Prematurii Conform OMS copil prematur - este copilul nscut viu pn la termenul de 37 sptmni, mai puin de 258 zile (calculnd dup prima zi a ultimei menstruaii).

Copiii cu greutate mic la nateresunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic de 2500 g

Copiii cu greutate foarte mic la nateresunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic de 1500 g pina la 1000 g

Copiii cu greutate extrem de mic la nateresunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic de 1000 g.

Copiii prematuri pot fi repartizatin nensemnat prematuri (37-35 sptmni),

moderat prematuri (34-32 sptmni)

i sever prematuri (sub 32 sptmni).

Asfixia perinatal;Hipotermia;Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii (SDR) Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial deschis);Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE), leucomalacie periventricular Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita ulceronecrotic (EUN);Hipoglicemia i hiperglicemia;Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct (conjugat);

Cele mai frecvente complicaii la copilul prematur

continuareHipoprotrombinemia;Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor (hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic);Anemia;Sepsisul neonatal;Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP) i boala cronic pulmonar;Dizabilitile neuro-developmentale;Problemele psihosociale.

Profilaxia antenatalaNasterea sa fie in cadrul maternitatii de grIIITransportarea in utero Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei SDRAdministrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei infectiei neonatale

Msurile ce trebuie efectate postnatalasigurarea proteciei termice

asigurarea necesitilor calorice

prevenirea i tratarea hipoglicemiei

Managementulnainte i dup natere: Daca se anticipeaza nasterea unui prematur, cresteti temperatura din sala de nasteri la 25 - 28 C, conform recomandarilor OMS.Pre-ncalziti obiectele nainte de punerea n contact cu copilul. Acestea includ (si nu se limiteaza la) saltea, mainile dumneavoastra, stetoscop, casete radiologice si scuteces aplice cu grij principiile lanului caldincubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv n sala de natere. Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii

Urmtoarele metode de protecie termic :Contactul piele-piele - punerea nou-nascutului n contact direct cu pieptul mamei, acoperirea capului nou-nascutului cu o boneta si tinerea copilului mbracat.. Este aplicabil pentru prematurii cu greutate mica la nastere stabili

Saltelele umplute cu ap - Este binevenit pentru nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg nclzitori cu raze Nou-nascutii sunt dezbracati si plasati pe mese radiante pentru a permite observarea lor si efectuarea procedurilor de terapie intensiva. Este binevenit pentru prematurii cu greutatea de la 1,5 kg n sus.Este util pentru a pstra nou-nscutul cald pe parcursul examenului iniial, administrrii tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi nou-nscutulIncubatoare nclzite cu aer- Este aplicabil pentru ngrijirea continu a nou-nscuilor cu greutatea mai mic de la 1,5

Asigurai un mediu cu temperatura neutr O temperatura termic neutra este temperatura corpului la care nou-nascutul cheltuieste cantitatea minima de energie pentru a mentine temperatura corporala normala. Cand e cheltuita energie minima, atunci si consumul de oxigen e minim.

pentru copilul cu vrsta de gestaie

Sacul de polietilena Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de gestaie pn la 28 spt (greutatea la natere sub 1500 g) sunt nvelii (pn la gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide pentru a preveni pierderile de cldur i apoi plasai sub sursa de lumin radiant . mbrcai pe cap o bonet. Dac este disponibil, se poate folosi salteaua portabil. Monitorizai tC axilar care trebuie s fie 36,5C;

Transfer din sala de natere n secia de terapie intensiv:Dac este disponibil, se utilizeaz incubatorul de transport. Dac nu, copilul plasat n sacul de polietilen este nvelit n pnz nclzit nainte de transfer;Dac respiraia copilului este inadecvat, meninei copilul intubat i ventilai-l cu sacul Ambu cu oxigen n timpul transferului.

Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.

Necesitatea in incubatorCopilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate vitale. Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia hemocultura. Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g trebuie mbrcat i plasat pe o blan de miel.Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat dup ce au fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC, indicii metabolici, etc.) i nu are nevoie de suport de O2.

Blana de miel- in incubator

Metoda cuibului

Gamacul

Matasa naturala- senzatia lichidului amniotic

In conditii fara incubator

Metoda Kangoroo Este aplicabil pentru toi nou-nscuii stabilizai cu greutatea de la 1,5 pn la 2,5 kg, ns n mod special este recomandat pentru ngrijirea continu a copiilor cu greutatea de la 1,5 pn la 1,8 kg .Studiile bazate pe dovezi au artat c metoda Kangoroo are un set de efecte benefice asupra sntii copiilor cu GMN(N.E.1;GR A), inclusiv creterea, adaosul ponderal i ratelor de alptare la sn, risc redus al infeciei nosocomiale i maladiilor severe(.1;A). Impactul metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN, reduce incidena morbiditii prin infecii cu 51%

Metoda Kangoroo pentru gemeni

Metoda Kangoroo

Caile de cedare a calduriiConvectieConductie Evaporare Radiatie

Cauzele termogenezei sczute la prematuri:Suprafaa corporal mare fa de greutatePostura deflectat.Activitatea muscular redusesutul celular subcutanat redusesutul gras brun cantitativ redusCantitatea de norepinefrin eliberat dup stressul de frig este mai micNu tolereaz aport energetic suplimentar pentru a asigura termogenezaAfeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95% din cazuri limiteaz termogeneza prin creterea consumului de oxigenTermoliza este mrit pe seama iradierii tegumentare datorat particularitilor vascularizaiei pielii (dispunerea superficial a vaselor sangvine i prevalena vaselor dilatate)Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri rapide a corpului prematurului.

Hipotermia are urmtoarele complicaii:

Hipoglicemie Acidoza metabolic cauzat de spasme vasculare periferice Dereglri de coagulare (hemoragii pulmonare)oc ApneeHemoragii intraventriculare.

Simptomele hipotermiei:

Picioruele devin reci la palpare (ele devin reci nainte de a se rci restul corpului);Capacitatea sczut a suptului imposibilitatea de a-l alpta;Reducere n micri somnolen;ipt slab.

Metoda de rencalzire in incubator Fixati incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului si setati temperatura astfel nct sa fie cu 1 - 1,5C peste temperatura centrala, rectala, in grade Celsius. Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un gradient mai mare decat cel de mai sus pentru a se observa o crestere apreciabila a temperaturii centrale.

Pe masura ce temperatura centrala (rectala) atinge valoarea fixata pentru temperatura aerului din incubator si daca nou-nascutul nu arata niciun semn de deteriorare de la rencalzirea prea rapida, cresteti temperatura aerului din nou cu 1 - 1,5C peste temperatura centrala a nou-nascutului (in grade Celsius).Acest proces trebuie sa continue pana cand temperatura nou-nascutului e n limite normale.

Concepte care trebuie sa ghideze asistenta in timpul renclzirii:

Conceptul #1. Cand rencalziti nou-nascutii hipotermici temperatura cutanata va fi mai ridicata decat cea rectala, de aceea este important sa monitorizati temperatura rectala pana la normalizare, dupa care poate fi monitorizata temperatura axilara.

Conceptul #2. Rencalzirea prea rapida poate si ea sa conduca la deteriorare clinica.

Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nascutului se poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va permite un control mai bun asupra ritmului de rencalzire.

Ghid pentru Reincalzire Rencalziti cu grija: Monitorizati ndeaproape; Temperatura centrala;Frecventa i ritmul cardiac; Tensiunea arteriala;Frecventa respiratorie si efortul respirator;Saturatia n oxigen; Glicemia;Monitorizati cu atentie- Frecventa i ritmul cardiac -> bradicardia este frecventa daca copilul este hipotermie; Frecventa cardiaca trebuie sa creasca lent n cursul rencalzirii Daca devine tahicardic poate fi un semn de debit cardiac scazut;! Atentie la aritmii;Tensiune arterial!

Metode de alimentare a copiilor prematur

Sptmni, Greutatea Metode de vrsta de aproximativ alimentare pe gestaie cale oralnainte

de 30 Tub naso-gastric

30 32 Alimentare cu can ori metoda tubului

32 + +/- 1300 g Alptarea e posibil

36 + +/- 1800 g Alptarea este bine coordonat

Volumul soluiilorVolumele totale pe zi de alimentare i lichide pentru copii de la natere

COPII FR PATOLOGIE MAJOR1,75-2,5 KGPermitei copilului s nceap alptarea. Dac copilul nu poate fi alptat, atunci administrai-i lapte stors, utiliznd metoda alternativ de alimentare

Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea de 1,5-1,749 kg fr patologie major

Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea de 1,25-1,49 kg fr patologie major

Volumul de lichide intravenoase i al laptelui matern pentru toi copiii cu greutatea mai mic de 1,25 kg

Metodele de trecere de la alimentaia prin gavaj la snmna dansatoare tubul

Necesarul n calorii la prematuri:

Zilele 1 3: 30 60 kcal/kgC/ziZilele 7 10 :70 80 kcal/kgC/ziZilele 10 14 : 100 120 kcal/kgC/zi1 lun : 135 140 kcal/kgC/zi2 luni : dac GN1500 gr :130 135 kcal/kgC/zidac GN1500 gr. : 140 kcal/kgC/zi3 5 luni : 130 kcal/kgC/zi

Tuturor copiilor prematuri cu V.G. 28 S.G. i la copiii mai mari la necesitate (sindrom de aspiraie a lichidului amniotic) li se administreaz surfactant endotraheal din cauza deficitului de surfactant i riscului crescut de insuficien respiratorie;Dac este nevoie de ventilaie cu presiune pozitiv imediat dup natere, cea mai efectiv metod la prematuri este presiunea pozitiv la sfritul expiraiei (CPAP) care protejeaz mpotriva lezrii plmnilor i amelioreaz compliana pulmonar i schimbul de gaze . Evidenele arat c majoritatea prematurilor apneici trebuie ventilai cu presiunea iniial la inspiraie 20-25 cm H2O , iar dac nu se obine o cretere a FC i micrilor toracelui chiar mai nalt; Pentru profilaxia SDR se iniiaz CPAP precoce n sala de natere dac FiO2>30%, dac ns FiO2

Monitorizai saturaia sngelui arterial cu O2 cu ajutorul pulsoximetriei transcutane (SaO2 87-92%);Dac pentru resuscitatea medicamentoas a prematurului se folosesc volum expanderii, atunci viteza de administrare a lor trebuie s fie mai joas, deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt asociate cu HIVE

Investigaiile necesare includ:

Gazele i glucoza sngelui fiecare 4 ore timp de 24 ore;Analiza general de snge cu diferenierea elementelor sngelui alb i raportului imature / totale;Hemocultura;Radiografia organelor cutiei toracice.

Monitoringul de rutin include: msurarea perimetrului cranian / taliei fiecare 24 ore la nou-nscuii cu greutatea la natere 1000 g; msurarea circumferinei abdominale fiecare 4-8 ore; auscultarea abdomenului fiecare 4 ore; msurarea tC fiecare 2-4 ore; efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g; cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g, iar a celor 750 g - fiecare 8 ore; examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g.

FluideAdministrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu sol. 10% glucoz, care poate fi administrat n primele zece zile de via.

Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat.

n prima zi de via volumul de lichide la copiii prematuri trebuie limitat (60-80 ml/kg/zi), ns la copiii cu GEMN volumul de lichide trebuie s fie mai mare (100-125 ml/kg/zi). Sunt evaluate atent lichidele administrate i eliminate, o dat la 12 ore n primele cteva zile.

Echilibrul hidro-electrolitic.

n prima zi nu se administreaz Na+ i K+. n a patra zi de via, dac eliminarea de urin este stabilizat, administrai soluie de glucoz de 10% cu minimum 3 mmol/kg mas corp de natriu i 2 mmol/kg mas corp de potasiu.

Pentru a evita hipocalcemia se ncepe administrarea Ca gluconat 200 mg/kg/zi.

Se monitorizeaz electroliii sangvini.

Apreciai hidratarea zilnic :Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau fontanel nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i membranele mucoase uscate), mrii volumul de lichid infuzat cu 10% din greutatea corpului nou-nscutului din prima zi n care a fost observat deshidratarea;

Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal excesiv, ochi edemai sau edem progresant al prilor declive ale corpului), reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24 de ore dup ce a fost depistat suprahidratarea.

Monitorizai nivelul de glucoz. Glucoza sangvin trebuie meninut ntre 2,8-6,0 mmol/l (vezi protocolul Hipoglicemia nou-nscutului). Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s necesite modificarea concentraiei sol. de glucoz sau vitezei de administrare a ei.

nregistrai cnd copilul urineaz (cntrirea scutecelor, pampersului, colectorul de urin). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300 mOsm/l).Msurai zilnic greutatea copilului. Dac pierderea zilnic n greutate este >5%, mrii volumul total de lichid cu 10 ml/kg mas/corp pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea inadecvat de lichid. Nou-nscuii cu greutatea vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calcul prin adunarea TA sistolice + TA diastolice / 2Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniial corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea:serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dat, apoi cu trecere la amine;albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o cu 0,9% NaCl pn la 20 ml/kg);sngelui proaspt, dac copilul este anemic.Ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).

Profilaxia infeciei.

Pasajul transplacentar al gamaglobulinelor are loc de la 32 sptmni de gestaie din care cauz prematurii sunt foarte susceptibili ctre infecie. Evaluai copilul pentru infecie, clinic i prin teste de laborator. Printre testele utile se numr: a) hemograma (complet cu formula leucocitar), b) proteina C reactiv dup 12 ore de via, c) calculul ANC d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale,

Cum se calculeaz?Neutrofile = Segmentate + Neutrofile in banda +Metamielocite Numrul de leucocite se nmulteste cu procentul reprezentand toate neutrofilele (imature i mature)

Leucocite (mm3) x Neutrofile /100%=ANCNumarul Absolut de NeutrofileAbsolute Neutrophil Count (ANC)

Graficul Manroe.

Raport l/T Raportul Imature / Totale

Metamielocite + Neutrofile in banda------------------------------------------------------------------Metamielocite + Neutrofile fn banda + Segmentate= Raport l/TRaportul VT > 0.25[ ridica suspiciunea de sepsis

De ce este util s calcuLm raportul l/T?Cand mai mult de 20 - 25% din neutrofilele din sange suntimature, trebuie sa creasca suspiciunea ca nou-nascutul raspunde la o infectie bacteriana.

Imature (I)---------------------------= raport l/TTotal (T)

Raport l/T Raportul Imature / Totale Metamielocite + Neutrofile Tn banda = Neutrofile Imature n Segmentate = Neutrofile MatureMetamielocite + Neutrofile in bandaMetamielocite + Neutrofile fn banda + Segmentate= Raport l/TRaportul VT > 0.25[ ridica suspiciunea de sepsisfnseamnaca25%din neutrofile sunt imature

De ce este util s calcuLm raportul l/T?Cand mai mult de 20 - 25% din neutrofilele din sange suntimature, trebuie sa creasca suspiciunea ca nou-nascutul raspunde la o infectie bacteriana.

Imature (I)---------------------------= raport l/TTotal (T)

Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la prematuri: Eliminarea urinar a antibiotocilor este cu att mai lent cu ct este mai mare prematuritateaEste necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i vancomicina!Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt:28 spt. 24 ore30 spt. 18 ore32 spt. 16 ore34 spt. 12-14 ore37 spt. 12 ore

Profilaxia EUN. n acest scop se folosete Gentamicina per os fiecare 12 ore; 2,5 mg/kg/doz, la copiii cu greutatea la natere 1500 g sau V.G. 32 spt.Profilaxia infeciei fungice. Flucanazol profilactic I.V. la copiii cu greutatea 1000 g n primele 42 zile de via. Dozele recomandate: 3 mg/kg n zilele 0-14,Profilaxia apneei. n scop profilactic copiilor cu V.G. < 34 spt., n caz de apnee i bradicardie i la copiii cu V.G. > 34 spt se ncepe administrarea cafeinei n doza de saturaie 20 mg/kg Tratamentul ductului arterial persistent. Restricie hidric 60-80 ml/kg, asociat cu Lazix 0,5-1 mg/kg, sub supravegherea ionogramei. Tratamentul curativ cu Indometacin sau Ibuprofen (vezi protocolul Ductul arterial persistent).Meninei SaO2 la 87-92% i PaO2 la 50-80 mmHg. Dac SaO2 > 94%, presiunea arterial a oxigenului poate fi nalt (100 mmHg) i cauza dezvoltarea retinopatiei prematurului.

Suplimentele:

La natere: vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg IM; 800 g 0,5-1 mg I.V. ncet 8;vitamina A 5000 UI IM X 3 ori/spt. X 4 spt. (la copiii cu greutatea 1000 g + necesitate suport respirator 24 ore dup natere).Din ziua 8 de via dac volumul de alimentaie enteral este circa 2 ml/or i copilul nu se afl la alimentaia parenteral se adaug multivitaminele 0,5 ml i acidul folic 0,1 mg;Din ziua 30 de via se adaug Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata administrrii 3-4 luni.

Criteriile de externare a copiilor cu GMN

Greutatea 1800 2000 g sau chiar 1500 g, dac sunt satisfcute urmtoarele condiii:condiii de sntate buncurba greutii s fie n cretere (cel puin n perioada ultimelor zile)termoreglarea satisfctoarereflex de sugere satisfctorcapacitatea mamei de a-i ngriji copilul n condiiile de cas.

Particularitile dispanserizrii copiilor prematuri

RECORD243 de grame la nastere Cel mai mic nou-nascut din lume este Rumaisa Rahman : ea avea la nastere 243,8 grame si 24,765 centimetri lungime. Pe 9 februarie 2005, a fost externata dintr-un spital din Maywood, Illinois, dupa sase luni de spitalizare. Se asteapta ca ea sa aiba o dezvoltare fizica si psihica normala, a declarat medicul Jonathan Muraskas, care a avut-o sub supraveghere si pe sora ei geamana, Hiba, care s-a nascut cu o greutate mult mai mare. In Romania, medicii de la Spitalul "Prof. dr. Panait Sarbu" povestesc ca cel mai mic prematur pe care l-au ingrijit si a supravietuit a avut 650 grame la nastere. "In 18 ani, acesta a fost cel mai mic copil pe care l-am ingrijit. Acum traieste la Pitesti si este foarte bine", ne-a marturisit Ioan Dambeanu, medicul care s-a ocupat de el.

Multumesc pentru atentie