PERITONEU SI

RETROPERITONEU - corelatii anatomo-imagistice -

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA

MEDICALA

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Tomografia computerizata in studiul

cavitatii abdominale

INDICATII - tumori abdominale primitive sau metastatice

-cercetarea etiologiei unei ascite

-cercetarea unui abces intraperitoneal

ORDINEA EXAMENELOR

COMPLEMENTARE

-in principiu TDM se face dupa o radiografie abdominala

simpla si ecografie

-la pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare

generala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibila

PROTOCOL -opacifierea digestiva completa cu contrast oral si anal

-eventual substanta de contrast IV

-sectiuni de 5-10mm pana la 20mm

LIMITE -subiecti agitati

-artefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice

ale aparatelor de reanimare sau de drenaj

-mici mase tumorale (risc de volum partial)

Peritoneul

= membrană seroasă formată din 2 foiţe:

parietală: căptuşeşte pereţii cavităţii abdominale şi pe

ai cavităţii pelvine

viscerală: înveleşte o serie de organe (organe

intraperitoneale)

Cavitatea peritoneală

= spaţiul cuprins între peritoneul parietal şi peritoneul visceral

în stare normală este virtuală

la bărbat – este complet închisă

la femeie – comunică prin orificiul abdominal al tubelor uterine cu

tubele, iar prin intermediul acestora cu uterul, vagina şi cu

exteriorul

CAVITATEA PERITONEALĂ ABDOMINALĂ

CAVITATEA PERITONEALĂ MARE

Spaţiul previsceral

Etajul supramezocolic

Etajul inframezocolic

CAVITATEA PERITONEALĂ MICĂ = BURSA

OMENTALĂ

Orificiul epiploic = hiatusul Winslow

Porţiunea principală

Prelungiri

ficat

stomac

Marea cavitate peritoneala

Peritoneul parietal

Colonul transvers

Omentul mare Peritoneul visceral

Mezenter

Bursa omentala

Omentul mic

A. CAVITATEA PERITONEALĂ MARE

I. Spaţiul previsceral

este cuprins între :

peritoneul parietal care tapetează faţa posterioară a

peretelui abdominal ant şi

stomac, ficat, oment mare, intestine

desfăşurarea peritoneului parietal e întreruptă în porţiunea

sup. a peretelui abdominal ant. de lig. rotund (de la ombilic

la ficat); peritoneul parital se reflectă pe acest lig. => lig.

Falciform

comunicările spatiului previsceral:

superior: recesurile subfrenice din etajul supramezocolic

inferior: cavitatea peritoneală pelvină

lateral: şanţurile paracolice din etajul inframezocolic

Spatiul

previsceral

Lig. rotund

Comunicările

spatiului previsceral Sup.- cu recesurile

subfrenice

Inf- cu cavit. perit. pelvina

Lateral-cu santurile paracolice

II. Etajul supramezocolic

limite:

- superior: faţa inferioară a diafragmului

- inferior: colonul şi mezocolonul transvers

- ant., post., lateral: diafragm şi pereţii abdomenului

recesuri subfrenice:

drept

- sup: diafragm

- inf: faţa diafragmatică

a lobului drept hepatic

- la stg: lig. falciform

- post: lig. coronar

stâng

- sup: diafragm

- inf: faţa diafragmatică a lobului

stg. hepatic

- la dreapta: lig. falciform

- ant : fundul şi peretele anterior la

stomacului, faţa diafragmatică a

splinei

recesuri subhepatice:

drept = hepatorenal = punga Morrison stâng

- superior: faţa viscerală a ficatului

- inferior: duoden, colonul şi

mezocolonul transvers, rinichiul şi

glanda suprarenală dreapta

= bursa omentală

- comunică cu:

-bursa omentală prin orificiul epiploic

-şanţul paracolic drept

-loja renală dreapta

Recesurile subfrenic si hepatorenal

Sectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul drept

ficatul

Rinichiul

dr.

peritoneul

diafragm

Recesul subfrenic

Lig. coronal

Area nuda

Lig. coronal

(hepatorenal)

Recesul hepatorenal (punga Morrison)

Recesurile subfrenice si subhepatice Sectiune sagitala paramediana dr.

lig. coronal al ficatului

duodenul

capul pancreasului

mezocolonul transvers

colonul transvers

mezenterul

jejunoileonul

Recesul

subfrenic dr.

Punga

Morrison

Abces subfrenic stg.

Hematom vechi, calcificat, in sp. subfrenic dr

III. Etajul inframezocolic - limite:

- ant: omentul mare

- posterior: peritoneul parietal posterior

- superior: colonul şi mezocolonul transvers

- inferior: colonul şi mezocolonul sigmoidian

şanţurile paracolice:

- între: colonul ascendent / descendent şi peritoneul parietal

- cel drept comunică :

- sup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr., bursa omentală

- inf cu : fosa iliacă dr., cavitatea peritoneală pelvină

spaţiile mezenterico-colice:

-sup: mezocolonul transvers

-inf: ultima ansă ileală şi porţiunea

terminală a mezenterului

colecţiile patologice ajung în fosa

iliacă dr. (nu străbat bariera ileo-

mezenterică)

-sup: mezocolonul transvers

-inf: comunică cu cavitatea

peritoneală pelviană

drept: stâng:

Impartirea topografica a cavitatii peritoneale

Recesurile subfrenice dr. si stg. Lig. falciform

Recesurile

subhepatice

Santul paracolic stg.

mezenterul

Spatiul

mezentericocolic stg.

Fosa iliaca stg.

Cavitatea pelvina

•Sageata este

introdusa in bursa

omentala

Santul paracolic dr.

Spatiul mezentericocolic dr.

Fosa iliaca dr.

Santul paracolic dr.

Santul paracolic stg.

mezenter

Spatiul

mezentericocolic dr.

Spatiul

mezentericocolic stg.

Sagetile indica caile prin

care colectiile patologice pot

migra in portiunea pelvina a

cavitatii abdomino-pelvine

colecţiile patologice din spatiul

mezenterico-colic dr. ajung în fosa

iliacă dr. (nu străbat bariera ileo-

mezenterică)

spatiul mezenterico-colic stg.

comunică inf. cu cavitatea peritoneală

pelviană

cele 2 şanţuri paracolice şi cele 2

spaţii mezenterico-colice comunică

între ele

peritonitele pot fi însă localizate

datorită aderenţelor

Peritonite localizate

Metastaze peritoneale

B. CAVITATEA PERITONEALĂ MICĂ =

BURSA OMENTALĂ

ant.: peretele post. al stomacului + lig. gastrocolic

post.: corpul pancreasului + o parte a feţei inferioare a

diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.)

sup.: lig. gastrofrenic

inf.: mezocolonul transvers

BO - porţiunea principală

Prelungiri:

vestibulul bursei omentale = prelungirea dr. a bursei omentale:

-anterior: omentul mic

-posterior: peritoneul parietal care acoperă

VCI, Ao, pilieruldr. al diafragmului, plexul

celiac

-superior: lobul caudat

-inferior: mica curbură a stomacului

orificiul epiploic: face comunicarea dintre

vestibul şi cavitatea peritoneală mare

orificiul bursei omentale: face comunicarea

dintre vestibul şi porţiunea principală a

bursei omentale

- pereţi: - orificii:

recesul omental superior - delimitare :

- dreapta: VCI

- stg.: esofagul abdominal

- sup: foiţa inferioară a ligamentului coronar

recesul lienal - delimitare :

- anterior: lig. gastrolienal

- posterior: lig. frenicolienal

Sectiune transversala prin abdomen la nivelul

bursei omentale

Lig. splenorenal Rinichiul stg.

splina

Lig. gastrosplenic

Cavitatea peritoneala Peritoneul parietal

Lig. hepatoduodenal cu

elementele pediculului hepatic

VCI Ao

Rinichiul dr.

stomac

Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

ficat

stomac

pancreas

duoden

colon transvers

Calea de acces prin

mezocolonul transvers

Calea de acces

prin omentul mic

Calea de acces prin

lig. gastrocolic

Calea de acces

prin omentul mic

Calea de acces prin

lig. gastrocolic

Calea de acces prin

mezocolonul transvers

Caile de acces in

bursa omentala si

asupra pancreasului

CAVITATEA PERITONEALĂ PELVIANĂ

= porţiunea cea mai declivă a cavităţii peritoneale, situată sub planul

strâmtorii superioare a bazinului

La bărbat: peritoneul parietal trece

- de pe faţa anterioară a rectului pe vezica urinară

=> excavaţia rectovezicală Douglas

- de pe vezica urinară pe peretele abdominal anterior; când vezica e plină

=> recesul prevezical

Excavatia rectovezicala

Spatiul retropubic

Spatiul presacral

Vezica urinara

Lig. pubovezical

uretra

Recesul prevezical

Recesul prevezical

Excavatia rectovezicala

Spatiul presacral

La femeie:

- Ligg. largi şi uterul împart cavitatea pelvină într-o cavitate retrouterină şi alta preuterină

de pe faţa anterioară a rectului peritoneul trece pe vagin şi apoi pe faţa intestinală a uterului

=> excavaţia rectouterină:

- inf.:excavaţia rectouterină Douglas

- sup.:cavitatea retrouterină propriu-zisă

peritoneul se continuă pe fundul şi pe faţa vezicală a uterului, iar de aici se reflectă pe faţa posterioară a vezicii urinare

=> excavaţia vezicouterină: de pe vezică se continuă, ca şi la bărbat, pe peretele anterior al abdomenului

CAVITATEA PERITONEALĂ PELVIANĂ

Excavatia vezicouterina

Spatiul retropubic

Lig. pubovezical

Vezica urinara

Excavatia rectouterina

Recesul prevezical

Spatiul

presacral

Recesul prevezical

Excavatia

vezicouterina

Excavatia

rectouterina

Excavatia vezicouterina

Excavatia rectouterina

Lichid de ascita

Tomografia computerizata a

retroperitoneului INDICATII - cercetarea unei leziuni vasculare sau ganglionare

- colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase)

- tumori solide conjunctive (bilant preoperator)

- cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)

ORDINEA

EXAMENELOR

COMPLEMENTARE

-Rgr.abdominala simpla prealabila

-TC: de prima intentie

-Urografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinar

PROTOCOL -opacifiere digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii,

500ml pentru studiile vasculare

-contrast IV

-sectiuni: 5-10mm cu pas de 10-20mm

LIMITE - caracterizarea tisulara este imposibila, cu exceptia lipomului

- liposarcomul are uneori densitate pozitiva

- absenta grasimii retroperitoneale la copil si denutrit

ANATOMIE Retroperitoneul se divide in

1. Retroperitoneu median

2. Spatiul prerenal anterior

3. Spatiul perirenal

4. Spatiul pararenal posterior

- Spatiul perirenal este inchis

- Compartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenal

- Compart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia mediana

Rinichiul stg.

Peritoneul parietal

VCI Ao

Rinichiul dr.

stomac

Patologia retroperitoneului median

Spatiul retroperitoneal median contine:

Tesut conjunctiv si grasos

Aorta abdominala si ramurile ei

Vena cava inferioara si colaterale

Ganglioni limfatici

Plexuri nervoase simpatice

Patologia aortei abdominale

anevrisme

disectii

posttraumatic

postoperator

•

Patologia VCI

variante anatomice

tromboza

Ganglioneuroblastom

Adenopatii retroperitoneale

Limfom Burkitt

Colectii lichidiene retroperitoneale Spatiul perirenal:

Hematom (traumatic sau iatrogen)

Urinom

Abces

Spatiul pararenal anterior: Inflamatii

de origine colica (perforatii)

pancreatica

Spatiul pararenal posterior: hemoragii

inflamatii

Compartimentul psoasului: spondilidiscite

hematom spontan (trat anticoagulant) sau posttraumatic

Tumori retroperitoneale deplaseaza spre anterior a

structurile vasculare si urinare

stergerea grasimii care inconjoara ms. psoas

diagnostic dificil in cazul tumorilor voluminoase

caracterizarea tisulara este imposibil de decelat, cu exceptia lipoamelor si liposarcoamelor (tesutul adipos are densitate negativa)

Carcinom adrenal

Lipomatoza retroperitoneala

MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?

Dacă formaţiunea e localizată anterior în cavitatea peritoneală şi

nu e voluminoasă:

- structurile digestive sau grăsimea mezenterică sunt clar

vizualizate între formaţiune şi regiunea retroperitoneală

Dacă formaţiunea e localizată posterior şi e voluminoasă

diagnosticul de localizare intraperitoneală se face indirect

utilizând semne TDM de localizare retroperitoneală:

- stergerea grăsimii ce înconjoară m. psoas

- deplasarea laterală a grăsimii ce acoperă partea posterioară a

lobului drept hepatic

- rotarea la stg. a vaselor portale intrahepatice

- deplasarea anterioară a VCI şi a vv renale

- deplasarea anterioară a colonului ascendent, a porţiunii

descendente a duodenului sau a capului pancreasului

Caz 1

Caz 2

Pseudomixom