Elaborat : Medic rezident an I gr.103, MFDiaconu Ecaterina

Coordonator ştiinţific : Gorbunov Galina

Polinozele la copii

Unii medici numesc alergia “ciuma mileniului III”, maladia “civilizatiei”. Conform statisticii, în prezent, în lume sufera de alergie de la 20–40% din populatie, aproximativ fiecare al 5-lea locuitor al planetei.

Polinoza (din lat. pollen — polen)  - “alergia polenică”, “rinopatia polenică”, “astmul bronşic polenic”– afecţiune alergică provocată de polenul plantelor, caracterizată prin apariţia modificărilor inflamatorii alergice acute la nivelul mucoaselor.

Polinoza este o afectiune cu predispunere genetica, fiind adesea afectati copiii din familiile la care unul sau ambii parinti sufera de afectiuni alergice.

Cauza nemijlocită a polinozelor este polenul plantelor (aeroalergenul);

Polenul se formează şi se maturizează în microsporangii, iar vântul şi insectele îl răspândesc în aer;

Plantele polenizate prin vânt (anemofile) – au, de obicei, flori mărunte şi fără miros, polenul lor este mărunt, uşor şi neted, ce permite răspândirea lui la distanţe mai mari (mesteacăn, timoftica);

Plantele polenizate prin insecte (entomofile) au flori viu colorate, plăcut mirositoare, polenul lor este lipicios şi de dimensiuni mari.

Grăunciorul de polent alergizant are un diametru de 20-60mkm;

Polenul cu dimensiunile de 20-30mkm ajunge până la bronhii de calibru mediu şi mic, iar dacă diametrul este de mai puţin de 3mkm – precipitează în alveole;

Când polenul este inspirat de un individ atopic, factorul de penetrare a polenului facilitează trecerea polenului prin epiteliul mucoasei nasului. Întroducerea parenterală a polenului nu produce sensibilizare.

Gramineele (golomăţul, paiuşul, zizănie, firuţa, ovăsul, secară, flocoşica) – unele din cele mai importante plante cu polen alergogen din Moldova şi Europa temperată, cu perioada de polenizare mai – iulie;

Polenul de ierburi (ambrozie şi ambroziile false, care produc cele mai numeroase şi severe sensibilizări) – are locul doi în sensibilizarea polenică în Moldova şi primul în SUA, Mexic, Balcani. Perioada de polenizare vara târziu- toama târziu;

Arborii cu polen alergogen fac parte din familia Fagale.

Primăvara (martie-aprilie-mai) – înflorirea arborilor şi arbuştilor (mesteacănul, arinul, nucul, stejarul, frasinul, arţarul, plopul);

Vara (mai-iunie-iulie) – înflorirea gramineelor (timoftica, coada-vulpii, pir, firuţă);

Vara-toamna (iulie-septembrie) – înflorirea plantelor sălbatice (pelin, ambrosie, lobodă, cânepă).

Pentru apariţia polinozei este necesară o anumită concentraţie de polen în aer (>25 grăuncioare/cm3);

Cea mai mare cantitate de polen se observă în orele matinale, în zilele uscate cu soare, după furtună. Arşiţa şi ploile dereglează procesele de producere şi maturizare a polenului;

Simptomele sunt jugulate în cazul stopării contactului cu polenul.

Afectează preponderent persoanele cu predispunere la alergie (care se manifestă în copilărie prin diateză exudativă-catarală, la maturi – intoleranţa unor produse alimentare);

Apariţia manifestărilor clinice coincide cu perioada de polenizare a plantelor, polenul cărora este alergogen pentru persoana dată şi semnele bolii apar anual în unul şi acelaşi timp (astfel se manifestă sezonalitatea strictă a polinozelor);

Polinoza are legătură strânsă cu o anumită localitate, unde înfloresc plantele alergogene;

Efectele directe:

• Activarea receptorilor histaminici;

• Destabilizarea mastocitelor şi a bazofilelor;

• Măreşte expresia factorilor de adeziune pe suprafaţa celulelor endoteliale;

• Măreşte expresia şi producerea citokinelor, chemokinelor şi factorilor de adeziune de către celulele epiteliale;

• Sporeşte producerea IL-6 de către macrofagi;

• Sporeşte sinteza citokinelor de către T-limfocite.

12

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88.Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333.Marone et al. Int Arch Allergy Immunol. 2001;124:249-52.

Efectele indirecte:

• Sporeşte maturaţia şi migraţia eozinofilelor, şi grăbeşte apoptoza lor;

• Sporeşte migraţia şi adeziunea neutrofilelor;

• Sporeşte sinteza IgE:

– IL-4, IL-13

13

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333Marshall GD. JACI. 2000;106:S303-309

• Vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii vasculare– congestie nazală

• Creşterea secreţiei glandulare– rinoreea

• Stimulaţia nervoasă – pruritul şi strănutul

Rinita alergică polenică, sezonieră; Conjunctivita alergică polenică, sezonieră; Astmul bronşic polenic; Altele:

alergodermatozele;afectarea SNC;endocrinopatii;afectarea ap. urogenital.

Strănutul;

Rinoreea;

Congestie nazală;

Pruritul nazal.

16

Apare brusc (uneori este precedat de senzaţia de prurit nazal) indeosebi dimineaţa la trezire;

Mai frecvent este sub formă de accese – strănutul “în salve”.

Se prezintă de obicei sub forma unui lichid clar şi filant (limpede şi care nu e vâscos), dar poate deveni vâscos şi închis la culoare sau galben, dacă se dezvoltă o infecţie nazală sau a sinusurilor;

Poate fi însoţită de hiperemia şi iritarea pielii aripilor nasului şi a buzei superioare;

Secreţiile nazale care se scurg pe pereţii posteriori ai gâtului determină senzaţia de prurit. Poate declanşa o tuse cronică în timp ce pacientul încearcă să-şi elibereze gâtul de secreţii.

Este determinată de edemul mucoasei nazale, care duce la îngustarea foselor nazale cu dereglarea respiraţiei nazale până la dispariţia ei;

Edemul mucoasei nazale poate cauza diminuarea auzului, mirosului, apariţia cefaleei.

Pruritul nazalPruritul nazalApare spontan sau precedează strănutul

Lacrimaţia şi pruritul ocular; Pruritul la nivelul urechilor şi palatului; Anosmia; Iritabilitate; Fatigabilitate; Somn alterat; Respiraţie pe gură din cauza nasului infundat.

Intermitentă Simptomele• < 4 zile / săptămână• sau < 4 săptămâni

Persistentă Simptomele• > 4 zile/săptămână• si > 4 săptămâni

Uşoară •Somnul normal•Activitatea zilnică normală•Activitatea profesională sau studiile - normale• Lipsa simptomelor severe

Moderat- severă• Tulburarea somnului• Tulburarea activităţii cotidiene• Activitatea profesională sau studiile – tulburate•Prezenţa simptomelor severe

“Salutul alergic” – gestul specific copiilor cu RA (pentru a ameliora pruritul nazal şi a uşura respiraţia nazală pacientul îşi freacă cu palma vârful nasul de jos în sus)

Plica transversă pe spatele nasului, care apare în urma “salutului alergic”, dar nu mai devreme de 2 ani de la debutul bolii

Conjunctivita; Lacrimaţia ochilor; Liniile Dennie – plicile sub palpebreleinferioare, care apar în copilăria fragedă.

Cearcanele mai probabil sunt datorate stazei venoase din edemul mucoasei nazale şi a sinusurilor paranazale;

Rinoscopia pune în evidenţă edemul pal al mucoasei nazale însoţit de eliminări seros-mucoase, transparente;

Examenul citologic al frotiului nazal: în acutizări este găsit un număr crescut al eozinofilelor – 10-100% (N 0-2%).

Otoscopia: edemul, eritemul, retracţia, perforaţia, mobilitatea redusă sau excesivă a timpanului, nivele hidro-aerice;

Orofaringele: hipertrofia tonsilară sau a adenoizilor, ulceraţiile pe limbă sau mucoasa bucală;

Gâtul: limfadenopatia, tiroida mărită sau indurată; Cutia toracică: semnele unui astm bronşic prezent; Pielea: erupţii eczematoase sau urticariene,

dermatografismul.

Inflamaţia conjunctivei de natură alergică, caracterizată prin manifestarea sezonieră a simptomelor oculare;

Conjunctivita alergică nu se transmite, nu este o afecţiune oftalmologică contagioasă, iar acuitatea vizuală rămâne neschimbată, nefiind afectată decât în cazul în care apar complicaţii.

Manifestările caracteristice în alergiile oculare sunt: pruritul local, hiperemia locală, lăcrimare abundentă nepurulentă, edemul palpebral, senzaţia de “corp străin”, uneori fotofobie

De cele mai multe ori pacienţii asociază conjunctivitei alergice şi alte alergii (rinite alergice, astmul bronşic alergic);

55,5% din adresările la alergolog sunt datorate unei rinoconjunctivite;

15,3% pacienţi deja au un anamnestic pozitiv pentru o rinoconjunctivită;

60,3% din pacienţi consideră că simptomele oculare sunt cea mai principală cauză adresării la un specialist.

1996-2010 · American Academy of Allergy Asthma & Immunology

• 12,1-46,4% (ţările CSI) din bolnavii cu polinoză suferă de un astm bronşic;

• AB apare după câţiva ani de la debutul rinoconjunctivitei polenice (triada tipică polinozică), şi foarte rar este izolat;

• Este caracterizat prin indicii absolut normali ai spirogramei în afara perioadei de polenizare a plantelor.

• Urticaria, edemul Quincke;• Otita alergică externă;• Migrena;• Sindromul Menier (accese de vertije şi acufene);• Vulvita alergică polenică;• Cistita polenică (mai des la copii);• Greţuri, vome, scaun instabil, dureri colicative în

abdomen;• Colecistita alergică polenică izolată.

Anamneza alergologică pozitivă cu evidenţierea factorului ereditar ;

Datele examenului obiectiv;

Testele cutanate, rinoscopia, etc.

Testele cutanate de scarificare sunt rapide, simple şi de regulă sigure, dar pot fi şi fals-pozitive;

Contraindicaţiile pentru efectuarea probelor: perioada de acutizare a polinozei, infecţiile intercurente acute, maladiile cronice decompensate, TBC activă, sarcina, terapia îndelungată cu CS;

Dacă anamneza alergologică este pozitivă dar testele scarificative negative sau suspecte se practică probele intradermale cu alergenul suspect.

Specificitatea testelor nu este absolută; Rezultatele fals-negative sau fals-pozitive sunt

datorate sensibilităţii sporite a capilarelor pielii la excitarea mecanică sau la conservant (fenol) sau sunt legate de administrarea antihistaminicelor şi bronholiticelor.

Testul de provocare nazal;

Testul de provocare prin inhalare – rezultatele se evaluează peste 10, 20, 30, 40 min şi 6-12 ore sub controlul spirometriei.

• Testul radioalergosorbent (RAST)Este recoltată o probă de sânge din venă şi este testată pentru imunoglobulinele E (IgE), care sunt produse ca răspuns la anumiţi alergeni. RAST poate fi făcut în locul sau împreună cu testul cutanat. RAST este mai scump, rezultatele nu sunt de obicei disponibile decât după o săptămână şi poate avea ca răspuns un rezultat fals-pozitiv.

Testele imagistice ale sinusurilor, precum radiografiile, scanările CT si RMN nu pot depista rinita alergică în mod direct, dar pot evalua prezenţa unor afecţiuni coexistente. Radiografia sau scanarea CT ale sinusurilor pot fi folosite la identificarea infecţiilor sinusurilor, inflamaţii cronice (îngrosarea conturului mucoasei sinusurilor nazale)- de obicei întâlnită la persoanele cu astm, a defectelor structurale ale nasului sau mai rar, cancer;

Rinoscopia este folosită pentru verificarea polipilor şi a altor afecţiuni care pot bloca cavitatea nazală. Endoscopia nazală poate fi realizată de asemenea şi pentru a depista defecte structurale, polipi nazali sau infecţii;

• Testele de clearance mucociliar

- este folosit pentru a verifica dacă mişcarea cililor este normală la persoanele care au secreţii nazale foarte abundente;

Rinomanometria- măsoară fluxul de aer din nas. Testul furnizează o estimare a congestiei nazale sau obstrucţionare datorită polipilor nazali şi a altor cauze. Cu toate acestea, rinomanometria necesită mult timp pentru a fi efectuată şi în general este folosită doar in cercetare.

Principiile terapiei medicamentoase ale RA (conform ARIA 2008)

Se recomandă • Remedii antihistaminice generaţia 2 • Antihistaminice topice (conjunctivită, rinită) • Corticoizi intranazali –cele mai eficiente

remedii ale rinitei alergice • Cromone topice (efect neesenţial, inalt

inofensive) • Antileucotriene (doar la rinita sezonieră de la 6

ani) • Iprotropium intranazal la rinoree manifestă (nu

e inregistrat in RM) • Decongestive – cură scurtă la obstrucţie nazală • Respectarea principiilor terapiei in trepte

Tratamentul rinitelor alergice (ARIA)

uşoarăintermite

ntă

uşoarăpersistentămoderat-

severăintermitentă

moderat-severă

persistentă

evitarea contactului cu alergenul imunoterapie

decongestionantante intra-nazal (<10 zile) sau oral

c r o m o n e l o c a l C S i n t r a n a z a l

antihistaminice non-sedative orale sau topice

Tratamentul RA conform treptei 1

• Tratamentul conform acestei trepte se recomandă: pacienţilor cu RAI evoluţie uşoară (sausimptome ocazionale)• Medicaţie:In ordine voluntarăantihistaminice orale (generaţia II)sauantihistaminice topice nazalesau/şi decongestive*sau antileucotriene

* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de varstă fragedă din cauza efectelor lor adverse .Copiilor de varstă mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (in caz de folosire indelungată poate să se dezvolte rinita medicamentoasă). Dacă tratamentul curent (treapta 1) nu asigură controlul RA recomandaţi tratamentul conform treptei 2 (decizia se va lua peste 2-4 săptămani).

Tratamentul RA conform treptei 2• Tratamentul conform acestei trepte se recomandă pacienţilor cu RAI evoluţie moderat/severă şipacienţilor cu RAP evoluţie uşoară• Medicaţie:In ordine voluntarăantihistaminice orale (generaţia II)sau antihistaminice topice nazalesau/şi decongestive*sau CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)sau antileucotriene (sau cromone nazale)La necesitate imunoterapia specifică

* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de varstă fragedă din cauza efectelor lor adverse. Copiilor de varstă mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (in caz de folosire indelungată poate să se dezvolte rinita medicamentoasă).Dacă tratamentul curent (treapta 2) nu asigură controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 săptămani) recomandaţi tratamentul conform treptei 3 (o treaptă in sus). In caz de ameliorare – de continuat tratamentul in decurs de 1 lună. Atenţie deosebită la pacienţii ce suferă şi de AB – in caz de primire concomitentă a CSI+CSTN poate apăreaefectul cumulativ!

Tratamentul RA conform treptei 3

• Tratamentul conform acestei trepte se recomandă: pacienţilor cu RAP evoluţia moderat/severă, cand nu se atinge controlul cu CSTN• Medicaţie:In următoarea ordineCSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)antihistaminice H1sauantileucotrieneLa necesitateimunoterapia specifică

Dacă tratamentul inclus in treapta 3 nu asigură controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 săptămani) recomandaţi tratamentul conform treptei 4. In caz de ameliorare – o treaptă in jos şi de continuat tratamentul in decurs de > 1 lună.Atenţie deosebită la pacienţii ce suferă şi de AB – in caz de primire concomitentă a CSI+CSTN poate apărea efectul cumulativ!

Tratamentul RA conform treptei 4• Tratamentul conform acestei trepte se recomandă: pacienţilor cu RAP evoluţie moderat/severă,la care tratamentul cu CSTN şi antihistaminice (generaţia II) nu au asigurat controlul RA.• E necesar de precizat diagnosticul, de revăzut complianţa, de exclus infecţii sau alte cauze• Medicaţie:Ca la treapta 3+de mărit dozele de CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)in caz de rinoree – anticolinergice nazale in caz de obstrucţie nazală – decongestive* sau glucocorticosteroizi orali (cură scurtă)La necesitate imunoterapia specifică

* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de varstă fragedă din cauza efectelor lor adverse Copiilorde varstă mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (in caz de folosire indelungată poate să se dezvolte rinita medicamentoasă).Atenţie deosebită la pacienţii ce suferă şi de AB – in caz de primire concomitentă a CSI+CSTN poate apărea efectul cumulativ!Folosirea glucocorticosteroizilor sistemici orali la copii micşorează simptomele RA, dar, avand in vedere posibilitateaapariţiei reacţiilor adverse, e de dorit să fie evitată (caseta 23).In caz de ineficienţă a tratamentului conform treptei 4 recomandaţi consultul chirurgului (e posibilă intervenţiachirurgicală)

Supravegherea pacienţilor cu RA

• Medicul de familie:

vizitele in acutizare – 1 dată in 5-7 zilevizitele in remisie – 1 dată in 6 luni

• Alergologul:

vizitele in acutizare – după necesitatevizitele in remisie – 1 dată in 3-6 luni