+ All Categories
Home > Documents > Pre Par Area Dintilor Pentru Coroane de Invelis

Pre Par Area Dintilor Pentru Coroane de Invelis

Date post: 19-Jul-2015
Category:
Upload: ana-cichirea
View: 438 times
Download: 3 times
Share this document with a friend

of 38

Transcript

PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE DE INVELIS

Metoda de tratament prin acoperire totala se concretizeaza m coroane care se agrega la toate suprafetele coroanei dentare, pe care le acopera integral, cu exceptia coroanelor ecuatoriale. Coroanele de invelis se confectioneaza din diferite materiale, folosind tehnici si tehnologii diferite. Din combinarea variabilelor material si tehnologii rezulta o multitudine de tipuri de coroane. in functie de materialele din care sunt confectionate ele se impart m trei categorii: metalice, nemetalice si mixte. Coroanele de invelts metalice, confectionate din diverse aliaje, in functie de procedeele de confectionare se impart in coroane tumate, cu sau fara grosime dirijata, coroane din doua bucati (inel si capac tumat) si stantate (abandonate aproape in totalitate). Coroanele nemetalice sau estetice se confectioneaza din ceramica, materiale compozite si rasini acrilice (ultimele doar ca restaurari provizorii). Coroanele mixte prezinta o componenta metalica si un placaj estetic. in functie de placaj, ele pot fi coroane metalo-ceramice, metalo-compozite si metalo-acrilice. in indicarea tipului de coroana de invelis, a materialelor din care se confectioneaza si a tehnologiei folosite se au in vedere urmatoarele variabile: - scopul urmarit: restaurarea morfologiei si functiei coronare, agregarea unei proteze fixe, ancorarea unei proteze mobilizabile etc., - topografia dintelui pe arcada: in zona frontala sau laterala, - starea pulpei si a parodontiului marginal, - conditii clinico-tehnice: dotarea cabinetului si a laboratorului. Contraindicatiile coroanelor de invelis - Igiena bucala deficitara. Orice tratament protetic trebuie precedat de igienizarea si educarea pacientului m vederea executarii unei igiene corecte la domiciliu. Doar dupa verificarea insusirii unei tehnici corecte de periaj se va trece la efectuarea tratamentului protetic. Orice proteza unidentara favorizeaza depunerea placii bacteriene. Prin protezare, in conditiile unei igiene deficitare, putem face adeseori mai mult rau, compromitand dintele, lucrarea si chiar reputatia medicului. - Inflamatii gingivale cu sau fara pungi parodontale. Tratamentul protetic se va institui dupa reusita tratamentului parodontal, verificat clinic si radiografic.

- Leziuni carioase netratate sau tratate incorect. Tratamentul protetic trebuie sa fie precedat de obturarea corecta a cavitatilor. in caz de leziuni carioase, care intereseaza mai multi dinti, se indica asanarea prealabila a intregii cavitati bucale pentru a reduce incidenta aparitiei cariilor m zona marginala a coroanelor. - Tratamente endodontale incorecte cu sau fara procese periapicale evolutive. Se indica refacerea tratamentului endodontal sau completarea cu tehnici chimrgicale ajutatoare. - Distructii coronare mari, care intereseaza mai mult de jumatate dm coroana dintelui, care pot fi tratate prin onlay M.O.D. sau substitutie coronara. - Dinti inclinati cu mai mult de 30 fata de ul de ocluzie. In vederea protezarii se indica redresarea ortodontica m prealabil. - Dinti mobili care nu pot fi consolidati dupa tratament parodontal si / sau ocluzal. - Coroane clihice prea scurte. Se poate proceda la o alungire chirurgicala. Retentia poate fi imbunatatita si prin mijloace aditionale. - Pacienti cu o serie de maladii generale care nu pot suporta succesiunea procedurilor terapeutice din cursul realizarii unei proteze fixe. Contraindicatii particulare; nu se fac coroane metalice m zona frontala a arcadei dentare, efectul inestetic al acestora fiind dizgratios, si coroane din RA m zona laterala, deoarece nu rezista in timp la solicitarile functionale si nu pastreaza integritatea stopurilor ocluzale (cu exceptia RPP).

1. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE TURNATE DIN ALIAJE

Pregatirea unui dinte pentru aplicarea unei coroane de invelis consta in transformarea lui m bont coronar. In general nu se mai folosesc instmmente abrazive la turatii conventionale, ci numai ultrarapide (turbina). Printr-o excizie chimrgicala de tesuturi dure, adesea integre se deretentivizeaza coroana dintelui astfel ca bontul sa aiba diametrul maxim la colet. In acelasi timp se reduce si dimensiunea verticala a coroanei. Obiectivul urmarit este asigurarea spatiului necesar pentru confectionarea unei coroane care dupa aplicarea pe bont: - sa realizeze raporturi de protectie mutuala cu parodontiul marginal, - sa prezinte un volum final integrat in arcada,

- sa stabileasca raporturi ocluzale functionale cu dintii arcadei antagoniste. Obiectivele biofunctionale si biomecanice sunt aceleasi la toate tipurile de coroane de invelis. Materialele si tehnicile de executie fiind diferite se adapteaza forma bontului la aceste cerinte. Deosebirile esentiale vizeaza: - conuratia marginala a zonei terminale, - volumul tesuturilor excizate de pe fetele axiale si suprafata ocluzala m conditii de economicitate a prepararii. Coroanele de invelis turnate sunt cele mai comune restaurari protetice unitare indicate pentru dintii laterali, fiind si cele mai des folosite elemente de agregare in protezarile din zona de sprijin. Prepararea pentru o coroana de invelis metalica tumata necesita 6 reducere adecvata a structurii dentare pentru a permite restaurarea contururilor initiale ale dintelui. Reducerea va fi mentinuta la minimum, dar trebuie sa fie suficienta pentru a permite confectionarea unei coroane cu o rezistenta acceptabila. Tehnicile modeme de tumare permit realizarea unei adaptari optime pe bont si m zona marginala. Suprafetele ocluzale pot fi conformate adecvat unei ocluzii functionale. Unele imperfectiuni se pot compensa in cursul fazelor tehnice. Cu toate acestea coroana de invelis metalica tumata nu trebuie considerata un panaceu universal. Acoperirea unin bont cu o coroana turnata este un tratament radical, care duce la desfiintarea conuratiei dintelui, refacerea identica a morfologiei sale fiind mai dificila. Coroanele tumate se confectioneaza din aliaje nobile (cu continut crescut, mediu sau scazut de Au) si din aliaje nenobile adecvate. in functie de particularitatile biomecanice ale bontului, indicatie si aliajul folosit se confectioneaza cu grosime totala (raport cu toata suprafata bontului) sau grosime dirijata (raport intim doar m zona terminala si partial ocluzala). Avantaje Toate suprafetele axiale ale dintelui fiind incluse in preparatie, coroana turnata are o retentie mai mare decat o coroana partiala. Prepararea in vederea realizarii unei coroane de invelis tumate asigura o forma de rezistenta mai mare decat in cazul unei preparari pentru realizarea unei coroane partiale. In cazul coroanelor partiale este suficient sa se fractureze un fragment dm peretele oral al santului axial pentru ca restaurarea sa fie dislocata prin torsionare. in conditiile unei convergente corecte a peretilor axiali, bontul coronar rezista la solicitari in cazul coroanelor de invelis.

Rezistenta unei coroane tumate este superioara altor restaurari. Conuratia ei quasicilindrica inconjoara dintele si este rigidizata prin includerea unei suprafete ocluzale. Asa cum intr-un lant o legatura tip zala m forma de 0 rezista mai bine decat o zala m forma de C, aceasta restaurare este mai greu deformabila decat alte restaurari care sunt mai conservatoare pentru structurile dentare (gen coroane partiale). Coroana turnata permite operatorului sa modifice conturul axial al dintelui. Aceasta poate avea o semnificatie speciala cand este vorba de dinti malpozitionati, desi trebuie recunoscut ca masura unei recoriturari posibile este limitata din considerente parodontale. In cazul dintilor cu afectare parodontala pentru a asigura o imbunatatire a igienei orale este posibila realizarea unei reconturari a peretilor vestibulari si orali in vederea asigurarii unui acces mai bun la furcatii. Cand exista indicatii speciale ce privesc contumrile axiale (de exemplu, ancorarea unor proteze partiale mobilizabile), coroana tumata este adeseori singura restaurare care permite ca modificarile sa fie facute astfel incat sa poata fi create uri de ghidare si lacasuri ocluzale. Restaurarea permite modificarea usoara a raporturilor ocluzale, care adeseori este mai greu de realizat cu alte tipuri de restaurari. Aceasta este de o importanta deosebita in cazul dintilor extruzati sau egresati sau cand ul de ocluzie trebuie corectat. Aspectele tehnice ale prepararii dintelui pentm o coroana tumata sunt mai simple ativ cu alte tipuri de preparare mai complexe. Din nefericire, acesta este unul din motivele principale ale popularitatii restaurarilor cu acoperire totala fata de altele care sunt mai conservatoare din punct de vedere biologic (coroanele partiale). Dezavantaje Deoarece toate suprafetele coronare sunt incluse in preparare, indepartarea structurilor dure dentare poate avea efecte nefavorabile asupra pulpei si parodontiulm. Datorita proximitatii zonei terminale cu gingia nu este neobisnuit sa se produca o traumatizare a tesutului gingival. Dupa cimentare nu mai este posibila realizarea testarii electrice a vitalitatii unui dinte stalp. Acest lucru poate fi un dezavantaj daca apar complicatii ulterioare. Pacientii cu cerinte estetice majore pot obiecta vizualizarea metalului. La pacientii cu o linie normala a surasului, indicatiile se vor limita la molarii maxilari, molarii mandibulari si uneori premolarii mandibulari. Prepararea bontului Fazele clinice ale prepararii bontului reprezinta slefuirea reductionala a suprafetelor coronare intr-o succesiune precisa conform principiilor biologice si biomecanice. Ordinea depinde de autori. Fiecare varianta prezinta unele avantaje. Se pare ca cele mai multe respecta urmatoarea ordine: ocluzal-vestibular-oral si proximal. Alte succesiuni: ocluzal-proximal-vestibular si

oral sau proximal-ocluzal- vestibular si oral. Indiferent de varianta este esential ca bontul sa fie preparat intr-o anumita ordine si nu haotic. Cand se slefuiesc mai multi dinti in aceeasi sedinta este ergonomic ca la toti dintii sa se execute aceeasi faza cu acelasi instrument abraziv inainte de a trece la faza urmatoare. Etapele de preparare ale unui dinte pentru o coroana turnata sunt urmatoarele: 1. Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale. 2. Slefuirea fetelor vestibulara si orala. 3. Slefuirea reductionala a fetelor proximale. 4. Rotunjirea muchiilor. 5. Slefuirea la nivelul zonei terminale. 6. Finisarea.Instrumentar necesar Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit si granulatie medie (0,8 mm). Instrument diamantat m forma de flacara, subtire si scurt. Instrument diamantat in chanfrein Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit (granulatie fina) (1 2 mm) Placa de ceara roz . Instrument diamantat in forma de flacara. Turbinacuracire Etape de lucru Santuri de orientare ocluzale. Elemente suplimentare de retentie Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale. Santuri de orientare axiale. Slefuirea ^ reductionala a fetelor proximale.fetelor vestibulara si orala. Finisare

Slefuirea reductionala a fetelor axiale. Prepararea chanfrein-ului. Prepararea fara prag a zonei terminale. Finisare. Verificarea spatiului ocluzal si a designului bontului in general.

Tehnica de preparare Inainte de inceperea prepararii se poate face o cheie din silicon chitos cu ajutoml careia se va urmari corectitudinea reducerii suprafetelor dentare. Se aplica siliconul chitos cu reactie de condensare pe suprafetele vestibulare, orale, si ocluzale ale dintelui sau dintilor ce urmeaza a fi preparati si pe dmtii vecini. Se poate realiza un index medio-sagital din silicon prin sectionarea in jumatate de-a lungul liniei mediane vestibulo-orale a dintelui ce trebuie preparat. Se mai poate obtine si un index vestibular realizat prin sectionarea siliconului de-a lungul cuspizilor vestibulari ai dintilor. Cheia vestibulara astfel formata este apoi sectionata de-a lungul unei linii mediane situate intre liniile cervicale ale dintilor si varfurile cuspizilor vestibulari. Se indeparteaza jumatatea ocluzala si se foloseste jumatatea gingivala ca si index. 1. Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale reprezinta primul timp, oferind urmatoarele avantaje: - vizualizarea lungimii viitorului bont orientand astfel prepararea suprafetelor axiale conform principiilor biomecanice; - vizibilitate mai buna asupra zonei gingivale; - slefuirea unor suprafete axiale cu dimensiuni verticale reduse solicita mai putin pulpa dentara; - accesul la suprafetele axiale este usurat, mai ales m zonele interproximale; ' - ca dezavantaj se mentioneaza riscul lezarii dintilor vecini. Prin preparare se urmareste crearea unui spatiu interocluzal intre bont si dintii antagonisti care sa ofere grosime suficienta metalului si sa permita refacerea morfologiei ocluzale in acord cu ocluzia functionala. Slefuirea trebuie sa se faca uniform, urmarind reperele anatomice, cuspizii si santurile intercuspidiene. Slefuirea aplatizata contravine principiului conservarii tesuturilor dure dentare, reduc^ retentivitatea bontului prin scurtarea peretilor si prezinta riscul lezarii unui corn pulpar.

Marimea spatiului interocluzal trebuie sa fie mai mare in dreptul cuspizilor de sprijin (1,5-2 mm) decat la nivelul cuspizilor de ghidaj (1-l,5 mm). Deoarece dupa cimentare intre bont si suprafata intema a coroanei poate sa apara o distantare fata de situatia de pe modelul de lucru, ceea ce impune o slefuire selectiva, se recomanda ca din cuspidul de sprijin sa se slefuiasca 2 mm si din cel de ghidaj 1,5 mm. Daca nu exista dinti antagonisti ul preparatiei va fi dictat de dintii vecini. La dintii egresati slefuirea se face in raport cu dintii adiacenti sau ul de ocluzie. Pentru a asigura o slefuire uniforma atat la nivelul cuspizilor cat si a santurilor intercuspidiene, cu un instmment diamantat cilindro-conic cu varful rotunjit se traseaza santuri de orientare care marcheaza profunzimea prepararii. Numarul santurilor de orientare variaza in functie de dintele ce urmeaza a fi preparat. Realizarea santurilor de orientare ocluzala este utila initial efectuarea unor orificii cu adancime de aproximativ Imm m fosetele centrale, meziale si distale; orificiile adancite pot fi apoi unite astfel incat sa se formeze un sant care trece de-a lungul santului central si se extinde pana in crestele marginale, meziala si distala. santurile de orientare sunt apoi plasate in santurile intercuspidiene vestibulare si orale si pe fiecare creasta cuspidiana ele se extind din varful cuspidului spre centrul bazei sale. cuspizii de sprijin trebuie sa fie protejati de o grosime adecvata de metal; un bizou extern pe cuspizii de sprijin este realizat pentru a asigura acest lucru in zona de contact cu dintele antagonist. Adancimea santului de orientare de pe versantul extern va fi usor mai mica de 1,5 mm (pentru a permite finisarea) in zona cuspidului de sprijin si va diminua gradual in directie cervicala. Santurile de orientare servesc pentru a ne asigura ca reducerea ocluzala urmareste conuratia anatomica si astfel minimalizeaza pierderea structurii dentare, asigurandu-se simultan reducerea adecvata asa cum este ea dictata de proprietatile mecanice ale aliajului din care este confectionata restaurarea. Este imperativ necesar ca santurile de ghidare sa fie plasate cu atentie. Adancimea necesara a santurilor poate varia m functie de pozitia si conturul dintelui. Daca inainte de preparare este prezent un spatiu adecvat va fi suficienta finisarea suprafetei, mai degraba decat plasarea santurilor de ghidare. Stomatologul trebuie sa cunoasca diametrele instmmentelor rotative; aceasta va facilita evaluarea caracterului adecvat al reducerii progresive. Daca este necesar se poate utiliza o sonda paradontala care sa masoare marimea reducerii. Odata ce santurile de orientare au fost considerate satisfacatoare, se unesc fundurile de sant ale peretilor despartitori cu instmmentul diamantat cilindro-conic cu varf rotunjit montat la turbina. Amplasarea corecta a santurilor conduce automat la un spatiu ocluzal adecvat. Se recomanda ca reducerea ocluzala sa fie realizata in doua etape. Jumatate din suprafata ocluzala este redusa initial, astfel incat cealalta jumatate poate fi mentinuta ca o referinta

convenabila. Odata ce reducerea impusa primei jumatati s-a realizat, se finalizeaza reducerea jumatatii care aramas (. 12.43.a). La nivelul cuspizilor de sprijin (palatinal superior, vestibular inferior) se slefuieste un bizou ( inclinat) pe versantele exteme (. 12.43 .b). in final un spatiu minim de 1,5 mm va fi realizat pe cuspizii de sprijin si de cel putin 1 mm pe cuspizii de ghidaj. Spatiul trebuie verificat in toate miscarile excursive pe care pacientul le poate face. Se recomanda ca pacientul sa inchida gura pe o placa de ceara roz cu grosimea de 2 mm, incalzita la flacara si aplicata la nivelul prepararii. Ceara este indepartata din cavitatea bucala si evaluata. Ceara este apoi reintrodusa m cavitatea bucala a pacientului iar pacientul isi misca mandibula in pozitiile excursiva si protmziva. La indepartare, se masoara din nou grosimea cerii, de aceasta data pentru a verifica daca exista un spatiu adecvat atat in miscarile excursive cat si m pozitia de intercuspidare maxima. Se examineaza la lumina punctele transparente care tradeaza zonele de slefuire insuficienta. Se completeaza slefuirea zonelor detectate. Verificarile trebuiesc facute repetat pana se obtine o grosime uniforma.

. 12.43. Etapele prepararii unui bont pentru o coroana turnata (molar mandibular): a slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale; b realizarea bizoului pe cuspidul de sprijin

2. Slefuirea fetelor vestibulara si orala Initial se realizeaza santuri de orientare pentru reducerea axiala. Pe suprafetele vestibulara si orala se plaseaza cate trei santuri de orientare cu ajutoml aceluiasi instrument diamantat cilindrico-conic cu varfrotunjit. Unul este amplasat m centrul suprafetei, iar cate unul m apropierea unghiului de tranzitie spre suprafata meziala, respectiv distala.

Cand aceste santuri de orientare sunt trasate, tija instrumentului diamantat trebuie sa fie paralela cu axa de insertie propusa a restaurarii. Acest lucru produce automat o convergenta intre peretii axiali ai santurilor de orientare care este identica cu gradul de conicitate al instrumentului diamantat. Daca se utilizeaza un instmment diamantat cu o conicitate de 6 grade, va rezulta o convergenta axiala identica intre peretii preparati. Tehnica pentru slefuirea suprafetelor vestibulara si orala este similara celei utilizate pentru slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale. Cu un instmment diamantat de marime si forma adecvata se unesc fundurile de sant prin slefuirea peretilor despartitori (. 12.44.a).

. 12.44. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana turnata (molar mandibular): a slefuirea suprafetelor axiale; b slefuirea fetelor proximale

Alegerea instmmentului abraziv pentru slefuirea fetelor vestibulara si orala depinde de forma de preparare: in chanfrein sau tangential. in prima alternativa intreaga preparare se face cu un instmment diamantat in chanfrein, reducand fetele laterale se realizeaza slefuirea reductionala, varful conformand zona terminala. Se va avea grija ca sa nu se slefuiasca prea in profunzimea tesuturilor, deoarece exista riscul transformarii terminatiei chanfrein in prag drept, Peretii vestibulari si orali trebuie sa asigure o convergenta ocluzala. ; in prepararile tangentiale (in muchie de cutit, pana) se folosesc aceleasi instrumente abrazive care se utilizeaza la prepararea suprafetei ocluzale. Diametrul si lungimea lor vor fi adecvate lungimii bontului si proximitatii dintilor vecini. 3. Slefuirea fetelor proximale urmareste desfiintarea zonelor de contact cu dintii vecini, asigurarea de spatiu necesar pentru refacerea contactelor interdentare si a ambrazurilor in vertical (cu precadere cervicala), precum si crearea conditiilor pentru retentia si stabilitatea coroanei. , Pentru desfiintarea ariei de contact se foloseste un instmment diamantat in forma de flacara, montat la turbina. Instmmentul trebuie sa fie subtire si scurt. Miscarile sunt ocluzo-gingivale si in orizontal, de ferestruire. Prin executarea corecta si controlata a miscarilor trebuie evitata lezarea dintelui adiacent. Daca se doreste, dintii adiacenti pot fi protejati prin aplicarea unei matrici de metal interdentare.

Dupa desfiintarea ariei de contact prepararea se continua cu un mstrument de marime mai mare si forma adecvata tipului de preparare: m chanfrein sau fara prag (. 12.44.b). La turatia conventionala se pot folosi discuri metalice abrazive pe o singura parte, slefuirea facandu-se din aproape m aproape, pomind de la zona de contact interdentar. In tehnicile moderne discurile diamantate au fost abandonate. Controlul prepararii se face vizual, direct si / sau indirect (in oglinda) si prin palpare cu sonda dentara. 4. Rotunjirea muchiilor formate intre suprafetele axiale ale bontului. Este vorba de cele 4 muchii pe care le formeaza fetele vestibulara si orala cu suprafetele proximale. Se folosesc freze de finisat de carbid - tungsten de forma adecvata tipului de preparare, in chanfrein sau fara prag. Alte tipuri de instmmente: instmmente diamantate cu granulatie fina, discuri concave (abrazive pe fata concava sau convexa), pietre diamantate con invers. In esenta, trecerea intre suprafetele bontului trebuie sa fie lina, asa cum este si la dintii naturali, fara a fi complet desfiintate demarcarile. 5. Slefuirea la nivelul zonei terminale. in cazul prepararii in chanfrein aceasta faza este inutila deoarece cu freza chanfrein de rotunjit muchiile s-a finisat si zona terminala a bontului. La bonturile preparate fara prag se defmitiveaza zona terminala prin slefuirea crestelor de smalt asigurand o adaptare subgingivala. Slefuirea se face cu instmmentul diamantat m forma de flacara, montat la turbina. Miscarea se face uniform, circular, fara a leza epiteliul santului gingival. Jetul de apa de la turbina, directionat pe varful frezei, ajuta la indepartarea gingiei libere. Cand zona furcatiei este denudata sau pe radiografie se observa o afectare a septului osos interradicular, conturul interradicular trebuie prelungit pana la nivelul suprafetei ocluzale. Prepararea canelata se indica cel mai frecvent pe fetele vestibulara si orala ale molarilor inferiori, urmeaza ca frecventa fata vestibulara a molarilor superiori si fetele proximale ale premolarilor superiori (indeosebi primul premolar). Coroana de invelis va trebui sa reproduca aceste caneluri pentru a usura igienizarea zonei critice pentru parodontiul marginal. Pentru a evita contactul dintre parodontiul marginal si marginea coroanei, precum si necesitatea de a slefui prea mult pentm deretentivizare, la dintii cu retractii parodontale accentuate, cu convexitati prea mari, se recomanda coroane ecuatoriale. Se deosebesc de coroanele de invelis obisnuite prin deplasarea zonei terminale, m prag, la nivelul ecuatorului anatomic al dintelui. Unii autori preconizeaza ca in aceasta faza sa se slefuiasca pe fata vestibulara, cu o freza rotunjit Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit Criterii Spatii de 1,5 la 2 mm in PIM si in miscarile excursive ale mandibulei

Santuri de orientare pentru reducere vestibulara (doua uri) Reducere vestibulara (doua uri) Slefuirea fetelor proximale Reducere orala

Instrument diamantat cilindro-conic cu varfplat Instrument diamantat cilindro-conic cu varfplat Instrument diamantat efilat Instrument diamantat in forma de minge de rugby Instrument diamantat pentru chanfrein

1,2 la 1,5 mm reducere pentru metal si ceramica

i

Deretentivizara suprafetelor proximale Va asigura un spatiu de 1 mm in PIM si in miscarile excursive mandibulare (>l,5mm daca ocluzal este ceramica)

Finisarea pragului (sau pragului cu bizou)

Instrument diamantat cilindro-'i conic Pragul trebuie sa se extinda cel putin Imm oral cu varfplat Instrument de mana fata de zona de contact proximala; bizoul, daca se alege, va fi cat mai incizal posibil fata de insertia epiteliala. Instrument diamantat cilindro-conic cu varfrotunjit Toate unghiurile rotunjite si suprafetele de preparare netede

Finisarea

Coroana mixta metalo-ceramica (rezumat) Tabel 12.9. Indicatii Daca este contraindicata coroana integral ceramica. Element de agregare. Estetice. Contraindicatii Camera pulpara voluminoasa. Perete vestibular intact. Cand din punct de vedere tehnic este posibil de realizat un element de agregare mai conservator. Avantaje Aspect estetic superior ativ cu restaurarile turnate metalice Dezavantaje indepartarea unei cantitati importante din structura dintelui. Risc de lezare gingivala. Riscul de fractura, deoarece ceramica este fragila. Dificultatea de a obtine uneori o ocluzie exacta la ceramica glazurata. Alegerea culorii este dificila. Aspect estetic inferior in atie cu coroana integral ceramica. Pret de cost ridicat.

2.2. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE MIXTE METALO - POLIMERICE (METALO - COMPOZITE SI METALO ACRILICE )Coroanele mixte metalo-compozite, respectiv metalo-acrilice se compun dintr-un schelet metalic, de obicei, tumat, care asigura, rezistenta la solicitarile mecanice, suprafete de conectare pentru intermediarii protezei fixe, retentie si protectie pentru compozit sau acrilat. Componentele estetice, confectionate din compozit, respectiv acrilat termopolimerizabil, placheaza suprafetele metalice m zonele cu maxima vizibilitate, care sunt fetele vestibulare ale dintior frontali, fetele vestibulare la dintii laterali superiori si partial la dintii laterali inferiori. Caracteristicile de elasticitate, duritate, rezistenta mai scazuta la uzura mecanica etc., contraindica folosirea compozitelor si acrilatelor pe suprafete care realizeaza stopuri ocluzale. Crearea de insule metalice ocluzale pentru a impiedica abrazarea materialului de placare nu este o solutie realista. in urma uzurii compozitului, respectiv acrilatului se modifica raporturile ocluzale si pot sa apara disfunctii mandibulare.

Oricand este posibil, vom prefera o CMMC in dauna unei CMMP. In cazul ultimelor vom opta intotdeauna pentru o placare cu materiale compozite iar daca si acest placaj este prea scump pentru pacient, vom prefera un acrilat cu polimerizare reticulata in dauna unuia cu polimerizare liniara. Prepararea bontului Principiile de preparare a bontului sunt asemanatoare cu cele expuse la CMMC. Critice pentru estetica si parodontiu sunt fata vestibulara si zona de colet. Fata vestibulara trebuie slefuita m doua uri, biofunctional'. Trebuie sa se asigure un spatiu uniform de 2 mm; pentm metal 0,30-0,40 mm, pentru acrilat 1,50 mm, respectiv compozit. Orice derogare de la aceasta regula va influenta negativ aspectul estetic sau integritatea pulpei. in prima altemativa coroana mixta va fi bombata incizal, protmziva. Daca la o astfel de coroana se modeleaza si o suprafata palatinala supracingulara convexa se creaza senzatia de bolovan' si nu de dinte. in zona de colet trebuie sa se asigure un prag vestibular care sa aiba o latime minima de 0,8 mm, preferabil 1-l,5 mm. Pragul gingival va forma cu peretele axial un unghi exprimat si va fi infundat subgingival 0,25-0,50 mm. Pentru obtinerea efectului estetic colereta metalica va fi mascata subgingival si in nici un caz nu va fi acoperita cu compozit sau acrilat. La nivelul coleretei se creaza un prag, in metal, pe care se sprijina placajul din acrilat sau compozit, demarcand cele doua materiale. Pragul vestibular se continua pe jumatatile vestibulare ale fetelor proximale. Trecerea de la prag in unghi drept la chanfrein se poate face mai abmpt decat la CMMC. Aripioara ce se formeaza, fara rol m retentie, se va orienta m ul de insertie al suprafetei vestibulare gingivale.Tehnica de preparare este cea expusa la CMMC. La ambele se poate folosi si o alta succesiune a fazelor reductionale. Cu un instmment diamantat pentru chanfrein se sculpteaza un sant adanc de 1,25 mm. Santul se va intinde de la marginea incizala pana la creasta gingiei libere fundul lui fiind paralel cu conturul fetei vestibulare. La nivelul marginii incizale se taie o incizura cu adancime de 1,75 mm. Se slefuieste reductional initial jumatate dm suprafete, cealalta jumatate fiind folosita ca termen de eomparatie pentm profunzimea prepararii si punct de referinta pentm contur.

3. PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE DE INVELIS CERAMICE

Coroanele de invelis ceramice mai sunt cunoscute m literatura de specialitate si sub numele de coroane jacket ceramice. Ele nu trebuie confundate cu coroanele integral ceramice (SIC).

Jacket-urile ceramice (arse pe folie de platina) alaturi de coroanele integral ceramice sunt cele mai reusite restaurari protetice din punct de vedere estetic, deoarece suportul metalic care blocheaza transmiterea luminii, a disparut. Culoarea si transluciditatea lor amintesc de structura naturala a dintilor. Tehnologia clasica de confectionare a unei coroane de invelis ceramice consta in arderea ceramicii pe folie de platina adaptata pe un model turnat al dintelui preparat. Pentru imbunatatirea efectului estetic, m fmal se indeparta folia de platina. Ulterior au aparut numeroase tipuri de mase ceramice si tehnologii de confectionare incluse m ceea ce se cunoaste sub numele de SIC ( cap 21.). Deoarece intre prepararea bontului pentru acoperirea lui cu o coroana integral ceramica clasica sau modema exista diferente minore; vom descrie m continuare preparatia unui dinte pentrujacket ceramic clasic; detalii si particularitati pentru SIC de afla m cap 21. Indicatiile si contraindicatiile, precum si particularitatile de preparare a bontului se stabilesc pe baza examenului odontal, parodontal si ocluzal. Examenul odontal - Determinarea vitalitatii pulpei si a gradului de afectare coronara este primul obiectiv. In functie de varsta si starea pulpei se va decide pulpectomia, care la randul ei va influenta fazele clinice. Aprecierea intinderii leziunii coronare in suprafata si profunzime, cantitatea si calitatea tesuturilor restante, influenteaza viitoarea stabilitate si retentie coroanei ceramice. in general pana la 35 de ani aproape 50% din cazuri reclama pulpectomie m scop protetic la dintii frontali. In situatia prezentei unei leziuni coronare extinse sau a unor obturatii mari se recomanda realizarea unor DCR-uri. - Precizarea etiologiei leziunii coronare are importanta pentru decelarea parafunctiilor (abraziuni, eroziuni de colet). - Masurarea dimensiunilor coronare in zona incizala si a coletului este necesara atat pentru indicatii cat si pentru confonnarea pragului. Pe un dinte prea subtire nu se indica o coroana ceramica. - Examenul radiografic ofera relatii cu privire la marimea camerei pulpare, grosimea peretilor, raportul cu procesul lezional. 0 camera pulpara voluminoasa constituie o contraindicatie. - Pozitia dintelui m arcada are importanta pentru aspectul estetic al viitoarei coroane. Examenul modelului de studiu poate oferi relatii suplimentare. in caz de dinti m malpozitie se incearca restaurarea preliminara cu ceara sau fateta de acrilat pentru a aprecia viitoml efect estetic si functional. Examenul parodontal urmareste aceleasi obiective ca la orice tip de proteza. Parodontiul marginal de invelis trebuie sa fie sanatos, sa nu prezinte semne de inflamatie. In caz de afectiuni gingivale se instituie obligator un tratament parodontal preprotetic. Inflamatia gingivala va influenta negativ nu numai prognosticul protezarii, ci si efectul estetic al restaurarii.

Examinarea liniei surasului are importanta pentru plasarea marginilor coroanei. S-a discutat influenta negativa a margmilor care patmnd m santul gingival. Nici coroana de invelis ceramica nu constituie o exceptie. Desi efectul estetic este mai bun, plasarea subgingivala a coroanei nu trebuie sa devina o regula. In luarea deciziei intervm doi factori: vizibilitatea gingiei m timpul vorbirii si surasului si doleantele pacientului cu privire la efectul estetic al restaurarii. Daca gingia nu este vizibila, si pacientul nu este prea exigent, marginile vor fi plasate supragingival. Examinarea contumrilor gingivale este obligatorie, pentru a interveni prin gingivoplastie sau tehnici de chirurgie muco-gingivala in caz de contumri incompatibile cu aspectul estetic. Examenul radiografic ofera relatii asupra starii parodontiului de sustinere, a raportului dintre jonctiunea smalt-cement si a dispozitiei varfului septurilor osoase interdentare, forma radacinii. Examenul ocluzal este obligatoriu in pozitiile centrice si excentrice. 0 contraindica coroana de invelis ceramica, preferandu-se o CMMC.ocluzie

adanca acoperita

Examenul fotografic ofera relatii suplimentare, ceramistului si este un document util pentru medic. De altfel exista sisteme m care ceramistul lucreaza m fata cu diapozitivul initial, de dinaintea prepararii. Prepararea dintelui pentru o coroana de invelis ceramica Forma bontului are o deosebita importanta pentm toate aspectele ce le ridica o restaurare estetica dm ceramica: culoarea si transluciditatea depind de slefuirea reductionala uniforma, longevitatea depinde de suportul oferit de bont, de transpunerea principiilor biomecanice m prepararea lui aspectul estetic si sanatatea parodontala depind de contumri si raportul cu tesuturile moi. Prepararea bontului se face intr-o anumita succesiune a slefuirii suprafetelor coronare: 1. slefuirea marginii incizale; 2. slefuirea fetei vestibulare; 3. slefuirea fetei orale; 4. rotunjirea muchiilor; 5. defmitivarea pragului gingival. Instrumentarul necesar

Instmmente diamantate cilidro-conice cu varfrotunjit (0,8 mm), granulatie medie si fma. Instmment diamantat efilat. Instmment diamantat cilindro-conic cu varfplat (1 mm), granulatie medie. Instmment diamantat de forma lenticulara sau con invers. Instmment diamantat in forma de minge de rugby. Freze de finisare. Piatra de moara. Freza de infundat prag. - Sonda parodontala. - Dalti si conformatoare de unghiuri. 1. Slefuirea reductionala a marginii incizale urmareste urmatoarele obiective: - asigurarea unei grosimi adecvate a marginii incizale a coroanei, avand rol mecanic si estetic, - asigurarea unui spatiu necesar pentru miscarile de protruzie, - crearea unui inclinat palatinal la incisivii superiori si vestibular la incisivii inferiori, pentru ca fortele ocluzale sa actioneze in unghi drept. Inainte de inceperea prepararii, se poate face o cheie cu ajutorul careia se poate urmari corectitudinea reducerii suprafetelor dentare. Se pot verifica prin aceasta metoda mai multe tipuri de index-uri ca si la preparatiile precedente. Slefuirea marginii incizale (si a fetei vestibulare) se recomanda sa fie precedata de crearea unor santuri de orientare, care usureaza toate fazele prepararii (. 12.58.a). Astfel se plaseaza trei santuri de orientare m muchia incizala, pastrandu-le initial la o adancime de aproximativ 1,3 mm pentru a permite o pierdere suplimentara din structura dintelui m timpul slefuirii. Santurile sunt orientate perpendicular pe axul lung al dintelui antagonist pentru a asigura un suport adecvat pentm coroana de ceramica. Vestibular, santurile au o adancime de 0,8 mm si vor fi trasate in doua uri pentm a asigura o suprafata convexa bontului.

. 12.58. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana de invelis ceramica (incisiv central maxilar): a santuri de orientare realizate la nivelul marginii incizale si a suprafetei vestibulare; b slefuirea reductionala a marginii incizale

Din marginea incizala se slefuiesc 2 mm, cu ajutorul unui instmment diamantat cilindro-conic cu varf plat, montat m piesa de turbina. Se poate folosi si o piatra de moara de marime adecvata, la viteze conventionale (. 12.58.b). Planul de slefuire are o inclinare de 45 palatinal la incisivii superiori si vestibular la incisivii inferiori. in caz de ocluzie cap la cap ul va fi drept. Bontul trebuie sa ofere maximum de suport pentru coroana. Daca se depaseste limita de 2 mm, bontul va fi prea scurt, si nu va oferi suficienta retentie. La coroanele de invelis ceramice apare un pericol suplimentar in caz de scurtare exagerata a bontului. in zona vestibulo-gingivala se produce o concentrare de stress care va duce la fracturarea caracteristica in semihma' a marginilor coroanei. Pentru a preveni aceste fracturi marginea incizala a bontului trebuie sa fie cat mai aproape de marginea incizala a coroanei de invelis ceramica, in concordanta cu cerintele estetice si fortele functionale. in cazul coroanelor de invelis ceramice confectionate la dintii laterali, se procedeaza ca si in cazul coroanelor de invelis tumate, implicand realizarea santurilor de orientare si incluzand utilizarea unui bizou al cuspizilor de sprijin. Pe acesti dinti spatiul interocluzal va fi de 2 mm. 2. Slefuirea fetei vestibulare Obiective: - prepararea pragului gingival, - derentivizarea suprafetei vestibulare, - asigurarea unei grosimi uniforme de Imm pentru coroana de invelis ceramica. Slefuirea fetei vestibulare trebuie sa se faca m doua uri: un incizal, paralel cu contuml original al dintelui si altul cervical, paralel cu axa de insertie propusa. Se asigura astfel grosime uniforma peretilor coroanei de invelis ceramice si un efect estetic mai bun, fara a prejudicia vitalitatea dintelui. Se slefuieste initial jumatatea incizala a suprafetei vestibulare (pana dispar santurile de orientare) cu un instmment diamantat cilindro-conic cu varf plat (. 12.59.a).Prepararea se continua cu jumatatea gingivala a suprafetei vestibulare si include conformarea pragului gingival. In continuare, prepararea se extinde de pe suprafata vestibulara pe suprafata vestibuloproximala si se termina pierdut, m jumatatea orala a suprafetei proximale. Marginea pragului va trebui sa urmareasca creasta gingiei libere si nu se va extinde prea mult subgingival.

. 12.59. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana de invelis ceramica (incisiv central maxilar): a slefuirea suprafetei vestibulare: jumatatea incizala; b slefuirea suprafetei vestibulare: jumatatea gingivala.

3. Slefuirea fetei orale Slefuirea suprafetei palatinale supracingulare are in vedere asigurarea unui spatiu necesar pentru confectionarea coroanei astfel, incat sa aiba grosimea necesara, dar m acelasi timp sa permita ghidajul anterior si miscarile de lateralitate. Pentru slefuirea reductionala se vor folosi pietre in forma de roata de moara sau un instmment diamantat m forma de minge de mgby (. 12.60.a). Dupa transferarea axului de insertie din ul cervical al prepararii vestibulare pe suprafata orala, se plaseaza un sant de orientare m mijlocul peretelui cingulumului. Se slefuieste suprafata orala subcingulara si se p'repara pragul gingival. Acesta se continua pe jumatatea orala a fetei proximale pana la unirea cu pragul vestibular (. 12.61.b). Pragul va trebui sa urmareasca creasta gingiei libere si nu se va extinde subgingival. Astfel fata palatinala subcingulara se prepara la un unghi de convergenta de 6-l0 cu jumatatea gingivala a fetei vestibulare. Aceasta suprafata axiala reprezinta o zona aditionala de retentie si stabilitate a coroanei.

. 12.60. Etape ale prepararii unui bont pentru o coroana de invelis ceramica (incisiv central maxilar): a slefuirea suprafetei palatinale supragingulare; b sletuirea suprafetei palatinale axiale

4. Rotunjirea muchiilor dintre peretii axiali se face cu instrumente diamantate cilindro-conice cu granulatie fina. Muchiile trebuie rotunjite, dar nu vor disparea complet. La coroanele ceramice orice unghi ascutit de la nivelul bontului reprezinta zone de concentrare de stress care pot duce la fisurarea si, m fmal, la fracturarea coroanei. Insasi aplicarea foliei de platina pe bont este ingreunata de prezenta muchiilor ascutite. Se admite prezenta unui unghi ascutit doar la nivelul pragului. in aceeasi ordine de idei, a concentrarii de stress, trebuie evitate grosimile neuniforme ale peretilor coroanei. 5. Definitivarea pragului gingival. Coroana de invelis ceramica trebuie sa se sprijine pe un prag circular, care formeaza cu peretii axiali un unghi de 90. Pragul va fi paralel cu varful crestei gingiei libere. Latimea pragului este de 1 mm, variatiile m minus fiind legate de dimensiunile dintilor si suprafetele dentare (0,50-0,75 proximal). Clasic se preconizeaza infundarea' subgingivala a pragului. S-au discutat avantajele si dezavantajele. Daca se alege altemativa plasarii subgingivale a marginilor coroanei, pragul va trebui sa fie la distanta de 0,5-l mm de insertia epiteliala. Este foarte important acest criteriu de apreciere la tineri, cu santul gingival foarte redus, la care insertia epiteliala este pe smalt. La varsta adulta, cand insertia epiteliala este pe cement, pragul va putea fi infundat cu 0,5-l mm, dar sa nu depaseasca jumatatea distantei dintre creasta gingiei libere si fundul sulcusului. Pentru conformarea pragului foarte utile sunt frezele de infundat prag, la care peretii axiali sunt inactivi. Finisarea marginilor de smalt de la nivelul pragului se face cu instmmente de mana (dalti, bizotatoare). Pentru a nu leza peretii gingivali se recomanda ca infundarea pragului sa se faca dupa o prealabila largire a santului gingival. . 12.61. Etape ale preparariiunui bont pentru o coroana de invelis ceramica (incisiv central maxilar): finisarea fetelor axiale si a pragului gingival

In final, bontul, o miniatura a dintelui va prezenta urmatoarele caracteristici: - un incizal in unghi de 45 in vederea intalnirii fortelor de masticatie in unghi drept, - toate suprafetele axiale usor convergente spre axul prepararii; - suprafata vestibulara convexa gingivo-incizal si mezio-distal, forma care asigura grosime uniforma ceramicii; - suprafata palatinala (la incisivii superiori) usor concava mezio-distal si gingivo-incizal care se extinde de la ul incizal la creasta cingulumului; - spatiul adecvat intre bont si antagonisti pentru a asigura ceramicii o grosime suficienta; - treime gingivala a fetei palatinale usor convergenta spre incizal; - prag gingival circular, care formeaza cu peretii axiali un unghi de 90. Localizarea pragului este dictata de considerente estetice si parodontale. Cand se impune, considerentul estetic va trece pe prim . In restul situatiilor se da preferinta integritatii parodontiului. in ura 12.62. se reprezinta schema unei preparari pentru o coroana de invelis ceramica pe un incisiv central maxilar cu mentionarea functiilor biomecanice indeplinite de catre detaliile preparatiei. Coroana ceramica fimd indicata indeosebi pentru refacerea esteticii, alegerea culorii are o deosebitaimportanta.

Cele trei atribute ale culorii sunt: tonalitatea cromatica, valoarea si croma. ( cap. 17.) Modificari ale prepararilor dintilor in cazul unor coroane de invelis ceramice realizate prin tehnici alternative Diferentele de baza intre prepararile dintilor pentru coroanele de invelis ceramice realizate prin tehnici altemative (ceramica tumata, ceramica presata) fata de cele realizate clasic prin ardere pe folie de platina, constau m necesitatea unei reduceri mai accentuate a suprafetelor axiale (datorita necesitatii unei grosimi mai mari a materialului din care se confectioneaza coroana) si a unui prag cu unghiuri interioare rotunjite.

Tranzitia de la prag la peretele axial al prepararii trebuie sa semene cu un chanfrein larg. Contuml este stabilit simultan cu reducerea axiala. i Fabricantii ambelor tipuri de ceramica tumata si presata indica necesitatea unei reduceri a peretelui axial de 1,5 la 2 mm. Acestea sunt mai putin conservatoare pentru structura dintelui decat alte restaurari, m special cand o margine se 1. Perete axial oral: retentie si extinde considerabil intr-o directie apicala. Este posibila rezistenta. 2. Reducere supracingulara realizarea restaurarilor integral ceramice cu aceste tehnici pe concava: rezistenta structurala. o preparare usor mai conservatoare ( de exemplu, reducere axiala de 1,2 la 1,5 mm) si sa se obtina totusi un rezultat 3. Unghiuri rotunjite: rezistenta estetic acceptabil. Ultima abordare este sustinuta. structurala. 4. Slefuire axiala: retentie,rezistenta si rezistenta structurala.tabelul 12.11.

. 12.62. Schema prepararii unui bont pentru o coroana de invelis ceramica (incisiv central maxilar):

5. Prag: integritate marginala si rezistenta structurala Indicatii Cerinte estetice mari. Carii proximale de di-mensiuni medii/mari. Dinti tratati endodontic si cu DCR-uri. Distributie favorabila a solicitarilor ocluzale.

Coroana de invelis ceramica (rezumat)

Contraindicatii Cand este necesara o rezistenta superioara o CMMC este mai potrivita. Carii extinse cu o structura coronara insuficienta a dintelui pentru suport. Dinti subtiri vestibulooral. Distributie nefavorabila a solicitatilor ocluzale.

Avantaje Din punct de vedere estetic de neintrecut. Raspuns bun tisular chiar si pentru marginile subgin-givale. Usor mai conservatare pentru peretele vestibular.

Dezavantaje Rezistenta scazuta in atie cu CMMC. Prepararea corecta este extrem de critica. Printre cele mai putin conservatoare preparari. .;! Natura fragila a materialului. Poate fi folosita numai ca restaurare unitara.

tabelul 12.12. Prepararea pentru coroana de invelis ceramica (rezumat)

Etapele prepararii Santuri de orientare pentru reducerea incizala

Instrumentarul recomandat Instrument diamantat cilindroconic

Criterii Adancime de aproxirnativ 1,3 mm pentru a permite reducerea suplimentara in timpul finisarii perpendiculare in axul lung al dintilor antagonisti Spatiul de 1,5-2 mm; se verifica si miscarile excursive Adancime de 0,8 mm pentru reducerea suplimentara in timpul finisarii Reducere de 1 mm; doua uri ca la prepararea CMMC

Reducerea marginii incizale Santuri de orientare pentru slefuirea fetei vestibulare Slefuirea fetei vestibulare

Instrument diamantat cilindroconic Instrument diamantat cilindroconic Instrument diamantat cilindroconic

Slefuirea fetei orale

Instrument diamantat cilindroconic Instrument diamantat cilindro-conic in forma de minge de rugby Piatra roata de moara

Adancime initiala 0,8 mi'n ;se recreaza conuratia concava, nu se mentine nici o conuratia convexa

Rotunjirea muchiilor Definitivarea pragului gingival

Instrument diamantat cu granulatie Toate suprafetele e si continue; tara smalt fina nesustinut ; Instrument diamantat cu varfplat Prag cu o latime de 1 mm


Recommended