RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

DR.D.STANESCU , DR.D.BARBUNC – CLINICA ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVA –SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA “SF.IOAN CEL NOU” SUCEAVA

• Stop cardio-respirator = oprirea activitatii de pompa a cordului, precedata sau urmata de incetarea respiratiei la un pacient in aparenta stare de sanatate.

Cauzele cele mai frecvente: • Anoxia/ hipoxia; • Hipercapnia; • Asfixia; • Hipovolemia acuta;• Traumatismele majore; • Reflexele inhibitorii de tip vagal; • Emboliile; • Frigul; • Factori metabolici ( hiperpotasemie, acidoza); • Intoxicatii medicamentoase ( barbiturice, opiacee);• Infarctul miocardic acut

Cum recunoastem stopul cardio-respirator

Victima este:

• areactiva ;• respiratiile sunt sacadate sau absente ; • nu exista puls la arterele mari (carotida, femurala) ; • nu se deceleaza zgomotele cardiace la ascultatie .

• Ce cuprinde resuscitarea ?

BLS- basic life supportORIUNDEORICINE ALS- advanced life supportPERSONAL CALIFICAT

BLS

• masuri de resuscitare pe un pacient aflat in stop CR, fara a se folosi echipamente specifice

• Scop: flux minim de sange pentru organele vitale

• Ideal: initiere in primele 5 min (creierul este inca viabil)

Secventa BLS 1.Scoaterea victimei din mediul periculos) 2.Evaluarea constientei –AVPU APEL 112 3.Pozitionarea victimei si eliberarea CRS 4.Evaluarea respiratiei 5.Masaj cardiac extern ± respiratii artificiale 6.Defibrilarea automata externa

30 2

Evaluarea starii de constienta

Se face rapid: A – pacient alert

V – raspuns la stimul verbalP – raspuns la stimul dureros (pain)U –nu raspunde e la stimuli (unresponsive)

• Pentru supravietuire este nevoie de un aport permanent de oxigen la toate organele si sistemele ; in special creierul este afectat sever de absenta oxigenului mai mare de 4-8 minute. Pentru mentinerea adecvata a oxigenarii trei lucruri sunt esentiale :

• A AIRWAY - libertatea cailor aeriene

• B BREATHING - asigurarea ventilatiei care permite impingerea aerului in plamani si oxigenarea sangelui

• C CIRCULATION - mentinerea functiei de pompa a inimii astfel incat sa se realizeze o circulatie eficienta si oxigenarea tesuturilor, in special a creierului

A- airway 1. Verificam daca pacientul respira, daca respira il punemin pozitie de siguranta pentru evitarea aspiratieigastrice, exceptie fac politraumatizatii, TCC, inecatii,spanzuratii la care se monteaza guler cervical;2. Daca nu respira, se procedeaza la permeabilizarea

cailor respiratorii. a) in cazul corpilor straini aspirati se aplica patru lovituri de palma intre omoplati sau manevra Heimlich; b) in celelalte situatii se curata cavitatea bucala, se trage

limba spre anterior peste arcadele dentare.

Manevra Heimlich In caz de sufocare din cauza unui corp strain •Aplecam usor pacientul, in timp ce stam in spatele lui

•Strangem un pumn

•Unim pumnul de cealalta mana si cuprindem pacientul la nivelul epigastrului

•Miscare rapida, spre interior si in sus

La un pacient inconstient datorita hipotoniei musculare limba cade posterior obstruand calea aeriana.Prin manevra de hiperextensie a capului si luxare anterioara a mandibulei calea aeriana devine libera.

Permeabilizarea CR se face prin urmatoarele manevre: • Hiperextensia capului (daca nu e TCC sau cervical);• Pronarea mandibulei- manerva Esmark;• Montarea pipei Guedel;• Guler cervical in caz de TCC, inec, electrocutare,spanzurare; • In conditii care nu permit accesul aerului prin CAS se realizeaza traheostoma (edem glotic, corpi straini ce nu pot fi indepartati)

B- breath - se verifica prezenta respiratiei ascultand zgomotele respiratorii,

simtind fluxul de aer si vazand expansiunea toracelui - daca victima nu respira se apeleaza 112 si se dau doua ventilatii.

Respiratia gura la gura •Deschiderea cailor aeriene

•Pensarea nasului •Gura resuscitatorului etans pe gura pacientului

•Inspir profund apoi expir lent (500ml) in CRS ale pacientului

•Urmarim expansiunea toracelui •12 respiratii/min Variante: • Gura la nas

• Gura la gura si nas• Gura la traheostoma

Cea mai frecventa complicatie a respiratiei artificiale, daca se insufla aer rapid si la presiuni mari este insuflatia gastrica, urmata de regurgitatie si aspiratie.

Metode de reducere a riscului insuflatiei gastrice: • Pozitia optima a capului; • Insuflatia in ritm normal de 12 respiratii/minut• Manevra Sellick care consta in exercitarea unei presiunipe cartilajul cricoid in momentul insuflatiei

C-circulation • Se cerceteaza timp de 5-10 sec prezenta pulsului

(carotidian, femural) dupa primele 2 insuflatii.

Daca nu exista puls: • Se aplica un pumn in ½ inferioara a sternului - se evalueaza din nou pulsul; • Daca nu a aparut puls se incepe masajul cardiac extern

MCE • Locul MCE: ½ inferioara a sternului, pe linia mediana, in

punctul de maxima presiune;

• Ambele maini, degete intrepatrunse, coate in extensie, fara a se ridica palmele ;

• Mainile trebuie sa fie perpendiculare pe toracele pacientului ;

• Resuscitatorul sa fie pe acelasi plan cu victima si pplanul sa fie dur.

Parametrii MCE la adult :

• Profunzimea comprimarii sternale 4-6 cm ;• Frecventa comprimarilor 100 pe minut ;• Durata comprimarii, durata decomprimarii sa fie egale ;• Revenirea completa a sternului la pozitia initiala ;• Comprimari ritmice ;• Evitarea pe cat posibil a intreruperilor in efectuarea MCE .

“Pompa toracica” - cresterea pres.intratoracicedet. un gradient intre aa. intra-toracice (aorta,a.pulmonara) si celeextratoracice(aa.carotide)

“Pompa cardiaca”

- inima comprimata intre stern si coloana det. un gradient intre ventriculi si arterele mari

Complicatiile compresiilor toracice

• Fracturi de stern/coaste± hemotorax sau embolii grasoase• Contuzie miocardica, hemopericard • Aspiratia traheobronsica urmata de pneumonita chimica, ARDS • Traumatism hepatic cu soc hemoragic • Leziuni gastroesofagiene cu dezvoltarea mediastinitei

MCE si respiratia artificiala cu un salvator respectiv doi salvatori

Defibrilarea electrica automata

• folosirea imediata a defibrilatorului odata ce acesta este disponibil a fost un element cheie in toate ghidurile de RCR de pana acum, fiind considerata de importanta capitala in tratamentul fibrilatiei ventriculare. Acest concept a fost combatut, deoarece dovezile au sugerat ca efectuarea MCE inaintea defibrilarii ar putea creste supravietuirea daca timpul scurs pana la sosirea ambulantei este mai mare de 5 minute

• Fazele fibrilatiei ventriculare: 1) Electrica (aproximativ 4 minute ) 2) Circulatorie (4-10 minute) - epuizare energetica miocardica - defibrilarea directa este ineficienta - MCE creste sansele unei defibrilari reusite 3) Metabolica- supravietuirea este improbabila

In Romania primul defibrilator automat extern a fost montat in ianuarie 2008 la Piatra Neamt. Socurile trebuie sa aiba o intensitate de 150- 360 J pentru cele bifazice si 360 J la cele monofazice.

Pozitia de siguranta

• Este utilizata in managementul victimelorinconstiente care respira si au semne de circulatiesangvina si nu prezinta leziuni ale coloaneivertebrale.

• Daca este necesara mentinerea peste 30 deminute, victima va fi intoarsa pe partea opusa dincauza inconvenientului ca determina compresie pe un brat

Particularitatile RCR la pacientul politraumatizat

• stabilizarea manuala a coloanei cervicale este indicata in cursul descarcerarii, mobilizarii si pozitionarii victimei precum si in cursul manevrelor de eliberare a caii aeriene

• curatarea gurii de sange, secretii si varsatura este esentiala la victima inconstienta

• subluxatia anterioara a mandibulei este manevra recomandata pentru eliberarea cailor aeriene; se face combinat cu stabilizarea manuala a coloanei cervicale ; daca( si numai daca) subluxatia anterioara a mandibulei nu deschide eficient calea aeriana , este indicata hiperextensia capului si ridicarea mandibulei

• daca exista hemoragii externe este indicata oprirea acestora prin compresiune externa sau garou

• defibrilarea externa automata poate fi indicata

• indepartarea hainelor permite evaluarea leziunilor traumatice; ulterior evaluarii victima trebuie invelita pentru combaterea hipotermiei

Particularitatile RCR la copil • evaluarea starii de constienta se face prin percutia usoara a victimei ( prezenta/absenta

raspunsului prin cuvinte, sunete, miscari)• se executa RCR pt. 2 minute(5 cicluri 30:2)• se apeleaza 112• ventilatia artificiala- prin tehnica “gura la gura” sau “gura la nas”cu VC cat sa produca ridicarea toracelui, cu durata de 1 sec• frecventa ventilatiei artificiale: 10-12/min combinat cu MCE in caz de oprire cardio-

respiratorie; 10-12/min fara MCE in caz de oprire resp. cu activitate cardio-circulatorie prezenta

• evaluarea pulsului-palparea aa.carotide sau femurale• In caz de bradicardie severa(<60/min)si in prezenta semnelor de hipoperfuzie

tisulara(cianoza, paloare) se incepe MCE• MCE se face cu podul palmei de la o mana sau de la ambele maini, pozitionate ca la adult si

plasate in jumatatea inferioara a sternului • frecventa comprimarilor sternului -100/min, profunzimea compresiunilor 1/3-1/2din

diametrul A-P torace• secventa RCR 30:2-un resuscitator,15:2 –doi resuscitatori• in cazul stopului cardiac cu martor ocular ( cadere brusca fara semne patologice anterioare)

se indica folosirea de urgenta a defibrilatorului automat extern cu atenuare pediatrica

Particularitatile RCR la gravida

Are 2 caracteristici majore:1.RCR la gravida inseamna incercarea de a salva doua vieti (cea a mamei si cea a fatului,supravietuirea acestuia fiind posibila numai daca mama supravietuieste).2.Dintre modificarile fiziologice din timpul sarcinii cea mai importanta pentru RCR estecompresiunea venei cave inferioare si a aortei prin uterul gravid; asigurarea unei intoarcerivenoase adecvate si implicit succesul RCR se face prin deplasarea manuala sau prin pozitie auterului spre stanga.• gravida este plasata in decubit lateral stang ,apoi este rotita spre spate cu 15-30 de grade; seplaseaza o patura sul sub flancul si fesa dreapta pentru a mentine pozitia obtinuta• volumele de insuflatie si presiunile de insuflatie in cursul ventilatiei artificiale trebuie sa fiemai mici (exista risc de regurgitare!), dar eficiente sa produca ridicarea toracelui• cand exista mai multi resuscitatori este indicata manevra Selik (aplicarea presiunii pe cartilajul cricoid laringian – marul lui Adam ) pentru a preveni regurgitarea si aspiratia• masajul cardiac extern se face in 1\3 mijlocie a sternului (in dreptul liniei intermamelonare)

Factori de care depinde succesul resuscitarii :

• Factori care tin de victima – cauza opririi CR , rezerva functionala a diverselor organe si sisteme( afectiuni cronice sau acute preexistente)

• Factorul timp – este un factor decisiv. Din momentul opririi CR incepe un proces rapid de deteriorare homeostatica, initial reversibil ulterior devenind ireversibil conturandu-se notiunea de “interval de resuscitabilitate”. Acest interval depinde de rezistenta la hipoxie a unui tesut , cele mai sensibile fiind tesutul nervos, miocardul, apoi rinichiul si ficatul.

• Factori care tin de resuscitator – capacitatea acestuia de de a efectua precoce si corect RCR

PROBLEME ETICE

Nici paramedicii, nici personalul medical nu trebuie sa faca in cursul RCR judecatiprivind succesul RCR sau calitatea vietii post RCR pe baza statusului neurologic actualsau anticipat. Calitatea vietii nu trebuie considerata criteriu de neinitiere a RCR, pentruca lezarea cerebrala ireversibila sau moartea cerebrala nu pot fi evaluate sau prezisemomentan. De aceea, in conditiile opririi cardio-respiratorii in afara spitalului RCRtrebuie initiata prompt si continuata pana la sosirea echipei medicale de urgenta. Intreruperea RCR in cursul SVB in afara spitalului este permisa doar in urmatoarele situatii: • reluarea circulatiei si respiratiei spontane eficiente • RCR este preluata de echipa medicala de urgenta • criterii clare de moarte ireversibila• RCR nu poate fi continuata din cauza epuizarii resuscitatorului• continuarea RCR pune in pericol viata resuscitatorului sau a altor persoane• prezentarea unui document valid “NU RESUSCITA” semnat fie de pacient fie de medic

VA MULTUMESC !