem de încălzire: Termoficare Centrală proprie modernizată Calorifere electrice, sobe,etc

5. Paratrăsnet: Există, verificat Există, neverificat Nu, dar există protecţie adiacentă

Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune

6. Reglementarea fumatului: Nu există fumători Locuri de fumat Nereglementat

7. Starea disciplinară: Foarte bună Bună Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare

8. Sisteme alarmă incendii: Există, automat, verificat Există, automat, neverificat Există, manual

Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune

9. Mijloace de primă intervenţie: Peste norme, stare bună Conform norme, stare bună

Sub norme Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune

10. Surse de apă: Publică Proprie Publică+proprie Nu există, situaţia nu impune

11. Instalaţii automate de stingere : Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune

Există, neverificată Există, verificată Din care sprinklere - dacă există: Da Nu

12. Instruire personal pentru intervenţii la incendii :Foarte bună Bună Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare

13. Paznici permanenţi, capacitate de intervenţie : Există, număr corespunzător, instruiţi Există, neinstruiţi/inapţi

Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune

14. Distanţe între clădiri: Peste 15 m Între 10 şi 15 m Între 5 şi 10 m Sub 5 m

15. Timp deplasare pompieri militari: Până la 10 min Între 10 şi 15 min Peste 15 min

16. Compartimentări rezistente la foc: Există, stare bună Există, parţial/necorespunzătoare

Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune

17. Starea de întreţinere a instalaţiilor periculoase: Foarte bună Medie Satisfăcătoare Nesatisfăcătoare

18. Formaţie proprie de pompieri: Nu există, situaţia nu impune Nu există, situaţia impune

Există bine instruită, parţial dotată Există parţial instruită şi bine dotată Există, încadrată, pregătită

19. Rezistenţa la cutremur a clădirii (lor): F. bună Medie Satisfăcăt. Nesatisfăcăt.

20. Zonă de inundaţii: Da Nu

21. Zonă cu alunecări de teren: DA NU

22. Pereţii interiori sunt executaţi din carton gipsat cărămidă B.C.A. lemn alte materiale

PROTECŢIE LA FURT ( se completează chiar dacă nu se asigură riscul la furt )

1. Tipul construcţiei: Beton Cărămidă Schelet metalic Lemn

2. Uşi intrare principală: Metal-grilaj Lemn Sticlă-grilaj Sticlă

3. Uşi intrare serviciu: Metal-grilaj Lemn Sticlă-grilaj Sticlă

4. Încuietori: Simple Montaj de siguranţă Adiţionale

5. Suprafeţe vitrate (geamuri/ vitrine) : Simplu Securizat Armat Gratii(grilaj)

6. Sisteme de securitate : Alarmă conectată la poliţie/pază Alarmă electronică

Pază permanentă Fără alarmă, pază, dar există alte măsuri

7. Localizare (zonă) : Urbană Rurală Izolată Rezidenţială Industrială Comercială

8. Iluminat pe timp de noapte : Da Nu

9. Felul bunurilor : Fixate de construcţie sau greu transportabile

Volum/greutate mare, valoare mică Volum/greutate mică, valoare mare

10. Bunurile sunt depozitate : În încăperi Sub cerul liber

Declarăm că cele incluse în această cerere-chestionar sunt reale şi în conformitate cu informaţiile de care dispunem, fiind de acord ca aceasta să stea la bază şi să

fie parte a poliţei emise.

Data: .................................. Reprezentant Asigurat , ..........................................

(nume, semnătura şi ştampila)