NOU-NSCUTUL PREMATUR

Definiie

Definiie VG < 37 sp - 259 zileGN < 2500g

INCIDENA 9 -11%

ETIOLOGIENutriia precar a mamei nainte i n timpul gestaieiVrsta mamei ntre 16 - 35 ani Solicitarea gravidei: stres,act. lungi n ortostatism,trepidaii Fumatul-cretere con. de carboxihg. Consumul de droguri cocaina HTA de sarcinBolile cu transmitrre sexual -ef.direct asupra uterului i placentei

ETIOLOGIEBoli materne acute i cronice: - inf.intaamniotice - inf. Intavaginale - inf. Urinare - pilonefrita - HTA - preeclampsia - Dz - B. Pulmonare sau cardiace

ETIOLOGIEFactori obstetricali: - polihidramnios - malf.uterine - traumatisme uterine - placenta praevia - placenta acreta

ETIOLOGIESarcinile multiplePrezena altor nateri prematureFactori fetali: eritroblastoza, detresa fetal,hipotrofia fetal, malf.congenitale

Enstein

Particulariti morfofuncionale

Capul - mare i reprezint 1/3 din talie; suturile craniene - dehiscente, fontanelele largi, oasele parietale pergamentoase.Faa este mic, triunghiular, gura mare, brbia ascuit.Urechile sunt jos inserate pavilioanele sunt fr pliuri i schelet cartilaginos.Gtul este subire i pare mai lung.Eritemul fiziologic - mai accentuat 3-4 zile, apoi este nlocuit de icterul neonatal i o tent mai palid a tegumentelor.Pliurile plantare sunt reduse numeric i superficiale.

Particulariti morfofuncionale

esutul celular subcutanat este slab reprezentat sau absent pe tot corpul;Cordonul ombilical este mai jos implantat i mai subire.Toracele este mai ngust i contrasteaz cu abdomenul mai voluminos.Unghiile nu ating pulpa degetului.Oasele sunt slab mineralizate.

Particulariti morfofuncionale

Organele genitale externe - incomplet formate:- - testiculii nu sunt cobori n scrot, iar scrotul este puin plicaturat i pigmentat; - la fetie, labiile mari nu acoper labiile mici i clitorisul;Activitatea motorie este slab i de scurt durat.

nn-prematur

Particulariti morfofuncionalePrezint o hipotonie generalizat care intereseaz att musculatura striat ct i pe cea neted.Respiraia este de tip abdominal, neregulat cu apariia uneori a crizelor de apnee.Schimburile gazoase la nivelul plmnilor sunt limitate de incompleta capilarizare alveolar.

Particulariti morfofuncionaleMecanica ventilatorie i schimburile gazoase imature:hipotoniei musculaturii toracice;osificrii slabe a cutii toracice;deficitului de surfactant alveolar (cantitativ i calitativ) ,care imprim o accentuat tendin de colabare a alveolelor n expir;

Particulariti morfofuncionalePrezint o imaturitate a reflexelor de tuse i deglutiie care face posibil aspirarea lichidelor alimentare i secreiilor nazo-faringiene ("cale fals").

Termoreglarea prezint defeciuni majore: - termogen. limitate - rez. energetice mici - termolizei crescute sup.cutanat mare n raport cu greutatea - imaturitii"termostatului" hipotalamic - absenei . grsos subc. (izolator termic)

NN-termen

Hipotonia

post-matur

Particulariti morfofuncionaleIcterul neonatal este prezent constant i este prelungit (10-15 zile).

Zgomotele cardiace sunt mai slabe.untul prin orificiile fetale este mai frecvent, mai persistent i poate prejudicia circulaia visceral.

Capacitile digestive sunt mai mici, att morfologic, ct i funcional (deficienele intereseaz n special lipaza i srurile biliare).

Particulariti morfofuncionaleAbsena sau imaturitatea r. de supt i deglutiie - alimentaia prin sond la prematurii foarte mici.

Funciile renale sunt net diminuate fa de ale nou-nscutului la termen.

Pereii vaselor sanguine, ndeosebi ale celor cerebrale, au tunica conjunctivo-elastic slab dezvoltat frecvena hemoragiilor intracraniene.

Particulariti morfofuncionaleTendina la hemoragie este datorat i deficitului de sintez hepatica a factorilor coagulrii dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X).

Exist o strns coresponden ntre gradul de maturare a SNC i localizarea leziunilor la acest nivel (hipoxice, ischemice, hemoragice); Mai vulnerabil zona subependimar

Particulariti morfofuncionaleMarile deficiene imunitare (umorale i celulare) fac prematurul foarte vulnerabil n faa infeciei.

Imaturitatea morfo-f. plurivisceral apariia unor af. particulare prin frecven i gravitate: boala membranelor hialine, hemoragia peri- i intraventricular, crizele de apnee, persistena canalului arterial, enterocolita ulcero-necrotic i infeciile; Acestea fac din prematur un nou-nscut cu foarte mare risc.

Churchill -nascut cu 2 luni mai devreme

EVOLUIEMai dificil dect la nn la termen: - recuperaz GN dup 2-3 sp. - cretera ponderal mai lent: - 2-3 luni dubleaz gr. - la 6 luni triplez gr. - la 1 an de 6-7 ori - def. Staturo-ponderal se recupereaz la 2-6 ani

Newton -1400 grame IQ-170

COMPLICAIISDRHemoragii: cutanate, cerebrale, visceraleHiperbilirubinemie- ic. nuclearRetinopatia prem. fibroplazia retrolenticular secundar adm.intempestive i prelungite de oxigen O2- spasm arteriolar retinian-dilataie edem- hemoragie-detaarea retinei proliferare - cecitate

Stevie Wonder - si-a petrecut primele 56 zile in incubator ; complicatiile au dus la retinopatia prematuritatii

COMPLICAII5.Anemia precoce: sc. -rezervelor,hemoliz acc.vitez de cretere rapid, - profilaxie la la sp cu 1-2 mg Fe6. Anemia tardiv dup 3 luni - cretere rapid - absena profilaxiei

Mark Twain nascut cu doua luni mai devreme VG - 2300grame

Victor Hugo

Lamartine

CAUZE DE DECESIR SDR = BMHHEMORAGIA ICINFECIIMALFORMAII CONGENITALE

CRITERII DE EXTERNARE - stare de sntate bun - curb ponderal ascendent - greutate minim 2500g - Vaccinare BCG, Engerix

Nou-nscutul cu RCIULimitarea de cretere i.u. (LCIU) suferin fetal cronic (SFC).

ETIOLOGIEI. Cauze fetale:

1.Malformaii congenitale (reprezint 5-15% din LCIU).2. Aberaii cromozomiale - 4 -5% - hipotrofie global cu ap. precoce, - retard de cretere segmentar.

ETIOLOGIE3. Artera ombilical unic - la 1/4 din cazuri se asociaz cu malf. congenitale sau an. cromozomiale.

4. Cauze infecioase - 1-5%; rubeola i infecia cu virus citomegalic determin hipotrofie fetal n 30-60% din cazuri.

5. Cauze toxice - 5% - tabagismul i alcoolismul - 15 igarete /zi, diminu gr. fetal cu aprox. 300g, - un consum de alcool pur de 28g/zi n ultimul trimestru reduce n cu 160g gr. fetal dar exist mari variaii individuale.

ETIOLOGIE II . Cauze placentare - An. macroscopice -1% -pl. extracoriale,inserii vicioaseAn. Microscopice- necroz ischiemic, hipotrofie placentarAn. cromozomiale-fr.mic

ETIOLOGIE III. Cauze materne:1. Cauze vasculare - 30-50% din cazurile :perturbri biologice: hemoconcentraie leziuni placentare (ex. anatomo-patologic arat modificri care traduc diminuarea debitului utero-placentar).

ETIOLOGIE

2. Cauze uterine: - uter hipoplazic, cu vase hipoplazice, - uter malformat; se asociaz n mod egal cu LCIU i prematuritatea.

3. Boli hipoxice: - cardiopatii cianogene, - anemii materne severe; - condiiile ambiante hipoxice (un copil nscut la 3000m altitudine are o greutate medie cu 250g mai mic dect unul nscut la nivelul mrii).

VI. Factori nutriionali: - insuficiena nutriional matern joac un rol indiscutabil n LCIU, dar este dificil de precizat.

Diagnosticul RCIU. FORME CLINICE 1.RCIU de tip disarmonic varianta cea mai frecvent caract. prin algoritmul: G

Diagnosticul LCIU.2. RCIU de tip armonic varianta mai rar - G=T=PC - particulariti:

lipsa aparent a unei patologii gestaionale;curbele de biometrie fetal de tip "profil jos", adic scdere precoce dar continu

existena unor circumstane etiologice: malformaii congenitale (prin echografie), anomalii cromozomiale (prin amniocentez), fetopatii (prin prelevare de snge fetal); constitutionally small infant

natere eutocic cu scoaterea unui nou-nscut "miniatur perfect", care nu pare a fi suferit intrauterin.

Diagnosticul LCIU.3. RCIU asociat cu prematuritate

variant rar - nou-nscutul este disarmonic, cu scor neuro-morfologic care corespunde vrstei gestaionale. sarcina a fost perturbat de semne majore de SFC (malnutriie, diminuarea vitalitii fetale), ceea ce a condus la decizia unei extracii premature.

COMPLICAII1.Asfixia la natere - se nsoete de - IA mic- aspiraia de meconiu- SDR- pneumotorax- cardiomegalie2.Hemoragia pulmonar apare la 2 4 zilela n.n. cu asfixie , sindr. de aspiraie de LApatogenia IC stg. edem pulmonar hemoragic evoloie fatal

COMPLICAII 3. Hipoglicemie rezerve sc. de glicogen, -sc. .c. subcutanat - la n.n. normal creierul de 3x > ficatul - dismatur de 7x - crize de apnee

4. Hipocalcemie dat.hipoparatir tranzitor - se asociaz cu hipoglicemia i cu hipoxia

COMPLICAII5. ntrzierea osificrii centrilor epifizari

6. Sindr. de hipervscozitate sanguin dat. policitemiei secundare hipoxiei cronice Ht > 70 % - geamt, - tahicardie,IC, crize convulsive

7. Anemie tardiv

8. Termoreglarea limitat

COMPLICAII9. Modificri biologice hipoglicemie, hipocalcemie- hiperhidratare exces al spaiului extracelular- acidoz mixt- IgG sczute sau normale - creterea IgM n infecii

10.Malf.congenitale m. frec. n f. armonic- riscul malf. de 10-20 ori > n.n. normal

Evaluarea R.C.I.U.Evaluarea n uter. nivelul estriolului urinar matern

prezena meconiului n LA anomalii n met. acido-bazic anomalii ale activitii cordului retard de crestere n greutatecefalometria uterin= diametrul biparietal

Problemele intrapartum

nsui travaliul normal este un proces asfixic, asociat cu acidoz metabolic progresiv.n malnutriia fetal - travaliul normal poate compromite n mod sever copilul.Aspiraia de LA meconial depresie neonatal sever i acidoz.Abilitatea de a rezista la insulta asfixiei este strns corelat cu rezervele de oxigen ale miocardului.

Problemele postnatale

Asfixia sever intrapartum

insuficien cardiac congestiv; insuficien renal; edem cerebral; hemoragii generalizate (asociate cu trombopenie); acidoz metabolic sever; aspiraie meconial complicat frecvent cu pneumotorax; hemoragia pulmonar pote fi terminal;

Conduita n timpul sarcinii profilaxia - detectarea precoce a R.C.I.U, - cooperarea obstetrician pediatru- minimalizrea stresului naterii - se vor cerceta cauzele i dac posibil se vor trata. - se va evalua starea de sntate a ftului i gr. de maturizare pulmonar, - promovarea naterii precoce - riscul staionrii n uter > riscul nateri premature- inducia maturitii pulmonare cu steroizi (betametazon) : LA analizat - imaturitate pulmonar (indicele lecitin/sfingomielin sub 2/1)- dac exist o circulaie placentar precar, iar ftul nu poate tolera travaliul, se impune seciunea cezarian.

Conduita n timpul travaliului

Se va evita: - depresia provocat de analgezice i ocitocicedetresaasfixia aspiraia de meconiu pierderile de cldur.

Condduita postnatal

Atenie la aspirarea de meconiu din orofaringe i la protejarea contra friguluiSe va monitoriza glicemia n primele ore de via i prevenirea hipoglicemieiLa nou-nscuii cu asfixie sever detectarea IC congestiv, a IR, a HIC i a hemoragiilor;

Condduita postnataln SDR : RX cardiopulmonar -det. aspiraiei amniotice i/sau meconiale pneumotorax ( se va efectua drenaj pleural)Artera ombilical unic- semn de anomalii oculte;Screeningul pentru ICIU silenioase clinic- IgM din sngele de cordon (cresc n infecii);Ex. histopatologic al placentei inf. congenitale;Copiii nscui din mame diabetice : leucopenie, neutropenie i trombocitopenie.

Alte msuri

Aportul caloric - alimentaie precoce- la o or de via: - administrarea de glucoz 5%, - nlocuit treptat cu lp - la 2-3 ore. N.C - 140-160 Kcal/kg/zi;Dac alimentarea oral nu este posibil, se va administra prin gavaj sau parenteraln asfixie sever - alimentaie i.v, timp de 2-3 zile; se vor limita lichidele i sodiul;Monitorizarea glicemiei la 4-8 ore, pn la stabilizarea acesteia;Monitorizarea calcemiei n caz de asfixie sau prematuritate;

Prognosticul depinde de etiologia R.C.I.U.cnd ftul are potenialul de cretere neatins i cnd suferina a fost limitat ca severitate i durat o cretere postnatal normal. cnd insultul a avut loc n perioada proliferrii celulare un deficit al nr. de celule - copilul va avea o permanenet retardare n cretere.mai bun dect un prematur cu ac.GN

PrognosticulSechele somaticeexist o tendin pentru persistena greutii i staturii mai mici.

la 6 ani - 33-35% din nn cu R.C.I.U sunt mai mici cu 3 percentile pentru greutate i talie.

- QI al copilului cu R.C.I.U. moderat, fr alte anomlii, nu difer semnificativ de cel al unui copil nscut la termen.

Prognosticulsechele neurologice majore -cnd se asociaz asfixia sever:

- paralizii cerebrale - epilepsie- deficit de vz i auz - 36-50 % dificulti la nvare - 25 % disfuncie cerebral major- anomalii EEG fr accese - defecte de vorbire 26-33% asfixia sever:

Nou nscutul cu risc crescut

Nou nscutul din sarcin gemelar. Frecvena -1:80, gemenilor monozigoi sau identici- de 1:200. Prematuritatea i/sau RCIU- f. de risc ale gemelaritii. Riscul morbiditii i mortalitii neonatale diferit ntre cei doi gemeni ai unei perechi

Natere naturale - asupra celuii de-al II-lea geamn acioneaz tp mai ndelungat factorii de stres intranatal. Momentul optim de natere pentru al doilea ft - 15 minute dup primul Interval 30 minute- acesta va fi considerat ca reinut, cu risc crescut de deces sau sechelaritate. Toate riscurile sarcinii gemelare cresc proporional sau chiar exponenial cu numrul de fei.

Trei tipuri de defecte structurale -mai ales la gememenii monozigoi

1. malf. sau sindr. malformative complexe- instalarea precoce - au la baz aceeai cauz care det. gemelaritatea: agenezia renal, atrezie anal, fistul traheo-esofagian, anencefalie, holoprozencefalie, situs inversus;

2. anomalii vasculare, sec.comunicrilor vasculare anormale n placenta unic; acestea sunt secundare trombozelor i CID ce se produc la ftul decedat i pot traduce la ftul sntos: aplazii cutanate, atrezie intestinal, etc. 3. deformri plastice datorate aciunii mecanice exercitate n uter se regsesc n mod egal la ambele categorii de gemeni.

4. sindromul de transfuzie feto fetal.

una din cele mai grave probleme ale gemelaritii doar la gemenii cu placent monocorionic dat. conexiunilor vasculare care se stabilesc ntre cele dou circulaii fetale. donatorul va suferi un retard de cretere intrauterin mai mult sau mai puin sever, cu diminuare a masei globale a organelor, anemie i hipotensiune, primitorul - poliglobulie, cardiomegalie, hipertensiune arterial i polihidramnios.

Sindromul de trnsf. feto-fetal

Sindromul ce transf. feto-fetal

Nou nscutul din mam diabetic.Aspectul clinic :

cu aspect cushingoid, pletonici, infiltrai, cu gt scurt i gros i pr abundent; greutate la natere >90 percentile pentru VG corespunztoare (sunt macrosomi); prezint visceromegalie (cu excepia timusului i creierului, uneori diminuate n volum); n raport cu greutatea la natere, perimetrul cranian este diminuat (aspect destul de caracteristic). uria, cu picioare de lut-, riscuri multiple,-

tulburri de adaptare cardio-respiratorie, datorate n special poliglobuliei asociate; sindromul de detres respiratorie (un procent important de macrosomi sunt prematuri); tulburri morfologice, frecvente, dar de intensitate variabil; tromboza venelor renale, dei rar, este mai frecvent dect n populaia general; citosteatonecroza;

tulburrile metabolice (cvasiconstante): hipoglicemia, tulburrile hidroelectrolitice (deshidratarea extracelular, hipocalcemia), hiperbilirubinemia, hipoproteinemia.

riscul malformativ este augmentat de lipsa de control terapeutic i de gravitatea leziunilor vasculare materne. mlformaiile congenitale sunt variate i pot interesa orice organ sau sistem.

Alte categorii de nn cu riscnou-nscutul din mam epileptic -risc malf., risc hemoragic, sindr. de sevraj

nou-nscutul din mam alcoolic -risc malf., risc de sechele neuropsihomotorii

nou-nscutul din mam cu HTA -risc de natere prematur, de limitare a creterii intrauterine i de hemoragie cerebral

nou-nscutul postmatur -risc de suferin cerebral i sechele neuropsihomotorii tardive.