PREZENTARE DE CAZINFECTIE CONGENITALA CU CMV

DR ANTON DANA

L.I, 10 luni, mediu ruralDI: 8.05.2007 DE: 18.05.2007MI: - febra( 38,5 C) - scaune semiconsistente cu mucus - tuse productiva - wheezingAHC: - mama IIIG IIP (35 ani), IA spontan in primul trimestru - gusa nodulara - tata (39ani) declarativ sanatosi - 1 sora (7 ani)Neaga contactul cu persoane cu TBC.APF- al 2- lea copil, op cezariana, VG= 40 sapt, GN= 4100g, Apgar= 9, T= ?, alimentat natural 10 luni.Diversificat la 4 luni, corect.

Profilaxia rahitismului: Vigantol 2pic/zi.Vaccinat conform schemei IOMC.APP: - Infectii CRS repetate ( ~ 4epis)- Augmentin - 9 luni Pneumonie interstitiala - Otita congestiva USCVM- casa, 4pers/ 4 camereNeaga fumatul si consumul de alcool.

ISTORICUL BOLIIDebut brusc cu aproximativ 48 ore anterior internarii cu febra, tuse productiva si scaune semiconsistente cu mucus (6 scaune).In perioada 18.04 25.05.2007 a fost internat pt pn interstitiala, BDA, anemie feripriva, otita medie congestiva acuta US.

EXAMENUL CLINIC GENERALEXAMENUL OBIECTIVStare generala: buna, afebril; Talie:76 cm (T= +3,4DS), G: 11Kg(G=2,3DS), Pc- 47cm, Pt- 48cm, Pa- 44cmStare de nutritie: IP= 1,08Stare de constienta: pastrataFacies simetric, normal conformat, bose frontaleTegumente palide, curate, elastice, subtiri Mucoase - discret congestie faringianFanere - normal conformate i implantate

EXAMENUL CLINIC GENERALSistem ganglionar- superficial nepalpabilSistem muscular- normotrof, normokinetic, discret hipotonSistem osteo- articular- aparent integru, articulatii, FA- 2/2cm, normotensivaAparat respirator-weezing, torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonara normal transmisa, ronflante si sibilante pe ambele arii pulmonare, FR- 48/minAparat cardio- vascular- arie precordiala normal conformata, soc apexian in sp V ic pe lmc, zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, extremitati calde, AV- 120bat/min

EXAMENUL CLINIC GENERALAparat digestiv - abdomen suplu, depresibil, mobil cu micrile respiratorii,nedureros la palpare,tanzit intestinal acceleratF,ci biliare ficat la 2 cm sub rebord - splina nepalpabilaAparat uro-genital - rinichi nepalpabili, , miciuni fiziologice, urini normocrome, OGE de aspect normal SNC,endocrin, organe de sim intarziere in dezvoltarea psiho- motorie (tine capul- 6 luni, sta in sezut 10 luni), fr SCM. Stare de constienta pastrata.

DIAGNOSTIC PREZUMTIVBRONSIOLITA ACUTARETARD PSIHO- MOTOROBS. ANEMIE

PARACLINICL- 8700/mm - PN- 26% - L 70% - M 4%H 4.420.000/mmHb 9,6g/dlHt 29,3%VEM 663HEM- 21,8pgCHEM- 32,8%T- 389.000/mm

VSH- 30mm/hCRP prezentFg- 3,54g/lFe- 48%TGP- 72U/lGlicemie- 1,08g/lUree- 0,31g/l

Ig A seric- 70mg/dl (VN: 70- 400)Ig M seric- 84mg/dl (VN: 50- 240)Ig G seric- 590mg/dl (VN: 700- 1600)Ex urina - Albumina- absent - Sediment- relativ frecvente leucocite libere si grupate, rare celule epiteliale plateUrocultura- 9 leuc/ mm ~20.000 bact/ml. Flora mixta Gram neg

MF- OP- absent - CL prezent

Coprocitograma- PMN, flora bacteriana relativ monomorfa, prezent Campylobacte

Coprocultura - Salmonella - Shigella culturi negative - Yersinia

Radiografia toracica Infiltratie interstitiala perihilara si hilara bilaterala.Ex ORL- Rinofaringita acutaExamen geneticMacrosomie ( T= +3,4DS; G= +2,3DS)Dismorfie faciala relativa ( Pc normal)Fante palpebrale scurte, micrognatism, par blond, tegumente infiltrate. - Rec:- Rg varsta osoasa - Echografie viscerala - Dozare hormoni tiroidieni

UTSH= 1,30 mui/ml(VN: 0,40- 3,45)T3= 1,50 ng/ml (VN: 0,60- 1,85)

Radiografia de pumn- normal

Echografia abdominala Ficat ecostructura omogena. Colecist- cudat corporeal, alitiazic. Pancreas, splina- fara modificari echo. VU in repletie, aspect normal. Rinichi echo normali.

Ex NPIIntarziere usora in achizitia neuromotorie - Rec: - program de kinetoterapie - encephabol 4ml/zi, 20 zile/ luna

Ex psihologicRetard mediu in dezvoltarea psiho- motorie.

Ex oftalmologic FOAO normal

Ac anti Toxoplasma Ig M- negativAc anti Toxoplasma Ig G- negativAg HBs- negativAC anti HVC- negativCMV ELISA Ig M- POZITIV (1/100)CMV- ELISA IgG- POZITIV (1/200)

MAMACMV- ELISA IgM POZITIV (1/200)CMV- ELISA IgG- POZITIV (1/100) SORACMV- ELISA IgM- POZITIV (1/50)CMV ELISA IgG- POZITIV (1/25)TATACMV- ELISA IgM- negativCMV- ELISA IgG- negativ

DIAGNOSTIC POZITIV1. INFECTIE CONGENITALA CU CMV2. DIAREE ACUTA CU CAMPYLOBACTER JEJUNI3. BRONSIOLITA ACUTA4. DEFICIT IMUN Ig G5. RETARD PSIHOMOR6. LAMBLIAZA7. ANEMIE FERIPRIVA

DIAGNOSTIC POZITIV 1. INFECTIE CU CMVAvort spontan in primul trimestru?HipotonieFicat la 2 cm sub rebordIntarziere in dezvoltarea psiho- motorieTransaminaze crescuteCMV- ELISA- IgM si IgG pozitiv la mamaCMV- ELISA- IgM si IgG pozitiv la copil

2.DIAREE ACUTA CU CAMPYLOBACTER JEJUNIScaune semiconsiste cu mucusCoprocitograma: C. jejuni

DIAGNOSTIC POZITIV 3. BRONSIOLITA ACUTAWheezingTuse productivaRonflante si sibilante bilateralRg toracica- infiltratie interstitiala hilara si perihilara bilateralSdr inflamator prezent

4. DEFICIT IMUN DE IgGInfectii respiratorii recidivanteIgG- 590mg/dl (VN: 700- 1600mg/dl)

DIAGNOSTIC POZITIV 5.RETARD PSIHOMOTORTine capul la 6 luniSta in sezut la 10 luni

6. LAMBLIAZAMF- CL- prezent

7. ANEMIE FERIPRIVATegumente palideHb, Ht, VEM, HEM, Fe scazute

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL1. TOXOPLASMOZA CONGENITALAZoonoza produsa de Toxoplasma gondiiTransmitera se face doar in conditiile in care gravida a devenit seropozitiva in timpul sarciniiRisc crescut daca infectarea mamei s- a produs in primele luni de gestatieRiscul de imbolnavire a urmatorului copil este zeroClinic: icter, hepatosplenomegalie,calcificari intracraniene,hidrocefalie,microcefalie, convulsii, corioretinitaParaclinic: Ac antiToxoplasma pozitivi

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL2. HERPES SIMPLEX TIPURILE 1, 2, 6 - clinic se constata icter (deseori intens), HSM, sdr.hemoragic (petesii si echimoze, hemoragii digestive), manifestari cutaneomucoase caracteristice (vezicule herpetice tipice, grupate in buchete, pe fata , trunchi sau membre, si la nivelul mucoaselor), ulceratii corneene, simptome neurologice, tulburari digestive

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 3. RUBEOLA CONGENITALA clinic: in din cazuri apare icter precoce si persistent, hepatomegalie precoce, spenomegalie; sdr.GREGG- surditate(87%),boala congenitala de cord(46%), retard mental sever(38%), cataracta sau glaucom(34%) biologic apare pe prim plan sdr. de colestaza, teste inflamatorii pozitive, transaminaze crescute; dg este evocat de asocierea simptomelor clinice si biologice de hepatita cu malformatii ( cardiace , oculare, neurologice)Dg pozitiv:izolarea virusului rubeolic din secretiile orofaringienesi urina, detectia Ac specifici IgM din sangele c.o. si persistenta postnatala a titrurilor ridicate de Ac antirubeolici

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL4.HEPATITE A, B, C- serologie pozitiva pentru mama- clinic: hepatomegalie, icter, - paraclinic: bilirubina si transaminaze crescute- identificarea particulelor virale prin microscopie elecronica, evidentierea antigenelor virale, evidentierea Ac fata de Ag virale

DIAGNOSTIC DIFERENTIL5. SIFILIS CONGENITALtransmiterea transplacentara a spirocheteiTreponema palidum- mama cu serologie pozitiva pentru luesclinic: rinita persistenta (unilaterala), hepatosplenomegalie, limfadenopatie, anemie, icter, ascita,corioretinita, osteocondrita si periostita, greutate mica la nastere, placenta foarte mare- teste de diagnostic: - netrponemice: VDRL - treponemice: FTA- Abs, MHA- TP- teste fals pozitive: hepatita, mononucloza, boli autoimune sau ale tes conjuctiv, endocardita

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL6. INFECTIA HIV- extrem de greu de sustinut- serologia pozitiva pentru Ac antiHIV (ELISA, Westernblott)nu permite diagnosticul decat peste varsta de 1 an, dupa unii autori abia dupa varsta de 15- 18 luni- cea mai sigura metoda de dg- ARN HIV prin metoda PCR sau culturi virale pozitive din limfocitele periferice- spre varsta de 1 an, prezenta Ig A specifice antiHIV reprezinta un test pozitiv

TRATAMENT7X 160 ml Mo8% + 5% G5X 160 ml Mo8% +5% G3X1mas Novalac AD2X10g BCD

ERITOMICINA- 400mg/ 4Smecta plicI/2Paracetamol 1/4tbX4Fluimucil 100mg/2Prednison 20mg/4Ventolin 1puf X4Isoprinosine cp I

EVOLUTIEFenomenele respiratorii au inregistrat o evolutie favorabila (nu mai prezenta febra, wheezing, tuse productiva)Scaunele s- au normalizatSechele tardive: - surditate, - calcificari cerebrale - retinopatie

PROGNOSTICAproape 90% dintre copiii cu infectie congenitala simptomatica dezvolta afectiuni ale SNC si tulburari auditive in anii urmatori.

Copiii cu infectie subclinica au o evolutie mai buna. In evolutie pot sa apara tulburari auditive ( pana la surditate) 5-10% ,corioretinite (3-5%) si alte manifestari mai rare ca deficitele neurologice.

Riscul sechelelor crete n cazul precocitii infectrii: n cazul infectrii n: - I trimestru prezena sechelelor neurosenzoriale se atest n 35-45% cazuri, - II trimestru n 8-25% cazuri, - III trimestru 0-7% cazuri

Recomandari la externareAlimentatie: 1 pranz X180 ml supa zarzavat + 10g CM, 2X 150g orez fiert cu 2X 10g CM, 3X 160ml mo 8% +5% G cu 3x 5 masuri Novalac AD; banana;Va reveni treptat la alimentatia corespunzatoare varstei sub supravegherea MFTratamentul anemiei cu Pharma Ferrum 7picX3/zi, timp de 3luni (dupa 2 sapt de la externare)Controlul reticulocitelor peste 10 zile si a Hb, Ht si constantelor eritrocitare peste 1 luna de la inceperea tratamentuluiProfilaxia rahitismului conform schemei IOMCTratamenul lambliazei cu Zentel 200mg/ zi, 5 zile

Recomandari la externare

Tratament cu Liv 52- 5ml X2/zi, 1lunaEncephabol 2mlX2/zi, 20zile/lunaControl periodic al transaminazelor si functiei renale Tratament cu Ganciclovir 50 mg ivX2/zi (administrat la 12 ore interval, timp de 1 ora), 14- 21zileControl oftalmologic periodic

PARTICTLARITATEA CAZULUI

BOALA INCLUZIILOR CITOMEGALICEVirusul citomegalic face parte din grupa virusurilor herpetice

CMV se replica doar in fibroblaste (nu in celulele epiteliale). Are ca efect citopatologic incluzia intranucleara si intracitoplasmatica intr-o celula de dimensiuni mari

CMV este specific speciei si nu se transmite prin vectoriSe transmite doar prin- contact interpersonal - Sange - Produse de sangeMajoritatea formelor clinice sunt asimptomatice, iar formele grave se intalnesc la gazdele cu imunitate compromisaDaca gravida se imbolnaveste in oricare moment al sarcinii transmite virusul fatului intr- un procent de 30- 40%

Nou nascutul dobandeste infectia virala de la mama: - intrauterin ( transmitere verticala) - perinatal (intrapartum sau imediat postnatal)

Aproximativ 40-60% din copiii alimentati la san, timp de cel putin o luna, de catre mame seropozitive, se infecteaza cu VCM.Infectia intrapartum poate ramane asimptomatica, dar cea dobandita prin sange este grava (anemie,trombocitopenie,hepatosplenomegalie)

Cresterea redusa in greutate, adenopatia, eruptia tegumentara, hepatita , anemia, limfocitoza atipica pot fi prezente, iar excretia VCM persista adesea de la cateva luni la cativa ani.

Forma simptomatica se manifesta la 2 saptamani: - greutate mica la nastere - Icter - hepatosplinomegalie - petesii - anemie - trombocitopenie persistenta - hiperbilirubinemie mixta - valori crescute ale transaminazelor

Forma mai putin severa- microcefalie - corioretinita - calcificari periventriculare - retard mental - surditate

Corioretinita- retinita progresiva necroza infiltrat perivascular cu hemoragii dezlipire de retina

CALCIFICARI PERIVENTRICULARE

Infectie pulmonata cu CMV- la copii imunodeprimati mortalitalitate de 90%- rx- infiltrat interstitial bilateral

Boala intestinala cu CMV- esofagita, gastroduodenita, stenoza pilorica,hepatita, colecistita

DIAGNOSTIC POZITIVMetode indirecte - prezenta Ac in sangele mameiMetode directe - antenatal- recoltarea de lichid amniotic prin amniocenteza- Punerea in evidenta prin cultura virusului- Punerea in evidenta a Ag virale: pp65( poate indica daca virusul e in faza replicativa/inactiv)- Punerea in evidenta prin amplificare genica PCRCultura din sange/urinaBiopsie (plaman/ stomac)

TRATAMENTGANCICLOVIR- Dupa patrunderea in celula infectata viralcu CMV, ganciclovirul este convertit la ganciclovir trifosfatde catre CMV- Ganciclovirul trifosfat inhiba sinteza de AND viralTratament - inductie: 5mg/kg IV, administrat timp de 1 ora, la interval de 12 ore, 14- 21zile - intretinere: 5mg/kg/zi IV, in timp de 1 ora, in fiecare zi timp de 7 zile 6mg/kg/zi timp de 5 zile pe sapt

TRATAMENTFOSCARNET- tratament de inductie: 180mg/kg/zi, in 3 prize, 14- 21 zile, in piv- tratament de intretinere: 90-120mg/kg/zi, in 1-3 prize, in piv- Coadministrarea cu drouri nefrotoxice creste nefrotoxicitatea pentamidina iv hipocalcemieIMUNOGLOBULINE iv- 400mg/ kg/zi