+ All Categories
Home > Documents > Pneumonia comunitară

Pneumonia comunitară

Date post: 28-Jan-2017
Category:
Upload: vuongminh
View: 304 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
26
Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009 1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА IMSP Spitalul Clinic Republican PNEUMONIA COMUNITARĂ Protocol clinic instituţional Chişinău, 2009
Transcript
Page 1: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

1

MINISTERULSĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

IMSP Spitalul Clinic Republican

PNEUMONIA COMUNITARĂ

Protocol clinic instituţional

Chişinău, 2009

Page 2: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

2

Abrevierile folosite în document 3

PREFAŢĂ 3

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ 4A.1. Diagnoza 4A.2. Codul bolii (CIM 10) 4A.3. Utilizatorii: 4A.4. Scopurile protocolului 4A.5. Data elaborării protocolului 4A.6. Data reviziei următoare 4A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 4A.8. Definiţiile folosite în document 5A.9. Informaţia epidemiologică 5

B. PARTEA GENERALĂ 6B.3. Nivelul de staţionar 6

C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ 8C. 1.1 Algoritmul general de conduită a pacientului PC 8

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor şi procedurilor 9C.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare 9C.2.2. Profilaxia primară 10C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitară 10

C.2.3.1 Anamneza 11C.2.3.2 Examenul fizic 11C.2.3.3. Investigaţii paraclinice 12C.2.3.4 Diagnosticul diferenţial 13C.2.3.5. Calcularea riscului de deces 14C.2.3.6. Criteriile de spitalizare 14C.2.3.7 Tratamentul PC 15C.2.3.8. Evoluţia PC 18C.2.3.9. Supravegherea pacienţilor cu PC 19

C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) 20

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI 20

D.3 Secţiile de terapie aleSCR 20

E. INDICATORI DE PERFORMANŢĂ CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI 21ANEXE 22

Anexa 1 Prescrierea unor antimicrobiene în tratamentul pneumoniilor 22Anexa 3. Ghidul pacientului cu Pneumonie comunitară 24

BIBLIOGRAFIE 26

Page 3: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

3

Abrevierile folosite în documentABT antibioterapieAINS antiinflamatoare nesteroidieneAMO/AC amoxicilină/acid clavulanicBAAR bacil alcoolo-acidorezistentBGN bacterii Gram negativeBCV boli cerebrovasculareBPCO bronhopneumopatie cronică obstructivăCBA cancerul bronşioloalveolarCS cefalosporineCT/ HRCT tomografia computerizată (computed tomography)/ tomografie computerizată

spiralată (high resolution computed tomography)DZ diabet zaharatECG electrocardiogramaEIA/ ELISA enzyme immunoassay/ enzyme-linked immunosorbent assayFBS fibrobronhoscopiaFCC frecvenţa contracţiilor cardiaceFR frecvenţa respiraţieiFQ fluorochinoloneIRC insuficienţă renală cronicăi/v intravenos (administrare intravenoasă)LDH lactatdehidrogenazaPaCO2/ PaO2 presiunea parţială a bioxidului de carbon/oxigenului în sîngele arterialPC pneumonie comunitarăPCGM pneumonie comunitară cu evoluţie de gravitate mediePCS pneumonie comunitară cu evoluţie severăPCR polymerase chain reaction (reacţia de polimerizare în lanţ)PCU pneumonie comunitară cu evoluţie uşoarăPEF debitul expirator de vîrf (peak expiratory flow)PN pneumonie nosocomialăSaO2 saturaţia cu oxigen a sîngelui arterial sistemicSATI secţia anestezie şi terapie intensivăSCID sindromul de coagulare intravasculară diseminatăSDRA sindromul de detresă respiratorie acută a adultuluiTA tensiunea arterială

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova(MSRM), constituit din specialiştii Catedrei Medicină internă nr.1 a Universităţii de Stat de Medicinăşi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Pro-vocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia „MilleniumChallenge Corporation” şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea In-ternaţională.Protocolul instituţional este elaborat în conformitate cu protocolul clinic naţional, ghidurile internaţio-nale actuale privind pneumonia comunitară la persoanele.

Page 4: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂA.1. Diagnoza: Pneumonie (persoane adulte)Exemple de diagnostic clinic:

1. Pneumonie comunitară pe dreapta lobul inferior, evoluţie severă, complicată cu şoc septic, cau-zată de Streptoccocus pneumoniae.2. Pneumonie comunitară bilaterală lobii inferiori, evoluţie severă cu etiologie neidentificată. Insu-ficienţă respiratorie acută (data). Pleurezie parapneumonică bilaterală.3. Pneumonie comunitară pe stânga segmentul 8, evoluţie uşoară, cauzată de Micoplasmapneumoniae.4. Pneumonie comunitară segmentul 9 dreapta, evoluţie uşoară, etiologie neidentificată.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J 12-18A.3. Utilizatorii:

· secţiile de boli interne ale SCR (medici internişti);A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea calităţii examinării clinice şi paraclinice a pacienţilor cu pneumonii;2. Sporirea numărului de cazuri de pneumonii tratate în termen;3. Micşorarea numărului de complicaţii din pneumonii, inclusiv sechelele postpneumonice;4. Micşorarea numărului cazurilor de deces prin pneumonii.

A.5. Data elaborării protocolului: mai 2009A.6. Data reviziei următoare: mai 2011A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborareaprotocolului:

Numele Funcţia

Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat înmedicină, profesor universitar

şef Catedra Medicină internă nr.1, USMF „NicolaeTestemiţanu”, Specialist principal internist al MS

Dr. Doina Rusu, doctor în medicină asistent universitar, Catedra Medicină internă nr. 1, USMF„Nicolae Testemiţanu”

Dr. Ala Nemerenco, MPH director, Clinica Universitară de Medicină de Familie, specia-list principal în medicina de familie al MS

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul preliminar de Ţarăal „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi:Numele Funcţia

Dr. Serghei Matcovschi, doctor habilitat înmedicină, profesor universitar

şef Catedra Medicină internă nr. 5 , USMF „NicolaeTestemiţanu”

Dr. Victor Ghicavîi, doctor habilitat în me-dicină, profesor universitar

şef Catedra Farmacologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,specialist principal Farmacologie, MSRM

Dr. Valentin Gudumac, doctor habilitat înmedicină, profesor universitar

profesor universitar, Catedra Diagnostic de Laborator Cli-nic, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Iurie Osoianu vicedirector, CNAMDr. Maria Bolocan director, Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în

SănătateDr. Anatolii Melnic şef secţie epidemiologie, CNSPMP

A fost discutat şi aprobat:Catedra Medicină internă nr. 1, USMF „Nicolae Testemiţanu”Consiliul Medical al SCR

Page 5: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

5

A.8. Definiţiile folosite în documentPneumoniile – un grup de afecţiuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine infec-ţioasă variată (de obicei, bacteriană), caracterizate prin alveolită exsudativă şi/sau infiltrat inflamatorinterstiţial, care realizează condensare pulmonară (exprimată clinic şi radiologic) şi manifestări de im-pregnare infecţioasă. Toate pneumoniile se clasifică în conformitate cu mediul unde a fost contractatăboala, în funcţie de particularităţile de infectare a plămînilor şi de reactivitatea imunologică a bolnavu-lui în (1) pneumonii comunitare; (2) pneumonii nosocomiale; (3) pneumonii prin aspiraţie şi (4) pneu-monii la persoanele cu imunitatea compromisăPneumoniile comunitare – pneumoniile contractate în afara spitalului (în comunitate, la domiciliu) deun individ imunocompetent.Pneumoniile nosocomiale - pneumoniile contractate în spital, după cel puţin 2 zile de la spitalizare.Pneumonie trenantă – pneumonia în care nu survine resorbţia radiologică a infiltratului inflamator în4 săptămîni (după cel puţin 10 zile de ABT), pe fondalul ameliorării tabloului clinic sau persistenţeiunor semne clinice şi biologice.Pneumonie progresivă – cazurile de pneumonie cu deteriorarea rapidă a stării pacientului (dupăcel puţin 48-72 ore de ABT optimă), iar radiologic cu progresarea infiltraţiei cu circa 50%.Starea septică include în sine infecţia asociată de cel puţin 2 din criteriile sindromului de răspuns in-flamator sistemic (generalizat): temperatura corporală >38°C sau <36°C; FCC >90/minut; FR>20/minut (sau PaCO2 >32 mm Hg); leucocitoza >12 x 109 /l sau <4 x 109 /l (sau >10% forme tinere înformula leucocitară). Sepsisul sever include şi disfuncţia organelor, hipotensiunea sau manifestările dehipoperfuzie tisulară (acidoza lactică, oliguria sau encefalopatia).Şocul septic subînţelege hipotensiunea (TAs <90 mm Hg sau prăbuşirea tensională >40 mm Hg indusede sepsis) asociată cu manifestări de hipoperfuzie tisulară (insuficienţă multiplă de organe progresivă,dar potenţial reversibilă), în pofida reechilibrării lichidiene, şi necesitatea de vasopresoare mai mult de4 ore, cauzate de infecţie.Persoane adulte - cele cu vârsta egală sau mai mare ca 18 ani.

A.9. Informaţia epidemiologicăPneumonia reprezintă şi astăzi una din cele mai importante boli ale adultului, constituind o sursă majo-ră de mortalitate şi costuri. Pneumonia este una din cele mai frecvente cauze ale prescrierii de antibio-tice [7,20,27].În lume incidenţa pneumoniilor la adulţi variază între 5-12 cazuri la 1000 populaţie, cu o creştere lapersoanele de vîrste extreme, la taraţi. Astfel, la vîrstnici PC este înregistrată în 25–40 cazuri la 1000populaţie [3,17,20].În Moldova ultimii 10 ani incidenţa pneumoniilor variază mult (cu o tendinţă spre majorare) de la19177 pînă la 23 022 cazuri cu indicele morbidităţii - de la 4 pînă la 5,9 la 1000 populaţie [2]. În SUAanual se înregistrează 3-4 mln cazuri de pneumonii (indicele morbidităţii 10-16 la 1000 locuitori), din-tre care peste 900000 se spitalizează [11].Dintre toate sindroamele pneumologice infecţioase pneumoniile se detaşează net atît prin frecvenţă, cîtşi prin severitate, risc de evoluţie nefavorabilă. Pînă în prezent pneumoniile sunt o sursă majoră demortalitate: la adulţi pneumoniile sunt cauza principală de mortalitate prin boli infecţioase şi ocupălocul 6 printre cauzele generale de deces [11].Indicele letalităţii prin PC la pacienţii spitalizaţi variază mult (de la 1% pînă la 30%), fiind în medie14%, dar creşte pînă la 50% la bolnavii cu pneumonii severe, care necesită tratament în serviciul deterapie intensivă [3,11]. În pofida progreselor înregistrate în diagnosticarea pneumoniilor şiimplimentarea antibioticelor noi, cu o eficienţă sporită, pe parcursul ultimelor decenii indicii mortalită-ţii nu se micşorează, fapt care nu şi-a găsit explicaţia [17].Pneumonia apare ca o complicaţie terminală şi factor important de tanatogeneză în afecţiunile oncolo-gice şi cardiovasculare, în bolile infecţioase şi chirurgicale grave [8,27].La etapa actuală se observă creşterea ponderii formelor grave, formelor oligosimptomatice, a cazurilorcu evoluţie trenantă, cu resorbţie incompletă a infiltratelor, cu evoluţie în pneumofibroză severă. Mi-grarea populaţiei, creşterea speranţei la viaţă a populaţiei generale şi, nu în ultimul rînd, a persoanelorcu multiple comorbidităţi au determinat modificarea spectrului etiologic al pneumoniilor şi a manifes-

Page 6: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

6

tărilor clinice. Antibiorezistenţa microbiană capătă o amploare tot mai mare. Apar noi agenţi etiologiciai pneumoniilor, iar implementarea metodelor contemporane de diagnostic a condus la revederea im-portanţei şi a unor patogeni mai „vechi” [17,19,26].Impactul semnificativ al PC în cheltuielile de resurse ale serviciului de ocrotire a sănătăţii au determi-nat studierea mai activă a acestei boli începînd cu anii 90 ai secolului trecut în mai multe ţări. În zonaamericană, în ţările Europei grupurile de experţi au elaborat primele ghiduri de management şi trata-ment al PC [10,16,21,22,24,25]. În întreaga lume medicală solicitările pentru ghidurile de practică suntîn creştere continuă. Societăţile ştiinţifice medicale internaţionale reeditează periodic (1 dată la 3-4ani) ghidurile deja publicate [4,18,19,23].Actualitatea bolii se conturează şi în spaţiul postsovietic, inclusiv în Republica Moldova – apar publi-caţii pe marginea acestei boli, au fost editate primele ghiduri locale de management al adultului cu PC[7,8,27].

B. PARTEA GENERALĂ

B.3. Nivelul de staţionarDescriere Motivele Paşii1. SpitalizareC.2.3.6.

Doar PCU la persoanele tinere(sub 60 ani) fără comorbidităţipot fi tratate cu succes la domici-liu.Vor fi spitalizate persoanele careprezintă cel puţin un criteriu despitalizare.Persoanele care prezintă cel puţin2 criterii de spitalizare în SATI –necesită internarea în SATI.

· Criterii de spitalizaresecţie profil terapeutic general)(casetele 14, 15)

2. Diagnostic2.1 Confirmarea diagnosticului dePCGM, PCS2.2 Evaluarea severităţii bolii2.3 Calcularea riscului de deces2.4 Diagnosticul diferenţial

C.2.3.1. – C.2.3.5.

Tactica de conduită a pacientuluicu PC şi alegerea tratamentuluimedicamentos depind de severita-tea şi complicaţiile bolii, de facto-rii de teren (vârsta şicomorbidităţile) aprecierea căroraîn unele cazuri este posibilă nu-mai în condiţii de staţionar.

Obligatoriu:· Anamneza (caseta 8)· Examenul fizic (caseta 9)· Examenul paraclinic:ü investigaţii obligatoriiü investigaţii recomandate(caseta 10)

3. Tratamentul3.1 Tratamentulnemedicamentos

C.2.3.7.

Obligatoriu:· Regim fizic· Regim alimentar(caseta 21)

3.2. Tratamentul medicamentos3.2.1 Tratamentul antibacteri-an al PCGMC.2.3.7.

Durata ABT – tratamentul conti-nuă 5 zile după normalizarea fe-brei

Obligatoriu:· Tratament antibacterian deelecţie:übetalactam (AMO/AC, CS II-III) asociat cu macrolidic (eri-tromicina, claritromicina,azitromicina, roxitromicina,spiramicina)(doze - Anexa 1)(caseta 16, tab. 3)· Tratament antibacterian de al-

Page 7: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

7

ternativă:ü CS III (ceftriaxon, cefotaxim)asociată cu macrolidic sau cu FQ(ciprofloxacina, ofloxacina); sauü FQ respiratorii (levofloxacina,moxifloxacina)(doze - Anexa 1), (caseta 16, tab.3)

3.3 Tratamentul antibacterianal PCSC.2.3.7.

ABT continuă 5 zile după norma-lizarea febrei

Obligatoriu:· Tratament antibacterian deelecţie:· CS III (ceftriaxon, cefotaxim)asociată cu macrolidic (eritro-micina, claritromicina,azitromicina, roxitro-micina,spiramicina) sau cu FQ(ciprofloxacina, ofloxacina)· Tratament antibacterian dealternativă:· FQ respiratorii (levofloxacina,moxifloxacina), sau· Carbapenem asociat cumacrolidic(doze - Anexa 1), (caseta 16, tab.3)

3.4 Tratamentul simptomaticC.2.3.7.

Recomandat:· Mucolitice· Bronhodilatatoare· AINS· antitusive (caseta 21)

4. Externarea La pacientul imunocompetent, fărăboli concomitente, pe fondalulABT adecvate în următoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinică.În aproape 10% cazuri PC poateavea o evoluţie progresivă[5,6,27].Externarea pacientului se reco-mandă după dispariţia febrei, ma-nifestărilor neurologice şi gastroin-testinale de impregnare infecţioa-să, normalizarea TA, FCC, FR.

· Criterii de externare (caseta24)

5. Externarea cu referirea lanivelul primar pentru trata-ment şi supraveghere

Extrasul obligatoriu va conţine:· Diagnosticul precizat desfăşu-rat· Rezultatele investigaţiilorefectuate· Recomandări explicite pentrupacient· Recomandări pentru mediculde familie

Page 8: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

8

C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ

C. 1.1 Algoritmul general de conduită a pacientului PC

PARACLINICE:- Obligatoriu

o hemoleucogramao sumarul urineio bacterioscopia sputei la BAARo examenul radiologic al toracelui în 2 incidenţeo spirografia (ftiziopneumologul)o pulsoximetria(ftiziopneumologul)

- Recomandato bacterioscopia sputei (coloraţie Gram)o examenul biochimic al sîngelui

EVALUAREA SEVERITĂŢII:- manifestări de impregnare infecţioasă (febră, greţuri, vomă, anorexie, astenie)- manifestări de insuficienţă respiratorie (dispnee, FR>22/minut)- manifestări cardiovasculare (TA,FCC)- manifestări neurologice- complicaţii (pleurezie, distrucţie pulmonară)- întinderea radiologică a infiltratului pneumonic

Deciderea necesităţii spitalizării

Pacientul nu necesită spitalizare(lipsesc criteriile de spitalizare)

Pacientul prezintă criterii de spitalizare:- vîrsta peste 60 ani- comorbidităţi importante- ineficienţa ABT iniţiate la domiciliu- imposibilitatea îngrijirii adecvate la domiciliu sau dorinţa

pacientului de a se trata în condiţii de staţionarCel puţin un criteriu de internare în SATI:

- manifestări neurologice,- FR>30/minut şi/sau necesitatea ventilaţiei asistate- TAs<90 mm/Hg şi/sau TAd≤60 mm/Hg,- FCC excesivă peste 125/minut sau neadecvată febrei,- T°C > 39°C sau <36°C- afectarea pulmonară întinsă (multilobară) sau extinderea

radiologică a opacităţii cu peste 50% în 48 ore- hiperleucocitoza (>25 mii/ml) sau leucopenia (<4 mii/ml)- debitul urinar sub 20 ml/oră

De iniţiat ABT la domiciliu cumacrolidice per os

A doua vizită activă peste 48 ore deABT

De apreciat eficacitatea ABTDe reevaluat necesitatea spitalizării

Contactul telefonic a 2-a zi (după 24ore de la iniţierea ABT)

Prima vizită CLINICE:- anamnestice

o simptome respiratorii sugestive de PCo boli asociateo boli pulmonare suportate în trecut

- fiziceo semne de condensare pulmonară (submatitate, suflu tubar)o murmur vezicular diminuato crepitaţii/raluri subcrepitante

Pacientul trebuie spitalizat!

Examinări

Page 9: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

9

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILORC.2.1. Clasificarea pneumoniilor comunitare

Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutivă· Pneumonii cu evoluţia uşoară (se caracterizează prin semne de intoxicaţie uşoare sau lipsă, manifes-tările insuficienţei respiratorii minime, semnele de activitate a procesului inflamator slab pronunţate);· Pneumonii de gravitate medie (se caracterizează prin febră şi impregnare infecţioasă moderată, ma-nifestări moderate de insuficienţă respiratorie, îndeosebi la efort fizic, manifestări cardiovasculare catahicardia şi hipotensiunea);· Pneumonii severe (se caracterizează prin prezenţa a cel puţin două din criteriile care indică spitaliza-rea în SATI.

Caseta 2. Clasificarea în baza principiului etiologicPneumonii bacteriene· Streptococcus pneumoniae;· Staphylococcus aureus;· Streptococcus pyogenes şi alţi streptococi· Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander);· Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic);· Escherichia coli;· Proteus spp.;· Serratia spp.;· Haemophylus influenzae;· Bacteroides fragilis şi alţi germeni anaerobi

Pneumonii virale· Virusuri gripale şi paragripale;· Virusul sinciţial respirator;· Virusul citomegalic;· Adenovirusuri;· Enterovirusuri;· Virusuri herpetice;· Virusul Ebstein-Barr.

Pneumonii determinate de agenţi atipici· Chlamydia pneumoniae;· Mycoplasma pneumoniae;· Legionella pneumophilla.

Pneumonii fungice· Actinomyces israeli (actinomicoza);· Coccidiomycosis (coccidiomicoza);· Aspergillus fumigatus (aspergiloza);· Histoplasma capsulatum (histoplasmoza);· Candida albicans (candidoza);· Pneumocystis jiroveci (carinii).

Caseta 3. Clasificarea clinicomorfologică a pneumoniilor· Pneumonie lobară (sau franc lobară, pneumonie crupoasă, pleuropneumonie);· Bronhopneumonie;· Pneumonie interstiţială.Notă:üPneumonia lobară (sau franc lobară, pneumonie crupoasă, pleuropneumonie) este o alveolită

exsudativă fibrinoasă, care realizează un condensat cu o evoluţie stadială. Este produsă de pneumococşi interesează unul sau mai mulţi lobi pulmonari, sau mai multe segmente. Pleura este neapărat impli-cată în procesul patologic. Radiologic apare ca o opacitate subcostală cu localizare lobară sau segmen-tară net delimitată. În stadiile incipiente opacitatea este difuză, fără delimitare scizurală sau segmenta-ră. În evoluţie opacitatea devine mai puţin omogenă, se destramă în fragmente separate, care pot formafalse imagini cavitare.üBronhopneumonia constă din mai multe focare de alveolită în diverse stadii de evoluţie, situate

în jurul unei bronhii mici, care poate avea un conţinut purulent. În centrul focarelor de bronhopneumo-nie pot exista sectoare necrotice abcedate. Radiologic se prezintă prin multiple opacităţi diseminate încîmpurile pulmonare, diferite ca mărime, formă şi intensitate a imaginii, cu contur difuz, neomogen,răspîndite şi variabile într-un timp scurt. Poate fi produsă de oricare dintre germeni.üPneumonia interstiţială se caracterizează prin afectarea interstiţiului pulmonar cu interesarea

slabă a alveolelor. Radiologic se traduce prin accentuarea uni- sau bilaterală a desenului hilar, cordoa-

Page 10: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

10

ne opace de la hil spre periferie (infiltraţie perilobulară). Eventualele opacităţi difuze sau nodulare seexplică prin atelectazie sau alveolită exsudativă. Este produsă mai des de agenţii atipici.

C.2.2. Profilaxia primarăPneumonia cu Streptococcus pneumoniae poate fi prevenită prin imunizarea pacienţilor din grupul derisc sporit (caseta 4) cu vaccinul pneumococic polivalent, ce conţine 23 din cele peste 80 antigenepolizaharidice pneumococice specifice de tip. Acest vaccin reduce incidenţa PC prin pneumococ (ger-menii de aceste 23 tipuri antigenice produc 85-90% din formele severe de infecţii cu pneumococ) [12].Vaccinul antigripal are eficacitate înaltă la persoanele sănătoase sub 65 ani prin prevenirea gripei şi acomplicaţiilor ei (inclusiv PC postgripale care mai des sunt cauzate de pneumococ, stafilococ şi au oevoluţie severă cu o rată înaltă de mortalitate). La persoanele peste 65 ani rolul vaccinării este moderat,dar suficient să reducă incidenţa PC, numărul de spitalizări şi mortalitatea prin complicaţii [12].

Caseta 4. Recomandări pentru imunizarea cu vaccin pneumococic şi antigripalVaccinul pneumococic este recomandat:· Persoanelor peste 65 ani cu comorbidităţi (ICC, BPCO, DZ, ciroză hepatică, BCV);· Persoanelor cu asplenie funcţională sau organică;· Persoanelor imunocompromise (HIV-infecţie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu, metastaze

generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular).Vaccinul antigripal este recomandat:· Persoanelor peste 50 ani;· Persoanelor cu comorbidităţi (ICC, BPCO, DZ, ciroză hepatică, BCV);· Persoanelor cu asplenie funcţională sau organică;· Persoanelor imunocompromise;· Persoanelor din instituţiile geriatrice;· Cadrelor medicale şi personalului auxiliar care activează în instituţiile medicale;· Membrii familiei persoanelor din grupul de risc (listate mai sus).

C.2.3 Conduita pacientului cu pneumonie comunitarăCaseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic în PC· Stabilirea întinderii infiltraţiei pulmonare;· Identificarea etiologiei PC;· Estimarea factorilor de risc pentru evoluţia nefavorabilă a PC.

Caseta 6. Procedurile de diagnostic în PC· Anamnestic;· Examenul clinic;· Examenul radiologic al cutiei toracice;· Investigaţiile de laborator şi paraclinice.

Caseta 7. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu PC· Determinarea severităţii PC:ümanifestări de impregnare infecţioasă (febră, greţuri, vomă, anorexie, astenie);ümanifestări de insuficienţă respiratorie (dispnee, FR>22/minut);ümanifestări cardiovasculare (TA,FCC);ümanifestări neurologice;ü complicaţii (pleurezie, distrucţie pulmonară);ü întinderea radiologică a infiltratului pneumonic.· Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv în SATI, bolile concomitente(BPCO, DZ, ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, deficit ponderal)· Evaluarea riscului de deces· Alcătuirea planului de tratament

Page 11: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

11

C.2.3.1 AnamnezaCaseta 8. Recomandări pentru culegerea anamnesticului· Debutul recent al bolii (acut sau insidios);· Simptomele PC (febră, tuse, expectoraţii, dispnee şi/sau dureri în cutia toracică şi simptome de im-

pregnare infecţioasă - astenie nemotivată, fatigabilitate, transpiraţii nocturne);· Manifestările neurologice sau gastrointestinale, astenia pot fi unicele simptome la pacienţii taraţi, de

vîrstă înaintată;· Evidenţierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei:ü fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarăcirea), virozele respiratorii;ü comorbidităţile (BPCO şi alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice şi IRC, neopla-

zii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal);ü stările de imunitate compromisă;· Tratament antibacterian anterior:ümedicamente utilizate, eficacitatea acestora şi reacţiile adverse.C.2.3.2 Examenul fizicCaseta 9. Regulile examenului fizic în PC· Inspecţia cutiei toracice (aprecierea rămînerii în urmă a hemitoracelui în actul de respiraţie)· Palpaţia cutiei toracice cu aprecierea freamătului vocal· Percuţia cutiei toracice· Auscultaţia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei şi pectorilocviei afoneNotă:Tabloul clinic al PC este foarte variat în funcţie de etiologie, vârstă, boli asociate, reactivitatea orga-nismului gazdă.Particularităţile clinice pot fi generalizate în următoarele momente cheie:ü manifestările clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul toracic

etc.) nu sunt evidente în toate cazurile, sau pot lipsi, în special, la bolnavii în vârstă sau cu imunitatecompromisă;ü deseori tabloul clinic se manifestă doar prin astenie, fatigabilitate, greţuri, anorexie, dureri abdomi-

nale, dereglări de conştiinţă;ü epanşamentul pleural, de regulă limitat, complică evoluţia PC în 10-25% cazuri;ü distrucţia pulmonară apare mai des în PC provocate de stafilococ, BGN şi anaerobi, nefiind carac-

teristică pentru pneumoniile cu pneumococ, micoplasme şi clamidii;ü un diagnostic etiologic cert al PC nu este posibil doar în baza datelor clinice şi de laborator;ü unele semne clinice (debutul insidios (3-7 zile), cu semne de afectare a căilor respiratorii superioa-

re, tuse neproductivă, simptome extrapulmonare – mialgii, artralgii, cefalee, diaree) şi caracterulreticulonodular al infiltraţiei pulmonare, situată preponderent la bazele pulmonare, pot sugera că pne-umonia este provocată de germeni atipici – micoplasme şi clamidii;ü de la bun început termenul de "pneumonie atipică" avea menirea de a sublinia decurgerea

oligosimptomatică (subclinică) a pneumoniei cu germeni intracelulari (Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.) în comparaţie cu cea prin Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, BGN. Actualmente se cunoaşte că pneumonia cu Legionella are o simptoma-tologie diversă, dar de regulă gravă, cu mortalitate înaltă, astfel că termenul de "pneumonie atipică" vafi abandonat din lipsa semnificaţiei clinice, precum şi din cauza că ultimii ani termenul ("pneumonieatipică") a fost utilizat pentru infecţiile cu coronaviruşi.

Page 12: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

12

Tabelul 1. Semnele obiective ale PCSemnul Tipic Semnul detectat în pneumoniile cu evoluţie

mai uşoară, cu întindere micăSunetul percutor Submat, mat fix local Asimetric, cu nuanţă inegală de cutie, lărgire

unilaterală a submatităţii parahilareZgomotele respiratorii Suflu tubar Diminuare locală a inspirului, înăsprirea

expirului pe aceeaşi arieRalurile Raluri buloase mici sonore,

crepitaţieStabile sau cu recurenţă după tuse, umede saufine uscate, crepitaţie fină (nesonoră); toate peo arie limitată

Modificările transmiteriivocii

Bronhofonie, pectorilocvieafonă, freamăt vocal accen-tuat

Asimetrie uşoară, neuniformitate locală

Notă: rezultatele examenului fizic sunt determinate de un şir de factori - extinderea infiltraţiei pneu-monice, vârsta pacientului, gravitatea bolii, comorbidităţile. La o parte din pacienţi semnele obiectivese pot manifesta atipic sau lipsesc (în circa 20% cazuri) cu desăvârşire.

C.2.3.3. Investigaţii paracliniceCaseta 10. Investigaţii paracliniceInvestigaţii obligatorii:· Hemoleucograma· Glicemia· Examenul radiologic al cutiei toracice în 2 incidenţe· Analiza sputei la BAAR· Sumarul urinei· Spirografia (ftiziopneumolog)· Pulsoximetria (ftiziopneumolog)Investigaţii recomandate:· Analiza biochimică a sângelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina serică, fibrino-genul (selectiv: la pacienţii cu boli asociate, în PCS)· Bacterioscopia sputei precedată de evaluarea citologică· Examenul bacteriologic al sputei (în PCGM, PCS)· Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) către agenţii atipici (în PCGM, PCS)· Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei şi pneumo-cocului (în PCS)· Hemoculturi (în PCS)· Toracenteza şi examenul general şi microbiologic al lichidului pleural (în PC complicate cu pleure-zii)· Gazimetria sângelui arterial (la pacienţii cu PCS şi/sau cu SaO2 sub 90%)· ECG· Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (în PCS, la pacienţii cucomorbidităţi)· FBS (la pacienţii ce prezintă dificultăţi de diferenţiere cu cancerul bronhopulmonar, în PC trenante)· CT/HRCT toracic (în PC complicate cu distrucţie pulmonară, la pacienţii ce prezintă dificultăţi dediferenţiere cu alte boli pulmonare)· Consultaţiile specialiştilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.)· Toracoscopia videoasistată şi biopsia pulmonară deschisă (la pacienţii ce prezintă dificultăţi de dife-renţiere cu alte boli pulmonare)

Page 13: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

13

Examenul radiologicü confirmă prezenţa pneumoniei (permite vizualizarea infiltraţiei pneumonice), stabileşte localizarea,

extinderea şi posibila formă clinicomorfologică a pneumoniei;ü permite evaluarea în dinamică a procesului patologic, rezoluţia sau progresarea infiltraţiei;ü confirmă complicaţiile: colecţia lichidiană pleurală, distrucţia pulmonară.

Tomografia computerizată este de un real folos pentru depistarea complicaţiilor, evidenţierea eventua-lei necrotizări, pentru diferenţierea naturii infiltraţiei pulmonare: indurarea pneumonică cubronhogramă aerică sau condensarea pulmonară secundar obstrucţiei bronhiei centrale.Hemoleucogramaünumărul leucocitelor şi formula leucocitară nu permite să numim cu certitudine agentul patogen al

PC;ü leucocitoza peste 15x109/l mai des sugerează etiologia bacteriană a PC, deşi nivelul mai mic al leu-

cocitelor serice nu o exclude;ü leucopenia, sub 4x109/l sau leucocitoza peste 25x109/l indică un prognostic nefavorabil.

Saturaţia cu oxigen a sângelui periferic (SaO2) prin pulsoximetrie trebuie monitorizată la toţi pacienţiicu PCGM şi PCS.Evaluarea globală a schimbului gazos este necesară la pacienţi cu semne de insuficienţă respiratorie,la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mm Hg) este un factor de prognostic nefavorabilşi un criteriu de spitalizare în SATI cu instituirea ventilaţiei asistate.Examenul ecografic al cavităţii pleurale este sensibil în depistarea epanşamentului pleural mic (canti-tatea minimă de aproximativ 20 ml) şi în aprecierea cantităţii de lichid.Hemoculturile şi culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostică mai mare faţă de sputocultură,însă rezultatele sunt pozitive doar la 30% pacienţi cu PCS, cu condiţia recoltării probelor anterior pri-melor doze de antibiotice.Agentul etiologic va fi considerat:ü definitiv, în cazul izolării din medii necontaminate la normal (hemocultură, însămânţarea lichidului

pleural), la pacienţii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi în seruri perechi;ü foarte probabil în cazul probelor valide de spută cu rezultate pozitive ale sputoculturii; documenta-

rea titrului crescut al IgM către agenţii atipici [5].

C.2.3.4 Diagnosticul diferenţialCaseta 11. Diagnosticul diferenţial al PC cu bolile însoţite de sindromul de condensare pulmonarăşi opacitate la examenul radiologic· Cancerul bronhopulmonar şi alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare,

limfoame)· Tuberculoza pulmonară· Colecţiile pleurale lichidiene· Edemul pulmonar· Pneumopatiile interstiţiale· Trombembolismul pulmonar şi infarctul pulmonar· Atelectazia

Caseta 12. Momente cheie în diagnosticul diferenţial al PC şi cancerul bronhopulmonar· Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante· Tumoarea endobronhială poate obtura complet sau parţial lumenul bronşic, provocând pneumonia

retrostenotică. Suspecţia de tumoare centrală este sugerată de pneumoniile recurente· Unele forme de cancer pulmonar (în special carcinomul bronşioloalveolar) se pot manifesta ca infil-

trate pulmonare· Hemoptizia este simptomul care de regulă ridică suspiciunea de tumoare bronhopulmonară centrală.

Asocierea şi a altor factori de risc pentru cancer - vârsta înaintată, tabagismul, pneumofibroza mar-cată la pacienţii care prezintă hemoptizie indică evaluarea prin FBS

· În scopul evidenţierii tumorii periferice (care nu poate fi evidenţiată bronhoscopic) este recomandat

Page 14: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

14

CT/HRCT pulmonar şi deciderea biopsiei pulmonare cît mai precoce, în eventualitatea unui cancerbronhopulmonar

Notă: suspecţia unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar, trebuie să persiste în toate cazurile depneumonii recurente sau evoluţie trenantă a bolii, cu dinamică incompletă a infiltratului pneumonic!

Caseta 13. Momente cheie în diagnosticul diferenţial al PC şi tuberculoza pulmonară· Bacterioscopia sputei (3 bacterioscopii succesive) rămâne şi în continuare cel mai rapid test diagnos-tic, indicat tuturor pacienţilor cu manifestări de infecţie respiratorie· Tuberculoza pulmonară deseori este sugerată de absenţa răspunsului (lipsa involuţiei radiologice laexamenul repetat) la ABT nespecifică timp de 10 – 14 zile· Pacienţii care nu răspund pozitiv la ABT nespecifică trebuie evaluaţi suplimentar în vederea tuber-culozei pulmonare:übacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a spălăturilor gastrice);ü însămînţarea sputei în laboratoarele de referinţă;üPCR (reacţii de polimerizare în lanţ) în probe de spută şi sânge;ü examenul complex al lichidului pleural însoţit (la necesitate) de biopsii pleurale la pacienţii sus-

pecţi de pleurezie tuberculoasă.

C.2.3.5. Calcularea riscului de decesPentru evaluarea rapidă a riscului de deces prin PC şi a necesităţii spitalizării poate fi utilizat scorulCURB-65. Astfel pacienţii care nu acumulează nici-un punct au risc minor de deces din complicaţiilePC şi pot fi trataţi la domiciliu după evaluarea altor criterii ce indică spitalizarea. Cei care prezintă riscmediu sau mare vor fi spitalizaţi.

Tabelul 2. Scorul CURB-65 pentru aprecierea riscului de deces [19]Punctele acumulateFactorul de risc

Prezent AbsentC (Confusion) 1 punct 0 puncteU (Urea sporită în ser) 1 punct 0 puncteR (Respiratory rate - FR≥30/minut) 1 punct 0 puncteB (Blood pressure - TAs<90 mm/Hg şi/sau TAd≤60 mm/Hg) 1 punct 0 puncte65 (vârsta ≥65 ani) 1 punct 0 puncteNotă: riscul este considerat mic când pacientul acumulează zero puncte, mediu - 1-2 puncte, înalt - 3-5 puncte.

C.2.3.6. Criteriile de spitalizareCaseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu PC· Vârsta peste 60 ani· Comorbidităţile importante (BPCO, bronşiectazii, DZ, ICC, boli renale cronice şi IRC, neoplazii,etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, deficit ponderal marcat, stărilecu imunitate compromisă)· Ineficienţa ABT iniţiate la domiciliu· Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu şi îndeplinirii tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu· Prezenţa cel puţin al unui dintre criteriile de spitalizare în SATINotă: dorinţa unui pacient sub 60 ani, fără comorbidităţi, care suportă PC cu evoluţie uşoară, de a setrata în condiţii de staţionar (la fel şi/sau dorinţa familiei sale) de asemenea optează pentru spitaliza-rea bolnavului.

Caseta 15. Criteriile de spitalizare în SATI a pacienţilor cu PC· Manifestări neurologice (stare confuză, delir)· Tahipnee (FR>30/minut)· Necesitatea ventilaţiei asistate

Page 15: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

15

· Hipotensiune: TAs<90 mm Hg şi/sau TAd≤60 mm Hg, sau prăbuşirea TA cu peste 40 mm Hg fără oaltă cauză cunoscută

· Tahicardia excesivă: FCC >125/minut, sau neadecvată febrei· Hiperpirexia (temperatura corporală >39ºC) sau hipotermia (temperatura corporală <36ºC)· Afectarea pulmonară întinsă, multilobară (bilaterală sau mai mult decît a unui lob)· Extinderea radiologică a opacităţii cu peste 50% în 48 ore (pneumonia progresivă)· Hiperleucocitoza (peste 25 mii/ml) sau leucopenia (sub 4 mii/ml)· Debitul urinar sub 20 ml/oră

C.2.3.7 Tratamentul PCDiagnosticul de PC odată stabilit indică necesitatea iniţierii cît mai rapide a ABT. Deoarece este inad-misibil de a aştepta rezultatele examenului microbiologic tratamentul antimicrobian este iniţiat dupăprincipiul empiric.Deciderea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazează pe:· locul contractării pneumoniei;· factorii de teren ai gazdei – vârsta şi comorbidităţile;· gravitatea bolii.

Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze - Anexa 1)· La pacienţii cu PC uşoareü iniţiaţi ABT cu antibiotice perorale;ü ca preparate de linia I se recomandă a fi utilizate macrolidicele sau amoxicilina;üpreparate de alternativă vor fi AMO/AC, cefuroxim axetil, fluorochinolonele respiratorii (tabelul 3).· La pacienţii cu PC de gravitate medieü antibioticul se indică din start în forma parenterală;ü după 3-4 zile de tratament, după stabilizarea stării pacientului şi în lipsa tulburărilor de absorbţie

gastrointestinală este posibilă trecerea la aplicarea enterală (tratamentul în trepte);ü ca preparate de linia I se recomandă un betalactam (AMO/AC sau CS II-III) în asociere cu un

macrolid;ü preparate de alternativă vor fi CS III asociate cu macrolid sau fluorochinolone din primele genera-

ţii (ciprofloxacina, ofloxacina); fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina).· La pacienţii cu PC severăü antibioticul se indică din start în forma parenterală;ü după 3-4 zile de tratament, după stabilizarea stării pacientului şi în lipsa tulburărilor de absorbţie

gastrointestinală este posibilă trecerea la aplicarea enterală (tratamentul în trepte);ü medicamentele de elecţie vor fi CS III–IV (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, etc) combinate cu

macrolidice (eritromicina, claritromicina, spiramicina) sau fluorochinolone din primele generaţii(ciprofloxacina, ofloxacina) administrate parenteral;

ü medicamente de alternativă sunt fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina) pa-renterale; carbapenemii în asociere cu macrolidice.

Page 16: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

16

Tabelul 3. Antibioterapia PC în funcţie de severitatea boliiGrupul Agenţii cauzali

mai frecvenţiAntibacteriene de elecţie Antibacteriene de alternativă

PC uşoară S.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniaeH.influenzae

per osMacrolidice, sauAmoxicilina

per osAMO/AC, sauCS II (cefuroxim axetil), sauFluorochinolone respiratorii

PC de gravitatemedie

S.pneumoniaeC.pneumoniaeH.influenzaeBGN

AMO/AC (i/v) asociat cumacrolidic (i/v, per os)sauCS II-III (i/v) asociat cumacrolidic (i/v, per os)

i/vCS III + macrolid, sauCS III + fluorochinolon(ciprofloxacina, ofloxacina),sauFluorochinolone respiratorii

PC severă S.pneumoniaeLegionella spp.S.aureusBGN

i/vCS III + macrolid;sauCS III + fluorochinolon(ciprofloxacina, ofloxacina)

i/vFluorochinolone respiratorii,sauCarbapenem asociat cumacrolidic

Notă:· în cazul iniţierii ABT parenteral este posibilă terapia în trepte (caseta 19)· când se va suspecta PC prin P.aeruginosa (pacienţii cu bronşiectazii, malnutriţie, sub corticoterapie,pacienţii care au urmat tratament antibacterian mai mult de 7 zile ultimele 2-4 săptămâni) se va reco-manda:ü betalactame antipiocianice (ceftazidim, cefepim, cefoperazonă/sulbactam, ticarcilină/clavulanat,

piperacilină/tazobactam) sauü carbapenemi în combinaţie cu macrolidice sau aminoglicozide de generaţia II-III sauü ciprofloxacina în combinaţie cu aminoglicozidele de generaţia II-III sauü ciprofloxacina în combinaţie cu betalactamele antipiocianice.

Tabelul 4. Antibioterapia de alternativă la etapa de ambulator

Antibioterapia iniţială Antibacteriene dealternativă

Comentarii

Amoxicilină Macrolidice, sauDoxiciclină

Posibilă prezenţa microflorei atipice(C.pneumoniae, M.pneumoniae)

AMO/ACCefuroxim axetil

Macrolidice, sauDoxiciclină

Posibilă prezenţa microflorei atipice(C.pneumoniae, M.pneumoniae)

Macrolidice Amoxicilină, sauAMO/AC, sauFQ respiratorii

Ineficienţa macrolidicelor se explică prin pre-zenţa pneumococilor rezistenţi sau a BGN

Caseta 17. Criteriile eficacităţii antibioterapiei:· Temperatura corpului < 37,5o C· Lipsa sindromului de impregnare infecţioasă· Lipsa insuficienţei respiratorii (frecvenţa respiraţiei sub 20 pe minut)· Lipsa sputei mucopurulente· Normalizarea sau dinamica pozitivă a formulei leucocitare· Lipsa dinamicii negative radiologic

Caseta 18. Cauzele ineficacităţii antibioterapiei:· Dozaj şi administrare incorectă· Antibiorezistenţa microbiană

Page 17: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

17

· Obstrucţie locală a bronhiei de drenaj (cancer, strictură inflamatorie, adenom, dop de secretmucopurulent)· Bronşiectazii· Fibroză chistică· Abcedare· Aspiraţie recidivantă (cancer esofagian, achalazie a esofagului)· Activare a infecţiei tuberculoase

Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene· Tratamentul antimicrobian continuă încă 5 zile după normalizarea temperaturii· În PCS provocată de stafilococ sau de enterobacterii Gram-negative durata ABT recomandată estede la 14 la 21 zile;· Pneumonia prin legionelă necesită antibioterapie timp de 21 zile minim· PC clamidiale sau prin micoplasme necesită antibioterapie timp de 14 zile minimNotă:· Persistenţa unor semne unice clinice (tuse seacă sau raluri uscate), de laborator sau radiologice ale PC nuconstituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei – în marea majoritate a cazurilor aces-te semne se rezolvă de la sine sau sub tratament simptomatic· Persistenţa îndelungată a subfebrilităţii nu este un semn de infecţie bacteriană, dar mai probabil o manifes-tare a asteniei postinfecţioase· Dinamica semnelor radiologice este mai lentă, comparativ cu tabloul clinic, astfel că persistenţa schimbări-lor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei ABT· Persistenţa semnelor clinice, radiologice, biologice în asociere cu febra mărturiseşte evoluţia trenantă apneumoniei, care cel mai adesea este cauzată de ABT inadecvată sau de adresarea tardivă a pacientului· În evoluţia trenantă se vor precăuta cauzele ineficienţei ABT

În paralel cu ABT pacienţii vor beneficia de tratament simptomatic în conformitate cu recomandăriledin caseta 21.

Caseta 19. Tratamentul antimicrobian în trepte· Tratamentul antimicrobian în trepte prevede aplicarea antibioticului iniţial în forma parenterală cutrecerea cît mai curând posibilă (în funcţie de starea bolnavului) la aplicarea enterală (de regulă pero-ral).· Trecerea de la calea parenterală la cea enterală de administrare a antibioticului se face după stabili-zarea stării pacientului:ü temperatura corporală normală (sau <37,5°C) la 2 măsurări consecutive la interval de 8 ore;ümicşorarea dispneei;ü lipsa dereglărilor de conştiinţă;ü tuse mai puţin intensivă, reducerea expectoraţiei;üdinamica pozitivă a altor simptome ale bolii;ü lipsa tulburărilor de absorbţie gastrointestinală;ü acordul pacientului pentru trecerea la aplicare perorală a antibioticului.· Trecere la calea enterală este optimală cu folosirea consecutivă a diferitor forme medicamentoase aleaceluiaşi antibiotic: AMO/AC, claritromicina, azitromicina, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina,ciprofloxacina, cefuroxim – cefuroxim axetil, eritromicina, spiramicina, ampicilina/sulbactam –sultamicilina.· Trecere la calea enterală este posibilă şi cu folosirea antibioticelor diferite, dar care au proprietăţimicrobiologice similare – ex. ampicilina – amoxicilina.

Page 18: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

18

Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PCTratamentul nemedicamentos:· Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă. Se va încuraja schimbarea frecventă apoziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe cealaltă, semişezînd) pentru a facilita respiraţia şi expec-torarea sputei· Consumarea fluidelor este orientată spre corecţia stării de dehidratare şi menţinerea unui debit urinaradecvat (peste 1,5 l/24 ore)· Regimul alimentar restrîns al primelor 1-2 zile din pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe)treptat se extinde pe contul alimentelor cu conţinut bogat de vitamine, uşor asimilabile şi cu potenţialalergizant redus, limitând condimentele şi produsele iritante· Băuturile alcoolice şi fumatul sunt categoric interziseTratamentul medicamentos:· Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate în cazurile asociate de junghi toracic, de hiperpirexie· Mucoliticele şi bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea căilor respiratorii· Antitusivele se administrează doar în cazurile cu tuse frecventă, extenuantă (mai ales în orele noc-turne)· Oxigenoterapia este indicată în cazurile cu insuficienţă respiratorie; numai în cazuri excepţionaleapare necesitatea intubării traheale cu ventilaţie asistată· În şocul infecţios-toxic se fac infuzii cu soluţii macromoleculare şi dopamină; cazurile cu anemieseveră vor necesita hemotransfuzii· În pneumonia stafilococică se recomandă imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun

C.2.3.8. Evoluţia PCCaseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:· La pacientul imunocompetent, fără boli concomitente, pe fondalul ABT adecvate:ü în următoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinică;ü la a 3–5-a zi scade dispneea, tusea şi purulenţa sputei, impregnarea infecţioasă, se normalizeazătemperatura corpului;· După 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fizice (de exemplu crepitaţia) în circa 20-40% ca-zuri· Rezultatele ABT sunt apreciate ca „satisfăcătoare” în cazurile cu stabilizare clinică şi diminuare amanifestărilor clinice şi/sau a semnelor patologice de laborator în următoarele 24-72 ore de tratament· Tratamentul antibacterian este considerat ineficient dacă peste 3-5 zile de la iniţierea lui nu scad saudin contra progresează febra şi manifestările clinice· Regresarea semnelor radiologice ale PC este mai lentă, faţă de manifestările clinice· În primele zile ale bolii (la pacienţii spitalizaţi), pe fondalul stabilităţii clinice, infiltraţia poate pro-gresa şi/sau apărea lichid pleural. „Progresarea” radiologică în acest caz este lipsită de semnificaţieprognostică· Majoritatea pacienţilor (75-90%) „răspund” satisfăcător la ABT şi PC se rezolvă în termenii aşteptaţi(2-3 săptămâni)· Pneumonia este apreciată ca vindecată în cazul dispariţiei complete (sau aproape complete) a semne-lor şi simptomelor clinice cu resorbţia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor fizice nu poate ficonsiderată criteriu strict de vindecare clinică (luând în consideraţie faptul că acestea pot fi influenţatede bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca pneumofibroza, indurările pleurale· Dacă după 4 săptămâni, pe fondalul ameliorării tabloului clinic sau persistenţei unor semne clinice şibiologice, nu survine resorbţia radiologică a infiltratului inflamator (după cel puţin 10 zile de ABT) PCse consideră trenantă· În ~ 10% cazuri PC poate avea o evoluţie progresivă (pneumonii progresive), cu deteriorarea rapidăa stării pacientului, iar la evaluarea radiologică repetată (după 48-72 ore de ABT optimă) se constatăprogresarea infiltraţiei cu circa 50%Caseta 23. Factori de risc ai macroorganismului pentru evoluţia trenantă a PC

Page 19: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

19

· Vârsta peste 55 ani· Etilismul cronic· Tabagismul· Comorbidităţile (BPCO, ICC, IRC, afecţiuni oncologice, DZ)· Evoluţia severă a bolii· Infiltraţia pneumonică întinsă· Bacteriemia secundară· Inoportunitatea şi/sau ineficacitatea ABT

Caseta 24. Criterii de externare· Temperatura corpului < 37,2o C· Lipsa sindromului de impregnare infecţioasă (lipsa manifestărilor digestive şi neurologice)· Lipsa insuficienţei respiratorii (frecvenţa respiraţiei sub 20 pe minut)· Stabilitate hemodinamică (normotensiune, lipsa tahicardiei)· Lipsa sputei mucopurulente· Dinamică pozitivă a semnelor fizice de consolidare pulmonare· Numărul de leucocite în sînge < 10 x 109/l, neutrofile < 80%, formele tinere < 6%· Lipsa dinamicii negative radiologic

C.2.3.9. Supravegherea pacienţilor cu PCCaseta 25. Supravegherea pacienţilor cu PC· Pe parcursul spitalizării zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvenţa respiratorie, pulsul,tensiunea arterială, statusul mental, SaO2

· Controlul radiologic se repetă la 12-14 zi de la iniţierea ABT· În cazul agravării stării pacientului şi/sau suspecţiei de progresare a infiltratului pneumonic exame-nul radiologic se va repeta la necesitate· Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacienţi peste » 6 săptămâni:ü pentru a exclude PC ca şi complicaţie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent la persoanele cu

factori de risc sporit pentru cancer (vârsta înaintată, tabagismul, BPCO);ü la pacienţii la care simptomele sau semnele fizice ale PC nu se ameliorează, în pofida ABT corecte;ü la pacienţii la care nu au dispărut toate semnele radiologice ale PC.

Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu PC de către medicul de familie· Pacienţii cu PCU:ü cei trataţi la domiciliu trebuie vizitaţi activ după 48 ore de la iniţierea ABT (contactul telefonic este

recomandat a 2-a zi);ü supravegheaţi 2-3 săptămâni după debutul bolii (cei cu PC rezolvată la examenul radiologic repetat

la 12-14 zi de la iniţierea ABT);ü supravegheaţi 6 săptămâni după debutul bolii (PC nerezolvată la examenul radiologic repetat la 12-

14 zi de la iniţierea ABT).· Pacienţii cu PCGM:ü examinaţi la 2-3 săptămâni după debutul bolii (cei cu PC rezolvată la examenul radiologic repetat

la 12-14 zi de la iniţierea ABT);ü supravegheaţi 6 săptămâni după debutul bolii (PC nerezolvată la examenul radiologic repetat la 12-

14 zi de la iniţierea ABT).· PCS:ü supravegheaţi 2-3 săptămâni după debutul bolii (cei cu PC rezolvată la examenul radiologic repetat

la 12-14 zi de la iniţierea ABT), după externare;ü supravegheaţi 6 săptămâni după debutul bolii (PC nerezolvată la examenul radiologic repetat la 12-

14 zi de la iniţierea ABT), după externare;ü la 3, 6, 12 luni după debutul bolii.

Notă: PC asociată de comorbidităţi – supravegherea suplimentară în funcţie de recomandările pentru suprave-

Page 20: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

20

gherea pentru bolile asociate

C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 26. Complicaţiile PC· Epanşamentul pleural· Empiemul pleural· Distrucţia/abcedarea parenchimului pulmonar· Sindromul de detresă respiratorie acută a adultului· Insuficienţa respiratorie acută· Şocul septic· Bacteriemia secundară, septicemia, focarele de diseminare hematogenă· Pericardita, miocardita· Glomerulonefrita ş.a.

Caseta 27. Puncte de recapitulare· Pacienţii cu PC uşoare pot fi trataţi cu succes la domiciliu· Pacienţii care prezintă cel puţin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizaţi· Pacienţii care prezintă cel puţin 2 criterii de spitalizare în SATI trebuie spitalizaţi în serviciul de te-

rapie intensivă· Diagnosticul de pneumonie rămâne incert fără confirmarea radiologică· Pacientul cu PC trebuie să beneficieze de tratament antibacterian fără întârziere· Investigaţiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie să fie o cauză a întârzierii antibioterapiei

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDE-RILOR PROTOCOLULUI

Personal:· medic internist· medic funcţionalist· medic-imagist· asistente medicale· acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurgAparataj, utilaj:· este comun cu cel al secţiilor consultativ-diagnostice raionale şi municipale

D.3 Secţiile de terapieale SCR

Medicamente:· Macrolidice· AMO/AC· CS I – III· Fluorochinolone· Fluorochinolone respiratorii· Aminoglicozide· Pentru indicaţii selective:ü Carbapenemiü Betalactame antipiocianiceüMetronidazolü Lincozamide· Expectorante· Bronhodilatatoare· AINS· Oxigen· Medicamente pentru tratamentul complicaţiilor

Page 21: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

21

E. INDICATORI DE PERFORMANŢĂ CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUIMetoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurile protocolului Măsurarea atingerii

scopului Numărător Numitor1. Sporirea proporţiei de

pacienţi cu PCS, cărora lis-a determinat riscul dedeces

1.1. Proporţia pacienţi-lor cu diagnosticul dePCS cărora li s-a evaluatriscul de deces în staţio-nar, conform recoman-dărilor „Protocoluluiclinic naţional PC” peparcursul ultimilor 6luni

Numărul pacienţilorcu vârsta peste 18 anicu diagnosticul dePCS cărora li s-a eva-luat riscul de deces înstaţionar, conformrecomandărilor „Pro-tocolului clinic naţio-nal PC” pe parcursulultimelor 6 luni x 100

Numărul total al paci-enţilor cu vârsta peste18 ani cu diagnosticulde PCS trataţi în staţi-onar în ultimele 6 luni

2. Sporirea proporţiei paci-enţilor cu PC cărora li s-aadministrat ABT empiri-că optimă

2.1 Proporţia pacienţilorcu PC cărora li s-a ad-ministrat ABT empiricăoptimă în staţionar con-form recomandărilor„Protocolului clinic na-ţional PC” pe parcursulultimilor 6 luni

Numărul pacienţilorcu PC cărora li s-aadministrat ABT em-pirică optimă în staţi-onar conform reco-mandărilor „Protoco-lului clinic naţionalPC” pe parcursul ul-timilor 6 luni x 100

Numărul total al paci-enţilor cu diagnosticconfirmat de PC căro-ra li s-a administratABT empirică optimătrataţi în staţionar peparcursul ultimilor 6luni

3. Reducerea proporţiei pa-cienţilor cu PC decedaţi

3.1 Proporţia pacienţilorcu PC decedaţi, care aufost spitalizaţi conformrecomandărilor „Proto-colului clinic naţionalPC” pe parcursul ultimi-lor 6 luni

Numărul pacienţilorcu PC decedaţi, careau fost spitalizaţiconform recomandă-rilor „Protocoluluiclinic naţional PC”pe parcursul ultimilor6 luni x 100

Numărul total al paci-enţilor cu PC decedaţicare au fost spitalizaţipe parcursul ultimilor6 luni

Page 22: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

22

ANEXEAnexa 1 Prescrierea unor antimicrobiene în tratamentul pneumoniilorPENICILINEBenzilpenicilina 0,5-1,0 mln UA la fiecare 4-6 ore I/V, I/M(penicilina G)Ampicilina 1,0-2,0 g la fiecare 6-8 ore I/V, I/MAmoxicilina 0,5-1,0 g la fiecare 8 ore p/o

0,5-1,0 g la fiecare 8-12 ore I/M, I/VAmoxicilină+ 0,625- 1,0 g la fiecare 8-12 ore p/oacid clavulanic 1,2 – 2,0 g la fiecare 8 ore I/VAmpicilină/sulbactam 0,75 g la fiecare 8-12 ore p/o(sultamicilina) 0,75-3,0 g la fiecare 6-8 ore I/VPiperacilina 2,0-4,0 g la fiecare 6-12 ore I/V, I/MPiperacilina 2,0/0,5 g la fiecare 6-8 ore I/V/tasobactamOxacilina 0,5-1,0 g la fiecare 4-6 ore I/M, I/VCarbenicilina 2,0-3,0 g la fiecare 2-4 ore I/V perfuzie

4,0 g la fiecare 4-6 ore I/MTicarcilina 2,0-4,0 g la fiecare 4-6 ore I/M, I/VTicarcilina+ 3,1-6,2 g la fiecare 6-8 ore I/Vacid clavulanicCEFALOSPORINECefuroxime2 0,75-1,5 g la fiecare 6-8 ore I/M, I/VCefuroxime axetil2 0,5-1,0 g la fiecare 12ore p/oCefotaxime3 1,0-2,0 g la fiecare 8-12 ore I/M, I/VCeftriaxone3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 ore I/M, I/VCeftazidime3 1,0-2,0 g la fiecare 8-12 ore I/M, I/VCefpirome4 1,0-2,0 g la fiecare 12 ore I/VCefepime4 1,0-2,0 g la fiecare 12 ore I/VAMINOGLICOZIDEGentamicin 3-5mg/kg în 2-3 prize I/M, I/VAmikacin 10-15 mg/kg în 2 prize I/M, I/VTobramicin 3-5 mg/kg în 3 prize I/M, I/VMACROLIDEEritromicina 0,5-1,0-2,0 g la fiecare 6-8 ore p/o, I/VSpiramicina 3,0 mln UI la fiecare 8-12 ore p/o

1,5-3,0 mln UI la fiecare 8-12 ore I/VClaritromicina 500 mg la fiecare 12 ore p/o, I/VRoxitromicina 150 – 300 mg la fiecare 12 ore p/oAzitromicina 500 mg I zi, apoi p/o

250 mg zilele II-IVsau 500 mg 3 zile (total 1,5 g)

FLUORCHINOLONECiprofloxacina 500-750 mg la fiecare 12 ore p/o

200-400 mg la fiecare 12 ore I/VOfloxacina 400 mg la fiecare 12 ore p/o, I/VLevofloxacina 500 mg la fiecare 24 ore p/o, I/VMoxifloxacina 400 mg la fiecare 24 ore p/oTETRACICLINEDoxiciclina 200 mg la fiecare 24 ore p/oMinociclina 200 mg I zi,

Page 23: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

23

CARBAPENEMIImipenem/cilastatin 0,5 – 1,0g la fiecare 6-8 ore I/VMeropenem 0,5-1,0 g la fiecare 6-8 ore I/VLINCOSAMIDEClindamicină 0,3 – 0,45 g la fiecare 6ore p/o

0,3 – 0,9 g la fiecare 8 ore I/VLincomicină 0,5 g la fiecare 8 ore p/o

0,3 – 0,6 g la fiecare 12 ore I/VVancomicină 1,0g la fiecare 12 ore I/VALTE PREPARATEMetronidazol 0,5g la fiecare 8-12 ore p/o

0,5g la fiecare 8 ore I/V

Notă: I/M - intramuscular; I/V - intravenos; p/o - per os.1 - cefalosporină de generaţia I2 - cefalosporină de generaţia II3 - cefalosporină de generaţia III4 - cefalosporină de generaţia IV

Page 24: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

24

Anexa 3. Ghidul pacientului cu Pneumonie comunitarăPneumonia comunitară la adulţi

(ghid pentru pacienţi)CuprinsAsistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi 1Pneumonia 1Diagnosticarea pneumoniei 2Tratamentul medicamentos al pneumoniei 5IntroducereAcest ghid descrie asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu pneumonie comunitară (inflamaţiede origine infecţioasă a ţesutului pulmonar) în cadrul serviciului de sănătate din Republica Moldova.Aici se explică indicaţiile, adresate persoanelor cu pneumonie comunitară, dar poate fi util şi pentrufamiliile acestora şi pentru cei care doresc să afle mai multe despre această afecţiune.Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi tratament care trebuie să fie disponibi-le în Serviciul de Sănătate. Nu sunt descrise în detaliu maladia în sine sau analizele şi tratamentele ne-cesare pentru aceasta. Aceste aspecte le puteţi discuta cu cadrele medicale, adică cu medicul de familiesau o asistentă medicală. În ghid veţi găsi exemple de întrebări pe care le puteţi adresa pentru a obţinemai multe explicaţii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaţii şi sprijin.Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi acoperă:· modul în care medicii trebuie să stabilească dacă o persoană are pneumonie comunitară;· prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare;· modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitară.Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţiTratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ia în considerare necesităţile şi preferin-ţele Dvs. personale şi aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu cadrele me-dicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii pe care să le înţe-legeţi şi care să fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie să vă trateze cu respect,sensibilitate şi înţelegere şi să vă explice simplu şi clar ce este pneumonie comunitară şi care este tra-tamentul cel mai potrivit pentru Dvs.Informaţia pe care o primiţi de la cadrele medicale trebuie să includă detalii despre posibilele avantajeşi riscuri ale tuturor tratamente.Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi, precum şi informaţiile pe care le primiţi despre acestea,trebuie să ia în considerare toate necesităţile religioase, etnice sau culturale pe care le puteţi avea. Trebuie săse ia în considerare şi alţi factori suplimentari, cum sunt dizabilităţile fizice sau de citire, problemele de vede-re sau auz sau dificultăţile de citire sau vorbire.Pneumonia comunitarăPneumoniile sunt un grup de boli inflamatorii acute ale ţesutului pulmonar cauzate de agenţi microbi-eni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile comunitare sunt pneumonii-le contractate în afara spitalului (la domiciliu, la serviciu, în comunitate).Diagnosticul de pneumonie comunitară se stabileşte în baza manifestărilor bolii (febră, frisoane, tuse,dureri în cutia toracică, transpiraţii, inapetenţă, semne fizice pe care medicul le evidenţiază în timpulexaminării bolnavului) ap[rute recent şi este confirmat radiologic. Radiologic pneumonia se manifestăprin opacitate, la fel apărută recent.Factorii care predispun la contractarea pneumoniei sunt: fumatul, suprarăcirea, consumul de alcool,virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficienţa cardiacă, diabetul zaharat, bolicronice renale şi hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA şi alte stări asociate cu imunosupre-sie).Instruire şi echipamentMedicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi cum să examineze un pacient cu pne-umonie comunitară.Diagnosticarea pneumoniei comunitare

Page 25: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

25

Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie şi va aprecia severitatea bolii în baza rezulta-telor examenului clinic şi rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica obligator tuturor pacien-ţilor.Testele şi analizele obligatorii

Analizele trebuie să includă o analiză de urină, analiza sângelui (dintr-o probă de sânge) şi analiza spu-tei la micobacteria tuberculozei (ultima se petrece obligator pacienţilor cu simptome de infecţie respi-ratorie pentru diferenţierea cu tuberculoza pulmonară).Diagnosticul de pneumonie rămâne incert fără o confirmare radiologică. Prin urmare examenul radio-logic în 2 incidenţe (incidenţele anterioară şi laterală) este o investigaţie obligatorie pentru confirmareadiagnosticului.După obţinerea rezultatelor testelor şi analizelor medicul de familie trebuie să discute rezultatul cuDvs. şi să vă comunice modalităţile de tratament.Tratamentul medicamentosDacă la prima consultaţie vi s-a înregistrat pneumonie comunitară, medicul evaluează severitatea boliişi criteriile de spitalizare. Diagnosticul de pneumonie comunitară odată stabilit indică iniţierea imedia-tă a tratamentului antibacterian – antibiotice.Persoanele tinere (sub 60 ani), fără boli asociate, cu pneumonie comunitară cu evoluţie uşoară pot fitratate cu succes la domiciliu cu pastile (antibiotice perorale).Alegerea antibioticului este empirică, determinată de severitatea pneumoniei, de vârsta pacientului şicomorbidităţi (bolile asociate prezente la pacient).Tratamentul nemedicamentosMedicul de familie şi asistenta medicală trebuie să discute cu Dvs. alimentaţia şi programul de exerciţiifizice pe care îl faceţi.Dacă consumaţi alcool, medicul de familie sau asistenta medicală ar trebui să vă dea un sfat să sistaţiconsumul.În cazul în care fumaţi, medicul de familie sau asistenta medicală trebuie să vă ofere indicaţii cu privi-re la renunţarea la fumat şi trebuie să vă ajute să renunţaţi.

Întrebări despre medicamentele utilizate în pneumonia comunitară· Îmi puteţi explica de ce aţi ales să-mi prescrieţi acest tip de medicament?· Cum îmi va ajuta medicamentul?· Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Există unele la care ar trebui să atrag atenţia?· Ce trebuie să fac dacă manifest efecte secundare? (trebuie să-mi sun medicul de familie, de exemplu, să mergla secţia de urgenţe a unui spital?)· Cât timp va trebui să iau tratamentul?· Există alte opţiuni de tratament?· Ce se va întâmpla dacă voi alege să nu iau medicamentul?· Există vreo broşură despre tratament pe care pot să o primesc?

Întrebări despre evidenţa tratamentului· Există tratamente diferite pe care aş putea să le încerc?· Este necesar să schimb doza tratamentului meu curent?· Când trebuie să mă programez la următoarea vizită?

Continuarea sau întreruperea tratamentuluiScopul tratamentul este rezolvarea pneumoniei. De regulă tratamentul mai continuă încă 5 zile dupănormalizarea temperaturii corporale. Astfel pentru pneumoniile uşoare tratamentul poate dura 7-10 zi-le. În pneumoniile cu evoluţie severă, în cele complicate durata antibioterapiei poate dura 20- 30 zilemai mult.Administrarea medicamentului poate fi întreruptă doar de medicul Dvstră.După 12-14 zile de la iniţierea tratamentului medicul Dvstră vă va recomanda repetarea testelor de la-borator şi al examenului radiologic, pentru a verifica rezolvarea pneumoniei. La un şir de pacienţi pne-umonia nu se rezolvă în acest termen. Aceşti pacienţi vor repeta examenul radiologic şi peste 6 săptă-mâni.

Page 26: Pneumonia comunitară

Protocol clinic instituţional „Pneumonia comunitară” (adulţi), Chişinău, 2009

26

BIBLIOGRAFIE1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. American College of ChestPhysicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelinesfor the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med, 1992, vol. 20, p.864-874.2. Anuarul statistic „Sănătatea publică în Moldova”, Centrul Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar,anii 1994-2005.3. BARTLETT J.G., BREIMAN R.F., MANDELL L.A., et al. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines formanagement. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 1998, vol.26, p.811-838.4. BARTLETT J.G., DOWELL S.F., MANDELL L.A., et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2000, vol.31, p.347-382.5. BARTLETT J.G. Management of Respiratory Tract Infections, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins,1999, 192 p.6. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chişinău, 2001, 637 p.7. BOTNARU V. Pneumonia extraspitalicească la adult: recomandări practice. Chişinău, 2004, 67 p.8. BOTNARU V. Pneumoniile: ghid de practică medicală. Chişinău, 1999, 98 p.9. BOTNARU V. Semiologia radiologică a toracelui, Chişinău, 2005, 400 p.10. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted tohospital. Br J Hosp Med, 1993, vol.46, p.346-350.11. Centers for Diseases Control and Prevention. Death and percentage of total deaths for the 10 leading causes of death,by race: United States, 2000. National Vital Statistics Report, 2002, vol.50, p.1-119.12. Centers for Diseases Control and Prevention. Pneumonia and influenza death rates – United States, 1979-1994. MMWRMorb Mortal Wkly Rep, 1995, vol.44, p. 535.13. EWIG S., BAUER T., HASPER E., et al. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treatedcommunity-acquired pneumonia. Eur Respir J, 1995, vol.8, p. 392-397.14. FINE M.J., AUBLE T.E., YEALY D.M., et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquiredpneumonia. N Engl J Med, 1997, vol. 336, p.243-250.15. FINLAY A.McALISTER. Mild hyperglycemia worsens outcomes in community-acquired pneumonia. Diabetes Care,2005, vol. 28, p.810-815.16. GIALDRONI G., BIANCHI L. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. MonaldiArch Dis Chest, 1995, vol. 50, p.21-27.17. MACFARLANE J., BOSWELL T., DOUGLAS G., et al. British Thoracic Society Guidelines for the management ofcommunity acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Thorax, 2001, vol. 56 (suppl 4), p.1-63.18. MACFARLANE J.T., BOLDY D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what`s new? Thorax, 2004, vol. 59,p.364-366.19. MANDELL L.A., BARTLETT J.G., DOWELL S.F., et al. Update of practice guidelines for the management ofcommunity-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis, 2003, vol. 37, p.1405-1433.20. MANDELL L.A., MARRIE T.J., GROSSMAN R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management ofcommunity-acquired pneumonia: an evidence-based update by the canadian infections diseases society and the canadianthoracic society. Clin Inf Dis, 2000, vol. 31, p.383-421.21. MANDELL L.A., NIEDERMAN M.S. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus Conference Group.Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. Can J Infect Dis, 1993, vol. 4,p.25-28.22. NIEDERMAN M.S., BASS J.B., CAMPBELL G.D., et al. American Thoracic Society. Guidelines for the initial mana-gement of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy.Am Rev Resp Dis, 1993, vol. 148, p.1418-1426.23. NIEDERMAN M.S., MANDELL L.A., ANZUETO A. et al. American Thoracic Society. Guidelines for the manage-ment of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy,prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001, vol. 163, p.1730-1754.24. SEPAR (Spanish Thoracic Society). National recommendations for diagnosis and treatment of community-acquiredpneumonia. Barcelona, 1992, Edidiones Doyma SA.25. SPILF, Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infectiones des voies respiratories: conference deconsensus en therapeutique antiinfectieuse. Rev Med Infect, 1991, vol. 21, p.1-8.26. WOODHEAD M., BLASI F., EWIG S., et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID: Guidelines for the ma-nagement of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J, 2005, vol. 26, p.1138-1180.27. ЧУЧАЛИН А., СИНОПАЛЬНИКОВ А., ЯКОВЛЕВ С. и др. - Bнебольничная пневмония у взрослых:практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике - пособие для врачей. МинистерствоЗдравоохранения РФ, Москва, 2005, 198 с.


Recommended