CAPITOLUL I

DATE DIN LITERATUR Ă PRIVIND MORFOFIZIOLOGIA PLACENTEI

Placenta este un organ creat de sarcină, cu structură vasculară spongioasă, care face legătura între mamă şi făt, asigurând schimburile fiziologice necesare nutriţiei şi dezvoltării produsului de concepţie.

I. Structura macroscopicã a placentei.

Placenta la termen se prezintă ca o masă cărnoasă, moale, rotundă sau ovalară, largă de 15-20 de cm. Greutatea este de 500-600g, reprezentând 1/6 din greutatea fătului, iar forma este discoidală, groasă la centru de 2-3 cm şi subţiindu-se spre periferie unde atinge 5-6 mm. Obişnuit se prezintă ca o masă unică, mai rar poate fi formată din 2-3 sau mai mulţi lobi (placenta bi- sau multilobulată). Alteori poate fi constituită dintr-o masă centrală, cu unul sau mai mulţi lobi accesorii, care pot fi retenţionaţi în perioada delivrenţei.

Placenta prezintă 2 feţe şi o circumferinţă.a. Faţa maternă (uterină), convexă, aderă de peretele uterin şi este acoperită de

caducă, având o culoare roşie închisă, lucioasă. Este divizată într-un număr variabil de cotiledoane (8-12) separate prin şanţuri de adâncimi diferite. În şanţuri pătrund septuri din caduca serotină care separă cotiledoanele. În mijlocul fiacărui cotiledon se constată mici orificii vasculare, care reprezintă orificiile vaselor utero-placentare rupte cu ocazia decolării acestei feţe de pe peretele uterin.

b. Faţa fetală răspunde cavităţii ovulare. Este netedă, acoperită de membrana amniotică, având o culoare albăstruie, transparentă, permiţând să se vadă ramificaţiile vaselor cordonului ombilical. Pe faţa fetală, de obicei în centrul acesteia, se inserează cordonul ombilical.

c. Circumferinţa este de obicei regulată. Ea dă inserţie membranei oului care de fapt este o continuare a părţilor componente ale placentei.

II. Organogeneza placentei.

Procesul de placentaţie, de formare a unor legături structurale şi funcţionale complexe între mucoasa uterină pregătită în acest scop şi membrana corială a oului, începe din momentul implantării sau nidării acestuia în grosimea compactei endometrului.

1

În creşterea şi maturarea placentei, esenţiale sunt transformările trofoblastului care diferenţiindu-se ca o lamă celulară periferică încă din stadiul de morulă al oului uman, asigură nutriţia butonului embrionar. Trofoblastul proliferează rapid şi se decolează de polul inferior al butonului embrionar de care se separă printr-o cavitate – lecitocel – este stadiul de blastulă primară. În etapa imediat următoare la nivelul butonului embrionar se diferenţiază ectoblastul, constituit dintr-o masă globuloasă de celule mari, poliedrice şi entoblastul reprezentat prin câteva celule mici, întunecate dispuse pe faţa convexă a stratului ectoblastic; acest aspect corespunde stadiului de blastulă secundară în care se găseşte oul uman în perioada nidării. În ectoblast apare o fantă, începutul cavităţii amniotice.

Întregul trofoblast poartă în această perioadă denumirea de trofoblast de implantare. Graţie fermenţilor proteolitici de tipul coriotripsinei, secretaţi de către trofoblastul care îl înveleşte, oul pătrunde prin efracţie în interiorul mucoasei uterine, afundându-se treptat până în zona compactă a stratului funcţional. La rândul său mucoasa uterină limitează prin enzimele sale antitriptice procesul de invazie trofoblastică, în timp ce orificiul de implantare se obstruează printr-un opercul fibrohematic, care este acoperit apoi prin proliferarea endometrului.

Placenta umană, edificată ca rezultat al interacţiunilor morfouncţionale corio-endometriale, este hemocorială; trofoblastul erodează şi pereţii vaselor uterine (corionul se scaldă direct în sângele matern fară întrerupere de ţesut); discoidală şi oliformă (spaţiul intervilos reprezintă o adevărată cavitate umplută de sângele matern), care în esenţă asigură nutriţia produsului de concepţie pe seama sângelui matern ce circulă în spaţiile intervilozitare. Ea este constituită din două segmente bine distincte: placenta fetală cuprinzând porţiunea viloasă a corionului şi placenta maternă reprezentată de mucoasa uterină profund modificată; la rândul său corionul este legat de embrion prin vasele alanto-coriale din cordonul ombilical.

În perioada nidaţiei, mucoasa uterină atinge o grosime de 4-6 sau chiar 10 mm. Glandele sunt numeroase, au traiect sinuos şi prezintă spre lumenul mult dilatatat proliferări papilifere în dinţi de fierăstrău, constituite dintr-un ax conjunctivo-vascular acoperit cu un epiteliu de tip secretor. Produsul de secreţie al acestor glande, bogat în glicogen, picături de grăsime, mucină contribuie la nutriţia oului. Celulele conjunctive ale corionului cresc progresiv, devin globuloase, cu citoplasma clară bogată în gliciozi şi lipoizi, transformându-se în celule deciduale. Pătura superficială a mucoasei uterine în care predomină corionul, iar gâtul glandelor nu este lărgit, poartă denumirea de zonă compactă; regiunea subiacentă acesteia, numită spongioasă, are un aspect de burete datorat numeroaselor glande mult dilatate. Mucoasa uterină astfel transformată ia numele de deciduă sau caducă.

În morfogeneza placentei se pot distinge, după Snoeck, următoarele etape:1. Faza previloasă ( între ziua a 6-a şi a 13-a de la fecundare) care cuprinde:

a. perioada prelacunară (ziua a 6-a – a 9-a);b. perioada lacunară (ziua a 9-a – a 13-a);

2. Faza viloasă (din ziua a 13-a până la termen) cu:a. perioada de elaborare (ziua a 13-a până la sfârşitul lunii a IV-a);b. perioada de stare (de la finele lunii a IV-a până la termen).

2

1. Faza previloasă

a. Perioada prelacunară.Oul uman se implantează în endometru în jurul zilei a 7-a de la fertilizare, moment în

care el este deja polarizat. Polul de implantare, în acelaşi timp şi pol embrionar, este reprezentat printr-o masă de trofoblast în plină proliferare, alcătuită dintr-o pătură internă, citotrofobalstul, formată din celule mari, poliedrice, slab eozinofile situate în vecinătatea cavităţii lecitocelice şi o pătură externă, sinciţiotrofoblastul, o masă citoplasmatică intens eozinofilă, cu nuclei multipli pleomorfi, fără limite celulare. Partea neimplantată a trofobalstului apare ca un strat subţire mezotelial.

b. Perioada lacunară.După 9 zile oul este implantat aproape 2/3 în endometru, iar sinciţiotrofobalstul mult

proliferat trimite expansiuni digitiforme în grosimea deciduei uterine pe care o lizează progresiv. Între aceste travee sinciţiotrofobalstice apar lacune pline cu limfă, eritrocite materne şi produşi de secreţie ai glandelor uterine.

La periferia discului embrionar se dezvoltă, pe seama citotrofobalstului, mezoblastul extraembrionar.

După 10-12 zile vezicula embrionară este complet înglobată în endometru şi topografic se pot distinge în caduca uterină trei zone:

- o zonă situată între vezicula embrionară şi miometru, numită caducă bazilară sau serotină;

- o zonă dispusă între vezicula embrionară şi lumenul cavităţii uterine – caduca reflectată sau capsulară şi,

- o parte care căptuşeşte restul peretelui uterin – caduca parietală sau adevărată. La graniţa de joncţiune a acestor trei caduce, adică la periferia viitorului mugure placentar (zonă numită de unii autori caducă marginală), corionul suferă o degenerescenţă fibrinoidă – inelul Winkler-Waldeyer.

2. Faza viloasă

a. Perioada de elaborare.Are ca rezultat constituirea placentei.Din ziua a 13-a lacunele, separate prin traveele radiare ale trofoblastului de

implantare, confluează treptat realizând o cavitate unică delimitată de sinciţiotrofobalst. Prin erodarea de către sinciţiotrofoblastul invaziv al arteriolelor spiralate şi a venelor din deciduă, sângele matern inundă acste lacune confluate. Concomitent elementele citotrofobalstului proliferează şi pătrund în traveele sinciţiotrofoblastice pe care le transformă astfel în vilozităţi primare; din acest moment lacunele trofoblastice iau denumirea de spaţii intervilozitare.

În etapa imediat următoare, în axul vilozităţilor primare pătrund pinteni proveniţi din mezoblastul embrionar şi se formează astfel vilozităţile secundare. Între a 18-a şi a 21-a zi, în ţesutul conjunctiv al acestor vilozităţi se diferenţiază insule hematopoetice şi muguri vasculari constituindu-se vilozităţile terţiare. Circulaţia placentară fetală este definitiv stabilită spre a 21-a zi, când se face joncţiunea între reţeaua vasculară a vilozităţilor terţiare şi ramificaţiile vaselor alanto-coriale.

3

Vilozităţile terţiare, mai lungi şi mai groase decât cele secundare, au extremitatea distală constituită din coloane de elemente citotrofoblastice delimitate spre spaţiul intervilos de sinciţiotrofoblast. La nivelul unor vilozităţi coloanele citotrofoblastice înaintează spre caduca bazală perforând sinciţiotrofoblastul primitiv care o separă de camera interviloasă; în grosimea acestuia extremitaţile coloanelor citotrofoblastice ale mai multor vilozităţi fuzionează, constituind o lamă celulară continuă numită creastă citotrofoblastică. Unele vilozităţi terţiare se fixează astfel pe peretele uterin şi sunt numite vilozităţi crampon, în timp ce altele plonjează liber în camera interviloasă. În această etapă sinciţiotrofoblastul primitiv apare astfel despicat de către coloanele şi creasta citotrofoblastică într-o lamă subţire internă – sinciţiotrofoblastul definitiv care căptuşeşte în întregime camera interviloasă şi o lamă mai groasă – sinciţiotrofobalstul periferic care tapetează caduca maternă de care este separat printr-un strat discontinuu de material fibrinoid – stratul Nitabuch.

În acelaşi timp sinciţiotrofobalstul definitiv de la suprafaţa vilozităţilor terţiare proliferează spre camera interviloasă, realizând muguri, care se pot transforma în vilozităţi fiice (dacă primesc un ax citotrofoblasic şi conjunctiv), sau se pediculează şi se desprind plutind liber sub formă de mase sinciţiale în sângele camerei interviloase. Şi sinciţiotrofobalstul periferic proliferează sub formă de muguri multinucleaţi care străbătând stratul fibirnoid Nitabuch (graniţa dintre elementele fetale şi decidua matrenă) şi împreună cu elementele multinucleate provenite din creasta citotrofoblastică invadează caduca bazală şi miometrul din vecinătate.

După a 21-a zi până la finele lunii a IV-a au loc intense remanieri între care degenerescenţa progresivă a citotrofoblastului, formarea corionului frondosum şi umplerea cavităţii uterine, constituirea arborelui vascular cotiledonar etc., remanieri care duc la formarea structurilor placentare definitive.

Astfel citotrofoblastul corial şi vilozitar, care alcătuieşte sub sinciţiu un strat celular continuu, stratul celulelor Langhans, se rarefiază şi dispare treptat, persitând doar sub forma unor rare celule langhansine izolate. Deasemenea, din luna a II-a coloanele şi creasta citotrofoblastică de subţiază progresiv; după luna a IV-a din acestea se mai văd doar câteva elemente sinciţiale dispersate printe celulele deciduale. Concomitent cu degenerescenţa citotrofoblastului corial, violzitar şi bazal se observă apariţia aşa-numitelor insule citotrofoblasitce, structuri cu semnificaţie încă discutată.

Către sfârşitul lunii a II-a, vilozităţile orientate spre caduca reflectată degenerează, corionul devenind aici neted şi practic avascular – corion laeve. El este constituit dintr-un strat de elemente citotrofoblasitce primitive incluzând fragmente din stroma conjunctivă hialinizată şi avasculară a vilozităţilor involuate. Ca urmare a dezvoltării oului, caduca reflectată vine în contact şi fuzionaeză cu cea parietală, obliterând astfel la sfârşitul lunii a III-a cavitatea uterină. Arborizaţia vilozitară a corionului dinspre caduca bazilară se dezvoltă în mod deosebit (corion frondosum), formându-se astfel placenta propriu-zisă.

Odată formată, placenta apare ca un disc cu două feţe, o faţă ataşată peretelui uterin – placa bazală, şi una în contact cu cavitatea amniotică – placa corială. Aceste două plăci sunt separate prin camera interviloasă, plină cu violzităţi coriale printre care circulă sângele matern. Pornind dinspre camera interviloasă, placa bazală este constituită dintr-un strat de celule endoteliale, fibrinoidul Rohr, elementele sinciţio- şi citotrofoblasice reziduale, stratul Nitabuch şi caduca bazală compactă şi spongioasă. În structura plăcii coriale se remarcă sinciţiotrofoblastul restant, un strat de ţesut conjunctiv

4

care se continuă în axul mezenchimatos al vilozităţilor, gelatina Wharton ce conţine vasele alanto-coriale şi epiteliul amniotic, pavimentos în primele luni, cubic sau cilindric către luna a VII-a. Pe măsură ce masele sinciţiotrofoblasice dispar, pereţii camerei interviloase sunt acoperiţi pe alocuri de un strat fibrinoid: fibrinoidul Langhans spre placa corială şi fibrinoidul Rohr spre placa bazală.

Arborizaţia vilozităţilor şi organizarea placentei fetale în cotiledoane, în strânsă corelaţie cu circulaţia maternă interviloasă, reprezintă o etapă esenţială în formarea placentei definitive. După degenerescenţa vilozităţilor terţiare de la nivelul corionului neted, corionul frondosum este alcătuit din cca. 1000 de vilozităţi care provin din ramificaţia celor 20-40 de pediculi vilozitari ce nasc din placa corială şi care reprezintă probabil vilozităţile terţiare crampon primitive. În drumul lor către placa bazală aceşti pediculi vilozitari – trunchiuri vilozitare de ordinul I sau „ truncus chorii“ după Boe, se ramifică în trunchiuri vilozitare de ordinul II („rami chorii“) din care se desprind apoi trunchiurile vilozitare de ordinul III. Acsetea din urmă se dispun regulat, concentric realizând pentru fiecare pedicul vilozitar un aşa-numit sistem tambur, cu centrul cavernos fără vilozităţi. Ajunse în contact cu placa bazală, trunchiurile vilozitare de ordinul III se inseră pe aceasta sub formă de bucle – coroana de implantare – şi se reîntorc apoi în camera interviloasă, unde se termină după un traiect scurt. Trunchiurile vilozitare de ordinul III emit de-a lungul traiectului numeroşi muguri precursori ai vilozităţlor definitive. Ansamblul trunchiurilor dependente de un pedicul vilozitar constituie un cotiledon placentar (unitatea circulatorie placentară sau placentonul); numărul cotiledoanelor, între 20-40, rămâne neschimbat până la sfârşitul sarcinii.

Microangiografic, în vascularizaţia cotiledonului se disting două tipuri de artere: una lungă, îngustă cu direcţie rectilinie spre deciduă şi cu ramuri îndreptate în acelaşi sens sau în sens opus şi alta groasă, în serpentină, cu ramuri perpendiculare pe trunchi.

Dezvoltarea în continuare a placentei se face prin hipertrofie, prin creşterea acestor cotiledoane pe seama alungirii trunchiurilor vilozitare existente şi a proliferării de noi trunchiuri de ordinul II şi III, cu formarea altor sisteme tambur dependente de pediculul vilozitar iniţial. Un cotiledon poate fi constiuit astfel din câteva sisteme tambur. Placenta conţine în total 80-100 sisteme tambur.

Vascularizaţia fiecărui trunchi vilozitar este asigurată de o arteră şi o venă. Artera se bifurcă într-o ramură principală urmând sensul curentului sangvin şi o ramură orientată în sens opus. Ambele ramuri arteriale se distribuie apoi sub forma unei reţele capilare situată sub învelişul sinciţial şi comunicând cu vena trunchiului vilozitar prin numeroase venule scurte.

Începând din luna a IV-a se formează septurile intercotiledonare, constituite după Stieve şi Wilkin din confluenţa insulelor citotrofoblastice apărute la periferia cotiledoanelor fetale, iar după Grosser prin plisarea plăcii bazale. Septurile intercotiledonare, în structura cărora se observă elemente citotrofoblastice, celule deciduale şi vase utero-placentare materne, pornesc din placa bazală, sunt discontinuui şi se proiectează în camera interviloasă pe care o subîmpart incomplet într-un număr variabil de cavităţi cotiledonare sau subcotiledonare. Extremitatea septurilor rămâne la o distanţă variabilă faţă de placa corială aşa încât cavităţile intercotiledonare comunică între ele printr-un lac sangvin subcorial continuu.

5

b. Perioada de stare.La sfârşitul lunii a IV-a procesul de formare al vilozităţilor şi a sistemului circulator

intervilozitar este încheiat, urmând ca până la termen să asistăm la o dezvoltare a aparatului vascular vilozitar în funcţie de necesităţile fătului şi de diferenţierea funcţională a fiecărei vilozităţi. Reţeaua capilară vilozitară se dezvoltă cu deosebire în zonele juxtabazale ale placentei şi la periferia sistemelor tambur unde vilozităţile sunt scurte, groase (în măciucă) şi au o densitate mai mare şi este mai puţin exprimată în cazul vilozităţilor digitiforme din zona subcorială a placentei. Ramurile vilozitare terminale fuzionează parţial prin învelişul lor sinciţial, constituindu-se astfel un labirint prin care sângele circulă cu o viteză mare şi spală o suprafaţă de schimb foarte întinsă.

Aretrele utero-placentare (artere spiralate deschise în camera interviloasă) în drumul lor prin placa bazală pe care o străbat, îşi pierd structurile musculare parietale şi se dilată foarte mult, depăşind de 10 ori diametrul iniţial. În prima jumătate a sarciniii peretele acestor artere este infiltrat de-a lungul traiectului lor prin placa bazală cu elemente trofoblastice care apoi dispar treptat. Se apreciază la cca. 180-320 numărul arterelor utero-placentare deschise în camera intreviloasă, număr apropiat de cel al sistemelor tambur cotiledonare. S-a observat chiar că deschiderea acestor artere se face mai frecvent în centrul coroanei de implantare, în centrul lobulilor fetali, sugerând astfel probabilitatea unei relaţii morfogenetice între arterele utero-placentare şi sistemele tambur.

Din arterele utero-placentare, care nu sunt permeabile în acelaşi timp şi în acceaşi măsură, sângele este aruncat în jeturi în camera interviloasă spre placa corială; cea mai încetinită circulaţie se observă la nivelul lacului sangvin subcorial şi în sinusul marginal al placentei, zonele care sunt în acelaşi timp şi cele mai sărace în vilozităţi. Din camera interviloasă sângele este drenat apoi prin venele utero-placentare deschise pe toată suprafaţa plăcii bazale şi cu deosebire în regiunea marginală a placentei. Unii autori au insistat asupra concentrării deschiderii venelor utero-placentare la periferia sistemelor tambur.

III. Structura placentei.

O secţiune transversală completă prin placentă oferă pentru analiză şi interpretare morfofuncţională: vilozităţile coriale, trofoblastul intervilozitar sub forma coloanelor şi insulelor celulare şi trofoblastul bazal intricat cu fibrinoidul Rohr şi Nitabuch.

III.1. Vilozitatea corială.Primele vilozităţi – vilozităţile primare – apar după câteva zile de la implantare, în

ultima perioadă a fazei histiotrofe, sub forma unor excrescenţe trofoblastice care învelesc oul pe toată suprafaţa sa; ele sunt formaţiuni exclusiv epiteliale alcătiute dintr-o aglomerare de elemnte citotrofoblastice acoperite de sinciţiotrofoblast. Trofoblastul care invadează, infiltrează de timpuriu endometrul duce curând la formarea de sinciţiu.

Din ziua a 15-a vilozităţile primare dobândesc un ax mezenchimatos format prin pătrunderea în ele a unor muguri proveniţi din mezoblastul extraembrionar sau, după alţi autori, prin diferenţierea în profunzime a citotrofoblastului în mezenchim vilozitar primordial şi se transformă astfel în vilozităţi secundare. Concomitent începe procesul de hematopoeză şi angiogeneză locală cu originea în elementele citotrofobalstice. Vasele

6

vilozitare neoformate merg în întâmpinarea vaselor alantoidiene. Ziua a15-a marchează astfel începutul perioadei de trecere spre faza hemotrofă de nutriţie a embrionului; în săptămâna a treia se perfectează reţeaua vasculară vilozitară şi se definitivează circulaţia materno-fetală.

În faza hemotrofă embrionul îşi realizează schimburile biologice pe seama sângelui matern care circulă în spaţiile intervilozitare cu un diametru în jur de 3 microni. Schimburile dintre sângele matern şi cel fetal se fac prin intermediul pereţilor vilozităţilor coriale şi al endoteliului capilarelor vilozitare. Pe măsura dezvoltării sistemului vilozitar, suprafaţa de schimb creşte ajungând către termen la peste 10 m2.

Vilozităţile coriale deplin constituite în săptămâna a 3-a sunt formate dintr-un ax conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu dublu: citotrfofblastul sau stratul celulelor Langhans şi în afara acestuia, sinciţiotrofoblastul. În luna a I-a vilozităţile sunt scurte şi groase pentru ca apoi să se efileze şi să emită numeroase arborescenţe ce dau naştere vilozităţilor de ordinul II şi III. Spre finele lunii a II-a vilozităţile ating un diametru de 140-200 microni; în următoarele două luni ele capătă deplinătate maturitate structurală, dar volumul lor continuă să se mărească până la sfârşitul lunii a VI-a când ajung la un diametru de cca 400 microni, devenind astfel mai mari decât trunchiurile de origine. În lunile următoare şi până la termen vilozităţile se înmulţesc, volumul lor se reduce treptat, ajungând la placenta adultă la un diametru de numai 50 microni, în timp ce reţeaua capilară stromală se îmbogăţeşte.

a. Sinciţiotrofoblastul vilozitar.Este o structură citologică complexă cu o mare variabilitate morfologică în raport cu

etapa morfo-funcţională în care este surprins. El creşte atât prin diviziunea amitotică a nucleilor proprii, cât şi prin diferenţierea sinciţială a citotrofoblastului Langhans.

În fazele timpurii ale gestaţiei sinciţiul apare sub forma unei benzi citoplasmatice fin vacuolizată, cu nuclei intens coloraţi, dispuşi pe un singur rând, suprapusă stratului celulelor Langhans pe care îl înveleşte în întregime şi de care aderă strâns. Începând din luna a III-a, elemetele sinciţiului se insinuează printre celulele Langhans, stabilind un contact direct, intim cu membrana bazală trofoblastică, de aspect omogen, hialin.

Suprafaţa externă a păturii sinciţiale prezintă aspecte foarte diferite, de la cele de margine în perie, pus în legătură cu activitatea de resorbţie a acestui epiteliu, până la imagini delicate în frunză de ferigă sau serpentină. Unii autori au descris aspectul ciliat al bordurii sinciţiale, cu cili aglutinaţi în mănunchiuri sau dispuşi în evantai spre camera intervilozitară, aspect care dispare după luna a V-a – a VI-a de gestaţie. Neregularitatea suprafeţei sinciţiului sugerează un transfer activ de substanţe din spaţiile interviloase, substanţe care ar fi captate prin pseudopode, înglobate în veziculele citoplasmei şi absorbite în celulă (pinocitoză). Nu este exclusă nici posibilitatea unei deversări în direcţie opusă, spre sângele matern a produşilor de metabolism fetal şi a celor de secreţie trofoblastică.

Apectul vacuolar spumos al citoplasmei sinciţiale persistă până la formarea vilozităţilor definitive; vacuolele, care par să fie martorul fenomenelor de resorbţie a lichidelor din spaţiul intervilos, dispar odată cu stabilirea circulaţiei fetale. În regiunea marginii în perie şi imediat subiacent acesteia se remarcă, în citoplasma sinciţială, o concentare de mucopolizaharide; perinuclear, Wislocki, descrie o zonă intens bazofilă la coloraţia cu albastru de metilen, datoarte prezenţei de ADN. Glicogenul este de obicei

7

absent, evidenţiindu-se în schimb frecvente picături lipidice. Sinciţiotrofoblastul conţine enzime oxidoreductoare, fosfataze acide şi alcaline etc.

În lunile IV-V sinciţiul apare ca un strat uniform, regulat, de 6-8 microni grosime uşor bazofil şi metacromatic la coloraţia cu albastru de toluidină (datorită prezenţei de ADN). În urma dispariţei pe alocuri a celulelor Langhans, sinciţiul vine în contact direct cu membrana bazală trofoblastică ce delimitează axul stromal vilozitar. Din luna a VI-a grosimea păturii sinciţiale devine inegală, cu zone subţiri, membranoase, lamelare, anucleate, alternând cu altele mai groase, proeminente, cu aglomerări nucleare.

Electronoptic sinciţioplasma conţine numeroase granule mitocondriale, cu matricea întuecată şi creste neregulate; aspectul granular al mitocondriilor este înlocuit, pe măsura evoluţiei sarcinii, cu cel filamentos. Bogăţia mitocondriilor indică importanţa acestui strat în metabolismul placentei. Aparatul Golgi apare sub formă de cisterne şi vezicule neregulat dispersate. Ergastoplasma este bogat reprezentată în cele 2/3 bazale ale citoplasmei, sub formă de vezicule clare, rotunde sau ovalare, de talie mijlocie, delimitate de o membrană fină, bine conurată şi uşor granulară; după luna a III-a, veziculele reduse numeric, iau o formă vacuolară şi sunt observate mai ales la polul bazal al sinciţiului. Sunt deasemenea prezente incluziuni granulare mici, de 0,1 microni diametru, delimitate de o membrană şi cu matricea fin granulară, considerate ca granule de secreţie – gonadotrofine sau hormoni steroizi. Picăturile de grăsime, sub forma unor incluziuni vacuolare de 0,5-1 microni diametru, fără membrană limitantă sunt foarte numeroase în primul trimestru de sarcină, scăzând apoi treptat. Glicogenul poate fi găsit în cantităţi variabile, dar de obicei lipseşte în sinciţioplasma trofoblastului tânăr. Lizozomi şi corpi multiveziculari delimitaţi de o membrană şi conţinând un material eterogen se întâlnesc cu deosebire în sinciţiul matur şi mai rar în cel tânăr. La polul apical al sinciţioplasmei se găsesc vacuole mari cu diametrul de 70-500A, delimitate de o membrană slab conturată şi pline cu material fin granular, vacuole considerate ca elemente ale pinocitozei sinciţiale sau participând la procesul de secreţie celulară. În rest citoplasma fundamentală este electrondensă datorită probabil transferului activ de fier la acest nivel.

Nucleii sinciţiotrofoblastului sunt mici, dispuşi în grupuri sau dispersaţi neregulat, cu carioplasma granulară, neuniformă, bogată în ADN, delimitaţi de o membrană ondulată străbătută de pori şi cu nucleoli denşi.

La nivelul bordurii în perie, microvilii, de o deosebită complexitate şi polimorfism mai ales în sinciţiul tânăr, sunt lungi, subţiri sau scurţi şi groşi, sferici, liberi sau aglutinaţi. Variaţiile lor cantitative mergând până la absenţa totală, caracterizează zone ale aceleaşi vilozităţi şi sunt puse în legătură cu activitatea locală de flux-reflux periodic a sinciţiului. Alături de alte elemente structurale, microvilii prin variaţiile lor cantitative şi de formă realizează diferenţe structurale regionale ale placentei.

Aspectul electronoptic al sinciţiului vilozitar se modifică semnificativ cu vârsta sarcinii: reticulul endoplasmatic, redus sau absent în placenta tânără, apare uniform-microcavitar la mijlocul sarcinii şi devine neregulat în sinciţiul placentei la termen; ergastoplasma prezintă dilataţii variabile, neregulate şi se reduce treptat din săptămâna a 15-a către sfârşitul sarcinii, când persistă mai ales perinuclear; corpii multiveziculari se înmulţesc treptat astfel că sunt foarte bogat reprezentaţi în placenta matură la termen, în timp ce incluziunile de lipide şi glicogen diminuă progresiv şi dispar; vacuolele apicale se răresc şi îşi micşorează volumul spre mijlocul sarcinii pentru ca să dispară în sinciţiul matur. Comparativ cu perioada timpurie a gestaţiei, suprafaţa

8

nucleilor sinciţiului creşte de la 15% în săptămâna a 9-a, la 25-30% în intervalul dintre săptămâna a 28-a şi a 40-a.

După complexitatea structurală unii autori deosebesc un sinciţiu caracterizat în principal prin bogăţia reticulului endoplasmatic, altul cu predominanţa ergastoplasmei şi al treilea având drept caracter particular numărul redus al organitelor citoplasmatice; acestea ar avea o distribuţie neuniformă în placenta la termen, în legătură se pare cu gradul participării diverselor regiuni placentare la schimburile materno-fetale şi la metabolismul placentei în ansamblu.

În afara diferenţelor ultrastructurale regionale, în placenta matură la termen se remarcă, în microscopia optică, o adevărată „specializare“ a sinciţiului, cu zone îngroşate dotate mai ales cu capacitate de sinteză şi zone subţiri cu rol principal în schimburile materno-fetale. Sinciţiotrofoblastul îndeplineşte în ansamblu o funcţie endotelială pentru circulaţia maternă placentară; unii autori îi atribuie şi rol de barieră imunologică între celulele imunocompetente ale sângelui matern şi ţesuturile vilozitare fetale. Grosimea medie a membranei trofoblstice vilozitare este de 4,99 microni în zonele parabazale şi de 6,62 microni subcorial; valoarea minimă (2 microni) corespunde plăcilor epiteliale ale vilozităţilor parabazale, iar valoarea maximă (10,6 microni) îngroşărilor trofoblastice ale vilozităţilor paracoriale.

Plăcile epiteliale rezultă în urma deplasării nucleilor sinciţiali, activ sau prin compresiunea exercitată de către capilarele stromei subiacente. Ele sunt mai extinse şi mai bine conturate în fazele tardive ale gestaţiei şi se găsesc în număr mai mare la nivelul vilozităţilor parabazale caracterizate printr-un metabolism mai activ. Împreună cu bazala trofoblstică şi cu peretele capilarului subiacent, aceste plăci alcătuiesc membranele sinciţiocapilare prin care se fac, la nivelul vilozităţilor, schimburile de substanţe nutritive şi gaze.

Zonele îngroşate ale sinciţiului îmbracă microscopic aspecte foarte variate descrise sub denumirea de muguri sinciţiali, ghemuri de proliferare, punţi sinciţiale. Ele sunt în fond focare de hiperplazie ale sinciţiului, rezultate se pare prin reactivarea citotrofoblastului subiacent şi privite în general ca o modificare reacţionară la hipoxia cronică şi la anoxia relativă placentară.

Infrastructural masele sinciţiale cu nuclei îngrămădiţi sunt sărace în microvili şi vezicule pinocitotice, prezentând în schimb în sinciţioplasma situată la distanţă de nuclei numeroase mitocondrii, lizozomi, ribozomi, corpi multiveziculari şi un bogat aparat Golgi. Funcţional li se atribuie rol în sinteza şi stocarea steroizilor şi a proteinelor hormoni.

În microscopia optică mugurii sau aglomerările sinciţiale - „amas syncytialis“ – apar ca mase de sinciţioplasmă incluzând grămezi de nuclei care nu depăşesc în afară limita sinciţiului. Lipsesc în placenta tânără, numărul lor crescând cu vârsta sarcinii şi ajungând să reprezinte astfel 60% din sinciţiul total al vilozităţilor mature. Mugurii sinciţiali sunt consideraţi a fi de natură proliferativă, deşi la nivelul lor nu se observă nici o activitate mitotică.

Ghemurile de proliferare sau nodulii proliferativi -„knots“- sinciţiali sunt rezultatul proeminenţei în spaţiul intervilozitar al unor grupuri de nuclei împreună cu sinciţioplasma din jur. Aceste formaţiuni se pot detaşa apărând libere în spaţiul intervilos. Prezenţa unor mase neregulate de sinciţiu nucleat în diferite zone ale placentei, mai ales în stadiile tinere de dezvoltare, sugerează ideea că citoplasma sinciţiului este

9

dotată cu mobilitate. Sinciţiul posedă în mod normal capaciateta de migrare înspre sursa de oxigen, în acest mod explicându-se invazia trofobalstică a mucoasei uterine în perioada implantării, invazia vaselor utero-placentare. De altfel în culturi de fragmente placentare s-a relevat capaciatea de mobilizare a trofoblastului; el trimite pseudopode în care migrează şi nucleii, mişcările menţinându-se câteva zile, după care sinciţiul regresează.

Mutiplicarea nodulilor proliferativi este stimulată de hipoxia cronică placentară. Prin contopirea mai multor noduli proliferativi iau naştere punţile interviloziatre sinciţiale, descrise încă de către Langhans.

Muguri trofoblastici, cu un diametru de până la 150 de microni şi alcătuiţi dintr-o insulă de sinciţiu pe cale de degenerare înconjurată de celule Langhans, pot invada şi stroma vilozitară; pe seama lor este pusă şi apariţia focarelor intravilozitare de material fibrinoid.

O altă expresie morfologică a sinciţiului o constituie proiecţiile sinciţioplasmei în spaţiile interviloase, denumite „sprouts“ sau pseudopode sinciţiale. Înmuguririle sinciţioplasmei caracterizează mai ales trofoblastul vilozităţilor tinere ca o etapă în formarea de noi vilozităţi terminale şi diminuă odată cu înaintarea în vârstă a gestaţiei. Potenţialul de îmugurire sub această formă a sinciţiului poate reapare însă, în placentele mature sub acţiunea unor stimuli patologici ca hipoxia, hipetensiunea arterială maternă, reducerea debitului circulator placentar ş.a. Pseudopode sinciţiale se întâlnesc mai ales în placentele patologice.

Detaşarea şi migrarea în spaţiile interviloase a unor fragmente de sinciţioplasmă clară, fin granulară este un fenomen observat frecvent în placenta matură. Aceste fragmente denumite polipi plasmatici sinciţiali au dimensiuni mici (1-2 microni) şi sunt în număr redus până în săptămâna a 38-a; în săptămânile următoare cresc în volum (0,5-15 microni) şi sporesc numeric. Consideraţi de unii autori ca resturi ale punţilor sinciţiale intervilozitare sau ca manifestări ale migrării sinciţiului spre sursa de oxigen, polipii plasmatici sinciţiali apar, prin topografia de elecţie în regiunea bazală şi marginală a placentei şi foarte rar subcorială, ca reacţii regresive compensatorii ale sinciţiului în condiţii de hipoxie.

Privit în ansamblu sinciţiotrofoblastul vilozitar, formă diferenţiată, matură a citotrofoblastului, arată o mare varietate structurală atât dinamică pe parcursul evoluţiei gestaţiei, cât şi topografică, în cadrul fiecărei etape de dezvoltare şi maturizare a placentei.

b. Citotrofoblstul vilozitar.Realizează în prima jumătate a sarcinii un strat celular continuu, stratul celulelor

Langhans, interpus între sinciţiu şi membrana trofobastică vilozitară. Este alcătuit din celule mari, rotunde, ovalare, poligonale sau cubice, bine delimitate, cu citoplasma uşor bazofilă, palidă, fin granulară şi uşor vacuolară.

Ultrastructural, celulele Langhans conţin numeroase mitocondrii mari, rotunde sau ovalare, cu creste lamelare şi mai rareori concentrice, un aparat Golgi juxtanuclear cu numeroase vezicule şi cisterne dilatate, ribozomi abundenţi izolaţi sau aglutinaţi (poliribozomi) şi ergastoplasmă slab reprezentată cu cisterne înguste; conţinutul în glicogen variază de la o celulă la alta. Nucleul, rotund sau ovalar, este delimitat de o membrană trilaminată străbătută de pori şi conţine cromatină granulară difuz distribuită şi

10

nucleoli mari, denşi. Membrana celulară prezintă numeroşi desmozomi la contactul cu sinciţiotrofoblastul şi este plisată spre bazala trofoblastică.

Celulele Langhans ating dezvoltarea maximă în luna a II-a, când conţin un corion bogat şi vacuole fine de lipide şi glicogen. Atât în dezvoltarea placentei normale, cât şi a celei patologice, celulele Langhans evoluează pe de o parte către forma matură de sinciţiu, iar pe de alta se transformă în celule mezoblastice axiale şi eritroblaşti primari, aşa încât numărul lor scade treptat începând din săptămâna a 3-a – a 5-a de gestaţie. Formele de tranziţie spre sinciţiotrofoblastul matur, vizibile mai ales la finele primului trimestru de sarcină, au citoplasma densă, bogată în organite, iar membrana celulară discontinuă cu persistenţa uneori îndelungată a desmozomilor.

În jumătatea a doua de sarcină elementele citotrofoblastice dispar treptat (în placenta matură se reduc la 1/5), astfel că stratul celulelor Langhans apare întrerupt, cu zone la nivelul cărora sinciţiotrofoblastul vine în contact direct cu membrana trofoblastică. Vilozităţile al căror sinciţiu rămâne aplicat pe axul conjunctiv sunt recunoscute ca vilozităţi mature. Rare celule Langhans rotunde sau alungite, izolate, situate între sinciţiu şi bazala trofoblastică pot persista până la sfârşitul sarcinii -„ celule Langhans reziduale“- ele sunt situate mai ales în vecinătatea capilarelor.

În vilozităţile mature schimburile au loc numai la nivelul membranelor sinciţiocapilare; întregul ţesut corial extraembrionar care se hrănea direct din sângele matern prin difuziune şi osmoză, devine acum dependent de circulaţia fetală, proces denumit fetalizarea corionului.

Ultrastructural, s-au descris deosebiri între celulele Langhans de la nivelul vilozităţilor juxtacoriale, care conţin mitocondrii mari, proeminente, un aparat Golgi bine dezvoltat şi incluziuni de glicogen şi cele ale vilozităţilor juxtabazale, cu mitocondrii puţine, mici, cu aparat Golgi redus şi cu numeroase incluziuni filamentoase.

Subliniind polimorfismul ultrastructural al celulelor Langhans reziduale, Schiebler şi Kaufmann, le-au încadrat în 4 grupe: citotrofoblastul nedifernţiat (similar celui din primele luni de gestaţie) cu citoplasmă clară, mitocondrii puţine, crestate, ergastoplasmă slab reprezentată, aparat Golgi redus, câteva vezicule pinocitotice, nucleu mare, palid; cititrofoblastul granular cu numeroase incluziuni dense, fin granulare (lizozomi sau proteohormoni), organite bine dezvoltate şi frecvente vezicule pinocitotice; citotrofoblastul bogat în glicogen şi picături lipidice; citotrofoblastul cu structură asemănătoare sinciţiului, cu citoplasmă mai densă, cu organite mai numeroase şi cu membrană celulară foarte plisată. Aceste tipuri morfologice par să reprezinte etape în diferenţierea şi maturarea celulelor Langhans, citotrofobastul granular corespunzând celei mai diferenţiate forme, caracteristică vilozităţilor placentare mature, iar aspectul bogat în glicogen aparţinând celulelor Langhans pe cale de degenerare.

Funcţional, alături de rolul lor în producerea sinciţiului celulele Langhans sunt interesate în transportul unor substanţe şi sinteza de gonadotrofine corionice; sinteza hormonilor la acest nivel este reflectată şi prin dezvoltarea deosebită a reticulului endoplasmatic. Citotrofoblastul şi sinciţiotrofoblastul produc gonadotrofine corionice în vitro: cultura primară din vilozităţile placentare conţine la 7 zile cele mai multe celule producătoare de hormoni gonadotrofi.

Diferenţierea citotrofoblastului în sinciţiotrofoblast este dependentă de presiunea oxigenului în sângele matern intervilos, contactul trofoblastului cu acest sânge fiind o condiţie indispensabilă pentru sinciţiogeneză.

11

În diferite stări patologice în funcţie de gradul hipoxiei asistăm astfel la o adevărată hiperplazie a citotrofoblastului, cu apariţia unui număr mare de celule Langhans înalt diferenţiate, cu citoplasma bazofilă, bogată în mitocondrii mici, întunecate, în ribozomi, ergastoplasmă şi granule de glicogen şi cu nucleu mic tahicromatic. Aceste celule vin în contact direct cu sângele spaţiilor interviloase şi se menţin până in stadiile avansate ale gestaţiei. Ritmul de transformare sinciţială, deşi este moderat alterat, creşte ca valoare absolută, ceea ce subliniază importanţa elementelor Langhans ca parte a sistemului feed-back de regenerare a sinciţiotrofoblastului în stările normale şi patologice. În hipoxiile persistente alături de elementele diferenţiate se observă celule Langhans pe cale de degenerare.

În condiţiile unei bune oxigenări a sângelui din spaţiile interviloase, scade capacitatea proliferativă a citotrofoblastului, cu menţinerea în acelaşi timp a tendinţei la transformare sinciţială, ceea ce duce la reducerea progresivă a numărului celulelor Langhans.

c. Stroma conjunctivă vilozitară.Îşi face apariţia încă din ziua a 15-a de gestaţie când muguri proliferaţi din

mezenchimul extraembrionar pătrund sub formă de axe mezodermice în vilozităţile pur trofoblastice. Totodată la periferia vilozităţilor începe geneza autohtonă de capilare prin tubularizarea unor aglomerări de celule mezenchimale.

Membrana bazală trofoblastică ce separă stratul celulelor Langhans de stroma vilozităţilor este alcătuită din fibre reticulare fine şi dă reacţia cu albastru de Turnbuli pozitivă periodic, ceea ce indică trecerea prin ea a fierului.

La sfârşitul lunii a I-a de sarcină axul vilozitar are o structură conjunctivă laxă, de aspect mixoid, cu celule mezenchimale şi fibroblaste rare, dispersate. Pe lângă vasele de provenienţă autohtonă şi fuzionate cu acestea încă din ziua a 21-a, se găsesc două capilare derivate din vasele alantoidiene şi care conţin sânge fetal şi hematii nucleate. Vilozităţile coriale sunt considerate ca unităţi circulatorii cu o reţea vasculară continuă dispusă predominant subepitelial.

În luna următoare, în trama conjunctivă a axului mezodermic, densificată şi îmbogăţită în celule, se observă focare de hematopoeză şi depuneri de pigment feric. Printre elementele celulare apar numeroase celule Hofbauer, celule mari (20-25 de microni diametru), rotunde, cu nucleul excentric şi cu citoplasma abundentă, spumoasă, cu frecvente picături lipidice. Originea şi semnificaţia acestor celule este încă dicutată: pentru Hofbauer, ele ar deriva din elementele mezenchimale, în timp ce Brown şi Bădărău le consideră ca provenind din celulele Langhans, iar Novak ca fiind monocite de origine sangvină sau de natură histiocitară. Lewis le atribuie proprietăţi macrofagice, datorită afinităţii lor citoplasmatice pentru roşul neutru; pentru alţi autori celulele Hofbauer ar fi elemente degenerate sau pe cale de degenerare prezente mai ales în vilozităţile infarctizate.

Investigaţiile histioenzimatice care au demonstrat prezenţa în celulele Hofbauer a numeroase enzime hidrolitice, glicolitice şi ale ciclului Krebs, sugerează participarea acestor celule mai ales în transportul metaboliţilor. Histochimic, ele diferă foarte mult de fibroblaştii stromei şi amintesc prin proprietăţile lor macrofagele, dar par să aibă o activitate metabolică mai slabă decât a acestora.

Electronoptic membrana bazală trofoblastică este continuă şi omogenă. Stroma vilozitară apare ca o reţea fibrilară fină presărată cu câţiva fibroblaşti. Celulele

12

mezenchimale sunt sărace în mitocondrii şi ergastoplasmă, iar celulele Hofbauer conţin numeroase vacuole mari de diferite dimensiuni şi sunt lipsite de ergastoplasmă.

În acestă perioadă vasele sangvine de origine fetală devin mai numeroase şi mai net structurate, cu endoteluiul bine conturat şi conţin încă hematii nucleate.

În placenta de 2-4 luni stroma de la baza vilozităţilor este alcătuită din numeroase fibre precolagene, iar cea de la vârf din celule stelate cu prelungiri citoplasmatice care circumscriu spaţii de natură limfatică. Celulele Hofbauer sunt încă destul de frecvente, iar lumenul vaselor menţine până în luna a III-a focare de eritroblastoză.

Între luna a IV-a şi a VI-a de gestaţie axul stromal vilozitar devine mai dens, cu multiple fibre colagene dispuse perivascular şi cu rărirea celulelor Hofbauer. În media unor vase sangvine apar fibre musculare concentrice, dublate spre interior de câteva fibre conjunctive. În lumenele vasculare nu se mai găsesc decât rareori hematii nucleate. Înmulţirea capilarelor şi reducerea elementelor citotrofoblastice micşorează distanţa dintre sângele matern şi cel fetal, facilitând schimburile metabolice. În stroma vilozitară transportul substanţelor se face de-a lungul fibrelor colagene şi prin intermediul celulelor mezenchimale şi al celulelor Hofbauer.

În axul conjunctiv al vilozităţilor unii autori au descris formaţiuni fibromusculare cu rol în dinamica fluxului sangvin intervilozitar şi în dezlipirea placentei. În vitro însă, pe fâşii avasculare de placentă umană nu s-au putut înregistra contracţii.

După luna a VI-a volumul vilozităţilor diminuă cu reducerea şi densificarea concomitentă a ţesutului conjuncitv al stromei în care fibrele colagene şi celulele conjunctive sporesc numeric. Celulele Hofbauer apar cu totul izolate. Rrareori se pot observa celule mastocitare. Ţesutul conjunctiv apare mai abundent în trunchiurile vilozitare.

Capilarele, mult mai numeroase şi pline de sânge, îşi schimbă topografia; ele devin tot mai marginale, ajung sub învelişul sinciţial şi se formaeză astfel membranele de schimb sinciţiocapilare. Către sfârşitul sarcinii, prin creşterea numărului vilozităţilor şi prin reducerea diametrului lor, se măreşte suprafaţa activă de schimb.

Ultrastructural, membranele sinciţiocapilare sunt alcătuite din suprapunerea următoarelor elemente: placa epitelială sinciţială, membrana bazală trofoblastică (o membrană fină reticulinică), membrana bazală a capilarului fetal şi endoteliul acestuia.

În ansamblu, stroma vilozităţilor coriale apare ca o continuare la nivelul vilozităţilor a stratului conjunctiv sărac în elemente celulare al plăcii coriale. Ea este formată din celule stelate sau fuziforme şi din fibre argentafine de natură colagenică şi reticulinică. În placenta matură umană nu s-au evidenţiat nici histochimic nici electronoptic structuri nervoase.

Maturarea sistemului vascular vilozitar fetal evoluază până la sfârşitul gestaţiei, dar acest sistem şi implicit membranele sinciţiocapilare de schimb au o capacitate limitată de extindere, în placenta matură lipsind rezervele tisulare pe seama cărora să mai poată creşte în suprafaţă. Aria vasculară a vilozităţilor terminale de care depind în ultimă instanţă schimburile materno-fetale, reprezintă în sarcina normală la termen 74,8% din aria vilozitară totală; această proporţie scade la 40,1% în toxemia preeclampică, la 10% în eclampsie, 20-60% în prematuritate.

Morfofuncţional, există o strânsă interrelaţie între trofoblast şi stroma vilozităţilor. Culturile de ţesut trofoblastic sau vilozităţi coriale au relevat necesitatea oxigenului pentru diferenţierea şi maturarea trofoblastului, hipoxia determinând iniţial modificări

13

trofoblastice cu răsunet asupra mezenchimului vilozitar. În sarcina normală diferenţele structurale regionale ale trofoblastului vilozitar sunt puse pe seama scăderii treptate a gradientului presiunii oxigenului în spaţiile interviloase, dinspre placa bazală spre cea corială, regiunea paracorială aflându-se astfel într-o relativă stare de hipoxie.

În aceste condiţii în regiunea paracorială se observă adesea reacţii proliferative sinciţiale, înmulţirea elementelor langhansiene cu apariţia celulelor X, îngroşarea bazalei trofoblastice, fibroza stromei şi a vaselor vilozitare. Chiar în cadrul unităţii circulatorii materno-fetale, a placentonului, apar diferenţe morfologice: vilozităţile aflate la periferia unităţii, cu un gradient scăzut al presiunii oxigenului în sângele matern intervilos, arată un grad de maturitate mai înalt comparativ cu vilozităţile aflate central, de-a lungul căii arteriale. Conţinutul scăzut în oxigen apare astfel ca un excitant pentru diferenţierea şi maturarea compensatorie a trofoblastului vilozitar.

d. Depunerea peri- şi intravilozitară a unor materiale de natură, geneză şi semnificaţie încă discutată se observă atât în sarcina normală cât şi în cea patologică.

Depozite foarte discrete de fibrină se pot astfel găsi pe suprafaţa vilozităţilor coriale încă de la sfârşitul fazei histiotrofe. Aceste depozite sunt mai pronunţate în sarcinile normale, la primipare şi la gravidele tinere, mai ales către termen şi se localizează cu deosebire în regiunea paracorială şi la periferia placentonului. În sarcinile patologice, gestoze, diabet zaharat stările de izoimunizare feto-maternă depozitele sunt mai discrete sau lipsesc.

Ultrastructural, adiacent şi intricate cu microvilii sinciţiului vilozitar se observă depuneri de eritrocite materne înglobate într-o reţea de fibrină sub formă de lamele suprapuse.

Depunerea perivilozitară a fibrinei este privită de unii autori drept consecinţă a tulburărilor circulaţiei fetale placentare, cu alterarea capilarelor vilozitare, extravazarea şi coagularea plasmei, sau ca o manifestare a coagulării sângelui matern în unele spaţii interviloase. Wilkin atribuie convertirea fibrinogenului din sângele matern în fibrină şi stocarea acesteia mai ales în zonele cu flux sangvin încetinit, alterării locale a activităţii „anticoagulante“ a sinciţului, în timp ce Fox o pune pe seama stazei localizate în circulaţia interviloasă, alterarea sinciţiului fiind după el secundară ischemiei. Oricum, constituirea infarctelor albe vizibile macroscopic este dependentă de formarea unei cantităţi mari de fibrină; în funcţie de extinderea sa, tromboza interviloasă antrenează modificări anoxice sinciţiale, proliferarea citotrofoblastului, fibroza stromei şi reducerea numerică şi obliterarea vaselor vilozitare.

Pe lângă depozitele de fibrină, încă din luna a IV-a de gestaţie se remarcă depunerea peri- şi intravilozitară a unei substanţe foarte asemănătoare fibrinei, numită fibrinoid. Fibrinoidul are structură specifică, iar denumirea i s-a dat prin analogia pe care Grosser a făcut-o între acesta şi fibrină (de care a căutat totuşi să-l diferenţieze). Depozitele de fibrinoid şi fibrină s-ar deosebi pe impregnaţia argentică Gomori, fibrinoidul colorându-se în bleu, iar fibrina în roşu. Pentru unii autori însă, aceste două substanţe ar fi identice sau foarte asemănătoare. Fibrinoidul se formează paralel cu dezvoltarea placentei, atât în placenta fetală (pe suprafaţa plăcii coriale –stria Langhans- şi în spaţiul intervilos), cât şi cea maternă (stratul Nitabuch şi stratul Rohr); cantitativ este apreciat la cca. 3,5% din placenta matură a sarcinilor normale.

14

În placenta fetală depuneri de fibrinoid apar mai ales la nivelul vilozităţilor terminale sub forma unor mase eozinofile, fin granulare, compacte care proemină în spaţiile interviloase putând să înglobeze şi vilozităţile vecine. În aceste depozite se găsesc uneori citotrofoblaşti mari (celule X), dintre care unii degenerează lasând spaţii goale, alveolare, în timp ce alţii îşi menţin structura normală şi capacităţile funcţionale. Unii autori au sesizat o stadialitate în formarea depozitelor perivilozitare de fibinoid: astfel iniţial ele sunt mici, cuneiforme, localizate, clivând citotrofoblastul de sinciţiotrofoblast, pentru ca apoi să se extindă treptat la întreaga suprafaţă a vilozităţii, să avanseze în spaţiul intervilos şi să realizeze aderenţa vilozităţilor vecine care suferă o involuţie fibroasă sau degenerează fibrinoid. Asemenea depozite fibrinoide antrenând fibroze vilozitare trebuiesc considerate fiziologice dacă interesează vilozităţi crampon sau vilozităţi subcoriale şi patologice atunci când afectează vilozităţile terminale într-o manieră masivă, extensivă.

Fibrinoidul intravilozitar debutează în stromă sub forma unor focare izolate care progresează şi se substituie structurilor întregii vilozităţi. Formarea sa este corelată cu invazia axului conjunctiv al unor vilozităţi de către mugurii trofoblastici.

În zona intermediară a placentei normale, Gerl semnalează şi prezenţa unui aşa-numit fibrinoid adevărat localizat în grosimea sinciţiului sau mai ales între sinciţiu şi trofoblast şi niciodată în contact cu spaţiile interviloase.

Semnificaţia depozitelor fibrinoide este încă controversată. Pentru Wilkin prezenţa fibrinoidului vilozitar asociată cu proliferarea celulelor Langhans şi diferenţierea lor în celule X ar fi o manifestare a tulburării circulaţiei fetale, condiţie în care trofoblastul vilozităţilor terminale şi preterminale reacţionază prin depuneri masive de fibrinoid cu spaţii interviloase libere, fără depuneri de fibrină, inidică întotdeauna o placentă ischemică cu lezarea vaselor utero-placentare. S-a emis deasemenea şi ipoteza că depunerile fibrinoide perivilozitare (conţinând silaomucine, acid hialuronic, mucoproteine sulfatate ş.a.) ar putea să reprezinte o barieră antigenică între elementele fetale şi materne aflate în contact intim. De altfel proprietăţile antigenice ale trofoblastului au fost demonstrate experimental în vivo şi în vitro. Mai recent se consideră că formarea fibrinoidului, ar fi expresia morfologică nespecifică a unor reacţii biologice la care participă probabil şi un mecanism imunologic, a unor procese secretorii sau degenerative ale celulelor deciduale sau trofoblastice, sau a transformărilor substanţei fundamentale.

Până în prezent nu s-au putut încă demonstra dacă fibrinoidul reprezintă un indiciu al maturităţii, senescenţei sau degenerării placentare; pare însă sigur că el jenează efectuarea în condiţii optime a schimburilor materno-fetale, împiedicând mai ales la sfârşitul gestaţiei nutriţia normală a fătului şi activitatea placentei şi având un oarecare rol în declanşarea travaliului. Oricum, depozitele de fibrinoid şi degenerescenţa vilozităţilor consecutivă lor, nu trebuiesc considerate patologice cât timp sunt în limite moderate. O creştere marcată a acestor depozite a putut fi observată în diferite stări patologice ca moartea fătului în uter, infarcte cronice, molă ş.a.

În placenta considerată în general ca o masă omogenă de vilozităţi, s-au putut demonstra diferenţe morfologice între vilozităţile parabazale şi subcoriale ca expresie a funcţionalităţii lor inegale. Astfel în regiunea lacului subcorial vilozităţile au densitate mai redusă, sunt digitiforme, prezintă un ax stromal mai fibros şi un trofoblast mai îngroşat, cu microvili şi picături lipidice sporite numeric şi plăci epiteliale puţin extinse;

15

depozitele de fibrinoid sunt în schimb mai dense, terminate în măciucă, cu învelişul sinciţial pe alocuri simfizat şi cu un număr mai redus de elemente Langhans şi celule Hofbauer.

III.2. Trofoblastul intervilozitar (trofoblastul extravilozitar adiţional).Este reprezentat prin coloanele celulare şi prin insulele celulare citotrofoblastice.

a. Coloanele celulare.Prezente încă din primele săptămâni de gestaţie sunt înlociute treptat începând din

luna a II-a prin ţesut conjunctiv al stromei vilozităţilor pe care aceste coloane le prelungesc. În placenta matură se mai văd doar resturi ale coloanelor vilozităţilor terţiare adiacente plăcii bazale. Ele sunt constituite dintr-un grup de elemente citotrofoblastice ovoide sau poligonale, cu citoplasma perinucleară fin granulară, iar cea periferică vacuolară şi cu nucleu mare, uneori în mitoză, grup înconjurat de un brâu sinciţial discontinuu.

Electronoptic, celulele conţin ribozomi liberi şi mitocondrii, ergastoplasmă redusă, aparat Golgi bine reprezentat sub forma unor cisterne dilatate, numeroase vacuole cu conţinut granular, picături de glicogen şi resturi celulare. Spre periferia formaţiunii, la distanţă de stroma vilozităţii corespunzătoare, citoplasma se vacuolizeză tot mai mult, nucleii devin picnotici şi spaţiile intercelulare se lărgesc

b. Insulele celulare.Sunt mase de celulele de origine fetală, asemănătoare elementelor citotrofoblastice

prezente în camera viloasă chiar din primele stadii de dezvoltare a placentei. În placenta imatură ele apar ca formaţiuni celulare rotunjite, centrate de axe fibrozate, avsculare şi înconjurate parţial de sinciţiu şi de depozite fibrinoide. Celulele din zona centrală a formaţinilor manifestă semne de degenerescnţă: picnoza nucleului, dispariţia în mare parte a organitelor, fragmentarea membranei celulare. Restul celulelor aflate în stare activă conţin ribozomi liberi, un aparat Golgi vezicular, ergastoplasma bogată. Nucleii acestor celule (ca şi cei ai citotrofoblaslului septurilor placentare şi plăcii bazale) conţin incluziuni cu structură granulară sau fibrilară legate de funcţia secretorie a acestor celule care sunt mari producătoare de gonadotrofine corionice. Intercelular se remarcă material fin granular, uneori fibrilar şi detrirusuri celulare. În placenta matură citoplasma celulelor insulare este mai puţin vacuolizată, ribozomii sunt abundenţi, aparatul Golgi foarte evident, bogat şi intercelular se constituie macrovezicule pline cu material granular.

Insulele celulare ar rezulta după Wilkin din proliferarea citotrofoblastului Langhans al vilozităţilor terminale de la periferia sistemelor tambur; prin confluarea ulterioară a acestor insule s-ar forma septurile placentare intercotiladoanare situate între zonele de ancorare a vilozităţilor crampon. Pentru alţi autori însă, septurile placentare apar numai în ultima lună de gestaţie prin plierea plăcii bazale spre spaţiul intervilos, sub influenţa tracţiunii exerciată de către vilozităţile inserate pe ea.

Originea celulelor insulelor şi septurilor placentare, numite celule X, a suscitat numreoase discuţii, în prezent acceptându-se tot mai mult natura lor trofoblastică şi deci originea fetală. Ele ar reprezenta un trofoblast modificat, lipsit în general de posibilitatea diferenţierii spre sinciţiu. Unii autori atribuie insulelor un rol de rezervor celular cu capacităţi reparatorii, regenerative şi proliferative. Studiile autoradiografice au relevat de

16

altfel menţinerea capacităţii de multiplicare a celulelor X în ciuda condiţiilor locale improprii.

În grosimea septurilor intercotiledonare mature se formaeză cavităţi chistice delimitate de celule X, cu numeroase mitocondrii mici şi incluziuni filamentoase, cavităţi care conţin glicogen, resturi celulare şi fascicole de filamente fine. Conţinutul chistelor este rezultatul unei necroze de colicvaţie sau produs de secreţie al celulelor X.

Coloanele celulare, insulele şi septurile intercotiledonare conţin depozite intercelulare şi chiar incluziuni intracitoplasmatice de fibrinoid, considerate ca un produs de secrţie de natură glicoproteică al celulelor X, alături de care participă şi unele fracţiuni proteice plasmatice materne (fibrinogen, albumine, gama-globuline).

III.3. Trofoblastul periferic bazal.Formă specializată a trofoblastului în interrelaţie cu mezenchimul endometrial

matern, este reprezentat pe de-o parte prin sinciţiotrofoblaşti giganţi aflaţi în profunzimea deciduei şi prin sinciţiul defintiv, iar pe de altă parte prin citotrofoblastul bazal.

În perioada de oragnogeneză a placentei elementele giagnte sinciţiale provenite din trofoblastul primar invadează decidua încă din faza de implantare a oului, sub forma unor mase sinciţioplasmatice multinucleate, bine diferenţiate, bogate în ergastoplasmă, aparat Golgi, mitocondrii şi vacuole cu conţinut osmofil.

În placenta matură celulele gigante sinciţiale rezultă din înmugurirea resturilor de sinciţiu periferic persistente în placa bazală şi se găsesc în număr redus; ele sunt delimitate de o membrană ondulată, au citoplasma densă şi bogată în organite şi nuclei cu contur neregulat.

Semnificaţia funcţională a elementelor sinciţiale gigante nu este încă pe deplin clarificată, atribuindu-li-se rol în nidarea oului prin stimularea reacţiei deciduale şi prin acţiunea litică faţă de mucopolizaharidele substanţei fundamentale a mucoasei uterine, rol în nutriţia embrionului prin transfer de glicogen, lipide din endometru către produsul de concepţie până în faza hemotrofă de hrănire a acestuia, în sinteza gonadotrofinelor corionice – HCG, precum şi o importanţă imunologică în fazele iniţiale de creştere a placentei prin formarea unei bariere antigenice sau prin modificarea modalităţilor reacţionale ale limfocitelor matrene.

Sinciţiul bazal definitiv situat pe versantul dinspre spaţiul intervilos al plăcii bazale este reprezentat prin mase citoplasmatice discontinue, bazofile, fin vacuolizate, fără diferenţierile morfofuncţionale observate în sinciţiul defintiv vilozitar şi cu număr redus de nuclei lipsiţi de nucleoli. Placa bazală a placentei la termen este acoperită înspre spaţiul intervilos, cu excepţia zonelor de ancorare a vilozităţilor crampon, nu de sinciţiu ci de un strat de celule de tip endotelial cu citoplasma palidă şi nucleul cu cromatina fin granulară şi uniform distribuită, celulele care sunt o continuare a endoteliului vaselor utero-placentare ce se deschid în aceste spaţii. Între stratul endotelial şi sinciţiu bazal definitiv se interpune fibrinoidul sau „stria“ Rohr. Fibrinoidul Rohr este în realitate fibrină modificată -„aged fibrin“- din sângele matern, intricată cu elemente trofoblastice degenerate şi dispusă într-un strat profund compact şi unul superficial lamelar.

Citotrofoblastul bazal primar şi secundar este o populaţie celulară eterogenă situată în placa bazală între fibrinoidul Rohr şi fibrinoidul Nitabuch, mai bogată în placenta tânără şi reducându-se progresiv către termen.

17

Citotrfoblastul primar derivă din elementele crestei citotrfoblasice care proliferează activ şi infltrează decidua. Este reprezentat prin celule cu morfologie variată corespunzător diferitelor sale stadii de evoluţie, putându-se observa astfel celule nediferenţiate cu citoplasma optic goală, săracă în organite şi bogată în glicogen; celule slab diferenţiate şi diferenţiate cu citoplasma vacuolizată sau omogenă şi cu diverse grade de bazofilie în funcţie de bogăţia organitelor citoplasmatice (elemente similare celulelor X din insulele celulare intervilozitare sau paravilozitare); celule pe cale de degenerare şi degenerate care sporesc masa fibrinoidului Rohr şi Nitabuch.

Citotrofoblastul secundar, cu morfologie şi modalităţi evolutive similare celui primar, rezultă din citotrofoblastul vilozităţilor crampon şi al vilozităţilor libere încastrate în placa bazală.

Polimorfismul elementelor trofoblastice din placa bazală pare dependent de nutriţia defectuoasă de la acest nivel, cu maturare şi diferenţiare celulară incompletă. Diferenţierile ultrastructurale ale trofoblastului bazal sunt corelate cu funcţia sa steroidogenetică: sinciţiul apare ca cel mai activ ţesut în formarea gonadotrofinelor corionice, cu contribuţie variată a citotrofoblastului specializat în care mitocondriile cu creste tubulare au fost bine demonstrate.

Fibrinoidul Nitabuch descris ca o masă omogenă densă, uneori fin filamentoasă sau sub forma unei reţele fibrilare care înglobează resturi de celule fetale şi materne, se află interpus între trofoblastul bazal şi deciduă şi a fost semnalat încă din ziua a 15-a de gestaţie. Este constituit din proteine plasmatice materne (fibrinogen, „aged fibrina“), glicoproteine şi spre deosebire de fibrinoidul insulelor celulare intervilozitare nu conţine albumine şi globuline. În placenta matură la termen fibrinoidul Nitabuch este redus şi uneori absent, elementele citotrofoblastice (celulele X) intricându-se cu cele deciduale.

În formarea sa se incriminează activitatea secretorie a citotrofoblastului bazal diferenţiat şi chiar a celulelor deciduale, degenerarea fibrinoidă a elementelor citotrofoblastice ca etapă evolutivă finală a acestora, precum şi interrelaţiile ce se stabilesc pe parcursul sarcinii între trofoblast şi endometru. Stratul fibrinoid ar putea acţiona după unii autori ca un factor de anulare a reacţiilor imunologice dintre elementele materne şi fetale ale placentei; după alţi cercetători acest rol ar fi însă auxiliar.

III.4. Calcificările placentare.Depuneri de calciu sub forma unor aglomerări de granulaţii pulverulente în

grosimea plăcii bazale, în stroma vilozităţilor, sub placa corială, în caducă şi chiar în membranele vilozitare ale placentei la termen se găsesc relativ frecvent, atât în sarcina normală, cât şi în cea patologică. Prin difracţie cu raze X depozitele s-au dovedit a fi alcătuite mai ales din hidroxiapatit de calciu. Depunerile placentare de calciu sunt interpretate de unii autori ca expresie a depăşirii capacităţii funcţionale a placentei, cu acidoză tisulară fetală şi placentară. Frecvenţa ridicată cu care se găsesc aceste depozite în sarcina normală cu feţi bine dezvoltaţi şi lipsa corelaţiilor între calcificări şi alte modificări placentare pare să desmintă semnificaţia lor patologică.

18

IV. Modificările degenerative ale placentei.

Spre sfârşitul sarcinii, dar mai ales în sarcinile prelungite apar în placentă unele modificări interpretate ca semne ale senescenţei placentare. Astfel, vilozităţile se răresc, îşi micşorează volumul, iar stroma se densifică prin sporirea fibrelor colagene şi prin tromboza progresivă a vaselor; celulele conjunctive stromale se încarcă cu grăsime. Unele vilozităţi sunt reduse la un trunchi conjunctiv hialin, de obicei avascular. Învelişul citotrofoblastic este aproape complet dispărut, iar în sinciţiu apar numeroase vacuole lipdice şi frecvenţi muguri sinciţiali; pe alocuri elemntele sinciţiale se descuamează sub forma unor celule mari, clare bogate în lipide. Depozitele perivilozitare de material fibrinoid sunt crescute. O formă avansată de degenerescenţă o constituie lichefierea structurilor placentare cu formarea chisturilor placentare.

Totodată, la nivelul vaselor se instalează un proces de scleroză şi fibroză a pereţilor vasculari cu reducerea până la dispariţie a lumenului vascular. Consecinţa acestor procese este diminuarea circulaţiei cu apariţia de numeroase infarcte. De notat, că în stările patologice ale mamei (cardiopatii, nefropatii) şi în bolile proprii sarcinii (disgravidii tardive), aceste procese degenerative sunt mai intense, determinând naşterea prematură sau moartea intrauterină a fătului.

V. Evoluţia placentei în cursul sarcinii.

Placenta atinge dezvoltarea completă la sfârşitul lunii a IV-a de gestaţie, dar continuă să crească în volum şi greutate şi suferă o serie de transformăari până la termen.

Creşterea în grosime interesează numai partea fetală a placentei. Extinderea în suprafaţă se face mai puţin prin clivajul periferic al deciduei şi mai ales prin mărirea ariei de inserţie. Dacă la începultul sarcinii greutatea placentei depăşeşte de câteva ori pe cea a embrionului, la patru luni acestea devin egale, pentru ca apoi fătul să crească în greutate de 30-40 de ori, iar placenta de numai 4-5 ori.

După expulzia fătului decolarea placentei se face într-un plan situat în stratul spongios al mucoasei uterine, între resturile compactei (care formează partea maternă a placentei – caduca bazală) şi resturile spongioasei (care rămân ataşate miometrului şi vor regenera epiteliul mucoasei uterine).

Placenta constituie o masă unică ce se continuă la periferie cu membranele rezultate prin alipirea amniosului de corion şi de caduca reflectată şi parietală. Faţa sa fetală este netedă, acoperită de amnios sub care se disting prin transparenţă vasele alanto-coriale, iar faţa maternă apare după îndepărtarea hematomului retroplacentar subdivizată prin şanţuri ce corespund septurilor intercotiledonare în 20-40 de câmpuri poligonale de mărime variabilă (cotiledoane).

Dimensiunile şi greutatea placentei expulzate sunt inferioare celor ale placentei „in utero“, apreciate sonografic, şi variază în funcţie de condiţiile desfăşurării travaliului, ca tonicitatea muşchiului uterin, manevrele artificiale de exprimare uterină, perioada dintre expulzia fătului şi pensarea cordonului, cantitatea de sânge placentar fetal scurs. Placenta la termen are în medie diametrul de 20 de cm, grosimea 3-5 cm şi greutatea 500-600g.

19

Walker, stabilind curbele evoluţiei ponderale a fătului şi placentei remarcă tendinţa apropierii acestora de orizontală în cursul ultimelor săptămâni de gestaţie. După datele lui Calkins, greutatea medie a placentei în vârstă de 250-300 de zile este cu atât mai mare cu cât durata sarcinii a fost mai lungă. Placenta primiparelor este de obicei ceva mai uşoară decât a multiparelor, după cum placenta feţilor de sex masculin are pentru unii autori o greutate medie inferioară placentei din sarcinile cu feţi de sex feminin. După Klosterman diferenţa între aceste placente nu este semnificativă. Între greutatea placentei şi vârsta mamei nu pare să existe nici o corelaţie.

Densitatea medie a placentei este de 1,02g, cu extreme între 0,924-1,280g, iar suprafaţa de 248 cm2 cu o variaţie standard de ordinul 50. Suprafaţa placentei se modifică foarte puţin în cursul ultimelor cinci luni de sarcină şi este mai mare pentru feţii masculini faţă de cei feminini

Grosimea placentei atinge limita maximă între 4-7 luni. Nu s-a obsrevat o creştere semnificativă a suprfeţei placentei după 28 săptămâni de gestaţie sau a greutăţii sale după 36 săptămâni.

Există o anumită corelaţie între greutatea placentei şi a fătului. Astfel raportul greutate fetală/greutate placentară, creşte în cursul sarcinii, în timp ce raportul greutate placentară/greutate fetală, adică indicele placentar, scade. Rezultă că în cursul gestaţiei creşterea ponderală a placentei şi respectiv a fătului nu urmează curbe paralele; cele două curbe se depărtaeză între ele începând din săptămâna a 16-a (fătul creşte mult mai repede în greutate), pentru ca din săptămâna a 42-a să tindă a deveni paralele (creşterea fătului încetineşte). În cazul feţilor cu întârzierea creşterii intrauterine, raportul greutate fetală/greutate placentară este pentru aceeaşi vârstă a sarcinii în limite normale.

Pentru sarcina la termen, Adair şi Thelander găsesc raportul greutate făt/greutate placentă în medie de 7,28 (7,38 pentru băieţi şi 7,19 pentru fete), iar indicele placentar 0,63. Kloosterman dă un indice placentar de 0,148+/-0,0009. În cazul sarcinilor între 270-290 zile de gestaţie, indicele placentar este mai ridicat la primipare faţă de multipare, datorită unei mai bune dezvoltări a feţilor, la acestea din urmă printr-un flux sangvin matern mai crescut la nivelul placentei. Indicele placentar apare crescut şi în stările edematoase (preeclampsie), aşa încât greutatea placentei este un indicator cu valoare foarte limitată în aprecierea dezvoltării fătului.

Inserţia placentei în uter influenţează de asemenea prin variaţia debitului circulator matern placentar, raportul greutate făt/greutate placentă, raport care este mai mic în cazul unei placente praevia de aceeaşi greutate cu o placentă normal inserată. S-a relevat şi corelaţia existentă între aria deciduală a placentei pe de-o parte şi a fătului la naştere pe de altă parte.

Suprafaţa placentei, apreciată prin metode morfometrice, apare direct proporţională cu greutatea fătului şi vârsta sarcinii şi are valori mai reduse în sarcina patologică: toxemie, hipotrofie fetală. Aria vasculară placentară este crescută la gravidele cu cardiopatii decompensate ca o adaptare probabilă la creşterea cronică a concentraţiei sangvine a CO2. Pe de altă parte studiul dinamicii utero-placentare prin trasori radioactivi (X133 şi Cr51) şi serum albumine radioiodate au confirmat rolul semnificativ al contracţiilor miometrului în variaţia fluxului sangvin placentar.

20

VI.Funcţiile placentei.

În obstetrica clasică, placentei i se atribuie o funcţie respiratorie, o funcţie metabolică, de nutriţie, o funcţie excretorie, o funcţie endocrină şi o funcţie de apărare.

După autorii francezi, în obstetrica modernă, placenta are global trei funcţii esenţiale:

1. Asigurarea creşterii şi a metabolismului fetal.2. Protecţie împotriva agresiunii infecţioase, toxice, imunologice.3. Secreţie hormonală.

1. Asigararea creşterii şi a metabolismului fetal se face prin intermediul schimburilor materno-fetale şi cuprinde:

a. Transferul gazelor.Acesta se face prin difuziunea simplă (legea lui Fick) după gradientul de presiune

(proces identic cu oxigenarea tisulară de o manieră generală).Oxigenul difuzează din compartimentul matern spre făt, direcţia este totdeauna de

la mamă la făt, prin gradientul întotdeauna în favoarea oxigenului matern (presiunea oxigenului în artera uterină este de 90-100 mmHg; presiunea oxigenului în vena ombilicală este de 35-40 mmHg).

Acest fenomen este favorizat de „puterea oxiforică ridicată a sângelui fetal“ legată de.

poliglobulia fetală;afinitatea ridicată a hemoglobinei fetale pentru oxigen (cantitate importantă a hemoglobinei fetale, 19g)

Difuziunea mai este favorizată şi de disociaţia oxihemoglobinei, curba de disociaţie este maximă. Importanţă are şi ph-ul local, ph-ul fetal fiind mai mare dacât cel matern (7,20-7,30-7,25).

Deci, eritrocitele materne cedează oxigen sângelui din sistemul vilozitar, de unde, trecând prin membrana vilozitară în sângele fetal este preluat de eritrocitul fetal.

Dioxidul de carbon se află în concentraţie mai mare în sângele fetal faţă de sângele matern (presiunea dioxidului de carbon este de 45 mmHg în arterele ombilicale şi de 30 mmHg în arterele uterine).

În consecinţă, dioxidul de carbon difuzează din sângele fetal spre sângele matern, gradientul de presiune fiind favorabil sângelui fetal. Acest transfer este foarte sensibil la variaţiile de ph matren, marea majoritate a dioxidului de carbon total fiind ionizată.

b. Apa şi electroliţiApa suferă un transfer prin simplă difuziune, după gradientul de presiune osmotică (în

ambele sensuri).Electroliţii:

prin simplă difuziune: sodiul paralel cu transferul apei (câţiva mEq/l), clorul şi potasiul (de notat, că o hiperkaliemie maternă poate antrena o hiperkaliemie fetală).prin alte mecanisme: difuziune facilitată (iod, fosfaţi)

21

prin transfer activ: fier, calciu, zinc, magneziu.

c. Glucidele: constituie prima sursă energetică a fătului, pasajul făcându-se prin difuziune facilitată de moleculele purtătoare după ce au fost transformate în fructoză. Mai mult, înainte de maturarea hepatică fetală, placenta, prin activitatea sa de glicogeneză, joacă şi rolul de rezervor de glucide. Se poate vorbi deci, de o veritabilă funcţie metabolică a placentei, pe lângă glicogen, placenta conţinând un mare număr de enzime (peste 60). În plus are şi o funcţie urogenetică (dezaminare).

d. Lipidele: acizii graşi liberi trec în ambele sensuri:corpii cetonici traversează placenta prin difuziune simplăfosfolipidele, colesterolul şi trigliceridele nu trec bariera placentară sau o trec de o manieră foarte lentă, minimă, deci, dificil.Aceste molecule sunt glicolizate la nivelul placentei, apoi sunt transferate sub

formă de lipide neutre şi fosfolipide fetale (placenta este înlocuită progresiv prin ficatul fetal).

e. Proteinele şi substanţele azotate:aminoacizii suferă un transfer activ, cu mai multe sau mai puţine transformări la nivelul placentei în proteine fetale. De notat, că există un pasaj în sens făt-mamă, ca de exemplu alfa-feto-proteinele.ureea suferă o simplă difuziune în sens făt-mamă.

f. Hormonii polipeptidici nu trec bariera placentară, doar adrenalina trece în ambele sensuri.

g. Vitaminele:vitaminele hidrosolubile suferă un transfer activ şi au o concentraţie mai mare în sângele fetal.vitaminele liposolubile (A, D, E, K): transfer asemănător cu cel al lipidelor deci, dificil.

2. Protecţia contra agresiunilorEste a doua mare funcţie a placentei, aceasta constituind o barieră protectoare între

mamă şi făt contra agresiunilor diverse:

a. Agenţii patogeni:Bacteriile nu trec bariera placentară, exceptând sfârşitul sarcinii, notabil: sifilisul, difteria, listerioza.Virusurile trec mai uşor bariera placentară, de unde rolul lor important în malformaţii şi puterea lor teratogenă.Praziţii: hematozoarul paludismului şi toxoplasmoza pot trece în circulaţia fetală.Anticorpii: doar IgG trece bariera placentară, oferind o imunitate pasivă fătului.

22

b. Toxicele: pasajul transplacentar este in funcţie de greutatea moleculară a acestora, fiind uşor, când greutatea moleculară este inferioară la 600 şi aproape imposibil, când este superioară la 3000.

Pasajul este uşor pentru alcool, plumb, mercur, opiacee, barbiturice, atropină, chinină, acid acetilsalicilic, digitalină, betamimetice.

c. Toleranţa imnună. Sarcina antrenează un fenomen de toleranţă imună, oul fiind o grefă

semicompatibilă. Rolul placentei legat de acest fenomen nu este de loc de neglijat, ea constituind un obstacol pentru reacţiile de rejet ale oului.

Protecţia imunologică a sarcinii este realizată de către trofoblast, încă din perioada de nidaţie, prin intermediul sialomucinei şi depozitelor de fibrinoid. Rolul protector imunologic al sialomucinei care acoperă ariile trofoblastice este datorat marii sale încărcături electrostatice negative, similară cu încărcătura limfocitului, ceea ce nu permite conflictul imunologic. Cât priveşte fibrinoidul secretat de trofoblast, acesta este aşezat ca o peliculă pe suprafaţa trofoblastului, constituind un filtru pentru anticorpi, permiţând astfel dezvolatrea şi menţinerea grefei ovulare. La această acţiune se va ascocia apoi şi secreţia hormonală.

d. Elementele toleranţei materno-fetale.Factori locali

Imporatanţa factorilor locali este foarte mare. Diversele experimente pe animale gestante au demonstrat un comportament diferit al uterului faţă de microorganismele şi grefele allogenice: la nivelul locului de implantare a embrionului apare fenomenul de toleranţă, în timp ce la distanţă apare fenomenul de rejet faţă de acestea.

Înaintea fecundării, spermatozoidul nu posedă molecule de complex major de histocompatibilitate - MHC I, iar sperma conţine factori supresori ai imunităţii.

Fenomenele care au loc din momentul implantării oului sunt următoarele:1. Sinciţiotrofoblastul şi citotrofoblastul produsului de concepţie (aflate în

contact direct cu sângele matern) nu conţin antigene MHC I sau II;2. La specia umană, citotrofoblastul este singura structură a organismului care

posedă molecule HLA-G ( la maimuţe, genele HLA-G se găsesc sub formă de pseudogene, iar la alte specii nu s-a pus în evidenţă un echivalent al lor). Celulele natural killer (NK) posedă receptori care recunosc aceste molecule, interacţiunea lor inducând un non-răspuns al celulelor NK.

3. Decidua dobândeşte un caracter facilitator sau inhibitor. Celulele NK au un fenotip particular: CD 16-, CD 56- şi o capacitate citotoxică redusă. Celulele Th1 (limfocit T helper) sunt absente şi în consecinţă nu se secretă local IL-2 (interleukina 2), IFN gama (interferon) şi TNF alfa (factorul de necroză tumorală). Sunt prezente însă macrofage, limfocite B şi Th2. Se secretă o serie de citokine ( IL-4, IL-5şi IL-10 ca şi TGF beta1 şi LIF), dintre care unele au o acţiune imunosupresoare.

Factori sistemici:O serie de hormoni modifică reactivitatea imună, atât pe plan general, cât şi local.

Gonadotropina corionică (HCG) inhibă limfocitele T citotoxice şi induc sinteza

23

limfocitelor T supresoare. Preogesteronul pare a avea o acţiune inhibitoare pronunţată pe limfocitele T, celule care prezintă receptori pentru hormon.

Sinteza anticorpilor anti-HLA s-a evidenţiat la 10% dintre primipare şi la 30% dintre multipare. Prezenţa acestor anticorpi nu poate fi considerată o condiţie absolut necesară pentru buna evoluţie a sarcinii. O serie de lucrări consideră că răspunsul umoral faţă de antigenele paterne ale fătului se corelează cu succesul unei noi sarcini. Există păreri diferite: după unii autori aceşti anticorpi au un rol blocant, după alţii inhibitor. Anticorpii care pot trece în circulaţia embrionului sau fătului sunt foarte rapid eleiminaţi printr-un mecanism necunoscut şi nu au efect nociv.

4. Funcţia hormonală a placentei.La nivelul placentei se sintetizează numeroşi hormoni, care fac ca placenta să fie o

veritabilă glandă endocrină. Hormonii placentari se pot împărţi în două mari grupe:I. Hormonii proteici (peptidici);II. Hormonii steroizi.

I. Hormonii proteici.

a. Hormonul gonadotrop corionic, cel mai imporatnt dintre hormonii proteici, este o glicoproeină cu greutate moleculară de 30.000. Secretat de sinciţiotrofoblast încă din prima săptămână a vieţii uterine (a 7-a şi a 8-a zi), secreţia sa creşte rapid, ajungând ca în luna a II-a, a III-a să fie secretat în concentraţie de 40-100.000 U.I./litru. După luna a IV-a secreţia scade, pentru ca în ultimele două trimestre de sarcină să ajungă la 10% din concentaţia sa maximă, valorile eliminărilor urinare fiind deci, de 4000-10.000 U.I./litru(fig.41).

Pe prezenţa HCG în organismul matern se bazează şi diagnosticul biologic şi imunologic de sarcină, fiind secretat încă de la debutul nidaţiei.

24

Rolul HCG este mutiplu:menţine corpul galben de sarcină, având deci, o acţiune luteotropă; în doze mari

are o acţiune luteinizantă şi foliculo-stimulantă.intervine în diferenţiarea gonadei masculine şi a secreţiei de testosteron.are o acţiune imunodepresoare maternă, opunându-se rejecţiei oului.

b. Hormonul lactogen placentar (HPL), este numit şi hormon somato-mamotrop (HCS).Este secretat de sinciţiotrofoblast începând din săptămâna 6-8 de sarcină, secreţia sa

crescând progresiv începând din săptămâna 20-24 de sarcină, ca după săptămâna 30-33 de sarcină până la termen, secreţia să se menţină în platou, 5-10 gamma la litru.

Are următoarele acţiuni biologice:rol metabolic, favorizând creşterea fătului prin stinularea hormonului de

creştere hipofizar; mobilizaeză grăsimile de depozit şi este hiperglicemiant, producând o creştere a glucozei; acţiune antagonistă insulinei.

acţiune luteotropă, în sinergie cu HCG.acţiune mamogenetică, exractele de placentă în condiţii de experiment, la

animale, producând creşterea şi dezvoltarea glandei mamare.

c. Proteinele specifice de sarcină au o acţiune insuficient cunoscută, a căror dozare este mai puţin specifică:

PAPP (Pregnancy Associated Plasma Protein) PP (Proeină Placentară), 5, 10, 11 şi 12 care nu sunt detectate decât în ţesuturile

placentare, ce sunt produse de sinciţiotrofoblast începând cu săptămâna a 10-a de amenoree.

PS Beta-1 G sau SPA (Pregnancy Specific Beta-1 Glicoprotein), SP 1 (Specific Pregnancy Glicoprotein). Este sintetizată de sinciţiotrofoblast şi dozarea acesteia radioimunlogică, sangvină şi urinară permite detectarea în urină, la 20 de zile după fecundaţie, deci înainte chiar de instalarea amenoreei permiţând astfel, un diagnostic foarte precoce de sarcină. Concentraţia sa creşte foarte rapid, până la sfârşitul sarcinii, atingând 20 mg/litru. Din păcate însă, concentraţia sa este foarte fluctuantă, dozarea acestei glicoproteine făcându-se practic doar pentru diagnosticul sarcinii indusă prin HCG.

II.Hormonii steroizi. Steroidogeneza în unitatea feto-placentară.

a. Hormonul estrogenHormonii steroizi secretaţi în placentă sunt estrogenii şi progesteronul.Dacă estradiolul şi estrona pot fi sintetizaţi în placentă plecând de la

17-cetosteroizii conţinuţi în plasma mamei, placenta este incapabilă să secrete singură estriolul, cel de-al treilea hormon estrogen.

Aspectul particular al biosinezei hormonilor steroizi în cursul sarcinii a fost precizat relativ recent datorită lucrărilor lui Cassmer, Frandsen, Simmer şi în special ale profesorului Diczfalusy. Aceşti autori au dovedit că placenta este un organ endocrin incomplet care nu poate realiza singur biosinteza hormonilor steroizi, fătul participând în mod activ în acest proces, prin glandele suprarenale şi prin ficatul acestuia.

25

Scăderea elimnării urinare de estriol în sarcinile cu feţi anencefalici şi stabilirea unei corelaţii între atrofia corticosuprarenalei fetale şi nivelul foarte scăzut al estrogenilor, sugerează că suprarenalele fetale sunt glande endocrine active şi în timpul vieţii intrauterine.

Dar nici suprarenala fetală nu este un organ endocrin complet, ca şi placenta de altfel, capacitatea lor de sinteză a hormonilor steroizi, completându-se reciproc, lucru dovedit de Diczfaulsy şi Simmer prin perfuzii de organe fetale şi placentare izolate. În acelaşi timp, echipamentul enzimatic al celor două sectoare fetal şi placentar diferă, absenţa în placentă a unor reacţii în cursul etapelor metabolice ale hormonilor steroizi stând la baza conceptului unităţii feto-placentare, preconizat de Diczfaulsy.

Sinciţiul conţine o serie de enzime pe care nu le conţine corticosuprarenala (de exemplu enzimele de aromatizare care transformă primul inel în inel benzen, ce stă la baza structurii estrogenilor) şi invers, completându-şi, astfel, acţiunea.

De subliniat faptul, că unitatea feto-placenatră devine mai importantă după primul trimestru de sarcină, când asistăm şi la o dezvoltare ascendentă, progresivă a sistemelor structurale şi enzimatice ale acestei unităţi.

Aşadar unitatea feto-placentară, pe lângă compartimentul matern, este formată din:

comparimentul placentar de la nivelul sinciţuilui;compartimentul fetal realizat de corticosuprarenalele şi ficatul fătului.Datorită concentraţiei ridicate de estriol, cât şi din cauza metabolismului său

particular, acesta este considerat ca hormonul estrogen dominant în sarcină. Etapele sintezei estriolului sunt următorele:

punctul de plecare pentru sinteza estriolului este colesterolul luat ca atare din circulaţia maternă

în placentă, colesterolul este schimbat de către o desmolază care-l transformă în pregnenolon.

pregnenolonul trece apoi în corticosuprarenalele fetale, unde este convertit în 17-OH-pregnenolon. Acesta va fi transformat în dehidroepiandrosteron (DHEA), care trece în circulaţia fetală.

trecând în ficatul fătului DHEA suferă două transformări:1. Hidroxilare în C16 trecând în 16-dehidroepiandrosteron (16-alfa-DHEA).2. Sulfatare (legare de radical sulfat), trecând în sulfat de 16-alfa-DHEA,

precursorul principal al estriolului.Aceste două transformări sunt necesare deoarece:în comparimentul matern şi placentar nu există enzime de 16-alfa-hidroxilare;sulfatarea este necesară pentru solubilizarea acestui produs în scopul unei

circulaţii mai uşoare;16-alfa-DHEA sulfat trece în compartimentul placentar unde iniţial se

desulfatează, transformându-se în 16-alfa-DHEA;acesta trece apoi în 16-alfa-androstendion care este aromatizat şi transformat

în 16-alfa-hidroxiestronă.16-alfa-hidroxiestrona este redusă de o reductază placentară în estriol. Estriolul

trece în compartimentul matern unde este glicuronoconjugat la nivelul fiactului şi se elimină ca atare prin rinichi(tabelul 1).

26

Tabelul 1. Biosinteza estrogenilor (Merger).

Valorile eliminărilor de estrogeni totali în sarcină sunt ridicate, de sute şi mii de ori, faţă de valorile constante în timpul ciclului menstrual. Astfel:

în prima parte a ciclului menstrual 20 gamma/zi/litru urină;în a 4-a zi, 120 gamma/zi/litru urină;în ultimul trimestru de sarcină 50-75.000 gamma/zi/litru urină, cu

predominenţa estriolului.În sângele matern valorile estriolului sunt între 6-24 mg/ml, valori cu mult

superioare celor din timpul ciclului menstrual: 0,1-0,3 mg/ml. În cursul ultimului trimestru de sarcină dozarea estriolului poate influenţa creşterea şi vitalitatea fătului, între cantitatea de estriol şi dezvoltarea fătului existând o strânsă legătură şi cu valoarea prognostică de viabilitate a fătului.

b. ProgesteronulEste secretat de către sinciţiotrofoblast prin scindarea colesterolului în

pregnenolon de către o dehidrogenază, apoi, pe cale directă, se ajunge la progesteron. Progesteronul va trece apoi atât în organismul matern, cât şi în cel fetal.În organismul matern va fi metabolizat şi eliminat prin urină sub formă de pregnandiol. În organismul fetal, în corticosuprarenalele acestuia, există substanţe intermediare din care sunt sintetizaţi hormonii corticoizi. La fel, progesteronul are şi o acţiune de supleere a hormonilor corticosuprarenalei fetale, a cortizolului, în viaţa intrauterină sinteza de cortizol fetal fiind în cantitate mică (tabelul 2). Valorile elimnărilor de pregnandiol cresc progresiv până la termen (60-80 mg/zi/l în ultimul trimestru de sarcină) şi scad în momentul declanşării travaliului.Valorile sunt net ridicate peste cele constatate în timpul ciclului menstrual: 1 mg pregnandiol în prima parte a ciclului şi 3 mg/zi/l urină în a doua parte a ciclului menstrual.Cantitatea de progesteron este în relaţie strânsă cu cerşterea şi funcţionalitatea placentei, de unde şi folosirea dozării pregnandiolului urinar ca indice al activităţii placentei (insuficienţă placentară), în timp ce estriolul dă indicaţii asupra dezvoltării şi viabilităţii fetale. Tabelul 2. Biosinteza progesteronului (Merger).

27

Alţi hormoni sintetizaţi de placentă

a. Relaxina. Este o peptidă hidrosolubilă care acţionaeză asupra ţesutului conjunctiv al simfizei pubiene, depolimerizând mucoproteinele din substanţa fundamentală şi concurând la instalarea sindromului de relaxare dureroasă de simfiză. Deşi, prezenţa ei nu a fost dovedită la om, ci numai la animale, se presupune că relaxina este secretată de placenta umană.

b. Prostaglandinele. Sunt acizi graşi nesaturaţi cu 20 atomi de carbon, derivaţi ai acidului prestanoic. Sunt prezente în toate ţesuturile, dar mai ales în placentă, lichid amniotic, cordon ombilical şi în pereţii vaselor sangvine. Prostaglandinele au acţiune stimulativă pe miometrul gravid (în special PGF2-alfa), sensibilitatea acestuia crescând cu vârsta gestaţiei.

c. EPF sau factorul imunosupresor de sarcină. Detecţia sa în serul matern poate fi pozitivă la mai puţin de 24 de ore după un raport fecundant, totuşi dozarea sa este dificilă şi specificitatea foarte ineficientă.

Lucrări recente au dovedit că placenta secretă şi o substanţă identică cu ACTH, în placentă fiind puşi în evidenţă şi TSH, ocitocină, vasopresină, renină.

Placenta secretă şi numeroase enzime, aproximativ 60 (desmolaze, reductaze, enzime de aromatizare), între care ocitocinaza descompune ocitocina şi îi opreşte acţiunea pe uterul gravid. Ocitocinaza poate fi dozată seric ca test de activitate a placentei.

VII. Bibliografie:

1. Păunescu, V., Homberg, J.C., „ Imunologie fundamentală“, Ed. Orizonturi Universitare, Timişoara, 1999;

2. Pricop, M., „Placenta repere morfologice şi funcţionale“, Ed. Junimea, Iaşi, 1992;3. Teodorescu, M., Georgescu, L., Tudose, N., „Patologia placentei“, Ed. Facla,

Timişoara, 1977;

28

4. Watzka, M., „Kurtzlehrbuch der histologie und mikroskopischen anatomie des menschen“, Friedrich-Karl Schattauer-Verlag, Stuttgart, 1957;

29