1 PRINCIPALELE PRINCIPALELE TIPURI TIPURI DE SUTURI DE SUTURI Plăgile tegumentare se pot Plăgile tegumentare se pot î nchide chirurgical nchide chirurgical folosind o varietate de metode: folosind o varietate de metode: - suturi suturi - staplere staplere - strip strip- uri (be uri (be nzi adezive) nzi adezive) - adeziv special pentru plăgi adeziv special pentru plăgi (pe (pe bază de bază de cianoacrilat cianoacrilat ), folosit ca adjuvant al suturilor ), folosit ca adjuvant al suturilor tegumentare tegumentare ESEN ESENŢ IAL: af IAL: af rontarea marginilor plăgii astfel rontarea marginilor plăgii astfel î ncât ncât î n tran n tranş a de sutură să nu existe tensiune a de sutură să nu existe tensiune , s , s copul copul fiind asigurarea vindecării primare cu cicatrice fiind asigurarea vindecării primare cu cicatrice minimă minimă.
Plăgile tegumentare se pot Plăgile tegumentare se pot îînchide chirurgical nchide chirurgical folosind o varietate de metode:folosind o varietate de metode:
-- adeziv special pentru plăgi adeziv special pentru plăgi (pe (pe bază de bază de cianoacrilatcianoacrilat), folosit ca adjuvant al suturilor ), folosit ca adjuvant al suturilor tegumentaretegumentare
ESENESENŢŢIAL: afIAL: afrontarea marginilor plăgii astfel rontarea marginilor plăgii astfel îîncât ncât îîn trann tranşşa de sutură să nu existe tensiunea de sutură să nu existe tensiune, s, scopul copul fiind asigurarea vindecării primare cu cicatrice fiind asigurarea vindecării primare cu cicatrice minimăminimă..
2
REGULI DE EFECTUARE A SUTURIIREGULI DE EFECTUARE A SUTURII
•• asepsie perfectă asepsie perfectă •• hemostază corectă hemostază corectă (perfec(perfectătă))•• ţţesuturi viabileesuturi viabile•• margini netede margini netede şşi bine afrontatei bine afrontate•• ţţesuturile se manevrează fără brutalitateesuturile se manevrează fără brutalitate, , fără a le fără a le
strivistrivi•• sutura trebuie să pună sutura trebuie să pună îîn contact n contact ţţesuturi cu structură esuturi cu structură
identică sau asemănătoareidentică sau asemănătoare•• firele de sutură trebuie trecute la intervale egale firele de sutură trebuie trecute la intervale egale•• sutura trebuie să fie neischemiantă sutura trebuie să fie neischemiantă
REGULI DE EFECTUARE A SUTURIIREGULI DE EFECTUARE A SUTURII
•• Tensiunea Tensiunea îîn plagă poate fi evitată prinn plagă poate fi evitată prin:: -- decolarea marginilor plăgii decolarea marginilor plăgii
-- folosirea grefelor de piele sau a lambourilor folosirea grefelor de piele sau a lambourilor cutanatecutanate
•• Liniile de sutură trebuie plasate deLiniile de sutură trebuie plasate de--a lungul sau a lungul sau paralel cu liniile de minimă tensiuneparalel cu liniile de minimă tensiune, cu liniile de , cu liniile de flexieflexie naturală naturală, inclusiv ridurile , inclusiv ridurile şşi liniile de i liniile de expresie de la nivelul feexpresie de la nivelul feţţeiei
•• Liniile drepte trebuie Liniile drepte trebuie îîntrerupte de plastii ntrerupte de plastii îîn n ””ZZ””sau sau îîn n ““WW”” pentru a redistribui forpentru a redistribui forţţele de ele de tensiune pe directensiune pe direcţţii optimeii optime
3
LINIILE DE MINIMĂ TENSIUNELINIILE DE MINIMĂ TENSIUNE
PLASTIA PLASTIA ÎÎN N ““WW””
4
REGULI DE EFECTUARE A SUTURIIREGULI DE EFECTUARE A SUTURII
•• Plaga se Plaga se îînchide nchide îîn straturi:n straturi: -- stratul muscular sau fascial stratul muscular sau fascial, d, dacă e afectatacă e afectat, se , se îînchide nchide
cu sutură cu sutură îîntreruptăntreruptă -- grăsimea subcutanată nu necesită sutură grăsimea subcutanată nu necesită sutură; sutura la ; sutura la
acest nivel poate duce la ischemia acest nivel poate duce la ischemia ţţesutului esutului şşi crei creşşterea terea riscului de infecriscului de infecţţie; sie; se suturează doar e suturează doar îîn cazul unui n cazul unui panicul adipos excesivpanicul adipos excesiv-- suturile dermice cresc gradul de rezistensuturile dermice cresc gradul de rezistenţţă al ă al
modalitămodalităţţii de sutură ii de sutură şşi descarcă tensiunea din marginile i descarcă tensiunea din marginile plăgiiplăgii
•• Toate suturile care nu se evidenToate suturile care nu se evidenţţiază la piele trebuie iază la piele trebuie plasate plasate îîn an aşşa fel a fel îîncât nodul sa nu fie ncât nodul sa nu fie îîn contact cu n contact cu suprafasuprafaţţa pielii,a pielii, indiferent de materialul de sutură folosit indiferent de materialul de sutură folosit
TIPURI DE SUTURITIPURI DE SUTURI-- TEGUMENTARETEGUMENTARE--
•• Primele tehnici de Primele tehnici de sutură au fost sutură au fost introduse de introduse de Ambroise ParAmbroise Paréé îîn n secolul al XVIsecolul al XVI--lealea
•• Cel mai frecvent tip Cel mai frecvent tip de sutură folosit de sutură folosit îîn n chirurgia plastică este chirurgia plastică este sutura eversată cu sutura eversată cu fire separatefire separate
5
SUTURA SUTURA SIMPLSIMPLĂ CU FIRE SEPARATEĂ CU FIRE SEPARATE
•• Acul trebuie sa penetreze Acul trebuie sa penetreze tegumentul tegumentul îîntrntr--un unghi drept un unghi drept sau chiar pusau chiar puţţin oblic pentru a in oblic pentru a include include îîn sutură o porn sutură o porţţiune de iune de derm sau de derm sau de ţţesut subcutanat mai esut subcutanat mai mare decât cea din epiderm mare decât cea din epiderm (pentru a ob(pentru a obţţine margini suficient ine margini suficient de eversate de eversate şşi afrontate), i afrontate), rezultând un aspect triunghiular al rezultând un aspect triunghiular al trantranşşei de suturăei de sutură
•• Cantitatea de Cantitatea de ţţesut esut îîncărcată ncărcată de ac nu trebuie să fie mai mare de ac nu trebuie să fie mai mare îîn suprafan suprafaţţă decât ă decât îîn profunzimen profunzime
•• Sutura trebuie plasată la Sutura trebuie plasată la aceeaaceeaşşi distani distanţţă faă faţţă de marginile ă de marginile plăgiiplăgii
SUTURA SUTURA SIMPLSIMPLĂ CU FIRE SEPARATEĂ CU FIRE SEPARATE
•• Suturile se plasează de obicei laSuturile se plasează de obicei la::-- 44--5 mm 5 mm îîntre elentre ele-- 2 mm fa2 mm faţţă de marginile plăgiiă de marginile plăgii
•• Nodul se plasează lateral la nivelul Nodul se plasează lateral la nivelul orificiilor de pătrundere a acului prin orificiilor de pătrundere a acului prin piele. Toatpiele. Toate nodurile se plasează de e nodurile se plasează de aceeaaceeaşşi parte a plăgiii parte a plăgii. S. Se execută e execută îîntotdeauna 3 noduri:ntotdeauna 3 noduri:
-- primul nod primul nod -- de strângerede strângere-- al 2al 2--lea nod lea nod -- de sprijin (fixare)de sprijin (fixare)-- al 3al 3--lea nod lea nod -- de sigurande siguranţţăă
6
SUTURA SUTURA SIMPLSIMPLĂ CU FIRE SEPARATEĂ CU FIRE SEPARATE --NODURILENODURILE
SUTURA SUTURA SIMPLSIMPLĂ CU FIRE SEPARATEĂ CU FIRE SEPARATE
•• Extragerea materialului de sutură se efectuează Extragerea materialului de sutură se efectuează îîn funcn funcţţie de factorii locali ie de factorii locali şşi generali ce i generali ce influeninfluenţţează cicatrizareaează cicatrizarea
-- la fala faţţă ă şşi gât (vascularizai gât (vascularizaţţie bogatăie bogată): 3): 3--5 z5 zile. ile. Pentru pielea păroasă după Pentru pielea păroasă după 7 zile 7 zile
-- membre membre şşi fai faţţa anterioară a trunchiuluia anterioară a trunchiului: : 77--10 zi10 zilele
-- mână mână, picior , picior şşi fai faţţa dorsală a trunchiuluia dorsală a trunchiului: : 1010--14 zile14 zile
7
SUTURA SUBCUTANĂSUTURA SUBCUTANĂ
-- numitnumită ă şşi sutură de capitonaji sutură de capitonaj-- se folosesc fire se folosesc fire resorbabileresorbabile, nodul este plasat , nodul este plasat îîn n profunzimea profunzimea dermuluidermului
-- este folosită pentru descărcarea tensiunii de la nivelul este folosită pentru descărcarea tensiunii de la nivelul liniei de suturăliniei de sutură
-- poate fi completată cu sutura cu fire separate poate fi completată cu sutura cu fire separate, s, sutura utura intradermicăintradermică, plasarea de , plasarea de steristeri--stripuristripuri sau folosirea sau folosirea de adezive pentru plăgide adezive pentru plăgi
SUTURI TIP BLAIRSUTURI TIP BLAIR
•• IndicaIndicaţţii: ii: -- când sutura obicând sutura obişşnuită riscă să secnuită riscă să secţţioneze pieleaioneze pielea
-- pentru a asigura o hemostază mai bună pentru a asigura o hemostază mai bună -- pentru a asigura o afrontare mai bună pentru a asigura o afrontare mai bună•• Tipuri:Tipuri:
-- sutura ALLGsutura ALLGÖÖWER (WER (““saltelusalteluţţaa”” pe jumătate pe jumătate îîngropatăngropată):când se dore):când se doreşşte să avem nodurile de aceeate să avem nodurile de aceeaşşi i parte a tranparte a tranşşei de suturăei de sutură, , fără semne de sutură pe fără semne de sutură pe cealaltă partecealaltă parte::
ex: pentru ex: pentru îînchiderea vârfului unei plăgi innchiderea vârfului unei plăgi in””VV””, , pentru reconstrucpentru reconstrucţţia areolei mamareia areolei mamare
SUTURA ALLGSUTURA ALLGÖÖWERWER((““saltelusalteluţţaa”” pe jumătate pe jumătate îîngropatăngropată))
SUTURA SUTURA ÎÎN TREI PUNCTEN TREI PUNCTE
•• Când avem de fixat un Când avem de fixat un lamboulambou triunghiular triunghiular, , este dificil să este dificil să pozipoziţţionăm corect ionăm corect vârful acestuia, suturi vârful acestuia, suturi multiple ducând la multiple ducând la strangularea strangularea ţţesutului esutului şşi la necrozăi la necroză
•• ÎÎn asemenea situan asemenea situaţţii ii folosim sutura folosim sutura îîn trei n trei puncte, ca o variapuncte, ca o variaţţie a ie a suturii suturii AllgAllgööwerwer
10
SUTURI CU FIR CONTINUU LA SUTURI CU FIR CONTINUU LA SUPRAFASUPRAFAŢŢA PIELIIA PIELII
•• IndicaIndicaţţii: ii: -- când e nevoie de timp când e nevoie de timp rapid de execurapid de execuţţieie
-- asigură hemostaza asigură hemostaza şşi i compresia marginilor plăgiicompresia marginilor plăgii-- lungimea suturii este lungimea suturii este mare mare
SUTURI CU FIR CONTINUU LA SUTURI CU FIR CONTINUU LA SUPRAFASUPRAFAŢŢA PIELIIA PIELII
•• Tipuri: Tipuri: -- sutura Albert cu fir continuu sutura Albert cu fir continuu neneîîmpiedicatmpiedicat-- sutura Reverdin cu fir sutura Reverdin cu fir continuu continuu îîmpiedicatmpiedicat-- surjet cu fir continuu Blairsurjet cu fir continuu Blair--DonattiDonatti-- surjet cu fir continuu surjet cu fir continuu îîncrucincrucişşatat
11
SUTURA INTRADERMICĂSUTURA INTRADERMICĂ
-- poate fi continuă pe toată lungimea poate fi continuă pe toată lungimea plăgii sau plăgii sau îîntreruptă ntreruptă îîntrntr--un număr de un număr de puncte (la 5puncte (la 5--8 c8 cm de plagă suturatăm de plagă suturată)), , pentrupentru a se a se puteaputea extrageextrage cu ucu uşşurinurinţţăămaterialulmaterialul de de sutursuturăă
-- acul se introduce orizontal prin stratul acul se introduce orizontal prin stratul superficial al dermului, paralel cu superficial al dermului, paralel cu suprafasuprafaţţa pielii, astfel a pielii, astfel îîncât să rezulte o ncât să rezulte o bună afrontarebună afrontare
-- sutura trebuie plasată la acela sutura trebuie plasată la acelaşşi niveli nivel -- folosită pentru a nu se observa urmele folosită pentru a nu se observa urmele
de sutură la nivelul pieliide sutură la nivelul pielii
SUTURA PLĂGILOR CU MARGINI INEGALESUTURA PLĂGILOR CU MARGINI INEGALE
-- dacă cele dacă cele 2 m2 margini ale plăgii argini ale plăgii au lungimi inegale este au lungimi inegale este recomandabil să se subdividă recomandabil să se subdividă plaga plaga îîn sectoare cu ajutorul n sectoare cu ajutorul câtorva fire simple sau câtorva fire simple sau îîn n ““UU””
-- o altă op o altă opţţiune este egalizarea iune este egalizarea marginilor prin excizia unui marginilor prin excizia unui fragment din marginea cu fragment din marginea cu lungime mai marelungime mai mare
12
SUTURA PLĂGILOR CU MARGINI INEGALESUTURA PLĂGILOR CU MARGINI INEGALE
Divizarea plăgii cu Divizarea plăgii cu ajutorul unui fir ajutorul unui fir central central îîn n ““UU””((BlairBlair), ), şşi apoi i apoi îînchiderea cu fire nchiderea cu fire separateseparate
-- după excizia leziuniidupă excizia leziunii, marginile defectului sunt , marginile defectului sunt îînchise nchise direct, pâdirect, până la aparină la apariţţia aia aşşa numitelor a numitelor ““urechi de căurechi de căţţelel””
-- acestea sunt evidenacestea sunt evidenţţiate cu ajutorul unei pense, iaiate cu ajutorul unei pense, iar r pielea este incizată pielea este incizată îîn jurul bazein jurul bazei
-- excesul de piele este definit excesul de piele este definit şşi i îîndepărtatndepărtat, , şşi apoi se i apoi se finalizează sutura plăgiifinalizează sutura plăgii
13
STAPLERSTAPLER
STAPLERSTAPLER•• IndicaIndicaţţii:ii:-- foarte util foarte util îîn inciziile largi,n inciziile largi,
deoarece deoarece suturasutura se executăse executăfoarte rapidfoarte rapid
-- se mai folosese mai foloseşşte pentru te pentru pozipoziţţionarea temporară a unuiionarea temporară a unuilambou sau a tranlambou sau a tranşşei de sutură ei de sutură până la sutura definitivăpână la sutura definitivă
-- este de preferat eversarea este de preferat eversarea prealabilă a marginilor plăgii cu prealabilă a marginilor plăgii cu ajutorul penseiajutorul pensei
-- capselecapsele trebuie trebuie îîndepărtate rapid ndepărtate rapid datorită riscului de a lăsa cicatricidatorită riscului de a lăsa cicatrici
-- utilizat utilizat îîn special la nivelul scalpului n special la nivelul scalpului cu părcu păr
-- pot asigura eficient afrontarea plăgiipot asigura eficient afrontarea plăgii-- plasarea corectă se face perpendicular pe direc plasarea corectă se face perpendicular pe direcţţia plăgii ia plăgii
-- de multe ori e necesară o modalitate profundă de sutură de multe ori e necesară o modalitate profundă de sutură pentru afrontarea straturilor profunde, spentru afrontarea straturilor profunde, scăderea tensiuniicăderea tensiunii, , prevenirea inversării marginilor plăgiiprevenirea inversării marginilor plăgii
15
ADEZIV SPECIAL PENTRU PLĂGIADEZIV SPECIAL PENTRU PLĂGI
ExempleExemple::-- HystoacrylHystoacryl (monomer de (monomer de
-- DermabondDermabond (monomer de (monomer de 22--octil octil cianoacrilatcianoacrilat) ) 1 1 strstr
-- ÎÎn contact cu aerul, n contact cu aerul, substansubstanţţa polimerizează prin a polimerizează prin reacreacţţie exotermăie exotermă, f, formând o ormând o structură tridimensională cu o structură tridimensională cu o rezistenrezistenţţă comparabilă cu cea ă comparabilă cu cea a unui fir 5a unui fir 5--00
MATERIALUL DE SUTURĂMATERIALUL DE SUTURĂ
•• Firele de sutură reprezintă Firele de sutură reprezintă şşi ele o condii ele o condiţţie a unei bune ie a unei bune cicatrizăricicatrizări
•• Un material de sutură ideal trebuie să Un material de sutură ideal trebuie să îîndeplinească ndeplinească următoarele caracteristiciurmătoarele caracteristici::
-- să poată fi utilizat să poată fi utilizat îîn orice tip de sutură n orice tip de sutură (singurele (singurele variabile variabile -- rezistenrezistenţţa a şşi grosimea firului)i grosimea firului)-- sterilsteril-- nonelectrolitic, noncapilar, nonalergic, nonelectrolitic, noncapilar, nonalergic,
noncarcinogenic, nonferomagneticnoncarcinogenic, nonferomagnetic-- uuşşor de manevrator de manevrat-- reacreacţţie minimă a ie minimă a ţţesuturiloresuturilor
-- să nu constituie să nu constituie ““medii de culturămedii de cultură”” pentru bacterii pentru bacterii -- să nu să nu--şşi modifice dimensiunile la nivelul i modifice dimensiunile la nivelul ţţesuturiloresuturilor
-- să aibă un cost cât mai scăzutsă aibă un cost cât mai scăzut
•• condicondiţţia esenia esenţţialăială: buna afrontare a mu: buna afrontare a muşşchiului chiului secsecţţionationat
•• cicatricea musculară cicatricea musculară îîntotdeauna important răsunet ntotdeauna important răsunet funcfuncţţionalional
•• daca secdaca secţţiunea este:iunea este:-- îîn lungul fibrelor musculare:n lungul fibrelor musculare: sutură cu fire sutură cu fire
separate resorbabileseparate resorbabile-- perpendicular pe direcperpendicular pe direcţţia fibrelor musculare: ia fibrelor musculare:
sutură cu fire sutură cu fire îîn n ““UU”” (fire (fire îîn n ““UU”” la distanla distanţţă de ă de 0,5 0,5 cm, icm, iar al 2ar al 2--lea strat de sutură cu fire lea strat de sutură cu fire separate)separate)
•• elementul esenelementul esenţţial: suial: sutura fără tractura fără tracţţiune iune şşi o i o perfectă adaptare ce trebuie menperfectă adaptare ce trebuie menţţinută pe toată inută pe toată durata cicatrizăriidurata cicatrizării
19
TENORAFIA TENORAFIA TEHNICITEHNICI
•• TTehnicaehnica BUNNELBUNNEL: : capătul tendinos distal capătul tendinos distal traversat de un fir la 1,5 traversat de un fir la 1,5 cm de trancm de tranşşa de seca de secţţiune, iune, trecut oblic prin tendon trecut oblic prin tendon îîn n planuri diferite pentru a planuri diferite pentru a obobţţine un ine un ””XX””. .
•• AceeaAceeaşşi tehnică i tehnică îîn sens n sens invers pentru capătul invers pentru capătul proximal (firul trecut oblic proximal (firul trecut oblic prin tendon si apoi prin tendon si apoi perpendicular prin tendon perpendicular prin tendon tot la 1,5 cmtot la 1,5 cm))
Tehnici:Tehnici:-- tehnica PULVERTAFTtehnica PULVERTAFT: permite fixarea a 2 : permite fixarea a 2
tendoane de calibru diferit tendoane de calibru diferit şşi constă i constă îîn trecerea n trecerea unui tendon mai subunui tendon mai subţţire printrire printr--un tendon mai un tendon mai grosgros –– utilă pentru grefele de tendonutilă pentru grefele de tendon
•• Anastomoza arterială terminoAnastomoza arterială termino--terminalăterminală::-- disecdisecţţia ia şşi izolarea vasului de i izolarea vasului de sânge de sânge de ţţesutul conjunctiv esutul conjunctiv îînconjurătornconjurător-- aplicarea unor clampe aplicarea unor clampe aproximatoare cu dublu rol: aproximatoare cu dublu rol: previn sângerarea din vasele previn sângerarea din vasele secsecţţionate ionate şşi asigură apropierea i asigură apropierea capetelor seccapetelor secţţionate ionate şşi i retractateretractate-- prepararea vasului, inclusiv prepararea vasului, inclusiv ridicarea adventicei ridicarea adventicei
(ghizi) aplicate (ghizi) aplicate echidistant la 120 grade echidistant la 120 grade şşi un număr i un număr corespunzător de puncte corespunzător de puncte de sutură de sutură îîntrerupte ntrerupte (6(6--12), 12), îîn funcn funcţţie de ie de diametrul vasului diametrul vasului
