1 PLANUL STRATEGIC 2010 - 2015 I. MANDAT SPITALUL ORASENESC HOREZU aplică strategia şi politica Ministerului Sanatatii în domeniul asigurării sănătăţii populaţiei. Spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică, ce furnizează servicii medicale, asigură condiţii de investigaţii medicale, tratament, cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice. De asemenea spitalul răspunde, în condiţiile legii, pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condiţiilor de cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor nozocomiale, precum şi pentru acoperirea prejudiciilor cauzate pacienţilor. SPITALUL ORASENESC HOREZU dispune de o structură complexă de specialităţi, dotare cu aparatură medicală corespunzătoare, personal specializat, având amplasament şi accesibilitate pentru teritoriul din jur, insumand 17 localitati si o populatie de 64000 locuitori. STRUCTURA PROGRAMULUI DE MODERNIZARE Prin Strategia de Modernizare sunt identificate prioritatile spitalului, programarea lor fiind realizata prin Planul de Actiune a carei implementare este verificata prin procesul de monitorizare (Rapoarte de monitorizare). STRATEGIA DE MODERNIZARE o Viziune; o Misiune; o Diagnostic; o Prioritizare; o Obiective . PLAN DE ACTIUNE o Obiectiv; o Actiune; o Indicatori; o Resurse; o Responsabil RAPOARTE DE MONITORIZARE o Interna; o Externa; IMBUNATATIRE CONTINUA SPITALUL ORASENESC HOREZU Str. A.I. Cuza nr.4, Horezu Judetul Valcea, Cod 245800 Tel.: 0250860620 sau 0250860621 Fax: 0250860231 e-mail: [email protected]
Transcript
1
PLANUL STRATEGIC 2010 - 2015
I. MANDAT SPITALUL ORASENESC HOREZU aplică strategia şi politica Ministerului Sanatatii în
domeniul asigurării sănătăţii populaţiei. Spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică, ce furnizează servicii medicale, asigură condiţii de investigaţii medicale, tratament, cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice. De asemenea spitalul răspunde, în condiţiile legii, pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condiţiilor de cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor nozocomiale, precum şi pentru acoperirea prejudiciilor cauzate pacienţilor.
SPITALUL ORASENESC HOREZU dispune de o structură complexă de specialităţi, dotare cu aparatură medicală corespunzătoare, personal specializat, având amplasament şi accesibilitate pentru teritoriul din jur, insumand 17 localitati si o populatie de 64000 locuitori.
STRUCTURA PROGRAMULUI DE MODERNIZARE
Prin Strategia de Modernizare sunt identificate prioritatile spitalului, programarea lor fiind realizata prin Planul de
Actiune a carei implementare este verificata prin procesul de monitorizare (Rapoarte de monitorizare).
STRATEGIA DE MODERNIZARE
o Viziune; o Misiune; o Diagnostic; o Prioritizare; o Obiective .
PLAN DE ACTIUNE o Obiectiv;
o Actiune; o Indicatori; o Resurse; o Responsabil
RAPOARTE DE MONITORIZARE
o Interna; o Externa;
IMBUNATATIRE CONTINUA
SPITALUL ORASENESC HOREZU Str. A.I. Cuza nr.4, Horezu
Judetul Valcea, Cod 245800 Tel.: 0250860620 sau 0250860621
II. VIZIUNE SPITALUL ORASENESC HOREZU urmăreşte imbunatatirea stării de sanatate a
populaţiei si realizarea un sistem de sanatate modern si eficient, compatibil cu sistemele de sanatate din Uniunea Europeana, pus permanent in slujba cetateanului.
Spitalul va trebui sa-si gandeasca viitorul nu numai la nivel de supravieţuire ci si ca ofertant de servicii diversificate si de calitate pentru utilizatorii din ce in ce mai diverşi si cu noi asteptari.
III. MISIUNE Misiunea reflecta scopul SPITALULUI ORASENESC HOREZU – dispune de o structură
complexă de specialităţi, dotare cu aparatură medicală corespunzătoare, personal specializat, având amplasament şi accesibilitate pentru teritoriul din jur, insumand 17 localitati si o populatie de 64000 locuitori.
Serviciile medicale asigurate sa devină calitativ superioare, astfel incat sa fie preferate in fata altora atat in sistemul sanitar cat si in comunitatea locală, regională, naţională şi internaţională;
Profilaxia bolilor transmisibile si netransmisibiie prin campanii de informare a populaţiei cu privire la factorii de risc privind diverse afecţiuni; IV. VALORI COMUNE.
respectarea dreptului la ocrotirea sanatatii populaţiei; garantarea calitatii si siguranţei actului medical; creşterea rolului serviciilor preventive; asigurarea accesibilitatii ia servicii, respectarea dreptului la libera alegere si a egaiitatii de sanse; aprecierea competentelor profesionale si încurajarea dezvoltării lor; transparenta decizionala
V. ANALIZA MEDIULUI INTERN
Spitalul Orasenesc Horezu este situat în Orasul Horezu, str.A.I.Cuza, nr.4, judetul Valcea, este organizat si functioneaza dupa Legea spitalelor nr.95/2006, Ordinul M.S.Publice nr.715/2010, adresa MS nr.XI/A/57373.RL/2909/18.11.2011 si adresa MS Nr.XI/A/RL/152,317/RL/441/23.01.2012, dupa cum urmeaza:
A. STRUCTURA Spitalului Orasenesc Horezu este urmatoarea:
Laboratoarele sunt unice, deservind atat sectiile cu paturi cat si ambulatoriul de specialitate. Registrul activităţilor este întregit prin funcţionarea laboratoarelor de investigaţii
paraclinice: Laboratorul de analize medicale, Laboratorul de radiologie şi imagistică medicală, Bloc operator de sterilizare, Cabinet de recuperare fizică medicală şi balneologie, Serviciului de explorări funcţionale şi a Farmaciei.
Serviciile administrative sunt reprezentate de: Serviciul administrativ, Bloc alimentar Spălătorie, Centrală termică.
B PATRIMONIU SI DOTARE
Spitalul este un spital nou, finalizat in 2011 si functioneaza in sistem monobloc pentru sectiile de acuti si pavilionar pentru sectiile de cronici (1918) si corpul Ambulatoriului de specialitate si este amplasat in orasul Horezu strada Alexandru Ioan Cuza nr.4, judetul Valcea .
Spitalul detine urmatoarea aparatura de performanta:
Nr. crt.
Denumire dispozitiv medical
Tip dispozitiv Canitate (buc)
Anul punerii in functiune
Locatie/sectie
1 Aparat radiologie fix Duo Diagnost Philips 1 2002 Laborator radiologie si
imagistica medicala
2 " TUR D 800-4 1 2000 "
3 " Multix Compact K Siemens 1 2001 "
4 " Multi Radiographye System Philips - MRS 1 1997 "
5 " Dentix Electrotehnica 1 1983 "
6 " Kodak X Ray 1 2005 "
4
7 " DEL IMS CM 1 2007
8 Mamograf Mammomat C Siemens 1 1991 Laborator radiologie si imagistica medicala
Proportia personalului medical din totalul personalului angajat al spitalului
52,42 57,61 58,60 58 59 59
Proportia personalului medical cu studii superioare din totalul personalului medical
16,71 22,02 23,51 23 24 24
Se constată o creştere a proporţiei personalului medical din totalul personalului, ceea ce arată o politică de personal cu rezultate, dar explică şi creşterea numărului de servicii medicale.
Nivelul profesional al personalului este menţinut prin participarea permanentă a medicilor la
programe de specializare şi perfecţionare, conferinţe şi congrese. D. RESURSELE FINANCIARE Indicatorii economico financiari pe ultimii 4 ani
Categorie de indicator DENUMIRE INDICATOR 2008 2009 2010 2011
10
*sintagma "venituri proprii" înseamnă, în cazul acestui indicator, toate veniturile obţinute de spital, exclusiv cele obţinute în contractul cu casa de asigurări de sănătate).
E. ACTIVITATEA CLINICĂ Spitalul are ca teritoriu de deservire orasul Horezu cu localitatile arondate din judeţul Valcea
(cu 97,97% din cazuri) şi celelalte judeţe (cu 2,03% din cazuri). 1. DISTRIBUTIA GEOGRAFICA A ACTIVITATII SPITALULUI
Indicator Indicator Judeţ pacient Nr. cazuri 2011 %
VALCEA 6887 97.97 GORJ 69 0.98 ALTE JUDETE 74 1.05 TOTAL 7030 100
2. DISTRIBUŢIA ACTIVITĂŢII CLINICE PE SECTII in 2011 Sectia % cazuri spitalizate din total cazuri Medicina interna 28.85% Pediatrie 19.26% Chirurgie generala 11.49% Obstetrica-ginecologie 11.61% Neurologie 11.81% Neonatologie 2.13% Cronici 14,85%
3. DISTRIBUŢIA ACTIVITĂŢII CLINICE PE TIPURI DE INGRIJIRI, DE ACUTI SAU
CRONICI- 2011
Execuţia bugetară faţă de bugetul de cheltuieli aprobat;
91.21% 96.58% 83.37% 92%
Procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului;
38% 35.52% 46.37% 68.69%
Procentul cheltuielilor de personal din totalul sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru serviciile medicale furnizate, precum şi din sumele asigurate din bugetul ministerului sănătăţii cu această destinaţie;
76.48% 84.01% 82.33% 75.08%
Procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul cheltuielilor spitalului;
2.65% 1.94% 1.78% 8.69%
Costul mediu pe zi de spitalizare, pe fiecare secţie; 166.66 141.50 146.24 850.04
C. Indicatori economico-financiari
Procentul veniturilor proprii* din totalul veniturilor spitalului
53% 58.79% 35.39% 14.66%
11
TIP DE INGRIJIRE PROCENT DIN TOTAL CAZURI
Acuţi 85.15% Cronici 14.85%
Volumul activităţii este mediu (cu o medie lunară de 585 cazuri) Durata medie de spitalizare are o valoare mică (cu o medie lunară de 6.7 zile). Indicele de complexitate a cazurilor are o valoare medie (cu o medie lunară de 0.7275). 4. MORBIDITATE SPITALIZATĂ PRINCIPALELE CATEGORII MAJORE DE DIAGNOSTIC IN SPITAL- 2011
Nr. cazuri Nr.crt Categoria majora de diagnostic
TOTAL % Cazuri
Sectii acuti
Sectii cronici
1 CMD 04 Boli si tulburari ale sistemului respirator 1,397 19.87 1,201 196 2 CMD 05 Boli si tulburari ale sistemului circulator 1,027 14.61 779 248
3 CMD 08 Boli si tulburari ale sistemului musculo-scheletal si tesutului conjunctiv 961 13.67 808 153
4 CMD 01 Boli si tulburari ale sistemului nervos 654 9.30 637 17 5 CMD 14 Sarcina, nastere si lauzie 555 7.90 555 0 6 CMD 11 Boli si tulburari ale rinichiului si tractului urinar 443 6.30 418 25 7 CMD 03 Boli si tulburari ale urechii, nasului, gurii si gatului 439 6.25 435 4 8 CMD 06 Boli si tulburari ale sistemului digestiv 398 5.66 369 29
9 CMD 07 Boli si tulburari ale sistemului hepatobiliar si ale pancreasului 326 4.64 280 46
10 CMD 13 Boli si tulburari ale sistemului reproductiv feminin 236 3.36 236 0 11 CMD 15 Nou-nascuti si alti neonatali 199 2.83 199 0
12 CMD 09 Boli si tulburari ale pielii, tesutului subcutanat si sanului 181 2.58 181 0
13 CMD 21 Accidente, otraviri si efecte toxice ale medicamentelor 94 1.34 94 0 14 CMD 10 Boli si tulburari endocrine, nutritionale si metabolice 28 0.40 26 2 15 CMD 18 Boli infectioase si parazitare 26 0.37 26 0 16 CMD 22 Arsuri 20 0.28 20 0 17 CMD 12 Boli si tulburari ale sistemului reproductiv masculin 19 0.27 19 0
18 CMD 16 Boli si tulburari ale sangelui si organelor hematopoietice si tulburari imunologice 11 0.16 11 0
Numarul de pacienti externati , ca si indictaorii de utilizare a serviciilor au fluctuat foarte mult de-a lungul perioadei analizate insa utilizarea s-a mentinut peste 80%, utilizare optima, in scadere datorata scaderii numarului de cazuri ponderate contractate cu CAS, impunandu-se automat o scadere a internarilor
6. CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE
Categorie de indicator DENUMIRE INDICATOR
Valori medii
nationale 2008 2009 2010 2011 Estimat
2012
Rata mortalitatii intraspitalicesti pe spital 1,58 0.09 0.10 0.09 0.10 0.35
Rata infectiilor nosocomiale Valoare proprie 0.12 0.30 0.20 0.20 0.72
Indice de concordanta intre diagnosticul la internare si diagnosticul la externare
Valoare proprie 89.24 89.98 82.99 79.30 80.5
Procentul pacientilor internati si transferati catre alte spitale
• Spital modern cu conditii hoteliere optime; • Laboratoare si compartimente specializate de investigatii dotate cu aparatura performanta; • Amplasarea statiei de ambulanta in incinta spitalului (posibilitatea adresabilitatii rapide in cazul solicitarii acestui serviciu);Existenta unui circuit functional modern al bolnavilor, alimentelor, deseurilor si vizitatorilor. • Existenta unei structuri de urgenta • Modernizarea ambulatoriului
• Lipsa aparaturii de înalta performanta (RMN); • Transferarea Sectiei Exterioare Sinesti in locatia Spitalului Orasenesc Horezu; • Demersuri costisitoare de infintarea unui Compartiment de Psihiatrie cu un numar de 6 paturi; • Organizarea CPU conform Ordinului MS nr.1706/2007; • Extinderea centralei termice; • Reabilitarea Ambolatoriul de specialitate; • Lipsa mijloc de transport de urgenta eficient pentru transferul pacientului critic.
Activitatea clinica
• Existenta secţiilor importante unui spital (chirurgie, interne, pediatrie, obstetrica- ginecologie); • 2 linii de garda;
• Lipsa unor specialitati medicale; • Lipsa accesului la o gama variata de servicii medicale • Neorganizarea CPU , datorita deficitului de personal necesar
13
Resurse financiare
• Structura economica diversificata; • Licitaţii organizate la nivel naţional; • Monitorizare lunara pe fiecare sectie a cheltuielilor de personal si materiale pentru încadrarea in bugetul aprobat; • Finanţarea in sistem DRG; • Introducerea costului mediu/caz, o mai corecta dimensionare a fondurilor necesare pentru finanţarea unitatilor sanitare publice; • Finanţare prin Programul PHARE pentru reamenajarea ambulatoriului de specialitate; • Execuţia bugetara fata de bugetul de cheltuieli aprobat; • Utilizarea eficienta a resurselor • Structura cheltuielilor pe tipuri de servicii si in functie de sursele de venit; • Spitalul functioneaza pe principiul autonomiei financiare, pe baza sumelor prevazute in contractele pentru furnizare de servicii medicale, precum si din sume obtiunte, in conditiile legii, de la persoane fizice si juridice; • Monitorizarea si finalizarea investitiilor in derulare.
• Sistemul este subfinanţat; • Venituri proprii reduse; • Costuri ridicate cu incalzirea spitalului; • Nu exista transparenta in ceea ce priveşte utilizarea fondurilor colectate; • Reorganizarea spitalelor; • Monitorizarea si finalizarea investiţiilor in derulare • Externalizarea unor activitati.
Resurse umane
• Existenta unor specialist competenti; • Acordarea tichetelor de masa personalului din unităţile sanitare; • Educare speciala si reeducare profesionala; • Echipa de management are strategii bine fundamentate; • Existenta unui procent important de personal, capabil sa se formeze in spiritul noilor exigente survenite prin aplicarea principiilor de reforma prevăzute in Legea nr. 95/2006; • Disponibilitate de a lucra peste orele de program personal cu pregătire in domenii diferite (atat in domeniul medical cat si in alte domenii înrudite sau complementare), ceea ce creste capacitatea de rezolvare a unor problematici complexe.
• Personal insuficient, sub normativul de personal; • Lipsa medici pe specialitati (dermatologie, medicina de urgenta , etc); • Salarizare scăzuta; • Cadrele medii emigrează in tari din UE; • Flexibilitate redusa in angajarea si concedierea personalului angajat, conform nevoilor; • Deficiente in asumarea responsabilităţilor; • Grade diferite de competenta tehnica pentru persoane cu acelaşi nivel de salarizare; • Motivatie intrinseca scăzută, datorita slabei capacitati de diferenţiere intre persoanele cu productivitate diferita;
Calitatea serviciilor
• Respectarea drepturilor pacienţilor; • Satisfacţia pacientului; • Definiţii de caz clare, incluse in programele de sănătate; • Furnizarea datelor in registrul national de TBC; • Utilizare protocoale si ghiduri terapeutice; • Conditii hoteliere, masa buna; • Controlul infectiilor nosocomiale; • Utilizarea medicamentatiei.
• Utilizare nejudicioasa a paturilor de spital; • Costuri ridicate ale unor secţii si neîndeplinirea indicatorilor de performanta; • Sistemul cum este conceput nu permite urmarirea longitudinala a pacientului; • Lipsa posibilitatilor legale privind contractarea serviciilor de ingrijire la domiciliu, servicii la cerere nediversificate.
VI. ANALIZA MEDIULUI EXTERN. In exercitarea atribuţiilor sale, SPITALUL ORASENESC HOREZU colaborează cu
autorităţile administraţiei publice centrale şi locale, cu instituţii publice de specialitate din ţară, cu organizaţiile profesionale (Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România), cu asociaţiile legal constituite ale pacienţilor, în particular şi cu societatea civilă, în general.
14
A.ANALIZA NEVOILOR COMUNITATII DESERVITE Situat la 45 de km de Spitalul Judetean de Urgenta Valcea si 75 km de Spitalul Judetean de Urgenta
Gorj , intr-o zona turistica de interes national si zona miniera a bazinului carbonifer al Olteniei. In cadrul mişcării naturale a populaţiei deservite se remarcă , la fel ca si la nivel national, decalajul
dintre nivelul redus al natalităţii (8,61%0 in 2003) şi nivelul înalt al mortalităţii (11,05%0) care determină un spor natural negativ( -2,4%0).
In ceea ce priveste ponderea populaţiei rezidenta in urban versus cea din rural , raportul este inversat fata de cel national si similar cu cel regional: astfel , in judetul Valcea, ponderea populatiei in urban este de 46,3 %, in comparatie cu 45% la nivel regional si 53% la nivel national. In rural este rezidenta 53,7 % din populatia judetului, fata de 55% din populatia zonei SV si fata de 47% la nivel national.
Turismul si in special cel balneoclimateric este dezvoltat, judetul nostru fiind recunoscut pentru numarul mare de statiuni banoeclimaterice, in care se trateaza anual mii de turisti din intreaga tara, pentru o gama larga de afectiuni.
Numarul cazurilor internate pentru afectiuni Infecto contagioase prezinta o usoara scadere in 2011 chiar daca incidenta acestor boli a crescut.
Internarile pentru tuberculoza, dupa o scadere in anul 1995 , incep sa creasca constant ajungind la 1224 cazuri (2003), dar scazind la 1073 in 2004 si mai mult in 2011 :881bolnavi.
Hepatita virala evolueaza intre 344 bolnavi internati (1994) si 450 (2011) . Numarul bolnavilor internati pentru cancer creste discret dar continu in fiecare an (de la 1765 bolnavi
in 1994 la 2961 in 2002) , scade in 2004 la 1961 dar creste dramatic in 2011 la 3008; numarul bolnavilor cu diabet zaharat variaza putin intre (459 in 1994 si 647 in 2011) ; o crestere continua pina in 2002 o au bolnavii cu boli cardiovasculare : 8698 in 1994 si 13292 in 2002 dar scad in 2011 la 12285.
Numarul bolnavilor cu afectiuni ap. respirator creste pina in anul 1996 (12.530 bolnavi), scade in 1997 si 1998 dar creste din nou in 2000 , 2001 si mai ales 2002 (15.216 bolnavi) ca apoi sa scada mult in 2011 la 14814; bolnavii cu afectiuni digestive prezinta o tendinta de scadere evolutie constanta , iar cei internati pentru traumatisme au o usoara crestere in 2011 (4883 bolnavi).
In concluzie, populatia deservita este o populatie imbatranita , paupera preponderent purtatoare de boli , cu urmatoarea patologie specifica ; boli cardiovasculare , boli ale aparatului respirator , boli ale aparatului digestiv , afectiuni ale aparatului locomotor , afectiuni reumatismale .
• Situat la 45 de km de Spitalul Judetean de Urgenta Valcea si 75 km de Spitalul Judetean de Urgenta Gorj , intr-o zona turistica de interes national si zona miniera a bazinului carbonifer al Olteniei este cea mai importantă instituţie în asigurarea asistenţei medicale, deservind aproximativ 64.000 locuitori.
• Accesul la serviciile de sănătate (cai de transport deficitare).
Politica si legislaţia
• Preluarea de catre autoritatile locale a mangementului unor spitale • Legislaţia este publicata in Monitorul Oficial si intra in vigoare, fie imediat după data publicării ei, fie după un interval bine precizat; • Actele legislative care se refera la domeniul sanatatii sunt publicate pe Internet, unele pe site-ul Ministerului Sanatatii. • Proiectul de lege al sanatatii
• Fluctuaţiile din implementarea reformei sistemului de sănătate; • Lipsa actelor normative cu caracter general si specific; • Numărul mare de acte normative elaborate cu modificări ulterioare repetate; • Conflicte intre prevederile privind confidenţialitatea si obligaţiile medicilor de a raporta date privind activitatea lor.
15
Piata serviciilor de sanatate
• Derularea programelor de screening ale Ministerului Sanatatii va creste adresabilitatea catre spital • Statutul de personal nonbugetar care se intentioneaza in noul proiect
• Planul national de paturi, care reduce nr paturi contractate in fiecare an • Dezvoltarea sistemului privat in ambulatoriul de specialitate, laboratoare clinice • Aparitia unor spitale private pe aceleasi segmente de piata ( cronici) • ACREDITAREA conditie obligatorie a contractarii serviciilor
VII. PROBLEME IDENTIFICATE
1. Buget insuficient, prin scaderea numarului de pacienti externati si a numarului de
paturi pe care se contracteaza serviciile de spitalizare continua , prin cheltuieli mari cu
intretinerea unor cladiri
2. Atractivitate in scadere datorita gamei reduse de specialitati medicale oferite si
problemelor financiare
3. Calitate in scadere a serviciilor medicale, prin gama redusa de servicii medicale
oferite, personal de ingrijire insuficient, numar insuficient de protocoale si ghiduri de
practica si nursing implementate
VIII. PRIORITĂTI PE TERMEN SCURT, MEDIU SI LUNG
PRIORITĂTI PE TERMEN SCURT( 1 AN)- 2010
1. Finalizare investitie spital nou
2. Obtinere finantare fonduri externe pentru modernizare ambulatoriul spitalului
3. Implementarea sistemului de calitate ISO 9001:2008 in spital- 2010
PRIORITĂTI PE TERMEN MEDIU( 1-3 ANI)- 2011-2013
1. Aprobare modificare structura conform adresa MS Nr.XI/A/RL/152,317/RL/441 din
23.01.2012
2. Acreditarea RENAR laboratorului de analize medicale- anul: 2013
3. Acreditarea spitalului: trim IV 2012
4. Modernizare ambulatoriul de specialitate prin fonduri europene
5. Functionarea CPU cu finantare de la bugetul MS: 2013
6. Infiintarea de noi cabinete de specialitate in ambulatoriu 2013
16
PRIORITĂTI PE TERMEN LUNG ( 3-5 ANI) 2014-2015
1. Infiintarea centrului de sanatate mintala Horezu-2014
IX. SCOP
Ridicarea standardelor serviciilor oferite si imbunatatirea performantei spitalului prin
oferirea serviciilor medicale de calitate, cu promptitudine, in climat de siguranta, incredere,
flexibilitate.
X OBIECTIVE GENERALE SI SPECIFICE
Obiectiv general nr. 1
Imbunatatirea calitatii serviciilor medicale furnizate Calitatea serviciilor medicale este un principiu din ce in ce mai important in domeniul
sanatatii, deoarece creste gradul de informare al pacienţilor, concomitent cu progresele tehnologice si
terapeutice. Calitatea serviciilor medicale are numeroase dimensiuni, dintre care cele mai importante
sunt reprezentate de eficacitate, eficienta, continuitatea ingrijirilor, siguranţa pacientului, competenta
echipei medicale, satisfactia pacientului, dar si a personalului medical. Conform legii, Ministerul
Sănătăţii reglementează şi aplică măsuri de creştere a calităţii serviciilor medicale.
Responsabil: comitetul director
Termen de realizare : permanent
Monitorizare : trimestrial
Evaluare : anual
Indicatori de calitate
1) rata mortalităţii intraspitaliceşti, pe total spital şi pe fiecare secţie;
2) rata infecţiilor nosocomiale, pe total spital şi pe fiecare secţie;
3) rata bolnavilor reinternati în intervalul de 30 de zile de la externare;
4) indicele de concordanţă între diagnosticul la internare şi diagnosticul la externare;
5) procentul bolnavilor transferaţi către alte spitale din totalul bolnavilor internaţi;
6) numărul de reclamaţii/plângeri ale pacienţilor înregistrate;
7) Analizeaza gradul de satisfactie al pacienţilor, prin chestionare de satisfactie si ia masuri in
consecinţa;
8) Număr masuri de imbunatatire a activitatii luate in urma anaiizarii gradului de satisfactie al
pacienţilor.
Obiective specifice:
17
1.1.Ameliorarea practicilor medicale si de ingrijire a pacientului , prin implementarea
ghidurilor nationale aprobate prin ordine ale Ministrului sanatatii, protocoalelor adoptate de
asociatiile profesionale la nivel national sau adaptarea unor ghiduri de practica europene sau
internationale, prin elaborarea de protocoale terapeutice in baza ghidurilor adoptate.
Situaţia actuală: Ghidul de practică medicală reprezintă un set de afirmaţii despre diagnosticul şi tratamentul unei anumite afecţiuni. Aceste afirmaţii sunt rezultatul unei evaluări complete a dovezilor practicii medicale. Scopul definirii lor este de a ajuta personalul medical şi pacienţii în luarea deciziilor asupra modului cel mai adecvat de îngrijire a afecţiunii respective.
Protocolul de practică medicală reprezintă un formular care descrie modul obişnuit de a furniza îngrijiri unui anumit tip de pacient. Astfel, el cuprinde o înşiruire în timp a unor procese (analize, medicaţie, tratamente) necesare obţinerii unui rezultat dorit de la un pacient care a fost supus unei proceduri specifice sau unui tratament. Protocoalele se stabilesc pentru principalele episoade de îngrijire ale unui tip de pacient, ca de exemplu pentru imunizări la copii, naştere, tratamentul infarctului, apendicectomie ş.a.m.d. Ghidurile de practică şi protocoalele de practică trebuie folosite împreună, acestea fiind complementare; căci ghidul furnizează informaţiile necesare pentru a construi protocolul, în timp ce protocolul face legătura între ghiduri şi practica medicală de zi cu zi.
1.1.1.ACTIVITATI -Implementarea ghidurilor de practica si adoptarea de protocoale terapeutice, protocoale, algoritmuri de investigatii, diagnostic sau tratament in sectia medicina interna Responsabil: Medicul sef de sectie - Implementarea ghidurilor de practica si adoptarea de protocoale terapeutice, protocoale, algoritmuri de investigatii, diagnostic sau tratament in sectia chirurgie generala Responsabil: Medicul sef de sectie - Implementarea ghidurilor de practica si adoptarea de protocoale terapeutice, protocoale, algoritmuri de investigatii, diagnostic sau tratament in sectia pediatrie Responsabil: Medicul sef de sectie - Implementarea ghidurilor de practica si adoptarea de protocoale terapeutice, protocoale, algoritmuri de investigatii, diagnostic sau tratament in compartimentul neurologie Responsabil: Medicul sef de compartiment. - Implementarea ghidurilor de practica si adoptarea de protocoale terapeutice, protocoale, algoritmuri de investigatii, diagnostic sau tratament in sectia obstetrica ginecologie Responsabil: Medicul sef de sectie - Implementarea ghidurilor de practica si adoptarea de protocoale terapeutice, protocoale, algoritmuri de investigatii, diagnostic sau tratament in sectiile de cronici Responsabil: Medicul sef de sectie - Implementarea ghidurilor de practica si adoptarea de protocoale terapeutice, protocoale, algoritmuri de investigatii, diagnostic sau tratament in compartiment ATI Responsabil: Medicul sef de compartiment. - Implementarea ghidurilor de nursing si adoptarea de protocoale si proceduri de ingrijire pe tipuri de pacient si nevoi in toate sectiile si compartimentele spitalului: medicina interna, chirurgie generala, pediatrie, neurologie, obstetrica ginecologie, ATI si cronici. Responsabil: directorul medical as sefe de sectie 1.1.2. Indicatori masurabili:
- Numar si tip protocoale de practica aprobate de consiliul medical - Numar si tip protocoale, algoritmuri sau proceduri medicale implementate - Numar si tip protocoale, algoritmuri sau proceduri medicale revizuite
1.1.3.Monitorizare prin rapoarte catre Consiliul Medical : trimestrial 1.1.4.Termen de realizare: permanent 1.1.5.Responsabil: Directorul Medical
18
1.2.Imbunatatirea calitatii ingrijirilor acordate a pacientului , prin implementarea ghidurilor de nursing si adoptarea de protocoale si proceduri de ingrijire pe tipuri de pacient si nevoi. 1.2.1.ACTIVITATI -Implementarea ghidurilor de nursing, procedurilor de ingrijire pe tip de pacient pe sectia medicina interna Responsabil: asistenta sefa de sectie -Implementarea ghidurilor de nursing, procedurilor de ingrijire pe tip de pacient pe compartimentul neurologie .Responsabil: asistenta sefa de sectie -Implementarea ghidurilor de nursing, procedurilor de ingrijire pe tip de pacient pe compartimentul chirugie generala Responsabil: asistenta sefa de sectie -Implementarea ghidurilor de nursing, procedurilor de ingrijire pe tip de pacient pe sectia pediatrie Responsabil: asistenta sefa de sectie -Implementarea ghidurilor de nursing, procedurilor de ingrijire pe tip de pacient pe secti obsterica-ginecologie Responsabil: asistenta sefa de sectie -Implementarea ghidurilor de nursing, procedurilor de ingrijire pe tip de pacient pe sectiile de cronici Responsabil: asistent sefa de sectie -Elaborarea si adoptarea de proceduri de ingrijire pe tip de pacient si tip de nevoi , la nivel de spital Responsabil: directorul medical 1.2.2. Indicatori masurabili:
- Numar si tip proceduri avizate de consiliul medical si aprobate de comitetul director - Numar si tip proceduri implementate
1.2.3.Monitorizare prin rapoarte catre Consiliul Medical : trimestrial 1.2.4.Termen de realizare: permanent 1.2.5.Responsabil: Directorul Medical 1.3 Implementarea unui sistem de evaluare si monitorizare continua a calitatii serviciilor medicale in spital, prin implementarea standardelor ISO 9001:2008 si ISO 15124 1.3.1.ACTIVITATI - acreditarea RENAR a laboratorului de analize medicale Responsabil: Director medical/ Medic sef laborator analize medicale - desemnarea unui responsabil cu calitatea serviciilor medicale pe spital. Responsabil: managerul - imbunatatirea activitatii nucleului de calitate Responsabil: directorul medical 1.3.2. Indicatori masurabili:
- Obtinerea certificarii Renar pentru laborator - Decizie cu responsabilul de calitate pe spital - Numar rapoarte ale activitatii nucleului de calitate - Plan de imbunatatire a calitatii serviciilor medicale existent si revizuit periodic - Certificare ISO obtinuta
1.3.3.Monitorizare prin rapoarte catre Consiliul Medical : trimestrial 1.3.4.Termen de realizare trim IV 2012 1.3.5.Responsabil: Managerul, Directorul Medical 1.3.6 Buget necesar: 30000 lei 1.4 Implementarea unui sistem de colaborare si parteneriate cu asociatii, servicii sociale, medico-sociale si de ingrijire la domiciliu, , in scopul asigurarii integrarii sociale si a continuitatii ingrijirilor acordate pacientului 1.4.1.ACTIVITATI Ø Incheierea de parteneriate cu asociatii, fundatii sau alti furnizori de servicii sociale sau medico-
sociale pentru preluarea sau asistenta acordata pacientilor internati sau la externarea pacientilor Ø Incheierea de parteneriate cu cultele religioase pentru a oferi asistenta spirituala fara discriminare
1.4.2. Indicatori masurabili: - Nr parteneriate incheiate pe tip de parteneriat
1.4.3.Monitorizare prin rapoarte catre Consiliul Medical : semestrial 1.4.4.Termen de realizare trim IV 2012 1.4.5.Responsabil: Managerul, Directorul Medical
19
1.5 Depistarea, controlul si supravegherea infectiilor nosocomiale
1.5.1.ACTIVITATI Ø Reducerea pana la eliminare a infectiilor nosocomiale asociate actelor invazive Ø Controlul raspandirii bacteriilor multirezistente si emergenta fenomenelor infectioase cu potential
epidemic Ø Intarirea sistemului de supraveghere si control al IN Ø Implicarea organizatiei la toate nivelurile in politicia de prevenire a IN si gestiunea riscului
infectios Ø Intarirea prevenirii transmiterii incrucisate a microorganismelor
1.5.2. Indicatori masurabili: -incidenta infectiilor nosocomiale ( nr infectii nosocomiale/ nr pacienti externati)
1.5.3.Monitorizare prin rapoarte catre Consiliul Medical : trimestrial 1.5.4.Termen de realizare permanent 1.5.5.Responsabil: departament SPCIN, medicii sefi de sectie, asistentele sefe de sectie 1.5.6 Buget necesart :7000 lei
Obiectiv general nr. 2
Implementarea de programe naţionale de sanatate care sa răspundă problemelor de sanatate publica prioritare si nevoilor grupurilor populationale vulnerabile.
Obiective specifice: 2.1.Includerea spitalului in subprogramul de screening pentru cancerul de col uterin
2.1.1.ACTIVITATI -contractarea de servicii de consiliere si informare pentru screening cu medicii de familie -contractarea de servicii d recoltare material cervical - contractarea de servicii de citologie cervicala - validarea de catre unitatea regionala de management a spitalului ca furnizor de screening - intrarea in contract cu CAS Valcea pentru screening 2.1.2.Indicatori masurabili:
- Numar mediu lunar de servicii de screening decontate 2.1.3.Termen de realizare: 2012, trimestrul IV 2.1.4.Responsabil: Director Medical, Medicii sefi de sectie, Director Financiar, Departament Juridic 2.1.5 Buget necesart:5000 lei
2.2.Includerea spitalului in subprogramul de screening de cancer de san 2.2.1.Indicatori masurabili: Numar mediu lunar de servicii de screening decontate 2.2.2.Termen de realizare: 2013 2.2.3.Responsabil: Director Medical, Medicii sefi de sectie, Director Financiar, Departament Juridic
2.2.4 Buget necesart:5000 lei
Obiectiv general nr. 3
Dezvoltarea, modernizarea infrastructurii spitalului şi dotarea cu aparatură/echipamente medicale
Obiective specifice: 3.1.Aprobarea si îndeplinirea planului de investitii pe termen scurt si mediu
20
Investitii pe termen scurt- 2010: 1. Finalizare obiectiv investitii „Spatii Cazare”; 2. Dotare cu aparatura medicala moderna – Echograf Dopller; Indicatori masurabili:
- Numar si tip investitie realizata Buget estimat 3720 mii lei Termen 31.12.2010 Responsabil comitet director Investitii pe termen mediu 2011-2013:
- 1. Amenajarea spatiilor necesare pentru organizarea unui compartiment psihiatrie cu un numar de 6 paturi;
Indicatori masurabili: - Lista lucrari efectuate - Data inceperii activitatii compartimentului
Buget estimat 500000 lei Termen 31.12.2013 Responsabil comitet director
- Amenajarea spatiilor necesare pentru organizarea unui compartiment psihiatrie cu un numar de 6 paturi; termen: 31.12.2012 , responsabil:Comitet Director, sursa: interna, fond de dezvoltare, venituri proprii - -Dotarea cu aparatură/echipamente medicale ; masa operatie si echograf dopller
sursa: fonduri europene si bugetul local - Participarea la Programul privind instalarea sistemelor care utilizeaza energie regenerabila,
inclusiv inlocuirea sau completarea sistemelor clasice de incalzire; termen: 31.12.2013 , responsabil:Comitet Director, sursa: fonduri europene si bugetul local - Organizarea Compartimentului de Primire Urgente. termen: 31.12.2012 , responsabil:Comitet
Director, sursa: Parteneriate - Termen de realizare: trimestrul IV 2012 - Responsabil: Manager, Director economic, şef serviciu achiziţii - Buget necesar: fonduri de la Ministerul Sanatatii – 1082000 lei fonduri proprii
3.2.Imbunatatirea conditiilor hoteliere
3.1.1. ACTIVITATI
-Extinderea sistemului de încalzire, actual , al spitalului prin achizitionarea unui cazan , instalatie automata de alimentare si buncar .
3.1.2.Indicatori masurabili: - Echipamente achizitionate 3.1.3.Termen de realizare: 2012, trimestrul IV 3.1.4.Responsabil: Manager, Director Financiar, Departament achizitii 3.1.5 Buget necesar: fonduri de la Ministerul Sanatatii – 540000 lei , buget local – 60000 lei
Obiectiv general nr. 4
Imbunatatirea managementului resurselor umane
Obiective specifice: 4.1. Stimularea pregătirii postuniversitare a medicilor specialisti si primari si a personalului medico-sanitar din cadrul spitalului prin obţinerea de competente si supraspecializari, la nivelul actual al cunoaşterii si nevoilor naţionale
21
4.1.1.ACTIVITATI - aplicarea planului de formare profesionala, elaborat pe baza propunerilor sefilor de sectii, avizat de
catre Consiliul Medical si aprobat de comitetul director -organizarea de cursuri de pregatire cu personalul medico-sanitar la nivelul spitalului
4.1.1.Indicatori masurabili: Numar de participari la cursuri, pe tip de formare si categorii de personal 4.1.2.Termen de realizare: permanent
4.1.3.Responsabil: Director Medical, sef birou RUNOS 4.1.4 Buget necesart:15000 lei
4.2. Identificarea unor facilităţi pentru atragerea personalului medical in zona.
4.2.1.ACTIVITATI - instituirea unui sistem de informare a absolvenţilor şi a personalului medical în privinţa
avantajelor din aceasta zona, fie şi pentru o perioadă de timp scurtă (2-3 ani); - stabilirea de stimulente financiare şi profesionale graduale, salariu la nivelul unui spital
orasenesc; - asigurarea de locuinţe de serviciu de către autoritatea administraţiei publice locale pentru
personalul de specialitate medico-sanitar nelocalnic: până ia atribuirea unei locuinţe de serviciu.
4.2.1.Indicatori masurabili: Numar de participari la cursuri, pe tip de formare si categorii de personal 4.2.2.Termen de realizare: permanent 4.2.3.Responsabil: Director Medical, sef birou RUNOS
Obiectiv general nr. 5
Imbunatatirea managementului financiar al spitalului
Obiective specifice: 5.1.Creşterea transparentei in utilizarea fondurilor
Activitati Ø Informatizarea spitalului in scopul evidenţierii costurilor reale ale serviciilor medicale; Ø Organizarea de licitatii naţionale pentru achiziţii de bunuri si servicii; Ø Intarirea capacitatii de evaluare, si control intern; Ø Afişarea permanenta a datelor financiare de interes public.
5.2. Intarirea disciplinei financiare Activitati
Ø Asigurarea finantarii serviciilor medicale realizate, a programelor naţionale de sanatate si a celorlalte acţiuni si activitati, cu respectarea prevederilor legale si încadrarea in bugetul aprobat; Ø Fundamentarea propunerilor de buget iniţiale si de rectificare pe baza principalelor strategii ale spitalului; Ø încheierea exercitiilor financiare, analiza, controlul si elaborarea situatiilor financiare trimestriale si anuale, potrivit dispoziţiilor legale; Ø Analiza, verificarea si înaintarea spre avizare a bugetului de venituri si cheltuieli, potrivit dispoziţiilor legale; Ø Monitorizarea modului de utilizare a resurselor financiare publice; Ø Respectarea cu strictete a disciplinei financiare si bugetare, prin emiterea de norme metodologice si instrucţiuni de aplicare a prevederilor legale, de reglementari contabile specifice domeniului sanitar.
5.3. Atragerea de noi resurse financiare in domeniul sanitar
22
Activitati Ø Plata contravalorii serviciilor medicale pe baza de criterii obiective si reducerea influentei criteriului istoric. Ø Evidenţierea cheltuielilor efectuate pentru fiecare pacient pentru toate serviciile medicale de care beneficiaza sau a beneficiat. Ø Atragerea de resurse suplimentare pentru finanţarea cheltuielilor de sanatate, in care sens, prin Legea nr.95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii au fost instituite unele contributii ale persoanelor juridice care produc sau importa produse de tutun, băuturi alcoolice sau realizeaza incasari din activitati publicitare ale acestora care, potrivit legii, se utilizeaza pentru investitii in infrastructura sistemului sanitar public; Ø Finanţarea unor programe curative de sanatate care se deruleaza din transferuri de la bugetul de stat si din veniturile proprii ale Ministerului Sanatatii (Programul naţional de tuberculoza, Programul National al Mamei si copilului). Ø Aplicarea si implementarea Proiectelor Europene eligibile pentru spital - atragerea de fonduri europene (reabilitare infrastructura, informatizarea spitalului, formarea de personal, activitati de mediu); Ø Includerea in strategia de dezvoltare a autoritatii locale/Ministerul Sanatatii.
5.4.Creşterea capacitatii de control al costurilor.
In prezent, calculul costurilor la nivel de pacient si crearea unui proces regulat de calculare a costurilor serviciilor spitaliceşti se realizeaza intr-o masura destul de redusa. Transparenta in sanatate este condiţia esenţiala pentru realizarea unei alocari echitabile bazate pe raportul cost/eficienta. Ø imbunatatirea mecanismelor de finanţare a furnizorilor de servicii de sanatate utilizând metode care sa reflecte munca depusa si sa stimuleze calitatea actului medical; Ø elaborarea de metodologii clare de utilizare a resurselor financiare; Ø instituirea unor mecanisme de monitorizare a utilizării resurselor financiare; Ø pregatirea specifica a personalului implicat in activitatea de control, precum si a celor care autorizeaza utilizarea resurselor; Ø evaluarea cantitativă si calitativă a stocurilor, efectuată periodic; Ø necesar de materiale si echipamente, evaluate periodic; Ø întocmirea planului de achiziţii si a calendarului de achiziţii; Ø implicarea personalului tehnic specializat in îndeplinirea strategiei de achiziţii.
Indicatori economico-financiari. 1. execuţia bugetară faţă de bugetul de cheltuieli aprobat; 2. procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului; 3. procentul cheltuielilor de personal din totalul sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate 4. pentru serviciile medicale furnizate, precum şi din sumele asigurate din bugetul Ministerului Sănătătii cu această destinatie; 5. procentul cheltuielilor cu medicamentele din totalul cheltuielilor spitalului; 6. costul mediu pe zi de spitalizare, pe fiecare secţie; 7. procentul veniturilor proprii din totalul veniturilor spitalului (sintagma "venituri 8. proprii" înseamnă, în cazul acestui indicator, toate veniturile obţinute de spital, exclusiv cele obţinute în contractul cu casa de asigurări de sănătate).
Monitorizare, evaluare, raportare.
§ Monitorizarea lunara si trimestriala a cheltuielilor efectuate de spital; § Monitorizarea cheltuielilor de personal; § Monitorizarea periodica, prin sistemul operativ de raportare, a angajamentelor bugetare si a plaţilor efectuate pentru bunuri si servicii de către unitatile sanitare cu paturi finantate integral din venituri proprii.
Termen permanent: Responsabil: Comitet Director, Director Financiar Contabil.
23
Obiectiv general nr. 6
Promovarea spitalului
Obiective specifice: 5.1. imbunatatirea siteului de prezentare a Spitalului Orasenesc Horezu
5.2 lansarea unei campanii de promovarea a spitalului in mass media Activitati
- elaborarea unui logo si a unui set de mesaje de prezentare, centrate pe ideea de spital nou, sistem
ISO implementat, spital acreditat, aparatura moderna , parteneriate valoroase, revizuire anuala
- tiparirea de pliante, postere cu mesajele de promovare
- prezentarea activitatii spitalului in emisiuni televizate
Indicatori masurabili.
1. Nr accesari in evolutie 2. Sondaj de opinie online 3. Nr emisiuni tv 4. Nr pliante, postere afisate
Termen anual : Responsabil: purtator de cuvant , relatii cu publicul.
OBIECTIV STRATEGIC I IMBUNATATIREA CALITATII SERVICIILOR MEDICALE FURNIZATE
Ameliorarea practicilor medicale si de ingrijire a pacientului
Implementarea unui sistem de evaluare si monitorizare continua a calitatii serviciilor medicale in spital
Imbunatatirea calitatii ingrijirilor acordate a pacientului
Depistarea, controlul si supravegherea infectiilor nosocomiale Implementarea unui sistem de colaborare si parteneriate cu asociatii, servicii sociale, medico-sociale si de ingrijire la domiciliu
OBIECTIV STRATEGIC II IMPLEMENTAREA DE PROGRAME NAŢIONALE DE SANATATE CARE SA RĂSPUNDĂ PROBLEMELOR DE SANATATE PUBLICA PRIORITARE SI NEVOILOR GRUPURILOR POPULATIONALE VULNERABILE. .Includerea spitalului in subprogramul de screening pentru cancerul de col uterin Includerea spitalului in subprogramul de screening de cancer de san
OBIECTIV STRATEGIC III DEZVOLTAREA, MODERNIZAREA INFRASTRUCTURII SPITALULUI ŞI
DOTAREA CU APARATURĂ/ ECHIPAMENTE MEDICALE
24
Aprobarea si îndeplinirea planului de investitii pe termen scurt si mediu Imbunatatirea conditiilor hoteliere
OBIECTIV STRATEGIC IV IMBUNATATIREA MANAGEMENTULUI RESURSELOR UMANE
Stimularea pregătirii postuniversitare a medicilor specialisti si primari si a personalului medico-sanitar din cadrul spitalului prin obţinerea de competente si supraspecializari, la nivelul actual al cunoaşterii si nevoilor naţionale Identificarea unor facilităţi pentru atragerea personalului medical in zona.
OBIECTIV STRATEGIC V IMBUNATATIREA MANAGEMENTULUI FINANCIAR AL SPITALULUI
Creşterea transparentei in utilizarea fondurilor Intarirea disciplinei financiare Atragerea de noi resurse financiare in domeniul sanitar Creşterea capacitatii de control al costurilor.
OBIECTIV STRATEGIC VI PROMOVAREA SPITALULUI
imbunatatirea siteului de prezentare a Spitalului Orasenesc Horezu lansarea unei campanii de promovarea a spitalului in mass media
X. EVALUAREA PLANULUI STRATEGIC
EVALUAREA DE ETAPA Se va face prin analiza tuturor indicatorilor masurabili, pe fiecare obiectiv in parte Periodicitate: TRIMESTRIAL, ANUAL Documente emise: RAPORT DE EVALUARE DE ETAPA Responsabil: COMITETUL DIRECTOR Circuitul documentelor: raportul se prezinta CONSILIULUI DE ADMINISTRATIE REVIZUIREA PLANULUI STRATEGIC Se va face in urma analizei rapoartelor de etapa, daca Consiliul de Administratie decide
modificarea sa, la propunerea Comitetului Director Editia revizuita este supusa dezbaterii in spital inaintea adoptarii si , ulterior, avizarii de catre
Consiliul Medical si aprobarii de catre Consiliul de Administratie Documente emise: PROIECT DE PLAN STRATEGIC Responsabil: COMITETUL DIRECTOR Circuitul documentelor: PROIECTUL se posteaza pe site-ul spitalului, timp de o luna,
ulterior se analizeaza in sedinta CD propunerile de modificare si se inainteaza varianta finala spre avizare CM si aprobare CA.
