Aspecte ale comunicării cu pacientul

Caracteristicile comunicării medicale

Comunicarea reprezintă, în sensul cel mai general procesul

transmiterii, recepţionării, stocării,prelucrării şi utilizării informaţiilor.

În procesele de comunicare în care sunt angajaţi, oamenii

urmăresc atingerea unor scopuri. După opinia lui N.STANTON(1995), prin intermediul

procesului de comunicare se urmăresc întotdeauna patru scopuri principale:

Să fim RECEPŢIONAŢI (auziţi sau citiţi)

Să fim ÎNŢELEŞI

Să fim ACCEPTAŢI

Să PROVOCĂM O REACŢIE (o schimbare de comportament sau de atitudine)

Comunicarea medic-pacient este o comunicare directă, faţă în faţă, nemediată şi

neformalizată. Între cei doi subiecţi ai transferului de informaţie are loc un schimb continuu de

informaţii, care îi conduce pe fiecare dintre cei doi parteneri către obiectivele precise ale

întrevederii: aflarea răspunsurilor în legătură cu modificarea stării de sănătate,remediile

propuse pentru înlăturarea acestora, modalităţile practice de acţiune.

Doctorii nu au timpul şi nici înclinaţia de a-şi asculta pacienţii şi de a lua în considerare

sentimentele pacienţilor. Ei nu au destule cunoştinţe despre problemele emoţionale şi

problematica socio-economică a familiei. De asemenea, se constată că medicii provoacă

teamă dând explicaţii într-un limbaj prea tehnic.

Existenţa unei bune relaţii înseamnă înţelegere şi încredere între doctor şi pacient.

Înţelegerea sau lipsa de înţelegere a convingerilor pacientului, folosirea limbajului de

specialitate şi atitudinile faţă de boală influenţează caracterul examinării medicale.

Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vieţii pacientului îl ajută pe doctor să-l

înţeleagă mai bine. Fiecare stres lasă după el urme şi continuă să se manifeste de-a lungul

vieţii direct proporţional cu intensitatea efectului lui şi sensibilitatea unei persoane anume.

Calităţi terapeutice esenţiale

CARL ROGERS menţiona 3 astfel de calităţi esenţiale:

RESPECTUL

Câteva reguli prin care se poate exprima respectul faţă de pacient:

Să te prezinţi clar şi să specifici motivul pentru care te afli acolo;

Să te interesezi cum resimte pacientul situaţia în care se află (internat,aflat în

cabinetul de consultaţii, etc);

Să discuţi stând la nivelul pacientului, într-un loc în care poţi fi uşor urmărit,văzut şi

auzit;

Să previi pacientul înainte de a face manevre medicale dureroase, în timpul

examinării fizice şi atunci când în cadrul anamnezei vă veţi referi la lucruri care ar

putea provoca suferinţă morală;

Să reacţionezi astfel încât pacientul să fie conştient că ai auzit ce spune

AUTENTICITATEA

Autenticitatea înseamnă a nu pretinde că eşti altcineva. A fi autentic implică a recunoaşte

în faţa pacientei ce ştii şi ce nu ştii să faci sau poţi sau nu să faci.

Când pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine să reacţionezi ca om şi nu doar

ca o maşină perfecţionată de diagnostic şi tratament.

Demonstrarea interesului faţă de pacient ca persoană este o altă modalitate de a fi

autentic.

EMPATIA

Empatia este un fel de înţelegere. Nu este o stare emoţională de simpatie sau de părere

de rău pentru cineva. Arta empatiei constă în a învăţa să discuţi cu pacienţii astfel încât să obţii

maxim de informaţii şi cât mai exacte despre propriile lor gânduri şi sentimente.

Un comportament empatic poate, de asemenea, să ajute pacienţii în clarificarea

sentimentelor.Uneori, pacientul nu este conştient de propriile sale sentimente.

Cauze ale insuficientei comunicări între medic şi pacient

ATITUDINEA PROFESIONALĂ

Un mare număr de medici socotesc educaţia sanitară ca o componentă extrem de

importantă a activităţii lor şi afirmă că aceasta le răpeşte o bună parte din timpul consultaţiei.

Dacă unii medici nu oferă informaţii pacienţilor, considerând că acestea le-ar putea afecta

psihicul, o altă categorie de medici consideră comunicarea informaţiilor legate de boală către

pacient, indiferent dacă au fost sau nu solicitate, drept o parte integrantă a îndatoririlor lor.

STILURI DE INTERVIU

În timpul unei consultaţii medicii adoptă, deliberat sau involuntar, un anumit stil particular

de desfăşurare al interviului.Cea mai comună abordare descrisă de obicei ca „birocratică”

este caracterizată printr-un sondaj eficient, o limitare a sensibilităţii pacientului şi nu diferă

mult de la un pacient la altul.Alţi medici au fost catalogaţi ca având un stil „orientat spre

persoană” ,stil în care empatia şi conştientizarea sentimentelor pacienţilor au făcut obiectul

comunicării în timpul consultaţiei.

PROBLEMA INCERTITUDINII

Mulţi autori au abordat problema incertitudinii şi măsura în care ea caracterizează practica

medicală modernă. În ceea ce priveşte bolile cronice, etiologia lor nefiind suficient cunoscută,

nici pacienţilor nu li se pot furniza explicaţii pe de-a-ntregul satisfăcătoare. În mod similar, nici

prognozele nu pot fi date cu certitudine din moment ce evoluţia bolii şi rezultatul acesteia se

supun unor mari variaţii. În astfel de cazuri, un motiv pentru care nu este furnizată informaţia

ar fi, deci,că există puţină informaţie de dat. Menţinerea incertitudinii e una din căile prin care

medicii menţin controlul atât asupra pacientului, cât şi asupra tratamentului. Omisiunea

informării pacientului poate masca propria incertitudine a medicului, pe de o parte, pe de altă

parte poate menţine încrederea pacientului în eficacitatea tratamentului şi îi limitează

totodată rolul în decizia medicală.

NEÂNCREDEREA PACIENTULUI

Slaba comunicare în relaţia medic-pacient a fost frecvent pusă pe seama barierelor create

de diferenţele de clasă şi statut dintre medic şi pacienţii săi.Aceste diferenţe au efect atât

asupra informaţiei pe care pacienţii o transmit medicului, cât şi asupra abilităţii medicului de a

obţine informaţia adecvată de la pacient.

PERSPECTIVE DIFERITE ALE MEDICULUI ŞI PACIENTULUI

Pot apărea dificultăţi de comunicare între medic şi pacient datorită perspectivelor diferite

asupra stării de boală şi asupra obiectivului consultaţiei, perspective proprii fiecăruia dintre ei.

Perspectiva medicului acordă importanţă raţionamentului ştiinţific şi datelor psiho-clinice

în diagnosticarea bolii.

Perspectiva pacientului accentuează importanţa experienţei subiective a bolii şi

semnificaţia duratei acestei experienţe.

DIFICULTĂŢI LEGATE DE ÎNŢELEGERE ŞI MEMORIE

O mare parte din ceea ce li se spune pacienţilor se uită chiar la câteva minute după

consultaţie.Există câţiva factori care pot influenţa înţelegerea şi memorizarea informaţiilor în

timpul consultaţiei. În primul rând, posibilitatea ca medicii să folosească un limbaj foarte

tehnic care să nu fie familiar pacientului. Chiar şi în cazul folosirii unui limbaj comun poate

rezulta o înţelegere deficitară sau confuzie din cauza cunoştinţelor limitate ale pacienţilor cu

privire la boală şi alte probleme medicale. Unii pacienţi sunt reţinuţi(din motive de jenă,sfială)

să ceară informaţii suplimentare, clarificări la ceea ce nu înţeleg. Pe de altă parte, întâlnirea cu

medicul constituie, de obicei, un motiv de agitaţie şi acest lucru influenţează negativ procesul

de memorare al informaţiilor.

Mai există posibilitatea ca pacienţilor să li se spună (deşi într-un limbaj comun şi uşor de

înţeles) prea multe date şi prea repede, ei neputând recepţiona şi mai ales memoriza întreg

mesajul. Ca urmare, ei selectează doar o parte din informaţie, restul o exclud.

Ceea ce este recepţionat la început se reţine cel mai bine, se reţine mai multă informaţie

dacă importanţa acesteia este accentuată,iar pacienţii memorează mai mult din ceea ce ei

consideră că ar fi mai important.

Modalităţile şi instrucţiunile despre tratament, date la sfârşitul consultaţiei sunt, de obicei,

uitate mai repede, pacienţii tind să le confere o importanţă mai mică de vreme ce sunt

enunţate la urmă.

Factori perturbatori ai comunicării

O serie de factori pot perturba comunicare dintre medic şi pacient.Aceştia pot fi grupaţi în

trei categorii şi anume:factori fizici, factori interni şi factori semantici.

Dintre factorii fizici care au o acţiune de distorsionare a mesajului, vom enumera:

Deficienţele verbale (balbismul, bolile laringiene)

Deficienţele acustice (hipoacuzia, surditatea)

Amplasamentul (poziţia vorbitorului în raport cu ascultătorul)

Iluminarea (slaba iluminare împiedică receptarea comunicării non-verbale)

Temperatura (căldura excesivă sau frigul creează o stare neplăcută celor doi

parteneri)

Ora din zi (în cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificilă datorită

acumulării oboselii )

Durata întâlnirii (întâlnirile pe fugă sau prea prelungite sunt ineficiente)

Factorii interni care pot perturba comunicarea în următoarele situaţii:

Implicarea afectivă (atât implicarea pozitivă cât şi negativă tulbură precizia

comunicării, precum şi felul în care ea este percepută de auditor)

Frica ( teama emiţătorului, că, prin ceea ce comunică, ar putea intra într-o situaţie

neplăcută,sau cea a ascultătorului – că ar putea auzi lucruri neconvenabile, vor

perturba mesajul)

Ameninţarea statutului( dacă cel ce comunică nu este sigur de faptul că ceea ce

comunică nu îi ameninţă imaginea personală, va evita să transmită mesajul

complet sau va denatura anumite părţi din el)

Presupuneri subiective (dacă vorbitorul crede că ascultătorul îi este ostil sau

indiferent şi mesajul va fi distorsionat)

Preocupări ascunse (dacă unul din parteneri are o preocupare diferită decât scopul

pentru care se află în relaţia de comunicare- pecuniară, erotică- mesajul va fi

perturbat)

Fantasme (dacă medicul sau pacientul au o anumită imagine, pozitivă sau

negativă, despre propria persoană, diferită de realitate, aceasta va influenţa

negativ comunicarea)

Dintre factorii semantici care perturbă mai frecvent comunicarea menţionăm

următoarele categorii:

Vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibilă

comunicarea(exprimare pe înţelesul pacienţilor)

Gramatica (greşelile gramaticale vor denatura comunicarea,scăzând relaţia de

încredere şi depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci când acesta este

medicul)

Sintaxa (construcţiile verbale prea complicate sau după modelele altor limbi

perturbă relaţia de comunicare)

Conotaţiile emoţionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte cu semnificaţie deosebită

pentru pacient vor perturba mesajul prin polarizarea atenţiei sau suprasemnificarea

unor fragmente de mesaj)

Efectele comunicării adecvate în practica medicală:

1. Controlul durerii postoperatorii – fenomen fiziologic identic la toţi indivizii, durerea presupune,

pe lângă „senzaţia de durere“ cu răspunsurile ei imediate, şi o serie de stări afective

asociate în „experienţa durerii“. Comunicarea cu pacienţii înainte de actul operator reduce

atât nervozitatea acestora, care este legată de durere, cât şi durerile postoperatorii,

contribuind la îmbunătăţirea stării lor fizice.

2. Reducerea anxietăţii şi stresului preoperator – neliniştea dinaintea intervenţiei chirurgicale

influenţează starea pacientului, uneori fiind necesară mărirea dozei de anestezic. O bună

comunicare cu pacientul înainte de actul operator contribuie la optimizarea stării fiziologice

generale a pacientului, la reducerea stresului şi la scăderea complicaţiilor somatice care

survin după operaţie.

3. Respectarea indicaţiilor medicale – mulţi pacienţi nu respectă întru totul recomandările

medicului privind tratamentul pe care trebuie să îl urmeze. La originea acestei atitudini se

găsesc doi factori principali, calitatea consultaţiei şi durata tratamentului, dar şi lipsa de

comunicare dintre medic şi pacient. Nerespectarea indicaţiilor medicale creşte astfel atunci

când medicul nu oferă explicaţii privind natura şi cauzele bolii ori când manifestă dezinteres

în implicarea pacientului într-o relaţie de colaborare având drept scop ameliorarea stării de

sănătate. S-a realizat astfel un model de coparticipare la decizia privind tratamentul adecvat

(C. Charles, 1997):

a) medicul si pacientul sunt participanţi în luarea deciziilor medicale

b) ei trebuie să îşi transmită reciproc informaţiile pe care le deţin

c) ei trebuie să facă paşi în direcţia consensului necesar pentru aplicarea metodei de

tratament adecvată

d) ei trebuie să ajungă la un acord asupra tratamentului aplicat.

4. Satisfacţia pacientului faţă de îngrijirea medicală primită – pacienţii au tendinţa de a pune

accent pe calităţile personale ale medicului, în defavoarea abilităţilor tehnice, profesionale.

Buna comunicare medic – pacient va conduce la scăderea nemulţumirii celui din urmă în

ceea ce priveşte calitatea serviciilor medicale primite şi a acuzelor de neglijenţă

profesională.

Metode de îmbunătăţire a relaţiei de comunicare în îngrijirea medicală

LEY (1976) a formulat pe baza studiilor sale asupra înţelegerii şi memorării informaţiilor

medicale, câteva sugestii privitoare la îmbunătăţirea comunicării medic-pacient:

1. Îndrumările şi recomandările să fie date la începutul interviului

2. Să fie accentuată importanţa recomandărilor şi indicaţiilor medicale

3. Să se folosească propoziţii şi cuvinte scurte

4. Informaţia ce trebuie comunicată să fie formulată în propoziţii clare

5. Să se repete recomandările

6. Să se dea informaţii concrete, precise, în mod detaliat, mai degrabă decât informaţii

generale.

Cum să comunici în medicină veştile rele?

O problemă majoră în practica fiecărui medic este cea a comunicării unor

diagnostice grave de boli cu evoluţie fatală sau cu pronostic rezervat.Pacientul

are dreptul să refuze sau să aleagă tratamentul, dar are de asemenea dreptul

să aibă cele mai adecvate şi complexe informaţii despre

diagnostic,prognostic,riscurile şi beneficiile terapiei.

O practică depăşită, în primul rând pentru că lezează dreptul la

confidenţialitate al pacientului, este aceea a informării mai întâi a membrilor familiei despre

diagnosticul grav şi al transferării deciziei acestora de a-i comunica sau nu pacientului. Unii

pacienţi doresc ca la comunicarea unor veşti rele să participe soţul sau alt membru al familiei,iar

această dorinţă trebuie întotdeauna respectată, deoarece ea uşurează enorm sarcina medicului.

Există şi cazuri în care incapacitatea pacientului de a lua decizii sau imposibilitatea lui de a

înţelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discuţie cu familia sau alte persoane

apropiate, aşa cum se întâmplă, de exemplu, în psihiatrie.

REGULI ÎN COMUNICAREA VEŞTILOR RELE

Stabiliţi un moment cât mai puţin dureros pentru pacient

Comunicaţi vestea personal, nu prin telefon

Alocaţi un timp adecvat pentru discuţia în care se vor comunica veştile

Folosiţi un limbaj simplu şi clar

Evitaţi tentaţia de a minimaliza o problemă

Asistaţi starea emoţională a pacientului

Exprimaţi păreri de rău pentru ce i se întâmplă pacientului.Continuaţi discuţia

Urmăriţi sentimentele pe care pacientul le are după ce a primit veştile rele

Reasiguraţi pacientul că şi în continuare sunteţi disponibil cu tot ce vă stă în putere

Comunicaţi planul de îngrijire,dar nu promiteţi o vindecare

Răspunsul emoţional al pacienţilor este foarte intens, dar şi foarte diferit. Unii sunt foarte

calmi, chiar reci,interesându-se în totalitate de detalii tehnice. Un calm extrem sugerează că

persoană încă nu a înţeles vestea, sau nu se poate „conecta”emoţional la ceea ce a auzit.

Alţi pacienţi arată ostilitate şi supărare.Pacienţii pot face comentarii

supărătoare,pretinzând că medicul le-a schimbat diagnosticul sau considerând că acesta i-a

minţit. Ei pot întreba „de ce spitalul nu este mai eficient?”, „de ce nu li s-a spus mai devreme că

suferă de o boală atât de gravă”. De asemenea, ei pot exagera mult importanţa celor câteva zile

care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru organizarea planului

terapeutic,susţinând că aceasta le-a adus un prejudiciu major.În acest caz, este bine să

cunoaştem că pacientul are o fire cu potenţial ostil şi să încercaţi să minimalizaţi şi să explicaţi

încă o dată cum se face diagnosticul şi cum se stabileşte terapia. Puteţi spune” Ştiu că aceasta

este o veste supărătoare.Vă înţeleg sentimentele şi vreau să vă ajut.”

Unii pacienţi vor combina furia cu negarea, luptând împotriva diagnosticului şi cerând o a

doua opinie.Medicul va trebui să ajute pacientul să obţină şi o altă părere:”Cred că este o idee

bună.Vă gândiţi la cineva?”

În cazul pacienţilor cu afecţiuni grave trebuie să asigurăm întotdeauna pacientul de

disponibilitatea continuă şi necondiţionată, spunându-i de exemplu:” Vreau să ştiţi că voi fi în

continuare disponibil.Mă puteţi suna oricând dacă aveţi probleme sau întrebări.Voi reveni la

dumneavoastră ori de câte ori va fi nevoie.”

1.3. Psihologia „situaţional-existenţială”a bolnavului

A şti ceea ce trebuie pentru a îngriji un bolnav nu înseamnă numai a cunoaşte numele bolii

sale,ci şi a înţelege „sensul situaţiei bolnavului”.

Situaţia „primitivă” este aceea care ne revelează pe bolnav căutând miracolul,

minunea. Este situaţia „magică”. Este denumită astfel pentru că pacientul atribuie

medicului puteri supraomeneşti,chiar divine.

Situaţia de dependenţă. Prin însăşi boala lor, bolnavii sunt într-o situaţie de

inferioritate, care este cu atât mai marcată cu cât eul lor este mai slab.Uneori

adultul devine prin boală un copil, manifestând un ataşament afectiv particular faţă

de medic.

Complexul paternalist .S-a semnalat posibilitatea de apariţie la medic a unui

complex de acest tip.Medicul manifestă o atitudine paternală pentru diverse

motive.Autoaprecierea pe care o face despre rolul său dominator,nevoia sufletească

de a acţiona asupra altora,ambiţia de a avea o situaţie deosebită personală în

profesie,dorinţa de a-şi câştiga un prestigiu,manifestările de rivalitate agresivă

pentru a-şi capta clienţi,pentru a reuşi,sunt circumstanţe psihologice care

favorizează rolul de „tată”. Medicii care au fost privaţi de afecţiune sau au fost

victime ale autoritarismului în copilărie,care au avut sentimente de inferioritate

socială,pot ajunge, datorită acestei nevoi de compensare,să caute satisfacţii de

„valorizare”pe lângă pacienţii lor.Medicul care vrea să facă totul singur, să se ocupe

numai el de toate suferinţele bolnavului său,corespunde acestui complex de

autoritarism paternalist.Acţiunea lui poate fi de multe ori antisocială şi

antimedicală,când lipseşte pe bolnav de competenţa altora de care ar avea nevoie.

Complianţa pacienţilor

Ideea după care bolnavul înţelege complet şi corect instrucţiunile de regim şi de tratament

medicamentos, le reţine şi le execută întocmai,nu corespunde realităţii decât într-un număr

restrâns de cazuri.Trebuie să luăm în considerare întotdeauna o distorsiune emoţională, defecte

de memorie (care,în cazul pacienţilor vârstnici,fac parte din starea ce necesită

tratament),neglijenţe sau chiar atitudini necorespunzătoare din partea pacientului.Administrarea

sub supraveghere strictă nu este posibilă nici în spitale. Participarea activă a pacientului

presupune atitudine cooperantă,o anume poziţie faţă de propria boală, o bună atenţie şi o bună

memorie.

Psihosociologia spitalului

În cadrul spitalului intervin procese de grup de o amploare şi de o diversitate pe care nu le

întâlnim în vreo altă organizaţie:relaţii bolnav-bolnav,bolnav-personal de asistenţă,personal-

personal,relaţii cu ambianţa socială.

Spitalul este o răscruce socială în care întâlnim categorii extrem de diverse.

Psihosociologia spitalelor este dependentă atât de dimensionarea grupelor (număr total de

bolnavi,numărul de bolnavi din saloane),cât şi de compoziţia grupelor (în ce priveşte pe

bolnavi,contează circumstanţele de intrare,categoria socială,vârsta,sexul, ca şi tipul de boli

îngrijite:acute,cronice,etc).

P.BADIN admite că funcţionarea spitalelor are trei scopuri:

Îngrijirea bolnavilor

Scop financiar-comercial (de rentabilitate)

De formaţie profesională (învăţământ)

Bolnavul spitalizat

Omul spitalizat este obligat să-şi însuşească elementele din „cultura”serviciului care l-a

primit.Spitalizarea este în multe cazuri un stres.Boala provoacă regresiuni spre atitudini infantile

şi acestea sunt accentuate de către spitalizare. S-a descris şi o nevroză de spital a cărei apariţie

este strâns legată de sociologia acestei instituţii. Întreruperea legăturilor cu familia şi blocarea

altor comunicaţii interpersonale, măsurile administrative luate în vederea asigurării curăţeniei şi

liniştii,regimul autoritar, restricţiile,sedentarismul,rutina în activităţile cotidiene (mâncat,dormit,

spălat) sunt cauze importante ale reacţiei nevrotice.

1.4. Stres şi disfuncţionalităţi

Fără a fi un fenomen recent, stresul a căpătat în ultimii ani o amploare nemaipomenită

datorită noilor condiţii de viaţă şi de muncă ale oamenilor. Evoluţia accelerată a societăţii,

modernizarea ei rapidă,tehnologiile tot mai avansate, mobilitatea accentuată, schimbările bruşte

în viaţa oamenilor solicită un plus de consum nervos, eforturi suplimentare de adaptare a

oamenilor la condiţiile schimbătoare ale vieţii lor.

Introducerea conceptului de stres în limbajul medical aparţine lui HANS SELYE care a

utilizat acest termen pentru a defini un ansamblu de reacţii ale organismului faţă de o acţiune

externă,care se exercită asupra sa de către un evantai larg de agenţi stresori- fizici

(traumatisme, arsuri, radiaţii electromagnetice,lumina, efortul fizic),chimici (noxe

chimice),biologici (infecţii bacterii,viruşi,paraziţi),psihici, constând în apariţia unor variate

modificări morfofuncţionale, în special, endocrine, care îmbracă forma „sindromului general

de adaptare”. Stresul este definit astfel drept ansamblul răspunsurilor nespecifice date de

organism la orice solicitare şi care se evidenţiază în sindromul general de adaptare.

Toate răspunsurile nespecifice evoluează în trei stadii distincte:

- Stadiul de alarmă – activarea funcţiilor vitale pentru neutralizarea efectului nociv al

agentului stresor.Are loc pregătirea organismului pentru acţiune (aşa numita situaţie

„flight or fight”- fugi ori luptă). În această etapă creşte nivelul glucozei în sânge,pulsul se

accelerează, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei se amplifică, şi, în consecinţă,organismul

„pulsează”mai multă energie. Sub stres pupilele se dilată (pentru a asigura o vedere mai

bună) sângele se coagulează mai repede,muşchii se încordează,digestia se

întrerupe,creierul este activat.

- Stadiul de rezistenţă – persistenţa modificărilor din stadiul de alarmă. Organismul pare că

s-a adaptat la situaţia de stres.Starea fiziologică revine la parametrii normali(pulsul,

respiraţia devin normale).

- Epuizarea – apare în condiţii de stres prelungit sau foarte intens. Capacitatea de rezistenţă

a organismului scade şi adaptarea nu mai poate fi menţinută. Glanda hipofiză şi

suprarenalele îşi pierd capacitatea de a produce cantităţi suficiente de hormoni, scade

capacitatea organismului de a lupta cu stresul,procesele fiziologice se „prăbuşesc” sau îşi

reduc foarte mult intensitatea. Persoana devine bolnavă şi poate deceda în condiţiile în

care stresul sever continuă.

Stresul psihic- conştientizarea unei situaţii dificile (pericol sau neputinţă)cu impact

afectiv negativ.

O definiţie mai largă este dată de M.Golu:”stresul psihic reprezintă o stare de tensiune,

încordare şi disconfort determinată de agenţi afectogeni cu semnificaţie negativă, de

frustrarea sau reprimarea unor stări de motivaţie (trebuinţe, dorinţe,aspiraţii),de dificultatea

sau imposibilitatea rezolvării unor probleme.

Conform teoriei lui Selye,orice situaţie de viaţă care solicită mecanismul adaptiv,

generează stres. Nimic nu poate şi nu trebuie să evite stresul, el reprezintă viaţa însăşi,

eliberarea de el se face doar prin moarte. De aici apare şi ipoteza existenţei a două forme de

stres:stres negativ sau distres, la care ne referim în mod curent, şi stres pozitiv sau eustres.

Distresul este definit ca un fenomen indezirabil, un stres negativ, rău, nociv, distrugător,

dăunător vieţii sau o agresiune acută şi/sau cronică, care perturbă sistemele de

comandă,reglare şi apărare a organismului:sistemul psihic,nervos,endocrin şi

imunitar(Riga,2008).La baza lui se află neconcordanţa dintre resursele, abilităţile şi

capacităţile individului şi cerinţele sau necesităţile acestuia.

Distresul creşte vulnerabilitatea organismului,determină tulburări de adaptare,afectează

starea de sănătate şi generează boli.

Evenimentul în sine este mereu un stresor, fie că e vorba de căldură sau frig, de veşti bune

sau rele,de pierderea banilor sau de câştig bănesc. A sta în scaunul stomatologic este

stresant,dar tot stresant este şi sărutul pasional al iubitei(iubitului);în ambele cazuri, ritmul

respirator creşte, ritmul cardiac se accelerează,corpul este străbătut de fiori, etc. Orice

solicitare neobişnuită pentru organism tinde să producă un set asemănător de reacţii

fiziologice. Orice emoţie (dragoste, ură,frustrare, teamă)sau experienţă de viaţă (căsătorie

rapidă sau divorţ,şomaj sau angajare într-un nou loc de muncă,intrarea în facultate sau

terminarea ei)solicită mecanismele adaptive ale organismului.

Selye şi cercetătorii de după el au încercat să cuantifice modificările produse de stres la

nivelul diferitelor structuri şi infrastructuri ale organismului,încercând totodată să izoleze

diferitele tipuri de stres în funcţie de agenţii stresori declanşatori.

O primă clasificare împarte agenţii stresori în fizici, psihologici (sau mentali)şi sociali,

fiecare generând un tip de stres specific (fizic, psihic şi social), existând şi forme combinate.

După durata de acţiune a agentului stresant (şi stresului) deosebim stres acut-unde

factorul stresant poate acţiona minute, chiar ore, şi stresul cronic –în care factorul stresant

poate acţiona zile, până la luni de zile.

După continuitatea şi frecvenţa factorilor stresanţi,se pot distinge, pe de o parte,stresori

continui- a căror acţiune este neântreruptă,şi stresori discontinui- a căror acţiune este

întreruptă;iar pe de altă parte stresori unici şi stresori repetaţi.

Exemple de situaţii cu semnificaţie stresantă (după Sells):

ameninţarea şi/sau anticiparea unui pericol

interpunerea unui obstacol în realizarea unui scop anume, generând

frustrare

situaţia de conflict, creată de interferenţa a două sau mai multe solicitări cu motivaţii

opuse,ce realizează competiţie

unele circumstanţe care surprind individul nepregătit pentru a le face faţă- incapacitate

fizică, psihică sau intelectuală

teama de eşec în cazul unei mize foarte mari

persistenţa unor stări afective negative sub acţiunea unor stimuli condiţionali sau

circumstanţiali

suprasolicitarea peste limita capacităţii intelectuale(gândire,atenţie, memorie, etc)

sub-solicitarea- monotonia activităţii,lipsa de activitate şi informaţie, deprivarea senzorială

Eustresul (stresul pozitiv sau stimulant)

Eustresul desemnează nivelul unei stimulări psihoneuroendocrine moderate,care menţine

la un model optim echilibrul şi tonusul fizic şi psihic al persoanei, starea de sănătate şi induce,

astfel, o adaptare pozitivă la mediu.

Eustresul sau stresul stimulant este indispensabil pentru viaţă şi pentru menţinerea

funcţiilor mentale şi fizice, necesare desfăşurării activităţii umane.

Eustresul este definit şi ca un fenomen dezirabil, un stres pozitiv,vitalizant,favorabil pentru

individ.

Eustresul se caracterizează prin:

- producerea (inducerea)de către agenţi eustresori (situaţii pozitive), a unor efecte

benefice,agreabile asupra organismului în plan biopsihosocial;

- conştientizarea pericolelor însoţită de convingerea în posibilitatea de a depăşi situaţiile

primejdioase;

- răspunsuri complexe psiho-neuro-endocrino-imuno-fiziologice ale organismului

Eustresul are efecte stimulatoare pentru echilibrul fizic şi psihic,existând opinii că

repetarea frecventă a eustres-urilor ar determina creşterea imunităţii şi ar fi o premisă a

longevităţii.Eustresul este prin excelenţă un stres psihic acut.

Exemple de eustres:

sentimentul de dragoste împărtăşită,care constituie un eustres cu rol dinamizator

asupra conduitei,creativităţii,şi, mai ales, asupra funcţiilor organelor interne;

revederea unei persoane foarte dragi;

extazul creat de audiţia unei opere muzicale, o expoziţie de artă, etc;

stările de excitaţie sexuală;

meciurile de fotbal

DISTRES EUSTRES

Calitatea

agenţilor

stresori

Neplăcuţi,ameninţători,

suprasolicitanţi,subsolicitanţi

Plăcuţi,solicitare

moderată într-un climat

afectiv pozitiv

Tipuri de reacţii „Active”:furie, ruşine,groază, etc.

„Pasive”:tristeţe

adâncă,neajutorare,nesiguranţă,lipsă de

speranţă

Bucurie, triumf,

extaz,”senzaţii

tari”,râsul în cascade,

excitaţie

sexuală,dragoste, etc.

Efort fizic moderat

Tipuri de situaţii Conflict,

suprasolicitare,frustrare,”examen”,pier

deri majore (deces, divorţ, concediere)

Câştiguri financiare şi

morale,contemplare

extatică (opere de

artă,în special

muzica,peisaje

naturale),surse de râs

(lecturi,spectacole,etc)

Tulburări în plan mental şi comportamental prezente în cursul stresului psihic acut

(I.B.IAMANDESCU-„Stresul psihic”,2002)

Cognitive

Distres Eustres

scăderea atenţiei, memoriei şi

randamentul intelectual

blocaj ideaţional

scăderea imaginaţiei,creaţiei (mai

puţin la artişti)

neâncredere în sine

lipsa de speranţă

neajutorare

supraaprecierea dificultăţilor

scăderea concentrării

scăderea vigilenţei

încrederea excesivă în sine şi în ceilalţi

(scăderea simţului critic)

subestimarea dificultăţilor

Afective şi voliţionale

Distres Eustres

Iritabilitate,revoltă,mânie,furie

Ruşine, jenă

Nelinişte inexplicabilă,panică (grade

diferite ale anxietăţii),groază

Satisfacţie,amuzament

Triumf-câştig

Mândrie

Revelaţie (valori

Teamă, frică,fobie

Nerăbdare, agasare,enervare

Apatie,plictiseală,astenie

Tristeţe,scăderea bucuriei de

viaţă,sentimentul inutilităţii

Insomnie

Nehotărâre versus încăpăţânare

artistice,morale,ştiinţifice)

Excitaţie senzorială sau „intelectuală”

Bucurie

Frenezie

Excitaţie sexuală

Extaz (artistic,intelectual,religios)

? Temă de gândire: Daţi exemple de situaţii generatoare de eustres şi, respectiv, distres dintre cele trăite de voi sau de persoane apropiate. Descrieţi la fiecare exemplu agenţii stresori şi reacţiile voastre.

După Shaffer(1982), stresul se manifestă prin trei categorii de simptome:somatice,

psihice şi motorii.

Simptomele somatice: bufeuri, transpiraţii,senzaţia de gură uscată, respiraţie

superficială,senzaţia de presiune toracică,dureri toracice, palpitaţii, tahicardie, creşteri ale TA,

cefalee, senzaţie de slăbiciune, perceperea bătăilor inimii, tulburări de tranzit, tulburări

intestinale (crampe,peristaltism crescut), eructaţii, greţuri, vărsături, flatulenţă, micţiuni

frecvente, oboseală, scăderea apetitului, senzaţii de frig sau de frison, insomnie, senzaţie de

insuficienţă a aerului, ameţeli, parestezii.

Simptomele psihice: anxietate, aprehensiune, fatigabilitate, depresie, iritabilitate, scăderea

capacităţii de concentrare, distractibilitate, dismnezii,insomnie,coşmaruri, teamă de moarte sau

de boală.

Simptomele motorii : tensiune musculară, dureri lombare, tremor, spasme musculare(similare

unor ticuri), reacţii de tresărire exagerate, coordonare motorie diminuată, oftat frecvent, senzaţie

de imobilizare, de paralizare.

Cauzele stresuluiLa originea stresului se află cauze externe şi interne. Agenţii stresori pot proveni atât din

împrejurări exterioare (locul de muncă, familie, şcoală, mediu), cât şi dinăuntrul nostru

(temperamentul sau nivelul autocontrolului, modalitatea de soluţionare a problemelor şi/sau de

luare a deciziilor).

Stresul poate apărea ca urmare a următoarelor situaţii:

1. Experienţe traumatizante (războaie, accidente, violuri, cutremure, uragane, inundaţii, etc);

2. Evenimente stresante (experienţele negative cum ar fi moartea unei persoane apropiate,

problemele sexuale, necazurile zilnice, zgomotul, lipsa spaţiului vital şi/sau a spaţiului

personal, dar şi experienţele favorabile, ca de exemplu promovarea pe un post mai bun şi

mai bine plătit);

3. Conflictele intrapersonale;

4. Graba (multe persoane devin stresate atunci când trebuie să lucreze în urgenţă sau cu

termene limită);

5. Nesiguranţa;

6. Lipsa de control asupra evenimentelor;

7. Competiţia exacerbată;

8. Ambiţia după putere;

9. Dorinţa de a aduna cât mai multe bunuri materiale;

10.Culpabilizarea (părinţii care se simt vinovaţi pentru handicapul copilului lor; copiii care se

simt vinovaţi pentru divorţul părinţilor, supravieţuitorii unor tragedii sau accidente care se

simt vinovaţi de moartea celorlalţi, soţul care se simte vinovat pentru că îşi înşeală soţia

etc);

11.Perfecţionismul (pentru multe persoane greşelile sunt o sursă de regret şi stres, spre

deosebire de altele care văd în fiecare greşeală o ocazie de a progresa).

Stresuri psihice şi agenţi stresori specifici pentru profesia medicală (resistematizat,adăugit

şi modificat după Willi şi colab.)

Tipuri de stres

1. Suprasolicitare emoţională

2. Suprasolicitare decizională

3. Deprivare de somn

4. Rivalitate profesională (stări conflictuale ,,cronice cu acutizări repetate’’)

Cauze ale distresului (agenţi stresori)

1. Responsabilităţi multiple şi majore faţă de pacient

- risc vital sau de compromitere definitivă a unor funcţii

- ,,pacienţii problemă’’

- dramele din viaţă sau implicate în boala pacientului

- conflicte etice

2. Presiunea timpului (,,Angor temporis’’ – cf. Luban-Plozza)

3. Componenta profesională permanent solicitată

- conflicte cu pacienţii – malpraxis

- conflicte cu Casele de Asigurări – multiple

- concurenţă profesională

4. Conflicte de rol

- neglijarea atribuţiilor familiale ≠ dublă muncă

- renunţarea la ocaziile pentru relaxare

5. Probleme financiare manageriale

Vulnerabilitatea psihică la stres

Marea majoritate a agenţilor generatori de stres psihic sunt stimuli verbali (incluzând şi

limbajul interior), care au o semnificaţie importantă pentru subiect.

Unele persoane prezintă o vulnerabilitate mai mare la stres, comparativ cu altele,adică o

receptivitate psihică crescută faţă de stresorii psihogeni.

Vulnerabilitatea poate fi definită ca un răspuns adaptativ insuficient sau neadecvat al

persoanei la solicitările psihice sau fizice obişnuite. De regulă, un eveniment

psihotraumatizant de intensitate medie primeşte un răspuns corespunzător, adecvat. Totuşi,

dacă intensitatea solicitării este mare sau de lungă durată,chiar şi o personalitate echilibrată

poate să răspundă neadecvat. Dacă vulnerabilitatea la stres este crescută,individul are un

„prag de toleranţă”mic,răspunsul la stres nu este pe măsura aşteptării, acest lucru

manifestându-se prin tulburări în sfera psihicului şi a comportamentului.

Vulnerabilitatea poate fi considerată un catalizator ce amplifică efectul unui agent

declanşator. Alţi factori care trebuie luaţi în considerare sunt relaţiile negative cu personaje-

cheie din anturaj, absenţa suportului social în timpul crizei, stima de sine.

Există o serie de factori care sunt implicaţi în determinismul vulnerabilităţii la stres:

Date fixe:genetice, biologice,factori familiali,rasa,factori perinatali,limba

maternă,defecte înnăscute;

Aspecte structurale: capacităţi,abilităţi, nevoi,inteligenţă,trăsături morale,trăsături de

caracter;

Ciclurile dezvoltării: psihologice, familiale, instructiv profesionale,ale activităţilor şi

relaţiilor sociale, funcţionalitatea socială,solicitări/satisfacţii.

Astfel, la persoanele vulnerabile la stres, cu diferite tipuri de personalitate, întâlnim însuşiri

comportamentale asemănătoare faţă de realizarea unei sarcini şi de raportare la cei din jur. Sunt

dominate de simţul urgenţei şi cel al competiţiei, au veleităţi de şef şi colecţionează uşor

numeroase şi variate stresuri psihice. Din această cauză prezintă risc mărit pentru o serie largă

de boli cardiovasculare şi cronice degenerative. Aceste persoane se remarcă prin: ambiţie

maximă, lipsa timpului pentru relaxare, nelinişte, nerăbdare, ostilitate, agresivitate, iritabilitate la

presiunea timpului, competitivitatea, ostilitate cognitivă (gânduri duşmănoase, dispreţ, supărare)

şi comportamentală (verbală sau fizică), dar şi implicarea profesională majoră, mod agresiv de

îndeplinire a sarcinilor.

Un alt tip de persoane vulnerabile la stres este corespunzător individului care-şi

interiorizează trăirile. Acesta se caracterizează prin următoarele trăsături: mecanisme de apărare

puternice dar şi incapacitate de verbalizare şi de recunoaştere a emoţiilor; un complex de reacţii

negative secundare - autoapreciere, sentimente de neputinţă şi de pierdere a controlului.

Se fac relaţii între acest tip comportamental şi cancerul de sân, disfuncţii ale sistemului imunitar,

infecţii cronice.

Rezumând concluziile a numeroşi cercetători, se poate considera că principalele trăsături

de personalitate care pot servi drept indici ai unei vulnerabilităţi la stresul psihic sunt:

Tendinţe interpretative şi susceptibilitate crescută;

Rigiditate şi încăpăţânare;

Tendinţe egocentrice pronunţate, de auto-afirmare;

Tendinţe obsesivo-fobice;

Impulsivitate,emotivitate crescută;

Agresivitate,înclinaţie către violenţă

PSIHOLOGIA MEDICALĂ A VÂRSTELOR ŞI SEXELOR

Psihologia medicală a vârstelor

Se ştie că personalitatea umană se realizează ca existenţă bio-psiho-socială de-a lungul unui proces de durată şi extrem de complex de dezvoltare. Complex pe linia fiecărei caracteristici amintite, biologică, psihică şi socială, complex şi prin multiplele interacţionări între acestea.Dezvoltarea biologică se constituie, în mare măsură, drept condiţie şi suport pentru dezvoltarea psihică şi socială, mai ales în copilărie, când ritmurile acestor forme de dezvoltare sunt accelerate. La maturitate,deşi dezvoltarea fizică este foarte lentă, cea psihică şi socială continuă să fie accelerată, apărând o mai mare independenţă între aspectele fizice şi cele psiho-sociale.

Dezvoltarea omului este constituită dintr-o serie de transformări cantitative şi calitative, achiziţie de informaţie dar şi de abilităţi şi instrumente de adaptare la mediu (vezi: abilităţi şi forţe motrice; capacităţi intelectuale motivaţionale, volitive, caracteriale etc.). Procesul dezvoltării are întotdeauna sens ascendent, evidenţiat prin creşterea de la o etapă la alta a competenţei persoanei, prin optimizarea mecanismelor adaptative.

Factorii de bază ai dezvoltării (bio-psiho-sociale) omului sunt: ereditatea, mediul şi educaţia.Ereditatea este dată de totalitatea caracteristicilor genetice (genotipul), totalitatea genelor ca program transmis de părinţi urmaşilor, program ce controlează o serie de caracteristici fizice, fiziologice şi chiar psiho-comportamentale (ex. : greutatea şi înălţimea corpului, culoarea ochilor, grupele sanguine, tipul temperamental, reflexe necondiţionate, trebuinţele bazale etc.). Este primul factor ce acţionează în ordine temporală şi constituie premisa absolut necesară pentru celelalte aspecte ale dezvoltării. Să ne imaginăm un nou născut fără trebuinţe biologice (alimentare, de exemplu). Nu s-ar hrăni şi în scurt timp ar muri. Dacă apar orice fel de disfuncţii sau alterări ale acestui factor, dezvoltarea este periclitată sau chiar se opreşte (ex. în boala Down – apariţia unui cromozom în plus la perechea 21, duce la dezvoltarea întârziată, anormală mai ales din punct de vedere mental dar şi fizic – aspectul mongoloid).

Mediul ca factor al dezvoltării acţionează imediat după concepţie (imediat după ce primul factor declanşează dezvoltarea) şi cuprinde toate aspectele mediului natural, social, cultural în care se dezvoltă fiinţa umană. El furnizează “materialul de construcţie” (P. Golu) şi, prin urmare, poate acţiona ca factor favorizant (dacă aspectele menţionate mai sus sunt consistente) sau ca factor defavorizant. Exemple sunt acei copii-lup găsiţi în pădure după ce, încă de la naştere au trăit şi s-au dezvoltat în acele condiţii. Ei nu au caracteristici psiho-umane tocmai pentru că, lipsind influenţele de mediu specific uman, au fost forţaţi să se dezvolte într-un mediu specific animalelor sălbatice, preluînd prin mecanisme de imitaţie comportamente specifice acestora.

Educaţia reprezintă un sistem complex de acţiuni sau demersuri de influenţare conştientă direcţionată, organizată, ştiinţifică a dezvoltării fiinţei umane.

Educaţia începe imediat după naştere , durează toată viaţa şi este un proces în care intervin, pe rând, dar şi împreună, familia, şcoala, grupul social etc.

Aceşti factori sunt la fel de importanţi, lipsa oricăruia tulburând sau chiar anulând procesul dezvoltării. Educaţia poate corecta o parte din neajunsurile celorlalţi doi factori, ea devenind în acest sens factor compensator, terapeutic-recuperativ. Privind rolul fiecăruia din aceşti factori, M. Zlate spunea că “dezvoltarea psihică se sprijină pe ereditate, îşi extrage conţinutul din datele furnizate de mediul socio-cultural şi este dirijată de educaţie.”

Dezvoltarea umană nu este uniformă, liniară şi nici continuă ci, dimpotrivă, neliniară, în salturi, discontinuă, cu stagnări şi mici regresii dar cu rezultantă ascendentă. Acest fapt a dus la conturarea unor etape, perioade sau cicluri ale dezvoltării şi, implicit, ale vieţii, perioade cu specificitate, privind următoarele aspecte:

- ritmurile dezvoltării (în copilărie sunt foarte rapide şi scad în rapiditate pe măsură ce ne îndepărtăm de momentul naşterii);- apariţia unor caracteristici fizice (ex.: dentiţia, caracterele sexuale etc.) sau a unor abiliăţi psiho-motrice şi apoi psihice (ex.: mersul, apucatul, limbajul, gândirea abstractă, conştiinţa, identificarea de sine etc.);

- tipurile activităţii (jocul în copilărie, învăţarea în copilărie şi adolescenţă, producţia şi creaţia la maturitate);

- rolurile sociale (de elev, de îndrăgostit, de soţ, de muncitor etc.);

- dinamica specifică (mai accentuată în tinereţe, mai scăzută la maturitate şi bătrâneţe);

- tulburări specifice de adaptare - inadaptabil sau greu adaptabil la serviciu, în armată, la şcoală, etc;

- boli şi suferinţe specifice, receptivitate şi reactivitate specifică la boală.

Insistând ceva mai mult pe această ultimă idee, putem evidenţia succint caracteristicile psiho-sociale ale principalelor stadii ale vieţii omului. În general, se acceptă următoarea etapizare (ciclicitate) şi subetapizare a vieţii omului:

a) Copilăria (0 – 20 ani) cu etapele mai importante:- sugar, (inclusivembriogeneza);(0-1an)- antepreşcolar şi preşcolar (1 - 7 ani)-(prima şi a doua copilărie);- şcolarul mic-(7 – 10 ani)-(a treia copilărie);

- şcolarul mijlociu-(puberul) (11 – 14 ani)-(pubertatea);

- şcolarul mare-(adolescentul)(15 – 18 / 20 ani)-(adolescenţa);

b) – Tinereţea (20 – 35 ani)

c) – Perioada adultă, maturitatea ( 35-65 de ani);

d) – Bătrâneţea (peste 65 ani).

a) Copilăria este perioada cu cel mai susţinut ritm de dezvoltare, când se formează cele mai importante structuri psihico-motrice şi apoi predominant psihice şi psihocomportamentale şi acţionale, care servesc la adaptare. Acum se pun bazele cunoaşterii prin achiziţia de informaţie şi structurarea în acelaşi timp a mecanismelor de operare perceptivă, reprezentativă ideativă, imaginativă, mnezică etc. (adică structurile intelectului). Acum se formează şi dezvoltă mijloacele

de comunicare şi relaţionare (limbaj), cele de suport şi activare (afectivitate, motivaţie, voinţă) ce vor sta la baza structurilor personalităţii. În această perioadă (şi mai ales în a doua jumătate a acesteia) se structurează şi perfecţionează mecanismele de control ale conduitei, cele ce reglează întreaga activitate, structurile superioare ale afectivităţii motrice (vezi sentimentele, aspiraţiile, convingerile etc.) şi voinţei, ale conştiinţei morale şi valorile caracteriale ce duc la crearea condiţiilor realei identificări de sine şi afirmării sociale.

Ritmul extrem de accelerat al dezvoltării şi multitudinea de structuri ce se formează acum dau, în acelaşi timp, o caracteristică de fragilitate acestei perioade. Aceasta în sensul că, orice factor disturbator sau nociv ce intervine, are şanse mari să lase urme în procesul dezvoltării ulterioare, şi că există o anumită sensibilitate la boli.

Întâlnim, mai des, în această perioadă, în afara “bolilor copilăriei” (rujeolă, rubeolă, tuse convulsivă etc.) următoarele boli, suferinţe sau tulburări:1) Tulburările de dezvoltare

– fizică (nanism, gigantism pe fond dinamic sau metabolic; cifoze, lordoze, scolioze) multe din ele favorizate şi de poziţii incomode în bancă, ghiozdane prea grele ce solicită neuniform sistemul osteo-muscular al copilului.

- psihică (întârzieri sau chiar opriri în dezvoltarea unor procese, funcţii sau structuri mai complexe), ex.: - întârzierile în dezvoltarea mintală, a limbajului, autismului infantil, a afectivităţii, motivaţiei şi voinţei ce vor genera tulburări de comportament, de adaptare şcolară şi socială, dezvoltări dizarmonice de personalitate etc.

Tulburările nevrotice din pubertate şi adolescenţă, tulburări cu puternică coloratură vegetativă, transpiraţii, ameţeli, lipotimii, dureri de oase etc. Apar, de asemenea, tulburări neurastenice manifestate fie prin hiperexcitabilitate şi nelinişte, fie prin oboseală şi activism redus.

2) Reactivitate specifică la mediul social şi la boală. Apar reacţii de inadaptare la cerinţele (uneori prea mari şi implacabile) mediului familial, şcolar, social, manifestate prin minciună, fugă, vagabondaj, nesupunere, demonstrativitate, opozitivism, şi acestea mai ales la pubertate. Uneori aceste manifestări capătă forme conversive (după teoria lui Freud) şi se manifestă ca eurezis nocturn sau chiar diurn (şi chiar ca encomprezis) ca reacţie de anxietate proximală diurnă sau chiar nocturnă (pavoar nocturn) sau în pubertate şi adolescenţă ca reacţie depresivă cu toate riscurile legate de aceasta. Pubertatea prin excelenţă este considerată perioada de criză şi prin multitudinea, viteza şi amploarea schimbărilor (copilul se transformă în mare măsură în adult), dar şi prin riscurile şi frecvenţa crescută a reacţiilor şi manifestărilor inadaptative. Perioada cu cea mai mare frecvenţă de independentizare şi, prin urmare, de găsirea unei identităţi (E. Erikson), atunci când încă nu sunt create toate condiţiile pentru acest demers (vezi persistenţa imaturităţii emoţionale, impulsivitatea menţinută şi de o încărcătură hormonală fără precedent), duce adesea la confuzia rolurilor sociale specifice, şi deci la inadaptare.

Apar şi primele manifestări depresive ţinând de sentimente de inferioritate, şi primele idei de sinucidere în contextul trăirilor depresive, dar şi ca posibile unice soluţii la dificultăţile vieţii.

Dar pentru că, în acest ciclu al vieţii, copilul este încă insuficient maturizat, este în mare măsură dependent de adult, trăieşte intens sentimente de insecuritate, are o reactivitate specifică la toate aceste situaţii de impas existenţial (inclusiv la boală).

Cel mai adesea, reacţia este una de teamă, nelinişte, anxietate, neînţelegând satisfăcător situaţia sau simţind realmente (mai ales în situaţiile de boală) fragilitatea propriei personalităţi în faţa unui obstacol atât de ameninţător.

Poate dezvolta însă şi reacţii de indiferenţă, nepăsare sau chiar negare a bolii sau chiar demisie (fuga din situaţie prin reacţii impulsive, histerice sau antolitice).

În toate aceste manifestări ale copilului (şi în multe altele) este absolută nevoie de intervenţia adultului care să anihileze, elimine sau măcar să diminueze impactul bolii asupra acestuia.

b) Tinereţea este prima perioadă mare (ciclu) în care se produce o reală echilibrare şi maturizare a structurilor personalităţii după ce acestea s-au dezvoltat şi perfecţionat în ciclu precedent.

Este perioada de reală inserţie socio-productivă, când se formează statusuri şi identităţi specifice: subidentităţile socială, maritală, parentală, profesională. Se câştigă independenţa socio-economică. Dacă toate etapele perioadei precedente au decurs bine atunci, conform lui Erikson, tânărul ajunge să-şi creeze reale situaţii de intimitate, de corectă relaţionare cu ceilalţi şi nu de izolare, de eşuare în ceea ce priveşte realizarea.Având în vedere aceste aspecte, ce duc în ultimă instanţă la autoevaluare pozitivă, tânărul trăieşte sentimente de siguranţă, putere, forţă, acestea făcându-l mai puţin vulnerabil decât era în ciclu anterior, mai sigur pe sine şi pe forţele sale, mult mai bine pregătit pentru lupta cu viaţa.

Rezistenţa la boli este şi ea ceva mai ridicată comparativ şi cu ciclul precedent, dar şi cu cele ce vor urma. Dacă, totuşi, apar (şi există în mod normal anumite suferinţe acute, pasagere, ex.: viroze, gripe, suferinţe gastro-duodenale, etc.) atitudinea faţă de ele este de cele mai multe ori una de cooperare hotărâtă la tratarea lor fără prea mare încărcătură de teamă, nelinişte, îngrijorare, considerând că are suficiente resurse de refacere. Pot să apară şi atitudini de neglijare sau negare a suferinţelor dar, de regulă nu puternic, şi doar până când acestea devin realmente supărătoare. Faţă de bolile cronice, mult mai rare decât în orice alt ciclu al vieţii, atitudinile sunt aproape cele clasice: fie cu oarecare indiferentism (crezând că pot face faţă fie cu îngrijorare, teamă, nelinişte mai accentuată chiar decât la bătrâneţe, pornind de la raţionamentul (încărcat emoţional) că dacă de la această vârstă apar asemenea probleme serioase, atunci ce pot să mai spere pentru viitorul ceva mai îndepărtat).

c) Perioada adultă, maturitatea (35 – 65 ani) este o perioadă relativ stabilă şi fără prea mari manifestări de inadaptare sau suferinţă. Subidentităţile: maritală, parentală, profesională, câştigate din ciclul precedent, ţin omul bine ancorat în realitatea de zi cu zi. Nu putem evidenţia aspecte prea diferite, decât eventual legate de spiritul acestei etape, şi anume 45 – 55 ani la femei – menopauză şi 55 – 65 ani la bărbaţi – andropauza. Aceste schimbări hormonale produc deseori tulburări cel puţin la fel de ample şi diverse ca şi la pubertate. Atunci cauza era încărcătura hormonală puternică, acum, dimpotrivă, reducerea până la dispariţie a aportului acestui subsistem al organismului cu efect energizant, dinamizator. Procesele de “călduri” alternând cu “frisoane”, irascibilitatea, labilitatea emoţională accentuată, tulburările de somn, neliniştea, anxietatea, fatigabilitatea şi chiar depresia constituie tabloul manifestării tulburărilor climacteriului, aşa cum mai sunt denumite aceste suferinţe. De multe ori, după instalare, acestea duc la certuri, discuţii şi conflicte intrafamiliale, adevărate ”crize” familiale. Mai dese, mai ample şi mai timpurii la femei, mai târzii şi ceva mai intense la bărbat ele pot duce până la disoluţia familiei. Cei mai mulţi oameni aflaţi în asemenea ipostaze, argumentează comportamentele lor ca fiind urmarea (realizării) înţelegerii efemerităţii vieţii, a pierderii virilităţii şi satisfacţiei vieţii sexuale şi, în aceste condiţii, încercarea de a o lua de la capăt într-un alt parteneriat.

Atitudinea faţă de boală se radicalizează tot în acest sfârşit de etapă când, aşa cum s-a specificat, scad resursele vitale ale organismului, inclusiv cele ce ţin de imunitate, ca şi cele ce ţin de echilibrul psihic.

Când se apropie sau chiar soseşte şi pensionarea, se schimbă şi mai mult, pentru că se mai pierde o subidentitate – cea profesională. Dacă până acum persoana s-a realizat cât de cât, în conformitate cu aspiraţiile, atunci are toate şansele să se echilibreze, deşi a trecut prin criza climacteriului, să câştige şi subidentitate mai bună, să trăiască sentimente de satisfacţie şi mulţumire. Dacă nu (vezi Erikson), atunci trăieşte cel mai adesea sentimente de disperare, pentru că înţelege foarte bine că nu mai are nici o şansă să realizeze ceea ce n-a reuşit până acum.

Lipsa activităţii la o mare parte a pensionarilor, favorizează apariţia unor judecăţi autoapreciative de inutilitate, de devalorizare, asociate cu sentimente de zădărnicie şi eşec existenţial, toate acestea fiind manifestări ale unor depresii cu mare risc suicidar.

Este necesară intervenţia empativă şi terapeutică a familiei, comunităţii, serviciilor de asistenţă sanitară şi socială etc.

d) Bătrâneţea (peste 65 de ani) în sine nu este o boală dar, prin erodarea tuturor subsistemelor biologice, cât şi psihice, bolile, suferinţele de diverse tipuri se manifestă tot mai des şi tot mai amplu şi vizibil, asociind această etapă de vârstă cu suferinţa. Realitatea ne demonstrează că, în ciuda unor excepţii, destul de multe, majoritatea persoanelor la această vârstă, au mult mai multe suferinţe decât în perioadele precedente. Notăm ca aspecte generale şi definitorii pentru această etapă:

1) În plan biologic – Instituirea tuturor subsistemelor, şi scăderea sensibilă a eficienţei adaptative a organismului (ex.: artrozele, osteoporoza – limitează substanţial mişcarea, crează condiţii pentru fracturi şi alte tipuri de suferinţe).

- Reducerea substanţială a suportului hormonal; dizrinii ce scad baza bio-energetică (ex.:

dispariţia secreţiei gonadice la bărbat după instalarea andropauzei – determină scăderea

dramatică a vitalităţii şi activismului).

- Inima şi vasele de sânge îmbătrânite şi sclerozate nu mai hrănesc suficient ţesuturile şi acestea, la rândul lor, determină îmbătrânirea şi sclerozarea celorlalte subsisteme ale organismului. Ex.: determină reducerea masei musculare (şi a forţei şi amplitudinii mişcărilor) osteoporoza, cardiopatii, arterioscleroză, dar mai ales distrugerea tot mai rapidă şi masivă a ţesutului neuronal periferic dar mai ales central. Apar astfel involuţia, apoi deteriorarea S.N.C.

2) În plan social :

- Nonangajarea productivă, condiţia de pensionar, de persoană fără utilitate socială, reduc în acelaşi timp participarea la viaţa socială. Ex.: Grupul social se restrânge la cel al familiei şi la vecinătatea apropiată. Nu mai participă nici la fenomenul decizional.

- Se reduce substanţial posibilitatea de relaţionare socială şi de comunicare.

- Scade posibilitatea de suport social, mai ales în plan subiectiv. Trăieşte tot mai mult situaţia

de persoană ce nu poate oferi suport altora şi nici pentru sine devenind egoist, egocentric,

cerând suport de la ceilalţi.

3) În plan psihic

Ca urmare a celor amintite mai sus, putem evidenţia în plan psihic o serie de manifestări specifice acestui ciclu al vieţii, şi anume:

- Motricitatea devine mai dificilă, mai puţin amplă, elastică şi mobilă, mai rigidă, determinând scăderi ale unor abilităţi locomotorii, dexterităţi de autoservire (Ex.: îmbrăcatul, dezbrăcatul se fac mai lent, etc.).

- Senzorialitatea se reduce cantitativ şi calitativ prin pierderi de acuitate, de recepţie (vezi hipoacuziile, surdităţile, cecităţile pe fond senil).

- Gândirea (şi inteligenţa în ansamblu) îşi reduce randamentul mai ales ca fluenţă şi flexibilitate, dar şi ca eficienţă (apar: lentoarea, rigiditatea – astfel – gândirea se reorganizează, adaptează şi restructurează mult mai greu la situaţii noi). Rămân însă relativ bune acele instrumente şi achiziţii ale gândirii ce au fost câştigate prin învăţare – gândirea formal-logică, în ciuda faptului că se reduce efectiv capacitatea de învăţare (de formare de reflexe condiţionate noi).

- Memoria scade substanţial, mai ales cu referire la faza de engramare, dar şi la cele de păstrare şi reactualizare a informaţiilor, apărând dismnezii de fixare, păstrare şi evocare, mai ales cu referire la evenimentele recente, apropiate. Apar tot mai des hipomnezii (reduceri ale capacităţii de fixare-redare) şi chiar amnezii episodice. Procesul opus memorării, cel al uitării, câştigă tot mai mult teren. Se ajunge, în tot mai multe cazuri, la persoane ce au depăşit 80 de ani, ca uitarea să aibă ritm şi pondere mai mare decât achiziţia de informaţie, situaţie ce nu mai este o simplă involuţie, ci un proces de deteriorare-demenţiere care, în câţiva ani poate “goli” de conţinut aproape în totalitate SPU.

Scade vizibil randamentul (şi ponderea) imaginaţiei şi a creativităţii, în contextul activităţii umane, aceasta şi pe fondul pierderilor amintite mai sus, dar şi pe fondul unor dramatice schimbări ale palierului dinamico-energetic al psihicului – motivaţia şi afectivitatea.

Evidenţiem astfel reducerea sensibilă a motivaţiei. Interesele, trebuinţele, proiecţia în viitor (care, pe măsură ce trec anii devine tot mai scurtă, neclară, sumbră), tonusul psihic, pofta de viaţă (în contextul în care este mult mai grea şi mai puţin plăcută: dureri, suferinţe cronice, stare de disconfort, limitarea drastică a situaţiilor plăcute şi reducerea speranţei că ar mai exista şansă în revenirea la o situaţie mai bună) scad. Dinamica emoţională capătă o anumită specificitate, devine pendulantă şi contradictorie: pe de o parte, o anumită aplatizare, reducere a amplitudinii şi diversităţii trăirilor emoţionale (aparentă şi reală apatie, depresie, oboseală) dar şi, pe de o altă parte, izbucniri emoţionale cum ar fi: irascibilitatea, impulsivitatea, necesitatea de tandreţe etc. Această ultimă manifestare ia deseori forma unor comportamente de regresie la vârstele copilăriei. Bătrânii se manifestă aproape ca şi copiii de 3-4 ani care “cer”, chiar cerşesc afecţiune din partea celorlalţi, prin conduite de amplificare voită a unor stări de rău, de disconfort fizic şi psihic, prin mecanisme conversive (ex.: tuşeşte mai tare, vorbeşte cu voce mai stinsă, acuză dureri mult mai mari decât sunt în realitate, ca şi cum ar vrea să spună: Nu vezi cât sufăr?! Acordă-mi mai multă atenţie şi afecţiune!). Tot acum, în debutul acestui ciclu (ca, de altfel, şi în

perioada de sfârşit al celui precedent) apar deseori crize “specifice, legate de îngustarea câmpului de manifestare“, de reducerea gamei motivaţionale şi emoţionale şi, mai ales de oscilaţiile acestor aspecte, crize trăite ca “ultime ocazii” (J. Stoetzel) (1968). Fie că se referă la experienţele anterioare, poate chiar sexuale, sau la alte aspecte ale existenţei, ele sunt trăite cu mare intensitate şi consum psiho-emoţional dar, de regulă, şi cu o scădere mai mult sau mai puţin vizibilă a discernământului, bătrânii în astfel de situaţii devenind ridicoli, caricaturali şi, în mod aproape sigur, victimele persoanelor faţă de care dezvoltă asemenea trăiri, persoane de regulă mai tinere.

Şi mai dramatice sunt, deseori (acolo unde cuplurile au fost bine sudate, au avut o viaţă afectivă puternică, relativ constantă şi stabilă) situaţiile de deces ale unuia din soţi. Cel ce supravieţuieşte trăieşte un teribil sentiment de regret, de privare afectivă, de vinovăţie că a supravieţuit, de depresie, deseori, cu idei de suicid şi cu finalitate autolitică. Dacă persoana vârstnică s-a realizat la un nivel acceptabil prin propriile realizări profesionale, materiale dar şi prin copii şi nepoţi, atunci există în mare măsură posibilitatea armonizării situaţiei lui (chiar dacă nu este una realmente fericită – bătrâneţea fiind oricum neplăcută) cu realitatea specifică acestui ciclu de viaţă. Dacă nu, aşa cum afirmă E. Erikson, vârstnicul are toate şansele să trăiască sentimente de disperare ştiind că, oricum, de aici înainte nu mai are şansa să mai schimbe ceva şi să se autorealizeze.

Psihologia medicală a sexelor Pe linia diferenţierii diverselor categorii umane, se pot evidenţia unele particularităţi specifice sexelor. Este vorba de trăsături caracteristice şi, în acelaşi timp diferenţiatoare, ale bărbatului, pe de o parte, şi ale femeii, pe de altă parte. Este cunoscut deja faptul că avem o anumită tipologie de personalitate specifică bărbatului, referitoare mai ales la următoarele aspecte:- fizic: este mai dezvoltat, mai puternic, cu randament mai ridicat, mai ales în activităţi care cer efort fizic;

- psihic: prezintă structură şi dinamică afectivă şi voliţională specifică, este mai impulsiv, controlându-şi mai greu pulsiunile de orice natură nu numai cele agresive

- instinctiv: este mai agresiv – aspect coroborat cu forţa fizică mai mare şi cu încărcătura hormonală (testosteron), cu rol dinamizator dar şi derivînd din rolul social-general acceptat (că el, bărbatul, reprezintă aspectul forte al familiei, cel ce oferă protecţie dar, în acelaşi timp şi cel ce comite mai multe acte antisociale, din această cauză).

- psiho-social-istoric – tinde să acceadă la rolul de cap al familiei, al grupului social, de lider, pentru că şi societatea valorizează astfel bărbatul.

Realitatea cotidiană ne arată însă deseori (fără a susţine că aceasta este o regulă) bărbatul ca pe o fiinţă neajutorată, incapabilă de acel rol social, pentru că, frecvent, tocmai acele aspecte specifice, considerate elemente puternice, îl fac să fie vulnerabil, slab (ex.: nu poate negocia cu succes o situaţie, pentru că nu are răbdarea, reţinerea şi controlul necesare; intră în conflict cu ceilalţi mult mai repede decât femeia).

Reactivitatea şi atitudinea faţă de boală a bărbatului este, de regulă, fie cea de negare, neacceptare, respingere a situaţiei, fie cea de “rezistenţă” fără apel la servicile medicale, fie cea de tip iritativ-impulsiv, agresiv adică este neliniştit, pretenţios, nerăbdător.

Observăm de asemenea că, în spatele unor bărbaţi realizaţi social stau deseori femei (soţii) cu certe calităţi de conducător şi de suport, în acelaşi timp. Am putea spune că, dacă femeia nu este partea tare a unei asemenea relaţii, ea este cel puţin factorul care catalizează şi orientează forţele cuplului pe direcţia succesului, şi această situaţie este, se pare, foarte des întâlnită. Susţinem aceste idei întrucât, între caracteristicile tipologiei feminine, întâlnim mai ales următoarele aspecte:

- fizic – ea este mai fragilă decât bărbatul, are forţa şi randamentul mai reduse (activităţile fizice sunt, de regulă, mai puţin abordate); paradoxal, studiile de biologie, fiziologie, cele de sănătate arată însă că femeia rezistă mai bine multor situaţii dificile (stări de boală) şi trăieşte mai mult, în ciuda faptului că sarcina, naşterea, eventual avorturile şi chiar ciclicitatea menstruală se manifestă ca stări morbide, premorbide sau cel puţin “speciale” şi au un efect de uzură asupra organismului.

- psihic – femeia este mai sensibilă decât bărbatul, mai emotivă, cu balans emoţional mai accentuat şi faţă de aceiaşi stimuli, dar şi de la o perioadă de timp la alta (unele aspecte ţin de încărcătura hormonală şi de ciclicitatea specifică – se ştie de exemplu că perioadele pre şi menstruale evidenţiază hiperemotivitate, iritabilitate, nelinişte, anxietate); în acelaşi timp, şi în contradicţie cu bărbatul, ea nu este atât de impulsivă şi, mai ales atât de agresivă (vezi situaţia criminalităţii – bărbaţii comit 2/3 din infracţiuni).

Femeia are însă deseori alte tipuri de reacţii sau alte tipuri de comportamente “rezolutive” pentru anumite situaţii conflictuale sau percepute ca fiind conflictuale şi anume histrionicitatea sau demonstrativitatea. De exemplu.: ameninţări, comportamente sau afirmaţii autolitice, “crize de furie” etc. pentru a ieşi dintr-o asemenea situaţie. Aceste aspecte se structurează ca mecanisme adaptative, agresivitatea femeii în condiţiile unei forţe fizice mai reduse se converteşte în reacţii demonstrativ-histerice.

Femeia este preocupată mai mult de propria frumuseţe, de aspectul exterior, are tendinţa de a accede în rolul valorizat social, acela de beneficiar de suport şi ocrotire (din partea bărbatului), de implicare mai profundă şi mai complexă în relaţiile de cuplu. Acest aspect ne relevă femeia ca pe o fiinţă complementară bărbatului, cu un rol şi un rost foarte bine definite. Aspectele de fragilitate amintite, dezechilibrele hormonale ciclice şi mai ales cele ce ţin de sarcină, alăptare sau cele date de menopauză, pun femeia în situaţia de a fi mai expusă bolilor. Datorită acestor situaţii mai speciale amintite mai sus, chiar bolile comune cu ale bărbatului se manifestă mai amplu, mai divers. Ca pacient, femeia consideră aproape orice abatere de la starea de bine ca pe o stare de boală, este hiperreactivă la boală (R. Tichener - 1963) dar este şi mai “pretenţioasă” în cursul terapiei: ea este fie prea reţinută în relaţia cu medicul (din pudoare), fie prea plină de solicitudine, cerând foarte multe lămuriri, clamând controale dese (bazate pe desele presentimente şi premoniţii sau pe dorinţa ei de a fi remarcată, curtată, apreciată), fie dezvoltând o anumită dependenţă de medic (în situaţiile de conflictualitate intrafamilială, de insatisfacţie de cuplu când, şi pe fondul unor hipocalcemii, dezvoltă des sindroame cenestopatiforme, ipohondrice, anxioase, obsesive sau depresive). De toate aceste aspecte, şi încă de multe altele, trebuie să se ţină seama fie atunci când femeia este pacient, beneficiar de servicii medicale, fie atunci când femeia este personal medical, prestator şi ofertant de servicii de asistenţă medicală.

PROBLEME ŞI TEME DE GÎNDIRE

Care sunt ciclurile şi etapele vieţii omului? Explicaţi criteriile de etapizare în psihologia medicală a vârstelor.

Explicaţi diferenţele de reactivitate la boală ale femeii faţă de bărbat.

Atitudini ale bolnavului faţă de boalăCu toată încărcătura alarmantă, chiar înspăimîntătoare uneori, boala, mai precis,

anunţarea diagnosticului, trezeşte reacţii şi atitudini diverse. Manifestarea faţă de boală poate fi prinsă, în linii mari, în următoarele tipologii atitudinal-comportamentale:

a) acceptarea diagnosticului şi a bolii ca situaţie de impas, semnalată de toate simptomele care l-au adus pe bolnav la medic; acceptarea poate fi trăită ca resemnare în faţa destinului implacabil, inducînd atitudini şi comportamente defensive, de inhibare, dezangajare, demobilizare, atitudini care crează probleme aplicării terapiilor şi reduc şansele de succes; acceptarea poate fi, destul de rar (mai ales în cazul bolilor invalidante dar fără risc şi finalitate letală), urmată de refugiul în boală, ca urmare a beneficiilor consecutive acestei situaţii - scutirea de responsabilităţi, tratament preferenţial în diverse situaţii de viaţă, poate chiar beneficii financiare; acceptarea poate fi realistă, mobilizatoare, combativă, bolnavul folosind, in acest caz, toate resursele posibile pentru tratament şi vindecare;

b) ignorarea diagnosticului şi a bolii, deşi este conştient de starea nu tocmai normală a organismului (amînă decizii în acest sens), pornind de la convingerea că are suficiente resurse naturale de reechilibrare (a mai fost bolnav şi s-a refăcut fără tratament); ignorarea bolii poate duce la lipsă de cooperare pentru terapie, la neglijarea stării de boală şi la agravarea acesteia;

c) negarea bolii este o reacţie şi atitudine periculoasă pentru bolnav inducînd,în mod logic, nu numai lipsa de cooperare ci chiar opoziţia faţă de tot ceea ce se referă la situaţia lui de impas, inclusiv la terapie.