PERITONITELE ACUTE

Cristian Branescu

Dezvoltarea cavitatilor seroase: Se formeaza pe seama mezodermului

splahnopleural.

Cavitatea celomului intraembrionar comunica initial cu cavitatea celomului extraembrionar.

Datorita inchiderii peretilor trunchiului prin cudare cranio-caudala si latero-laterala, comunicarea dispare.

Dezvoltarea cavitatilor seroase:

Tubul intestinal primitiv este legat de pereti prin: mezenterul comun dorsal mezenterul ventral

Cavitatea celomului intraembrionar va fi impartita in 2 jumatati formand canalele pleuro-peritoneale (de-o parte si de alta a intestinului).

Cavitatea celomului intraembrionar: impartita in 2 jumatati, canalele pleuro-peritoneale (de-o parte si de alta a intestinului).

Dezvoltarea cavitatilor seroase: Cavitatea pericardica primitiva, se va uni spre posterior de-o parte si de alta a intestinului primitiv cu canalele pleuro-peritoneale.

Se va forma o cavitate unica, de forma literei “U” intors, denumita cavitatea pericardo-pleuro-peritoneala.

Din aceasta cavitate vor lua nastere cele 3 cavitati seroase: Pleura Pericardul Peritoneul

Dezvoltarea cavitatilor seroase: In cavitatea pleuro-pericardica apar plici

pleuro-pericardice situate orizontal. Care devin verticale, datorita cudarii tubului

cardiac si acensiunii extremitatii sale venoase (venele cardinale comune);

Plicile p-p separa initial incomplet hiatusul pleuro-pericardic.

Ulterior hiatusul se inchide, cele 2 cavitati separandu-se complet.

Tubul intestinal primitiv:

Intestinul anterior: Faringele Esofagul Stomacul Duodenul, pana sub diverticulul hepatic Mugurele pancreatic ventral si dorsal

Intestinul mijlociu: Restul duodenului Jejunul Ileonul Cecul Colonul ascendent Colonul transvers 2/3 drepte

Intestinul posterior: Colonul transvers 1/3 stangi Colonul descendent Colonul sigmoid Rectul

Structurile vasculare:

PERITONITELE ACUTE

I. Peritonite acute difuze II. Peritonite acute localizate

PERITONITELE ACUTE DIFUZEDefinitie: reactie inflamatorie a seroasei peritoneale; poate fi difuză sau localizată; de origine infectioasă sau nu;

Clasificarea peritonitelor acute difuze: După calea de patrundere:

Primitive Secundare

După evolutie: Acute Cronice

După întinderea leziunilor: Difuze Localizate

După natura germenilor: Septice

Specifice Nespecifice

Aseptice După aspectul exudatului:

Seroase Fibrinoase Purulente

Clasificarea anatomica:

Folosita la descrierea peritonitelor difuze sau localizate:

Clasificarea dupa Hamburg:

Peritonite primare: Peritonita primara a copilului Peritonita primara a adultului Peritonita la pacientii cu dializa peritoneala continua (CADP) Peritonita tuberculoasa

Peritonite secundare: Peritonite prin perforatie (supurate, acute)

Perforatia tractului gastrointestinal Necroza peretelui intestinal Pelviperitonite Peritonite dupa translocatia bacteriana

Clasificarea dupa Hamburg:

Peritonite postoperatorii: Dehiscenta anastomozei Dehiscenta liniei de sutura Bont insuficient Alte cauze iatrogene de dehiscente

Peritonite post-traumatice Peritonite dupa traumatisme abdominale inchise Peritonite dupa traumatisme abdominale deschise

Clasificarea dupa Hamburg:

Peritonite tertiare: Peritonite fara germeni patogeni Peritonite cu fungi Peritonite cu patogenitate scazuta

Abcese intraabdominale Abcese intraabdominale cu peritonita primara Abcese intraabdominale cu peritonita secundara Abcese intraabdominale cu peritonita tertiara

Clasificarea etiopatogenica:

PERITONITE PRIMARE = infectii bacteriene difuze in care este pastrata integritatea tractului gastrointestinal sau survin in absenta interventiilor chirurgicale sau a traumatismelor.

Clasificarea etiopatogenica:

PERITONITE SECUNDARE = datorate distrugerii tractului gastrointestinal, cand in cultura din din lichidul peritoneal se identifica multipli germeni cu origine enterala.

Clasificarea etiopatogenica:

PERITONITE TERTIARE DIFUZE = apar cand infectia nu poate delimita si localiza colectia, datorita slabei lor antigenitati sau a reducerii imunitatii organismului gazda.

Raspunsul inflamator este dependent de organismul gazda si nu este specific germenilor sau microorganismelor invadante.

Frecvent, peritonitele tertiare se asociaza cu debutul disfunctiei multiple a sistemului de organe.

Clasificarea etiopatogenica:

ABCESELE INTRAABDOMINALE = pot apărea dupa oricare dintre cele trei tipuri de peritonite si reprezinta localizarea peritoneala a infectiei.

Germenii intalniti sunt cei ai tractului gastrointestinal: E. coli si B. fragilis;

Clasificarea anatomopatologica:

Patogenie

Agresiunea asupra peritoneului cu inundare bacteriană:

Patogenie

Toxinele Bacteriile prezente in peritonita isi exercita efectul patogenic prin intermediul:

endotoxinelor si/sau exotoxinelor, mediatorilor direct pe celule.

Endotoxinele Sunt lipopolizaharidele constituente ale peretelui microbian Au greutate moloculara mare Sunt compuse din:

un polizaharid (cu efecte toxice), un lipid o proteina.

Activitatea receptorilor celulari se face: direct – endotoxina este in cantitate foarte mare prin legaturi cu unele proteine ca septina sau lipopolyscaharide binding proteine

Celula tinta esentiala pentru endotoxina este macrofagul, pe care se fixeaza prin trei tipuri de receptori: CD 14 (glicoproteina), CD 18 receptori LDL acetilati.

Celule ţintă în sepsis

Mediatori inflamatori în sepsis

Răspunsul peritoneal

Peritonitele acute difuze: Se datoreaza frecvent infectiilor polimicrobiene aero-

anaerobe; Permit germenilor sa-si creeze mijloace de protectie

impotriva mijloacelor de aparare ale gazdei; Bacteriilor li se adauga factori favorizanti ai difuziunii cu

alterarea peritoneului prin: lichid caustic (suc gastric); iritant (bila); enzimatic (suc pancreatic); septic (microbi din tractul gastro-intestinal); toxic (tesuturi necrotice); sange;

Răspunsul peritoneal

In raspunsul peritoneal, 3 reactii sunt posibile:

1. Bacteriile sunt captate si dirijate in circulatie prin limfaticele ce traverseaza diafragmul;

2. Bacteriile sunt distrudse local prin fagocitoza de catre macrofage / de catre polinuclearele atrase in cavitatea peritoneala;

3. Infectia se localizeaza sub forma de abces;

Interrelaţia dintre răspunsul sistemic inflamator şi răspunsul compensator

antiimflamator

Sepsisul sever

In sepsisul sever insuficienta a doua viscere se asociaza cu mortalitatea de 30-40% din cazuri;

Aparitia si durata insuficientei viscerale este diferita in functie de organul interesat;

Disfunctia pulmonara apare precoce si este persistenta, iar forma sa cea mai severa, ARDS se dezvolta precoce si dureaza in medie 9 zile;

Socul si oliguria apar la debutul sepsisului sever si dureaza in medie 2 zile si se rezolva rapid sau sunt fatale.;

Disfunctiile ficatului, coagularii si ale sistemului nervos central apar la cateva ore sau zile dupa debutul sepsisului sever si au o durata intermediara.;

Disfuncţia respiratorie

Se manifesta prin: Scaderea compliantei respiratorii, Cresterea rezistentei cailor aeriene Scaderea eficientei musculaturii respiratorii

Tahipneea si hipoxia denota prezenta sepsisului

Disfuncţia cardiovasculară

Se manifesta in sepsis in doua faze: Faza initiala – faza hiperdinamica; Faza ulterioara – faza hipodinamica a socului septic;

Socul este produs de folosirea inadecvata a substratului metabolic, in special a oxigenului cu rezultat: acidoza lactica si leziuni tisulare.

Socul septic este caracterizat initial prin: scaderea presiunii capilare; scaderea indexului cardiac; rezistenta vasculara sistemica normala sau crescuta, mai ales

inainte de corectarea hipovolemiei; Scaderea volemiei este datorata reducerii aportului lichidian si

cresterii pierderilor (prin varsaturi, transpiratie, tahipnee, cresterea permeabilitatii vasculare) si cresterea capacitatii venoase.

Disfuncţia renală

Se manifesta prin oligurie – datorata hipotensiunii;

Corectarea deficitului volemic si a hipotensiunii fac reversibila oliguria, dar restabilirea debitului urinar nu previne cresterea creatininei serice.

Disfuncţii gastrointestinale şi de nutriţie

• Ficatul:

• Este filtrul mecanic si imunologic pentru sangele portal;

• Poate fi sursa majora pentru citokine, ce induc leziuni pulmonare

Tulburări de coagulare• Produse prin deficitul sistemului de proteine ce intervine in coagulare:

•Proteina C

•Antitrombina III

•Inhibitorul factorului tisular si a sistemului kininelor

• Sunt prezente:

•Cresterea protrombinei

•Cresterea timpului partial de protrombina

•Scaderea nivelului trombocitelor

•Scaderea fibrinogenului seric

•Poate apare coagulare diseminata intravasculara

Anatomie patologică

Modificări ale seroasei şi ale cavităţii peritoneale;

Modificări ale lichidului peritoneal; Apariţia exsudatului peritoneal.

Semnele peritonitei acute difuze Durere; Vărsături; Oprirea tranzitului pentru materii şi gaze; Sughiţ; Temperatură ridicată; Tensiune arterială; Dispnee şi respiraţie superficială; Icter; Stare generală alterată; Perete abdominal imobil, retractat; Tuse dureroasă sau imposibilă.

Palparea abdomenului evidenţiază: Apărarea musculară; Contractura abdominală; Iritaţia peritoneului; Matitatea;

Examene de laborator

Hemoleucograma Evaluare completă – cercetarea ureii

sangvine şi urinare, a creatininei, bilirubinei, transaminazelor, ionogramei.

Explorări imagistice

Examen radiografic al abdomenului; Ecografia abdominală; Tomografia computerizată; Puncţia lavaj a cavităţii peritoneale; Puncţia abdominală; Celioscopia.

Forme clinice – peritonite secundare

Peritonite prin perforaţia viscerelor Perforaţia ulcerului gastric sau duodenal; Peritonite biliare (perforaţia colecistului); Peritonita prin apendicita acută; Peritonite difuze prin perforaţia intestinului subţire; Peritonita difuză prin perforaţia colonului; Peritonita difuză prin necroza viscerală; Peritonite posttraumatice; Peritonite prin perforaţie viscerală prin manevre

endoscopice; Peritonite difuze postoperatorii.

Perforaţia ulcerului gastric sau duodenal:

Peritonite biliare (perforaţia colecistului):

Peritonita prin apendicita acută:

Peritonite difuze prin perforaţia intestinului subţire:

Peritonita difuză prin necroza viscerală:

Peritonite posttraumatice:

Peritonitele acute primare

Apar în lipsa perforaţiilor organelor cavitare intraabdominale sau în absenţa traumatismelor externe, care ar putea contamina cavitatea peritoneală.

Peritonite primare

Peritonita primară la cirotici cu ascită: infecţii microbiene, cel mai frecvent cu E. coli.

Peritonita pneumococică: după afecţiuni pulmonare la pacienţi cu scăderea rezistenţei organismului.

Peritonita streprtococică: produsă de streptococul beta-hemolitic la pacienţi purtători de focare infecţioase (angină, erizipel, scarlatină, infecţii puerperale etc.).

Peritonita gonococică: complicaţie a salpingitei gonococice la femei şi foarte rar întâlnită la bărbaţi.

Peritonite de cauză rară: ex. în neurochirurgie peritonita acută difuză după drenaj ventriculo-peritoneal efectuat pt. hidrocefalie şi peritonita periodică sau “febra mediteraneană familială”.

Peritonitele terţiare

Peritonite difuze persistente, caracterizate prin colecţii imprecis delimitate sau de lichid sero-hematic conţinând mici cantităţi de puroi, dar şi prin prezenţa semnelor sepsisului sistemic profund (status cardio-vascular hiperdinamic, stare subfebrilă şi metabolism crescut).

Sunt legate de scăderea mecanismelor de apărare ale gazdei. Cei mai întâlniţi germeni sunt Stafilococcus epidermoides, P.

aeruginosa şi Candida albicans. Tratament: antibiocorticoterapie concomitent cu tratamentul

simptomatic al insuficienţei viscerale multiple. Tratamentul chirurgical are puţine şanse de reuşită.

Diagnosticul diferenţiat al peritonitelor acute difuze

Tratament chirurgical (cf. Kirchner, 1926) Eliminarea sursei de contaminare: chirurgical sau

celioscopic Reducerea contaminării: curăţire mecanică, spălătură

peritoneală sau debridare Tratarea infecţiei reziduale şi prevenirea recurenţei

infecţiei: spălătură peritoneală continuă postoperator 48-72 ore, reintervenţii programate, lăsarea deschisă a abdomenului (laparostomie)

PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE Procese inflamatorii, de obicei colecţii cu

puroi, localizate la o parte a cavităţii peritoneale.

Clasificare din punct de vedere topografic:

1.Peritonite acute localizate supramezocolic

2.Peritonite acute localizate submezocolic (in abdomenul mijlociu)

3.Peritonite acute localizate pelvin

Dupa numarul lor, abcesele pot fi unice sau multiple (mai ales in abcesele reziduale postoperatorii).

Investigaţii paraclinice

Investigaţii izotopice cu Technetiu99m

Ecografie Ecografie endoscopică Tomografie computerizată (CT) Puncţia exploratorie

1. Peritonita acută localizată în etajul abdominal superior (abces subfrenic) Abces subfrenic = colectia situata in etajul

supramezocolic, intre diafragma (in sus) si mezocolonul transvers (in jos)

Abcesul subfrenic: Primar – prin insamantare hematogena Secundar – diseminarii primare intraperitoneale, a scaderii

rezistentei organismului gazda

Frecvent apare dupa interventii chirurgicale sau celioscopice.

Clinica abcesului subfrenic:

Semnele revelatoare sunt foarte variabile, facand diagnosticul foarte dificil;

Progresiv se instaleaza semnele ce traduc sindromul de supuratie profunda si apar semnele de localizare ale abcesului;

Cauze ale abcesului subfrenic

Abcesul interhepato-diafragmatic: Poate fi suspectat daca se agraveaza semnele

proprii bolii de vecinatate care este la originea abcesului;

In antecedente exista: Interventie chirurgicala recenta sau celioscopica Ulcer perforat tratat prin aspiratie Apendicita ectopica Boli hepatice biliare

Semne de debut: Semne toracice Semne legate de sindromul infectios

Abcesul interhepato-diafragmatic: Semnele supuratiei profunde:

Facies teros Nas ascutit, slabit Anorexie Limba saturata Tulburari de tranzit Febra 38-39, frisoane Tahicardie Hiperleucocitoza Hemocultura negativa

Semne toracice: Dureri la baza hemitoracelui Tuse dureroasa Polipnee superficiala

Abcesul subfrenic stang:

Rar, survine mai ales dupa splenectomie; Manifestari:

Simptomatologie toracica de partea stanga asociata sindromului febril

Abcesul subhepatic:

Evolutie mai mult abdominala; Manifestari:

dureri abdominale difuze, continui; sindrom de supuratie profunda;

Semne: Aparare musculara dureroasa, fara contractie

adevarata si a matitatii dureroase

Abcesul bursei omentale:

Simptomatologie inselatoare Examenele paraclinice pot aduce date

orientative, dar, de multe ori, este diagnosticat intra-operator.

2. Peritonita acuta localizata in etajul abdominal mijlociu: Poate fi:

Mediana Laterala

Cele mediane: Survin in evolutia peritonitei pneumococice primitive sau dupa o

perforatie viscerala; Cele dezvoltate intre ansele intestinale au o simptomatologie

locala putin caracteristica; Cele laterale drepte:

Frecvente datorita abceselor ce apar in evolutia apendicitei acute;

Cele laterala stangi: Cauzate de procese patologice sigmoidiene (diverticulita,

neoplasm)

3. Peritonita acuta localizata in etajul abdominal inferior: A. Localizata la nivelul promontoriului; B. Localizata lateral – in apropierea spinelor iliace; C. Localizata inferior – la nivelul fundului de sac

Douglas; se manifesta prin sindrom de supuratie profunda si semne

de localizare in pelvis In lipsa tratamentului se poate deschide in:

Rect; Vagin; Vezica urinara; Marea cavitate peritoneala;

Tratamentul abceselor intraperitoneale Obiectiv:

Drenaj eficace Antibioterapie adaptata Reanimare corect condusa

Tratament chirurgical:

Indicat in esecurile drenajului percutan sau cand se impun gesturi chirurgicale asociate, care trebuie sa rezolve fistula sau patologia sau care a generat abcesul.

Abcesele subfrenice si subhepatice Se deschid prin incizie subcostala, evitand deschiderea

peritoneului. Abcesele dezvoltate posterior

Se deschid pe cale extrapleurala retroperitoneala, extrapleurala transdiafragmatica sau pe cale transpleuro-diafragmatica.

Abcesele bursei omentale Se dreneaza prin ligamentul gastro-colic dupa deschiderea

cavitatii abdominale; Abcesele mezoceliace

Se dreneaza transperitoneal; Abcesele apendiculare

Se dreneaza pe cat posibil pe cale extraperitoneala; Abcesele diverticulare

Se prefera tratamentul nonchirurgical; Abcesele pelvine

Se recurge la rectotomie sau colpotomie;

Bibliografie:

Tratat de patologie chirurgicală. Sub redacţia: Nicolae Angelescu. Bucureşti, Editura Medicală, 2003.

Langman’s Medical Embryology - 9 th Edition Ranga, V. Anatomia Omului. Volumul II, Viscere, 2.

Tubul digestiv abdominal si Glandele Anexe. Splina. Bucuresti, Institutul de Medicina si Farmacie, Catedra de Anatomie, 1980.

Fotografii Clinica de Chirurgie IV S.U.U.B. – Prof. Oprescu