Prevenirea transmiterii verticale a infecţiei

HIV/SIDA de la mamă la făt

SCM nr.1

08.02.2005

Componentele serviciului

Profilaxia primară a infecţiei

HIV/SIDA

Prevenirea sarcinii

nedorite la femeile HIV

infectate

Intervenţiile

pentru a reduce transmiterea pe verticală a infecţiei HIV în sarcină şi

alăptare

Îngrijirea şi suportul familiei

afectate de HIV/SIDA

Dezvoltarea serviciilor

noi

Consiliere şi testare, Curs scurt – antiretrovirale,Consiliere şi suport în alimentarea copilului,Implicarea bărbaţilor

Fortificarea serviciilor existente

Profilaxia HIV

Planificarea familială

Asistenţa antenatală Naşterea fără risc

Îngrijire şi suport

Schimbări

la nivel

de sistem

1.Comunicare 6.Monitorizare şi evaluare

2.Coordonare 7.Restructurare

3.Resurse umane 8. Supervizare

4.Facilitate de laborator 9. Elaborarea politicilor

5.Management 10. Asigurarea cu echipam/consumab

Strategii principale

Actualitatea problemei

În anii 1987-2003 depistate 1945 persoane HIV-pozitive ( 1892 cetăţeni a R.Moldova)

Din ei: 1355(71,62%) - bărbaţi, 537(28,38%) - femei.

103 persoane au SIDA, din ei 70 au decedat

În 2003 s-au înregistrat 254 cazuri ( 6,01 la 100000 locuitori ) Din ei: Gravide – 12 În 2004 s-au înregistrat 38 gravide

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2000 2001 2002 2003

UDI

pe cale sexuală

Căile de infectare cu infecţia HIV în R.Moldova

Actualitatea problemei

Femei HIV-infectate

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2000 2001 2002 2003

femei HIV-pozitive

Cazuri noi de infectie HIV confirmată clinic la 100000 populaţie

0

1

2

3

4

5

6

1995 2000 2005 2010

Republic of MoldovaRomaniaUkraineEU(15-prior 1.05.2004) averageCIS(12) average

050312 +Clinically diagnosed AIDS incidence per 100000

Cadrul legislativ şi normativele

În republică este elaborat şi aprobat Programul Naţional de profilaxie şi combatere a infecţiei HIV/SIDA şi a

infecţiilor cu transmitere sexuală (ITS) pe anii 2001-2005, aprobat prin Hotărârea de Guvern al R. Moldova, nr.482,

din 18.06.2001. Una din strategiile Programului prevede realizarea activităţilor în elaborarea principiilor naţionale de

prevenire a transmiterii infecţiei HIV/SIDA de la mamă la făt inclusiv accesul femeilor gravide HIV pozitive şi nou-

născuţilor de la mamele infectate la terapia antiretrovirală.

Cadrul legislativ şi normativele

Prin ordinul MS nr.100, din 01.04.2004 a fost aprobat Ghidul „Infecţia HIV şi SIDA cu transmitere materno-fetală” şi clasificarea unităţilor teritorial-administrative după centrele de primire a naşterilor la femeile HIV pozitive.

Matriţa HIV

Replicarea HIV

Scopurile supravegherii obstetricale antepartum a

gravidei HIV pozitive

• Consilierea gravidei infectate cu HIV în problemele ce ţin de sarcină şi infecţia HIV. Prin faptul că în cadrul consilierii gravida este informată privind toate aspectele ce ţin de profilaxia infecţiei consilierea s-a dovedit a fi una dintre cele mai importante măsuri de prevenire a infecţei HIV.

• Instituirea profilaxiei transmiterii infecţiei pe verticală

• Detectarea şi prevenirea naşterii premature. În caz de iminenţă de naştere prematură – profilaxia precoce cu preparate ARV a transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV.

Scopurile supravegherii obstetricale antepartum a gravidei HIV pozitive

• Detectarea şi tratamentul infecţiilor sexual transmisibile cu scopul preveniri naşterii premature şi reducerii riscului transmiterii materno- fetale a infecţiei HIV.

• Evaluarea judicioasă a indicaţiilor eventuale de amniocenteză sau alte proceduri invazive (amnioscopie, cerclaj al colului uterin), discutarea lor cu gravida. În caz de necesitate imperioasă a procedurii – iniţierea TARV cu minimum 15 zile înainte de procedură.

• Considerarea strategiei de prevenire a transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV în opţiunea unei cezarieine programate la 38 săpt.

Specificul programului de supraveghere antepartum a gravidei HIV pozitive

Istoricul maladiei: • data stabilirii diagnosticului• istoricul simptomelor HIV, infecţiilor oportunsiste sau a proceselor maligne• pragul inferior de celule CD4• istoricul complet al terapiei antiretrovirale, inclusiv drogurile specifice, efectele toxice, durata tratamentului, aderenţa la tratament şi efectul tratamentului. Evoluţia sarcinii: • evoluţia sarcinilor precedente, • complicaţiile, • modul de naştere, • utilizarea profilaxiei antiretrovirale • statutul HIV al celorlalţi copii.

Semne şi simptome de HIV/SIDA: (ele trebuie evaluate la prima şi la toate vizitele ulterioare)Limfadenopatie generalizatăcandidoză bucalăfebră [38,5°C sau diaree > 1 lunăherpes zoster cu două episoade sau > 1 dermatomneuropatie perifericădisfagie severăscurtarea respiraţieiulceraţii herpetice persistente mucocutaneedisfuncţie cognitivă, etc.

Specificul programului de supraveghere antepartum

a gravidei HIV pozitive

Specificul programului de supraveghere antepartum a gravidei HIV pozitive

Semne şi simptome de complicaţii ale sarcinii:

hipertensiune arterială, edem pronunţat, cefalee puternicăhemoragie vaginală sau scurgerea lichidului amnioticgreţuri şi vomă incoercibilă,disurie, eliminări vaginale anormale, dureri persistente în abdomen sau spate, crampe, încetinirea mişcărilor fetale, etc.

Principii generale pentru tratamentul

antiretroviral în sarcină

La gravidele cu HIV, care nu au urmat anterior TARV, trebuie de luat în consideraţie amânarea iniţierii TARV până la 10-12 săpt. de gestaţie, ţinând cont de starea de sănătate a gravidei, riscurile potenţiale de amânare a terapiei cu câteva săptămâni şi beneficiile potenţiale de la evitarea expunerii fătului la droguri în primul trimestruLa gravidele experimentate în TARV, care au intrat în supravegherea antenatală urmând deja o TARV, terapia trebuie continuată sau modificată. Datele curente demonstrează că discontinuitatea terapiei se soldează cu riscuri mai mari comparativ cu efectele potenţiale negative ale preparatelor antiretrovirale asupra fătului.

Monitorizarea celulelor CD4 /RNA-HIV în TARV:

• când se stabileşte statutul HIV

• la o lună după debutul terapiei pentru a monitoriza răspunsul imun în fiecare trimestru (dacă este posibil)

• mai frecvent atunci când lipseşte răspunsul adecvat la tratament

• în lipsa condiţiilor pentru monitorizare sistematică este suficient de a aprecia numărul celulelor CD4 /RNA-HIV la o lună după iniţierea TARV şi la 36 săpt. de sarcină pentru a lua decizia referitoare la modul de naştere.

Principii generale pentru tratamentul antiretroviral în sarcină

Principii generale pentru tratamentul antiretroviral în sarcină

• Polichimioterapia reprezintă o condiţie obligatorie pentru asigurarea unui control eficient al replicării virale şi pentru scăderea riscului de apariţie a tulpinilor rezistente.

• Se va administra schema terapeutică cea mai agresivă, cu cele mai mari şanse de a reduce şi de a menţine încărcătura virală cât mai redusă (ideal, sub limita inferioară de detecţie).

• Se stabileşte, de la început, o alternativă terapeutică de rezervă, la care se recurge în caz de insucces sau intoleranţă

Principii generale pentru tratamentul antiretroviral în sarcină

Se respectă condiţiile de asociere a antiretroviralelor:

• activitate sinergică sau aditivă

• evitarea cumulării efectelor toxice şi a interacţiunilor medicamentoase

• absenţa rezistenţei încrucişate

• activitate la nivelul tuturor rezervoarelor şi situsurilor de replicare virală (SNC, secreţii genitale, amigdale, ganglioni limfatici, etc.)

• cost cât mai accesibil.

Tratamentul se începe concomitent cu toate antiretroviralele alese (se pot administra progresiv pe parcursul a 2-3 zile). Dacă tratamentul include nevirapină, ultima se administrează în doza iniţială de ½ din doza totală care se obţine prin creşterea treptată a dozei timp de 1 săptămână. • Administrarea antiretroviralelor la doza maximă recomandată.• Se respectă particularităţie TARV impuse de sarcină (anexa 10)• Se va asigura continuitatea terapiei (întreruperea TARV se face numai la recomandarea medicului specialist). Dacă femeiii se administra deja TARV în momentul când a devenit gravidă şi regimul este efectiv, el este continuat cu excepţia cazurilor când acesta include preparate teratogene.

Principii generale pentru tratamentul antiretroviral în sarcină

Regimul pentru profilaxia antiretrovirală în sarcină

Standartul de aur pentru profilaxia transmiterii materno-fetale a infecţiei HIV:

Terapia 2 INRT+INNRT (ZDV+3TC+nevirapină) sau 2 INRT+IP (regimuri testate în studiile HAANE). Dacă în combinaţia 2 INRT+INNRT neviparina nu este disponibilă, se administrează Ritonavir sau Nelfinavir. Profilaxia se iniţiază la 28-32 săptămâni de sarcină.

Regim acceptabil de alternativă de la 28 - 36 săptămâni (în lipsa condiţiilor pentru triterapie): 

ZDV 200 mg de 3 ori pe zi

Sau

ZDV 300 mg de 2 ori pe zi

Regimul pentru profilaxia antiretrovirală în sarcină

Profilaxia antiretrovirală a transmiterii verticale trebuie indusă la mijlocul trimestrului doi de sarcină în situaţiile cu risc crescut de naştere prematură:

•Infecţii recurente ale tractulu genital

•Insuficienţă de col uterin

•Malformaţii uterine

•Sarcină gemelară

•Naştere prematură în anamneză

Regimul pentru profilaxia antiretrovirală în sarcină

Factorii principali care determină transmiterea intranatală a infecţiei

HIV/SIDA • Nivelul HIV RNA:

există o corelaţie directă între riscul de transmitere perinatală a infecţiei şi nivelul HIV ARN. Riscul este extrem de mic în cazurile când încărcătura virală plasmatică este nedetectabilă.

• Utilizarea preparatelor antiretrovirale:

administrarea intranatală profilactică a preparatelor antiretrovirale este recomandată tuturor gravidelor HIV-infectate, indiferent de nivelul antenatal al HIV ARN.

Factorii principali care determină transmiterea intranatală a infecţiei HIV/SIDA

• Termenul de gestaţie. Naşterea prematură măreşte semnificativ rata transmiterii.

• Durata perioadei alichidiene. Probabilitatea infectării nou-născutului creşte direct proporţional cu durata perioadei alichidieine. După 4 ore de la ruperea membranelor, operaţia cezariană nu pare să reducă riscul de transmitere perinatală a infecţiei.

• dezlipirea prenatală a placentei normal inserate

• corioamnionita

• procedurile obstetricale invazive (monitorizarea scalpului fetal, amniocenteza, epiziotomia, aplicarea forcepsului sau a vacuum-extractorului)

Principiile generale pentru conduita intranatală a gravidelor infectate cu HIV

Gravidei i se oferă informaţia necesară referitoare la riscul de transmitere perinatală a infecţiei HIV, necesitatea chimioprofilaxiei antiretrovirale, rolul operaţiei cezariene şi riscurile posibile pentru luarea deciziei cu privire la modalitatea de naştere.

Se respectă măsurile speciale de prevenire a contaminării: folosirea mănuşilor, halatelor impermeabile, ochelarilor de protecţie; folosirea seringilor de plastic pentru proceduri, mânuirea şi depozitarea atentă a acelor şi instrumentelor ascuţite; evitarea transmiterii instrumentariului folosit altor membri ai echipei; utilizarea mănuşilor lungi pentru extracţia placentei etc.

Principiile generale pentru conduita intranatală a gravidelor infectate cu HIV

Personalul medico-sanitar trebuie să fie instruit cum să respecte precauţiile de apărare şi trebuie asigurat cu materialele de protecţie necesare.

La femeile care au fost sub terapie antivirală în timpul sarcinii, administrarea preparatelor antiretrovirale nu se întrerupe.

La femeile HIV-pozitive care nu au primit preparate antivirale în sarcină, este aplicată următoarea schemă de profilaxie:

ZDV / 3TC/niverapină - la începutul travaliului 600 mg de ZDV, apoi 300 mg ZDV fiecare 3 ore până la naşterea copilului plus 300 mg 3TC la începutul travaliului, continuat cu 150 mg 3TC oral la fiecare 12 ore, pe toată durata travaliului plus nevirapina (200 mg la debutul travaliului, o singură doză).

Principiile generale pentru conduita intranatală a gravidelor infectate cu HIV

Femeia HIV-infectată sub tratament antiviral şi nivel nedetectabil de HIV ARN.

Dacă femeia alege operaţia cezariană, decizia ei trebuie respectată.Dacă se alege naşterea vaginală, trebuie minimalizată durata perioadei alichidiene şi evitate procedurile invazive (monitorizarea scalpului, epiziotomia, forcepsul etc)Femeia nu trebuie să întrerupă tratamentul antiretroviral (pentru a asigura un efect maximal şi a preveni dezvoltarea rezistenţei virale). Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 săptămâni

Femeia HIV-infectată programată pentru operaţia cezariană dar care se internează la

scurt timp după debutul travaliului sau rupere a membranelor

Imediat este iniţiat tratamentul cu ZDV, intravenos. Dacă naşterea progresează rapid, femeia trebuie lăsată să nască vaginal.Dacă se constată o dilatare mică a colului şi este anticipat un travaliu îndelungat, poate fi administrată doza iniţială intravenoasă de ZDV (300 mg) şi efectuată operaţia cezariană. O alternativă este administrarea oxitocinei pentru a accelera naşterea şi a micşora durata perioadei alichidiene / durata naşterii. În naşterea vaginală se evită procedurile invazive.Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 săptămâni.

Femeia HIV-infectată sub tratament antiretroviral şi nivel detectabil al HIV ARN la sfârşitul sarcinii sau cu

tratament instituit tardiv

Femeia este informată despre riscurile intervenţiei chirurgicale şi ea va lua decizia finală.Dacă se alege operaţie cezariană programată, ea trebuie efectuată la termenul de 38 de săptămâni, pentru a evita începutul spontan al travaliului şi ruperea pungii amniotice.Administrarea intravenoasă a ZDV trebuie începută cu cel puţin 3 ore până la operaţie. Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 săptămâniDacă se consideră că există un risc crescut de transmitere a infecţiei HIV nou-născutul primeşte ZDV+ o doză NVP sau ZDV+3TC+ o doză NVP timp de 6 săptămâni

Femeia HIV-infectată fără tratament antiretroviral şi nivel necunoscut al HIV ARN

Dacă femeia se prezintă până la începutul travaliului: operaţia cezariană programată este opţiunea optimală. se instituie terapia triplă: administrarea intravenoasă a ZDV, care trebuie începută cu cel puţin 3 ore până la operaţie, pentru a asigura un nivel terapeutic adecvat al medicamentului + o doză de NVP+3TC. Nou-născutul trebuie să primească ZDV+3TC+ o doză NVP timp de 6 săptămâni

Dacă femeia se prezintă în travaliu sau refuză operaţia cezariană:se administrează profilactic: ZDV în perfuzie (2 mg/cg – doza iniţială, urmată de 1 mg/cg/oră până la sfârşitul travaliului) în asociere cu 3TC oral (300 mg la început, continuat cu 150 mg la fiecare 12 ore) şi o monodoză de 200 mg de NVP. trebuie minimalizată durata travaliului / perioadei alichidiene, inclusiv prin administrarea oxitocinei, şi evitate procedurile invazive (monitorizarea scalpului, epiziotomia, forcepsul etc)nou-născutul trebuie să primească ZDV+3TC+ o doză NVP timp de 6 săptămâni

Femeia HIV-infectată fără tratament antiretroviral şi nivel necunoscut al HIV ARN

Femeile care nu au fost examinate antenatal la infecţia HIV

se recomandă testarea rapidă pentru depistarea infecţiei HIV, folosind cel puţin 2 din următoarele teste: test sanguin Murex Diagnostics, Hercross, GA; test salivar Orasure Test Sistem; test urinar Calypte 1. În cazul a două teste rapide pozitive se administrează profilactic: ZDV în perfuzie (2 mg/cg – doza iniţială, urmată de 1 mg/cg/oră până la sfârşitul travaliului) în asociere cu 3TC oral (300 mg la început, continuat cu 150 mg la fiecare 12 ore) şi o monodoză de 200 mg de NVP. nou-născutul trebuie să primească ZDV+3TC+ o doză NVP timp de 6 săptămâni

Principiile generale pentru conduita intranatală a gravidelor infectate cu HIV

Dacă se aşteaptă o durată a perioadei alichidiene mai mare de 4 ore, se recomandă dezinfectarea vaginului cu Sol. Clorhexidină 0,25

În operaţia cezariană se recomandă administrarea profilactică a antibioticelor (Cefazolină 1,0 g, i/v, după pensarea cordonului

ombilical şi două doze suplimentare la interval de 8 ore)

În ruperea prenatală a pungii amniotice la termenele de gestaţie sub 30-32 săptămâni, decizia privind tactica de conduită se ia în conformitate cu riscurile prematurităţii şi infectării nou-născutului.

Opţiunile de alimentare

Opţiunile de alimentare

Alimentare exclusivă la sân

Alimentare artificială:• Formula comercială• Formulă de autopreparare

Alimentare la sân modificată:• Sistare precoce• Stoarcerea şi prelucrarea la T înalte

Alimentarea de către o femeie HIV negativă

Durata alăptării la sân

Virusul poate fi transmis în orice timp pe parcursul alăptării Cu cât durata alăptării este mai mare, cu atât mai mult creşte riscul pentru nou-născut de a se infecta

Alimentarea mixtă sau alimentarea exclusivă la sân

Există dovezi că alimentarea mixtă (adiţionarea unor componente, aşa ca apă, ceai, cereale, etc.) sporeşte riscul de transmitere a infecţiei HIV la copil comparativ cu alimentarea exclusivă la sân.Aceste lichide suplimentare pot cauza diaree şi leza tractul gastrointestinal, ceea ce face mai uşoară pătrunderea virusului

Factorii ce influenţează transmiterea materno-fetală a infecţiei HIV

Factorii ce influenţează transmiterea materno-fetală a infecţiei HIV

Starea glandelor mamare

Fisuri pe mameloane, sângerări din mameloane, mastita sau abcesul cresc riscul de transmitere a infecţiei HIV la copil Tehnica corectă de alăptare la sân poate preveni aceste stări şi reduce transmiterea infecţiei HIV

Starea cavităţii bucale a nou-născutului

Inflamaţiile mucoasei cavităţii bucale pot facilita pătrunderea virusului HIV

Principii generale ale consilierii şi conduitei postpartum

După naştere se rediscută cu lăuza necesitatea evitării alimentaţiei naturale în scopul diminuării riscului de transmitere perinatală a infecţiei HIV

Se asigură o monitorizare atentă a stării generale, involuţiei uterului, caracterului lochiilor, plăgii postoperatoriiSe discută cu pacienta HIV-infectată necesitatea instituirii sau continuării tratamentului antiretroviral.

Perioada postnatală este un moment oportun pentru rediscutarea opţiunilor contraceptive şi de planificare familială.

Se reevaluează, împreună cu specialistul în tratamentul infecţiei HIV/SIDA necesitatea administrării vaccinurilor şi a profilaxiei infecţiilor oportuniste.

Importanţa consilierii pre- şi posttest a femeilor/gravidelor HIV infectate

Consilierea reprezintă: un dialog între pacient şi consilier, având ca scop oferirea de sprijin psihosocial persoanei consiliate, ajutor în diminuarea stresului cu care se confruntă dar şi prevenirea infectării.

Importanţa consilierii pre- şi posttest a femeilor/gravidelor HIV infectate

Părţi componente:

• Evaluarea riscului personal al infectării• Discuţia despre căile de prevenire a transmiterii infecţiei• Focusarea asupra trăirilor emoţionale şi sociale legate de eventuala sau prezenta infectare cu HIV• Consilierul NU ia decizia în locul femeii, şi nu o forţează spre o anumită decizie.• Consilierul trebuie să accepte faptul, că femeii poate să-i vină greu să ia o decizie. Ea poate să-şi scimbe părerea, şi atunci trebuie discutate alte opţiuni. • Consilierul trebuie să ajute femeia să treacă prin acest proces.• Consilierul nu este în stare să înlăture toate temerile femeii, şi nu este responsabil pentru decizia femeii

De ce este importantă consilierea?• Ingrijirea antenatală deseori reprezintă unica interacţiune dintre o femeie tânără şi serviciile medicale

• Consilierea este o oportunitate importantă pentru femei de a obţine informaţia despre sănătatea lor, inclusiv cum să se protejeze de infectarea cu HIV

• Testarea HIV reprezintă veriga centrală în prevenirea transmiterii HIV de la mamă la făt

• Sarcina reprezintă o perioadă de extremă importanţă pentru femeile infectate cu virusul HIV de a-şi cunoaşte diagnosticul, ca apoi să fie luate măsuri adecvate de prevenire a infecţiei transmise de la mamă la făt.

Importanţa consilierii pre- şi posttest a femeilor/gravidelor HIV infectate

De ce este importantă consilierea?

Consilierea măreşte eficacitatea intervenţiilor medicale, spre exemplu celor îndreptate spre prevenirea transmiterii HIV de la mamă la fătConsilierea face deciziile informate (dieta, finanţele, îngrijirea copilului, organizarea şi planificarea vieţii, aflarea statusului de infectare al copilului său) decizii cu care se va confrunta în domenii diferite aşa ca dieta, finanţele, îngrijirea copilului, organizarea şi planificarea vieţii, şi , unul din cele mai grele – aflarea statusului de infectare al copilului său

Importanţa consilierii pre- şi posttest a femeilor/gravidelor HIV infectate

Importanţa consilierii pre- şi posttest a femeilor/gravidelor HIV infectate

Obiectivele testării HIV la gravide

Identificarea gravidelor infectate cu HIV, cu următoarele beneficii: - luarea unei decizii informate vizavi de reproducere - prevenirea transmiterii infecţiei HIV copilului şi partenerului - ameliorarea îngrijirii medicale şi sociale

Identificarea gravidelor neinfectate, cu următoarele beneficii: - cunoştinţe despre protejarea de infecţii

Folosirea permanentă a condomului oferă cea mai bună protecţie impotriva transmiterii sexuale a HIV sau infectării cu ea şi trebuie să fie insistent promovată la femeile infectate şi cele din grupul de risc pentru infectarea HIV sau alte maladii sexual-transmisibile. Alte metode de barieră oferă o protecţie mult mai limitată şi nu şi-au arătat eficienţa impotriva HIV transmiterii.

Contracepţia