Prezentare de caz

Medic rezident: Rascanu Nicoleta

Indrumator: Dr Mioara Tigau

Coordonator activitate didactica Conf Dr Elena Rezus

A.P. 41 ani, sex feminin, mediu rural

MI: poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul artic. mici ale mainilor bilateral (MCF, IFP), RCC, coate, umeri, genunchi si glezne

bilateral.

RM ~ 60 minute.

AHC: nesemnificative.

APF: PM: 13ani, UM: ian 2016, N:3, A:0, S:3.

APP:

Sdr. Sjogren secundar

Colecistita cronica litiazica

Hipoacuzie mixta bilaterala

Hemangioame hepatice

Leiomiom uterin

Chist ovarian stang

Hepatita cronica toxica medicamentoasa

Sdr hipoanabolic

Bicitopenie secundara

NCB C5 stg algoparestezica prin spondilodiscartroza

CVM:pensionata pe caz de boala.

Comportamente: neaga cons de tutut si alcool.

Medicatie de fond administrata inaintea internarii:

- apr. 2011-febr.2013 :Leflunomid 20mg/zi, Plaquenil 200 mg/zi (intrerupt datorita ineficientei si necompliantei pacientei la trat).

- febr.2013-aug.2015: MTX 15mg/sapt + Acid folic 5mg/sapt (intrerupt datorita citolizei hepatice si bicitopeniei secundare).

- aug.2015-noi.2015:Diclofenac 75mg/zi (hepatita cronica toxica).

Istoricul bolii:

Debut: insidios in aprilie 2011 prin poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul artic mici ale mainilor si picioarelor

bilateral, simetric, RM~90 minute, FR +, Ac anti CCP+ >200 U/ml, rx: eroziuni, ecografie maini bilateral: MCF-

sinovita gr IV, IFP –sinovita gr II cu fine eroziuni.

Evolutie: a urmat trat cu DMARDs:

apr 2011-febr.2013 : Leflunomid 20mg/zi si Plaquenil 200mg/zi (pacienta nu a revenit la controalele periodice

aceasta prezentandu-se doar o data la 2 ani, astfel s-a constatat lipsa de raspuns la tratament si necomplianta

pacientei).

febr 2013-aug.2015: MTX 15mg/sapt + Acid folic 5mg/sapt(de asemenea lipsa compliantei si nerespectarea

controalelor periodice citoliza hepatica severa si bicitopenie secundara).

aug.2015-noi.2015: Diclofenac 75mg/zi la durere, trofice hepatice si antalgice (pacienta a luat AINS permanent

hepatita cr toxica).

2014 rx: sacroiliita asimetrica .

27.01.2016 -revine in clinica acuzand poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul artic mici ale mainilor (MCF,IFP) si

picioarelor bilateral, RCC,coate, umeri, genunchi si glezne bilat insotite de o RM de aprox 60 minute si impotenta

functionala marcata.

Examen clinic obiectiv:

Stare generala: influentata. T: 1.70cm. G:43kg. IMC=14. Facies: simetric.

Teg si mucoase: palide. Fanere: normal implantate.

Tes conj adipos: slab reprezentat.

Sist ggl: superficial nepalpabil.

Ap respirator: torace cifotic, excursii costale simetrice bilateral, MV fiziologic.

Ap cv: SA sp V ic stg LMC, zg cardiace bine batute, ritmice, artere periferice pulsatile, TA: 115/70mmHg, FC:72/min.

Ap digestiv, uro-genital, SN, endocrin, org de simt: in limite normale.

Ap locomotor: Durere si redoare la nivelul col cervicale. Artic maini: artic tumefiate:MCF II-V stg bilat, IFPII-V dr si IV

stg, artic dureroase: MCF si IFP I-V bilat, deget III in “gat de lebada” bilateral, prehensiunea de forta si finete limitate

antalgic bilateral; RCC : durere la palp bilat, mobilitatea sever limit bilat, hipotrofie de muschi interososi bilateral; coate:

dureroase la palp bilat, in flexum de 20 gr pe dr si 30gr pe stg; umeri :durerosi la palpare bilat cu limitarea antalgica a

mobilitatii bilat. ACF: Patrick 3+pe stg si + pe dr cu limit RI pe stg; genunchi si ATT dureroase la palp bilateral; artic

picior: hallux valgus bilateral, degete in ciocan II,III,IV bilat, durioame plantare bilateral si durere la palp MTF si IF bilat.

Hipotrofia si hipotonia musculaturii centurilor si MI (prin lipsa de miscare).

Ianuarie 2016:

Investigatii de laborator:

HLG:

Hb: 11.9g/dl

Neu: 82%

Limf: 7.4%

VSH= 50mm/h

Biochimie:

GLC: 114mg/dl

Ac uric: 2.37 mg/dl

Creat: 0.49mg/dl

FA: 299 U/L

CRP: 32.49 mg/l

Fe: 47mcg/dl

FR Latex, Waaler Rose= 128 UI/ml

FR ELISA=314.04 U/ml

Ex. Urina: normal.

Ac anti CCP= 300.37 U/ml

ANA total= normal

Ag HLA B27= negativ

Ag Hbs, Ac anti HVC= negativi.

Ipoteze de diagnostic:

1. Poliartrita reumatoida

2. Artropatie psoriazica

3. Alte spondilartropatii

Explorari paraclinice(2016):

Rx maini:

pensare uniforma a sp articulare intercarpiene, geode si fine eroziuni

MCF II bilat si V dr –artrite erozive cu spatii mult pensate si eroziuni profunde pe fetele laterale

IFP bilat- artrite cu tumefactia partilor moi, eroziuni centrale si laterale si mici productii osoase marginale; unele IFP cu spatii pensate fara eroziuni.

Rx umeri: modificari de artrita acromio-claviculara bilat, mai accentuat pe dr, cap humeral bilat cu strct omogena. Spatii artic gleno-humerale neingustate, contur net.

Rx genunchi: discreta OP. Suprafete articulare cu contur net; spatii articulare neingustate bilat.

Rx coate: cateva microgeode subcondrale bilat. Suprafete artic cu contur net; spatii articulare neingustate.

Rx bazin:

Modificari sugestive de coxita bilaterala incipienta: pensare uniforma moderata a spatiilor ACF, cu tendinta la protruzie acetabulara, fara eroziuni.

Rx ASI: sacoiliita bilat asimetrica: spatii pensate in 1/3 inf, condensari pe versantele iliace si reborduri cu contur imprecis, mai accentuate pe dr.

CT bazin: sacroiliita bilat simetrica st III. ACF cu aspect normal fara suspiciune de coxita.

Ecografie de parti moi : artrite multiple cu caracter proliferativ eroziv la nivelul cotului bilat, a pumnului, artic MCF,IFP si genunchi bilat.

Ecografie abdomino-pelvina:

Ficat: doua microhemangioame de max 9 mm.

Colecist: voluminos, hipoton, cudat, cu sediment microlitiazic fundic.

Uter: mic leiomiom intramural.

Ovar stg: chist simplu de 30 mm.

Diagnostic pozitiv:

1. Poliartrita reumatoida seropozitiva stadiul III cu CF III Steinbroker cu Ac anti CCP pozitivi

2. Sdr Sjogren secundar

3. Hipoacuzie mixta bilaterala

4. Colecistita cronica litiazica

5. Glicemie bazala modificata

6. Chist ovarian stang

7. Hemangioame hepatice

8. Sindrom hipoanabolic.

Criterii ACR 1987:

1. RM>60 min >6sapt

2. Artrita simultana la min 3 arii articulare >6sapt

3. Artrita art mainii: pumn, MCF, IFP >6sapt

4. Artrita simetrica >6 sapt

5. Noduli reumatoizi

6. FR+

7. Rx: la nivelul mainii eroziuni marginale.

NAD=14

NAT=12

VASp=80

CRP=32,49

DAS28=6.41

Diagnostic diferential:

1.Artropatie psoriazica

2.Alte spondilartrite

3.Lupus eritematos sistemic

Tratament:

1.Obiective:

- obținerea remisiunii sau a unei activități scăzute a bolii;

- încetinirea progresiei radiologice;

- ameliorarea durerii;

- menținerea funcției articulare.

2.Tratament non farmacologic:

- evită frigul, umezeala, efortul fizic intens;

- evită și tratează prompt infecțiile intercurente;

- regim hipoglucidic.

3.Tratament medicamentos:

a) AINS: Diclofenac 75 mg, 1 cp pe zi la durere;

b)DMARDs: Plaquenil 200mgx2cp/zi seara + SSZ 500mgx4cp/zi (alergie), MTX 10mg/sapt+ Acid folic 5mg/sapt.

c)T. biologică: Adalimumab 40 mg sc la 14 zile (datorită unei activități crescute a bolii DAS 28 = 6,41 și a persistenței simptomatologiei algice și a sindromului inflamator s-a decis inițierea terapiei biologice).

Criterii de includere în terapia biologică:

Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR 1987;

Boală înalt activă (DAS 28 > 5,1) definită astfel: ≥ 5 NAD și NAT + 2 din următoarele: RM ≥ 60 mins, VSH > 28 mm/h, CRP > 20 mg/l;

Pacienți fără răspuns la cel puțin 2 DMARDs (≥ 12 săptămâni fiecare).

Se va evalua riscul de a dezvolta tuberculoză (Test Quantiferon) și screening pentru AgHbs și Ac anti HVC .

Criterii de excludere ale terapiei cu inhibitori TNFα și IL – 6:

1.Infecții grave: TB, sepsis;

2.ICC clasa III/IV NYHA;

3.Antecedente de hipersensibilitate la unul dintre agenți;

4.Neoplazii;

5.Vaccinări cu germeni vii;

6.Boli demielinizante;

7.Sarcina, lactația;

8.Prezența fenomenelor lupus – like.

Monitorizarea bolii:

1.DAS28, CDAI, SDAI – activitatea bolii;

2.Răspuns EULAR – eficiența terapiei;

3.HAQ – calitatea vieții;

4.Criteriile ACR 20/50/70.

Evoluție: inițial favorabilă (2011-2015) sub terapie cu imunosupresoare

alterarea probelor hepatice (citoliză semnificativă) și bicitopenie secundară

întreruperea terapiei imunosupresoare

sindrom inflamator important + persistența simptomatologiei algice

PREZENT:inițierea terapiei biologice (Adalimumab 40mg sc la 14 zile)+ Plaquenil 400mg/zi+ MTX 10mg/sapt

Prognostic nefavorabil:

- număr mare de articulații tumefiate;

- persistența valorilor crescute ale VSH, CRP;

- prezența eroziunilor pe rx în primii 2 ani de evoluție a bolii;

- FR+ în titru înalt;

- Ac anti CCP+;

- limitarea funcționalității (HAQ > 1).

Particularitatea cazului:

La examenul rx: - sacroiliită bilaterală simetrică.

Diagn de PR a fost pus sub semnul intrebarii datorita rez rx .

In ian 2016, la ultima internare, s-au efectuat teste imunologice( Ac anti CCP, FR, ANA, Ag HLAB27) + CT bazin+ rx maini,

coroborate cu ex clinice si paraclinice fiind mentinut dg de PR.

The Author 2005. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology

AJR 134:1076-1079, May 1980 0361 -803X/80/1 345-1 076 $00.00 © American Roentgen Ray Society

Turk J Phys Med Rehab 2014;60:72-5

VA MULTUMESC!