Prima pagina rezumat 2

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” - Iași

TEZĂ DE DOCTORAT

Studiu clinic privind influența diabetului zaharat în evoluția bolii glaucomatoase

REZUMAT

Doctorand

MOTAȘ Octavian Ioan Conducător de doctorat Prof. Univ. Dr. CHISELIȚĂ Dorin

Iași 2015

Pentru tine, ... Cezar

Teza de doctorat este structurată în două părți: „Stadiul actual al cunoașterii” și Partea Personală. „Stadiul actual al cunoașterii” cuprinde primele 5 capitole (primele 40 pagini ale lucrării), iar „Partea Personală” este expusă în următoarele 103 pagini grupate în 6 capitole. Iconografia este reprezentată de 120 figuri și 55 tabele. Bibliografia conține 185 repere.

În acest rezumat sunt prezentate ideile principale ale tezei, demers ce folosește selectiv o parte din figuri şi tabele, acestea păstrându-și numerotarea din teză. De asemenea, bibliografia este prezentată selectiv. Cuvinte cheie: GPUD, GTN, DZ, CV, OCT

Listă abrevieri AV acuitate vizuală C/D raport cupă / disc optic CSLO oftalmoscopia prin scanare laser confocală CV câmp vizual dB decibel DZ diabet zaharat EGS Societatea Europeană de Glaucom ET 1 endotelina 1 FO examinare fund de ochi GPA analiză ghidată a progresiei GPS scorul probabilității glaucomului GPUD glaucom primitiv cu unghi deschis GTN glaucom cu tensiune normală HbA1c hemoglobină glicozilată LV pierdere de variație MD deviație medie MRA analiza de regresie Moorfields NFI indicator al fibrelor nervoase NO oxid nitric OCT tomografie în coerență optică OHTS studiul tratamentului hipertensiunii oculare PEDF factor derivat al epiteliului pigmentar PIO presiune intraoculară PPA proteina precursoare a amiloidului PSD valoare standard a pattern deviation RD retinopatie diabetică RNFL stratul fibrelor nervoase retiniene SAP perimetria acromatică standard SLP scanare polarimetrică laser VEGF factor de creștere a endoteliului vascular WHO Organizația Mondială a Sănătății

Cuprins: Listă abrevieri iii STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII Capitolul 1 DEFINIȚII ȘI DATE EPIDEMIOLOGICE 1.1. Glaucomul 1 1.2. Diabetul zaharat 3 Capitolul 2 NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE GLOBULUI OCULAR 2.1. Noțiuni despre secreția, dinamica și absorbția umorii apoase 5 2.2. Structura retinei și formarea nervului optic 8 2.3. Vascularizația globului ocular 10 2.3.1. Vascularizația arterială 10 2.3.2. Vascularizația venoasă 11 Capitolul 3 NOȚIUNI FIZIOPATOLOGICE ȘI HISTOPATOLOGICE 3.1. Fiziopatologia și histopatologia glaucomului primitiv cu unghi deschis 13 3.2. Modificări structurale retiniene care apar în boala glaucomatoasă 13 3.3. Fiziopatologia alterărilor structurale retiniene în boala glaucomatoasă 15 3.4. Modificări oculare în diabetul zaharat 17 3.5. Modificări structurale retiniene induse de diabetul zaharat 18 3.6. Fiziopatologia alterărilor structurale retiniene în diabetul zaharat 23 Capitolul 4 METODE DE INVESTIGARE 4.1. Metode de diagnostic și urmărire a evoluției bolii glaucomatoase 25 4.1.1. Măsurarea presiunii intraoculare cu aplanotonometrul Goldmann 25 4.1.2. Examinarea câmpului vizual în boala glaucomatoasă 27 4.1.3. Examinarea imagistică în boala glaucomatoasă 29 4.2. Metode de investigare ale evoluției retinopatiei diabetice și a edemului macular diabetic 33 Capitolul 5 STUDII ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE RELEVANTE PENTRU TEMA LUCRĂRII 35

PARTE PERSONALĂ Capitolul 6 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI 6.1. Motivația studiului 41 6.2. Obiectivele studiului 42 Capitolul 7 MATERIAL ŞI METODE 7.1. Date despre studiu 43 7.2. Metode statistice de interpretare a datelor 44 Capitolul 8 REZULTATE 8.1. Caracteristici demografice 47 8.2. Analiza structurii patologice 49 8.3. Analiza datelor de câmp vizual 66 8.4. Analiza datelor OCT 75 8.5. Evoluția glaucomului 107 8.6. Modele statistice 113 Capitolul 9 DISCUȚII 9.1. Discuții pe baza datelor demografice 119 9.2. Discuții pe baza datelor patologice 122 9.3. Discuții pe baza datelor de câmp vizual 132 9.4. Discuții pe baza datelor OCT 134 9.5. Discuții finale 137 Capitolul 10 CONCLUZII 141 Capitolul 11 PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA 11.1. Utilitatea rezultatelor cercetării 142 11.2. Valorificarea și diseminarea rezultatelor 143 BIBLIOGRAFIE LUCRĂRI PUBLICATE ÎN TIMPUL STAGIULUI DOCTORAL


1

Capitolul 6

MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI 6.1. Motivația studiului Glaucomul şi diabetul zaharat sunt două afecţiuni cronice care au o prevalenţă crescută în rândul populaţiei trecute de 40 ani. Atât diabetul zaharat cât și glaucomul duc după o perioadă de evoluție, la pierderea ireversibilă a vederii. De-a lungul timpului, cele două afecțiuni au făcut și fac în continuare obiectul a numeroase studii, independente, dar și interrelaționale, care au căutat să descopere mecanismele lor patologice, dar și modul cum relaționează acestea în cazul existenței concomitente la același bolnav. Părerile despre relaţia lor patogenică şi modul cum existenţa unei patologii influenţează evoluţia celeilalte sunt împărţite (Owen, et al., 2006).

Numeroase studii au încercat să găsească eventuale asocieri între diabetul zaharat (DZ) şi glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD), rezultatele fiind contradictorii. Din rândul pacienților cu hipertensiune intraoculară şi DZ, Gordon MO şi colab. au observat că doar un procent de 8,3% dezvoltă glaucom, acesta fiind singurul studiu care consideră DZ ca fiind un factor protector care scade probabilitatea de a face glaucom (Gordon, et al., 2002). Din acest punct de vedere studiul are limite, atât prin numărului mic a celor cu DZ cât şi prin excluderea din analiză a celor care prezentau modificări de retinopatie diabetică (RD) la momentul inițial, în studiu intrând pacienții cu un grad minor de afectare oculară fiind excluși cei aflați în stadii avansate. Mai mult, au fost studii care au sugerat că în primele momente ale DZ, perfuzia vasculară retiniană crește compensator. Această situație poate „îmbunătăți” condiția metabolică a celulelor retiniene în fazele inițiale ale bolii diabetice, putând fi un mecanism protector asupra evoluției glaucomului (Ludovico, et al., 2003).

De partea cealaltă sunt studii care au încercat şi au reușit să demonstreze o asociere negativă între DZ şi glaucom. Newell F (în 1965) și Bankes JLK (în 1967) sunt printre primii care sugerează o relaţie între glaucom şi DZ, spunând că DZ apare mult mai frecvent la cei cu GPUD decât la populaţia fără glaucom, dar şi că glaucomul este o afecțiune mult mai frecventă la pacienţii cu DZ (Newell, 1965, Bankes, 1967). În The Rotterdam Study, se arată că DZ nou diagnosticat şi nivelul crescut de glucoză în sânge sunt două stări asociate cu valori crescute ale presiunii intraoculare şi cu glaucom cu tensiune crescută (Dielemans, et al., 1996). Ulterior autori ai studiului Rotterdam, modificând criteriile de diagnostic ale glaucomului (valorile mari presionale au fost excluse dintre aceste criterii), ajung la concluzia că DZ nu este un factor de risc pentru GPUD (de Voogd, et al., 2006).

Într-un articol publicat în 2011 Primus S și colab. revin asupra acestor aspecte şi subliniază faptul că ambele afecţiuni sunt boli cu componentă vasculară, care prezintă anomalii ale fluxului sanguin retrobulbar şi a microcirculaţiei retiniene (Primus, et al., 2011). La începutul anului 2015, Zhao și colab. într-o meta-analiză pe această temă ajung la următoarea concluzie: DZ, durata acestuia și nivelele crescute ale glicemiei „à jeun” se asociază cu un risc crescut de glaucom, în timp ce DZ și nivelele crescute ale glicemiei „à jeun” se asociază chiar mai puternic cu presiuni intraoculare crescute (Zhao, et al., 2015). 6.2. Obiectivele studiului 1. Dacă există un impact evolutiv al diabetului zaharat asupra pacienților cu GPUD sau glaucom cu tensiune normală (GTN). 2. Cum evoluează funcția vizuală a pacienților cu GPUD sau GTN și DZ comparativ cu cea a celor doar cu glaucom. 3. Care este evoluția modificărilor structurale retiniene în boala glaucomatoasă în prezența DZ comparativ cu evoluția acestora în ochii pacienților doar cu GPUD. 4. Raportarea acestor date obținute la cele existente în literatura de specialitate.


2

Capitolul 7

MATERIAL ŞI METODE 7.1. Date despre studiu Tipul studiului: Caz-control prospectiv. Loturi de studiu: Grupul de studiu a fost constituit din 102 de pacienţi cu glaucom, internaţi în Clinica I Oftalmologie a Spitalului „Sf. Spiridon” Iaşi, în perioada octombrie 2011 - noiembrie 2015, divizat în două loturi de studiu, în funcţie de prezenţa DZ, astfel: Lot I - 51 pacienţi cu DZ și cu glaucom (lotul de studiu); Lot II - 51 pacienţi cu glaucom, fără DZ (lotul martor). Criterii de includere și excludere Criteriile de includere au fost: GPUD sau GTN pentru lotul martor şi DZ asociat pentru lotul de studiu. Au fost excluşi din studiu pacienţii cu alte tipuri de glaucom (pseudoexfoliativ, pigmentar, cortizonic, neovascular şi primitiv cu unghi închis). Au fost excluși pacienții care aveau cataractă legată de vârstă a căror acuitate vizuală (AV) era mult scăzută. La toţi pacienţii au fost înregistraţi următorii parametri: AV, degajarea presională (cu aplanotonometrul Goldmann), evoluţia perimetrică (prin înregistrarea MD-ului și a PSD-ului prin perimetrie automată cu Humphrey Field Analyzer II Zeiss), grosimea corneei şi aspectul fundului de ochi evaluat cu lentila Volk 78D. La examenul fundului de ochi s-a urmărit prezenţa RD, progresia și forma acesteia când a existat, dar şi aspecte evolutive ale capului nervului optic. S-au notat de asemenea: durata în ani a glaucomului, a DZ (pentru lotul de studiu), tipul DZ (I, II și mixt), numărul și tipul medicamentelor antiglaucomatoase și antidiabetice utilizate (pentru lotul de studiu), numărul de examinări CV și OCT. Au fost excluse din analiză examinările CV și OCT neconcludente. Pentru toți pacienții s-au înregistrat valorile glicemiei și ale hemoglobinei glicozilate (HbA1c) pentru a confirma sau infirma statusul diabetic al pacienților din cele două loturi. Totodată, în cadrul examinării clinice s-a examinat unghiul camerular prin gonioscopie pentru încadrarea corectă a glaucomului. Examinările OCT au fost efectuate în cadrul Clinicii Oftaprof cu aparatul Cirrus HD-OCT Zeiss, folosind protocolul Optic Disc Cube 200x200. Au fost înregistrate: grosimea medie a stratului fibrelor nervoase retiniene (RNFL), simetria dintre cei doi ochi a RNFL-ului, aria neuroretiniană, aria discului optic, raportul C/D mediu, raportul C/D vertical, volumul cupei discului optic. O altă condiție de participare la studiu a fost aceea de a avea determinări CV și OCT la intervale de cel puțin un an între evaluarea inițială și cea finală. În studiu au fost analizate datele provenite de la cel mai afectat dintre cei doi ochi ai fiecărui pacient. Toți pacienții înrolați în studiu și-au dat acordul de participare, semnând în acest sens un consimțământ informat conform declarației de la Helsinki (iunie 1964). Criteriile pentru diagnosticul de GTN și GPUD au fost: vârsta mai mare de 35 ani, presiunea intraoculară (PIO) normală, respectiv peste 21 mmHg fără tratament, unghi camerular deschis, afectarea nervului optic caracteristică în glaucom (raport C/D >0,5), CV anormal. Evaluarea modificărilor de RD s-a realizat cu lentila Volk şi prin fotografie retiniană la Fundus Camera Zeiss, urmărind prezenţa acestora în toate cadranele. A fost considerată progresie, orice element clinic nou apărut ce a dus la încadrarea într-o formă mai severă. În cazul lotului de studiu doar 21 de pacienți din totalul de 51 au efectuat cel puțin un al doilea examen OCT. Pentru lotul de studiu, atunci când s-au analizat parametrii evidențiați prin examinare OCT, s-au luat în calcul doar datele de la cei 21 de pacienți și nu a întregului lot. 7.2. Metode statistice de interpretare a datelor Eşantionare: Cu o eroare de eşantionare de 9,5% studiul reprezintă un eşantion reprezentativ. Prelucrare statistică: Datele au fost sistematizate şi centralizate într-o bază de date SPSS 18.0 şi au fost prelucrate cu următoarele funcţiile statistice: testul ANOVA, testul t-Student, testul F (ANOVA), coeficientul de corelaţie „Pearson” (r), testul χ2, corelaţia Kruskall-Wallis, regresia liniară, regresia multiplă, curba ROC.


3

Capitolul 8

REZULTATE 8.1. Caracteristici demografice Distribuţia pe sexe: în ambele loturi s-a înregistrat o pondere mai mare a pacienţilor de sex feminin (66,7% - lot studiu, 64,7% - lot martor). Distribuţia în funcţie de vârstă: Vârsta pacienţilor a variat între 49 și 78 ani. Vârsta medie în lotul de studiu a fost 64,78±7,26 ani în timp ce în lotul martor a fost 64,02±6,10 ani. Vârful de frecvenţă a fost între 60 și 69 ani în ambele loturi. Distribuţia pe medii de provenienţă: în ambele loturi, majoritatea pacienţilor au provenit din mediul urban (96,1%). 8.2. Analiza structurii patologice Tip glaucom: GPUD a fost forma cea mai frecventă (tabelul 8.4).

Tabel 8.4 Structura loturilor în funcţie de tipul de glaucom

Tip glaucom Lot Studiu (n=51) Lot Martor (n=51)

n % n %

GPUD 37 72,5 42 82,4

GTN 14 27,5 9 17,6 Tip diabet: în lotul de studiu a predominat DZ tip II (72,5%) (fig. 8.5).

Tip I13.7%

Tip II72.5%

Mixt13.7%

Fig. 8.5 Structura lotului I în funcţie de tipul DZ

Vechimea glaucomului şi/sau a DZ: în cadrul lotului de studiu, vechimea DZ a fost în medie de 7,71±6,72 ani, iar a afecțiunii glaucomatoase de 2,24±3,06 ani. În lotul martor, vechimea glaucomului a fost uşor mai crescută: 3,25±3,38 ani (p=0,113). Datele se regăsesc în figura 8.6.

7.71

3,25

2.24

0

2

4

6

8

10

Lot I Lot II

ani

Fig. 8.6 Valori medii ale vechimii glaucomului şi/sau a DZ


4

Câmp vizual

Tabel 8.5 Indicatori descriptivi ai numărului de câmpuri vizuale efectuate comparativ pe cele două loturi de studiu

Lot Nr. Medie Deviaţie Std. Eroare Std.

Interval confidenţă 95% Min Max p Test F

(ANOVA) -95%CI +95%CI

Lot I 51 6,37 5,61 0,79 4,80 7,95 2 28

0,046 GPUD 37 5,73 4,96 0,82 4,07 7,39 2 28

GTN 14 8,07 4,96 1,86 4,06 12,09 2 24

Lot II 51 7,08 5,00 0,70 5,67 8,49 2 21

0,680 GPUD 42 7,21 5,17 0,80 5,60 8,82 2 21

GTN 9 6,44 4,36 1,45 3,09 9,80 2 14

Total 102 6,73 5,30 0,52 5,68 7,77 2 28 0,504 OCT: numărul OCT-urilor efectuate în decursul monitorizării prezintă o varianţă amplă (77%) şi nu prezintă o distribuţie gaussiană(fig. 8.8).

64.7

17.67.8

45.1

27.5

3.9

5.90 225.93.9

3.9 9.8

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5 6 7 8 11

Nr. OCT

Lot ILot II

Paci

enți,

%

Fig. 8.8 Distribuţia numărului de OCT-uri efectuate comparativ pe loturi de studiu

Perioada de monitorizare: perioada de monitorizare a CV, a variat de la 1 la 4 ani la pacienţii cu DZ, cu un vârf de frecvenţă de 41,2% pacienţi monitorizaţi timp de un an şi între 1 şi 4 ani la pacienţii fără DZ cu un vârf de frecvenţă de 2 ani de monitorizare (31,4%); distribuţiile procentuale nu au înregistrat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (p=0,071). Perioada de monitorizare OCT, a variat de la 1 la 3 ani la pacienţii primului lot (cu DZ), cu un vârf de frecvenţă de 47,6% pacienţi monitorizaţi timp de 2 ani şi între 1 şi 4 ani la pacienţii celui de-al doilea lot (fără DZ) cu un vârf de frecvenţă de un an (45,1%), fără diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între loturi (p=0,684). Aceste date sunt reprezentate grafic în figura 8.9.

29.8

21.621.6

41.2

3.9

27.5

11.8

31.429.4

0

20

40

60

2 l 6 l 1 2 3 4

CV, ani

Lot I

Lot II

Paci

enți,

%

47.645.1

31.4

19.619

33.3

3.90

20

40

60

1 2 3 4

OCT, ani

Lot I

Lot II

Paci

enți,

%

Fig. 8.9 Structura loturilor în funcţie de perioada de monitorizare a CV şi OCT


5

Pentru lotul de studiu, perioada medie în care s-au determinat CV a fost de 2,38±1,20 ani, semnificativ mai mare faţă de perioada medie în care s-au efectuat OCT-urile de 1,86±0,73 ani (p=0,05). Acelaşi aspect (fig. 8.10), se remarcă şi în cadrul lotului martor: 2,26±1,0 ani vs 1,82±0,89 ani (p=0,002).

2.262.381.821.86

0

1

2

3

4

Lot I Lot II

ani CV

OCT

Fig. 8.10 Valori medii ale perioadei de monitorizare a CV şi OCT

Medicaţie: numărul de medicamente antiglaucomatoase a variat de la 1 la 3, fără diferenţe procentuale semnificative intra-grupal în decursul evaluării, atât pentru lotul de studiu (p=0,252), cât şi pentru lotul martor (p=0,168). Aceste aspecte sunt sistematizate în tabelul 8.7.

Tabel 8.7 Distribuţia cazurilor în funcţie de numărul de medicamente antiglaucomatoase

Nr. medicamente Lot I Lot II

iniţial final iniţiala) final b) n % n % n % n %

0 17 33,3 11 21,6 16 31,4 10 19,6 1 29 56,9 37 72,5 22 43,1 23 45,1 2 5 9,8 3 5,9 11 21,6 10 19,6 3 2 3,9 8 15,7

chi-square test (p) 0,252 0,168 a. p=0,155 iniţial Lot I vs Lot II b. p=0,002 final Lot I vs Lot II Evoluţia hemoglobinei glicozilate (HbA1c) pe parcursul monitorizării (tabel 8.8)

Tabel 8.8 Indicatori descriptivi ai HbA1c (%) comparativ pe loturi de studiu


Interval confidenţă 95% Min Max Test F

(ANOVA) p -95%CI +95%CI

iniţial 51 6,47 1,10 0,15 6,16 6,78 5,00 10,40 0,075 GPUD 37 6,64 1,20 0,20 6,24 7,04 5,00 10,40

GTN 14 6,03 0,62 0,17 5,67 6,39 5,00 7,00

final 51 6,47 1,00 0,14 6,19 6,75 5,00 10,40 0,635 GPUD 37 6,51 1,11 0,18 6,14 6,88 5,00 10,40

GTN 14 6,36 0,63 0,17 5,99 6,72 5,00 7,00 Evoluţia glicemiei pe parcursul monitorizării (tabel 8.9)

Tabel 8.9 Indicatori descriptivi ai glicemiei (mg/dl) comparativ pe loturi de studiu




iniţial 51 135,00 24,11 3,38 128,22 141,78 99 253

0,949 GPUD 37 134,86 26,22 4,31 126,12 143,61 99 253

GTN 14 135,36 18,19 4,86 124,85 145,86 110 180

final 51 131,90 25,72 3,60 124,67 139,14 95 226

0,458 GPUD 37 133,57 29,45 4,84 123,75 143,39 95 226

GTN 14 127,50 10,67 2,85 121,34 133,66 110 146


6

Prevalenţa modificărilor de retinopatie diabetică (RD): pe parcursul monitorizării s-a remarcat o frecvenţă redusă a modificărilor de RD (5,9% iniţial vs 11,8% final; p=0,213). Grosimea corneei: la pacienţii cu DZ, grosimea corneei nu a evidenţiat diferenţe semnificative ale valorilor medii în funcţie de tipul glaucomului GPUD vs GTN (554,49 vs 547,07 microni; p=0,452). Acelaşi aspect se remarcă şi în cadrul pacienților lotului martor (556,69 vs 554,78 microni; p=0,868). Corelaţia hemoglobinei glicozilate şi a glicemiei cu grosimea corneei: la pacienţii din lotul I, s-au remarcat corelaţii indirecte de slabă intensitate, nesemnificative din punct de vedere statistic, între HbA1c şi grosimea corneei (r= -0,202; p=0,156) şi între glicemie şi grosimea corneei (r= -0,193; p=0,175). Presiune intraoculară (PIO): iniţial, la pacienţii cu DZ și glaucom, PIO a depășit limita normală maximă în cazul a 20% dintre pacienţi şi a fost uşor mai crescută la pacienţii cu GPUD; această valoare medie a întregului lot a scăzut semnificativ până la finalul studiului (18,37 vs 15,75 mmHg; p=0,001). Acelaşi aspect se remarcă şi la pacienţii fără DZ. Iniţial PIO a fost uşor mai crescută la pacienţii cu GPUD, apoi valoarea medie a întregului grup a fost semnificativ mai scăzută în acest lot la finalul studiului (17,35 vs 18,63 mmHg; p=0,042). Aceste rezultate sunt sintetizate în tabelul 8.12.

Tabel 8.12 Indicatori descriptivi ai presiunii intra-oculare (mmHg)

Caracteristica Nr. Medie Deviaţie Std.

Eroare Std.



LOT I

Iniţial a) 51 18,37 4,23 0,59 17,18 19,56 12 34

0,205 GPUD 37 18,84 4,54 0,75 17,32 20,35 12 34

GTN 14 17,14 3,08 0,82 15,36 18,92 13 23

Final a) 51 15,75 2,95 0,41 14,91 16,58 11 26

0,708 GPUD 37 15,65 3,08 0,51 14,62 16,68 11 26

GTN 14 16,00 2,66 0,71 14,46 17,54 12 20

LOT II

Iniţial b) 51 18,63 4,70 0,66 17,31 19,95 10 30

0,107 GPUD 42 19,12 4,85 0,75 17,61 20,63 10 30

GTN 9 16,33 3,20 1,07 13,87 18,79 10 20

Final b) 51 17,35 2,35 0,33 16,69 18,01 13 24

0,779 GPUD 42 17,31 2,28 0,35 16,60 18,02 13 24

GTN 9 17,56 2,79 0,93 15,41 19,70 14 23 a. p=0,001 Lot I iniţial vs final b. p=0,042 Lot II iniţial vs final Corelaţia HbA1c și a glicemiei cu PIO: aceste rezultate au fost de slabă intensitate și nesemnificative din punct de vedere statistic. Corelaţia AV cu PIO: în cadrul lotului de studiu, la debut, AV nu s-a corelat semnificativ cu PIO (r= -0,075; p=0,454), însă la finalul studiului se remarcă o uşoară corelaţie directă; acest rezultat însă, nu poate fi extrapolat la populaţia generală (r= +0,164; p=0,099). În lotul martor, iniţial, AV şi PIO au fost într-o slabă corelaţie indirectă (r= -0,127; p=0,374), pentru ca la finalul studiului să se remarce o slabă corelaţie directă (r= +0,158; p=0,268); nici aceste rezultatele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Raport cupă/disc (C/D): iniţial, la pacienţii cu DZ, raportul mediu C/D a fost uşor mai crescut la pacienţii cu GTN (0,60 vs 0,56; p=0,490), valori medii care se menţin aproximativ la acelaşi nivel până la finalul studiului (0,56 vs 0,58; p=0,736). Acelaşi aspect se remarcă şi la pacienţii fără DZ: iniţial raportul C/D a fost acelaşi indiferent de tipul de glaucom (0,62; p=0,924); ulterior valoarea medie înregistrează creșteri uşoare spre sfârșitul studiului (0,66 vs 0,63; p=0,699). Aceste date sunt sistematizate în tabelul 8.13.


7

Tabel 8.13 Indicatori descriptivi ai raportului C/D


Eroare Std.



LOT I

Iniţial a) 51 0,57 0,19 0,03 0,52 0,62 0 1

0,490 GPUD 37 0,56 0,18 0,03 0,50 0,62 0 1

GTN 14 0,60 0,21 0,06 0,48 0,72 0 1

Final a) 51 0,57 0,17 0,02 0,52 0,62 0,10 0,90

0,736 GPUD 37 0,58 0,17 0,03 0,52 0,63 0,10 0,90

GTN 14 0,56 0,19 0,05 0,45 0,67 0,30 0,80

LOT II

Iniţial b) 51 0,62 0,16 0,02 0,57 0,66 0 1

0,924 GPUD 42 0,62 0,17 0,03 0,56 0,67 0 1

GTN 9 0,62 0,04 0,02 0,59 0,66 1 1

Final b) 51 0,63 0,19 0,03 0,58 0,69 0,20 0,90

0,699 GPUD 42 0,63 0,20 0,03 0,57 0,69 0,20 0,90

GTN 9 0,66 0,09 0,03 0,59 0,72 0,60 0,80 a. p=1,0 Lot I iniţial vs final b. p=0,281 Lot II iniţial vs final Corelaţia HbA1c și a glicemiei cu raportul C/D: valorile individuale ale HbA1c şi a glicemiei s-au corelat slab, indirect cu raportul C/D, valori nesemnificative statistic. Corelaţia AV cu raportul C/D: la pacienţii cu DZ și glaucom, AV nu s-a corelat semnificativ cu raportul C/D. La pacienţii din lotul martor, iniţial, AV şi raportul C/D au fost într-o corelaţie indirectă, slabă ca intensitate (r= -0,248; p=0,079), ca la finalul studiului să crească în intensitate (r= -0,408; p=0,003). 8.3. Analiza datelor de câmp vizual Mean deviation (MD) (tabelul 8.15)

Tabel 8.15 Indicatori descriptivi ai diferenţei MD comparativ pe loturi de studiu

Grup de studiu Nr. Medie Deviaţie

Std. Eroare

Std. Interval confidenţă 95%

Min Max Test F (ANOVA) p -95%CI +95%CI

Lot I 51 -1,01 7,70 1,08 -3,17 1,16 -34,73 20,74

0,701 Lot II 51 -0,54 3,95 0,55 -1,65 0,57 -18,00 4,78

Total 102 -0,77 6,09 0,60 -1,97 0,42 -34,73 20,74 Corelaţia HbA1c cu MD: la debutul studiului, corelaţia dintre HbA1c şi MD a fost directă, de intensitate moderată (r= +0,361; p=0,009) în rândul pacienților cu DZ, uşor peste 36% dintre aceștia asociau valori mai crescute ale HbA1c cu valori mai mari ale MD-ului. Însă, spre final aceşti parametri s-au aflat într-o slabă corelaţie indirectă și nesemnificativă (r= -0,119; p=0,407). Corelaţia glicemiei cu MD: glicemia şi MD-ul nu au înregistrat corelaţii semnificative din punct de vedere statistic la pacienţii lotului de studiu, cu DZ și glaucom. Pattern standard deviation (PSD) (tabelul 8.17)

Tabel 8.17 Indicatori descriptivi ai diferenţei PSD comparativ pe loturi de studiu


Std. Eroare



Lot I 51 1,05 0,51 0,35 0,34 1,75 -5,92 7,77

0,041 Lot II 51 0,22 0,19 0,31 -0,39 0,84 -6,12 9,94

Total 102 0,64 0,38 0,24 0,17 1,10 -6,12 9,94


8

Corelaţia HbA1c și a glicemiei cu PSD: statusul diabetic nu s-a corelat cu valorile PSD. 8.4. Analiza datelor OCT Grosimea medie a RNFL (tabelul 8.18)

Tabel 8.18 Indicatori descriptivi ai diferenţei RNFL comparativ pe loturi de studiu


Std. Eroare



Lot I 21 0,29 3,48 0,76 -1,30 1,87 -6,00 8,00

0,040 Lot II 51 1,22 7,01 0,98 -0,76 3,19 -8,00 41,00

Total 72 0,94 6,18 0,73 -0,51 2,40 -8,00 41,00 Corelaţia HbA1c și a glicemiei cu RNFL: din punct de vedere al statusului diabetic, grosimea RNFL a evoluat independent de cei doi parametri. Simetrie RNFL: nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative între valorile medii ale simetriei RNFL în funcţie de tipul de glaucom. Comparativ pe loturi de studiu, diferenţa simetriei RNFL a evidenţiat următoarele aspecte, expuse în tabelul 8.21

Tabel 8.21 Indicatori descriptivi ai diferenţei simetriei RNFL comparativ pe loturi de studiu

Grup de studiu Nr. Medie Deviaţie Std.

Eroare Std.



Lot I 21 -0,71 10,46 2,28 -5,48 4,05 -23 22

0,788 Lot II 49 0,04 10,86 1,55 -3,08 3,16 -38 24

Total 70 -0,19 10,67 1,28 -2,73 2,36 -38 24 Corelaţia HbA1c și a glicemiei cu simetria RNFL: rezultatele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic, corelându-se în general direct. Arie neuroretiniană (tabelele 8.22 și 8.23)

Tabel 8.22 Indicatori descriptivi ai ariei neuroretiniene


Eroare Std.



LOT I

Iniţial a) 21 1,17 0,29 0,06 1,04 1,30 0,66 1,66

0,443 GPUD 15 1,20 0,27 0,07 1,06 1,35 0,78 1,64

GTN 6 1,09 0,35 0,14 0,73 1,46 0,66 1,66

Final a) 21 1,12 0,28 0,06 1,00 1,25 0,65 1,67

0,313 GPUD 15 1,16 0,26 0,07 0,02 1,31 0,65 1,67

GTN 6 1,02 0,32 0,13 0,69 1,36 0,66 1,60

LOT II

Iniţial b) 51 1,11 0,32 0,04 1,02 1,19 0,37 2,13

0,571 GPUD 42 1,09 0,32 0,05 0,99 1,20 0,37 2,13

GTN 9 1,16 0,28 0,09 0,94 1,38 0,79 1,68

Final b) 51 1,05 0,29 0,04 1,97 1,14 0,46 1,65

0,398 GPUD 42 1,04 0,30 0,05 0,94 1,13 0,46 1,65

GTN 9 1,13 0,29 0,10 0,90 1,35 0,78 1,61 a. p=0,018 Lot I iniţial vs final b. p=0,067 Lot II iniţial vs final


9

Tabel 8.23 Indicatori descriptivi ai diferenţei ariei neuroretiniene comparativ pe loturi de studiu


Std. Eroare



Lot I 21 -0,05 0,09 0,02 -0,09 -0,01 -0,24 0,10

0,904 Lot II 51 -0,05 0,20 0,03 -0,11 0,00 -1,39 0,18

Total 72 -0,05 0,18 0,02 -0,09 -0,01 -1,39 0,18 Corelaţia HbA1c și a glicemiei cu aria neuroretiniană: rezultatele au fost similare ca și în cazul simetriei RNFL. Arie disc (tabel 8.25)

Tabel 8.25 Indicatori descriptivi ai diferenţei ariei disc comparativ, pe loturi de studiu


Std. Eroare



Lot I 21 -0,06 0,17 0,04 -0,14 0,02 -0,56 0,21

0,856 Lot II 51 -0,07 0,25 0,03 -0,14 0,00 -1,64 0,24

Total 72 -0,07 0,23 0,03 -0,12 -0,02 -1,64 0,24 Corelaţia HbA1c cu aria disc: la pacienţii din lotul I, s-au remarcat atât la debutul (r= -0,171; p=0,458), cât şi la finalul studiului (r= -0,276; p=0,226) corelaţii indirecte, de slabă intensitate, între HbA1c şi aria disc, nesemnificative din punct de vedere statistic. Corelaţia glicemiei cu aria disc: pe cazuistica lotului I, la debutul studiului nu s-a evidenţiat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic între nivelul glicemiei şi aria disc (r= +0,166; p=0,458), iar la final corelaţia a fost indirectă, moderată ca intensitate (r= -0,277; p=0,225), însă rezultatatele nu pot fi extrapolate la populaţia generală. Medie C/D (tabelul 8.26)

Tabel 8.26 Indicatori descriptivi ai mediei C/D


Eroare Std.



LOT I

Iniţial a) 21 0,65 0,12 0,03 0,60 0,71 0,39 0,83

0,457 GPUD 15 0,64 0,11 0,03 0,58 0,70 0,39 0,82

GTN 6 0,69 0,15 0,06 0,52 0,85 0,41 0,83

Final a) 21 0,67 0,11 0,02 0,61 0,72 0,40 0,84

0,334 GPUD 15 0,65 0,11 0,03 0,59 0,71 0,40 0,83

GTN 6 0,71 0,13 0,05 0,56 0,85 0,47 0,84

LOT II

Iniţial b) 51 0,68 0,11 0,02 0,65 0,71 0,37 0,92

0,717 GPUD 42 0,68 0,12 0,02 0,64 0,72 0,37 0,92

GTN 9 0,69 0,06 0,02 0,65 0,74 0,56 0,76

Final b) 51 0,69 0,12 0,02 0,65 0,72 0,33 0,89

0,884 GPUD 42 0,68 0,12 0,02 0,65 0,72 0,33 0,89

GTN 9 0,69 0,07 0,02 0,64 0,75 0,53 0,76 a. p=0,041 Lot I iniţial vs final b. p=0,262 Lot II iniţial vs final În cadrul lotului I, valoarea medie a C/D a crescut semnificativ de la 0,65±0,12 la 0,67±0,11 (p=0,041). În ceea ce privește lotul II (doar glaucom), valoarea medie C/D s-a păstrat


10

aproximativ la acelaşi nivel (0,68±0,11 vs 0,69±0,12; p=0,262). Diferenţa medie între cele două momente ale studiului nu a înregistrat deosebiri semnificative din punct de vedere statistic ale mediei C/D-ului (0,013 vs 0,004; p=0,185) așa cum se poate observa în tabelul 8.27.

Tabel 8.27 Indicatori descriptivi ai diferenţei mediei C/D-ului comparativ pe loturi de studiu


Std. Eroare



Lot I 21 0,013 0,03 0,01 0,00 0,03 -0,05 0,08

0,185 Lot II 51 0,004 0,03 0,00 0,00 0,01 -0,04 0,08

Total 72 0,007 0,03 0,00 0,00 0,01 -0,05 0,08 Corelaţia HbA1c cu media C/D: valorile individuale ale HbA1c s-au corelat semnificativ cu media C/D atât la debutul studiului (r= -0,375; p=0,049), cât şi la finalul acestuia (r= -0,371; p=0,048), peste 37% dintre pacienţii cu cel puţin două OCT-uri asociau valori reduse ale mediei C/D cu valori crescute ale HbA1c, rezultat ce poate fi extrapolat la populaţia generală. Corelaţia glicemiei cu media C/D: dacă la debutul studiului valorile individuale ale glicemiei nu s-au corelat cu media C/D la pacienţii din lotul de studiu cu minim două OCT-uri (r= +0,096; p= 0,678), la finalul studiului, 41% dintre pacienţii cu cel puţin două OCT-uri asociau valori reduse ale mediei C/D cu valori crescute ale glicemiei (r= -0,410; p=0,045), rezultat ce poate fi extrapolat la populaţia generală. C/D-ul vertical (tabelul 8.28)

Tabel 8.28 Indicatori descriptivi ai C/D-ului vertical


Eroare Std.



LOT I

Iniţial a) 21 0,63 0,11 0,02 0,59 0,68 0,39 0,84

0,361 GPUD 15 0,62 0,10 0,03 0,56 0,68 0,39 0,84

GTN 6 0,67 0,13 0,05 0,53 0,81 0,43 0,79

Final a) 21 0,64 0,11 0,02 0,59 0,68 0,35 0,81

0,215 GPUD 15 0,62 0,10 0,03 0,56 0,67 0,35 0,81

GTN 6 0,68 0,12 0,05 0,56 0,81 0,46 0,78

LOT II

Iniţial b) 51 0,68 0,12 0,02 0,64 0,71 0,42 0,94

0,770 GPUD 42 0,67 0,12 0,02 0,64 0,71 0,42 0,94

GTN 9 0,69 0,09 0,03 0,62 0,76 0,51 0,78

Final b) 51 0,68 0,13 0,02 0,64 0,71 0,38 0,93

0,733 GPUD 42 0,67 0,13 0,02 0,63 0,72 0,38 0,93

GTN 9 0,69 0,10 0,03 0,61 0,77 0,50 0,81 a. p=0,931 Lot I iniţial vs final b. p=0,911 Lot II iniţial vs final

Tabel 8.29 Indicatori descriptivi ai diferenţei C/D vertical comparativ pe loturi de studiu


Std. Eroare



Lot I 21 0,000 0,02 0,01 -0,01 0,01 -0,04 0,05

0,990 Lot II 51 0,001 0,04 0,01 -0,01 0,01 -0,12 0,08

Total 72 0,001 0,03 0,00 -0,01 0,01 -0,12 0,08


11

Corelaţia HbA1c și a glicemiei cu C/D-ul vertical: s-a înregistrat o tendință similară cu cea întâlnită în cazul mediei C/D-ului. Volum cupă-disc: a înregistrat valori medii semnificativ mai crescute la pacienţii din lotul de studiu cu GTN comparativ cu cei cu GPUD atât la debutul studiului (0,51 vs 0,35; p=0,05) cât și la finalul acestuia (0,53 vs 0,34; p=0,05). Diferenţa medie între cele două momente ale studiului nu a înregistrat modificări semnificative din punct de vedere statistic ale volumului cupă-disc (0,001 vs 0,003; p=0,892) așa cum prezintă datele tabelului 8.31.

Tabel 8.31 Indicatori descriptivi ai diferenţei volumului cupă-disc comparativ pe loturi de studiu


Std. Eroare



Lot I 21 0,001 0,05 0,01 -0,02 0,02 -0,14 0,07

0,892 Lot II 51 0,003 0,04 0,01 -0,01 0,02 -0,09 0,18

Total 72 0,002 0,04 0,01 -0,01 0,01 -0,14 0,18

Corelaţia HbA1c și a glicemiei cu volumul cupă-disc: asocierea a fost indirectă în toate momentele studiului. Evoluția RNFL pe cadrane și sectoare orare: rezultatele sunt contradictorii și nu au relevanță din punct de vedere statistic. Datele din tabelul 8.36 prezintă totuși o subțiere a RNFL în cadrul sectoarelor Superior, Inferior și Temporal, tendință mai accentuată în rândul persoanelor lotului de studiu (diabet zaharat și glaucom).

Tabel 8.36 Indicatori descriptivi ai diferenţei RNFL în funcţie de cadran, comparativ pe loturi de studiu


Eroare Std.



Cadran S

Lot I 21 -0,67 7,47 1,63 -4,07 2,73 -14 20

0,800 Lot II 51 -0,29 4,74 0,66 -1,63 1,04 -14 20

Total 72 -0,40 5,62 0,66 -1,72 0,92 -14 20

Cadran N

Lot I 21 3,00 2,32 2,25 -1,70 7,70 -15 33

0,048 Lot II 51 1,29 1,69 0,94 -0,59 3,18 -15 33

Total 72 1,79 1,88 0,93 -0,06 3,64 -15 33


Eroare Std. Interval confidenţă 95% Min Max Test F

(ANOVA) p Cadran I

Lot I 21 -0,43 9,72 2,12 -4,85 4,00 -31 22

0,863 Lot II 51 -0,10 6,18 0,87 -1,84 1,64 -31 22

Total 72 -0,19 7,32 0,86 -1,91 1,53 -31 22

Cadran T

Lot I 21 -2,05 6,97 1,52 -5,22 1,12 -19 13

0,037 Lot II 51 -0,80 4,54 0,64 -2,08 0,47 -19 13

Total 72 -1,17 5,34 0,63 -2,42 0,09 -19 13 Se observat totuși că în general, în cazul persoanelor cu GPUD, tendința în ambele loturi a fost de creștere a grosimii stratului RNFL. Excepțiile, reprezentate de subțierea RNFL, au fost întâlnite doar în rândul pacienților din lotul de studiu (cu DZ) în sectoarele Superior (106,13 inițial vs 105,07 final) și Temporal (61,73 inițial vs 57,87 final). În rândul persoanelor cu GTN, evoluția pe cadrane a variat foarte mult. S-au înregistrat creșteri foarte mari în lotul de studiu în cadranul


12

Nazal (62,67 inițial vs 68,50 final), creșteri ponderate în cadranul Inferior în lotul martor (111,67 inițial vs 114,22 final) și în cadranul Temporal în lotul de studiu (53,50 inițial vs 56,00 final) sau stagnări în lotul de studiu în cadranul Superior (104,33 inițial vs 104,67 final) și în cadranul Nazal al lotului martor (69,00 inițial vs 69,11 final). Scăderi au fost înregistrate în lotul martor în cadranul Superior (105,78 inițial vs 102,78 final). Scăderi importante s-au înregistrat în cadranul Inferior al lotului de studiu (105,50 inițial vs 100,17 final) și în cadranul Temporal al lotului martor (63,67 inițial vs 59,44 final). Toate aceste evoluții nu sunt confirmate de un indice statistic important. Corelaţia HbA1c cu RNFL pe cadrane: la pacienţii din lotul I, s-au evidenţiat corelaţii semnificative între HbA1c şi RNFL - cadran N, numai la finalul studiului (r= -0,347, p=0,05), aproximativ 35% dintre pacienţi au asociat grosimi RNFL reduse cu un nivel crescut al HbA1c. Corelaţia glicemiei cu RNFL pe cadrane: ca și în cazul HbA1c, la pacienţii din lotul cu DZ, s-au evidenţiat corelaţii semnificative între glicemie şi RNFL - cadran N, numai la finalul studiului (r= -0,423, p=0,05), aproximativ 42% dintre pacienţi au asociat grosimi RNFL reduse cu glicemii crescute. Cu excepția cadranului Temporal, valorile HbA1c s-au corelat indirect cu grosimea RNFL, valori crescute ale acestora asociindu-se cu grosimi mai mici ale retinei. Apare surprinzător o corelație semnificativă din punct de vedere statistic (p=0,050) în cadranul Nazal în ceea ce privește evoluția stratului RNFL. Din punct de vedere al diferențelor dintre valorile finale și cele inițiale pe sectoare orare (aspect ce cuantifică evoluția grosimii RNFL), acestea au fost sintetizate în tabelul 8.49 și reprezentate grafic în figura 8.82. Se observă valori pozitive în sectoarele corespunzătoare jumătății nazale și valori negative pe jumătatea temporală, tendință similară în cadrul ambelor loturi.

Tabel 8.49 Indicatori descriptivi ai diferenţei RNFL în funcţie de sector orar comparativ pe loturi de studiu

Grup de studiu Nr Medie Deviaţie Std.

Eroare Std.



Sector orar 1

Lot I 21 2,71 4,84 2,36 -2,22 7,65 -15 29 0,046

Lot II 51 1,14 6,98 0,98 -0,83 3,10 -15 29

Sector orar 2

Lot I 21 3,90 5,86 2,37 -1,04 8,85 -21 33 0,034

Lot II 51 1,78 7,21 1,01 -0,24 3,81 -21 33

Sector orar 3

Lot I 21 2,76 6,11 2,42 -2,30 7,82 -8 43 0,047

Lot II 51 1,18 7,16 1,00 -0,84 3,19 -8 43

Sector orar 4

Lot I 21 4,10 6,19 2,88 -1,91 10,10 -9 54 0,038

Lot II 51 1,67 8,59 1,20 -0,75 4,08 -9 54

Sector orar 5

Lot I 21 4,57 5,27 3,33 -2,38 11,52 -35 45 0,038

Lot II 51 1,88 9,92 1,39 -0,91 4,67 -35 45

Sector orar 6

Lot I 21 -1,67 17,62 3,85 -9,69 6,35 -62 33 0,765

Lot II 51 -0,63 11,19 1,57 -3,77 2,52 -62 33

Sector orar 7

Lot I 21 -4,52 16,24 3,54 -11,92 2,87 -37 21 0,037

Lot II 51 -1,71 10,60 1,48 -4,69 1,28 -37 21

Sector orar 8

Lot I 21 -1,86 8,38 1,83 -5,67 1,96 -23 10 0,519

Lot II 51 -0,78 5,38 0,75 -2,30 0,73 -23 10


13

Sector orar 9

Lot I 21 -1,52 10,76 2,35 -6,42 3,37 -38 19 0,680

Lot II 51 -0,65 6,85 0,96 -2,57 1,28 -38 19

Sector orar 10

Lot I 21 -3,81 6,82 2,36 -8,74 1,12 -37 13 0,048

Lot II 51 -1,59 7,10 0,99 -3,59 0,41 -37 13

Sector orar 11

Lot I 21 -5,95 5,01 2,18 -10,51 -1,40 -20 15 0,046

Lot II 51 -2,47 6,98 0,98 -4,43 -0,51 -20 15

Sector orar 12

Lot I 21 0,81 7,38 3,36 -6,19 7,81 -18 49 0,865

Lot II 51 0,29 9,74 1,36 -2,45 3,03 -18 49

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Lot ILot II

mic

roni

sectoare orare

Fig. 8.82 Diferenţe grosime RNFL pe sectoare orare comparativ pe loturi de studiu 8.5. Evoluţia glaucomului

Ø Acuitatea vizuală: la debutul studiului, acuitatea vizuală a fost semnificativ mai crescută la pacienţii din lotul II (p=0,015). La finalul studiului, la pacienţii din lotul I scade semnificativ acuitatea vizuală la pacienţii cu evoluţie severă a glaucomului (p=0,001).

Ø valorile medii ale PIO: nu au înregistrat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic în funcţie de evoluţia glaucomului.

Ø Raportul C/D: la debutul studiului, raportul C/D a fost semnificativ mai crescut la pacienţii din lotul II (p=0,017). La finalul studiului, raportul C/D a fost uşor mai scăzut la pacienţii din lotul I (p=0,680).

După analiza raportului C/D inițial și final în ambele loturi, ajungem la concluzia că tendința a fost de egalizare ce s-a produs în special printr-o „recuperare” (ce se traduce prin creștere) a C/D-ului în lotul de studiu. Altfel spus, în lotul cu diabet zaharat creșterea raportului C/D este mai accentuată.

Ø RNFL: la debutul studiului, RNFL a fost semnificativ mai redus la pacienţii din lotul II cu forme moderate şi severe ale glaucomului (p=0,043). La finalul studiului, la pacienţii din lotul I scade semnificativ RNFL la pacienţii cu evoluţie severă a glaucomului (p=0,001). Această evoluție indică faptul că prezența DZ a avut un impact negativ asupra RNFL în rândul pacienților cu forme avansate ale glaucomului.

Ø Simetrie RNFL: la debutul studiului, simetria RNFL a fost semnificativ mai redusă la pacienţii din lotul I cu glaucom moderat şi la pacienţii din lotul II cu formă severă a glaucomului (p=0,001). La finalul studiului, nu s-au înregistrat diferenţe semnificative


14

din punct de vedere statistic, în funcţie de evoluţia glaucomului, ale valorilor medii între loturile analizate (p=0,546).

Ø Arie neuroretiniană: la debutul studiului, valorile medii ale ariei neuroretiniene au fost semnificativ mai reduse la pacienţii din lotul II cu glaucom moderat şi sever (p=0,025), aspect care nu se remarcă şi la finalul studiului (p=0,064).

Ø valorile medii ale Ariei discului: nu au înregistrat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic în funcţie de evoluţia glaucomului.

Ø Medie C/D: la debutul studiului, media C/D a fost semnificativ mai crescută la pacienţii din lotul II cu forme moderate şi severe ale glaucomului (p=0,045). La finalul studiului, media C/D a fost mai scăzută la pacienţii din lotul I cu formă severă a glaucomului (p=0,042).

Ø Volum cupă-disc: la debutul studiului, volumul cupă-disc a fost semnificativ mai crescut la pacienţii din lotul II cu forme moderate şi severe ale glaucomului (p=0,031). La finalul studiului, volumul cupă-disc a fost mai scăzut la pacienţii din lotul I cu forme incipiente ale glaucomului (p=0,05).

HbA1c La debutul studiului, pacienţii din lotul I au prezentat un nivel semnificativ mai crescut al PIO (19,90 vs 17,30 mmHg; p=0,029), diferenţă care se menţine şi la finalul studiului la pacienţii cu un nivel al HbA1c ≥ 7% (16,38 vs 15,30 mmHg; p=0,001). Acest aspect sugerează faptul că nivele crescute ale HbA1c ar menține valori presionale crescute deși, per totalul lotului de studiu, nu s-au găsit corelații între mediile celor două valori. La finalul studiului s-a remarcat creşterea semnificativă a nivelului mediu a PSD-ului (4,45 vs 3,64; p=0,002). La pacienţii cu un nivel al HbA1c ≥ 7% s-a remarcat la finalul studiului o scădere semnificativă a MD (-6,20 vs -3,88; p=0,008). Ca și mai sus, nivele crescute ale hemoglobinei glicozilate ar induce afectări mai grave ale funcției vizuale monitorizate prin examinare CV. Simetria RNFL înregistrează un nivel semnificativ mai redus la debut în cazul pacienţilor cu nivel al HbA1c ≥ 7% (69,43 vs 80,36; p=0,046), crescând semnificativ până la finalul studiului (82,50 vs 77,36; p=0,04). Glicemie La debutul studiului, pacienţii din lotul de studiu (DZ și glaucom) au prezentat un nivel semnificativ mai redus al AV (75% vs 91%; p=0,019), aspect care se menţine şi la finalul studiului (72% vs 85%; p=0,03), iar RNFL înregistrează un nivel semnificativ mai redus la debut (83,08 vs 91,27; p=0,05), egalizându-se ca nivel mediu până la finalul studiului (82,62 vs 88,88; p=0,177). La pacienţii din lotul de studiu care au avut un nivel crescut al glicemiei şi s-a menţinut peste limita de referinţă şi la finalul studiului, se remarcă următoarea evoluţie a markerilor biologici:

- valorile medii ale PIO scad semnificativ 18,28±4,76 mmHg până la 15,44±3,12 mmHg (p=0,001);

- creşte semnificativ nivelul PSD de la 2,91±2,03 la 3,86±3,14 (p=0,042); - scade semnificativ nivelul mediu MD de la -3,83±7,52 la -4,99±7,87 (p=0,05).

8.6. Modele statistice. În cazul tezei sunt prezentate multiple modele statistice. AV. În cadrul lotului de studiu, AV nu s-a asociat pozitiv cu markerii câmpului vizual; niciunul dintre modelele simulate de analiza multivariată nu a prezentat diferenţe semnificative (p>0,05). Totuşi 28,2% dintre pacienţi au asociat la debutul studiului, pe lângă vechimea glaucomului şi vechimea DZ şi nivele crescute ale hemoglobinei glicozilate, modificări ale PIO, raportului C/D, MD şi PDS. PIO. La debutul studiului, 29,8% dintre pacienţi au asociat ca buni predictori: PIO crescută, vechimea glaucomului şi vechimea DZ, modificarea AV, valori crescute ale raportului C/D, PSD şi valori reduse MD (model 7; p=0,002). Predictibilitatea în determinismul presiunii intraoculare creşte la 37,8%, dacă pe lângă predictorii identificaţi în modelul 7 se asociază şi un


15

nivel crescut al HbA1c (model 8; p=0,025). De asemenea, niciun model nu a evidenţiat markeri ai CV sau OCT ca fiind buni predictori în determinismul creşterii PIO (p>0,05). MD. Analiza regresiei liniare multiple evidenţiază faptul că sexul, vârsta, vechimea glaucomului şi vechimea DZ coroborate cu nivelul crescut al HbA1c sunt buni predictori ai nivelului MD (Model 4, p=0,044). Aproximativ 37,2% dintre subiecţi, asociind şi modificări ale CV reprezintă un model predictibil în determinismul evoluţiei glaucomului (model 5; p=0,015). Retinopatie diabetică. Analiza multivariată, a evidenţiat faptul că cel mai predictibil model îl reprezintă modelul 4, care corelează semnificativ (p=0,03) asocierea dintre sex, vârsta, vechimea glaucomului şi vechimea DZ, predictori care intră în determinismul modificărilor de RD la 26,1% dintre pacienţi. În cadrul lotului de studiu, niciunul dintre modelele simulate de analiză multivariată nu a evidenţiat din markerii câmpului vizual alţi buni predictori în determinismul modificărilor de RD (p>0,05). Totuşi, 29,5% dintre pacienţi au asociat la debutul studiului, pe lângă vechimea glaucomului şi vechimea DZ, valori crescute ale AV şi reduse ale PIO, raportului C/D, PSD şi MD. Analiza regresiei liniare multiple evidenţiază faptul că sexul, vârsta, vechimea glaucomului şi vechimea DZ coroborate cu RNFL şi simetria RNFL, aria discului şi aria neuroretiniană, precum şi media C/D sunt buni predictori ai RD (Model 6, p=0,02), aproximativ 42% dintre subiecţi prezentând aceşti markeri în determinismul RD.


16

Capitolul 9

DISCUȚII 9.1. Discuții pe baza datelor demografice Dimensiune loturi. Numărul de pacienți luați în studiu (102, câte 51 în fiecare lot) a fost dictat de alcătuirea lotului de studiu (cu DZ), mai precis de totalitatea pacienților care au îndeplinit un minim de criterii de includere. Numărul de pacienți cu forme de glaucom (GPUD și GTN) din studiul nostru se apropie cu numărul de pacienți diagnosticați cu GPUD din alte studii din literatură (51 în lotul de studiu, respectiv 51 în lotul martor). Diferența constă în faptul că, în studiul nostru cazurile au fost selectate și nu aparțin unui grup populațional compact. Sex. În cazul studiului nostru, ponderea de 65,7% a femeilor a fost similară cu cea înregistrată în studiul Baltimore 60,26% (Tielsch, et al., 1995). Vârstă. Și din punct de vedere al vârstei pacienților cele două loturi au o structură similară, atât în ceea ce privește vârsta minimă și cea maximă, cât și media fiecărui grup luat în studiu (64,78±7,26 în grupul I, 64,02±6,10 în grupul II). În studiile din literatură (Beaver Dam, Baltimore, Rotterdam, Blue Mountains, OHTS), se întâlnesc înrolați pacienți cu valori similare, ținând cont de faptul că cele două afecțiuni, GPUD și DZ au o prevalență crescută în rândul pacienților peste 40 ani (Klein, et al., 1994, Tielsch, et al., 1995, Dielemans, et al., 1996, Mitchell, et al., 1997, Gordon, et al., 2002). Mediu de proveniență. Distribuția pe medii de proveniență arată o pondere majoritară a pacienților din mediul urban. Acest aspect ar lăsa de înțeles faptul că pacienții din mediul rural sunt mult mai sănătoși decât cei din mediul urban. În realitate însă, acest rezultat denotă din păcate, o adresabilitate scăzută a persoanelor provenite din mediul rural, legat probabil și de un acces mai redus al acestora la serviciile medicale. Cu siguranță însă, poate și numai din acest motiv putem spune că atât glaucomul cât și DZ sunt două afecțiuni subevaluate. Mai mulți autori susțin de altfel, faptul că glaucomul este o afecțiune subdiagnosticată (Leske, et al. 1995, Quigley, 1996, Mitchell, et al., 1997, Tuck, Crick, 1997, Gordon, et. al, 2002). Chiar dacă sunt studii care susțin că persoanele diagnosticate cu DZ „beneficiază” de mai multe examene medicale și implicit și controale oftalmologice (studiul Blue Mountains, studiul Rotterdam, studiul Beaver Dam, studiul Baltimore), sunt multe informații conform cărora și DZ rămâne o patologie slab investigată (Klein, et al., 1994, Tielsch, et al., 1995, Mitchell, et al., 1997, Bonovas, et al., 2004, de Voogd, et al., 2006, Chopra, et al., 2008). Zhao D și colaboratorii, apreciază, faptul că pacienții cu DZ, știind despre afectările oculare care pot să apară în cadrul evoluției bolii, se adresează în consecință, mult mai frecvent unui oftalmolog în vederea unui consult de specialitate (Zhao, et al., 2015). Popa AR susține faptul că majoritatea testelor de screening pentru descoperirea DZ, indică existența unui istoric important al acestuia în rândul a cel puțin jumătate din pacienții nou diagnosticați (Popa, 2008). Majoritatea studiilor populaționale au avut drept țintă persoane situate într-un anumit areal, împărțirea paciențiilor pe mediul de proveniență de tip urban/rural nefiind una frecvent întâlnită. 9.2. Discuții pe baza structurii patologice Cele două loturi au fost comparabile din punct de vedere al ponderii fiecărei forme de glaucom, dar și a vechimii bolii glaucomatoase. Analizând numărul de CV și OCT-uri efectuate de pacienți, se remarcă o examinare mai amănunțită în cazul celor diagnosticați cu GTN și totodată un număr ceva mai mare de examinări a pacienților cu DZ. Aceste aspecte se datorează necesității mai crescute a clinicianului de a obține date diagnostice în lipsa unor valori presionale elocvente în cazul pacienților cu GTN, dar și al „conștiinciozității” ceva mai mari a pacientului ce prezintă o comorbiditate în plus (DZ), aspect reliefat și de multiple studii din literatură (Klein, et al., 1994, Tielsch, et al., 1995, Mitchell, et al., 1997, Bonovas, et al., 2004, de Voogd, et al., 2006, Zhao, et al. 2015). Prima constatare importantă pentru tema lucrării constă în faptul că existența diabetului zaharat nu s-a corelat cu grosimea corneei și nici cu valorile PIO, amândouă aspecte ducând la concluzia că dacă DZ influențează în vreun fel evoluția bolii glaucomatoase acest lucru nu se întâmplă printr-un mecanism biomecanic.


17

AV s-a încadrat în valori și evoluție normale vârstei pacienților din cele două loturi. Per total (prin comparația celor două loturi), AV puțin mai mici s-au înregistrat în rândul pacienților cu DZ (0,8 versus 0,9). AV s-a încadrat în parametrii crescuți și datorită faptului că în glaucom funcția vizuală are de suferit mai degrabă prin îngustarea CV și doar spre fazele avansate efectiv prin scăderea AV. A doua constatare importantă pentru tema lucrării, desprinsă din analiza datelor statistice din această parte vine din corelarea indirectă, de slabă intensitate a valorilor C/D cu statusul glicemic (valorile HbA1c și a glicemiei). Privit instantaneu, pentru fiecare moment (inițial sau final), valori mari ale indicilor diabetici (glicemie sau HbA1c) ar fi corelate cu aspecte favorabile ale glaucomului prognosticate de valori scăzute ale raportului C/D. Privit în dinamică și comparând care a fost tendința acestei pante de corelație între momentul final și cel inițial se observă faptul că în timp, acest efect „favorabil” al DZ asupra glaucomului nu mai este la fel de pronunțat. Mai mult, trebuie ținut cont de faptul că în momentul inițial s-au înregistrat valori mai crescute ale glicemiei spre exemplu, față de finalul studiului și de tendința naturală, firească de evoluție a bolii glaucomatoase exprimată prin creșterea valorii raportului C/D. De altfel, acest parametru a avut o evoluție similară în ambele loturi. Analizând ponderea fiecărui tip de glaucom (GPUD și GTN) în evoluția raportului C/D se observă faptul că, GTN a înregistrat cele mai mari valori. Pe lângă faptul că aprecierea acestui indice clinic este subiectivă, legată de experiența și comportamentul fiecărui clinician, există tendința (cel puțin în momentul diagnosticului), de a subevalua acest raport, în condițiile unor valori PIO normale conform definiției acestei patologii. În acest fel, diagnosticul se pune mai târziu, în stadii evolutive mai avansate, în care întâlnim valori mai mari ale C/D-ului. Această tendință se regăsește mai pregnant în evoluția „favorabilă”, de îmbunătățire a acestui indice, la persoanele cu GTN din lotul de studiu (0,6 inițial versus 0,56 final). La acești pacienți prezența unei comorbidități poate influența decizia examinatorului. Subliniez încă o dată, că toate aceste informații nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. O perioadă mai mare de urmărire ar putea da indicii noi în acestă evaluare. Comportamentul diferit al corelației dintre raportul C/D și AV în cadrul celor două loturi (directă pentru lotul cu glaucom și DZ și indirectă pentru lotul doar cu glaucom) are la bază niște valori scăzute ale AV în cadrul pacienților cu DZ. Majoritatea studiilor de specialitate evaluează AV în DZ în forme avansate cu prezența modificărilor retiniene. În stadiile inițiale (pe loturi în care RD nu reprezintă o componentă importantă, aspect similar cu studiul de față) valorile AV au comportamente diferite în literatură. Într-un studiu efectuat în anul 2000 pe două loturi similare demografic (vârstă și sex) a câte 385 pacienți fiecare, se remarcă o valoare scăzută a AV în rândul pacienților cu DZ comparativ cu grupul control fără: 40% versus 31% (Sinclair, et al. 2000). Pe de altă parte, într-un studiu suedez publicat în 2007 nu se observă nicio diferență a AV între două loturi: lotul de studiu alcătuit de persoanele dintr-o zonă bine definită populațional diagnosticate cu DZ tip II, comparate cu un lot martor similar, fără DZ. O singură persoană a orbit din cauza RD, în schimb, principala cauză a scăderii vederii a constituit-o, în ambele loturi, degenerescența maculară legată de vârstă (Olafsdottir, et al., 2007). 9.3. Discuții pe baza datelor de câmp vizual Analizând datele obținute în urma examinărilor de CV, se observă o scădere a valorilor MD în rândul ambelor loturi (studiu și martor) în cazul pacienților diagnosticați cu GTN și o tendință de creștere a valorilor PSD (subliniată de o corelație statistică importantă: p=0,004) pentru pacienții din lotul de studiu. Acest ultim aspect, chiar dacă valorile nu au ajuns în zona patologică, dă de gândit la ce s-ar întâmpla dacă perioada de studiu ar fi lungă. Necorelarea valorilor presiunii intraoculare cu valorile MD și PSD în ambele loturi poate avea două cauze: controlul bun al progresiei bolii prin tratament eficient antiglaucomatos și/sau timpul prea scurt al perioadei luate în studiu (2,38±1,20 ani lotul de studiu, respectiv 2,26±1,0 ani lotul martor). De altfel, acest comportament sincron al celor doi parametri ai CV este întărit și de corelația puternică indirectă (normală) din punct de vedere statistic obținută între aceste valori pe parcursul întregului studiu și în cadrul fiecarui lot de pacienți (p=0,001).


18

Din punct de vedere al temei tezei de doctorat, analizând evoluția celor doi parametri funcționali (atunci când vorbim despre CV) MD și respectiv PSD, observăm obținerea unor examinări de CV cu rezultate mai proaste în rândul pacienților din lotul de studiu comparativ cu cei din lotul martor: - mediile diferenței MD-ului final - inițial au înregistrat o scădere mai importantă în rândul persoanelor cu DZ comparativ cu cele fără: -1 dB respectiv -0,54 dB (p=0,701); - mediile diferenței PSD-ului final - inițial au înregistrat o creștere mai importantă în rândul persoanelor cu DZ comparativ cu cele fără: +1dB respectiv +0,22 dB (p=0,041). Ar fi fost de asemenea, interesantă o împărțire a fiecărui lot în funcție de clasificarea MD și apoi, studiată evoluția acestui parametru în timp și comparativ între subgrupuri similare din fiecare parte. Exemplu: subgrup avansat (< -12 dB) din lotul de studiu (DZ și glaucom) versus subgrup avansat din lotul martor (doar cu glaucom). Pentru a avea totuși o relevanță statistică, ar fi trebuit însă, ca fiecare acest subgrup format în cadrul celor două loturi să fie important din punct de vedere numeric, aspect din păcate imposibil în studiul de față. 9.4. Discuții pe baza datelor OCT Rezultatele în urma analizării datelor obținute prin examinări OCT (evaluare structurală) au fost contradictorii în ceea ce privește tema cercetării. S-au înregistrat creșteri ale grosimii RNFL în cadrul ambelor loturi deși, tendința naturală este de subțiere chiar și în condițiile inexistenței unei boli degenerative. Comparativ totuși, se observă o „îmbunătățire” a grosimii stratului RNFL mai slabă în rândul pacienților cu DZ. Simetria RNFL a înregistrat un declin în rândul lotului de studiu. Această constatare nu este însă, însoțită de o valoare semnificativă din punct de vedere statistic. Valoarea medie a C/D-ului a înregistrat creșteri la sfârșitul perioadei de studiu în ambele loturi de studiu. Totuși, această creștere a fost mult mai importantă în lotul de studiu, comportament cu semnificație puternică din punct de vedere statistic (p=0,044). Această observație ar susține ideea că prezența diabetului are un impact nefavorabil asupra evoluției bolii glaucomatoase. Ajungem la aceeași concluzie dacă analizăm tendința de creștere mai accentuată a C/D-ului vertical în lotul pacienților cu DZ și glaucom. Corelația statistică este însă, mai slabă. Volumul cupei-discului optic a înregistrat o creștere mare în rândul pacienților cu GTN din ambele loturi. Pe de altă parte indicii diabetici (HbA1c și glicemia) s-au corelat indirect cu aproape toate valorile OCT: simetrie RNFL, C/D mediu, C/D vertical, volum cupă-disc. În concluzie, nivele crescute ale HbA1c și ale glicemiei se asociază cu „aspecte mai favorabile” ale examinărilor OCT. Însă, evoluția indicilor (reprezentat de diferențele între cele două momente ale studiului) indică o progresie mult mai rapidă în prezența DZ. Această evoluție reprezintă componenta dinamică în timp și comparativă între cele două loturi ale studiului, iar corelația intragrupală între glicemie sau HbA1c și ceilalți parametri structurali reprezintă o situație de moment. 9.5. Discuții finale Din punct de vedere al rezultatelor obținute, se observă o pondere importantă de indici care sugerează impactul negativ pe care îl are prezența DZ asupra evoluției bolii glaucomatoase. Acești indici vin din analiza datelor funcționale obținute în urma examinărilor clinice și examinării CV, dar și parțial din analiza structurală evidențiată prin examinări OCT. Această tendință este în concordanță cu meta-analiza publicată în anul 2004 și realizată de echipa condusă de Bonovas S ce afirmă că DZ reprezintă un factor de risc pentru GPUD (Bonovas, et al., 2004). Chiar dacă au avut valori nesemnificative din punct de vedere statistic, s-a observat o corelație în general pozitivă a PIO cu valorile indicilor diabetici (HbA1c și glicemie). Aceste date se încadrează în rezultatele publicate de Zhao D și colaboratorii în 2015. Aceștia au găsit că pentru fiecare creștere a glicemiei cu 10 mg/dl s-a înregistrat o creștere a PIO în medie cu 0,09 mmHg (Zhao, et al., 2015). Datele din studiul tezei pot fi influențate totuși, de introducerea medicației antiglaucomatoase, care a avut ca principală dorință controlul sau chiar scăderea PIO. În contrapartidă, datele care indică un rol protectiv pe care l-ar avea DZ asupra glaucomului vin cu precădere din analiza informațiilor obținute intragrupal în cadrul lotului de


19

studiu (cu DZ și glaucom) nivele crescute ale indicatorilor diabetici asociindu-se cu aspecte mai favorabile ale statusului glaucomatos. Analizând datele OCT, în cele două loturi s-a observat în general o îngroșare a RNFL-ului. Acest aspect poate fi explicat de loturile mici și perioada scurtă de studiu, fapt ce a putut lăsa loc eventualelor erori și limite ale acestui tip de investigație (OCT). Totodată, așa cum arată și Primus S și colaboratorii, această îmbunătățire structurală obiectivată de OCT poate fi consecința îmbunătățirii fluxului vascular retinian în formele incipiente de DZ (Primus, et al., 2011), dar și în urma scăderii mediilor valorilor PIO. Existența DZ nu s-a corelat cu grosimea corneei sau cu valorile PIO, amândouă aspecte ducând la concluzia că dacă DZ influențează în vreun fel evoluția bolii glaucomatoase acest lucru nu se întâmplă printr-un mecanism biomecanic. Acest aspect este în contrast cu datele publicate de Zhao D și colab. care relevă faptul că hiperglicemia ar putea induce un gradient osmotic ce ar atrage un exces de umoare apoasă în camera anterioară, ar putea afecta funcția rețelei trabeculare și că DZ poate duce la creșterea rigidității și a grosimii centrale a corneei (Zhao, et al., 2015). diabetul zaharat rol negativ Dintre rezultatele care au sugerat o influență negativă a DZ asupra evoluției bolii glaucomatoase menționez: - mediile diferenței MD-ului final față de cel inițial au înregistrat o scădere mai importantă în rândul persoanelor cu DZ comparativ cu cele din lotul martor: -1 dB vs -0,54 dB (p=0,701). - valorile PSD-ului au crescut mai mult în rândul persoanelor cu DZ față de cei doar cu glaucom: +1dB vs +0,22 dB (p=0,041). - simetria RNFL a înregistrat o deteriorare în rândul lotului: DZ și glaucom (p=0,758). - creșterea valorii medii a C/D-ului a fost mult mai importantă în prezența DZ (p=0,044). - același comportament a fost întâlnit și în ceea ce înseamnă evoluția valorilor C/D vertical (p=0,164). În literatura de specialitate, Mwanza JC și colaboratorii subliniază faptul că pentru diagnosticul bolii glaucomatoase importante sunt datele referitoare la aria inelului neuroretinian și a raportului cupă/disc pe meridianul vertical (Mwanza, et al., 2011). În plus, în studiul tezei doctorale se observă o deteriorare mai semnificativă a RNFL-ului în rândul pacienților din lotul de studiu (DZ și glaucom) sugerând un impact evolutiv negativ al DZ asupra bolii glaucomatoase, date ce nu au fost însoțite însă de valori semnificative din punct de vedere statistic. Prezența DZ a avut un impact negativ asupra RNFL la pacienții cu forme avansate ale glaucomului (p=0,001). diabetul zaharat rol protectiv Între rezultatele care au sugerat un rol protectiv al DZ asupra evoluției bolii glaucomatoase s-au încadrat toate corelațiile nivelurilor glicemiei și a HbA1c cu indicii structurali determinați prin examinare OCT: simetrie RNFL, C/D mediu, C/D vertical, volum cupă-disc. Aproape fără excepție, valori crescute ale acestor indicatori ai diabetului zaharat s-au corelat cu aspecte structurale mai puțin afectate evidențiate prin examen OCT. alte date Analizând evoluția MD-ului s-a observat o deteriorare mai importantă a acestuia în rândul persoanelor diagnosticate cu GTN în ambele loturi. Volumul cupei-discului optic a înregistrat valori mai mari la persoanele cu GTN. Simetria RNFL a fost, mai scăzută în rândul pacienților cu formă moderată de glaucom din lotul de studiu și a celor cu formă avansată din lotul martor (p=0,001). Aria neuroretiniană a înregistrat la debutul studiului, valori semnificativ statistic mai mici printre subiecții din lotul martor cu forme moderate și avansate ale glaucomului (p=0,025). În rândul acestor pacienți s-au mai înregistrat de asemenea valori crescute ale mediei C/D (p=0,045), ale volumului cupă-disc (p=0,031). În rândul pacienților din lotul de studiu cu formă avansată a bolii glaucomatoase media C/D a fost mai scăzută (p=0,042). În schimb, în cazul pacienților din lotul de studiu cu forme ușoare sau moderate ale glaucomului, volumul cupă-disc a fost mai scăzut spre final (p=0,05).


20

Evoluția pe cadrane a RNFL-ului a arătat o deteriorare în cadranele Superior, Inferior și Temporal. Aceste rezultate sunt similare cu datele din literatura de specialitate. Schuman JS și colaboratorii, într-un studiu publicat în 1995, indică o scădere a grosimii RNFL în cadranul inferior în rândul pacienților cu glaucom (Schuman, et al., 1995). Studiul lui Leung CKS și colaboratorii arată că degradarea RNFL apare cu precădere în sectoarele supero-temporale și infero-temporale cu debut în cadranele superior și inferior (Leung, et al., 2010). Pentru pacienții din lotul de studiu, în cadranul nazal s-au obținut cele mai puternice corelații din punct de vedere statistic, între evoluția HbA1c sau a glicemiei și grosimea RNFL (p=0,05). Într-un studiu efectuat de Hwang YH și Kim YY pe 80 pacienți cu glaucom și 80 pacienți martor, autorii au ajuns la concluzia că valorile din sectoarele orizontale (nazal și temporal) ale inelului neuroretinian pot contribui la diagnosticul glaucomului (Hwang, Kim, 2012). hemoglobină glicozilată - la debut PIO a înregistrat valori mult mai mari în cadrul persoanelor care nu aveau DZ sub control (p=0,029). Acest aspect devine mai pregnant spre sfârșitul studiului (p=0,001). - la acești pacienți (DZ slab controlat sau necontrolat), MD-ul a scăzut foarte mult la sfârșitul studiului (p= 0,008). - în rândul acelorași pacienți simetria RNFL a înregistrat o valoare scăzută la începutul studiului (p=0,046), valoarea crescând la finalul perioadei de studiu (p=0,04). Acest aspect nu înseamnă neapărat un factor protectiv al valorilor mari ale HbA1c. Simetria se poate „câștiga” și prin deteriorarea în timp a ochiului mai bun. glicemie - în rândul pacienților cu valori mari ale glicemiei AV a fost diminuată atât la începutul studiului (p=0,019), cât și la finalul acestuia (p=0,03). - la acești pacienți se observă un strat RNFL mai subțire la debutul studiului (p=0,05). - totodată, se mai observă o scădere semnificativă a valorilor medii a presiunii intraoculare pe parcursul studiului (p=0,001), o scădere semnificativă a MD-ului în zona valorilor medii ale acestora (pacienți cu glaucom moderat ca evoluție) (p=0,05) și o creștere semnificativă a PSD-ului spre finalul studiului (p=0,042). Aceste aspecte sugerează că PIO a fost mai bine corectată terapeutic în rândul pacienților cu DZ (poate a întâlnit și o complianță mai crescută din partea acestora) în condițiile unei alterări mai importante a funcției vizuale exprimate prin evoluția în acest sens a parametrilor examinărilor CV (tendințe importante din punct de vedere statistic a creșterii PSD-ului și scăderii MD-ului). limite Perioada de urmărire a fost scurtă: 2,38 ani de monitorizare prin examinări de CV în lotul de studiu și 2,26 în lotul martor, respectiv 1,86 ani între examinarea OCT finală și cea inițială în lotul de studiu și 1,82 în lotul martor. În consecință și numărul înregistrărilor CV și OCT a fost destul de mic, mai ales pentru examinarea OCT. Numărul de pacienți a fost mic, în special al celor care au efectuat examinări OCT în cadrul lotului de studiu. Pacienții au provenit, într-o proporție majoritară, din mediul urban arătând faptul că, cel puțin în mediul rural aceste două boli rămân nediagnosticate și subevaluate. Ar fi fost interesantă alcătuirea de subgrupuri în funcție de stadiul de evoluție a glaucomului (incipient, moderat și sever) pentru a evalua impactul DZ în fiecare din aceste momente sau în funcție de gradul de control al DZ (normal, controlat, moderat controlat sau necontrolat). Este firesc faptul că pentru a avea totodată și o valoare semnificativă statistic, ar fi nevoie de subgrupuri de acest fel importante din punct de vedere al numărului de cazuri. Acest aspect este posibil mai degrabă în cazul unor studii multicentrice. De asemenea, ținând cont de mecanismele fiziopatologice de natură vasculară ce par a fi implicate în patologia celor două afecțiuni (DZ și GPUD) ar fi fost interesantă analizarea în cadrul acestui studiu și a presiunii de perfuzie oculară. Pentru a obține rezultate cu o acuratețe crescută este necesară o perioadă mai lungă de studiu ținând cont de caracterul cronic al patologiilor implicate.


21

Capitolul 10

CONCLUZII Conluziile acestui studiu pot fi rezumate după cum urmează: 1. Datele provenite din analiza parametrilor obținuți prin examinare CV, OCT și examen clinic, indică o evoluție nefavorabilă a bolii glaucomatoase în rândul pacienților cu diabet zaharat comparativ cu cei fără. Acest aspect se bazează pe o degradare mai importantă a acestori parametri în cadrul lotului de studiu comparativ cu lotul martor. 2. În contrapartidă, datele ce ar sugera un impact favorabil pe care l-ar avea coexistența diabetului zaharat au fost obținute intragrupal în cadrul lotului de studiu și se referă la corelații negative între indicii diabetici (glicemie și hemoglobină glicozilată) și parametrii clinici și paraclinici: valori crescute ale ale acestora s-au asociat cu un aspect „mai favorabil” al glaucomului. Totodată, aceste informații nu au fost însă, susținute de o valoare semnificativă din punct de vedere statistic. 3. Pacienții din studiu au provenit cu precădere din mediul urban. Acest fapt subliniază adresabilitatea scăzută și accesul dificil al persoanelor din mediul rural la servicii medicale. În consecință atât glaucomul cât și diabetul zaharat rămân subdiagnosticate și subevaluate dacă nu în rândul întregii populații, măcar în rândul celor din mediul rural. 4. Sunt necesare studii pe o perioadă mai lungă de urmărire, care să includă un număr mai mare de pacienți, cu posibilitatea de a construi subgrupuri evoluționale în cele două loturi privind boala glaucomatoasă și subgrupuri cu diferite grade de control terapeutic al diabetului zaharat în cadrul lotului de studiu. Acest aspect ar fi mult mai facil dacă studiul ar fi multicentric cu respectarea unui protocol comun de înregistrare a datelor. El implică însă o logistică importantă, identică în centrele de examinare. Totodată, ar fi interesantă introducerea în studiu a unui parametru nou reprezentat de presiunea de perfuzie oculară, în vederea analizării mecanismului vascular ce ar putea fi implicat în fiziopatologia celor două afecțiuni.

Bibliografie selectivă

• Bankes JLK. Ocular tension and diabetes mellitus. Br J Ophthalmol 1967; 51: 557-561. • Bonovas S, Peponis V, Filioussi K. Diabetes mellitus as a risk factor for primary open-

angle glaucoma: a meta-analysis. Diabet Med 2004; 21: 609-614. • Chopra V, Varma R, Francis BA, et al. Los Angeles Latino Eye Study Group. Type 2

diabetes mellitus and the risk of open-angle glaucoma: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2008; 115: 227-232.

• de Voogd S, Ikram MK, Wolfs RCW, et al. Is diabetes mellitus a risk factor for open-angle glaucoma? The Rotterdam Study. Ophthalmology 2006; 113(10): 1827-1831.

• Dielemans I, de Jong PT, Stolk R, et al. Primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly population. The Rotterdam Study. Ophthalmology 1996; 103: 1271-1275.

• Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study. Baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 714-720.

• Hwang YH, Kim YY. Glaucoma Diagnostic Ability of Quadrant and Clock-Hour Neuroretinal Rim Assessment Using Cirrus HD Optical Coherence Tomography. IOVS 2012; 53(4): 2226-2234.

• Klein BE, Klein R, Jensen SC. Open-angle glaucoma and older-onset diabetes: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1994; 101: 1173-1177.

• Leske MC, Connell AM, Wu SY, et al. Risk factors for open-angle glaucoma. The Barbados Eye Study. Arch Ophthalmol 1995; 113: 918-924.

• Leung CKS, Choi N, Weinreb RN, et al. Retinal Nerve Fiber Layer Imaging with Spectral-Domain Optical Coherence Tomography: Pattern of RNFL Defects in Glaucoma. Ophthalmology 2010; 117(12): 2337-2344.

• Ludovico J, Bernardes R, Pires I, et al. Alterations of retinal capillary blood flow in preclinical retinopathy in subjects with type 2 diabetes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003; 241: 181-186.

• Mitchell P, Smith W, Chey T, Healey PR. Open-angle glaucoma and diabetes: the Blue Mountains eye study, Australia. Ophthalmology 1997; 104: 712-718.

• Mwanza JC, Oakley JD, Budenz DL, Anderson DR. Ability of Cirrus HD-OCT Optic Nerve Head parameters to disciminate normal from glaucomatous eyes. Ophthalmology 2011; 118: 241-248.

• Newell F. Ophthalmology: Principles and Concepts. St. Louis: Mosby, 1965. • Olafsdottir E, Andersson DK, Stefánsson E. Visual acuity in a population with regular

screening for type 2 diabetes mellitus and eye disease. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85(1): 40-45.

• Owen G, Carey IM, De Wilde S, Whincup PH, Wormald R, Cook DG. The epidemiology of medical treatment for glaucoma and ocular hypertension in the United Kingdom: 1994 to 2003. Br J Ophthalmol 2006; 90: 861-868.

• Popa AR. Complicațiile cronice ale diabetului zaharat. Târgu Mureș: FarmaMedia, 2008. • Primus S, Harris A, Siesky BA, Guidoboni G. Diabetes: a risk factor for glaucoma? Br J

Ophthalmol 2011; 95(12): 1621-1622. • Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol 1996; 80:

389-393. • Schuman JS, Hee MR, Arya AV, et al. Optical coherence tomography: a new tool for

glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol 1995; 6: 89-95. • Sinclair AJ, Bayer AJ, Girling AJ, Woodhouse KW. Older adults, diabetes mellitus and

visual acuity: a community-based case-control study. Age Ageing 2000; 29(4): 335-339. • Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, et al. Diabetes, intraocular pressure, and primary open-

angle glaucoma in the Baltimore Eye Survey. Ophthalmology 1995; 102: 48-53.

• Tuck MW, Crick RP. Screening for glaucoma. Why is the disease underdetected? Drugs Anging 1997; 10: 1-9.

• Zhao D, Cho J, Kim HM, Friedman DS, Guallar E. Diabetes, fasting glucose, and the risk of glaucoma: a meta-analysis. Ophtalmology 2015; 122(1): 72-78.

Date post:	02-Feb-2017
Category:	Documents
Upload:	truonghanh
View:	229 times
Download:	3 times

Prima pagina rezumat 2

Documents