SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ CHIRURGICALĂ

A PERETELUI A PERETELUI ABDOMINALABDOMINAL

NOŢIUNI DE ANATOMIE NOŢIUNI DE ANATOMIE TOPOGRAFICĂTOPOGRAFICĂ Abdomenul este segmentul de trunchi cuprins între

torace, de care este despărţit prin muşchiul diafragm, şi pelvis, cu care comunică larg prin intermediul excavaţiei pelvine.

Limitele exterioare ale acestei regiuni nu corespund volumului real al cavităţii abdominale, care este mai întinsă cranial, datorită formei convexe a diafragmului, cât şi caudal datorită comunicării cu marele bazin.

Reperele exterioare ale abdomenului sunt, dinspre medial spre lateral: superior – unghiul xifoidian cu apendicele xifoid, rebordul costal, marginile inferioare ale coastelor XI şi XII; inferior – crestele iliace, spinele iliace antero-superioare, linia Malgaigne (linia imaginară ce uneşte spina iliacă antero-superioară cu spina pubelui, delimitând regiunea inghinală de cea femurală) şi simfiza pubiană.

Peretele abdominal este format din structuri musculo-aponevrotice, dispozitive mecanice active şi pasive, care au luat naştere în procesul de adaptare a organismului la ortostatism şi ortolocomoţie.

Acest proces antrenează o serie de modificări topografice musculare, aponevrotice şi viscerale.

Rezistenţa permanentă a acestor structuri în faţa solicitărilor musculare fiziologice poate deveni ineficientă în cazul unor suprasolicitări, creându-se astfel posibilitatea ca la nivelul unor orificii sau traiecte preexistente - “zone slabe” – în anumite condiţii să se producă angajarea unui diverticul de peritoneu parietal anterior, împreună cu o parte dintr-un viscer intraperitoneal.

Se creează astfel condiţia apariţiei uneia dintre cele mai frecvente forme de suferinţă a peretelui abdominal, hernia.

Herniile, boala varicoasă şi hemoroizii sunt afecţiuni ale staţiunii bipede, specifice omului, cauzate de ortostatism.

Semiologia chirurgicală a peretelui abdominal cuprinde:

herniile congenitale herniile dobândite ale peretelui abdominal:

anterior, lateral, posterior, cranial; eventraţiile; evisceraţiile.

NOŢIUNI DE ANATOMIE NOŢIUNI DE ANATOMIE

CHIRURGICALĂCHIRURGICALĂ Regiunea inghinală este delimitată: inferior de arcada crurală, superior de orizontala trecută la două laturi de deget sub linia

bispinoasă lateral de marginea externă a muşchiului drept abdominal.

Canalul inghinal străbate oblic regiunea inghinală, fiind loc de trecere a cordonului spermatic către scrot la bărbat sau a ligamentului rotund către labiile mari la femeie.

Clasic, traiectul inghinal are: un perete anterior format din aponevroza oblicului extern şi

muşchiul cremaster, un perete posterior alcătuit din fascia transversalis, tendonul

conjunct şi ligamentul Cooles, un perete inferior format din arcada crurală, un perete superior dat de oblicul intern, muşchiul transvers şi

tendonul conjunct, un orificiu superficial format de pilierii extern, intern şi

posterior, un orificiu profund, corespunzând mijlocului arcadei crurale.

Peretele anterior abdominal prezintă trei plici peritoneale formate de uracă, arterele ombilicale fibrozate şi arterele epigastrice inferioare. Aceste formaţiuni determină, în peretele posterior al canalului inghinal, trei fosete inghinale ce au importanţă în producerea celor trei tipuri de hernii inghinale.

Modern, se descriu două planuri, unul superficial (piele, ţesut celular subcutanat, fascia Scarpa şi aponevroza oblicului extern) şi altul profund (muşchiul transvers, fascia transversalis, grăsimea properitoneală şi peritoneul) între ele situându-se canalul inghinal.

Regiunea femurală (crurală) are o formă triunghiulară, delimitată: superior de arcada inghinală extern de marginea internă a muşchiului croitor intern de relieful muşchiului adductor.

Inelul femural este străbătut de artera femurală (extern), vena femurală (în mijloc) şi limfatice (intern), fiind delimitat de: anterior - arcada inghinală cu bandeleta ilio-pubiană lateral - bandeleta ilio-pectinee posterior - fascia pectineală şi ligamentul Cooper medial - ligamentul lacunar Gimbernat.

Regiunea ombilicală corespunde inelului ombilical. La acest nivel, pielea aderă direct la peritoneu, în spatele inelului ombilical găsindu-se fascia lui Sachs şi Richet (fascia ombilicală) cu care inelul formează canalul ombilical. În partea superioară a cicatricii ombilicale se află cordonul fibrozat al venei ombilicale, iar inferior se află un “trident” format de vestigiile fibroase ale uracei (median) şi arterelor ombilicale (lateral). Între cordonul venei ombilicale şi elementele inferioare există un spaţiu slab, prin care se pot produce hernii.

Linia albă, linia imaginară mediană a peretelui abdominal anterior, se formează supraombilical din încrucişarea fibrelor aponevrotice ale muşchilor drepţi abdominali, prezentând la acest nivel orificii perforante prin care ies ramuri vasculare şi filete nervoase venite din abdomen. Subombilical, linia albă este formată sub arcada Douglas din fibre aponevrotice ce nu se mai reunesc median, formând astfel o singură teacă a muşchilor drepţi abdominali.

Linia semilunară a lui Spiegel reprezintă limita dintre corpul şi aponevroza anterioară a muşchiului transvers, fiind situată la marginea muşchilor drepţi abdominali. La acest nivel există orificii perforante pentru vase şi nervi, traiecte prin care se pot angaja viscere intraperitoneale.

Regiunea lombară prezintă zone slab musculare situate între creasta iliacă, masa musculară sacro-lombară şi ultima coastă. Se descriu astfel:

triunghiul Jean Louis Petit, situat între dorsalul mare, oblicul extern şi creasta iliacă;

patrulaterul lui Grynfelt, format de pătratul lombelor, oblicul intern, micul dinţat şi coasta XII;

tetragonul Krause, limitat de marginea externă a masei musculare lombare, creasta iliacă, oblicul intern şi micul dinţat.Aceste zone “slabe anatomic” pot fi locul prin care se produc hernii ale peretelui abdominal posterior.

Regiunea obturatorie este situată pe planul musular şi osos al bazinului, corespunzând canalului obturator, pe aici producându-se în special hernii interne ce nu au sac herniar evidenţiabil clinic.

Regiunea ischiatică corespunde micii şi marii scobituri ischiatice (sciatice), protruzia sacului herniar făcându-se în regiunea fesieră.

Regiunea perineală prin planşeul musculo-aponevrotic de susţinere a organelor intraperitoneale, poate fi sediul unor hernii mediane, congenitale, datorate persistenţei fundului de sac Douglas sau hernii laterale, ce apar prin fantele musculare ale muşchilor ridicători anali.

Diafragmul este străbătut de numeroase formaţiuni anatomice, de volum variabil, locuri prin care apar puncte slabe ce permit angajarea organelor abdominale. Hiatusul esofagian este un canal musculo-fibros, situat între stâlpii de inserţie pe coloana vertebrală a diafragmului, înaintea orificiului aortic.Se descriu anatomic şi spaţiile Morgagni-Larey, hiatusuri situate între inserţiile costale şi sternale ale diafragmului, locuri prin care pot hernia viscere abdominale.

HERNIAHERNIADefiniţie: Reprezintă exteriorizarea spontană, temporară sau permanentă, a seroasei peritoneale, împreună cu un conţinut visceral, sub piele, printr-o zonă de slăbiciune anatomică, urmare a unei predispoziţii congenitale sau dobândite. În cadrul patologiei chirurgicale, hernia reprezintă una dintre cele mai frecvente boli.

Anatomia patologică a herniilor evidenţiază trei elemente comune tuturor herniilor:

1. Sacul herniar este o prelungire a peritoneului parietal şi care are trei părţi: gâtul (coletul), corpul şi fundul sacului. Sacul mai poate să împrumute şi structuri din ţesuturile parietale pe care le străbate şi la care poate să adere. Unele hernii au un lipom preherniar format de grăsimea properitoneală mobilizată de repetatele intrări şi ieşiri ale herniei, cum este în cazul herniilor femurale.

2. Traiectul anatomic parietal pe care îl străbate sacul de hernie este variabil în funcţie de localizarea acesteia. Astfel, canalul inghinal are două orificii (profund şi superficial), hernia ombilicală poate avea un inel sau un orificiu musculo-aponevrotic, hernia femurală are un inel aponevrotic.

3. Conţinutul sacului herniar este variabil (intestin, epiploon etc.), teoretic orice organ al cavităţii abdominale putând hernia, cu excepţia duodenului şi pancreasului care sunt bine fixate la peretele posterior abdominal.

AAnatomo-patologinatomo-patologie e şi evoluţişi evoluţiee Punctul herniar – este faza incipientă a leziunii, în care la nivelul profund al dehiscenţei parietale, începe să se angajeze seroasa parietală, sub forma unei tumefacţii diverticulare .

Manifestarea clinică a bolii în această fază este numai subiectivă şi este reprezentată de dureri de intensitate moderată, corespunzând momentelor în care se angajează conţinut intraabdominal în zona diverticulară, numai dacă punctul herniar are o dimensiune mai mare, degetul examinatorului poate repera, la locul dureros acuzat de bolnav, limitele dehiscenţei perietale.

Hernia interstiţială – este faza următoare, în care depresiunea seroasei peritoneale se măreşte, devenind un adevărat diverticul mai profund, care se angajează între planurile musculo-aponevrotice, cu tendinţă de a ajunge subtegumentar.

Este faza în care seroasa perietală se transformă într-un sac herniar cu conţinut visceral, astfel încât elementele clinice devin evidente.

Tumefacţia herniară poate fi uneori evidentă, dar în schimb durerea este practic permanentă şi de intensitate variabilă, în funcţie de dimensiunea orificiului de angajare. Cu cât acesta este mai mic, elementul anatomic conţinut este mai traumatizat şi ca atare, durerea este supărătoare.

Palpator, tumefacţia formată de hernie este bine perceptibilă, reductibilă în decubit sau la presiune (taxis), reapărând la efort sau tuse.

Hernia completă se constituie în momentul în care seroasa peritoneală devine un adevărat sac ce proemină sub tegument. Leziunea se mai numeşte şi bubonocel.

Sacul herniar prezintă la orificiul intern al zonei herniare o porţiune mai îngustă, ce constituie coletul sacului, urmat de corpul sacului, ce poate fi o cavitate unică sau septată şi un fund, corespunzător zonei tegumentare de contact.

În această fază evolutivă, hernia prezintă întregul tablou simptomatic, iar ceea ce îl face pe bolnav să se prezinte la examenul medical este durerea, totodată semnalând şi prezenţa unei formaţiuni tumorale, adesea cu caracter tranzitoriu, pe care singur o descoperă în urma efectuării unui efort.

Semnele subiectiveSemnele subiective

Nu sunt semnificative: durerea este prezentă numai în perioadele de debut

când sacul herniar îşi face drum printre ţesuturile peretelui abdominal sau când apar complicaţii ale bolii;

durerea poate fi dată şi de tracţiunea asupra mezourilor intestinale;

durerea apare la efort sau după ortostatismul prelungit;

herniile voluminoase dau o senzaţie de greutate sau de apăsare.

Examenul obiectivExamenul obiectiv Se efectuează obligatoriu în ortostatism, după efort şi în decubit. INSPECŢIA

În ortostatism, pune în evidenţă: formaţiunea tumorală şi localizarea acesteia, volumul său obişnuit care creşte la orice efort ce măreşte

presiunea intraabdominală (expansiunea herniei). În decubit:

tumefacţia se reduce spontan, ireductibilitatea acesteia denotând o complicaţie a bolii.

În funcţie de stadiul evolutiv şi de sediul herniei, forma tumorii, reprezentată de sacul herniar şi de conţinutul său, poate fi: rotundă, aşa cum este de obicei în hernia ombilicală, alungită, ca în hernia inghinală.

PALPAREA evidenţiază consistenţa elastică a formaţiunii herniare, ce se accentuează la efort.

Se poate recunoaşte un caracter esenţial al herniei, şi anume, continuitatea sa către profunzime printr-o zonă pediculată, orientată către cavitatea abdominală, astfel explorând traiectul parietal prin care s-a angajat seroasa peritoneală.

Obţinem elemente clinice privind traiectul, dimensiunea defectului, structura inelului herniar şi tonicitatea musculaturii abdominale.

Un alt element caracteristic este impulsiunea pe care tumora o prezintă la orice efort brusc, percepută la mâna examinatorului sub forma unui mic şoc.

Punerea în evidenţă a impulsiunii este valoroasă la bolnavii graşi sau în cazul herniilor mici care nu proemină la suprafaţa peretelui abdominal.

Herniile simple, necomplicate, prezintă reductibilitate, aceasta putându-se realiza fie spontan, în decubit, fie consecutiv unei uşoare presiuni exercitate dinainte-înapoi, în axul sacului herniar (manevra de taxis).

Reductibilitatea poate lipsi în anumite forme de hernii complicate.

Reducerea spontană a herniei se face cu uşurinţă şi fără să se însoţească de fenomene deosebite. Senzaţia de jenă sau de apăsare simţită de bolnav atâta timp cât hernia este în protruzie, dispare instantaneu la reducere.

Reducerea activă a herniei face ca în cazul în care aceasta are conţinut intestinal, să se însoţească de un zgomot caracteristic, de gâlgâit; acest zgomot lipseşte când conţinutul sacului herniar este format de epiploon.

După efectuarea reducerii, examinatorul poate explora cu ajutorul unui deget, dimensiunea inelului herniar; cu această ocazie, dacă bolnavul tuşeşte, degetul examinator percepe impulsia conţinutului sacului, ce tinde să se angajeze din nou în traiectul herniar.

PERCUŢIA herniei, în cazul în care conţinutul acesteia este intestinul, produce o sonoritate caracteristică, iar în cazul conţinutului epiplooic-matitate.

AUSCULTAŢIA nu conferă elemente clinice de diagnostic în hernii.

În concluzie, tumora reductibilă cu expansiune şi impulsiune este caracteristică pentru herniile necomplicate.

Examenul clinic al bolnavului cu hernie presupune examenul complet al celorlalte aparate şi sisteme, fără a omite tuşeul rectal şi investigarea micţiunii, pentru a depista eventualele afecţiuni urinare sau ano-rectale, responsabile de creşterea presiunii intraabdominale, acestea trebuind a fi rezolvate prealabil sau concomitent, astfel putând preveni recidivele.

COMPLICAŢIILE HERNIILORCOMPLICAŢIILE HERNIILOR Ireductibilitatea herniei este o complicaţie care

urmează unor cauze variate şi care se instalează treptat. Conţinutul herniar devine tot mai greu reductibil,

pentru ca în cele din urmă să nu mai poată fi redus deloc.

În acest caz tumefacţia herniară este evidentă, în schimb expansiunea şi pulsiunea la tuse şi/sau efort lipsesc.

Hernia încarcerată este o complicaţie care survine îndeosebi la bolnavi cunoscuţi cu hernie de mult timp şi mai ales la cei care poartă bandaj de contenţie. Aceste cauze duc la formarea de aderenţe între

conţinutul şi conţinătorul herniei, astfel împiedicându-se reducerea acesteia.

Hernia cu “pierderea dreptului la domiciliu” este o complicaţie rară, dar nu excepţională. Este vorba întotdeauna de o hernie veche, la care s-a

format un inel foarte larg, care permite ieşirea treptată a unui volum important din conţinutul abdominal, în special anse de intestin subţire.

Tumora herniară este gigantă, ireductibilă datorită volumului ei, iar expansiunea şi pulsiunea sunt prezente, dar de mai mică amploare.

Hernia strangulată reprezintă contenţia bruscă şi permanentă a conţinutului herniar în conţinătorul său, obstacolul reducerii fiind cel mai adesea creat la nivelul coletului/inelului herniar. Complicaţia poate surveni la orice tip de hernie, în

special hernia femurală strangulându-se mai frecvent.

Pentru ca această complicaţie să se producă, trebuie să apară un dezechilibru între volumul conţinătorului şi cel al conţinutului, astfel încât acesta din urmă să nu se mai poată reintegra spontan în cavitatea abdominală, inelul herniar devenind brusc insuficient pentru a permite reducerea.

Mecanismul strangulării este diferit, putând interveni diverşi factori: factori ce influenţează supleţea orificiului herniar factori ce determină distensia bruscă lichidiană sau

gazoasă a ansei intestinale conţinute factorul vascular, care este favorizant, în sensul că orice

obstacol în calea întoarcerii venoase din mezenterul ansei conţinute în sacul herniar conduce la congestia şi edemul acesteia.

Apar asfel zone echimotice şi apoi ischemice datorită “strivirii” circulaţiei arteriale şi ulterior gangrena ansei.

Clinic: debutul este brusc, în urma unui efort sau acces de

tuse sau strănut, durere violentă, localizată la nivelul zonei herniare,

care iradiază către abdomen, datorită interesării mezenterice,

în mod reflex, bolnavul acuză senzaţia de greaţă şi uneori prezintă vărsături precoce.

Obiectiv: se constată accentuarea volumului tumorii herniare,

care devine de consistenţă fermă, elastică, dureroasă spontan şi la palpare, mai ales către pediculul său,

tumefacţia îşi pierde elementele semiologice caracteristice, devenind ireductibilă şi neexpansibilă, acesta fiind semnul capital de diagnostic,

tegumentele se edemaţiază şi devin roşii, fluctuente, pe măsură ce timpul trece, apărând flegmonul piostercoral, ce poate fistuliza la piele.

Percuţia: constată matitate, chiar dacă este un enterocel, prin

conţinutul lichidian. în cazul enterocelului, strangularea este însoţită de

oprirea tranzitului intestinal, fenomen ce se produce la un interval variabil de timp de la episodul acut, în funcţie de segmentul de intestin interesat, fiind mai precoce cu cât leziunea este mai aproape de cec.

Tabloul clinic este variabil, după natura conţinutului, cât şi după gradul compresiunii acestuia. în general, strangularea epiploonului este mai puţin

zgomotoasă, dacă conţinutul sacului herniar este mixt (ansă

intestinală şi epiploon), prezenţa componentei epiplooice preia o parte a efectului compresiv.

Dacă procesul de strangulare interesează numai o parte a circumferinţei ansei intestinale (pensare laterală Richter), simptomatologia poate fi mai ştearsă. Dimpotrivă, tabloul clinic este deosebit de zgomotos atunci când în sacul herniar sunt două anse intestinale, între care se află o a treia intraabdominal, aceasta din urmă suportând efectul maxim al strangulării (strangulare retrogradă sau în W).

Traumatismele herniei pot fi: directe, prin lovirea abdomenului, indirecte, prin manevre intempestive de taxis. se descriu contuzii, echimoze, hematoame ale

pediculului formaţiunii herniate, ruptură intrasaculară de anse intestinale şi chiar explozie de ansă destinsă de gaze şi contuzionată.

Inflamaţiile sacului de hernie sunt asemănătoare cu inflamaţiile peritoneului din care face parte. Peritonita se poate propaga în sac, sau invers,

peritonita sacului se poate propaga la peritoneu. Se descriu apendicite acute şi salpingite acute în

sacul de hernie. Torsiunea unui franj epiplooic sau strangularea lui

poate duce la necroze sau abcese.

Tumorile pot avea originea în: sacul de hernie: chistul Nück din hernia

inghinală la femeie, chistul din canalul peritoneo-vaginal la bărbat

viscere herniate: intestin, epiploon etc. ţesuturile din jur: lipomul preherniar.

Tuberculoza sacului poate fi propagată de la o peritonită T.B.C. sau poate fi primitivă, localizare favorizată de ischemia şi traumatismul local.

Corpii străini intrasaculari reprezintă surprize evolutive datorate formării de concreţiuni fibroase sau calculi ai sacului sau migraţi din tubul digestiv (oase, sâmburi, scobitori etc.).

HERNIILE PERETELUI ANTERIORHERNIILE PERETELUI ANTERIOR Hernia liniei albe se produce în special în segmentul

epigastric xifo-ombilical. Inelul herniilor fiind în general mic, conţinutul herniilor este format, aproape în exclusivitate din epiploon; tumora herniară este mică, rotund-ovalară, în stadii incipiente prezentând expansiune şi pulsiune la tuse şi efort. Din aceste motive, odată conţinutul angajat, hernia devine rapid ireductibilă şi foarte supărătoare, durerile fiind influenţate de alimentaţie, însoţindu-se de greţuri şi vărsături.

După localizare se descriu: hernii epigastrice hernii juxtaombilicale, situate la circa 2 cm.deasupra

sau dedesubtul ombilicului hernii subombilicale, localizate la 4 cm. sub ombilic.

Hernia ombilicală reprezintă 6% din localizările herniare, fiind mai frecventă la femei, în special obeze, multipare, hipertensive, diabetice. Producerea ei este favorizată de distensiile abdominale repetate şi de supraîncărcarea fixă a ţesuturilor, ambele determinând relaxarea inelului ombilical. Se asociază adesea cu afecţiuni biliare şi ulcer.

Conţinutul herniei ombilicale, de regulă, este alcătuit din epiploon, urmând apoi ca frecvenţă intestinul subţire şi gros.

Se descriu două tipuri de hernie ombilicală: directă, de slăbiciune, produsă prin jumătatea

superioară a inelului ombilical, pe care îl forţează progresiv;

indirectă, ce apare după eforturi bruşte, care forţează canalul delimitat de fascia Sachs-Richet de jos în sus.

Clinic, se manifestă prin durere, senzaţie de greutate în regiunea ombilicală, iar adesea bolnavii prezintă greaţă, datorată de tracţiunea ce se exercită asupra conţinutului herniar.

Examenul local evidenţiază deformarea ovalară a cicatricii ombilicale, tumefacţia prezentând expansiune şi impulsiune, fiind reductibilă, atunci când inelul herniar sau conţinutul sacului o permite.

Tegumentele sunt subţiate, în tensiune prin distensie mecanică şi hipoxie. Sacul are un contur neregulat, de consistenţă neomogenă, dată de anse şi nodulii epiplooici.

Se descriu şi hernii ombilicale congenitale – omfalocelul – care sunt urmarea unor tulburări de morfogeneză, manifestată clinic prin aplazia peretelui abdominal anterior în regiunea ombilicală.

HERNIILE PEREŢILOR LATERALIHERNIILE PEREŢILOR LATERALI Hernia inghinală reprezintă 4/5 din totalitatea

localizărilor herniare. Se produce atât la bărbaţi cât şi la femei la nivelul canalului inghinal, fiind situată deasupra liniei spino-pubiene, denumită şi linia Malgaigne. Conţinutul herniilor inghinale poate fi: marele epiploon, intestinul subţire şi gros, apendicele, ovarul, trompele, vezica urinară.

Clinic, pacientul prezintă tumefacţie al cărui colet este situat deasupra liniei Malgaigne, dureroasă la debut, când sacul este mic, care se reduce spontan sau la taxis, cu impulsiune şi expansiune prezente. După reducerea herniei se explorează digital canalul inghinal prin aplicarea degetului la baza scrotului, unde peretele este mai subţire.

În funcţie de originea şi momentul apariţiei sacului, herniile inghinale sunt dobândite şi congenitale.

Hernii inghinale Hernii inghinale congenitalecongenitale Sunt întotdeauna hernii oblice-externe, prin

persistenţa canalului peritoneo-vaginal. De obicei se însoţeşte şi de anomalii de migrare a testiculului (ectopii testiculare), existând mai multe varietăţi de hernie:

hernia peritoneo-vaginală - canalul peritoneo-vaginal este complet permeabil

hernia peritoneo-funiculară - canalul peritoneo-vaginal e obliterat deasupra vaginalei testiculare

hernia vaginală închistată- coexistenţa herniei cu hidrocelul

hernia funiculară cu chist de cordon- între fundul sacului herniar şi vaginala testiculară se interpune un chist izolat, realizat de două inele Ramonede.

Hernii inghinale Hernii inghinale dobânditedobânditeSunt hernii frecvente la adultul tânăr, a căror cauză principală este

reprezentată de efort. Hernia inghinală oblică-internă, sau vezico-pubiană, se produce

prin angajarea peritoneului parietal în foseta situată între uracă şi cordonul arterei ombilicale. în sacul herniar se poate angaja cornul vezicii urinare, la

semnele clinice putându-se asocia disuria, tenesmele vezicale şi retenţia de urină,

este rară, aparând numai la bătrâni. Hernia inghinală directă, denumită şi hernie de “slăbiciune”, se

produce prin foseta dintre cordonul arterei ombilicale şi artera epigastrică. are traiect antero-posterior, aproape vertical, cu orificiul profund

la nivelul fosetei inghinale mijlocii şi cel superficial subcutanat. sacul herniar are coletul larg, este globulos, format din peritoneul

parietal, dublat de fascia transversalis. ca particularităţi, tumefacţia dispare rapid în clinostatism, sacul

nu coboară niciodată în scrot, iar în afara sacului se pot palpa pulsaţiile arterei epigastrice.

Hernia inghinală oblică-externă, de “forţă”, în care angajarea se face prin gropiţa inghinală laterală, în afara arterei epigastrice.

Sacul herniar este un diverticul peritoneal “în deget de mănuşă”, care înaintează progresiv în canalul inghinal, prezentând următoarele forme anatomo-clinice: punctul herniar - la nivelul orificiului inghinal profund; hernia interstiţială sau intraparietală - în traiectul

inghinal; bubonocelul - hernia ajunsă la orificiul superficial al

canalului inghinal hernia funiculară - când sacul este între elementele

funiculului spermatic hernia inghino-scrotală sau inghino-labială - când

sacul coboară până în scrot sau labiile mari.

Hernia femurală (crurală) este mai frecventă la femei, datorită dezvoltării mai accentuate a bazinului în diametrul transversal, ca şi al lordozei, fiind a treia ca frecvenţă după hernia inghinală şi ombilicală.

Sacul herniar este situat sub linia spino-pubiană (Malgaigne), acesta angajându-se prin inelul crural.

Acesta este mai mic decât cel din hernia inghinală, fiind piriform şi precedat de un lipom preherniar.

Se descriu trei forme anatomo-clinice: punctul herniar – sacul este în inelul femural hernia interstiţială – sacul este sub fascia cribriformis hernia completă – sacul apare sub tegument.

După poziţia sacului faţă de pachetul vasculo-nervos, se descriu: hernii prevasculare (Moschkowitz), retrovasculare (Glasser), femurale externe, hernia Laugier (printre fibrele ligamentului Gimbernat), hernia femuro-pectinee (Cloquet), hernia multidiverticulară (Hesselbach), hernia în bisac (Astley-Cooper).

HERNIILE PERETELUI HERNIILE PERETELUI POSTERIORPOSTERIOR Herniile lombare sunt rare şi se produc prin cedarea

aponevrozei muşchiului transvers. Ele se produc prin spaţii anatomice slabe, cum ar fi:

triunghiul Jean Louis Petit, patrulaterul Grynfelt, tetragonul Krausse.

De obicei sunt interstiţiale, iar atunci când au sac, de cele mai multe ori conţin colonul.

Când sacul lipseşte, poate hernia rinichiul precedat de un lipom herniar voluminos.

Clinic, se evidenţiază o tumefacţie în masa lombară, moderat dureroasă, cu pulsiune şi expansiune prezentă.

Se strangulează excepţional.

EVENTRAŢIILEEVENTRAŢIILEEventraţia reprezintă ieşirea spontană a unui viscer

abdominal sub piele, într-o zonă a peretelui abdominal cu rezistenţa stratului musculo-aponevrotic diminuată spontan, postoperator sau posttraumatic, învelit de seroasa peritoneală.

Eventraţia spontană sau diastazisul, este o formă de eventraţie datorată îndepărtării anormale a muşchilor drepţi abdominali, determinată de scăderea tonusului liniei albe.

Eventraţia postoperatorie este eventualitatea etiologică obişnuită, leziunea producându-se ca urmare a cedării planurilor de sutură parietală.

Eventraţia posttraumatică este urmarea imediată sau tardivă a unei plăgi abdominale, care a creat o soluţie de continuitate în planurile musculo-aponevrotice, permiţând protruzia sacului peritoneal cu conţinutul respectiv, până în planul subtegumentar.

Anatomo-patologic, se descrie orificiul de eventraţie, sacul de eventraţie, conţinutul ţi tegumentele.

Factorii incriminaţi în producerea eventraţiilor postoperatorii sunt: tipul inciziei abdominale, tipul materialelor de sutură folosite, calitatea ţesuturilor, factorul septic, boli sau tratamente ce influenţează negativ

cicatrizarea (diabet, B.P.C.O., anemii, cancer, imunosupresoare, cortizon etc.).

EVISCERAŢIILE EVISCERAŢIILE ABDOMINALEABDOMINALE Evisceraţia reprezintă ieşirea viscerelor din cavitatea

peritoneală printr-o soluţie de continuitate a peretelui abdominal, posttraumatic sau postoperator. Conţinutul abdominal evscerat nu este învelit de seroasa peritoneală.

Evisceraţia posttraumatică poate surveni în urma unei plăgi abdominale penetrante, astfel creându-se o dehiscenţă, cu o anumită dimensiune, prin care se exteriorizează unul sau mai multe viscere.

Evisceraţia postoperatorie este urmarea ruperii planului de sutură muusculo-aponevrotică. Este o leziune gravă, cu mortalitate de 15-18%, cedarea suturii, total sau parţial, apărând de regulă între a 8-a şi a 10-a zi postoperator.

Factorii implicaţi în aapariţia evisceraţiilor ţin de intervenţia chirurgicală, de evoluţia postoperatorie imediată, precum şi de factori de teren.