Home >Documents >Prezentare de caz - de Medicina... · PDF fileColecistita cronica litiazica Hipoacuzie...

Prezentare de caz - de Medicina... · PDF fileColecistita cronica litiazica Hipoacuzie...

Date post:31-Jan-2018
Category:
View:326 times
Download:2 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • Prezentare de caz

    Medic rezident: Rascanu Nicoleta

    Indrumator: Dr Mioara Tigau

    Coordonator activitate didactica Conf Dr Elena Rezus

  • A.P. 41 ani, sex feminin, mediu rural

    MI: poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul artic. mici ale mainilor bilateral (MCF, IFP), RCC, coate, umeri, genunchi si glezne

    bilateral.

    RM ~ 60 minute.

    AHC: nesemnificative.

    APF: PM: 13ani, UM: ian 2016, N:3, A:0, S:3.

    APP:

    Sdr. Sjogren secundar

    Colecistita cronica litiazica

    Hipoacuzie mixta bilaterala

    Hemangioame hepatice

    Leiomiom uterin

    Chist ovarian stang

    Hepatita cronica toxica medicamentoasa

    Sdr hipoanabolic

    Bicitopenie secundara

    NCB C5 stg algoparestezica prin spondilodiscartroza

    CVM:pensionata pe caz de boala.

    Comportamente: neaga cons de tutut si alcool.

  • Medicatie de fond administrata inaintea internarii:

    - apr. 2011-febr.2013 :Leflunomid 20mg/zi, Plaquenil 200 mg/zi (intrerupt datorita ineficientei si necompliantei pacientei la trat).

    - febr.2013-aug.2015: MTX 15mg/sapt + Acid folic 5mg/sapt (intrerupt datorita citolizei hepatice si bicitopeniei secundare).

    - aug.2015-noi.2015:Diclofenac 75mg/zi (hepatita cronica toxica).

    Istoricul bolii:

    Debut: insidios in aprilie 2011 prin poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul artic mici ale mainilor si picioarelor

    bilateral, simetric, RM~90 minute, FR +, Ac anti CCP+ >200 U/ml, rx: eroziuni, ecografie maini bilateral: MCF-

    sinovita gr IV, IFP sinovita gr II cu fine eroziuni.

    Evolutie: a urmat trat cu DMARDs:

    apr 2011-febr.2013 : Leflunomid 20mg/zi si Plaquenil 200mg/zi (pacienta nu a revenit la controalele periodice

    aceasta prezentandu-se doar o data la 2 ani, astfel s-a constatat lipsa de raspuns la tratament si necomplianta

    pacientei).

    febr 2013-aug.2015: MTX 15mg/sapt + Acid folic 5mg/sapt(de asemenea lipsa compliantei si nerespectarea

    controalelor periodice citoliza hepatica severa si bicitopenie secundara).

    aug.2015-noi.2015: Diclofenac 75mg/zi la durere, trofice hepatice si antalgice (pacienta a luat AINS permanent

    hepatita cr toxica).

    2014 rx: sacroiliita asimetrica .

    27.01.2016 -revine in clinica acuzand poliartralgii cu caracter inflamator la nivelul artic mici ale mainilor (MCF,IFP) si

    picioarelor bilateral, RCC,coate, umeri, genunchi si glezne bilat insotite de o RM de aprox 60 minute si impotenta

    functionala marcata.

  • Examen clinic obiectiv:

    Stare generala: influentata. T: 1.70cm. G:43kg. IMC=14. Facies: simetric.

    Teg si mucoase: palide. Fanere: normal implantate.

    Tes conj adipos: slab reprezentat.

    Sist ggl: superficial nepalpabil.

    Ap respirator: torace cifotic, excursii costale simetrice bilateral, MV fiziologic.

    Ap cv: SA sp V ic stg LMC, zg cardiace bine batute, ritmice, artere periferice pulsatile, TA: 115/70mmHg, FC:72/min.

    Ap digestiv, uro-genital, SN, endocrin, org de simt: in limite normale.

    Ap locomotor: Durere si redoare la nivelul col cervicale. Artic maini: artic tumefiate:MCF II-V stg bilat, IFPII-V dr si IV

    stg, artic dureroase: MCF si IFP I-V bilat, deget III in gat de lebada bilateral, prehensiunea de forta si finete limitate

    antalgic bilateral; RCC : durere la palp bilat, mobilitatea sever limit bilat, hipotrofie de muschi interososi bilateral; coate:

    dureroase la palp bilat, in flexum de 20 gr pe dr si 30gr pe stg; umeri :durerosi la palpare bilat cu limitarea antalgica a

    mobilitatii bilat. ACF: Patrick 3+pe stg si + pe dr cu limit RI pe stg; genunchi si ATT dureroase la palp bilateral; artic

    picior: hallux valgus bilateral, degete in ciocan II,III,IV bilat, durioame plantare bilateral si durere la palp MTF si IF bilat.

    Hipotrofia si hipotonia musculaturii centurilor si MI (prin lipsa de miscare).

  • Ianuarie 2016:

    Investigatii de laborator:

    HLG:

    Hb: 11.9g/dl

    Neu: 82%

    Limf: 7.4%

    VSH= 50mm/h

    Biochimie:

    GLC: 114mg/dl

    Ac uric: 2.37 mg/dl

    Creat: 0.49mg/dl

    FA: 299 U/L

    CRP: 32.49 mg/l

    Fe: 47mcg/dl

    FR Latex, Waaler Rose= 128 UI/ml

    FR ELISA=314.04 U/ml

    Ex. Urina: normal.

    Ac anti CCP= 300.37 U/ml

    ANA total= normal

    Ag HLA B27= negativ

    Ag Hbs, Ac anti HVC= negativi.

  • Ipoteze de diagnostic:

    1. Poliartrita reumatoida

    2. Artropatie psoriazica

    3. Alte spondilartropatii

    Explorari paraclinice(2016):

    Rx maini:

    pensare uniforma a sp articulare intercarpiene, geode si fine eroziuni

    MCF II bilat si V dr artrite erozive cu spatii mult pensate si eroziuni profunde pe fetele laterale

    IFP bilat- artrite cu tumefactia partilor moi, eroziuni centrale si laterale si mici productii osoase marginale; unele IFP cu spatii pensate fara eroziuni.

    Rx umeri: modificari de artrita acromio-claviculara bilat, mai accentuat pe dr, cap humeral bilat cu strct omogena. Spatii artic gleno-humerale neingustate, contur net.

    Rx genunchi: discreta OP. Suprafete articulare cu contur net; spatii articulare neingustate bilat.

    Rx coate: cateva microgeode subcondrale bilat. Suprafete artic cu contur net; spatii articulare neingustate.

    Rx bazin:

    Modificari sugestive de coxita bilaterala incipienta: pensare uniforma moderata a spatiilor ACF, cu tendinta la protruzie acetabulara, fara eroziuni.

    Rx ASI: sacoiliita bilat asimetrica: spatii pensate in 1/3 inf, condensari pe versantele iliace si reborduri cu contur imprecis, mai accentuate pe dr.

    CT bazin: sacroiliita bilat simetrica st III. ACF cu aspect normal fara suspiciune de coxita.

    Ecografie de parti moi : artrite multiple cu caracter proliferativ eroziv la nivelul cotului bilat, a pumnului, artic MCF,IFP si genunchi bilat.

    Ecografie abdomino-pelvina:

    Ficat: doua microhemangioame de max 9 mm.

    Colecist: voluminos, hipoton, cudat, cu sediment microlitiazic fundic.

    Uter: mic leiomiom intramural.

    Ovar stg: chist simplu de 30 mm.

  • Diagnostic pozitiv:

    1. Poliartrita reumatoida seropozitiva stadiul III cu CF III Steinbroker cu Ac anti CCP pozitivi

    2. Sdr Sjogren secundar

    3. Hipoacuzie mixta bilaterala

    4. Colecistita cronica litiazica

    5. Glicemie bazala modificata

    6. Chist ovarian stang

    7. Hemangioame hepatice

    8. Sindrom hipoanabolic.

    Criterii ACR 1987:

    1. RM>60 min >6sapt

    2. Artrita simultana la min 3 arii articulare >6sapt

    3. Artrita art mainii: pumn, MCF, IFP >6sapt

    4. Artrita simetrica >6 sapt

    5. Noduli reumatoizi

    6. FR+

    7. Rx: la nivelul mainii eroziuni marginale.

    NAD=14

    NAT=12

    VASp=80

    CRP=32,49

    DAS28=6.41

  • Diagnostic diferential:

    1.Artropatie psoriazica

    2.Alte spondilartrite

    3.Lupus eritematos sistemic

    Tratament:

    1.Obiective:

    - obinerea remisiunii sau a unei activiti sczute a bolii;

    - ncetinirea progresiei radiologice;

    - ameliorarea durerii;

    - meninerea funciei articulare.

    2.Tratament non farmacologic:

    - evit frigul, umezeala, efortul fizic intens;

    - evit i trateaz prompt infeciile intercurente;

    - regim hipoglucidic.

    3.Tratament medicamentos:

    a) AINS: Diclofenac 75 mg, 1 cp pe zi la durere;

    b)DMARDs: Plaquenil 200mgx2cp/zi seara + SSZ 500mgx4cp/zi (alergie), MTX 10mg/sapt+ Acid folic 5mg/sapt.

    c)T. biologic: Adalimumab 40 mg sc la 14 zile (datorit unei activiti crescute a bolii DAS 28 = 6,41 i a persistenei simptomatologiei algice i a sindromului inflamator s-a decis iniierea terapiei biologice).

  • Criterii de includere n terapia biologic:

    Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR 1987;

    Boal nalt activ (DAS 28 > 5,1) definit astfel: 5 NAD i NAT + 2 din urmtoarele: RM 60 mins, VSH > 28 mm/h, CRP > 20 mg/l;

    Pacieni fr rspuns la cel puin 2 DMARDs ( 12 sptmni fiecare).

    Se va evalua riscul de a dezvolta tuberculoz (Test Quantiferon) i screening pentru AgHbs i Ac anti HVC .

    Criterii de excludere ale terapiei cu inhibitori TNF i IL 6:

    1.Infecii grave: TB, sepsis;

    2.ICC clasa III/IV NYHA;

    3.Antecedente de hipersensibilitate la unul dintre ageni;

    4.Neoplazii;

    5.Vaccinri cu germeni vii;

    6.Boli demielinizante;

    7.Sarcina, lactaia;

    8.Prezena fenomenelor lupus like.

  • Monitorizarea bolii:

    1.DAS28, CDAI, SDAI activitatea bolii;

    2.Rspuns EULAR eficiena terapiei;

    3.HAQ calitatea vieii;

    4.Criteriile ACR 20/50/70.

    Evoluie: iniial favorabil (2011-2015) sub terapie cu imunosupresoare

    alterarea probelor hepatice (citoliz semnificativ) i bicitopenie secundar

    ntreruperea terapiei imunosupresoare

    sindrom inflamator important + persistena simptomatologiei algice

    PREZENT:iniierea terapiei biologice (Adalimumab 40mg sc la 14 zile)+ Plaquenil 400mg/zi+ MTX 10mg/sapt

  • Prognostic nefavorabil:

    - numr mare de articulaii tumefiate;

    - persistena valorilor crescute ale VSH, CRP;

    - prezena eroziunilor pe rx n primii 2 ani de evoluie a bolii;

    - FR+ n titru nalt;

    - Ac anti CCP+;

    - limitarea funcionalitii (HAQ > 1).

    Particularitatea cazului:

    La examenul rx: - sacroiliit bilateral simetric.

    Diag

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended