PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENŢILOR HTA

CAPITOLUL X

PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENŢILOR ŞITEHNICI DE LUCRU

CAZUL I

PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE

Iniţiale: H.S.;

Vârsta: 56 ani;

Sex: F;

Stare civilă: căsătorită;

Nr. copii: 3;

Religie: ortodoxă;

Naţionalitate: română;

Lb. vorbită: română;

Ocupaţia: pensionară;

Domiciliul: localitatea Oneşti; locuieşte cu soţul şi cu copiii.

DIAGNOSTICUL: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:

alcool, tutun, cafea: nu consumă

greutate: 72 kg; înălţime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bătăi / min.;

resp. = 20 r / min.; tº = 36,5 ºC.

COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientat temporo-spaţial.

MOTIVELE INTERNĂRII:

- valori tensionale = 230 / 130 mm Hg;

- cefalee (predominant occipitală);

- vertij;

- dureri precordiale.

ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA;

Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3

- 1954 (9 ani): HVA (hepatită virală acută)

- 1982 (37 ani): astm bronşic alergic;

- 1987 (42 ani): HTA ESENŢIALĂ.

ISTORICUL BOLII:

Pacienta cunoscută cu antecedente de HTA ESENŢIALĂ de aproximativ 15 ani

(TA max = 240 / 140 mm Hg).

În urmă cu trei ani este internată la Spitalul Oneşti şi primeşte tratament cu

ENAP, NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care îl urmează).

De aproximativ 5 zile relatează apariţia unor episoade de durere precordială

însoţită de cefalee occipitală, vertij, valori tensionate crescute (200 / 140 mm Hg); de

asemenea, menţionează apariţia unei dureri subscapular dr. cu iradiere stângă.

Se internează pentru diagnostic şi conduită terapeutică.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

- stare generală relativ bună. Afebrilă;

- tegumente şi mucoase normal colorate;

- ţesut celular subcutanat: bine reprezentat;

(T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II)

Pacienta: HS, 56 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

ANALIZA DATELOR

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat că aceasta are perturbate următoarele nevoi:

Nr. Nevoi perturbate Probleme rezultate din Manifestări

crt. nevoile perturbate

1. A respira şi a avea o

bună circulaţie

- circulaţie şi respiraţie

inadecvată

Valori crescute ale

tensiunii arteriale

2. A se mişca şi a avea

o bună postură

- poziţie antalgică Dificultate în a se deplasa

şi în modificări de postură

3. Nevoia de a dormi

şi a se odihni

- dificultatea de a se

odihni

- ore insuficiente de somn

4 – 5ore /noapte

4. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente - cunoştinţe insuficiente

asupra bolii.


Surse de dificultate:

- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organismul predispus, alimentaţie;

- de ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic;

- de ordin sociologic: schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma

dieta;

- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre boală şi complicaţiile în cazul

nerespectării regimului igieno-dietetic.

Diagnostic de nursing:

1. HTA manifestată prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaţii. Pericol de

AVC dacă nu se intervine pentru scăderea tensiunii arteriale;

2. Pacienta prezintă circulaţie şi respiraţie deficitară cauzată de vârstă, moştenire

genetică;

3. Dificultatea de a se odihni, cauzată de dureri precordiale, manifestată prin ore

insuficiente de somn 4-5 ore /noapte.

Diagnostic posibil:

Dacă pacienta nu respectă regimul şi tratamentul medicamentos boala poate avea

complicaţii grave (AVC).


FUNCŢII VITALE ŞI VEGETATIVE

Data Tempera-tura

d. s.

Puls

d. s.

Respira-ţia

d. s.

TensiuneaArterială

d. s.

Diureză

Scaun Greutatea

23.01 36,5 36,7

°C

72 74

p/min.

16 18

resp/min

23/13 22/12

mmHg

2100

ml

0 72 kg

24.01 36,2 36,6

°C

76 72

p/min.

16 16

resp/min

18/11 18/11

mmHg

2000

ml

1 | 71 kg

25.01 36,7 37

°C

70 74

p/min.

17 16

resp/min

17/10 16/11

mmHg

1900

ml

0 71 kg

26.01 36,5 37

°C

76 74

p/min.

16 15

resp/min

17/9 17/9

mmHg

1800

ml

1 / 70 kg

27.01 36,5 36,6

°C

96 76

p/min.

15 18

resp/min

16/9 16/8

mmHg

1700

ml

1 | 70 kg


GRAFIC

Ziua 23.01 24.01 25.01 26.01 27.01Zile de boală

1 2 3 4 5

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

p. D S D S D S D S D S

35 30 160 41

30 25 140 40

25 20 120 39

20 15 100 38

15 10 80 37

10 5 60 36


EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR

Data Analize solicitate

Valorile analizelor pacientei

Valori normaleale analizelor

24.01 TGPGlicemieUreeCreatininăColesterolHDL colLDL colcalcemie

11 UI1,02 g ‰590 mg %

1,4 mg/100mL204 mg/100mL

44 mg %138,2 mg %

4.650.000/mm3

0-40 UI70 – 120 mg/100mL20 – 140 mg/100mL 0,6 – 1,1 mg/100mL120 – 200 mg/100mL8,5 – 10,5 mg/100mL

4.200.000-5.000.000./

HematocritVSHTrombociteHemocultură:ReacţieAlbuminăSedimentE.K.G.EX. F.O.EX. radiologic cardiopulmonarEcografie cardiacă şi renală.

41%22 mm / 1 h

210.000

acidăabsent

Sub 10.000

mm341+5%2 – 12/h

150.000 – 300.000/mm3

absent

25.01 UreeCreatininaNa

490 mg %1,35 mg %

4,48 m moli / l


TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicaţia Doza /24 h

şi / priză

Calea de

administrare

Acţiunea

medicamentului

23.01.

1.ASPACARDIN

2. NIFEDIPIN

II cp.

1+1+1

III cp. 1+1+1

-per os cu un

pahar de apă

-per os cu apă

1.scade

excitabilitatea

crescută a inimii

2. betablocant,

antihipertensiv

24.01.

1, 2,

3. Diazepam 1 tb ora 20 - per os 3. sedativ

25.01.

–

27.01.

1,2,3

4.Piafen

1 fiolă inj. i.m. 4.analgezic


ALIMENTAŢIA

Data Regimul alimenta

r

Alimentaţia pacientului Aportul de

calorii/zi

Modul de servire

23.01Regim

hiposodat

P: O felie pâine prăjită100gr. Carne de vită slabă150gr. Morcov fiert la abur

1 ou fiert moaleora 16: 100gr. iaurt

2 biscuiţiC: 250 ciorbă de zarzavato felie de pâine graham

50 gr. budincă

1920

Pacienta serveşte

masa activ la sala de

mese.

24.01Regim

hiposodat

D: 200 ml lapteo felie de pâine integrală

50 gr. untora10:budincă de vanilie100g

P:200ml supă de carne,felie de pâine

100 gr. orez fiert

1432

Pacienta serveşte


mese.

25.01-26.01

Regim hiposodat

Ora 10: 4 biscuiţi100ml iaurt

P: 250 ml supă de perişoareo felie de pâine neagră,

un ou fiert.Ora 16: felie de pâine prăjită

50 gr unt, 100 ml ceaiC:100 gr. brânză de vaci

o felie pâine prăjităun măr fără coajă.

Pentru noapte i se pregătesc pe noptieră 2 felii de pâine

prăjită.

1978

Pacienta serveşte

masa activ la sala de mese, iar seara în salon.


Data Nevoia perturbată

Probleme şi manifestări Obiective Intervenţii autonome şi delegate

Evaluare parţială

23.01 -

24.01

Nevoia de a avea o bună circulaţie şi respiraţie

Nevoia de a se odihni

Pacienta să respire normal, să nu mai prezinte sete de aer, să nu mai aibă dureri precordiale, palpitaţii, cefalee, ameţeli, să prezinte TA in limite normale.

Asigur repaos in poziţie semişezândă, înregistrez funcţiile vitale, asigur confortul fizic şi psihic, o pregătesc pt EKG.Fac toaleta cavităţii bucale, tratez rănile de la nivelul gingiilor, ajut pacienta să se alimenteze, înregistrez funcţiile vitale, administrez tratamentul medicamentos, fac educaţie sanitară cu pacienta.

În urma administrării tratamentului, TA a mai scăzut. Nu mai prezintă dureri şi palpitaţii.

25.01 -26.01

Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Nevoia de a comunica

Pacienta prezintă inapetenţă, Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic, să nu mai prezinte răni la nivelul cavităţii bucale.

Pacienta a înţeles importanţa informaţiilor în ceea ce priveşte alimentaţia şi urmează cu stricteţe regimul alimentar.


EVALUARE FINALĂ

APORTUL PERSONAL – am recoltat sânge pentru examenele de laborator,

urină, am înregistrat funcţiile vitale şi vegetative;

- am comunicat cu pacienta ajutând-o să se acomodeze la mediul spitalicesc;

- am pregătit pacienta fizic şi psihic în vederea efectuarii examenului endoscopic;

- am administrat delegat medicaţia prescrisă de medic;

- am ajutat pacienta să-şi învingă teama, să nu mai fie anxioasă şi neliniştită, să

respecte regimul alimentar de cruţare gastrică.

- am creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului şi schimbarea

lenjeriei de pat.


Tehnică de lucru : ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definiţie: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Valori normale: 20 – 50 ani: 115 – 140/ 75 – 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare, sistolice (maxima) şi diastolice (minima)

Pregătirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, pix albastru, foaia de temperatură a pacientei.

Pregătirea psihică a pacientei: - anunţ pacienta şi îi explic tehnica, îi cer acordul.

Pregătirea fizică a pacientei: - repaus de 15 minute înainte de măsurare, o rog să se aşeze în decubit dorsal, cu braţul stâng în extensie, verific integritatea tegumentului.

Tehnică:- mă spăl pe mâini cu apă şi săpun;- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului cu un tampon de vată îmbibat în alcool sanitar, aplic manşeta tensiometrului pe braţul pacientei, fixez membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a manşetei, introduc olivele stetoscopului în urechi, pompez aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile;- decomprim progresiv aerul din manşetă, prin deschiderea supapei, până când percep zgomotul arterial (TA maximă), reţin valoarea indicată de acul manometrului, în momentul când zgomotele dispar, acestea reprezintă TA minimă;- mă ocup de pacientă şi o învelesc.

Reorganizarea locului de muncă: - notez pe foaia de temperatură valoarea obţinută 115/70mmHg;- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului după care mă spăl pe mâini.

Accidente şi incidente: - întreruperea circulaţiei prin strângerea prea tare a manşetei;- dacă pacienta este agitată şi nu stă în repaus duce la modificarea reală a valorii.


Tehnică de lucru: RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU VSH

Definiţie: sedimentarea reprezintă aşezarea progresivă a elementelor figurate din sângele necoagulabil lăsat in repaos (fenomen fizic).

Scop: explorator.Materiale necesare:sterile: - seringă de 2 ml;

- ace pentru puncţia venoasă;- soluţie de citrat de Na 3,8%;- mănuşi şi tampoane de vată;- alcool sanitar.

nesterile: - garou;- scaun cu spătar şi pernuţă;- recipient de colectare a sangelui (sticluţă).

Pregătirea psihică a pacientului: aduc la cunoştinţă pacientului de această tehnică, îi explic necesitatea ei şi îi cer acceptul.

Pregătirea fizică a pacientului: poziţionez pacientul în şezut pe scaunul cu spatar, îndepărtez pijamaua de pe braţul stâng şi îl aşez în extensie pe spătarul scaunului. Urmăresc integritatea tegumentelor. Tehnică: mă spăl pe mâini şi îmbrac mănuşile sterile. Pregătesc seringa de 2 ml şi un ac steril. Fac stază venoasă cu garoul şi dezinfectez locul de elecţie. Rog pacientul să strângă pumnul şi puncţionez vena. Desfac garoul, rog pacientul să desfacă pumnul aspir 1,6 ml sânge (fără stază venoasă), aplic tamponul cu soluţie dezinfectantă şi scot acul. Introduc sângele în flaconul cu 0,4 ml citrat de Na şi agit uşor. Reorganzarea locului de muncă: etichetez sticluţa şi o trimit la laborator. Accidente şi incidente: 1. Agitarea excesivă a recipientului duce la distrugerea hematiilor;2. Nerespectarea raportului dintre sânge şi substanţa coagulantă duce la obţinerea de rezultate eronate.


Tehnică de lucru: PREGĂTIREA PACIENTEI HS PENTRU EKG

Scop: explorator. Ajut bolnava în vederea efectuării electrocardiogramei. Îi cer

permisiunea şi îi explic necesitatea efectuării acestei înregistrări. Conduc bolnava cu

căruciorul rulant în camera unde se fac explorarile funcţionale cu 15 minute înainte

pentru a se acomoda cu sala de înregistrare.

Pregătesc bolnava din punct de vedere psihic pentru a-i înlătura factorii

emoţionali. Pacienta a mai făcut EKG şi cunoaşte etapele tehnicii. Ajut bolnava să se

dezbrace, să se aşeze în decubit dorsal pe pat şi o rog să stea relaxată.

După terminarea examenului electrocardiografic, ajut pacienta să se îmbrace şi

o conduc înapoi la salon pe căruciorul rulant.

Accidente şi incidente:

- eventuala stare de nelinişte sau anxietate a pacientei poate avea ca rezultat

vicierea rezultatelor

CAZUL II

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALEIniţiale: U.E. ;

Vârsta: 72 ani;

Sex: M;

Stare civilă: căsătorit;

Nr. copii: 1;

Religie: ortodoxă;

Naţionalitate: română;

Lb. vorbită: română;

Ocupaţia: pensionar;

Domiciliul: localitatea Oneşti; locuieşte cu soţia.

Gr. Sangvin AII, RH (+). Alergic la penicilină.

Data internării: 7.04.2006 (prin Urgenţă)

Diagnostic: HTA stadiul III

Motivele internării: dureri precordiale, vertij, cefalee, dispnee.

Stabilirea legăturii cu pacientul: în prima zi de stagiu şi a doua zi de la internarea

pacientului.

Mod de comunicare: comunicare verbală eficientă. Poate da toate relaţiile necesare.

Semne subiective: dureri precordiale, sufocare, ameţeli, cefalee.

Semne obiective: TA=180/100 mmHg, stare generală alterată, tegumente palide,

edeme gambiere.

Antecedente personale:

HTA din 1977

Angor instalat din 1995

Bypass coronarian 1996

Diabet zaharat tip II 1995 (tratament cu insulină din 2002)

Fibrilaţie atrială 2000

AVC embolic 2000

Antecedente heredocolaterale

Mama decedată la 55 ani de cancer gastric.

Tatăl decedat la 42 de ani.

Condiţii de viaţă: locuieşte la bloc într-un apartament cu 2 camere cu soţia în condiţii

bune.

Comportament: nu a fumat niciodată. Consumă cafea şi a renunţat acum 8 ani la

alcool.

Obişnuinţe alimentare: regim hipoglucidic şi hiposodat.

Aspect fizic: T=1,67m, G=80kg

ISTORICUL BOLII:

Pacientul suferă de HTA din 1997, este anginos, diabetic şi cu obstrucţie

obliterantă din 1995 cu bypass aorto-coronarian, în fibrilaţie atrială cronică din 2000

cu un AVC emolic din 2002 cu severe decompensări cardiace în ultimii 2 ani, cu crize

anginoase prelungite. Se internează în 7.04.2006 prezentând dispnee de decubit,

durere precordială, ameţeli, cefalee. Are şi o viroză respiratorie.

ANALIZA DATELOR

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului am constatat că acesta are perturbate următoarele nevoi:

Nr.

crt.Nevoi perturbate

Probleme rezultate din

nevoile perturbateManifestări

1. De a evita

pericolele

Circulaţie şi respiraţie

inadecvată

Valori crescute ale TA,

glicemiei

2.De a avea o bună

respiraţie şi

circulaţie

Circulaţie deficitară,

HTA

Vertij, cefalee, oboseală,

dispnee

3. De a elimina Eliminare deficitară Edeme ale gambelor

4. De a se deplasa şi a Circulaţie inadecvată Dureri la nivelul

avea o bună

postură

membrelor inferioare,

deplasare îngreunată

5. De a se alimenta Regim hiposdat Inapetenţă


- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organism predispus, efort fizic, alimentaţie,

boli preexistente, retenţie de apă în organism;

- de ordin socio-cultural: lipsa cunoaşterii;

- de ordin psihologic: stress, situaţie de criză.

Pacientul: UE, 72 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

= Diagnostic de nursing =

1. a.Actual

HTA cauzată de efortul fizic manifestată prin dureri precordiale, dispnee, cefalee,

palpitaţii.

b.Potenţial

Pericol de şoc respirator, AVC dacă nu se intervine pentru scăderea TA.

2. a.Actual

Dificultatea de a-şi păstra sănătatea cauzată de cresterea glicemiei peste valorile

normale şi HTA manifestate prin vertij, cefalee, oboseală, hiperglicemie.

b.Potenţial

Pericol de comă diabetică dacă nu se intervine pentru scăderea glicemiei.



Data Tempera-tura

d. s.

Puls

d. s.

Respira-ţiad.

s.

Tensiuneaarterială

Diureză Scaun Greutatea

8.04 36,8 36,3

°C

75

72

p/min.

17

18

resp/

min

18/10 17/10

mmHg

2100 ml 1 | 72 kg

9.04 36,5 36,8

°C

77

77

p/min.

16

17

resp/

min

15/8 14/8

mmHg

2000 ml 1 | 71 kg

10.04 36,7 37

°C

74

70

p/min.

19

17

resp/

min

13/7 13/8

mmHg

1900 ml 0 71 kg

11.04 36,8 37

°C

73

74

p/min.

19

16

resp/

min

13/8 13/7

mmHg

1800 ml 1 / 70 kg


GRAFIC

Ziua

8.04 9.04 10.04 11.04

Zile de boală

1 2 3 4

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

p. D S D S D S D S

35 30 160 41

30 25 140 40

25 20 120 39

20 15 100 38

15 10 80 37

10 5 60 36






8-11.04 GlicemieIonogramă sericăNaKTGPUreeCreatininăColesterolHDL colLDL colcalcemieHematocritVSHTrombociteHemocultură:ReacţieAlbuminăSedimentE.K.G.EX. F.O.

216 g ‰

135,46,41

11 UI590 mg %

1,9 mg/100mL204 mg/100mL

43 mg %129,2 mg %

4.890.000/mm327%

21 mm / 1 h 160.000

acidăabsent

Sub 10.000

70 – 120 mg/100mL

137-152 mg/100ml3,8-5,44 mg/100mL

0-40 UI20 – 140 mg/100mL 0,6 – 1,1 mg/100mL120 – 200 mg/100mL8,5 – 10,5 mg/100mL

4.200.000-5.000.000./mm3

41+5%2 – 12/h

150.000 – 300.000/mm3

absent




şi / priză

Calea de

administrare

Acţiunea

medicamentului

8 – 11.04

1.FUROSEMID

2. DIGOXIN

3.TROMBOSTOP

4. PIAFEN

1 f

1+1+0

1tb

1+0+0

½ tb

3tb

1+1+1

intravenos

oral

oral

oral

1.diuretic

2. tonicardiac

3. anticoagulant

4. analgezic


ALIMENTAŢIA

Data Regimul alimentar

Alimentaţia pacientului Aportul de

calorii/zi

Modul de servire

8.04Regim

hiposodat, hipoglucidic

7 30 : O cană cu ceai, două felii de pâine cu margarină13: Supă de legume cu fidea, sarmale de post16: 250 ciorbă de zarzavato felie de pâine graham50 gr. budincă dietetică

1920

Pacientul serveşte


mese

9.04Regim


7 30 : O cană cu ceai, două felii de pâine cu margarină12: Supă de zarzavat cu fidea, pilaf cu carne de pui 1432

Pacientul serveşte


mese

10.04Regim


7 30 : O cană cu ceai, o felie de pâine cu margarină11 30 Supă de zarzavat, varză

1100Pacientul serveşte


mese

11.04Regim


7 30 : O cană cu ceai, o felie de pâine cu margarină13: Ciorbă de fasole

1200Pacientul serveşte


mese

Plan de ingrijire

Pacientul:Ungur Eugen, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Pacientul Ungur Eugen în vârsta de 72 de ani cu domiciliul în Oradea, s-a prezentat pe data de

04.02.2012 la Serviciul de Urgenţă din cadrul Spitalului Judetean Oradea, unde, în urma consultului, s-a decis

internarea în Secţia Terapie intensive coronar cu diagnosticul clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III, prezentând

următoarele manifestări de dependenţă: valori tensionale = 230 / 130 mm Hg, cefalee (predominant occipitală), vertij,

dureri precordiale.

După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratamentul medicamentos constând în: antihipertensive,

analgezice, sedative precum şi regim de hiposodat; starea pacientului s-a îmbunătăţit, tensiunea arterială a revenit la

normal, respectă regimul alimentar neconsumând alimentele interzise; anxietatea pacientului s-a diminuat.

Pacientul rămâne în continuare internat urmând tratamentul prescris.


Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii autonome şi delegate

Evaluare

04.02.2012


Circulaţie deficitară, HTA manifestată prin cefalee, vertij, dureri precordiale, palpitaţii.Pacienta nu respiră corespunzător, prezintă dispnee, polipnee, circulţie sangvină perturbată, dureri precordiale, palpitaţii, sufocări, cefalee, tulburări de vedere şi de echilibru. Pacienta prezintă durere in regiunea retrosternală, cefalee, disconfort, este anxioasă.

Pacientul să prezinte TA în limite normale. Pacientul să aiba o respiraţie normală.

Autonome :Asigur repaos in poziţie semişezândă, înregistrez funcţiile vitale, asigur confortul fizic şi psihic, o pregătesc pt examenele fiziologiceTratez rănile de la nivelul gambelor, ajut pacientul să se alimenteze, ajut la crearea unui regim corespunzător,pregatesc pacientul pentru efectuarea EKG-ului, fac educaţie sanitară cu pacientul. Delegate :La indicatia medicului administrez tratament medicamentos (Aspacardin,Nifedipin,Furosemid)-betablocante:oxprenolol-analgezic:algocalmin 1 f i.m.

În urma administrării tratamentului, TA a mai scăzut. Nu mai prezintă dureri şi palpitaţii, pacientul stă în poziţie semişezândă. Persistă edemele.Pacientul a înţeles importanţa informaţiilor în ceea ce priveşte alimentaţia şi urmează cu stricteţe regimul alimentar. Prezintă functiile vitale în limite normale. TA=130/80 P=66, R=17

Nevoia de a evita pericolele

Dificultatea de a-şi păstra sănătatea manifestată prin valori crescute ale TA şi glicemiei.

Pacientul să prezinte glicemia in limite normale

Nevoia de a elimina

Eliminare deficitară manifestată prin edeme, dureri la nivelul membrelor inferioare.

Pacientul să nu mai prezinte edeme şi dureri

Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Dificultate în a se alimenta manifestată prin inapetenţă are anumite leziuni la nivelul Pacientul să fie

gingiilor. E irascibilă, anxioasă, nu doreşte să se alimenteze.

echilibrat hidroelectrolitic

Nevoia de a avea o bună postură

Circulaţie inadecvată manifestată prin edeme şi dureri ale membrelor inferioare.

Pacientul să nu mai prezinte răni la nivelul gambelor.


EVALUARE FINALĂ

Pacientul UE în vârstă de 72 de ani a fost internat in 8.04.2006 prin serviciul

Urgenţă prezentând cefalee, ameţeli, TA=180/100.

Este cunoscut cu afecţiuni cardiace, cu operaţie de bypass aortocoronarian,

HTA esenţială stadiul III, AVC embolic, diabet zaharat tip I.


Pe parcursul stagiului practic am urmărit evoluţia pacientului începând din data

de 8.04.2006 până pe 11.04.2006. În urma tratamentului medicamentos şi a

intervenţiilor specifice pacientul prezintă stare ameliorată stabilă. Edemele s-au

diminuat, durerile s-au estompat.

Pacientul ramâne internat pentru tratament şi supraveghere medicală.

Aport personal:

- înregistrarea funcţiilor vitale;

- administrarea tratamentului medicamentos;

- însoţirea pacientului la examene paraclinice;

- recoltarea sângelui pentru examene de laborator;

- educaţia sanitară a pacientului;

- alimentaţia pacientului;

- supravegherea pacientului.


Tehnică de lucru: INSTRUIREA PACIENTULUI PRIVIND

REGIMUL HIPOSODAT

Definiţie: Reprezintă modul de tratare al pacientului prin alimente corespunzătoare,

care favorizează procesul de vindecare şi cu rol în prevenirea complicaţiilor.

Scop: - alimentarea pacientului activ la sala de mese, cu regim corespunzător bolii.

Pregătirea materialelor: - halat de protecţie, bonetă;

- faţă de masă, şerveţele, tavă, tacâmuri, farfurie, alimentele: pacheţel de 50 gr

margarină vegetală, 2 felii de pâine prăjită 100gr; cană cu ceai 250ml.

Pregătirea psihică a pacientului: - anunţ pacientul să vină la sala de mase după ce l-

am întrebat de preferinţele alimentare şi explicându-i totodată alimentele permise.

Pregătirea fizică a pacientului: invit pacientul să se spele pe mâini.

Tehnică:- mă spăl pe mâini cu apă şi săpun, pregătesc masa la sala de mese, pe care aşez faţa

de masă, la mijlocul mesei o vază în care am pus o floare; aşez farfuria cu 2 felii de

pâine, cuţitaş, linguriţă, cană cu ceai, pacheţelul cu margarină, dulceaţă aşezându-le

cât mai estetic şi plăcut;

- după ce pacientul a terminat de servit îi recomand să se spele pe mâini şi să facă

puţină mişcare, plimbându-se pe hol.

Reorganizarea locului de muncă:- observ alimentele pe care pacientul le-a consumat şi notez în foaia de alimentaţie

cantitatea ingerată; transport vesela la oficiu, aerisesc şi curăţ sala de mese.

Accidente şi incidente- servirea alimentelor prea reci sau prea fierbinţi creează refuzul pacienteului;

- nerespectarea condiţiilor de igienă prin servirea mesei de către pacient cu mâinile

murdare poate duce la hepatită sau alte boli digestive.


Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definiţie: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Valori normale: 20 – 50 ani: 115 – 140/ 75 – 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare, sistolice (maxima) şi diastolice (minima).

Pregătirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, pix albastru, foaia de temperatură a pacientului.

Pregătirea psihică a pacientului: - anunţ pacientul şi îi explic tehnica, îi cer acordul.

Pregătirea fizică a pacientuli: - repaus de 15 minute înainte de măsurare, îl rog să se aşeze în decubit dorsal, cu braţul stâng în extensie, verific integritatea tegumentului.

Tehnică:- mă spăl pe mâini cu apă şi săpun;- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului cu un tampon de vată îmbibat în alcool sanitar, aplic manşeta tensiometrului pe braţul pacientului, fixez membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea inferioară a manşetei, introduc olivele stetoscopului în urechi, pompez aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile;- decomprim progresiv aerul din manşetă, prin deschiderea supapei, până când percep zgomotul arterial (TA maximă), reţin valoarea indicată de acul manometrului, în momentul când zgomotele dispar, acestea reprezintă TA minimă;- mă ocup de pacientă şi o învelesc.

Reorganizarea locului de muncă: - notez pe foaia de temperatură valoarea obţinută 115/70mmHg;- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului după care mă spăl pe mâini.

Accidente şi incidente: - întreruperea circulaţiei prin strângerea prea tare a manşetei;- dacă pacienta este agitată şi nu stă în repaus duce la modificarea reală a valorii.


Tehnică de lucru: INJECŢIA INTRAVENOASĂ

Definiţie: Injecţia intravenoasă constă în introducerea soluţiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulaţia venoasă.Materiale necesare: manuşi sterile, taviţă renală, seringi sterile, ace sterile, tampon de vată cu alcool.Pregatesc pacientul psihic, explicându-i tehnica şi scopul acesteia şi fizic rugându-l să se aşeze pe un scaun.Tehnica: pentru alegerea locului în efectuarea puncţiei venoase examinez atent ambele braţe ale pacientului pentru a observa calitatea şi starea anatomică a venelor; evit regiunile care prezintă procese recuperative, dermite, eczeme, nevralgii. Aspir medicamentul din fiolă după care schimbăm acul cu unul de lumen mai mic şi aplicăm garoul; aleg locul puncţiei şi il dezinfectez; menţin braţul pacientului înclinat in jos; patrund cu acul montat la seringă in lumenul vasului; după ce am patruns cu acul in lumenul vasului, schiţez o uşoară mişcare de aspirare pentru a verifica poziţia acului; desfac garoul cu mâna stangă.- menţin seringa cu mâna dreaptă fixând indexul şi medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apăs pistonul, introducând soluţia lent.

Complicatii posibile- durere = la înţeparea pielii, am grijă ca pacientul să nu mişte braţul;- embolie gazoasă = introducerea de aer în cantitate mare duce la decesul

pacientului;- hematom şi revărsări sanguine = prin străpungerea venei sau retragerea acului

menţinând staza venoasă datorită garoului nedesfăcut;- interzis a se puncţiona vena din nou după formarea hematomului;- tumefierea bruscă a tesutului perivenos şi paravenos= revărsarea substanţei in

afara venei; pot rezulta necroze în regiunea injectării;- flebalgia=injectarea rapidă sau efectul iritativ al soluţiei injectate asupra

endovenei; se manifestă prin durere vie;

CAZUL III

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR

DATE GENERALE

Iniţiale: N.C.; Vârsta: 79 ani; Sex: F;

Stare civilă: căsătorită; Nr. copii: 2;

Religie: ortodoxă; Naţionalitate: română;

Lb. vorbită: română; Ocupaţia: pensionară; Domiciliul: localitatea Oneşti; locuieşte cu

soţul

DIAGNOSTICUL: HTA ESENŢIALĂ stadiul II

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:

- alcool: neagă consumul de alcool;

- cafea: nu consumă;

- tutun: nefumătoare.

greutate: 85 kg; înălţime: 1,51 cm; TA = 160 / 120; puls = 74 bătăi / min.;

resp. = 18 r / min.; tº = 36,6 ºC

MOTIVELE INTERNĂRII:

- dispnee la eforturi mici;

- ortopnee;

- tuse seacă;

- durere la nivelul membrelor inferioare;

- ameţeală.

Antecedente heredo-colaterale:

mama = decedată la 90 ani – nu ştie cauza;

tata = decedat la 62 ani – afecţiuni cardiace ;

o soră: 66 ani – afecţiuni cardiace ;

2 copii aparent sănătoşi.

Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 46 ani, S = 3, A = 1, N = 2

- 1938 (16 ani): apendicectomie

- 1962 (40 ani): HTA

- 1985 (63 ani): varice membrele inferioare

- 1990 (68 ani): HTA ESENŢIALĂ, angină pectorală

- 2000 (79 ani): HTA ESENŢIALĂ

hipercolesterolemie, obezitate gr.III

ISTORICUL BOLII:

Pacienta în vârstă de 79 ani cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare

patologice şi diagnosticată cu HTA de aproximativ 40 ani; în ultima vreme prezintă

dispnee la eforturi mici, ortopnee, tuse seacă, durere la nivelul membrelor inferioare şi

ameţeli până la pierderea cunoştinţei, motiv pentru care a solicitat consultaţia

medicală.

Pacienta: NC, 79 de aniDiagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul II

ANALIZA DATELOR

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat că aceasta are perturbate următoarele nevoi:

Nr.

crt.

Nevoi perturbate Probleme rezultate din

nevoile perturbate

Manifestări

1. A respira şi a avea

o bună circulaţie

- circulaţie şi respiraţie

deficitară, HTA

Valori crescute ale

tensiunii arteriale

2. De a evita

pericolele

- dificultatea de a-şi

păstra sănătatea

Posibilitatea apariţiei

complicaţiilor

3. Nevoia de a dormi

şi a se odihni

- insomnie, agitaţie,

nelinişte

- Odihna insuficientă

calitativ şi cantitativ

4. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente - Cunoştinţe insuficiente

asupra bolii.


- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organismul predispus, alimentaţie;

- de ordin psihologic: stres, nelinişte situaţia materială, familia;

- de ordin sociologic: schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma

dieta;

- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre boală şi complicaţiile ei.



Data Tempera-tura

d. s.

Puls

d. s.

Respiraţia

d.

s.

Tensiuneaarterială

Diureză

Scaun Greutatea

8.05 36,8 36,5 60

61

18

18

18/10 17/10 1500

ml

1 /1 | 85 kg

°C p/min. resp/

min

mmHg

9.05 36,9 36,3

°C

60

65

p/min.

19

17

resp/

min

17/9 15/8

mmHg

1600

ml

0 84 kg

10.05 36,4 37

°C

65

62

p/min.

18

16

resp/

min

13/8 14/7

mmHg

1500

ml

1 | 84 kg

11.05 36,5 36,2

°C

64

63

p/min.

18 1

resp/

min

15/8 13/7

mmHg

1800

ml

1 | 85 kg


GRAFICZiua

8.04 9.04 10.04 11.04

Zile de boală

1 2 3 4

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

p. D S D S D S D S

35 30 160 41

30 25 140 40

25 20 120 39

20 15 100 38

15 10 80 37

10 5 60 36






8-11.05 GlicemieIonogramă sericăNaKTGPUreeCreatininăColesterolHDL colcalcemieHematocritVSHTrombociteE.K.G.EX. F.O.

110 g ‰

115,45,42

28 UI180 mg %

0,8 mg/100mL210 mg/100mL

42 mg %5,010.000/mm3

39%20 mm / 1 h

1850.000

70 – 120 mg/100mL

137-152 mg/100ml3,8-5,44 mg/100mL

0-40 UI20 – 140 mg/100mL 0,6 – 1,1 mg/100mL120 – 200 mg/100mL8,5 – 10,5 mg/100mL

4.200.000-5.000.000./mm3

41+5%2 – 12/h

150.000 – 300.000/mm3




şi / priză

Calea de

administrare

Acţiunea

medicamentului

8 – 11.05

1.FAMOTIDIN

2. TERTENSIF

3. CRADIL

4. ATENOLOL

1 cp

0+0+0

1tb

1+0+0

3tb

1+1+1

2tb

1+0+1

oral

oral

oral

oral

1. inhiba secretia

acida gastrica

2. antihipertensiv

3. antianginos

4. antihipertensiv

betablocant


ALIMENTAŢIA

Data Regimul Alimentaţia pacientului Apor Modul de

alimentar tul de

calorii/zi

servire

8.05

Regim hiposodat, hipoglucidic,hipolipidic

7 30 : O cană cu ceai, două felii de pâine cu margarină13: ciorbă de legume16: iaurt dietetico felie de pâine graham 1450

Pacienta serveşte


mese

9.05


7 30 : O cană cu ceai, două felii de pâine cu margarină12: supă de zarzavat , peşte slab

1500

Pacienta serveşte


mese

10.05


7 30 : O cană cu lapte, o felie de pâine cu margarină11 30 Supă cu găluşte. Fructe (un măr)

1200Pacienta serveşte


mese

11.05


7 30 : O cană cu ceai, o felie de pâine cu margarină13: carne fiartă cu cartofi natur

1600Pacienta serveşte


mese



Probleme şi manifestări Obiective Intervenţii autonome şi delegate

Evaluare parţială

8.05 –

9.05


Nevoia de a evita pericolele

Circulaţie deficitară, HTA manifestată prin ameţeli, dureri precordiale.

Dificultatea de a-şi păstra sănătatea manifestată prin valori crescute ale TA şi obezitate.

Pacienta să prezinte TA în limite normale. Pacienta să aibă o respiraţie normală. Pacienta să prezinte glicemia in limite normale.Pacienta să nu mai prezinte edeme şi dureri.

Înregistrez funcţiile vitale. Administrez medicaţia prescrisă famotidin, tertensif, cradil, atenolol). Pregătesc pacienta pentru efectuarea EKG-ului. Însoţesc pacienta la plimbari, la sala de mese, urmăresc modul de alimentare şi respectarea regimului.Sfătuiesc pacienta să se acomodeze cu mediul spitalicesc, ajut la crearea unui mediu de siguranţă.Alcătuiesc un regim adecvat afecţiunii.

În urma tratamentului medicamentos tensiunea arterială a pacientei a revenit în limite normale.

10.05 -11.05

Nevoia de a se deplasa şi a avea o bună postură

Nevoia de a fi curat şi îngrijit

Deplasare greoaie şi postură inadecvată manifestată prin dureri la nivelul gambelor.

Pacienta să încerce să mai slăbească şi să-şi respecte regimul pentru a avea o deplasare mai bună

Pacientul a înţeles informaţiile cu privire la alimentaţie şi prezintă interes pentru sfaturile primite.


EVALUARE FINALĂ

Pacienta NC în vârstă de 79 de ani a fost internată in 7.05.2006 prin serviciul

Urgenţă prezentând dispnee, ortopnee, tuse seacă, durere la nivelul membrelor

inferioare şi ameţeli.

Este cunoscută cu cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice

şi diagnosticată cu HTA de aproximativ 40 ani.


Pe parcursul stagiului practic am urmărit evoluţia pacientei începând din data de

8.05.2006 până pe 10.05.2006. În urma tratamentului medicamentos şi a intervenţiilor

specifice starea pacientei s-a îmbunătăţit. Pacienta se externează urmând să se prezinte

la control după 21 de zile timp în care ea va urma tratament şi regim igieno-dietetic.

Aport personal:

- înregistrarea funcţiilor vitale;

- adminstrarea tratamentului medicamentos;

- însoţirea pacientei la examenele paraclinice;

- recoltarea sângelui pentru examene de laborator;

- educaţia sanitară a pacientei;

- alimentaţia pacientei;

- supravegherea pacientei;

,


Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA NR DE RESPIRAŢII PE MINUT

Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientei.

Materiale necesare: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaia de temperatură.

Pregătirea psihică a pacientei: nu o înştiinţez de această tehnică deoarece respiraţia

este un proces controlat conştient.

Pregătirea fizică a pacientei: poziţionez pacienta cât mai confortabil în pat, o las în

repaos fizic şi psihic şi îi sugerez să încerce să adoarmă.

Tehnică: Când pacienta este foarte linistită, mă aşez pe un scaun în apropierea

patului.

Pregătesc ceasul cu secundar şi număr respiraţiile timp de 1 minut (număr

inspiraţiile, mişcările de ridicare a peretelui toracic).

Notez valoarea obţinută în foaia de temperatură cu pix verde, fiecare

căsuţă reprezentând doua respiraţii.

Reorganizarea locului de muncă: aşez foia de temperatură în foia de observaţie.

Mă spăl pe mâini.

Supraveghez în continuare pacienta.


Dacă informez pacienta despre tehnică aceasta şi-ar putea modifica

numărul de respiraţii.

Dacă pacienta nu este liniştită sau dacă înregistrez numărul de respiraţii

după ce pacienta a făcut un efort numărul de respiraţii pe minut va fi mai

mare decât valoarea reală.

Dacă nu cronometrez exact un minut, valoarea obţinută va fi eronată.


Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TEMPERATURII CORPORALE

Scop: aflarea temperaturii corporale a pacientului comprataiv cu valoarea normală a

temperaturii.

Materiale necesare: termometru maximal, casoletă cu tampon de vată şi comprese

sterile, alcool sanitar, tăviţă renală, foaie de temperatură şi pix albastru.

Pregătirea pacientului: psihică: îi explic scopul şi necesitatea tehnicii şi îi cer

acceptul. fizică: poziţionez pacienta în decubit dorsal, urmăresc integritatea

tegumentelor.

Tehnică: mă spăl pe mâini, iau termometrul din borcanul cu cloramină, îl sterg cu o

compresă sterilă, îl scutur şi verific nivelul mercurului. Şterg axila pacientei cu

prosopul personal şi aşez termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei,

paralel cu toracele. Rog pacienta să menţină termometrul 5 minute apoi citesc gradaţia

la care a ajuns mercurul pe care o notez în foaia de temperatură.

Reorganizarea locului de muncă: spăl termometrul cu apă şi săpun, îl clătesc la jet

de apă, îl şterg cu o compresă şi îl aşez în borcanul cu soluţie de cloramină 5%.


Prezenţa unui proces inflamator local (flegmon) poate da o hipertermie locală.

Spargerea termometrului dacă pacientul se ridică sau adoarme.

Dacă nu se verifică nivelul mercurului înainte de tehnică, poate da valori

eronate.


Tehnică de lucru: MASURAREA ŞI NOTAREA DIUREZEI

Definite: Diureza este cantitatea de urină eliminată în 24 de ore, cu valori cuprinse între 1200-1800 ml. Peste 1800 ml se numeste poliurie.Se va urmări: aspectul, culoarea, cantitatea, densitatea, pH, numărul de micţiuni.Scopul: -determinarea cantităţii de urină din 24 ore pentru a vedea dacă pacienta este echilibrată hidroelectrolitic.Materiale necasare: -materiale pentru toaleta organelor genitale: apă şi săpun, vase cilindrice gradate, cu gât larg, foaie de temperatura, pix cu culoare albastră. Pregatirea pacientei: -psihic: o informez despre scopul recoltării, manevrele de execuţie şi ii cer acceptul.-fizic: toaleta organelor genitale înainte şi după micţionare.Tehnica propriu-zisă: - mă spăl pe maini !-încep colectarea urinei după un program fix-ora 8 dimineata. După ce pacienta îşi efectuează toaleta organelor genitale o invit sa urineze, măsor cantitatea obţinută după care arunc produsul acestei emisii.-începand cu a II-a micţiune o colectez în vasul cilindric gradat incluzând şi prima emisie din ziua urmatoare.-citesc gradaţia cilindrului=950 ml, culoarea inchisă, numărul de mictiuni-8Notarea diurezei: -notarea grafica: pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură; se socotesc 100 ml urină.-se notează grafic cu pixul cu albastru sub formă de coloană ce are haşurată numai partea superioară ce corespunde cantităţii de urină a zilei respective. Reorganizarea locului de muncă: -vasele în care se recolteaza urină se depozitează în încăperi răcoroase pentru a preveni descompunerea urinei.-la urină recoltata se adaugă cateva picături de Tymol pentru a împiedica procesele de fermentaţie, dar nu modifică reacţia chimică. Accidente şi incidente: -citirea greşită a gradaţiei care indică urină din 24 de ore. -colectarea urinei folosind o tehnică greşită dă valori eronate ale cantităţii. -spargerea vasului colector prin lovire.

BIBLIOGRAFIE

„ MEDICINĂ INTERNĂ” : sub redacţia CORNELIU BORUNDEL, 2000

„ ANATOMIA OMULUI”: conferenţiar doctor M. CHIRIAC, 1998

„ GHID DE NURSING”: sub redacţia LUCREŢIEI TITIRCĂ, 2000

„ BAZELE TEORETICE ŞI PRACTICE ALE ÎNGRIJIRII OMULUI

SĂNĂTOS ŞI BOLNAV”: MORARIU LETIŢIA, IVAN MĂRIUCA, PUIU

VICTORIA, SPĂTARU RUXANDRA, 2000

DATE CULESE ÎN CADRUL SPITALULUI MUNICIPAL ONEŞTI, SECŢIA

CARDIOLOGIE - 2006.

Date post:	05-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	lucian-burcau
View:	3,251 times
Download:	14 times

PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENŢILOR HTA

Documents