Prezentare de Caz

Dr. Oros Dacian

Pacient B.O. in varsta de 56 ani, de provenienta din mediul urbanMotivele Internarii

-stare generala influentata- dureri intense la nivelul coloanei vertebrale , localizate la nivelul regiunii toracale,cu iradieri costale,precum si in regiunea lombara cu iradieri la nivelul bazinului-astenie,fatigabilitate marcata-parestezii la nivelul membrelor superioare si inferioare bilateral

Antecedente heredo-colaterale-mama: Cardiopatie ischemica cronica, Hipertensiune arteriala, Hepatopatie cronica-tata: Adenom de prostata, Accident vascular cerebral (decedat)-frate: Diabet zaharat tip II, Hipertensiune arteriala, Cardiopatie ischemica cronica, Ulcer duodenal-nepot: Sarcom (decedat)

Antecedente personale patologice-Boala Little congenitala(paralizie spastica)-1974: Elongatii tendoane gamba-1980: Ginecomastie operata; Diskinezie biliara; Gastrita cronica-2000: Mielom multiplu

Conditii de viata si munca-corespunzatoare,avocat

Comportamente-a fumat un pachet de tigari pe zi timp de treizeci de ani-a consumat aproximativ doua cafele pe zi-alcool ocazional

Istoricul boliiBoala a debutat in anul 1998 cu dureri osoase difuze,in special la nivelul coloanei vertebrale lombare ,care datorita bolii Little asociate si a handicapului locomotor au fost puse pe seama unei afectiuni reumatice, nefiind investigate.

Pe parcursul anului urmator durerile osoase s-au accentuat , avand caracter de sciatica bilaterala ,bolnavul urmand tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene, balneofizioterapie. Progresiv starea pacientului s-a deteriorat cu alterarea mersului, ortostatismului si instalarea paraparezei. S-a efectuat tomografie coloană lombara care evidenţiaza o formaţiune tumorala compresiva medulara la nivel L-1 - L-3. Se intervine chirurgical în octombrie 2000 cu exereza formaţiunii tumorale. Ex.H.P: formaţiune tumorala vertebrala – plasmocitom.

Internat în Clinica de Hematologie Timişoara este diagnosticat: Mielom multiplu tip IgG cu lanţuri lambda std.III A pe baza următoarelor investigaţii: Ex.H.P-formaţiune tumorala vertebrala – plasmocitom; Punctie sternala- nr. 81/20.XI.2000: maduva osoasa cu infiltrat plasmocitar adult şi de tip mielomatos – 32%, cu celelalte linii celulare normale, moderata mielodisplazie;Electroforeza proteinelor: proteine=74g/l, Albumine=43,9%, Alfa 1 globuline =2,1%, Alfa 2globuline=9,4%, Beta globuline=9,3%, Gama globuline =35,2%;Imunoelectroforeza, imunoglobulina G prezentă banda monoclonală de tip Lambda.

Radiografie grilaj costal-aspect geodic pe arcurile costale anterioare în segmentul cartilaginos C4, C5 stâng, suspiciune de întrerupere a conturului osos , C9 stâng cu uşoară suflare a arcului costal

Rgr.coloană lombară: tasare corp vertebral aproape completă apărând sub formă liniară cu lărgirea corpului vertebral lateral cu geode şi osteoporoză accentuată la nivel L2, laminectomie L1,L2,L3.

Se instituie tratament citostatic CVP+Alkeran – 6 aplicaţii; 4 aplicaţii Aredia (90mg/lună), iradiere la nivelul coloanei vertebrale lombare (20 Gy la IOCN), apoi tratament cu Interferon 3 x 3milUI/săptămână.

Din XI.2003 – V.2004, tratament exclusiv cu Zometa 1 x 1/lună.

In V.2004, Imuno, ELFO, IgG 50,85g/L, lanţuri lambda 10,7g/L. Se reeia chimioterapia: Protocol M2- Vincristin+CCNU+Melphalan+Ciclofosfamida+Prednison( aplicatii la 35 zile, 4 aplicatii).

In V.2005 a fost reevaluat, Imuno, ELFO + RMN – boala progresivă (IgG=68g/L) s-a instituit tratament tip VAD + Neorecormon 10.000 x 3/săptămînă. La 10 zile după 5 cure VAD se prezintă de urgenţă pentru febră (T-38,8ºC), a fost diagnosticat cu pneumonie stanga şi pleurezie parapneumonică, remisă după antibioterapie.

S-a repetat Imuno, ELFO, IgG=56g/L – remisiune minoră. S-a considerat că remisiunea minoră obţinută cu 5 cure VAD nu este satisfăcătoare, motiv pentru care s-a hotărât instituirea tratamentului cu Velcade. A efectuat 6 cure complete de Velcade din martie – iunie 2006 (IgG=40g/L), cu raspuns nesatisfacator, remisiune partiala.

In octombrie 2006 pacientul a fost reevaluat s-a repetat IgG=70g/L – Boala progresivă fiind îndrumat pentru consult în Departamentul de Transplant Timişoara.

Având în vedere că a existat component monoclonal (70% plasmocite în MO) la evaluarea pretransplant s-a decis efectuarea chimioterapiei de reinducţie C-VAMP minim 3 cure şi reevaluarea. La reevaluare – Remisiune parţială(BOM,P.S-infiltrat medular plasmocitar peste 66%, grad intermediar de fibroza), motiv pentru care a fost internat în Clinica de Transplant de celule stem unde s-a efectuat mobilizare, recoltare celule stem, urmată de condiţionare cu Melphalan 200mg/mp i.v; urmată de administrarea de celule stem hematopoietice în 14 septembrie 2007.

Deoarece la + 28 zile pacientul nu grefase s-a administrat a –2-a pungă de celule stem, grefare la 21 zile.Pacientul a fost externat în decembrie 2007 cu pancitopenie (L-2000/mmc, Tr-25.000/mmc,Hb-8 g/l).A necesitat internări repetate la început la 2-3 saptamâni, apoi mai rar pentru substituţie cu MER, MT.In 4 ianuarie 2008 s-a efectuat ultima transfuzie cu MER,MT in parelel cu tratament cu Eritropoietina.In februarie 2008 s-a efectuat Punctie aspiratorie din coxal- neinterpretabila.In martie 2008, a fost reevaluat, IgG-27,57g/L – Remisiune parţiala, se continua tratamentul cu Eritropoietina 30.000UI/saptamâna .

Examenul obiectiv:stare generala infuentata,tegumente şi mucoase palide, stare de nutriţie deficitară,sistem ganglionar superficial nepalpabil, mers dificil, dureri la nivelul colanei vertebrale cu iradieri costale si la nivelul bazinului, restul aparatelor şi sistemelor în relaţii normale.

Paraclinic:HLG: Leucocite-2440/mmc, , Neutrofile-28.2 %, Eozinofile-2.9%, Limfocite –53.3%, Monocite-15.2%, Bazofile-0,4%, NBL-2/100, Fişic-intens, Tr-46000/mmc, Hb-7,5g%Feritina-1353µg/L.

Biochimie:ALT-9U/l, AST-11U/l, uree-38mg%, creatinină-0,6mg%, glicemie-94mg%, Acid uric-3,7mg/dl, Bilirubină directă-0,06mg/dl, Colesterol-173mg/dl, HDL-colesterol-33mg/dl, LDL colesterol-126mg/dl, Trigliceride-154mg/dl, GGT-16U/L, CO2 enzimatic-24/mmol/L, Fosfataza alcalină-58U/L, Ca-7,6mg/dl, Mg-1,9mg/dl, Ka-4,3mmol/L, Na-144mmol/L,

Imunoelectroforeza: -lanţuri lambda prezentă bandă monoclonală, IgG-

27,57g/L, Beta 2 microglobulina-1,870mg/L, VSH-70mm/1h .

Diagnostic pozitiv:

Mielom Multiplu tip IgG cu lanţuri lambda std.III A Pancitopenie secundara moderata Status post autotransplant de celule stem Sustin diagnosticul de:

Mielom Multiplu tip IgG cu lanţuri lambda std.III A pe baza : anamnezei (dureri osoase difuze, predominant la nivelul coloanei vertebrale lombare cu caracter de sciatica bilateral) si a istoricului de 8 ani de boala si chimioterapie precum si pe investigatiile efectuate la diagnostic:

Criterii majore: - Ex.H.P - formaţiune tumorala vertebrala – plasmocitom;- Punctie sternala - nr. 81/20.XI.2000: maduva osoasa cu infiltrat plasmocitar adult şi de tip mielomatos – 32%, cu celelalte linii celulare normale, moderata mielodisplazie

Criterii minore: -Electroforeza proteinelor: proteine=74g/l, Albumine=43,9%, Alfa 1 globuline =2,1%, Alfa 2 globuline=9,4%, Beta globuline=9,3%, Gama globuline =35,2%;Imunoelectroforeza- imunoglobulina G, prezentă banda monoclonală de tip Lambda.- Rgr.coloană lombară: tasare corp vertebral aproape completă apărând sub formă liniară cu lărgirea corpului vertebral lateral cu geode şi osteoporoză accentuată la nivel L2, laminectomie L1,L2,L3.

-VSH – 120 mm/hStadiul III A:

- Calciu seric-14mg%- Creatinina-0,7 mg%

Pancitopenie secundara moderata pe baza hemoleucogramei: - anemie (Hb-7,5g%) - trombocitopenie (46000/mmc) - leucopenie (2440/mmc)

Serum Protein Electrophoresis

Total protein 7.2 2 globulin 0.5 albumin 4.5 globulins 0.71 globulin 0.15 globulin 1.4

Total protein 7.4 2 globulin 9.4albumin 4.3 globulins 9.31 globulin 2.1 globulin 3.5

Normal Monoclonal Spike

Alb. 1 2 Alb. 1 2

Diagnostic diferentialSe face cu doua categorii de boli: cele care prezinta

leziuni osoase si cele care prezinta disglobulinemie.

In prima categorie sunt incluse:- osteoporoza senila si cea de menopauza - metastazele osoase carcinomatoase: prostata , san, tiroida

In niciuna din aceste afectiuni nu este prezent componentul monoclonal seric, iar prezenta celulelor mielomatoase in maduva osoasa precizeaza diagnosticul de mielom.

In cadrul bolilor cu disproteinemie diagnosticul diferential se face cu gamapatia de cauza neprecizata ( benigna ) in care cantitatile de Ig monoclonale sunt mici, nu exista leziuni osoase , beta-2 globulinele sunt normale , PCR absenta . Diagnosticul nu poate fi insa transat net , iar bolnavii cu aceasta afectiune trebuie sa fie urmariti periodic timp de multi ani. In cazul instalarii unui mielom, componentul Ig monoclonal creste, creste PCR, si eliminarea de beta-2 microglobuline devine evidenta.

O atentie deosebita necesita bolnavii cu insuficienta renala de cauza neprecizata care trebuie sa fie investigati pentru un eventual Mielom Multiplu.De asemenea lombosciaticile prelungite cu VSH mare trebuie urmarite si studiate atent.

In cazul de fata, la debut, s-au luat in calcul tumorile vertebrale primitive, TBC osos, precum si metastazele osoase.

Tratament:

Măsuri terapeutice cu caracter general simptomatic - Repaus relativ sau absolut- Tratamentul anemiei: masa eritrocitara,Eritropoietina- Tratamentul durerii: analgezice,opiacee,radioterapie locala,corset- Tratamentul fracturilor- Decompresiune medulară chirurgicală- Tratamentul hipocalcemiant:

- Corticoizi- Calcitonină- Bifosfonaţi(pamidronate 30-90 mg iv sau zoledronate 4 mg iv)

- Tratamentul insuf. renale - Tratamentul sindromului de hipervascozitate: Plasmafereză 

Tratamentul antiproliferativ citostatic:- Alkeran + Prednison- ABCM- VMCP- VBAP- CCAP- VAD - VAMP- C-VAMP-Interferonul alfa-Thalidomida - Iradiere: locală; hemicorporeală- Transplantul medular allogeneic si autotransplantul

Alternativele terapeutice in cazul pacientului de fata sunt reprezentate de: Thalidomida, Lenalidomida, TAD, PAD precum si de cel de-al II-lea autotransplant de celule stem.

Evolutie:Din studiul cineticii celulare s-a calculat ca durata intre debutul biologic si cel clinic variaza intre 2-15 ani,de obicei diagnosticul stabilindu-se cand volumul tumoral este important.Dupa cum se stie evolutia Mielomului Multiplu este variabila si depinde de raspunsul la tratament.Fara tratament supravietuirea bolnavilor este in jur de 7 luni , iar sub tratament supravietuirea medie este de aproximativ de 30 de luni cu variatii de la cateva luni pana la cativa ani. Formele indolente diagnosticate precoce pot supravietui pana la 10 ani.

Complicatii:-neurologice: cel mai frecvent de tip radiculopatii , produse prin compresiunea nervilor, datorita fie prabusirii vertebrelor lezate, fie leziunii vertebrale (sciatalgii, pareze si chiar plegii) mai rar compresiunea maduvei spinarii si extrem de rar compresiuni cerebrale-infectioase: de obicei infectii bronhopulmonare si renale cu S. aureus , S. pneumoniae, E.coli, Pseudomonas, Klebsiela , H. influenzae. Localizarea infectiilor la nivelul parenchimului pulmonar fiind favorizata de depunerea unui strat de Ig la suprafata alveolelor pulmonare. Iar infectiile renale sunt potentate de prezenta calculilor precum si de insuficienta renala .-hemoragice: gingivoragii, epistaxis, hemoragii retiniene, -fracturi osoase patologice

-renale: producerea insuficientei renale datorandu-se diverselor cauze (rinichiul mielomatos, amiloidoza, pielonefrita, acidoza tubulara renala, hipercalcemia, hiperuricemia, sidromul de hipervascozitate, deshidratarea, infiltratia renala cu plasmocite.

Prognostic:In prezent se poate vorbi de vindecare numai in Plasmocitomul solitar , tratat radical. In celelalte cazuri evolutia are un sfarsit letal se instaleaza rezistenta la tratament , starea generala se altereaza anemia se accentueaza si apare casexia , decesul se produce de obicei prin infectii sau insuficienta renala.Prognosticul la acest pacient pe termen lung este nefast datorita evolutiei indelungate a bolii si a lipsei tratamentului curativ.Pe termen scurt prognosticul este bun, bolnavul fiind intr-o remisiune partiala, stabila, din noiembrie - martie

VA MULTUMESC !