PRINCIPIILE EXAMINĂRIIPRINCIPIILE EXAMINĂRII SISTEMULUI MUSCULO-SISTEMULUI MUSCULO-

SCHELETALSCHELETAL

IntroducereIntroducere

ScreeningScreening-ul aparatului locomotor -ul aparatului locomotor trebuie inclus în orice examen medical trebuie inclus în orice examen medical generalgeneral::

multe boli reumatice afectează şi alte multe boli reumatice afectează şi alte sistemesisteme

multe boli medicale „generale” multe boli medicale „generale” (endocrine, metabolice, neoplazii) (endocrine, metabolice, neoplazii) afectează aparatul locomotorafectează aparatul locomotor

IntroducereIntroducere

25 % din consulta25 % din consultaţţiile MF sunt pentru iile MF sunt pentru probleme reumaticeprobleme reumatice

Afecţiunile reumatologice reprezintă o Afecţiunile reumatologice reprezintă o cauză majoră de handicap (cauză majoră de handicap (30-60%30-60%))

Bolile aparatului Bolile aparatului musculoscheletamusculoscheletall

11. . Dureri de spateDureri de spate

2. Afecţiuni periarticulare2. Afecţiuni periarticulare

3. Artro3. Artrozzee

4. Artrite4. Artrite

AAnamnezanamneza

Întrebări de Întrebări de screeningscreening11.. Aveţi dureri Aveţi dureri//redoare la nivelul membrelor superioare, redoare la nivelul membrelor superioare,

inferioare sau spateluinferioare sau spatelui ?i ?2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile ? ?3. Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor3. Aveţi dificultăţi la mers sau urcatul scărilor ? ?

NU DA

Istoric detaliat1. Cronologia bolii2. Simptomele actuale3. Impactul asupra vieţii pacientului

SSimptomeimptome

1. Durerea 1. Durerea

2. Redoarea2. Redoarea

3. Tumefierea / Deformarea3. Tumefierea / Deformarea

4. Disabilitatea / Handicapul4. Disabilitatea / Handicapul

5. Simptome generale5. Simptome generale

DurereaDurerea

- este de obicei este de obicei cel mai important simptomcel mai important simptom pentru pentru pacientpacient

UndeUnde ? ?1. 1. SediulSediul//IradiereaIradierea examinatorul trebuie să stabilească cu precizie locul dureriiexaminatorul trebuie să stabilească cu precizie locul durerii durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi

prezentă la distanţă de structura de origine – prezentă la distanţă de structura de origine – durere durere referatareferata

terminologia pacientului poate să ducă la erori terminologia pacientului poate să ducă la erori - - să arate sediul maximei intensităţisă arate sediul maximei intensităţi- - aria pe care iradiazăaria pe care iradiază

DurereaDurerea

CumCum ? ?22. . CalitateaCalitatea variabilvariabilă în general nu este de prea mare ajutoră în general nu este de prea mare ajutor excepţieexcepţie

- - durerea ascuţită, lancinantă care traversează o durerea ascuţită, lancinantă care traversează o distanţă → caracteristică compresiunii nervoasedistanţă → caracteristică compresiunii nervoase

- - durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină (ex: guta)(ex: guta)

3. Severitatea3. Severitatea este influenţată de statusul emoţional este influenţată de statusul emoţional

DurereaDurereaCând Când ?? // De ce De ce ? ?

4. 4. Factori de ameliorare / agravareFactori de ameliorare / agravare durerea durerea ↑↑ de utilizarea art. de utilizarea art. → caracter → caracter mecanicmecanic ↓↓ de repausde repaus

durerea durerea ↑↑în repaus în repaus ↑↑ la începutul mişcării la începutul mişcării →caracter →caracter inflamatorinflamator

durerea durerea nocturnănocturnă→acompaniază afecţiuni severe→acompaniază afecţiuni severe

durere durere persistentăpersistentă,, osoasaosoasa, , continuăcontinuă → invazie → invazie neoplazicăneoplazică

RRedoareaedoarea

senzaţie subiectivă de rezistenţă la mişcări senzaţie subiectivă de rezistenţă la mişcări este maximă – dimineaţaeste maximă – dimineaţa//după repaus după repaus

prelungitprelungit DurataDurata:: oreore → → artriteartrite (ex. PR) (ex. PR)

căteva min.căteva min. → → artrozăartroză !! durata şi severitatea redorii matinale durata şi severitatea redorii matinale →→

aprecierea gradului de activitate a bolilor aprecierea gradului de activitate a bolilor reumatismale inflamatoriireumatismale inflamatorii

Impactul funcţionalImpactul funcţional

BoalaBoala Durerea

Impotenţa funcţionalăex. Imposibilitatea de a mişca un deget

Disabilitateaex. Dificultăţi la căntatul la vioară

Handicapulex. Pierderea locului de muncă, depresie

Manifestari constituţionaleManifestari constituţionale

FFebră ebră IInapetenţănapetenţă SScădere în greutatecădere în greutate FFatigabilitateatigabilitate AAsteniestenie AAlterarea somnului/ anxietate si depresielterarea somnului/ anxietate si depresie

SSemneemne

1. Atitudinea1. Atitudinea2. Tumefierea2. Tumefierea3. Modificări tegumentare/subcutanate3. Modificări tegumentare/subcutanate4. Căldura locală4. Căldura locală5. Sensibilitatea5. Sensibilitatea6. Deformarea6. Deformarea7. Modificări musculare7. Modificări musculare8. Mobilitatea8. Mobilitatea9. Crepitaţii9. Crepitaţii10. Stabilitatea 10. Stabilitatea

MMetodeetode

Inspecţia în repausInspecţia în repaus Inspecţia în timpul mişcărilorInspecţia în timpul mişcărilor Palparea (asociata cu mobilizarea Palparea (asociata cu mobilizarea

articulatiilor)articulatiilor)

AtitudineaAtitudinea

se observă modul în se observă modul în care pacientul îşi care pacientul îşi poziţionează poziţionează articulaţia afectatăarticulaţia afectată

articulaţia cu sinovită articulaţia cu sinovită → uşoară flexie → uşoară flexie

Modificări de postură în spondilita anchilozantă

TTumefiereaumefierea

HHidartroza = acumularea idartroza = acumularea de lichid intraarticularde lichid intraarticular

Tumefierea Tumefierea ţţesuturilor esuturilor moi/moi/ hipertrofia sinovialei hipertrofia sinovialei

Poliartrita reumatoidă

Şocul rotulian

Modificări tegumentare şi ale Modificări tegumentare şi ale ţesutului subcutanatţesutului subcutanat

EritemEritem

artrită septicăartrită septică artrită microcristalina artrită microcristalina

(ex. guta)(ex. guta) reumatismul articular reumatismul articular

acut (RAA)acut (RAA)

NoduliNoduli

noduli reumatoizi→ noduli reumatoizi→ PRPR

tofi gutosi → gutatofi gutosi → guta noduli Meynet→ RAA noduli Meynet→ RAA

(! patognomonici)(! patognomonici)

EritemEritem

Gută

Artrită septică

NoduliiNodulii

Tofi gutoşi

Noduli reumatoizi

Noduli reumatozi

DeformăriDeformări reversibile → implică factori reversibile → implică factori

periarticulari periarticulari

ireversibile → implică ireversibile → implică restricţie capsulară sau restricţie capsulară sau distrucţie articulară sau distrucţie articulară sau remodelare osoasăremodelare osoasă

multe boli reumatice se multe boli reumatice se asociază cu deformări asociază cu deformări caracteristice, dar nici una caracteristice, dar nici una nu este patognomonică nu este patognomonică

Poliartrita reumatoidă Poliartrita reumatoidă mâna în ″spate de camila″ mâna în ″spate de camila″ mâna în ″labă de cârtiţă″ mâna în ″labă de cârtiţă″ deget în ″butonieră″deget în ″butonieră″ deget în ″gât de lebădă″deget în ″gât de lebădă″ deget în ″ ciocan″deget în ″ ciocan″ ArtrozaArtroza nodulii Heberden şi Bouchardnodulii Heberden şi Bouchard genu varum, genu valgumgenu varum, genu valgum hallux valgushallux valgus Artrita psoriazicăArtrita psoriazică degete în ″lornetă de operă″ degete în ″lornetă de operă″

sau ″Z″sau ″Z″

DeformăriDeformări

Poliartrită reumatoidă

DeformăriDeformări

Poliartrită reumatoidă

DeformDeformăăriri

Artrita psoriazică Poliartrita reumnatoidă

DeformDeformăăriri

Noduli Heberden şi Bouchard(artroză)

Genu varum

DeforDeformări osoasemări osoase

malformaţii congenitale - craniu, oase lungimalformaţii congenitale - craniu, oase lungi tumori osoase: primare sau secundaretumori osoase: primare sau secundare tulburtulburăări endocrine - acomegaliari endocrine - acomegalia tulburtulburăări metaboliceri metabolice

rahitism - rahitism - torace “în carenă”torace “în carenă” osteoporoză, osteomalacie - osteoporoză, osteomalacie - tulburari de tulburari de

crecreşştere, cifoscolioză, etctere, cifoscolioză, etc boala Paget - boala Paget - osteitis deformansosteitis deformans

DeforDeformări osoasemări osoase

Craniu pagetic Tibie în “iatagan”

SSensibilitateaensibilitatea

localizarea precisă a sensibilităţii → cel mai util localizarea precisă a sensibilităţii → cel mai util semn pentru determinarea cauzei problemei semn pentru determinarea cauzei problemei pacientuluipacientului

sensibilitatea pe linia interarticulară de-a lungul sensibilitatea pe linia interarticulară de-a lungul intregii margini a capsulei articulare → intregii margini a capsulei articulare → artropatie artropatie /afectare capsulară/afectare capsulară

sensibilitatea în puncte periarticulare → sensibilitatea în puncte periarticulare → bursită / bursită / entezopatieentezopatie

sensibilitate la palpare in puncte caracteristice sensibilitate la palpare in puncte caracteristice → → fibromialgiefibromialgie

Modificări musculareModificări musculare

hipotrofie/ atrofie musculară → hipotrofie/ atrofie musculară → leziunile leziunile motoneuronilor periferici, miozite, miopatiimotoneuronilor periferici, miozite, miopatii

contracturi musculare→ contracturi musculare→ hernii discale hernii discale lombare, torticolislombare, torticolis

scaderea fortei musculare la centurile scaderea fortei musculare la centurile musculare proximale → musculare proximale → polimiozita polimiozita

sensibilitate la palparea maselor sensibilitate la palparea maselor muscularemusculare → → miozitemiozite

MMobilitateaobilitatea

Leziunile inflamatorii Leziunile inflamatorii articulare (sinovita)articulare (sinovita)

reduce cele mai multe reduce cele mai multe sau toate mişcările sau toate mişcările unei articulaţiiunei articulaţii

unele sunt afectate unele sunt afectate iniţial şi maximaliniţial şi maximal

reduce simultan reduce simultan mişcările active şi mişcările active şi pasivepasive

Leziunile periarticulareLeziunile periarticulare

afectează mişcările într-afectează mişcările într-un singur planun singur plan

reduc mai mult mişcările reduc mai mult mişcările pasive decât pe cele pasive decât pe cele activeactive

MMobilitateaobilitatea Limitarea mobilitatiiLimitarea mobilitatii Cauze articulareCauze articulare: : - hhidartrozaidartroza- sinovita proliferativăsinovita proliferativă- oosteofitozasteofitoza- corpi străini intraarticularicorpi străini intraarticulari- anchiloza anchiloza Cauze extraarticulare:Cauze extraarticulare:- scurtăriscurtări capsuloligamentare capsuloligamentare

tendinoasetendinoase- indurarea pielii indurarea pielii

(sclerodermie)(sclerodermie)

Hipermobilitatea Hipermobilitatea boli ereditare ale boli ereditare ale

ţesutului conjunctiţesutului conjunctivv- sindromulsindromul MarfanMarfan- sindromul Ehlers Danlossindromul Ehlers Danlos

slăbire aparat de slăbire aparat de contenţie articulara→ contenţie articulara→ instabilitate articulară→ instabilitate articulară→ risc de artrozărisc de artroză

MMobilitateaobilitatea

Sclerodermie

Sindrom Ehlers Danlos

Sensibilitatea la mobilizareSensibilitatea la mobilizare

!! Tiparul durerii la mobilizare are semnificaţie diagnostică Tiparul durerii la mobilizare are semnificaţie diagnostică durerea absentă în zona intermediară a mobilităţii dar durerea absentă în zona intermediară a mobilităţii dar

care creşte spre extreme → care creşte spre extreme → stress painstress pain !! stress painstress pain în cele mai multe/toate direcţiile în cele mai multe/toate direcţiile → cel mai → cel mai

sensibil semn de sensibil semn de sinovităsinovită stress painstress pain selectiv (un singur plan) → leziuni selectiv (un singur plan) → leziuni

intraarticulare localizate/ leziuni periarticulareintraarticulare localizate/ leziuni periarticulare unele manevre pentru provocarea durerii urmaresc sa unele manevre pentru provocarea durerii urmaresc sa

creeze un conflict mecanic in zona de interes creeze un conflict mecanic in zona de interes ex.: ex.: - - manevra lui Laseguemanevra lui Lasegue - hernie de disc - hernie de disc

L5L5//S1 S1 - - testele de ″forfecare″ a testele de ″forfecare″ a art. SI - art. SI - SASNSASN

- - semnul Tinelsemnul Tinel - neuropatii compresive- neuropatii compresive- - manevra Gaensslen manevra Gaensslen - - art. MCF (PR)art. MCF (PR)

CrepitaţiileCrepitaţiile

= = sunete palpabile sunete palpabile prezente în cursul prezente în cursul mobilizării structurii mobilizării structurii afectate afectate

fine → inflamaţiefine → inflamaţie aspre → artrozăaspre → artroză

StabilitateaStabilitatea

se determină prin se determină prin demonstrarea unor demonstrarea unor mişcări excesive la mişcări excesive la testarea articulara (ex: testarea articulara (ex: deplasari laterale ″prin deplasari laterale ″prin alunecare″ ale alunecare″ ale capetelor osoase) capetelor osoase)

!! comparativ bilateral comparativ bilateral

Durere Musculoscheletală regională

Articulară Sensibilitate palpare interliniei art. +/- Tumefiere Sensibilitate la mobilizare

PeriarticularăLocalizată periarticular+/- TumefiereSensibilitate la anumite mişcări

InflamatoareCăldură localăTumefiere ţesuturi moiHidartroză

MecanicăCrepitaţiiCracmente+/- Deformări osoase

Examinarea Examinarea screeningscreening a aparatului a aparatului locomotor (1 min.)locomotor (1 min.)

Mersul Mersul Membrele superioareMembrele superioare Membrele inferioareMembrele inferioare Coloana vertebralăColoana vertebrală

Sumar al examinSumar al examinăării aparatului rii aparatului locomotorlocomotor

1.1. Inspecţie în timpul mersuluiInspecţie în timpul mersului2. Inspecţie în ortostatism2. Inspecţie în ortostatisma). din spatea). din spate

- presiune în mijlocul muşchiului supraspinos- presiune în mijlocul muşchiului supraspinosb). din lateralb). din lateral

- ″atinge degetele de la picioare″ - ″atinge degetele de la picioare″ (flexie lombară)(flexie lombară)c). din faţăc). din faţă

- ″ urechea pe umăr″ - ″ urechea pe umăr″ (flexie laterală cervicală)(flexie laterală cervicală)- ″ deschide gura şi mişc-o într-o parte şi alta″ (- ″ deschide gura şi mişc-o într-o parte şi alta″ (art. temporomandibulare)art. temporomandibulare) - ″ mâinile în spatele capului″ - ″ mâinile în spatele capului″ (art. glenohumerale)(art. glenohumerale)- inspecţia feţei dorsale a mâinilor- inspecţia feţei dorsale a mâinilor-- observă supinaţia mâinilor, inspectează palmeleobservă supinaţia mâinilor, inspectează palmele-″ fă pumn″ -″ fă pumn″ (prehensiunea)(prehensiunea)- ″ atinge degetele de police″ - ″ atinge degetele de police″ (mişcări de precizie)(mişcări de precizie)- compresiune metacarpiene- compresiune metacarpiene

3. Examinare în decubit dorsal3. Examinare în decubit dorsal- crepitaţii genunchi în timpul flexiei genunchiului şi coapsei- crepitaţii genunchi în timpul flexiei genunchiului şi coapsei- rotaţie internă a şoldului în flexie- rotaţie internă a şoldului în flexie- şoc rotulian- şoc rotulian- compresiune metatarsiene- compresiune metatarsiene- inspecţie plante- inspecţie plante

Principalele consideraţii în organizarea Principalele consideraţii în organizarea datelor de examen clinicdatelor de examen clinic

1. Sex1. Sex2. Vârsta2. Vârsta3. Cronologia debutului (acut, cronic, episodic)3. Cronologia debutului (acut, cronic, episodic)4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia4. Numărul articulaţiilor afectate, distribuţia5. Gradul componentei inflamatorii5. Gradul componentei inflamatorii

locallocalee - - redoare matinală şi după repaus redoare matinală şi după repaus

prelungitprelungit- - tumefieretumefiere- - căldură localăcăldură locală- - hidartrozahidartroza- - tumefiere capsularătumefiere capsulară- - stress painstress pain

semne generalesemne generale6. Trăsături extraarticulare particulare6. Trăsături extraarticulare particulare