1
Examinarea preliminară
având ca obiect cunoașterea mediului concurențial pe piața serviciilor
de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, prestate în baza
unor contracte încheiate direct cu pacienții, la nivelul municipiilor Iași,
Constanța, Ploiești, Râmnicu Vâlcea, Timișoara, Satu Mare, Brașov şi
București
2
I. Prezentare generală
La data de 22.03.2018, Plenul Consiliului Concurenței a dispus efectuarea unei examinări preliminare
având ca obiect o mai bună cunoaștere a mediului concurențial pe piața serviciilor de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, prestate în baza unor contracte încheiate direct cu pacienții, la
nivelul municipiilor Iași, Constanţa, Ploiești, Râmnicu Vâlcea, Timișoara, Satu Mare, Brașov şi
București.
Analiza de față s-a derulat în conformitate cu prevederile art. 25 alin. (2) din Legea concurenței nr.
21/1996, republicată, cu modificările şi completările ulterioare (numită în continuare Legea
concurenței).
Examinarea preliminară reprezintă un instrument de monitorizare pro-activă a pieței, o analiză complexă
prin care este evaluată, la un moment dat, situația concurenței pe o piață națională sau într-un sector de
activitate. Scopul examinărilor preliminare este obținerea de informații privind modul de funcționare a
unei anumite piețe, precum şi identificarea măsurilor adecvate pentru a rezolva problemele de
concurență din domeniul analizat.
Derularea unei examinări preliminare se poate dovedi utilă și necesară nu doar autorității naționale de
concurență, dar și altor instituții sau autorități competente care, prin analiza realizată, pot primi o serie
de recomandări din partea autorității naționale de concurență.
Pentru a atinge obiectivele propuse în cadrul examinării preliminare, au fost solicitate informații de la
instituțiile abilitate din domeniu, de la organizații profesionale/patronale, precum şi de la întreprinderi
publice sau private care își desfășoară activitatea pe această piață.
Având în vedere răspunsurile primite de la principalii actori de pe această piață rezultă faptul că, piața
serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu nu este matură, fiind abia la începutul
formării sale, existând un număr relativ mic de întreprinderi care desfășoară aceste servicii, dar având
în vedere nevoia mare şi indispensabilitatea acestor servicii pentru consumatori/pacienți există un
potențial ridicat de dezvoltare.
II. Obiectul examinării preliminare derulate
2.1. Analiza a avut ca scop cunoașterea mai detaliată a pieței serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu, prestate în baza unor contracte încheiate direct cu pacienții, la nivelul municipiilor
Iași, Constanța, Ploiești, Râmnicu Vâlcea, Timișoara, Satu Mare, Brașov şi București.
Realizarea acestei analize, dispusă de Plenul Consiliului Concurenței, reprezintă o continuare a
acțiunilor Consiliului Concurenței în ceea ce privește cunoașterea pieței serviciilor medicale, ca parte a
sectorului Sănătate – sector esențial al economiei naționale din perspectiva politicii de concurență.
Cunoașterea pieței serviciilor medicale de îngrijiri la domiciliu, prestate prin încheierea unor contracte
direct cu pacienți, poate fi apreciată ca o manifestare a interesului autorității naționale de concurență față
de posibilele probleme întâmpinate de beneficiarii și furnizorii acestor servicii.
Consiliul Concurenței poate utiliza examinarea preliminară atât în exercitarea unei viitoare funcții
sancţionatorii, cât şi a unei importante funcții preventive. Funcția sancţionatorie constă în posibilitatea
de a corecta eventuale disfuncționalități de natură concurențială, identificate în urma examinării
preliminare, prin deschiderea unor investigații de încălcare a regulilor de concurență. Declanșarea
examinării preliminare pe această piață are în vedere asigurarea de către autoritatea națională de
concurență a funcției preventive, care se realizează prin asigurarea vizibilității autorității de concurență
pe piață, examinarea preliminară fiind astfel un element important al promovării culturii concurenței în
cadrul unor sectoare economice cheie.
Sectorul serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu este unul care are un potențial
de creștere ridicat, datorită cererii mari (din sectorul public), aceste servicii fiind indispensabile pentru
anumite categorii de consumatori/pacienți. În acest context, structura și mărimea pieței se poate
modifica de la un an la altul, în funcție de finanțarea din Fondul National Unic de Asigurări Sociale de
Sănătate, prin casele de asigurări de sănătate şi de intrările capitalului privat în acest sector.
3
Examinarea preliminară pe piața serviciilor medicale de îngrijiri la domiciliu are în vedere identificarea
mecanismelor de funcționare a pieței, cu scopul de a descoperi și corecta eventuale disfuncționalități de
natură anticoncurențială și totodată pentru asigurarea beneficiului consumatorilor.
Această analiză a condus la:
• cunoașterea de către autoritatea națională de concurență a modului de funcționare a serviciilor
medicale de îngrijiri la domiciliu, servicii care au impact deosebit atât asupra pacienților
beneficiari, cât și asupra furnizorilor acestor servicii;
• cunoaşterea situației concurențiale pe piața serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu;
• identificarea măsurilor adecvate pentru a rezolva problemele de concurență din domeniul
analizat și transmiterea unor recomandări instituțiilor cu atribuții de reglementare al acestui
sector de activitate.
III. Părțile implicate
Autorități:
• Ministerul Sănătății (MS)
• Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)
• Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București (CAS București)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Iași (CAS Iași)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Constanța (CAS Constanța)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Prahova (CAS Ploiești)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Vâlcea (CAS Râmnicu Vâlcea)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Timișoara (CAS Timiș)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Satu Mare (CAS Satu Mare)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Brașov (CAS Brașov)
• Asociația Națională de Îngrijiri Paliative (ANIP)
• Consilii Locale Municipale
Întreprinderi: furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, în speță persoane
fizice sau juridice, respectiv:
a) spitalele care acordă asistenta medicală spitalicească în regim de spitalizare continuă, cu structuri
organizate ca furnizori de îngrijiri la domiciliu;
b) medici de familie organizați ca furnizori de îngrijiri la domiciliu;
c) furnizori de îngrijiri la domiciliu autorizați şi evaluați.
În cazul îngrijirilor paliative la domiciliu, furnizorii fac dovada funcționării cu personal de specialitate
cu pregătire în domeniul îngrijirilor paliative, conform legislației în vigoare. Asistenţa este acordată prin
echipe interdisciplinare compuse din medic cu atestat de studii complementare în domeniul îngrijirilor
paliative, asistente medicale cu pregătire aprofundata în domeniul paliativei, psihologi, terapeuți,
asistenți sociali, clerici şi alt personal specializat. Îngrijirile paliative la domiciliu sunt distincte faţă de
îngrijirile medicale de bază, atât ca scop al îngrijirii, cât şi ca modalitate de finanțare din Fondul National
Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (numit în continuare FNUASS), prin casele de asigurări de
sănătate.
IV. Piața relevantă
Analiza pieţei serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative din punctul de vedere al gradului de
liberalizare, al formelor şi modalităţilor de manifestare ale concurenţei, a impus luarea în considerare a
aspectelor particulare date de modul de funcţionare a acestei pieţe determinate de ansamblul
reglementărilor cu caracter normativ care o guvernează.
4
Începând cu data de 1 aprilie 2018, actele normative care reglementează pachetele de servicii și condițiile
acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019, la care au dreptul asigurații în România1 sunt:
- Hotărârea Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-
cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a
dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 –
2019;
- Ordinul ministrului sănătății și al Președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr.
397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii
Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care
reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor
medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019.
IV. 1.A. Piața îngrijirilor medicale la domiciliu2
Consiliul Concurenței a luat în considerare segmentarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu
care compun această piaţă în:
(i) servicii de îngrijiri medicale la domiciliu decontate de CNAS - servicii publice;
(ii) servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nedecontate de CNAS - servicii private.
Îngrijirea medicală la domiciliu reprezintă3 orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal
specializat, la domiciliul pacientului, care contribuie la îmbunătăţirea stării de bine a acestuia din punct
de vedere fizic şi psihic. Îngrijirea la domiciliu se efectuează numai la indicaţia medicilor.
În conformitate cu prevederile legislaţiei aplicabile, serviciile medicale de îngrijiri la domiciliu se pot
desfăşura fie:
1. prin încheierea unui contract direct între pacient și furnizorul/furnizorii de serivicii, pe baza
tarifelor stabilite şi negociate de comun acord. În acest caz, pacientul plăteşte direct prestarea
serviciilor, iar serviciile care îi pot fi prestate sunt stipulate în mod expres în cadrul Anexei nr. 1
din Anexa la Ordinul nr. 318/2003.
Beneficiarii îngrijirilor medicale la domiciliu sunt persoane cu afecţiuni acute şi/sau cronice, care
prezintă un anumit nivel de dependenţă şi o capacitate limitată de a se deplasa la o unitate sanitară
în vederea asigurării îngrijirilor ambulatorii recomandate de medici.
Furnizori de îngrijiri la domiciliu sunt persoane juridice sau fizice autorizate de Ministerul
Sănătăţii şi Familiei pentru a presta aceste servicii.
Asigurarea asistenţei medicale şi a îngrijirii la domiciliul bolnavului este efectuată în
conformitate cu nivelul de pregătire profesională a furnizorilor acestor servicii.
În conformitate cu prevederile art. 9 alin. (2) din Ordinul nr. 318/2003, autorizaţia de funcţionare
în domeniul îngrijirilor la domiciliu respectiv autorizaţia de liberă practică în domeniul
îngrijirilor la domiciliu trebuie vizate anual şi reînnoite la interval de 3 ani.
2. prin sistemul naţional de asigurări de sănătate. În acest caz, pacientul asigurat în cadrul
sistemului naţional de sănătate beneficiază, în conformitate cu prevederile Capitolului VIII –
îngrijiri medicale la domiciliu respectiv al Capitolului IX – îngrijiri paliative la domiciliu din
Anexa nr. 1:Pachetul minimal de servicii şi pachetul de servicii de bază a H.G. 140/2018 pentru
aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării
1 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 9114/09.07.2018 2 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8597/28.06.2018 3 A se vedea prevederile art. 1 din Anexa la Ordinul nr. 318/2003 pentru aprobarea Normelor privind organizarea si
functionarea ingrijirilor la domiciliu, precum si autorizarea persoanelor juridice si fizice care acorda aceste servicii (denumit
în continuare Ordinul nr. 318/2003).
5
asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019, numai de serviciile prevăzute în cadrul
Anexelor nr. 30A şi 30B din Ordinul comun al Ministrului Sănătăţii respectiv al preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice
de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de
servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a
medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anii 2018-2019.
Referitor la serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu decontate de CNAS, s-au reținut următoarele
caracteristici: (i) sunt furnizate de cele mai multe ori de furnizori privați însă numărul acestora este foarte
mic, deși România se confruntă în ultimele decenii cu o creștere a numărului de bolnavi care necesită
îngrijiri medicale la domiciliu, (ii) nu implică un cost pentru pacient la momentul furnizării serviciului,
dar (iii) se confruntă, de cele mai multe ori, cu lipsa de fonduri alocate serviciilor de îngrijiri paliative
la domiciliu, ceea ce îngrădește dreptul pacientului la servicii în timp util. De asemenea, serviciile
decontate de către CAS sunt insuficiente, nevoile pacienților sunt mult mai complexe.
În concluzie, Consiliul Concurenței a luat în considerare piața serviciilor de îngrijiri medicale la
domiciliu în ansamblul ei, cu referire la distincția celor două segmente, respectiv serviciile de îngrijiri
medicale la domiciliu decontate de CNAS și serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu nedecontate de
CNAS, identificând că cererea pentru serviciile nedecontate este extrem de redusă, pacienții, din cauza
lipsei de fonduri, optând pentru a fi îngrijiți de familie.
Serviciile care pot fi prestate de persoane juridice şi fizice autorizate de Ministerul Sănătăţii:
1.Evaluarea iniţială: preluarea pacientului în maximum 48 ore de la solicitare, stabilirea planului detaliat
de îngrijiri la domiciliu, împreună cu medicul care le-a recomandat, consilierea şi instruirea pacientului
şi a familiei;
2. Evaluarea de etapă, la 3 luni pentru cazurile acute, la 6 luni pentru cazurile cronice şi ori de câte ori
este necesar dacă planul de îngrijiri la domiciliu cuprinde precizări în acest sens;
3. Monitorizarea parametrilor fiziologici: temperatură, respiraţie, puls, tensiune arterială, diureză, scaun;
4. Toaleta pacientului cu probleme medicale şi/sau imobilizat;
5. Manevre terapeutice (printre care: administrarea medicamentelor per os, intravenos, intramuscular,
subcutanat, intradermic, intravezical pe sondă vezicală, prin perfuzie endovenoasă, pe suprafaţa
mucoaselor, pe seringă automată, peridural pe cateter; măsurarea glicemiei cu glucometrul; alimentarea
artificială pe sondă gastrică sau nazogastrică şi pe gastrostomă; alimentarea pasivă a bolnavilor cu
tulburări de deglutiţie; masajul limfedemului; efectuarea de mobilizare, masaj, aplicaţii
medicamentoase, utilizarea colacilor de cauciuc şi a rulourilor pentru evitarea escarelor de decubit);
schimbarea poziţiei, tapotaj, fizioterapie respiratorie pentru evitarea complicaţiilor pulmonare);
efectuarea de mobilizare, masaj, bandaj compresiv, aplicaţii medicamentoase pentru evitarea
complicaţiilor vasculare la membrele inferioare);
6. Tehnici de îngrijire chirurgicală ( îngrijirea plăgilor simple şi suprainfectate; îngrijirea escarelor
multiple; îngrijirea tubului de dren; îngrijirea canulei traheale; suprimarea firelor; îngrijirea stomelor şi
fistulelor; evaluarea manuală a fecaloamelor; sondajul vezical cu sondă permanentă şi cu scop evacuator;
aplicarea condomului urinar).
7. Monitorizarea dializei peritoneale;
9. Kinetoterapia individual;
10 .Logopedia individual;
11. Examinare şi evaluare psihologică.
Referitor la serviciile publice, pachetul de servicii medicale de bază pentru îngrijiri la domiciliu cuprinde
o serie de activități cum ar fi: măsurarea parametrilor fiziologici: temperatură, respirație, puls, TA,
6
diureză și scaun, administra medicamentelor, manevre terapeutice pentru evitarea complicațiilor
vasculare ale membrelor inferioare/escarelor de decubit: mobilizare, masaj, aplicații medicamentoase,
utilizarea colacilor de cauciuc şi a rulourilor, manevre terapeutice pentru evitarea complicațiilor
pulmonare: posturi de drenaj bronhic, tapotaj, fizioterapie respiratorie, îngrijirea plăgilor simple și/sau
supra infectate/suprimarea, îngrijirea escarelor multiple, a stomelor, a fistulelor, a tubului de dren și
instruirea asiguratului etc., unele dintre activități, cum ar fi ventilația non invazivă sau alimentația
parenterală necesitând prezența medicului specialist, altele necesitând prezenţa
kinetoterapeutului/fiziokinetoterapeutului/profesorului de cultură fizică medicală, care își desfășoară
activitatea într-o formă legală la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu.
În cazul serviciilor publice, potrivit informațiilor transmise de către furnizorii de servicii de îngrijiri la
domiciliu, nevoile beneficiarilor fiind mult mai complexe, este dificil pentru beneficiari să acopere
costurile acestora, serviciile decontate de CAS fiind limitative.
Furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate sunt:
Persoane fizice sau juridice, respectiv:
a) spitalele care acordă asistenta medicală spitalicească în regim de spitalizare continuă, cu structuri
organizate ca furnizori de îngrijiri la domiciliu;
b) medici de familie organizați ca furnizori de îngrijiri la domiciliu;
c) furnizori de îngrijiri la domiciliu autorizați şi evaluați.
Beneficiari/pacienţi:
a) incapabil să desfășoare activități casnice, este imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul
zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază (igienă și/sau alimentație și/sau mobilizare) - statusul de
performanță ECOG 34;
b) complet imobilizat la pat, dependent total de altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă,
alimentație, mobilizare) - statusul de performanță ECOG 4.
Serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu se acordă pe bază de recomandare pentru îngrijiri paliative
la domiciliu, beneficiarii fiind pacienți cu boli cronice progresive grave, boli incurabile în stadii avansate
sau terminale, cu grad ridicat de dependenta.
IV. 1.B. Piața îngrijirilor paliative la domiciliu5
Consiliul Concurenței a luat în considerare segmentarea serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu care
compun piaţa în:
(i) servicii de îngrijiri paliative la domiciliu decontate de CNAS - servicii publice;
(ii) servicii de îngrijiri paliative la domiciliu nedecontate de CNAS - servicii private.
Îngrijirea paliativă6 reprezintă un tip de îngrijire care combină intervenţii şi tratamente având ca scop
îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor şi familiilor acestora, pentru a face faţă problemelor asociate cu
boala ameninţătoare de viaţă, prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce,
evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psihosociale şi spirituale.
În funcţie de nivelul de complexitate a îngrijirilor paliative sunt definite trei niveluri şi intervenţii de
îngrijiri paliative:
Nivelul 1. Educarea şi sprijinul pacientului pentru autoîngrijire are ca scop asigurarea îngrijirii adecvate
în perioadele dintre intervenţiile de îngrijiri paliative ale personalului medical; acest nivel este asigurat
de către personalul din serviciile de îngrijiri paliative de bază şi specializate;
4 Eastern Cooperative Oncology Group (statusul de performanţă al Grupului. Estic de Cooperare în domeniul Oncologiei) 5 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8597/28.06.2018 6 Reglementată prin Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare, funcţionare
şi autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative
7
Nivelul 2: Îngrijirea paliativă de bază este îngrijirea şi suportul acordat pacienţilor şi familiilor sau
aparţinătorilor acestora de către personalul medical din asistenţa primară, comunitară sau din spitale,
având instruire de bază în domeniul îngrijirilor paliative, certificată prin absolvirea unor programe de
instruire acreditate de organisme profesionale competente şi care au ocazional în îngrijire pacienţi cu
boli cronice progresive şi cu nevoi de îngrijire paliativă;
Nivelul 3: Îngrijirea paliativă specializată este îngrijirea asigurată de furnizori autorizaţi pentru
acordarea îngrijirilor paliative specializate, prin echipe interdisciplinare formate din personal cu studii
aprofundate în domeniul paliaţiei, pentru care îngrijirile paliative reprezintă activitatea de bază; acestea
asigură îngrijirea directă a pacienţilor şi familiilor sau aparţinătorilor acestora, precum şi consultanţă
pentru nivelurile 1 şi 2 de competenţă.
Referitor la serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu decontate de CNAS, s-au reținut următoarele
caracteristici: (i) sunt furnizate de cele mai multe ori de furnizori privați însă numărul acestora este foarte
mic, deși România se confruntă în ultimele decenii cu o creștere a numărului de bolnavi care necesită
îngrijiri paliative la domiciliu, (ii) nu implică un cost pentru pacient la momentul furnizării serviciului,
dar (iii) se confruntă, de cele mai multe ori, cu lipsa de fonduri alocate serviciilor de îngrijiri paliative
la domiciliu, ceea ce îngrădește dreptul pacientului la servicii în timp util.
În concluzie, Consiliul Concurenței a luat în considerare piața serviciilor de îngrijiri paliative la
domiciliu în ansamblul ei, cu referire la distincția celor două segmente, serviciile de îngrijiri paliative
la domiciliu decontate de CNAS și serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu nedecontate de CNAS,
identificând că cererea pentru serviciile nedecontate extrem de redusă (mai ales faţă de cererea de servicii
publice), pacienții din cauza lipsei de fonduri, preferând să fie îngrijiți de familie dar şi oferta, din cauza
lipsei furnizorilor de îngrijiri paliative la domiciliu în respectivul județ.
În privința serviciilor publice, pachetul de servicii medicale de bază pentru îngrijiri paliative la domiciliu
cuprinde o serie de activități din care cea mai mare parte se efectuează de către medic, cum ar fi:
consultația, care la rândul ei poate cuprinde: evaluare holistică şi examen clinic pe aparate, stabilirea
diagnosticului paliativ de etapă, susținerea pacientului și familiei pentru luarea deciziilor terapeutice şi
de îngrijire, prescrierea medicației, consilierea psiho-emoţională de bază a pacientului și familiei,
aplicarea de algoritmi/protocoale specifice de comunicare (comunicarea prognosticului și/sau
diagnosticului, înlăturarea blocajului în comunicare impus de familie), aplicarea şi monitorizarea
tratamentului farmacologic pentru managementul simptomelor (fatigabilitate, dispnee, anorexie, greață,
vărsături, insomnie, delir, anxietate, depresie etc.) și/sau a durerii somatice/viscerale/neuropatice,
efectuarea de manevre diagnostice şi terapeutice, monitorizarea pacientului (funcții vitale, vegetative),
îngrijirea escarelor/stomelor/tumorilor exulcerate/pansamente etc. Alte activități se efectuează de către
kinetoterapeut /fiziokinetoterapeut/profesor de cultură fizică medical iar alte activități, cum ar fi
aplicarea de metode nefarmacologice de tratament al simptomelor, presupun munca tuturor membrilor
echipei interdisciplinare.
Conform legislației în vigoare, serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu se pot înființa7 în următoarele
condiții legale şi cu următoarele structuri:
• Ca servicii distincte ale spitalelor publice: Spitalele pot avea în componența lor structuri care
acordă servicii ambulatorii de specialitate, servicii de spitalizare de zi, îngrijiri la domiciliu,
servicii paraclinice ambulatorii. Furnizarea acestor servicii se negociază şi se contractează în
mod distinct cu casele de asigurări de sănătate sau cu terți în cadrul asistenței medicale spitalicești
sau din fondurile alocate pentru serviciile respective.
(Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății: Art.173 (2))
• Prin asociații sau fundații autorizate pentru desfășurarea îngrijirilor medicale/paliative la
domiciliu. În general serviciile acordate sunt gratuite.
(Ordonanța nr.26/2000 cu privire la asociații şi fundații)
7 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. 9112/09.07.2018
8
• Ca societăți comerciale autorizate pentru desfășurarea îngrijirilor medicale/paliative la
domiciliu. În general sunt servicii cu plată sau co-plată.
(Legea 31/1990 privind societățile comerciale)
Toate serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu se înființează în baza reglementarilor din Ordinul MS
nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare, funcționare şi autorizare a serviciilor de
îngrijiri paliative.
În prezent îngrijirile paliative la domiciliu sunt acordate aproape exclusiv de furnizori privați: servicii
gratuite în regim de caritate prin asociații şi fundații, sau servicii cu plata/co-plata prin furnizori de tip
SRL sau SA. Exista un singur spital în România (Spitalul Județean Slobozia) care si-a înființat un
serviciu propriu de îngrijiri la domiciliu, deși legislația ar permite dezvoltarea de astfel de servicii pentru
bolnavii externați. Serviciile în regim de plata/co-plata sunt mai numeroase decât cele gratuite. Exemplu:
în municipiul București, la începutul anului 2018 în contract CAS București erau 43 furnizori de îngrijiri
medicale/paliative la domiciliu (4 fără-profit, 39 cu-profit), în județul Brașov raportul a fost de 4/1.
Beneficiari/ pacienți
Clasificarea pacienţilor8 se realizează potrivit nevoilor de îngrijire. Pacienţi cu nevoi de bază şi grad de
complexitate redus sunt persoane cu boală cronică progresivă, cu nevoi de îngrijiri paliative manifestate
ca suferinţă fizică, psihoemoţională sau spirituală uşoară sau moderată, care nu au comorbidităţi şi care
au îngrijitori în cadrul familiei.
Pacienţi cu nevoi complexe sunt persoane cu boli cronice progresive care se află în una sau mai multe
din următoarele situaţii:
a) suferinţă moderată/severă în domeniul fizic, social, spiritual, psihoemoţional, inclusiv suferinţă fizică
refractară sau suferinţă complexă existenţială;
b) lipsa familiei sau existenţa unor situaţii conflictuale majore în familie;
c) prezenţa unor comorbidităţi multiple;
d) depăşirea capacităţii de îngrijire medicală, situaţie stabilită în urma evaluării stării de sănătate
efectuată de medicul de familie sau de medicul de specialitate.
Îngrijirile paliative la domiciliu sunt îngrijiri specializate acordate pacienților cu boli cronice progresive
grave, boli incurabile în stadii avansate sau terminale, cu grad ridicat de dependenta; asistenta este
acordata prin echipe interdisciplinare compuse din medic cu atestat de studii complementare în domeniul
îngrijirilor paliative, asistente medicale cu pregătire aprofundata în domeniul paliaţiei, psihologi,
terapeuți, asistenți sociali, clerici şi alt personal specializat.
Potrivit ANIP în anul 2013 existau 79 de servicii specializate în îngrijiri paliative (față de 70 de servicii
în anul 2012) asigurate de 57 de furnizori (dintre care 19 în sistemul public de sănătate, 26 organizații
neguvernamentale și 12 SRL-uri). În cazul furnizorilor care asigură mai multe tipuri de servicii (unități
cu paturi, îngrijiri paliative la domiciliu, ambulatorii de îngrijiri paliative, centre de zi, echipe mobile de
spital) pentru mai multe categorii de beneficiari (adulți, copii, mixt) au fost luate în calcul toate serviciile.
Comparând nevoia estimată de servicii la nivel de țară cu numărul total de pacienți (oncologici şi non-
oncologici) asistați în serviciile menționate, exista o acoperire generală de 7,9 %. Distribuția pe județe
a furnizorilor de servicii este neomogenă, existând 19 județe fără nici un serviciu de paliaţie (față de 17
județe în 2012), 9 județe cu un singur serviciu (față de 11 județe în 2012), 6 județe cu câte 2 servicii, 3
județe cu câte 3 servicii, 1 județ cu 4 servicii şi 4 județe şi municipiul București cu peste 5 servicii.
Pe fondul tendinței generale de scădere a natalității și implicit de îmbătrânire a populației, a creșterii
incidenței cancerului, afecțiunilor neurologice şi cardiologice invalidante pentru pacienți, România se
confruntă9 în ultimele decenii cu o creștere a numărului de bolnavi incurabili, pentru a căror asistență
8 Potrivit prevederilor art. (5) din Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare,
funcţionare şi autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative 9 Referat de aprobare a proiectului de Ordin privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a serviciilor de
îngrijiri paliative al Ministerului Sănătăţii
9
specializată sistemul de sănătate nu este pregătit. Creșterea considerabilă a nevoii populației de acces la
servicii de îngrijiri paliative a fost evidențiată în cadrul unei cercetări sociologice la nivel național
privind percepția populației asupra îngrijirilor paliative. Studiul a arătat că 20,7% din populație (aprox.
4,3 milioane persoane) s-a confruntat sau se confruntă cu problema îngrijirii unui bolnav incurabil în
stadii avansate sau terminale; dintre aceștia, 76% au fost îngrijiți doar de familie, 11,8% de medicii de
familie, 1,2% în servicii specializate pentru acești bolnavi. Coroborând datele studiului cu estimarea
nevoii de îngrijiri paliative, rezultă că în România sub 5% din persoanele care ar trebui să beneficieze
de servicii specializate pentru îmbunătățirea calității vieții în stadiile avansate de boală incurabilă au
acces la servicii specializate. Îngrijirea paliativă oferă pacientului și familiei acestuia o asistență
multidisciplinară specializată, în scopul îmbunătățirii calității vieții și alinării suferinței.
În ultimii ani, după adoptarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificări şi completări ulterioare, îngrijirile paliative s-au dezvoltat în România ca răspuns la o nevoie
imediată de îngrijire de specialitate, prin servicii inițial acordate în organizații neguvernamentale și
ulterior extinse în sistemul public de sănătate.
La nivelul anului 2016, în România, cele 115 servicii de îngrijiri paliative acoperă aproximativ 10% din
nevoie și distribuția este neomogenă la nivel național. Dezvoltarea acestor servicii a avut loc în mod
aleator, în lipsa unui cadru legislativ general care să permită integrarea îngrijirii paliative în sistemul
național de sănătate. În cadrul Strategiei Naționale de Sănătate 2014-2020 există o componentă ce
prevede şi dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative în România și pentru aceasta trebuie creat un cadru
normativ adecvat.
O categorie aparte o reprezintă îngrijirile paliative pentru copiii cu boli cronice progresive grave,
malformații congenitale şi alte boli cu speranță de viață limitata, pentru care îngrijirea paliativa acordată
de familie la domiciliu pe termen lung alternează cu episoadele de internare în spital pentru episoade
acute. O îngrijire paliativa specializata şi de calitate la domiciliu a acestor copii ar degreva spitalele
de internări de urgenta.
Potrivit ANIP, fondurile alocate serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu sunt insuficiente, ceea ce
îngrădește dreptul pacientului la servicii în timp util. (exemplu: furnizor de servicii de îngrijiri paliative
din jud. Brașov are capacitate declarată de efectuare a peste 1400 vizite/luna iar serviciile rambursate de
CAS sunt sub 10% din acest potențial).
În cazul serviciilor publice, potrivit informațiilor transmise de către furnizorii de servicii de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, nevoile beneficiarilor fiind mult mai complexe, este dificil
pentru beneficiari să acopere costurile acestora, serviciile decontate de CAS fiind limitative. România alocă în prezent sub 6% din PIB pentru sănătate, comparativ cu media europeană de 9,8%.
Sistemul național de asigurări sociale de sănătate acordă populației un ”pachet de servicii de bază”
comprehensiv. Deși asigurările de sănătate sunt în principiu obligatorii, în practică doar aproximativ
86% din populație este asigurată. Persoanele neasigurate au dreptul la un ”pachet minimal de servicii”,
care acoperă doar urgențele, bolile cu potențial epidemic, asistența în timpul sarcinii și perinatală10.
Persoanele neasigurate nu au acces la îngrijiri paliative la domiciliu. Pachetul minimal de servicii
medicale nu cuprinde11 îngrijiri paliative la domiciliu.
Deși persoanele asigurate au, în mod legal, dreptul de a beneficia de îngrijiri paliative la domiciliu, în
ambulator sau în regim de internare prin Pachetul de servicii medicale de baza, accesul la aceste
servicii este îngrădit fie de lipsa furnizorilor de astfel de servicii pe piață, fie de alocarea de fonduri
insuficiente din FNUASS pentru aceste servicii.
10 Evaluarea serviciilor de îngrijire paliativă din Romania- studiu realizat pentru Banca Mondială de către Ministerul
Sănătăţii. 11 Aceste reglementari sunt cuprinse în HG 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care
reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019, publicată în Monitorul Oficial nr. 270 din 27 martie 2018 şi prin OMS
nr.397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Contractului Cadru.
10
IV. 2. Procedurile autorizare de autorizare şi de evaluare a furnizorilor de servicii de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu
Ministerul Sănătăţii este instituţia care autorizează12 furnizorii de îngrijiri la domiciliu. Principalele
criterii în baza cărora Ministerul Sănătăţii emite autorizaţiile de funcţionare sunt:
a) concordanţa dintre obiectivele ce urmează a fi realizate de furnizorii de îngrijiri la domiciliu
şi necesităţile şi priorităţile comunităţii;
b) existenţa în statutul legal de înfiinţare a menţiunilor exprese privind furnizarea de îngrijiri la
domiciliu ca obiect de activitate;
c) existenţa unei echipe capabile să susţină activităţile cuprinse în pachetul de servicii, formată
din persoane care deţin diplomă (certificat de absolvire) şi autorizaţie de liberă practică, obţinute
în condiţiile legii;
d) existenţa fişei postului pentru fiecare persoană angajată, cu precizarea nivelului de pregătire,
a competenţelor şi a atribuţiilor;
e) existenţa unui sediu autorizat de direcţia de sănătate publică teritorială;
f) existenţa spaţiilor pentru păstrarea şi accesarea documentelor medicale (bază de date, fişe
medicale, arhivă);
g) dotare care să permită realizarea obiectivelor propuse - mobilier corespunzător funcţionării ca
dispecerat, mijloace de comunicare, echipamente, truse medicale, produse farmaceutice şi altele
asemenea.
Ministerul Sănătăţii autorizează13 furnizorii de îngrijiri paliative la domiciliu, cu personalitate juridică,
publici sau privaţi, precum şi unităţi sanitare publice sau private cu paturi, care fac dovada funcţionarii
cu echipe interdisciplinare, şi care îndeplinesc următoarele condiţii:
a) existenţa în actul constitutiv şi/sau statut a menţiunilor exprese privind furnizarea de îngrijiri
paliative la domiciliu ca obiect de activitate sau alte prevederi legale pentru spitalele publice,
care permit înfiinţarea de servicii de îngrijiri la domiciliu;
b) existenţa unei echipe interdisciplinare capabile să susţină activităţile de îngrijiri paliative la
domiciliu, formată din categorii de personal calificat conform legislaţiei în domeniu;
c) existenţa în echipa multidisciplinară a unui kinetoterapeut în cazul furnizorilor de îngrijiri
paliative la domiciliu care deservesc pacienţi copii;
d) existenţa unui sediu autorizat de direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului
Bucureşti;
e) dotare care să permită realizarea obiectivelor propuse - mobilier corespunzător funcţionării ca
dispecerat, mijloace de comunicare, echipamente, truse medicale, produse farmaceutice.
Condiţii de eligibilitate pentru furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu
pentru serviciile în vederea încheierii contractelor cu casele de asigurări de sănătate:
12 Documentele necesare în vederea autorizării persoanelor juridice sau fizice care asigură îngrijirile la domiciliu sunt:
a)formular pentru solicitarea autorizării de către persoanele juridice şi, respectiv, persoanele fizice, în conformitate cu
modelele prevăzute în anexele nr. 2 şi 4 ale Ordinului nr. 318/2003; b)statutul unităţii şi alte documente constitutive;
c)documente care atestă dobândirea personalităţii juridice; h)documente privind codul fiscal, contul în bancă, certificate de
înregistrare fiscală, ultimul extras de cont; i)autorizaţia sanitară de funcţionare; j)autorizaţia de liberă practică pentru
persoanele fizice; k)autorizaţia de liberă practică pentru personalul angajat al persoanelor juridice. 13 Potrivit prevederilor art. (1) din Anexa 9 a Ordinului Ministerului Sănătăţii nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului
de organizare, funcţionare şi autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative
1. să fie autorizaţi conform prevederilor legale în vigoare, pentru acordarea acestor tipuri de servicii;
2. să fie evaluaţi potrivit dispoziţiilor art. 253 din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare;
3. pentru anul 2019 să depună dovada înscrierii în procesul de acreditare, potrivit art. 20 alin. (2) din
Legea nr. 185/2017;
11
4. să depună, în vederea încheierii contractului, documentele prevăzute la art. 118 alin. (1) / 129 alin. (1)
în condiţiile alin. (2) şi (3) din acelaşi articol din Anexa 2 la HG 140/2018, la termenele stabilite pentru
contractare.
Procesul de evaluare a furnizorilor14 se referă şi la sediile/punctele de lucru ale furnizorilor de îngrijiri
medicale la domiciliu și îngrijiri paliative la domiciliu15. Procesul de evaluare vizează fiecare formă de
organizare juridică a furnizorilor (sediu cu activitate lucrativă/punct de lucru) și se realizează conform
standardelor.
În vederea încheierii de contracte cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu, fiecare CAS16 deschide anual o perioadă de contractare, anunțând pe site şi în mass media
calendarul derulării contractării.
Furnizorii de servicii medicale interesați să presteze servicii medicale în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate depun la sediul CAS documentele prevăzute de legislație pentru fiecare domeniu de
asistență.
Comisiile constituite la nivelul CAS analizează documentația depusă de către furnizori și întocmesc un
raport referitor la furnizorii admiși şi cei respinși la contractare. Împotriva deciziei de respingere,
furnizorii pot face contestații, acestea fiind soluționate de către o comisie constituită la nivelul CAS.
După soluționarea contestațiilor, se afișează lista finală a furnizorilor admiși la contractare, aceștia
urmând să încheie, conform calendarului de contractare, contracte cu CAS în vederea furnizării de
servicii medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. În vederea emiterii deciziei de
evaluare, furnizorul trebuie să îndeplinească toate criteriile eligibile cuprinse în standardele de evaluare
stabilite pe fiecare tip de furnizor, astfel cum sunt menționate în Anexa 4 la metodologie.
Decizia de evaluare17 se emite în două exemplare originale şi are valabilitate de 2 ani de la data emiterii
acesteia.
Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu pentru serviciile pentru care fac dovada funcționării cu personal de specialitate, cu
obligativitatea existenței a cel puțin unui medic18 care își desfășoară activitatea într-o formă legală la
furnizor și dotarea necesară conform legislației în vigoare.
Consiliul Concurenței a reținut problema întâmpinată de furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu
apărută în 2018, datorită imposibilității acestora de a angaja medici, în urma precizărilor primite de la
C.N.A.S.
În acest sens, furnizorii precizează că principala cerinţă greu de îndeplinit la intrarea pe piață în cazul
funcționarii pe baza unui contract cu CAS este faptul că pentru realizarea punctajului cerut pentru
funcționare este nevoie de un număr mare de angajați pe care ulterior firmele de îngrijire nu îi pot
susține, fiind obligatorie prezenţa unui medic full-time. Furnizorul este obligat conform noii legislații
să angajeze un medic, deși are în medie 10 pacienți lunar, în condițiile în care în România nu există un
medic la 1000 locuitori. Spre exemplu, în aceste condiții din aproximativ 10 furnizori de îngrijiri
medicale la domiciliu în Brașov, după apariția noii legislații (mai 2018) au dispărut 6 furnizori.
Medicii, pentru a intra în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, trebuie să dețină semnătură
electronică extinsă/calificată.
14 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 7984/19.06.2018 15 Procesul de evaluare a furnizorilor se realizează în conformitate cu prevederile Ordinului MS/CNAS 106/32/2015 16 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8137/21.06.2018 17 În cazul în care în urma analizei dosarului de evaluare există furnizori care nu au îndeplinit unul sau mai multe criterii de
eligibilitate, președintele comisiei de evaluare emite notificarea privind evaluarea care conține termenul de când furnizorul
va avea dreptul să depună o nouă cerere de evaluare, respectiv 60 de zile calendaristice de la data emiterii notificării privind
evaluarea. Notificarea se emite în două exemplare originale şi va conține şi criteriile de eligibilitate considerate neîndeplinite.
În situația în care un furnizor primește două notificări consecutiv, o nouă cerere de evaluare se poate depune după minim 6
luni de la data ultimei notificări privind evaluarea. 18 Prevederile referitoare la existenţa a cel puțin unui medic care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală la furnizorul de
îngrijiri medicale la domiciliu sunt aplicabile începând cu data de 1 mai 2018
12
Reprezentantul legal încheie contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-
teritorială își desfășoară activitatea și/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice,
Siguranței Naționale şi Autorității Judecătorești.
Se remarcă faptul că existența unui contract cu CAS nu limitează posibilitatea unui furnizor de a presta
activități nedecontate, adică prin încheierea unui contract direct cu beneficiarul de servicii de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu. Prin urmare, pentru realizarea acestei analize, au fost trimise
în mod aleator, chestionare şi furnizorilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu care au
contract cu CAS.
Definirea conceptului de întreprindere și analiza includerii în categoria întreprinderilor a furnizorilor de
servicii medicale de îngrijiri la domiciliu
Potrivit art. (2) alin. (1) - (4) din Legea concurenței, dispoziţiile acesteia se aplică actelor şi faptelor care
restrâng, împiedică sau denaturează concurenţa, săvârşite de întreprinderi sau asociaţii de întreprinderi
– persoane fizice sau juridice – de cetăţenie, respectiv de naţionalitate română sau străină, săvârşite pe
teritoriul României, precum şi celor săvârşite în afara teritoriului ţării, când produc efecte pe teritoriul
României.
Termenul de întreprindere este definit în Legea concurenței la art. 2 alin. (2) astfel: „orice entitate
economică angajată într-o activitate constând în oferirea de bunuri sau de servicii pe o piaţă dată,
independent de statutul său juridic şi de modul de finanţare, astfel cum este definită în jurisprudenţa
Uniunii Europene”.
Subiecţii regulilor de concurenţă sunt întreprinderile, concept care nu este identic cu termenul de
persoană juridică uzitat de legislaţia privind societăţile comerciale sau legislaţia fiscală şi care asimilează
orice activitate care constă în oferirea de bunuri sau servicii pe o anumită piaţă ca fiind una economică.
Activităţile desfăşurate în cadrul serviciilor medicale de îngrijiri la domiciliu, constau în oferirea de
servicii medicale, într-un mod durabil (pe o perioadă determinată de timp) şi contra unei remuneraţii
(faptul că remuneraţia este plătită direct de pacient sau de către CAS din FNUASS, nu are relevanţă din
punct de vedere al conceptului de întreprindere definit în conformitate cu regulile de concurență),
exercitând astfel o activitate economică. De altfel, în conformitate cu deciziile19 CEJ, natura complexă
a activităţii desfăşurate şi circumstanţa potrivit căreia profesiunea de medic este reglementată, nu sunt
de natură să modifice această concluzie.
Piaţa reprezintă locul în care se întâlneşte cererea cu oferta de produse şi/sau servicii. În cazul de faţă,
cererea de servicii medicale este reprezentată de persoane fizice, care au nevoie de servicii de natură
medicală. Oferta de servicii este reprezentată de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu,
indiferent de forma de organizare, în funcţie de tipul de activitate desfăşurată.
Furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, desfăşoară în conformitate cu regulile de
concurenţă o activitate economică, pieţele pe care acestea îşi desfăşoară activitatea putând fi definite în
funcţie de serviciile prestate.
Curtea Europeană de Justiție și Tribunalul European au clarificat, de asemenea, faptul că serviciile
medicale pe care le prestează medicii independenți și alți practicieni privați contra cost și pe propriul
risc, trebuie considerate ca reprezentând o activitate economică20. În acest sens a se vedea şi par. 27 din
cadrul Comunicării Comisiei privind noțiunea de ajutor de stat astfel cum este menționată la articolul
107 alineatul (1) din Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene (2016/C 262/01).
În concluzie, în cazul furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu,
existența unor piețe în acest domeniu este relevată de următoarele aspecte:
• În accepţiunea regulilor de concurență, furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative
la domiciliu sunt întreprinderi.
19 A se vedea decizia Wouters, C-309/99, Rec p I-1577, pct. 47 şi 49 (din 19.02.2002); decizia Commission/Italz, C-35/96,
pct. 36; Cauzele conexate C-180/98-C-184/98, Pavlov şi alții, Rec., 2000, p. I-6451 20 A se vedea cauzele conexate C-180-C-184/98 Pavlov și alții, punctele 75 şi 77;
13
• Există cerere și ofertă. Persoanele fizice, asigurate și/sau neasigurate, reprezintă cererea de servicii
medicale prestate de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu. Furnizorii de servicii
de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu reprezintă oferta de servicii medicale.
• Există concurenţă între furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu. Concurenţa se
manifestă prin posibilitatea persoanelor fizice, asigurate și/sau neasigurate de a alege furnizorul,
în funcţie de serviciile de asistenţă medicală prestate de aceştia şi calitatea acestora.
• Există servicii care sunt oferite în piaţă, acestea constau în totalitatea activităţilor desfăşurate de
furnizorii autorizați de Ministerul Sănătăţii să desfăşoare servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu.
• Serviciile furnizate de prestatorii acestora sunt în general servicii contra cost.
IV. 3. Piața geografică
În ceea ce privește piața geografică, aceasta reprezintă locul unde își desfășoară activitatea furnizorii de
servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu.
Din datele şi informațiile publice, rezultă faptul că activitatea furnizorilor de servicii de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu se desfășoară cu preponderență în cadrul contractelor încheiate
de aceștia cu casele județene de asigurări de sănătate. Aceste contracte au în vedere asigurarea prestării
acestor servicii pentru pacienții asigurați din teritoriul geografic delimitat de un județ. În acest context,
se poate aprecia faptul că există o limitare geografică a acestei piețe la nivelul unui județ.
Se precizează, de asemenea, faptul că, în cazul persoanelor fizice (pacienți) care încheie contracte direct
cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, datorită necesității acordării
acestui tip de servicii la domiciliul pacientului, piața geografică poate fi limitată geografic la nivelul
unui județ şi a judeţelor limitofe.
Având în vedere cele prezentate, se poate aprecia faptul că, piața relevantă este piața serviciilor de
îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu desfășurate la nivel local/regional.
Consiliul Concurenţei precizează faptul că această definire a pieței este deschisă sau ar putea fi diferită
în viitor în abordarea diferitelor cazuri de concurenţă.
Examinarea preliminară a fost realizată la nivelul unui municipiu din fiecare regiune de dezvoltare a
României, respectiv:
1. Regiunea de dezvoltare Nord-Est – municipiul Iași;
2. Regiunea de dezvoltare Sud-Est – municipiul Constanța;
3. Regiunea de dezvoltare Sud – Muntenia – municipiul Ploiești;
4. Regiunea de dezvoltare Sud-Vest Oltenia – municipiul Râmnicu Vâlcea;
5. Regiunea de dezvoltare Vest – municipiul Timișoara;
6. Regiunea de dezvoltare Nord-Vest – municipiul Satu Mare;
7. Regiunea de dezvoltare Centru – municipiul Brașov;
8. Regiunea de dezvoltare București – Ilfov – municipiul București.
V. Prezentarea sectorului serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu
V.1. Condițiile acordării21
Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă pe bază de recomandare pentru îngrijiri medicale
la domiciliu, ținând seama de starea de sănătate a asiguratului și de statusul de performanță ECOG al
acestuia.
În funcție de statusul de performanță ECOG, bolnavul poate fi:
21 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8597/28.06.2018
14
a) incapabil să desfășoare activități casnice, este imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul
zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază (igienă și/sau alimentație și/sau mobilizare) - statusul de
performanță ECOG 3;
b) complet imobilizat la pat, dependent total de altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă,
alimentație, mobilizare) - statusul de performanță ECOG 4.
Serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu se acordă pe bază de recomandare pentru îngrijiri paliative
la domiciliu, beneficiarii fiind pacienți cu boli cronice progresive grave, boli incurabile în stadii avansate
sau terminale, cu grad ridicat de dependenta.
Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către medicii de
specialitate din ambulatoriu, inclusiv medicii de familie şi de către medicii de specialitate din spitale la
externarea asiguraților, medici aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu se eliberează de medicii de
specialitate din ambulatoriul de specialitate, inclusiv medicii cu competență/atestat de studii
complementare în îngrijiri paliative, sau de medicii de specialitate din spital, aflați în relație contractuală
cu casele de asigurări de sănătate.
Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, inclusiv medicii de familie, recomandă îngrijiri
medicale la domiciliu numai ca o consecință a consultației medicale raportate la casa de asigurări de
sănătate.
Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate clinic şi medicii cu competență/atestat de studii
complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriul de specialitate, recomandă îngrijiri paliative la
domiciliu numai ca o consecință a consultației medicale raportate la casa de asigurări de sănătate.
Recomandarea privind necesitatea efectuării îngrijirilor medicale/îngrijirilor paliative la domiciliu se
consemnează de către medicul curant al pacientului în biletul de externare, la externarea acestuia, sau în
registrul de consultații în ambulatoriu pentru recomandările eliberate de medicii de familie/medicii de
specialitate din ambulatoriul clinic.
Durata pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu se stabilește de medicul care a făcut recomandarea, cu obligativitatea precizării
ritmicității/periodicității serviciilor, consemnate în formularul "Recomandare pentru îngrijiri medicale
la domiciliu", dar nu mai mult de 90 zile de îngrijiri/în ultimele 11 luni în mai multe etape (episoade de
îngrijire).
Un episod de îngrijire este de maxim 15 zile de îngrijiri medicale la domiciliu (maximum 30 de zile
pentru situațiile justificate medical de către medicul care face recomandarea) respectiv maxim 30 de zile
de îngrijiri paliative la domiciliu.
În situația în care un asigurat beneficiază atât de îngrijiri medicale la domiciliu cât și de îngrijiri paliative
la domiciliu, numărul total de zile de îngrijiri medicale și îngrijiri paliative la domiciliu nu poate fi mai
mare de 90 de zile în ultimele 11 luni.
Recomandarea pentru îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, se eliberează în 2 exemplare, din
care un exemplar rămâne la medic, care se atașează la foaia de observație/fișa medicală, după caz.
În ziua în care a făcut recomandarea, medicul are obligația să o transmită electronic, cu semnătură
electronică extinsă/calificată, casei de asigurări de sănătate. Al doilea exemplar rămâne la asigurat,
urmând a fi prezentat în original de către asigurat/reprezentantul acestuia casei de asigurări de sănătate
care va certifica - la momentul prezentării recomandării - încadrarea în numărul de zile de îngrijiri de
care poate beneficia asiguratul și, ulterior, predat furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu care îi
va acorda serviciile respective.
Recomandarea în original se depune la un singur furnizor, numai în ziua începerii acordării serviciilor
de îngrijiri medicale la domiciliu.
15
Casa de asigurări de sănătate, la momentul prezentării recomandării, va înmâna şi lista furnizorilor de
servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu cu care se află în relație contractuală cu datele
de contact ale acestora.
V.2. Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu
Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu se suportă22 din fondul aferent
asistenței de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv din fondul aferent asistenței de îngrijire paliativă
la domiciliu.
Fiecare casă de asigurări de sănătate decontează23 contravaloarea serviciilor de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu acordate asiguraților aflați în evidențele proprii, cu încadrarea
în sumele contractate.
Suma contractată se defalchează pe trimestre şi pe luni.
V.3. Modalitățile de plată ale serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu este
tariful pe o zi de îngrijire medicală la domiciliu/tarif pe o zi de îngrijire paliativă la domiciliu.
Tariful pe caz pentru un episod de îngrijire medicală la domiciliu se obține înmulțind numărul de zile de
îngrijire corespunzător unui episod de îngrijire cu tariful pe o zi de îngrijire. Tariful maximal pe o zi de
îngrijire medicală la domiciliu este de 60 lei (pentru mediul urban), respectiv 75 de lei (pentru mediul
rural - peste 15 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru autorizat, evaluat al
furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate) pentru îngrijirile acordate
asiguraților cu status de performanță ECOG 4 şi tariful maximal pentru o zi de îngrijire acordat
asiguraților cu status de performanță ECOG 3 este de 55 lei (pentru mediul urban), respectiv 70 de lei
(pentru mediul rural - peste 15 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de lucru
autorizat, evaluat al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate).
Tariful pe caz pentru un episod de îngrijiri paliative la domiciliu24 se obține înmulțind numărul de zile
de îngrijire corespunzător unui episod de îngrijire cu tariful pe o zi de îngrijire. Tariful maximal pe o zi
de îngrijiri paliative la domiciliu este de 105 lei.
În tariful pe o zi de îngrijiri paliative la domiciliu sunt incluse costurile materialelor necesare pentru
realizarea serviciului de îngrijire, precum și costurile de transport ale personalului calificat la adresa
declarată unde se acordă serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu. Prin o zi de îngrijiri paliative la
domiciliu se înțelege efectuarea de către furnizor a minimum 1 vizită la domiciliu, pentru un asigurat.
Timpul mediu/vizita la domiciliu pentru un pacient al echipei multidisciplinare este de 90 de minute.
Potrivit informațiilor transmise Consiliului Concurenței de către furnizorii de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu, tariful pe zi nu acoperă în mod real costurile prestării de către furnizor a acestor
servicii, atunci când fondurile alocate de CAS sunt mici sau când pacienții sunt puțini.
22 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8597/28.06.2018 23 La stabilirea sumei contractate de un furnizor de îngrijiri medicale la domiciliu cu casa de asigurări de sănătate se au în
vedere următoarele:
a) fondul aprobat la nivelul casei de asigurări de sănătate cu destinație servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/
servicii de îngrijiri paliative la domiciliu, stabilit de casa de asigurări de sănătate din total fond pentru îngrijiri la domiciliu,
funcţie de condiţiile specifice la nivel local;
b) criteriile de stabilire a punctajului, în vederea calculării valorii de contract.
În vederea stabilirii valorii de contract personalul este punctat proporțional cu timpul lucrat la furnizor. 24 Acest tarif se aplică dacă pentru fiecare caz sunt stabilite prin planul de îngrijire minim 4 servicii din lista serviciilor
prevăzute în pachetul de servicii de bază, indiferent de numărul de servicii efectuate pe zi. În caz contrar, tariful se reduce
proporțional, funcţie de numărul serviciilor stabilite prin planul de îngrijire, conform formulei:
Număr servicii stabilite prin planul de îngrijire / număr minim de servicii (4) x tariful/zi de îngrijire.
16
Perioada maximă pentru care un pacient poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu este prea mică. Astfel, costul îngrijirilor medicale lunare decontate de către CAS
este în general de 1500 lei (luna) şi acoperă doar 3 luni pe an în condițiile în care un pacient cronic,
imobilizat la pat are de cele mai multe ori nevoie de un timp mai îndelungat de îngrijire (escara se
vindeca uneori şi într-un an). Acest cost nu pate fi acoperit de către pacient, iar CAS în cele mai multe
cazuri nu poate acoperi nici măcar cele 3 luni, din cauza fondurilor insuficiente.
În ansamblul ei, nevoia pe piața serviciilor de îngrijire medicala la domiciliu este foarte mare însă
costurile acestor servicii nu pot fi acoperite de către pacienți, aceștia fiind în general pensionari cu
venituri foarte mici.
Referitor la serviciile private, situațiile în care beneficiarul (pacientul) încheie un contract în mod direct
cu furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu sunt următoarele:(i) beneficiarul nu este
asigurat în sistemul public de sănătate, (ii) pacientul are nevoie urgentă de îngrijiri medicale la
domiciliu și fondul alocat în sistemul public este epuizat, (iii) pacientul nu se poate deplasa la medic şi
nu are un aparținător care să poată face acest lucru, (iv) pacientul necesită servicii care nu fac parte
din serviciile decontate de către CAS. În contract se stabilesc serviciile, costul şi celelalte detalii
necesare. Acest segment este însă extrem de redus, existând municipii în care toți furnizorii chestionați
au răspuns că nu au oferit servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pe piața privată.
V.4. Activități complementare serviciilor medicale de îngrijiri la domiciliu
În urma analizei cadrului de reglementare aferent serviciilor medicale de îngrijiri la domiciliu, s-a
evidențiat existența unor servicii complementare acestora, care sunt acordate persoanelor vârstnice, de
unitățile administrativ – teritoriale fie prin intermediul serviciilor sociale înființate în cadrul acestora, fie
prin intermediul unor furnizorii privați care au fost desemnați de acestea să le administreze.
Astfel, în conformitate cu prevederile art. 10 alin. (1) din Legea nr. 17/2010 privind asistenta socială a
persoanelor vârstnice, acelea care se încadrează în grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor
vârstnice25, stabilite în urma unui proces de evaluare şi fără a se depăși costul antecalculat26, beneficiază
de servicii sociale. Tipurile de servicii și costul acestora se stabilesc de către autoritățile administrației
publice locale, respectiv de furnizorul de servicii sociale, cu respectarea prevederilor legale.
Persoanele vârstnice care dispun de venituri proprii au obligația27 de a plăti o contribuție lunară pentru
asigurarea serviciilor de îngrijire personală la domiciliu şi pentru asistarea şi îngrijirea în centre
rezidențiale, stabilită de către autoritățile administrației publice locale sau furnizorii privați care le
administrează.
În situația în care persoana vârstnică nu are venituri sau nu poate achita integral contribuția lunară, suma
aferentă acesteia sau diferența până la concurența valorii integrale a contribuției se asigură de către
susținătorii legali ai persoanei vârstnice, în conformitate cu nivelul veniturilor acestora, calculat pe
membru de familie.
Persoanele vârstnice care nu au venituri şi nici susținători legali nu datorează contribuția lunară, aceasta
fiind asigurată din bugetele locale, în limitele hotărâte de autoritățile administrației publice locale.
Principalele activități care pot fi prestate în cadrul serviciilor sociale: asigurarea igienei corporale,
îmbrăcare și dezbrăcare, hrănire şi hidratare, recuperare şi reabilitare, inclusiv neuropsihiatrică, terapii
complementare, asigurarea igienei eliminărilor, transfer şi mobilizare, deplasarea în interior,
comunicare, prepararea hranei, efectuarea de cumpărături, activități de menaj și spălătorie, facilitarea
25 H.G. nr. 886/2000 pentru aprobarea Grilei naționale de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice; 26 În acest sens a se vedea H.G. nr. 978/2015 privind aprobarea standardelor minime de cost pentru serviciile sociale şi a
nivelului venitului lunar pe membru de familie în baza căruia se stabilește contribuţia lunară de întreținere datorată de către
susținătorii legali ai persoanelor vârstnice din centrele rezidențiale 27 art. 102 din Legea nr. 292/2011 a asistenţei sociale
17
deplasării în exterior şi însoțire, activități de administrare și gestionare a bunurilor, acompaniere şi
socializare.
În data de 13.06.2018 a fost adoptată H.G. nr. 427 privind aprobarea programului de interes național
''Servicii comunitare la domiciliu pentru persoanele vârstnice dependente'' și a programului de interes
național ''Creșterea capacității serviciilor publice de asistentă socială din unele unități administrativ-
teritoriale''.
Finanțarea programului de interes național se realizează exclusiv în baza unui proces de evaluare şi
selecție a cererilor de finanțare, fiind eligibile să primească finanțare, serviciile publice de asistență
socială acreditate/asociațiile de dezvoltare intercomunitară şi care au obținut licența de funcționare
pentru serviciile de îngrijire la domiciliu, respectiv pentru serviciile de asistență comunitară, până la data
încheierii contractului de finanțare.
Cererile de finanțare pot fi depuse individual sau în parteneriat cu furnizori publici ori privați de servicii
sociale. Evaluarea și selecția cererilor de finanțare se realizează de către Ministerul Muncii și Justiției
Sociale. Fondurile necesare finanțării programelor de interes național se asigură de la bugetul de stat,
prin bugetul Ministerului Muncii și Justiției Sociale, în limita fondurilor bugetare aprobate cu această
destinație.
Consiliul Concurenței recomandă autorităților administrativ teritoriale să se implice activ în procesul de
a acorda bani pe plan local pentru asistența comunitară - inclusiv în ceea ce privește acordarea din
bugetul local a unor sume pentru îngrijiri medicale/ îngrijiri paliative la domiciliu, suplimentar celor
acordate prin CAS.
VI. Situația concurențială pe piața serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu
Situația sumelor decontate de CAS furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu la nivel național (lei), în anul 2017
Nr.
crt.
Județul Sume (LEI) Număr de beneficiari/pacienți % sumele
decontate
pe fiecare
CAS fata
de total
sume
decontate
la nivel
naţional
Credite de angajament
alocate
Credite bugetare
alocate
Sume decontate de CAS Număr de
dosare/solicitări depuse
Număr de dosare
aprobate
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
TOTAL 2017
64.129.782
259.188
57.245.760
201.840
55.890.787
259.188
60.519 173 54.053 161
100.00
1
CAS MB**)
27.564.365
17.635
22.521.365
17.635
21.435.018
17.635
19.678 - 17.048 -
38.21
2
IASI
4.738.000
-
4.544.000
-
4.504.817
-
5.868 - 5.095 -
8.02
3
CLUJ
2.539.000
-
2.461.000
-
2.389.228
-
3.341 - 3.165 -
4.26
4
GALATI
2.700.000
-
2.350.000
-
2.349.995
-
1.470 - 1.870 -
4.19
5
MARAMURES
1.838.880
19.120
1.661.880
19.120
1.815.156
19.120
3.729 19 2.184 19
3.27
6
ILFOV
1.752.000
-
1.703.000
-
1.617.720
-
1.053 - 1.053 -
2.88
7
CALARASI
1.453.000
-
1.472.150
-
1.444.369
-
1.091 - 1.061 -
2.57
8
AOPSNAJ
1.532.000
-
1.371.000
-
1.363.681
-
1.123 - 970 -
2.43
9
DIMBOVITA
1.419.000
-
1.321.600
-
1.317.557
-
1.180 - 990 -
2.35
10
PRAHOVA
1.251.000
-
1.271.000
-
1.270.977
-
1.674 - 1.513 -
2.26
11
SATU-MARE
1.209.000
-
1.101.000
-
1.095.800
-
935 - 844 -
1.95
12
ARAD
994.000
-
997.000
-
993.009
-
2.115 - 2.107 -
1.77
13
BIHOR
1.076.805
163.135
969.865
163.135
969.636
163.135
1.283 107 1.283 107
2.02
14
ALBA
999.290
-
967.000
-
967.000
-
933 - 753 -
1.72
18
15
VASLUI
1.020.000
-
954.000
-
953.890
-
817 - 817 -
1.70
16
TIMIS
1.000.000
-
888.000
-
888.000
-
590 - 466 -
1.58
17
SIBIU
904.000
-
872.000
-
870.532
-
1.397 - 1.397 -
1.55
18
MURES
799.000
-
790.000
-
790.000
-
1.424 - 1.369 -
1.41
19
BISTRITA-
NASAUD
678.000
-
704.000
-
704.000
-
848
0 784 0 1.25
20
DOLJ
599.000
-
596.000
-
595.799
-
1.684 - 1.679 -
1.06
21
BRAILA
555.580
-
537.400
-
537.400
-
350 - 350 -
0.96
22
BACAU
608.000
-
526.000
-
526.000
-
1.006 - 1.006 -
0.94
23
BRASOV*)
610.652
57.348
577.000
-
512.285
57.348
389 46 337 33
1.01
24
ARGES
518.000
-
502.000
-
499.299
-
293 - 292 -
0.89
25
HARGHITA
537.000
-
499.000
-
499.000
-
948 - 803 -
0.89
26
GORJ
479.000
-
455.440
-
455.440
-
406 - 405 -
0.81
27
BUZAU
462.000
-
451.000
-
451.000
-
381 - 376 -
0.80
28
OLT
500.000
-
447.000
-
447.000
-
679 - 430 -
0.80
29
SUCEAVA
426.000
-
439.000
-
436.947
-
415 - 415 -
0.78
30
NEAMT
422.000
-
404.000
-
400.470
-
739 - 609 -
0.71
31
HUNEDOARA
404.000
-
402.000
-
363.518
-
396 - 436 -
0.65
32
VALCEA
344.000
-
343.000
-
343.000
-
265 - 234 -
0.61
33
MEHEDINTI
327.000
-
312.000
-
305.982
-
422 - 422 -
0.54
34
TELEORMAN
296.000
-
302.000
-
300.010
-
299 - 291 -
0.53
35
IALOMITA
265.000
-
256.000
-
256.000
-
177 - 177 -
0.46
36
CONSTANTA
291.000
-
295.000
-
252.764
-
181 - 158 -
0.45
37
VRANCEA
235.000
-
233.250
-
233.250
-
244 - 221 -
0.42
38
GIURGIU
258.050
1.950
233.050
1.950
220.020
1.950
148 1 162 2
0.40
39
CARAS-
SEVERIN
181.000
-
164.000
-
163.987
-
262 - 207 -
0.29
40
COVASNA
152.000
-
149.000
-
149.000
-
120 - 120 -
0.27
41
TULCEA
109.000
-
119.090
-
119.090
-
85 - 85 -
0.21
42
BOTOSANI
42.160
-
46.670
-
46.662
-
39 - 32 -
0.08
43
SALAJ
41.000
-
37.000
-
36.480
-
42 - 37 -
0.06
*) CAS Brașov nu a defalcat creditele bugetare alocate pe îngrijiri medicale la domiciliu și îngrijiri paliative la domiciliu. Se
menționează că în legile bugetare anuale, creditele bugetare sunt alocate pe segmentul Îngrijiri medicale la domiciliu, iar
defalcarea acestora se face la nivelul caselor de asigurări de sănătate, în funcție de condițiile specifice la nivel local.
**) CASMB nu a defalcat Numărul de dosare aprobate și Numărul de dosare/solicitări depuse pe îngrijiri medicale la
domiciliu și îngrijiri paliative la domiciliu.
Sunt definiţi termenii:
1. Credite de angajament alocate: reprezintă suma maximă la care se poate ridica valoarea
contractelor încheiate cu furnizorii, suma aprobata în buget.
2. Credite bugetare alocate: reprezintă suma maximă ce se poate plăti, aprobată în buget.
3. Sume decontate de CAS: contravaloarea serviciilor realizate, validate şi achitate furnizorilor
aflaţi în contract cu CAS.; Suma plătită nu poate depăşi valoarea de la pct.1.
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
Potrivit datelor furnizate de către MS, în anul 2017, casele județene de asigurări de sănătate au decontat
furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu 55.890.787 lei şi 259.188 lei furnizorilor de
19
îngriji paliative la domiciliu, din care 21.435.018 lei respectiv 17.635 lei, au fost decontați CAS
București pentru un număr de 17.048 de dosare aprobate dintr-un total de 19.678 de dosare/ solicitări
depuse.
Sumele de bani decontate la nivel naţional raportate de către CNAS au corespuns celor 54.053 de dosare
de îngrijiri medicale la domiciliu și 161 de dosare de îngrijiri paliative aprobate, dintr-un total de 60.519
dosare de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv 173 de îngrijiri paliative depuse.
CAS Iași s-a situat pe al doilea loc, după CAS București, în privința sumelor decontate, respectiv
4.504.817 lei, pentru un număr de 5.095 de dosare aprobate din 5.868 depuse.
Situația sumelor decontate de CAS furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu la nivel național (lei), în anul 2017 (%)
Sume decontate de
CJAS
%
îngrijiri
medicale
%
îngrijiri
paliative
Total sume
decontate
% total
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
Total Judeţul An
55.890.787
259.188
100
100
56.149.975
100
1 CAS MB**) 2017
21.435.018
17.635
38.35
6.80
21.452.653
38.21
2 IASI 2017
4.504.817
-
8.06
-
4.504.817
8.02
3 CLUJ 2017
2.389.228
-
4.27
-
2.389.228
4.26
4 GALATI 2017
2.349.995
-
4.20
-
2.349.995
4.19
5 MARAMURES 2017
1.815.156
19.120
3.25
7.38
1.834.276
3.27
6 ILFOV 2017
1.617.720
-
2.89
-
1.617.720
2.88
7 CALARASI 2017
1.444.369
-
2.58
-
1.444.369
2.57
8 AOPSNAJ 2017
1.363.681
-
2.44
-
1.363.681
2.43
9 DIMBOVITA 2017
1.317.557
-
2.36
-
1.317.557
2.35
10 PRAHOVA 2017
1.270.977
-
2.27
-
1.270.977
2.26
11 BIHOR 2017
969.636
163.135
1.73
62.94
1.132.771
2.02
12 SATU-MARE 2017
1.095.800
-
1.96
-
1.095.800
1.95
13 ARAD 2017
993.009
-
1.78
-
993.009
1.77
14 ALBA 2017
967.000
-
1.73
-
967.000
1.72
15 VASLUI 2017
953.890
-
1.71
-
953.890
1.70
16 TIMIS 2017
888.000
-
1.59
-
888.000
1.58
17 SIBIU 2017
870.532
-
1.56
-
870.532
1.55
18 MURES 2017
790.000
-
1.41
-
790.000
1.41
20
19 BISTRITA-
NASAUD
2017
704.000
-
1.26
-
704.000
1.25
20 DOLJ 2017
595.799
-
1.07
-
595.799
1.06
21 BRASOV*) 2017
512.285
57.348
0.92
22.13
569.633
1.01
22 BRAILA 2017
537.400
-
0.96
-
537.400
0.96
23 BACAU 2017
526.000
-
0.94
-
526.000
0.94
24 ARGES 2017
499.299
-
0.89
-
499.299
0.89
25 HARGHITA 2017
499.000
-
0.89
-
499.000
0.89
26 GORJ 2017
455.440
-
0.81
-
455.440
0.81
27 BUZAU 2017
451.000
-
0.81
-
451.000
0.80
28 OLT 2017
447.000
-
0.80
-
447.000
0.80
29 SUCEAVA 2017
436.947
-
0.78
-
436.947
0.78
30 NEAMT 2017
400.470
-
0.72
-
400.470
0.71
31 HUNEDOARA 2017
363.518
-
0.65
-
363.518
0.65
32 VALCEA 2017
343.000
-
0.61
-
343.000
0.61
33 MEHEDINTI 2017
305.982
-
0.55
-
305.982
0.54
34 TELEORMAN 2017
300.010
-
0.54
-
300.010
0.53
35 IALOMITA 2017
256.000
-
0.46
-
256.000
0.46
36 CONSTANTA 2017
252.764
-
0.45
-
252.764
0.45
37 VRANCEA 2017
233.250
-
0.42
-
233.250
0.42
38 GIURGIU 2017
220.020
1.950
0.39
0.75
221.970
0.40
39 CARAS-
SEVERIN
2017
163.987
-
0.29
-
163.987
0.29
40 COVASNA 2017
149.000
-
0.27
-
149.000
0.27
41 TULCEA 2017
119.090
-
0.21
-
119.090
0.21
42 BOTOSANI 2017
46.662
-
0.08
-
46.662
0.08
43 SALAJ 2017
36.480
-
0.07
-
36.480
0.06
21
Situația sumelor decontate de CAS furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu în județele Iași, Constanța, Prahova, Vâlcea, Timiș, Satu Mare, Brașov și Municipiul București
(lei), în anul 2017
Nr.
crt.
Județul Sume (LEI) Număr de beneficiari/pacienți
Credite de
angajament alocate
Credite bugetare
alocate
Sume decontate de
CAS
Număr de
dosare/solicitări
depuse
Număr de
dosare
aprobate
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
TOTAL
2017
64.129.782
259.188
57.245.760
201.840
55.890.787
259.188
60.519
173
54.053
161
1
CAS MB**) 27.564.365
17.635
22.521.365
17.635
21.435.018
17.635
19.678
-
17.048
-
2
IAŞI
4.738.000
-
4.544.000
-
4.504.817
-
5.868
-
5.095
-
10
PRAHOVA
1.251.000
-
1.271.000
-
1.270.977
-
1.674
-
1.513
-
11
SATU-
MARE
1.209.000
-
1.101.000
-
1.095.800
-
935
-
844
-
16
TIMIŞ
1.000.000
-
888.000
-
888.000
-
590
-
466
-
23
BRAŞOV*)
610.652
57.348
577.000
-
512.285
57.348
389
46
337
33
32
VALCEA
344.000
-
343.000
-
343.000
-
265
-
234
-
36
CONSTANŢA
291.000
-
295.000
-
252.764
-
181
-
158
-
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
CAS Brașov de decontat suma de 512.285 lei pentru furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu și 57.348 lei furnizorilor de îngrijiri paliative la domiciliu, pentru un număr de 337 de dosare
pentru îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv 33 de dosare de îngrijiri paliative la domiciliu.
Pe ultimul loc în privința județelor analizate, dar pe locul 36 în clasamentul general se află CAS
Constanța cu o sumă de 252.764 lei decontată pentru 158 de dosare de îngrijiri medicale la domiciliu
aprobate, din totalul de 181 de dosare depuse spre aprobare la CAS.
Este de precizat faptul că la nivelul CASAOPSNAJ s-a decontat suma de 1.363.681 pentru un număr
de 970 de dosare aprobate, din totalul de 1.123.
22
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
55,890,787
21,435,018
4,504,817
1,270,977 1,095,800 888,000 512,285 343,000 252,764
-
10,000,000
20,000,000
30,000,000
40,000,000
50,000,000
60,000,000
TOTAL 1 Bucureşti 2 Iaşi 10 Prahova 11 SatuMare
16 Timiş 23 Braşov 32 Vălcea 36Constanţa
Situaţia sumelor decontate de către CNAS, caselor de sănătate judeţene (RON) , în anul 2017
Situaţia sumelor decontate de catre CNAS, caselor de sănătate judeţene (RON)
23
Situația sumelor decontate de către CAS județene pentru îngrijirile paliative la domiciliu în anul 2017
Nr.
crt.
Județul Sume (RON) Număr de beneficiari/pacienți
Credite de
angajament alocate
Credite bugetare
alocate
Sume decontate de
CAS
Număr de
dosare/solicitări
depuse
Număr de
dosare aprobate
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
TOTAL 2017
64.129.782
259.188
57.245.760
201.840
55.890.787
259.188
60.519
173
54.053
161
1 BIHOR
1.076.805
163.135
969.865
163.135
969.636
163.135
1.283
107
1.283
107
2 BRASOV*)
610.652
57.348
577.000
-
512.285
57.348
389
46
337
33
3
MARAMURES
1.838.880
19.120
1.661.880
19.120
1.815.156
19.120
3.729
19
2.184
19
4 CAS MB**)
27.564.365
17.635
22.521.365
17.635
21.435.018
17.635
19.678
-
17.048
-
5 GIURGIU
258.050
1.950
233.050
1.950
220.020
1.950
148
1
162
2
*) CAS Brașov nu a defalcat creditele bugetare alocate pe îngrijiri medicale la domiciliu și îngrijiri paliative la domiciliu. Se
menționează că în legile bugetare anuale, creditele bugetare sunt alocate pe segmentul Îngrijiri medicale la domiciliu, iar
defalcarea acestora se face la nivelul caselor de asigurări de sănătate, în funcție de condițiile specifice la nivel local.
**) CASMB nu a defalcat Numărul de dosare aprobate și Numărul de dosare/solicitări depuse pe îngrijiri medicale la domiciliu
și îngrijiri paliative la domiciliu.
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
În anul 2017, în privința pieţei serviciilor publice a îngrijirilor paliative, acestea se prestau doar în
județele Bihor, Brașov, Maramureș, Giurgiu şi în Municipiul București, sumele alocate şi decontate
pentru această piață fiind extrem de mici, chiar şi în comparație cu piața îngrijirilor medicale la domiciliu
(aprox. 0,46%).
Se accentuează faptul că în 37 de județe NU au fost alocate și decontate sume pentru prestarea acestor
servicii. Singurul județ/municipiu, cu excepția Municipiului București, aflat în analiza Consiliului
Concurenței, unde au fost aprobate dosare de îngrijiri paliative la domiciliu, în anul 2017, este Județul
Brașov.
Situația furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu autorizați şi avizați,
în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, pentru desfășurarea acestor activități în Municipiile Iași,
Constanța, Ploiești, Râmnicu Vâlcea, Timișoara, Satu Mare, Brașov, București, intraţi în contract cu
casele de asigurări de sănătate județene, în perioada 2015-2018
Nr.
Crt.
CAS Furnizori de servicii -
Aviz MS, din care -→
Furnizori de servicii -
Contract cu CAS
1 CAS MB 128 51
2 IAŞI 31 19
3 TIMIŞ 10 7
4 BRAŞOV*) 10 6
5 VÂLCEA 8 7
6 CONSTANŢA 6 4
7 PRAHOVA 4 3
8 SATU-MARE 3 3
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
24
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
După cum se poate observa din reprezentarea grafică, în Municipiul București au fost autorizați şi
avizați, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, pentru desfășurarea acestor activități, 128 de
furnizori de îngrijiri la domiciliu, din care 51 s-au aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de
sănătate, în perioada 2015-2018. Cel mai slab în privința raportului, se situează Municipiile Ploiești şi
Satu Mare, cu un număr de 3 furnizori de îngrijiri la domiciliu.
Situația dosarelor beneficiarilor aprobate de către casele județene de asigurări de sănătate la nivel
național în anul 2017
Nr
cr
t
Județul Sume (LEI) Număr de beneficiari/pacienți
Credite de
angajament alocate
Credite bugetare alocate Sume decontate de
CJAS
Număr de
dosare/solicitări
depuse
Număr de dosare
aprobate
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
TOTAL 2017 64.129.782 259.188 57.245.760 201.840 55.890.787 259.188 60.519 173 54.053 161
1 CAS MB**) 27.564.365 17.635 22.521.365 17.635 21.435.018 17.635 19.678 0 17.048 0
2 IASI 4.738.000 0 4.544.000 0 4.504.817 0 5.868 0 5.095 0
3 CLUJ 2.539.000 0 2.461.000 0 2.389.228 0 3.341 0 3.165 0
4 MARAMURES 1.838.880 19.120 1.661.880 19.120 1.815.156 19.120 3.729 19 2.184 19
5 ARAD 994.000 0 997.000 0 993.009 0 2.115 0 2.107 0
6 GALATI 2.700.000 0 2.350.000 0 2.349.995 0 1.470 0 1.870 0
7 DOLJ 599.000 0 596.000 0 595.799 0 1.684 0 1.679 0
8 PRAHOVA 1.251.000 0 1.271.000 0 1.270.977 0 1.674 0 1.513 0
128
31
10
10
8
6
4
3
51
19
7
6
7
4
3
3
0 20 40 60 80 100 120 140
CAS MB
IASI
TIMIS
BRASOV
VALCEA
CONSTANTA
PRAHOVA
SATU-MARE
Situaţia furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu autorizaţi şi avizaţi în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018 pentru desfăşurarea acestor activităţi în Municipiile Iaşi, Constanţa, Ploieşti, Râmnicu Vâlcea, Timişoara, Satu Mare,
B
Contract CAS Aviz MS
25
9 SIBIU 904.000 0 872.000 0 870.532 0 1.397 0 1.397 0
10 MURES 799.000 0 790.000 0 790.000 0 1.424 0 1.369 0
11 BIHOR 1.076.805 163.135 969.865 163.135 969.636 163.135 1.283 107 1.283 107
12 CALARASI 1.453.000 0 1.472.150 0 1.444.369 0 1.091 0 1.061 0
13 ILFOV 1.752.000 0 1.703.000 0 1.617.720 0 1.053 0 1.053 0
14 BACAU 608.000 0 526.000 0 526.000 0 1.006 0 1.006 0
15 DIMBOVITA 1.419.000 0 1.321.600 0 1.317.557 0 1.180 0 990 0
16 AOPSNAJ 1.532.000 0 1.371.000 0 1.363.681 0 1.123 0 970 0
17 SATU-MARE 1.209.000 0 1.101.000 0 1.095.800 0 935 0 844 0
18 VASLUI 1.020.000 0 954.000 0 953.890 0 817 0 817 0
19 HARGHITA 537.000 0 499.000 0 499.000 0 948 0 803 0
20 BISTRITA-NASAUD
678.000 0 704.000 0 704.000 0 848 0 784 0
21 ALBA 999.290 0 967.000 0 967.000 0 933 0 753 0
22 NEAMT 422.000 0 404.000 0 400.470 0 739 0 609 0
23 TIMIS 1.000.000 0 888.000 0 888.000 0 590 0 466 0
24 HUNEDOARA 404.000 0 402.000 0 363.518 0 396 0 436 0
25 OLT 500.000 0 447.000 0 447.000 0 679 0 430 0
26 MEHEDINTI 327.000 0 312,000 0 305.982 0 422 0 422 0
27 SUCEAVA 426.000 0 439.000 0 436.947 0 415 0 415 0
28 GORJ 479.000 0 455.440 0 455.440 0 406 0 405 0
29 BUZAU 462.000 0 451.000 0 451.000 0 381 0 376 0
30 BRAILA 555.580 0 537.400 0 537.400 0 350 0 350 0
31 BRASOV*) 610.652 57.348 577.000 0 512.285 57.348 389 46 337 33
32 ARGES 518.000 0 502.000 0 499.299 0 293 0 292 0
33 TELEORMAN 296.000 0 302.000 0 300.010 0 299 0 291 0
34 VALCEA 344.000 0 343.000 0 343.000 0 265 0 234 0
35 VRANCEA 235.000 0 233.250 0 233.250 0 244 0 221 0
36 CARAS-
SEVERIN
181.000 0 164.000 0 163.987 0 262 0 207 0
37 IALOMITA 265.000 0 256.000 0 256.000 0 177 0 177 0
38 GIURGIU 258.050 1.950 233.050 1.950 220.020 1.950 148 1 162 2
39 CONSTANTA 291.000 0 295.000 0 252.764 0 181 0 158 0
40 COVASNA 152.000 0 149.000 0 149.000 0 120 0 120 0
41 TULCEA 109.000 0 119.090 0 119.090 0 85 0 85 0
42 SALAJ 41.000 0 37.000 0 36.480 0 42 0 37 0
43 BOTOSANI 42.160 0 46.670 0 46.662 0 39 0 32 0
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
La nivel național, casele județene de asigurări de sănătate au decontat un număr de 54.053 de dosare de
îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv 161 dosare de îngrijiri paliative la domiciliu.
26
Situația dosarelor beneficiarilor aprobate de către casele județene de asigurări de sănătate din județele
Iași, Constanța, Prahova, Vâlcea, Timiș, Satu Mare, Brașov și Municipiul București
Nr
crt
Județul Sume (LEI) Număr de beneficiari/pacienți
Credite de angajament alocate
Credite bugetare alocate Sume decontate de CJAS Număr de dosare/solicitări
depuse
Număr de dosare aprobate
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri medicale îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
TOTAL 2017 64.129.782 259.188 57.245.760 201.840 55.890.787 259.188 60.519 173 54.053 161
1 CAS MB**) 27.564.365 17.635 22.521.365 17.635 21.435.018 17.635 19.678 0 17.048 0
2 IASI 4.738.000 0 4.544.000 0 4.504.817 0 5.868 0 5.095 0
8 PRAHOVA 1.251.000 0 1.271.000 0 1.270.977 0 1.674 0 1.513 0
17 SATU-MARE 1.209.000 0 1.101.000 0 1.095.800 0 935 0 844 0
23 TIMIS 1.000.000 0 888.000 0 888.000 0 590 0 466 0
31 BRASOV*) 610.652 57.348 577.000 0 512.285 57.348 389 46 337 33
34 VALCEA 344.000 0 343.000 0 343.000 0 265 0 234 0
39 CONSTANŢ
A
291.000 0 295.000 0 252.764 0 181 0 158 0
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
După cum reiese din tabelul de mai sus, din totalul de 54.053 de dosare de îngrijiri medicale la domiciliu
aprobate respectiv 161 de dosare de îngrijiri paliative la domiciliu aprobate, după Municipiul București,
pe locul 2 se situează Municipiul Iași cu 17.048 de dosare de îngrijiri medicale la domiciliu, iar pe locul
8 dintre municipiile analizate, dar pe locul 39 în totalul municipiilor din România, se situează Municipiul
Constanța, cu 158 de dosare de îngrijiri medicale la domiciliu aprobate din 181 de dosare depuse.
27
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
În privinţa serviciilor private, furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu
din municipiile supuse analizei Consiliului Concurenţei, au declarat că, în perioada vizată, în medie,
au avut încheiate anual trei contracte direct cu pacienţii.
În privinţa tarifelor serviciilor private, acestea au variat de la 40 lei administrare medicamente, aplicare
şi întreţinere stomă, 40-69 lei kinetoterapie, 50 lei schimbare sondă, până la 160 lei consult la domiciliu,
acestea fiind şi cele mai solicitate activităţi.
54,053
17,048
5,095
1,513844 466 337 234 158
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
TOTAL 2017 CAS MB IASI PRAHOVA SATU-MARE TIMIS BRASOV*) VALCEA CONSTANŢA
Situaţia dosarelor beneficiarilor aprobate de CAS Iaşi, Constanţa, Prahova, Vâlcea, Timiş, Satu Mare, Braşov şi Municipiul Bucureşti, în anul 2017
Series 1
28
VII. Observațiile părților implicate
Acest capitol sumarizează problemele aduse la cunoștința autorității naționale de concurență, de către
autorități şi întreprinderile care desfășoară activități din domeniul îngrijirilor medicale/îngrijirilor
paliative la domiciliu, care deși parte din ele nu vizează aspecte de natură concurențială, sunt prezentate
mai jos, în scopul aducerii acestora la cunoștința autorităților competente.
VII.1. Observațiile autorităților
Municipiul Iași
În Municipiul Iași, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, au fost autorizați şi avizați, pentru
desfășurarea acestor activități, 31 de furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu.
În anul 2017, au beneficiat de finanţare în urma contractului încheiat cu CAS Iaşi, 29 de furnizori, printre
care se numără şi cei avizaţi şi autorizaţi înainte de această perioadă.
De asemenea, CAS Iaşi a încheiat contract cu toți furnizorii autorizați de Ministerul Sănătății care au
solicitat intrarea în contract, întrucât au îndeplinit condițiile de evaluare conform Ord. 106/32/2015,
respectiv condițiile de contractare, conform Normelor de aplicare a Contractului-cadru.
CAS Iași28 precizează ca nu au existat contracte cu furnizori de îngrijiri paliative la domiciliu, ci numai
furnizori de îngrijiri medicale la domiciliu.
Potrivit CAS Iași, probleme întâmpinate de furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu au apărut în
2018, datorită imposibilității acestora de a angaja medici de specialitate, în urma precizărilor primite de
la CNAS.
Situaţia sumelor decontate furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu de
către CAS (în ordine crescătoare funcţie de anul 2017) (RON)
[...]
Municipiul Constanța
În Municipiul Constanța, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, au fost autorizați şi avizați, pentru
desfășurarea acestor activități, 6 furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu.
În anul 2017, au beneficiat de finanţare în urma contractului încheiat cu CAS Constanţa, 2 furnizori.
În municipiul Constanța nu exista niciun furnizor de îngrijiri paliative la domiciliu autorizat de MS.
Potrivit informațiilor transmise de către CAS Constanța, pentru perioada 2015 – 2018, CAS Constanța29
nu a înregistrat solicitări și nu a încheiat contracte cu furnizori de îngrijiri paliative la domiciliu.
Pentru perioada 2015 – 2018, la nivelul CAS Constanța nu au existat dosare respinse la contractare ale
unor furnizori de îngrijiri medicale la domiciliu. Toți furnizorii care au solicitat încheierea contractelor
cu CAS Constanța au şi încheiat contracte.
În privința beneficiarilor de servicii, au existat situații în care anumite dosare nu au fost soluționate prin
emiterea deciziei pentru îngrijiri medicale la domiciliu, din cauza epuizării fondurilor aprobate cu
această destinație.
Problemele aduse la cunoștința CAS Constanța de către beneficiari au fost, de regulă, nevalorificarea de
către aceștia a deciziilor de îngrijiri medicale la domiciliu în termenul prevăzut de lege de 30 zile de la
emitere. Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu au sesizat aspecte legate de criteriile de
prioritate a soluționării cererilor, precum şi aspecte curente legate de relația contractuală.
Situaţia sumelor decontate furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu de
către CAS (în ordine crescătoare funcţie de anul 2017) (RON)
[...]
28 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 10299/02.08.2018 29 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8137/21.06.2018
29
Municipiul Brașov
În Municipiul Brașov, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, au fost autorizați şi avizați, pentru
desfășurarea acestor activități, 10 furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu.
În anul 2017, au beneficiat de finanţare în urma contractului încheiat cu CAS Braşov, 10 furnizori,
printre care se numără şi cei avizaţi şi autorizaţi înainte de această perioadă.
Potrivit CAS Brașov30 motivele pentru care cererile depuse pentru îngrijiri medicale/paliative la
domiciliu nu au fost aprobate sunt:
- depășirea numărului de zile de îngrijiri medicale /paliative la domiciliu, respectiv 90 de zile în ultimele
11 luni de la data depunerii cererii;
- recomandări medicale depuse la CAS Brașov în afara termenului de 5 zile lucrătoare de la data emiterii
de către asigurat, unul dintre membrii familiei de grad I și II, soț/soție, o persoană împuternicită legal în
acest sens prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului;
- lipsa calității de asigurat al CAS Brașov a beneficiarului serviciilor de îngrijiri medicale /paliative la
domiciliu
Potrivit CAS Brașov, în perioada 2015-2018, nu au existat furnizori de servicii de îngrijiri la domiciliu
care să solicite contract de furnizare servicii de îngrijiri la domiciliu și pentru care să nu se încheie
contract.
Situaţia sumelor decontate furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu de
către CAS (în ordine crescătoare funcţie de anul 2017) (RON)
[...]
Municipiul Satu Mare
În Municipiul Satu Mare, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, au fost autorizați şi avizați, pentru
desfășurarea acestor activități, 3 furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu.
În anul 2017, au beneficiat de finanţare în urma contractului încheiat cu CAS Satu Mare, 8 furnizori,
printre care se numără şi cei avizaţi şi autorizaţi înainte de această perioadă.
Potrivit CAS Satu Mare, în perioada 2015-2018, în cadrul procesului de contractare31 au fost încheiate
contracte de furnizare de servicii medicale la domiciliu cu toți furnizorii care au solicitat acest lucru.
Problemele sesizate de asigurați au fost legate de calitatea serviciilor medicale furnizate sau de
nerespectarea de către firme, a schemei de îngrijiri, sesizări care au fost soluționate prin Corpul de
control, ocazie cu care au fost aplicate sancțiuni conform contractului dintre părți.
Problemele sesizate de furnizorii de servicii au fost legate de funcționarea platformei informatice PIAS
a CNAS, probleme care au fost remediate pe parcurs.
Situaţia sumelor decontate furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu de
către CAS (în ordine crescătoare funcţie de anul 2017) (RON)
[...]
Municipiul Râmnicu Vâlcea
În Municipiul Râmnicu Vâlcea, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, au fost autorizați şi avizați,
pentru desfășurarea acestor activități, 8 furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu.
În anul 2017, au beneficiat de finanţare, în urma contractului încheiat cu CAS Vâlcea, 8 furnizori.
30 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 7986/19.06.2018 31 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 7957/18.06.2018
30
Potrivit CAS Vâlcea, în perioada 2015-201732, contractul între furnizorul de servicii de îngrijiri medicale
la domiciliu şi CAS Vâlcea33 nu avea menționată o valoare, fiecare furnizor raporta servicii medicale la
domiciliu în funcție de capacitate şi adresabilitate, în limita bugetului lunar repartizat fiecărei CAS de
către CNAS.
În anul 2015, au fost înregistrate şi acceptate 9 solicitări de intrare în relații contractuale cu CAS Vâlcea,
privind furnizarea de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în anul 2016 au fost înregistrate şi
acceptate 8 cereri, în anul 2017 au fost înregistrate 7 cereri din care una a fost respinsa pentru lipsa
document împuternicire legalizata pentru persoana desemnata ca împuternicit legal în relația cu CAS
Vâlcea, iar în anul 2018 au fost înregistrate 4 cereri din care una a fost respinsa neputând asigura un
program de activitate cu medic/medici cel puțin o norma pe zi (7 ore), neavând medic/medici angajați.
Situaţia sumelor decontate furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu de
către CAS (în ordine crescătoare funcţie de anul 2017) (RON)
[...]
Municipiul Ploiești
În Municipiul Ploieşti, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, au fost autorizați şi avizați, pentru
desfășurarea acestor activități, 4 furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu.
În anul 2017, au beneficiat de finanţare în urma contractului încheiat cu CAS Prahova, 10 furnizori,
printre care se numără şi cei avizaţi şi autorizaţi înainte de această perioadă.
CAS Prahova - Motivele respingerii dosarelor34 de îngrijiri medicale la domiciliu:
- prezentarea recomandării la casa de asigurări de sănătate nu s-a făcut de către asigurat, unul dintre
membrii familiei de grad I și II, soț/soție, o persoană împuternicită legal în acest sens prin act notarial/act
de prezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului;
- neconcordanta între serviciile medicale recomandate şi diagnostic;
- neconcordanta între diagnostic şi statusul de performanță ECOG al pacientului;
- lipsa statusului de performanță ECOG al pacientului;
- completarea deficitara a recomandării medicale (lipsa codurilor/coduri incorecte şi neactualizate
conform noilor norme, lipsa periodicității serviciilor medicale recomandate);
- neconcordanta între serviciile medicale recomandate, periodicitate şi modalitate de administrare a
tratamentelor şi recomandările medicale din biletul de ieșire din spital;
- depășirea numărului de zile conform normelor legale în vigoare;
- în cazul în care recomandarea se eliberează de medic la externarea din spital, solicitantul nu are atașată
o copie a scrisorii medicale/biletului de externare pe care să o prezinte casei de asigurări de sănătate;
Diferențele înregistrate între numărul de cereri aprobate şi numărul de cereri decontate, numărul de zile
aprobat şi numărul de zile decontat, sunt generate de:
- renunțarea pacientului la serviciile medicale de îngrijiri la domiciliu după primirea deciziei;
- internarea pacientului pe timpul derulării deciziei si, în consecință, întreruperea deciziei;
- decesul pacientului.
Situaţia sumelor decontate furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu de
către CAS (în ordine crescătoare funcţie de anul 2017) (RON)
[...]
Municipiul Timișoara
32 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 11503/03.09.2018 33 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 7983/19.06.2018 34 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 7984/19.06.2018
31
În Municipiul Timişoara, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, au fost autorizați şi avizați, pentru
desfășurarea acestor activități, 10 furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu.
În anul 2017, au beneficiat de finanţare, în urma contractului încheiat cu CAS Timiş, 6 furnizori, printre
care se numără şi cei avizaţi şi autorizaţi înainte de această perioadă.
Situaţia sumelor decontate furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu de
către CAS (în ordine crescătoare funcţie de anul 2017) (RON)
[...]
Municipiul București
În Municipiul Bucureşti, în perioada 1 ianuarie 2015 – 30 iunie 2018, au fost autorizați şi avizați, pentru
desfășurarea acestor activități, 128 de furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu.
În anul 2017, au beneficiat de finanţare, în urma contractului încheiat cu CAS Bucureşti, 43 furnizori,
printre care se numără şi cei avizaţi şi autorizaţi înainte de această perioadă.
Situaţia sumelor decontate furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu de
către CAS (în ordine crescătoare funcţie de anul 2017)
[...]
VII. 2. Observațiile întreprinderilor: furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu, în speță persoane fizice sau juridice
Municipiul Iași
Respondenții la chestionarul Consiliului Concurenței au declarat că nu au încheiat contracte direct cu
pacienții pentru a oferi servicii de îngrijire medicală/îngrijiri paliative la domiciliu și de asemenea, nu
au încheiat nici un acord sau protocol cu spitale publice/private/medici de familie.
[...]
Municipiul Brașov
Respondenții la chestionarul Consiliului Concurenței au declarat că, nu au încheiat nici un acord sau
protocol cu spitale publice/private/medici de familie.
[...]
Municipiul Satu Mare
Respondenții la chestionarul Consiliului Concurenței au declarat că, nu au încheiat nici un acord sau
protocol cu spitale publice/private/medici de familie.
[...]
Municipiul Râmnicu Vâlcea
Potrivit răspunsurilor la chestionarul Consiliului Concurenței, în Municipiul Râmnicu Vâlcea, au fost
încheiate şi contracte de prestări servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pe piața privată, deci direct
cu beneficiarii.
32
Dintre respondenți, un singur furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu a încheiat contract
cu Spitalul Județean de Urgenta Vâlcea şi Spitalul Orășenesc Horezu.
[...]
Municipiul Ploiești
Respondenții la chestionarul Consiliului Concurenței au declarat că, nu au încheiat nici un acord sau
protocol cu spitale publice/private/medici de familie.
[...]
Municipiul Timișoara
Respondenții la chestionarul Consiliului Concurenței au declarat că, nu au încheiat nici un acord sau
protocol cu spitale publice/private/medici de familie.
[...]
VIII. Studii privind nevoia de servicii de îngrijiri paliative în România35. Poziția ANIP
În prezent nu există o evaluare oficială a nevoii de îngrijiri paliative la nivel de ţară.
În anul 2010, a fost realizat un sondaj IMAS36 în legătură cu percepția populației asupra gradului de
cunoaștere a îngrijirii paliative şi a serviciilor pe care populația şi le dorește. Studiul arată, între altele,
că 20,7% din persoanele chestionate au avut sau au în îngrijire un membru al familiei suferind de o boală
în fază terminală, şi dintre aceștia în 76,5% din cazuri familia a fost unicul îngrijitor al persoanei bolnave
la domiciliu. La nivel de tară, populația care s-a confruntat cu nevoia îngrijirii în ultimul an de viață a
unei persoane suferind de o boala în stadii avansate sau terminale se estima a fi de peste 4,2 milioane de
persoane. 70% din persoanele chestionate şi-au dorit ca îngrijirea paliativă la finalul vieții să fie asigurată
la domiciliu, cu sprijin din partea unui personal calificat în îngrijirea la sfârșitul vieții, 20,3% în centre
specializate şi doar 0,2% în spitale. Cu toate acestea tendința sistemului de sănătate nu reflectă nevoia
populației, concentrându-se şi în prezent spre dezvoltarea de servicii de îngrijiri paliative preponderent
în regim de internare. Aceasta tendință este susținută în principal prin faptul ca acest tip de servicii este
mai bine decontat prin sistemul de asigurări de sănătate.
În cadrul proiectului Ministerului Sănătății de reformă a sistemului de sănătate 2014-2020 (proiect cu
finanțare prin împrumut al Băncii Mondiale ratificat prin Legea 179/2014) s-a realizat un raport de
evaluare a nevoii de îngrijire paliativa pe baza analizei profilului demografic şi epidemiologic de tara,
cu formularea implicațiilor asupra planificării serviciilor. Recomandările internaționale pentru
determinarea nevoii de servicii de paliaţie considera ca 66% din pacienții care decedează anual au nevoie
de îngrijiri paliative37. O metoda alternativă ia în calcul ca având nevoie de îngrijire paliativă în ultimul
an de viață toate persoanele care decedează din cauze oncologice şi două treimi din totalul deceselor din
alte cauze. Ambele variante de calcul arată că în România peste 172.000 persoane ar avea nevoie anual
de îngrijiri paliative specializate la sfârșitul vieții.
Conform datelor publicate de ANIP în Catalogul serviciilor de îngrijiri paliative din România38, la 31
decembrie 2014 furnizorii publici şi privați de îngrijiri paliative acopereau nevoia de servicii în proporție
de 7,9%, după 22 de ani de la introducerea în România a conceptului şi serviciilor de îngrijiri paliative.
35 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 9112/09.07.06.2018 36 Sondaj IMAS efectuat în cadrul unui proiect al Hospice Casa Speranței (membru ANIP) cu finanțare PHARE, privind
percepția şi așteptările populației privind îngrijirile paliative la domiciliu şi în unități cu paturi de internare. Sondaj național
cu marja de eroare 2,3%. Studiu nepublicat, date din raport disponibile la cerere. 37 Stjernsward J în Doyle D. at all, Oxford Textbook of Palliative Care, Oxford Univ. Press ed. 2005 38 https://www.anip.ro/resurse/catalogul-serviciilor-de-ingrijire-paliativa-din-România/
33
Principalele probleme care, în opinia ANIP, afectează desfășurarea activității prestate de către membrii
asociației
• Cerințele de acreditare a furnizorilor publici şi privați sunt aceleași, taxele de acreditare către
Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate (ANMCS) sunt greu de suportat
de furnizorii organizații de caritate din resursele proprii, ceea ce duce la diminuarea numărului
de servicii acordate;
• În condițiile creșterilor salariale din anul 2018, piața serviciilor de îngrijiri paliative este afectată
prin migrarea personalului cu înalta calificare din zona privata (ONG) către servicii similare din
sistemul public de sănătate, unde diferențele salariale sunt asigurate angajatorului prin casele de
asigurări de sănătate;
• Sistemul SIUI de raportare către casele de asigurări de sănătate a serviciilor de îngrijiri paliative
la domiciliu invalidează frecvent vizite efectuate la domiciliu, motivând internarea pacientului
într-un spital public la momentul efectuării vizitei, deși internările în spital sunt cunoscute a fi
uneori fictive;
• Având în vedere că serviciile de îngrijiri medicale şi paliative la domiciliu sunt un domeniu în
dezvoltare pe piața serviciilor de sănătate din România, iar resursele umane cu competenta în
paliaţie sunt încă limitate, ANIP consideră că aportul medicilor pensionari poate fi benefic în
asigurarea componentei medicale a serviciilor interdisciplinare. Acești medici primesc avizul
anual al Colegiului Medicilor din România (CMR) pentru a-si desfășura activitatea. Cu toate
acestea, unele Direcții de Sănătate Publică (DSP) județene refuza medicilor pensionari avizul
pentru a intra în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate atunci când lucrează pentru
servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu. Din acest motiv, unii furnizori au dispărut de
pe piața serviciilor de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, odată cu intrarea în vigoare a
noului Contract Cadru pentru anii 2018-2019.
Punctul de vedere ANIP în ceea ce privește modul de funcționare a pieței serviciilor de îngrijiri paliative
la domiciliu
a) Piața serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu din România nu acoperă în prezent nevoia estimată de
servicii (se preconizează atingerea unui grad de acoperire de 60% a nevoii estimate până în anul 202039),
atât timp cât dezvoltarea serviciilor nu va fi reglementată într-o strategie națională integrată (servicii
publice şi private accesibile la momentul oportun), care să permită înființarea de noi structuri în mod
unitar în toate județele ţării, atât în mediul urban cât şi în cel rural, precum şi susținerea celor existente.
În prezent piața serviciilor de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu rămâne exclusiv în seama
inițiativelor private (servicii caritabile/gratuite sau servicii contra cost) de dezvoltare locala.
b) ANIP consideră important să semnaleze, din perspectiva furnizorilor de servicii de îngrijiri
medicale/paliative la domiciliu, necesitatea diferențierii între serviciile de sănătate private non-profit (cu
aceeași accesibilitate pentru pacient ca şi serviciile publice de sănătate) şi cele private cu-profit (unde
pacientul este asistat pe baza de plata sau co-plata).
c) În condițiile în care sistemul de sănătate din România urmărește raționalizarea şi eficientizarea asistenţei
medicale spitalicești şi degrevarea spitalelor cu profil general de cazurile care pot fi asistate în
ambulatoriu sau în comunitate/la domiciliu, e nevoie de o realocare a fondurilor care să reflecte această
tendință. Serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu, ca servicii de care un asigurat poate beneficia, sunt
preferate de pacient şi familie şi mai cost-eficiente fata de cele în regim de internare (vezi OMS
nr.397/836/2018), respectiv de 235,62 lei tarif pe zi de spitalizare (Anexa 23B, pct.19), fata de 105
lei/vizita de îngrijiri paliative la domiciliu (Anexa 31B, Art.2.(2)).
d) În contextul creșterilor salariale în sistemul public de sănătate în anul 2018, piața serviciilor de îngrijiri
medicale/paliative la domiciliu, şi așa redusă ca extindere, a fost serios afectată, în sensul migrării
personalului din serviciile private către cele publice de sănătate. În acest sens, OUG nr.114/2017
reglementează acoperirea influentelor financiare determinate de creșterile salariale din 2018 în sistemul
39 Strategia Națională pentru Dezvoltare Durabilă a României Orizonturi 2013-2020-2030, în M.Of.nr.824bis/2008, Cap.1.5
Sănătatea publica, Orizont 2020, al.3
34
public de sănătate, prin transferuri de la bugetul FNUASS pe baza unor acte adiționale la contractele cu
casele de asigurări de sănătate. Acestea vizează doar unitățile publice de sănătate, nu şi furnizori privați
non-profit, care nu reușesc să tina pasul cu creșterile salariale din sistemul public. Ca urmare, furnizorii
privați non-profit au redus în 2018 numărul de servicii acordate sau chiar au dispărut de pe piața
serviciilor de îngrijiri paliative în contract cu casele de asigurări de sănătate.
e) Situația furnizorilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu aflate în relații contractuale cu
casele județene de asigurări de sănătate40 în 2017 şi 2018 se prezintă astfel:
2017 2018
servicii IPD*
Servicii ID**
2017 servicii IPD
Servicii ID
2018
ONG SRL ONG SRL
5 94 287 4 72 202
Nota: IPD = îngrijiri paliative la domiciliu, ID = îngrijiri medicale la domiciliu
Numărul de furnizori pe județe care au contractat servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu
variază de la 0 (județele Botoșani, Maramureș, Sălaj, Teleorman) la 26 (județul Iași) sau 30 (municipiul
București)
VIII. Concluzii. Recomandări
La data de 22.03.2018, Plenul Consiliului Concurenței a dispus efectuarea unei examinări preliminare
având ca obiect o mai bună cunoaștere a mediului concurențial pe piața serviciilor de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, prestate în baza unor contracte încheiate direct cu pacienții, la
nivelul municipiilor Iași, Constanţa, Ploiești, Râmnicu Vâlcea, Timișoara, Satu Mare, Brașov şi
București.
Având în vedere răspunsurile primite de la principalii actori de pe această piață rezultă faptul că, piața
serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu nu este matură, fiind abia la începutul
formării sale, existând un număr relativ mic de întreprinderi care desfășoară aceste servicii, dar având
în vedere nevoia mare şi indispensabilitatea acestor servicii pentru consumatori/pacienți există un
potențial ridicat de dezvoltare.
Analiza a avut ca scop cunoașterea mai detaliată a pieței serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu, prestate în baza unor contracte încheiate direct cu pacienții, la nivelul municipiilor
Iași, Constanța, Ploiești, Râmnicu Vâlcea, Timișoara, Satu Mare, Brașov şi București.
Realizarea acestei analize, dispusă de Plenul Consiliului Concurenței reprezintă o continuare a acțiunilor
Consiliului Concurenței în ceea ce privește cunoașterea pieței serviciilor medicale, ca parte a sectorului
Sănătate – sector esențial al economiei naționale din perspectiva politicii de concurență.
Sectorul serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu este unul care are un potențial
de creștere ridicat, datorită cererii mari (din sectorul public), aceste servicii fiind indispensabile pentru
anumite categorii de consumatori/pacienți. În acest context, structura și mărimea pieței se poate
modifica de la un an la altul, în funcție de finanțarea din Fondul National Unic de Asigurări Sociale de
Sănătate, prin casele de asigurări de sănătate şi de intrările capitalului privat în acest sector.
Această analiză a condus la:
• cunoașterea de către autoritatea națională de concurență a modului de funcționare a serviciilor
medicale de îngrijiri la domiciliu, servicii care au impact deosebit atât asupra pacienților
beneficiari, cât și asupra furnizorilor acestor servicii;
40 Date colectate de pe site-urile caselor județene de asigurări de sănătate, 27 iulie 2018
35
• cunoaşterea situației concurențiale pe piața serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu;
• identificarea măsurilor adecvate pentru a rezolva problemele de concurență din domeniul
analizat și transmiterea unor recomandări instituțiilor cu atribuții de reglementare al acestui
sector de activitate.
Părțile implicate:
Autorități:
• Ministerul Sănătății (MS)
• Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)
• Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București (CAS București)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Iași (CAS Iași)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Constanța (CAS Constanța)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Prahova (CAS Ploiești)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Vâlcea (CAS Râmnicu Vâlcea)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Timișoara (CAS Timiș)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Satu Mare (CAS Satu Mare)
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Brașov (CAS Brașov)
• Asociația Națională de Îngrijiri Paliative (ANIP)
• Consilii Locale Municipale
Întreprinderi: furnizori de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, în speță persoane
fizice sau juridice, respectiv:
a) spitalele care acordă asistenta medicală spitalicească în regim de spitalizare continuă, cu structuri
organizate ca furnizori de îngrijiri la domiciliu;
b) medici de familie organizați ca furnizori de îngrijiri la domiciliu;
c) furnizori de îngrijiri la domiciliu autorizați şi evaluați.
În cazul îngrijirilor paliative la domiciliu, furnizorii fac dovada funcționării cu personal de specialitate
cu pregătire în domeniul îngrijirilor paliative, conform legislației în vigoare. Asistenta este acordata prin
echipe interdisciplinare compuse din medic cu atestat de studii complementare în domeniul îngrijirilor
paliative, asistente medicale cu pregătire aprofundata în domeniul paliativei, psihologi, terapeuți,
asistenți sociali, clerici şi alt personal specializat.
Beneficiari/ pacienți
În cazul îngrijirilor medicale la domiciliu, în funcție de statusul de performanță ECOG, bolnavul poate
fi:
a) incapabil să desfășoare activități casnice, este imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul
zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază (igienă și/sau alimentație și/sau mobilizare) - statusul de
performanță ECOG 3;
b) complet imobilizat la pat, dependent total de altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă,
alimentație, mobilizare) - statusul de performanță ECOG 4.
Îngrijirile paliative la domiciliu sunt îngrijiri specializate acordate pacienților cu boli cronice progresive
grave, boli incurabile în stadii avansate sau terminale, cu grad ridicat de dependenta; asistenta este
acordata prin echipe interdisciplinare compuse din medic cu atestat de studii complementare în domeniul
îngrijirilor paliative, asistente medicale cu pregătire aprofundata în domeniul paliaţiei, psihologi,
terapeuți, asistenți sociali, clerici şi alt personal specializat. Îngrijirile paliative la domiciliu sunt distincte
fata de îngrijirile medicale de baza, atât ca scop al îngrijirii, cât şi ca modalitate de finanțare din Fondul
National Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, prin casele de asigurări de sănătate.
36
Îngrijirile paliative la domiciliu sunt distincte fata de îngrijirile medicale de bază, atât ca scop al
îngrijirii, cât şi ca modalitate de finanțare din Fondul National Unic de Asigurări Sociale de Sănătate,
prin casele de asigurări de sănătate,
Astfel, s-au evidenţiat şi din această perspectivă, doua pieţe distincte:
Piața îngrijirilor medicale la domiciliu:
Consiliul Concurenței a luat în considerare segmentarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu
care compun această piaţă în:
(i) servicii de îngrijiri medicale la domiciliu decontate de CNAS - servicii publice;
(ii) servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nedecontate de CNAS - servicii private.
Piața îngrijirilor paliative la domiciliu41
Consiliul Concurenței a luat în considerare segmentarea serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu care
compun piaţa în:
(i) servicii de îngrijiri paliative la domiciliu decontate de CNAS - servicii publice;
(ii) servicii de îngrijiri paliative la domiciliu nedecontate de CNAS - servicii private.
Referitor la serviciile de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu decontate de CNAS, s-au
reținut următoarele caracteristici: (i) sunt furnizate de cele mai multe ori de furnizori privați însă numărul
acestora este foarte mic, deși România se confruntă în ultimele decenii cu o creștere a numărului de
bolnavi care necesită îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, (ii) nu implică un cost pentru
pacient la momentul furnizării serviciului, dar (iii) se confruntă, de cele mai multe ori, cu lipsa de fonduri
alocate serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, ceea ce îngrădește dreptul
pacientului la servicii în timp util.
În concluzie, Consiliul Concurenței a luat în considerare piața serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu în ansamblul ei, cu referire la distincția celor două segmente, serviciile de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu decontate de CNAS și serviciile de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu nedecontate de CNAS, identificând că cererea pentru serviciile nedecontate este
extrem de redusă (mai ales faţă de nevoi de servicii publice), pacienții din cauza lipsei de fonduri,
preferând să fie îngrijiți de familie dar şi oferta este redusă, din cauza lipsei furnizorilor de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu în respectivul județ.
În cazul serviciilor publice, potrivit informațiilor transmise de către furnizorii de servicii de îngrijiri la
domiciliu, nevoile beneficiarilor fiind mult mai complexe, este dificil pentru beneficiari să acopere
costurile acestora, serviciile decontate de CAS fiind limitative.
Fondurile alocate serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu sunt insuficiente, ceea
ce îngrădește dreptul pacientului la servicii în timp util. (exemplu: furnizor de servicii de îngrijiri
paliative are capacitate declarată de efectuare a peste 1400 vizite/lună, iar serviciile rambursate de CAS
sunt sub 10% din acest potențial).
România alocă în prezent sub 6% din PIB pentru sănătate, comparativ cu media europeană de 9,8%.
Sistemul național de asigurări sociale de sănătate acordă populației un ”pachet de servicii de bază”
comprehensiv. Deși asigurările de sănătate sunt în principiu obligatorii, în practică doar aproximativ
86% din populație este asigurată. Persoanele neasigurate au dreptul la un ”pachet minimal de servicii”,
care acoperă doar urgențele, bolile cu potențial epidemic, asistența în timpul sarcinii și perinatală42.
41 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8597/28.06.2018 42 Evaluarea serviciilor de îngrijire paliativă din Romania- studiu realizat pentru Banca Mondială de către Ministerul
Sănătăţii.
37
Persoanele neasigurate nu au acces la îngrijiri paliative la domiciliu. Pachetul minimal de servicii
medicale nu cuprinde43 îngrijiri paliative la domiciliu.
Deși persoanele asigurate au, în mod legal, dreptul de a beneficia de îngrijiri paliative la domiciliu, în
ambulator sau în regim de internare prin Pachetul de servicii medicale de bază, accesul la aceste servicii
este îngrădit fie de lipsa furnizorilor de astfel de servicii pe piață, fie de alocarea de fonduri insuficiente
din FNUASS pentru aceste servicii.
Referitor la serviciile private, situațiile în care beneficiarul (pacientul) încheie un contract în mod direct
cu furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu sunt următoarele:(i) beneficiarul nu este
asigurat în sistemul public de sănătate, (ii) pacientul are nevoie urgentă de îngrijiri medicale la
domiciliu și fondul alocat în sistemul public este epuizat, (iii) pacientul nu se poate deplasa la medic şi
nu are un aparținător care să poată face acest lucru, (iv) pacientul necesită servicii care nu fac parte
din serviciile decontate de către CAS. În contract se stabilesc serviciile, costul şi celelalte detalii
necesare. Această piață este însă extrem de redusă, existând municipii în care toți furnizorii chestionați
au răspuns că nu au oferit servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pe piața privată.
Condiţii de eligibilitate pentru furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu
pentru serviciile în vederea încheierii contractelor cu casele de asigurări de sănătate:
4. să depună, în vederea încheierii contractului, documentele prevăzute la art. 118 alin. (1) / 129 alin. (1)
în condiţiile alin. (2) şi (3) din acelaşi articol din Anexa 2 la HG 140/2018, la termenele stabilite pentru
contractare.
Ministerul Sănătăţii este instituţia care autorizează furnizorii de îngrijiri la domiciliu pe baza unor
criterii44.
Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu pentru serviciile pentru care fac dovada funcționării cu personal de specialitate, cu
obligativitatea existenței a cel puțin unui medic45 care își desfășoară activitatea într-o formă legală la
furnizor și dotarea necesară conform legislației în vigoare.
Se remarcă faptul că existența unui contract cu CAS nu limitează posibilitatea unui furnizor de a presta
activități nedecontate, adică prin încheierea unui contract direct cu beneficiarul de servicii de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu. Prin urmare, pentru realizarea acestei analize, au fost trimise
43 Aceste reglementari sunt cuprinse în HG 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care
reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019, publicată în Monitorul Oficial nr. 270 din 27 martie 2018 şi prin OMS
nr.397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Contractului Cadru. 44 a) concordanţa dintre obiectivele ce urmează a fi realizate de furnizorii de îngrijiri la domiciliu şi necesităţile şi priorităţile
comunităţii; b)existenţa în statutul legal de înfiinţare a menţiunilor exprese privind furnizarea de îngrijiri la domiciliu ca
obiect de activitate; c) existenţa unei echipe capabile să susţină activităţile cuprinse în pachetul de servicii, formată din
persoane care deţin diplomă (certificat de absolvire) şi autorizaţie de liberă practică, obţinute în condiţiile legii; d)existenţa
fişei postului pentru fiecare persoană angajată, cu precizarea nivelului de pregătire, a competenţelor şi a atribuţiilor;
e)existenţa unui sediu autorizat de direcţia de sănătate publică teritorială; f)existenţa spaţiilor pentru păstrarea şi accesarea
documentelor medicale (bază de date, fişe medicale, arhivă); g)dotare care să permită realizarea obiectivelor propuse -
mobilier corespunzător funcţionării ca dispecerat, mijloace de comunicare, echipamente, truse medicale, produse
farmaceutice şi altele asemenea. 45 Prevederile referitoare la existenţa a cel puțin unui medic care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală la furnizorul de
îngrijiri medicale la domiciliu sunt aplicabile începând cu data de 1 mai 2018
1. să fie autorizaţi conform prevederilor legale în vigoare, pentru acordarea acestor tipuri de servicii;
2. să fie evaluaţi potrivit dispoziţiilor art. 253 din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare;
3. pentru anul 2019 să depună dovada înscrierii în procesul de acreditare, potrivit art. 20 alin. (2) din
Legea nr. 185/2017;
38
în mod aleator, chestionare şi furnizorilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu care au
contract cu CAS.
Procesul de evaluare a furnizorilor46 de către CAS se referă şi la sediile/punctele de lucru ale furnizorilor
de îngrijiri medicale la domiciliu și îngrijiri paliative la domiciliu47. Procesul de evaluare vizează fiecare
formă de organizare juridică a furnizorilor (sediu cu activitate lucrativă/punct de lucru) și se realizează
conform standardelor.
În vederea încheierii de contracte cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu, fiecare CAS48 deschide anual o perioadă de contractare, anunțând pe site şi în mass media
calendarul derulării contractării.
Furnizorii de servicii medicale interesați să presteze servicii medicale în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate depun la sediul CAS documentele prevăzute de legislație pentru fiecare domeniu de
asistență.
În vederea încheierii de contracte cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu, fiecare CAS49 deschide anual o perioadă de contractare, anunțând pe site şi în mass media
calendarul derulării contractării.
Furnizorii de servicii medicale interesați să presteze servicii medicale în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate depun la sediul CAS documentele prevăzute de legislație pentru fiecare domeniu de
asistență.
Comisiile constituite la nivelul CAS analizează documentația depusă de către furnizori și întocmesc un
raport referitor la furnizorii admiși şi cei respinși la contractare.
Prin urmare, furnizorii chestionaţi au apreciat că, raportat la dimensiunea pieţei, condiţionată de
nivelul fondurilor alocate din FNUASS fiecărei CAS, şi tariful pe zi, aceasta este caracterizată de
existenţa unor cerinţe dificil de îndeplinit, cum ar fi asigurarea unor resurse financiare, materiale50 şi
umane semnificative. Suplimentar acestor cerinţe identificate, acţiunea autorităţilor poate să conducă
la apariţia unor bariere artificiale prin inacţiunea sau acţiunea defectuoasă pe piaţă.
Din datele şi informațiile publice, rezultă faptul că activitatea furnizorilor de servicii de îngrijiri
medicale/îngrijiri paliative la domiciliu se desfășoară cu preponderență în cadrul contractelor încheiate
de aceștia cu casele județene de asigurări de sănătate. Aceste contracte au în vedere asigurarea
prestării acestor servicii pentru pacienții asigurați din teritoriul geografic delimitat de un județ. În acest
context, se poate aprecia faptul că există o limitare geografică a acestei piețe la nivelul unui județ.
Se precizează, de asemenea, faptul că, în cazul persoanelor fizice (pacienți) care încheie contracte direct
cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, datorită necesității acordării
acestui tip de servicii la domiciliul pacientului, piața geografică poate fi limitată geografic la nivelul
unui județ şi a judeţelor limitofe.
Având în vedere cele prezentate, se poate aprecia faptul că, piața relevantă este piața serviciilor de
îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu desfășurate la nivel local/regional.
46 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 7984/19.06.2018 47 Procesul de evaluare a furnizorilor se realizează în conformitate cu prevederile Ordinului MS/CNAS 106/32/2015 48 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8137/21.06.2018 49 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8137/21.06.2018 50 Potrivit prevederilor Art. 1 din Ordinul 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare, funcţionare şi autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative
ANEXA nr. 9:CRITERIILE DE AUTORIZARE A FURNIZORILOR DE INGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU Ministerul Sănătăţii autorizează
furnizorii de îngrijiri paliative la domiciliu, cu personalitate juridică, publici sau privaţi, precum şi unități sanitare publice sau private cu paturi, care fac dovada funcționarii cu echipe interdisciplinare, conform art. 3 din Anexa nr. 4 şi care îndeplinesc următoarele condiții:
b)existenţa unei echipe interdisciplinare capabile să susţină activităţile de îngrijiri paliative la domiciliu, formată din următoarele categorii de personal
calificat conform nr. 3 Anexei, art. 4; c)existenţa în echipa multidisciplinară a unui kinetoterapeut în cazul furnizorilor de îngrijiri paliative la domiciliu care deservesc pacienţi copii;
d)existenţa unui sediu autorizat de direcţia de sănătate publică județeană, respectiv a municipiului Bucureşti;
e)dotare care să permită realizarea obiectivelor propuse - mobilier corespunzător funcţionării ca dispecerat, mijloace de comunicare, echipamente, truse medicale, produse farmaceutice.
39
Consiliul Concurenţei precizează faptul că această definire a pieței este deschisă sau ar putea fi diferită
în viitor, în abordarea diferitelor cazuri de concurenţă.
Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă pe bază de recomandare pentru îngrijiri medicale
la domiciliu, ținând seama de starea de sănătate a asiguratului și de statusul de performanță ECOG al
acestuia.
Serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu se acordă pe bază de recomandare pentru îngrijiri paliative
la domiciliu, beneficiarii fiind pacienți cu boli cronice progresive grave, boli incurabile în stadii avansate
sau terminale, cu grad ridicat de dependenţă.
Durata pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu se stabilește de medicul care a făcut recomandarea, dar nu mai mult de 90 zile de îngrijiri/în
ultimele 11 luni în mai multe etape (episoade de îngrijire).
Un episod de îngrijire este de maxim 15 zile de îngrijiri medicale la domiciliu (maximum 30 de zile
pentru situațiile justificate medical de către medicul care face recomandarea), respectiv maxim 30 de
zile de îngrijiri paliative la domiciliu.
În situația în care un asigurat beneficiază atât de îngrijiri medicale la domiciliu, cât și de îngrijiri paliative
la domiciliu, numărul total de zile de îngrijiri medicale și îngrijiri paliative la domiciliu nu poate fi mai
mare de 90 de zile în ultimele 11 luni.
Casa de asigurări de sănătate, la momentul prezentării recomandării, va înmâna şi lista furnizorilor de
servicii de îngrijiri medicale/ îngrijiri paliative la domiciliu cu care se află în relație contractuală cu
datele de contact ale acestora.
Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu se suportă51 din fondul aferent
asistenței de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv din fondul aferent asistenței de îngrijire paliativă
la domiciliu.
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu este
tariful pe o zi de îngrijire medicală la domiciliu/tarif pe o zi de îngrijire paliativă la domiciliu.
Tariful maximal pe o zi de îngrijire medicală la domiciliu este de 60 lei (pentru mediul urban), respectiv
75 de lei (pentru mediul rural - peste 15 km în afara localității unde se află sediul lucrativ/punctul de
lucru autorizat, evaluat al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate)
pentru îngrijirile acordate asiguraților cu status de performanță ECOG 4 şi tariful maximal pentru o zi
de îngrijire acordat asiguraților cu status de performanță ECOG 3 este de 55 lei (pentru mediul urban),
respectiv 70 de lei (pentru mediul rural - peste 15 km în afara localității unde se află sediul
lucrativ/punctul de lucru autorizat, evaluat al furnizorului, prevăzut în contractul încheiat cu casa de
asigurări de sănătate).
Tariful maximal pe o zi de îngrijiri paliative la domiciliu este de 105 lei.
În tariful pe o zi de îngrijiri la domiciliu sunt incluse costurile materialelor necesare pentru realizarea
serviciului de îngrijire, precum și costurile de transport ale personalului calificat la adresa declarată unde
se acordă serviciile de îngrijiri la domiciliu. Prin o zi de îngrijiri paliative la domiciliu se înțelege
efectuarea de către furnizor a minimum 1 vizită la domiciliu, pentru un asigurat. Timpul mediu/vizita la
domiciliu pentru un pacient al echipei multidisciplinare este de 90 de minute.
Potrivit datelor furnizate de către MS, în anul 2017, casele județene de asigurări de sănătate au decontat
furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu 55.890.787 lei şi 259.188 furnizorilor de
îngrijiri paliative la domiciliu, din care 21.435.018 lei, respectiv 17.635 lei, au fost decontați CAS
51 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 8597/28.06.2018
40
București pentru un număr de 17.048 de dosare aprobate dintr-un total de 19.678 de dosare/ solicitări
depuse.
Sumele de bani decontate, raportate de către CNAS, au corespuns celor 54.053 dosare de îngrijiri
medicale la domiciliu și 161 dosare de îngrijiri paliative aprobate, dintr-un total de 60.519 dosare de
îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv 173 de îngrijiri paliative depuse.
CAS Iași s-a situat pe al doilea loc, după CAS București, în privința sumelor decontate, respectiv
4.504.817 lei, pentru un număr de 5.095 dosare aprobate din 5.868 dosare depuse.
Situația sumelor decontate de CAS furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la
domiciliu în județele Iași, Constanța, Prahova, Vâlcea, Timiș, Satu Mare, Brașov și Municipiul
București (lei), în anul 2017 Nr.
crt.
Județul Sume (LEI) Număr de beneficiari/pacienți
Credite de
angajament alocate
Credite bugetare
alocate
Sume decontate de
CAS
Număr de
dosare/solicitări
depuse
Număr de
dosare aprobate
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliativ
e
îngrijiri
medical
e
îngrijiri
paliativ
e
TOTAL
2017
64.129.782
259.188
57.245.760
201.840
55.890.787
259.188
60.519
173
54.053
161
1
CAS MB**) 27.564.365
17.635
22.521.365
17.635
21.435.018
17.635
19.678
-
17.048
-
2
IASI
4.738.000
-
4.544.000
-
4.504.817
-
5.868
-
5.095
-
10
PRAHOVA
1.251.000
-
1.271.000
-
1.270.977
-
1.674
-
1.513
-
11
SATU-MARE
1.209.000
-
1.101.000
-
1.095.800
-
935
-
844
-
16
TIMIS
1.000.000
-
888.000
-
888.000
-
590
-
466
-
23
BRASOV*)
610.652
57.348
577.000
-
512.285
57.348
389
46
337
33
32
VALCEA
344.000
-
343.000
-
343.000
-
265
-
234
-
36
CONSTANTA
291.000
-
295.000
-
252.764
-
181
-
158
-
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
CAS Brașov a decontat suma de 512.285 lei pentru furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
și 57.348 lei furnizorilor de îngrijiri paliative la domiciliu, pentru un număr de 337 dosare pentru îngrijiri
medicale la domiciliu, respectiv 33 dosare de îngrijiri paliative la domiciliu.
Pe ultimul loc în privința județelor analizate, dar pe locul 36 în clasamentul general se află CAS
Constanța cu o sumă de 252.764 lei decontată pentru 158 dosare de îngrijiri medicale la domiciliu
aprobate, din totalul de 181 dosare depuse spre aprobare la CAS.
În anul 2017, în privința serviciilor publice de îngrijiri paliative, acestea se prestau doar în județele
Bihor, Brașov, Maramureș, Giurgiu şi în Municipiul București, sumele alocate şi decontate pentru
această piață fiind extrem de mici, chiar şi în comparație cu piața îngrijirilor medicale la domiciliu
(aprox. 0,46%). Se subliniază faptul că în 37 de județe NU au fost alocate și decontate sume pentru
prestarea acestor servicii. Singurul județ/municipiu, cu excepția Municipiului București, aflat sub
analiza Consiliului Concurenței, unde au fost aprobate dosare de îngrijiri paliative la domiciliu, în anul
2017 este Județul Brașov.
41
Situația dosarelor beneficiarilor aprobate de către casele județene de asigurări de sănătate din județele
Iași, Constanța, Prahova, Vâlcea, Timiș, Satu Mare, Brașov și Municipiul București
Nr
crt
Județul Sume (LEI) Număr de beneficiari/pacienți
Credite de angajament
alocate
Credite bugetare
alocate
Sume decontate de
CJAS
Număr de
dosare/solicitări
depuse
Număr de dosare
aprobate
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
îngrijiri
medicale
îngrijiri
paliative
TOTAL 2017 64.129.782 259.188 57.245.760 201.840 55.890.787 259.188 60.519 173 54.053 161
1 CAS MB**) 27.564.365 17.635 22.521.365 17.635 21.435.018 17.635 19.678 0 17.048 0
2 IASI 4.738.000 0 4.544.000 0 4.504.817 0 5.868 0 5.095 0
8 PRAHOVA 1.251.000 0 1.271.000 0 1.270.977 0 1.674 0 1.513 0
17 SATU-
MARE
1.209.000 0 1.101.000 0 1.095.800 0 935 0 844 0
23 TIMIS 1.000.000 0 888.000 0 888.000 0 590 0 466 0
31 BRASOV*) 610.652 57.348 577.000 0 512.285 57.348 389 46 337 33
34 VALCEA 344.000 0 343.000 0 343.000 0 265 0 234 0
39 CONSTANŢA 291.000 0 295.000 0 252.764 0 181 0 158 0
Sursa: prelucrarea datelor transmise de către MS/CNAS
După cum reiese din tabelul de mai sus, din totalul de 54.053 de dosare de îngrijiri medicale la domiciliu
aprobate, respectiv 161 dosare de îngrijiri paliative la domiciliu aprobate, după Municipiul București,
pe locul 2 se situează Municipiul Iași cu 17.048 dosare de îngrijiri medicale la domiciliu, iar pe locul 8
dintre municipiile analizate, dar pe locul 39 în totalul municipiilor din România, se situează Municipiul
Constanța, cu 158 de dosare de îngrijiri medicale la domiciliu aprobate din 181 dosare depuse.
Respondenții la chestionarul Consiliului Concurenței, cu excepţia a doi furnizori, au declarat că nu au
încheiat nici un acord sau protocol cu spitale publice/private/medici de familie.
De asemenea, marea majoritate a respondenţilor a declarat că nu au încheiat contracte direct cu
pacienții pentru a oferi servicii de îngrijire medicală/îngrijiri paliative la domiciliu. Cei care totuşi au
activat şi în piaţa privată, în municipiile supuse analizei Consiliului Concurenţei, au declarat că, în
perioada vizată, în medie, au avut încheiate anual trei contracte direct cu pacienţii.
În privinţa tarifelor din piaţa privată, acestea au variat de la 40 lei administrare medicamente, aplicare
şi întreţinere stomă, 40-69 lei kinetoterapie, 50 lei schimbare sondă, până la 160 lei consult la domiciliu,
acestea fiind şi cele mai solicitate activităţi.
Probleme întâmpinate de furnizorii şi de beneficiarii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative
la domiciliu aduse la cunostinţa Consiliului Concurenţei de casele de asigurări de sănătate:
În privința beneficiarilor de servicii, au existat situații în care anumite dosare nu au fost soluționate
prin emiterea deciziei pentru îngrijiri medicale la domiciliu, din cauza epuizării fondurilor aprobate cu
această destinație.
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu au sesizat aspecte legate de criteriile de
prioritate a soluționării cererilor, precum şi aspecte curente legate de relația contractuală.
Problemele sesizate de asigurați au fost legate de calitatea serviciilor medicale furnizate sau de
nerespectarea de către firme, a schemei de îngrijiri, sesizări care au fost soluționate prin Corpul de
control, ocazie cu care au fost aplicate sancțiuni, conform contractului dintre părți.
42
În perioada 2015-201752, contractul între furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi CAS
nu avea menționată o valoare, fiecare furnizor raporta servicii medicale la domiciliu în funcție de
capacitate şi adresabilitate, în limita bugetului lunar repartizat fiecărei CAS de către CNAS.
În anul 2018 contractul de furnizare servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, încheiat între furnizorii
de îngrijiri medicale la domiciliu şi CAS prevede o suma anuala ce se repartizează pe luni şi trimestre.
În 2018, în urma precizărilor primite de la CNAS, a apărut problema imposibilităţii furnizorilor de a
angaja medici de specialitate, din cauza numărului redus al acestora (lipsa de disponibilitate a
acestora).
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu au sesizat următoarele
aspecte:
Serviciile de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu au ca obiectiv să degreveze spitalele de
cazurile ce pot fi tratate la domiciliu, reducând semnificativ costurile serviciilor medicale și să răspundă
dorinței pacienților de a fi îngrijiți în mediul familial.
Serviciile de îngrijire medicală la domiciliu scad cheltuielile totale din sistemul sanitar. Rolul serviciilor
de îngrijire medicală la domiciliu este de a contribui la externarea mai rapidă a bolnavilor din spitale
și de a preveni internările şi reinternările. Cheltuielile pentru o zi de spitalizare sunt de 400-600 lei,
chiar mai mari în secțiile din care provin majoritatea pacienților care beneficiază de îngrijiri medicale
la domiciliu (chirurgie, oncologie, neurologie), iar suma decontată de CAS pentru o zi de îngrijire la
domiciliu este în prezent de 60 lei. Rezultă că din suma necesară pentru o zi de spitalizare pot fi finanțate
7-10 zile de îngrijiri medicale la domiciliu.
Încheierea unui număr mai mare de contracte ar putea duce la acoperirea costurilor cu personalul pe
care le are furnizorul.
Pacienții au nevoie de îngrijire imediată însă CAS eliberează deciziile cu întârziere sau deloc, pe motiv
că nu au bani.
Nevoia pe piața serviciilor de îngrijire medicală/paliativă la domiciliu este foarte mare însă costurile
acestor servicii nu pot fi acoperite de către pacienți, aceștia fiind în general pensionari cu venituri foarte
mici. Astfel, costul îngrijirilor medicale lunare decontate de către CAS este în general de 1500 lei (luna)
şi acoperă doar 3 luni pe an, în condițiile în care un pacient cronic, imobilizat la pat are de cele mai
multe ori nevoie de un timp mai îndelungat de îngrijire, ex: escara se vindeca uneori şi într-un an.
Acest cost nu pate fi acoperit de către pacient, iar CAS în cele mai multe cazuri nu poate acoperi nici
măcar cele 3 luni, din cauza fondurilor insuficiente.
Costul real zi/pacient în îngrijiri medicale la domiciliu este dificil de estimat având în vedere ca acesta
implica următoarele cheltuieli:
- distanţa de deplasare până la domiciliul pacientului care poate varia de la caz la caz;
- numărul de deplasări la domiciliul pacientului – există situații când pacientul are nevoie de mai multe
vizite: schema de tratament cu antibiotic de doua-trei ori/zi, perfuzie de doua ori pe zi etc., în condițiile
în care CAS decontează o singura vizita/zi;
- numărul de personal care se deplasează la domiciliul pacientului – echipa poate fi formată din o
persoană (asistent medical sau kinetoterapeut) , două persoane (asistent medical şi kinetoterapeut) sau
trei persoane (medic, asistent medical şi kinetoterapeut;
- problemele medicale ale pacientului, cantitatea şi felul materialelor sanitare.
52 Adresa înregistrată la Consiliul Concurenţei cu nr. RG 11503/03.09.2018
43
Decontarea serviciilor de îngrijiri la domiciliu ar trebui să fie făcută în funcție de serviciile prestate şi
de distanţa la care se deplasează echipa şi nu de numărul de servicii din recomandarea avizată de CAS
cum s-a întâmplat şi se întâmplă în acest moment. De exemplu se plătește același tarif pentru:
- măsurarea funcțiilor vitale (tensiune puls diureza scaun)- manoperă efectuată de asistent în 10
minute;
- perfuzie endovenoasă-manoperă efectuată de asistentul medical, supravegheată de medic care poate
dura până la 1.5 ore.
Decontarea serviciilor furnizate în baza contractului cu casa de asigurări de sănătate se face în baza
unui tarif maximal pe zi de îngrijire. În tariful pe o zi de îngrijire sunt incluse costurile materialelor
necesare pentru realizarea îngrijirii la domiciliu și costurile de transport la adresa beneficiarului. Acest
tarif se aplică pentru efectuarea a cel puțin unei vizite cu cel puțin 4 servicii recomandate. Dacă sunt
mai puțin de 4 servicii recomandate, tariful scade proporțional. Totodată în cazul deplasărilor multiple
(2 sau mai multe) suma decontată nu se multiplică proporțional, în condițiile în care 72% din
recomandările emise presupun deplasări multiple.
Este plătita la fel o manevra de monitorizare (puls, tensiune, scaun, respective 15 lei pentru status 4 şi
13.75 pentru status 3) şi o ședința de kinetoterapie (personal cu studii superioare), sau o manevră de
perfuzie sub supravegherea medicului care poate dura şi 3 ore (cele oncologice).
Deși după noile norme s-a introdus transportul în tarif, respectiv 5 lei, acesta este diminuat progresiv
dacă sunt mai puțin de 4 manevre, ori distanta şi deci cheltuielile de transport sunt aceleași şi pentru
una şi pentru 4 manevre.
Tot neacoperitor este tariful în cazul a mai mult de 4 manevre când suma rămâne cea corespunzătoare
a 4 manevre, sau când manevrele impun doua persoane: asistent şi kinetoterapeut, asistent şi medic,
kinetoterapeut şi medic.
Prin urmare costul real se poate stabili pentru fiecare caz în parte, în funcție de retribuțiile şi calificarea
persoanei angrenate, a materialelor folosite şi a cheltuielilor indirecte ale furnizorului.
Ar fi nevoie de finanțare susținută de mai mare durată din partea CAS şi a serviciilor locale pentru că
deși este un drept al oricărui cetățean care a cotizat la CAS o viață, acesta nu beneficiază de el atunci
când are nevoie. În plus,în condițiile funcționării corespunzătoare a pieței, pacientul își va alege
furnizorul conform criteriilor de competenţă.
Pentru realizarea punctajului cerut pentru funcționare este nevoie de un număr mare de angajați pe
care ulterior firmele de îngrijire nu ii pot susține. Spre exemplu: este obligatorie prezenta unui medic
full-time. Spre exemplu, există furnizori care sunt obligaţi conform noii legislații să angajeze un medic,
deși au în medie 10 pacienți lunar, în condițiile în care în România nu există un medic la 1000 locuitori.
În ceea ce privește îngrijirile paliative, o altă problemă o constituie lipsa personalului de specialitate.
Pentru medici se organizează doar un curs la nivel național odată la 2 ani şi doar pentru un număr
limitat de medici (20). În ceea ce privește pregătirea cadrelor medii, abia începând cu toamna anului
2018 SNSPMPDSB va începe pregătirea pentru asistenții medicali generaliști, cursuri care se vor
termina la sfârșitul anului 2019.
Pentru ca o unitate să se autorizeze ca furnizor de servicii de paliaţie (unitate cu paturi de paliaţie) –
conform noii legislații – medicii angajați trebuie să aibă certificate de competente în paliaţie iar cadrele
medii trebuie să aibă o vechime de cel puțin 3 ani într-o unitate de profil. Aceste condiții legislative
sunt aproape imposibil de îndeplinit şi aceasta atrage după sine deservicii pacienților care au neapărată
nevoie de acest tip de îngrijire. Există multe localităţi unde nu exista nicio unitate de profil, iar
probabilitatea de a găsi cadre medii specializate şi cu vechime de minim 3 ani în specialitate dispuse să
se relocheze este foarte mica.
44
Potrivit prevederilor articolului 10 din Anexa 47 din Normele metodologice de aplicare în anul 2018 a
Hotărârii Guvernului nr. 140/2018, care prevede faptul că medicii care au specialitatea de medicină de
familie şi o altă/alte specialitate/specialităţi clinică/clinice sau competenţă/atestat de studii
complementare - pentru îngrijiri paliative, pot opta pentru a desfăşura activitate în relaţie contractuală
cu casa de asigurări de sănătate, în baza specialităţii de medicină de familie sau în baza
specialităţii/specialităţilor clinice sau a competenţei/atestatului de studii complementare - pentru îngrijiri
paliative. Aceste prevederi sunt de natură a limita dreptul medicului de familie la practicarea unei
competențe profesionale câstigate prin studii de formare medicală complementară, peste specialitatea de
bază.
Pacienții care pot beneficia de servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu nu știu ca au dreptul
la aceasta facilitate, fie gratuit prin CAS, fie prin contract încheiat direct cu furnizorul de îngrijiri
medicale/paliative la domiciliu. În ceea ce privește contractul direct cu pacienții, nivelul de trai fiind
mai scăzut decât în alte țări europene aceștia nu își permit acest serviciu.
O altă problemă este lipsa de informare. Astfel, marea majoritate a medicilor de familie şi specialiștii
sunt reticenți vis-à-vis de prestarea serviciilor de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, refuzând să
scrie recomandări şi să informeze pacienții că pot beneficia de acest serviciu ori prin CAS- gratuit,
conform legii în vigoare, ori prin contract direct cu firma de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu –
contra cost.
În principiu, acest lucru se întâmplă din cauza prevederilor din art.6 alin. (3) din Anexa 31B din Normele
metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018,, care prevede faptul că “în
situaţia în care asiguratul se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu un exemplar al recomandării, iar
medicul care a făcut recomandarea nu a transmis-o casei de asigurări de sănătate, se sesizează structura
de control proprie pentru luarea măsurilor ce se impun.” Prin urmare, există posibilitatea ca asiguratul
să se prezinte la CAS înainte ca medicul emitent să fi operat transmiterea recomandării sub semnatură
electronică la CAS în termenul specificat la paragraful 1, respectiv pe parcursul zilei în care s-a emis
recomandarea. Măsura punitivă de trimitere a corpului de control afectează considerabil disponibilitatea
medicilor de a face recomandări de îngrijiri la domicliu.
Prin urmare, piața serviciilor de îngrijiri la domiciliu va fi funcțională în momentul în care beneficiarii
vor fi informați cu privire la drepturile lor (de către medicii de familie) iar medicii vor da recomandări
tuturor pacienților al căror diagnostic impune efectuarea unor astfel de servicii medicale.
Pacienții şi familiile lor nu sunt obișnuiți cu modul de abordare al acestor prestări, ei fiind obișnuiți cu
metoda clasică şi anume aceea de a solicita pe cineva cunoscut (vecina, ruda, cunoștința etc.) de
profesie asistent medical care să efectueze tratamentul.
Pacienții care solicită îngrijiri medicale/paliative la domiciliu sunt în general persoane în vârstă cu
venituri mici, sau dacă sunt persoane mai tinere apelează la îngrijiri medicale la domiciliu în urma unor
intervenții chirurgicale complexe şi costisitoare (tumori cerebrale), diagnostice oncologice terminale şi
copii cu afecțiuni neurologice. Prin urmare, din lipsa fondurilor alocate către CAS, după intervenții
chirurgicale şi tratamente de lungă durată şi costisitoare, această categorie de pacienți preferă să
aștepte până pot beneficia de îngrijiri medicale la domiciliu prin casa de asigurări.
Prin metodologia de aplicare a contractului cadru pe 2018, care a adus modificări majore în acest
domeniu de activitate, raportată la punctajul obținut şi de ceilalți furnizori, deși furnizorii au asistenți
disponibili, sunt nevoiţi să refuze pacienții, pentru că ar depăși fondul, caz în care serviciile nu ar fi
decontate.
Astfel, prin plafonarea bugetului lunar, se elimină posibilitatea pacienților de a se adresa firmei de care
au fost mulțumiți, din lipsa de fond disponibil.
Ei vor fi nevoiți, indiferent de gradul de satisfacție a pacientului, să se adreseze firmelor care au fonduri
disponibile sau să renunțe la decizia obținută, așteptând luna următoare pe liste de așteptare.
45
În plus, fată de cele menţionate, furnizorii consideră că piața serviciilor de îngrijire la domiciliu prestate
în baza unor contracte încheiate direct cu pacienții, nu se poate dezvolta şi din următoarele motive:
- imensa majoritate a beneficiarilor serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu sunt bolnavi cronici,
fiind pensionari (de vârstă sau de boală), deci automat asigurați în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate;
- persoanele neasigurate care necesită servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pot achita contribuția
de asigurări sociale de sănătate la nivelul salariului minim pe economie, devenind astfel asigurați.
Prin urmare, deoarece pot beneficia gratuit (datorită asigurării de sănătate) de servicii medicale de
îngrijire la domiciliu, pacienții nu vor achita niciodată din fonduri proprii aceste servicii.
Potrivit furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, principalele cerinţe dificil
de îndeplinit la intrarea pe piață sunt:
- fondurile relativ reduse prevăzute de CAS pentru activitatea de îngrijire medicală la domiciliu.
- procedura destul de complicată de autorizare (pe lângă autorizațiile uzuale, firmele de îngrijiri
necesită autorizare de la Ministerul Sănătății și evaluare de la CAS).
- investiția inițială mai mare decât a cabinetelor medicale, deoarece este necesară achiziționarea a cel
puțin unui automobil, pentru deplasarea eficientă a personalului medical la domiciliu.
- lipsa personalului medical cu abilități în utilizarea calculatorului, deoarece toate serviciile efectuate
se raportează online în SIUI.
- lipsa personalului medical dispus să lucreze în privat, având în vedere faptul că salariile au crescut
semnificativ în instituțiile sanitare de stat.
Principalele probleme care, în opinia ANIP, afectează desfășurarea activității prestate de către membrii
asociației
- Cerințele de acreditare a furnizorilor publici şi privați sunt aceleași, taxele de acreditare către Autoritatea
Naţională de Management al Calităţii în Sănătate (ANMCS) sunt greu de suportat de furnizorii
organizații de caritate din resursele proprii, ceea ce duce la diminuarea numărului de servicii acordate;
- În condițiile creșterilor salariale din anul 2018, piața serviciilor de îngrijiri paliative este afectată prin
migrarea personalului cu înalta calificare din zona privata (ONG) către servicii similare din sistemul
public de sănătate, unde diferențele salariale sunt asigurate angajatorului prin casele de asigurări de
sănătate;
- Sistemul SIUI de raportare către casele de asigurări de sănătate a serviciilor de îngrijiri paliative la
domiciliu invalidează frecvent vizite efectuate la domiciliu, motivând internarea pacientului într-un
spital public la momentul efectuării vizitei, deși internările în spital sunt cunoscute a fi uneori fictive;
- Având în vedere că serviciile de îngrijiri medicale şi paliative la domiciliu sunt un domeniu în dezvoltare
pe piața serviciilor de sănătate din România, iar resursele umane cu competenta în paliaţie sunt încă
limitate, ANIP consideră că aportul medicilor pensionari poate fi benefic în asigurarea componentei
medicale a serviciilor interdisciplinare. Acești medici primesc avizul anual al Colegiului Medicilor din
România (CMR) pentru a-si desfășura activitatea. Cu toate acestea, unele Direcții de Sănătate Publică
(DSP) județene refuza medicilor pensionari avizul pentru a intra în relații contractuale cu casele de
asigurări de sănătate atunci când lucrează pentru servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu. Din
acest motiv, unii furnizori au dispărut de pe piața serviciilor de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu,
odată cu intrarea în vigoare a noului Contract Cadru pentru anii 2018-2019.
Punctul de vedere ANIP în ceea ce privește modul de funcționare a pieței serviciilor de îngrijiri paliative
la domiciliu
Piața serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu din România nu acoperă în prezent nevoia estimată de
servicii (se preconizează atingerea unui grad de acoperire de 60% a nevoii estimate până în anul 202053),
atât timp cât dezvoltarea serviciilor nu va fi reglementată într-o strategie națională integrată (servicii
53 Strategia Națională pentru Dezvoltare Durabilă a României Orizonturi 2013-2020-2030, în M.Of.nr.824bis/2008, Cap.1.5
Sănătatea publică, Orizont 2020, al.3
46
publice şi private accesibile la momentul oportun), care să permită înființarea de noi structuri în mod
unitar în toate județele ţării, atât în mediul urban, cât şi în cel rural, precum şi susținerea celor existente.
În prezent, piața serviciilor de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu rămâne exclusiv în seama
inițiativelor private (servicii caritabile/gratuite sau servicii contra cost) de dezvoltare locala.
ANIP consideră important să semnaleze, din perspectiva furnizorilor de servicii de îngrijiri
medicale/paliative la domiciliu, necesitatea diferențierii între serviciile de sănătate private non-profit (cu
aceeași accesibilitate pentru pacient ca şi serviciile publice de sănătate) şi cele private cu-profit (unde
pacientul este asistat pe baza de plata sau co-plata).
În condițiile în care sistemul de sănătate din România urmărește raționalizarea şi eficientizarea asistenţei
medicale spitalicești şi degrevarea spitalelor cu profil general de cazurile care pot fi asistate în
ambulatoriu sau în comunitate/la domiciliu, e nevoie de o realocare a fondurilor care să reflecte această
tendință. Serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu, ca servicii de care un asigurat poate beneficia, sunt
preferate de pacient şi familie şi mai cost-eficiente fata de cele în regim de internare (vezi OMS
nr.397/836/2018), respectiv de 235,62 lei tarif pe zi de spitalizare (Anexa 23B, pct.19), fata de 105
lei/vizita de îngrijiri paliative la domiciliu (Anexa 31B, Art.2.(2)).
În contextul creșterilor salariale în sistemul public de sănătate în anul 2018, piața serviciilor de îngrijiri
medicale/paliative la domiciliu, şi așa redusă ca extindere, a fost serios afectată, în sensul migrării
personalului din serviciile private către cele publice de sănătate. În acest sens, OUG nr.114/2017
reglementează acoperirea influentelor financiare determinate de creșterile salariale din 2018 în sistemul
public de sănătate, prin transferuri de la bugetul FNUASS pe baza unor acte adiționale la contractele cu
casele de asigurări de sănătate. Acestea vizează doar unitățile publice de sănătate, nu şi furnizori privați
non-profit, care nu reușesc să tina pasul cu creșterile salariale din sistemul public. Ca urmare, furnizorii
privați non-profit au redus în 2018 numărul de servicii acordate sau chiar au dispărut de pe piața
serviciilor de îngrijiri paliative în contract cu casele de asigurări de sănătate.
Situația furnizorilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu aflate în relații contractuale cu
casele județene de asigurări de sănătate54 în 2017 şi 2018, se prezintă astfel:
2017 2018
servicii IPD*
Servicii ID**
2017 servicii IPD
Servicii ID
2018
ONG SRL ONG SRL
5 94 287 4 72 202
Nota: IPD = îngrijiri paliative la domiciliu, ID = îngrijiri medicale la domiciliu
Numărul de furnizori pe județe care au contractat servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu
variază de la 0 (județele Botoșani, Maramureș, Sălaj, Teleorman) la 26 (județul Iași) sau 30 (municipiul
București)
Aşa cum evidenţiază însuşi studiul realizat pentru Banca Mondială de către Ministerul Sănătăţii.-
Evaluarea serviciilor de îngrijire paliativă din Romania- pentru a rezuma provocările pe care sistemul
de sănătate din România le-ar putea întâmpina în următorii ani în privința extinderii serviciilor de
îngrijiri paliative, a fost încorporat, în Tabelul de mai jos, modelul propus de OMS într-o analiză SWOT
a contextului dezvoltării acestor servicii.
Analiza SWOT55 a dezvoltării serviciilor de îngrijiri paliative în România- Raport Banca Mondială
54 Date colectate de pe site-urile caselor județene de asigurări de sănătate, 27 iulie 2018 55 Evaluarea serviciilor de îngrijire paliativă din Romania- studiu realizat pentru Banca Mondială de către Ministerul
Sănătăţii.
47
• Puncte tari • Puncte slabe • Poltici
• In prezent îngrijirea paliativă este inclusă în strategia
națională de sănătate și unele servicii de îngrijiri paliative
sunt finanțate prin sistemul asigurărilor sociale de
sănătate
• Medicamente disponibile
• Există reglementări în privința facilitării accesului la
medicație, de ex. Reglementări privind accesul la
medicația opioidă
• Implementare:
• In unele zone la tării există cunoștințe și experiență și
modele de implementarea serviciilor de îngrijiri paliative,
car epot fi aplicate în dezvoltarea serviciilor și în alte
județe
• La nivel național există expertiză și leadership, atît în
rîndul personalului cît și prin Asociația Națională de
Îngrijiri Paliative, care pot susține dezvoltarea serviciilor
de îngrijiri paliative în România.
• Există standarde și protocoale pentru îngrijirile paliative
• Educație
• Centrul național de educație de la Brașov oferă o gamă
lșargă de programe de educație în îngrijiri paliative
• Cinci facultăți de medicină din România au introdus
îngrijirile paliative în programa de instruire de bază
• A fost recunoscut atestatul de studii complementare de
îngrijiri paliative pentru medici
• A fost recunoscută îngrijirea paliativă ca specializare
pentru asistenții medicali
• Poltici
• Subfinanțare a sistemului de sănătate în România
• Competiție în privința cererii de finanțare în sănătate și
nevoie de îmbunătățire a finanțării
• Lipsă de flexibilitate și finanțare publică depășită, care
face ca dezvoltarea de noi modele să fie dificilă
• Birocrație politică la toate nivelurile, care prelungește
sau împiedică implementarea schimbărilor
• Medicamente disponibile
• Costul medicației
• Reglementări necesare pentru utilizarea medicatiei
specifice îngrijirilor paliative
• Accesul la unele medicamente
• Implementare
• Nevoie acută de servicii de îngrijiri paliative, față de
nivelul curent scăzut de acoperire cu servicii
• Număr limitat de profesionițti cu pregătire în domeniul
îngrijirilor paliative
• Planuri limitate, la nivel local și național, de
implementare de noi servicii
• Infrastructura sistemului de sănătate (asistența primara,
comunitară și ambulatorie subdezvoltate)
• Educație
• Gradul de înțelegere a principiilor și beneficiilor
îngrijirii paliative de către actorii politici cu putere de
decizie, profesioniști și public
• Număr limitat de medici de familie cu pregătire de bază
în îngrijiri paliative
• Finanțare și disponibilitate de intruire specializată în
îngrijire paliativă pentru medici și alți profesioniști din
sănătate
• Oportunități • Amenințări • Poltici
• Proiectul Băncii Mondiale include o subcomponentă de
paliație, cu obiective bine definite
• Strategia Națională de Sănătate sprijină dezvoltarea
îngrijirii paliative în asistența primară, ambulatorie,
comunitară și de specialitate.
• S-au făcut modificări lente în privința politicilor și
finanțării serviciilor, care vor sprijini dezvoltarea
serviciilor la nivel național
• Poltici
• Măsuri de îmbunătățire a altor domenii ale asistenței
medicale, prioritare față de îngrijirile paliative.
• Componenta spitalelor de acuți din cadrul programului
Băncii Mondiale necesită mai multe fonduri decât s-a
agreat inițial, iar dezvoltarea asistenței primare,
comunitare și îngrijirilor paliative sunt subfinanțate
• Nu sunt prevăzute fonduri pentru susținerea curentă a
serviciilor de îngrijiri paliative
48
Sinteză concluzii. Consideraţii finale
În urma analizei întreprinse pe piaţa serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu,
Consiliul Concurenţei a reținut următoarele aspecte:
I. Aspecte care derivă din faptul că fondurile alocate pentru serviciile de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu sunt insuficiente:
1. Deşi România se confruntă în ultimele decenii cu o creștere a numărului de bolnavi care necesită
îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu, procentul celor care beneficiază de aceste servicii este
foarte mic raportat la nevoia de îngijiri existentă.
2. De asemenea, este îngrădit dreptul pacientului la servicii în timp util, anumite dosare nefiind
soluționate prin emiterea deciziei pentru îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, din cauza epuizării
fondurilor aprobate cu această destinație.
3. Serviciile de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu sunt furnizate de cele mai multe ori de
furnizori privați însă numărul acestora este foarte mic deoarece, din cauza sumelor insuficiente alocate
pentru aceste servicii la nivel judeţean, nu există motivaţie de a intra pe aceste pieţe.
II. Tariful maximal pe zi de îngrijire (raportat la dimensiunea actuală a pieţei), de cele mai multe ori,
este neacoperitor. Metodologia de calcul a tarifului nu reflectă costurile furnizorilor de servicii.
1. Tariful maximal pe zi de îngrijire se aplică pentru efectuarea a cel puțin unei vizite, cu cel puțin 4
servicii recomandate. Dacă sunt mai puțin de 4 servicii recomandate, tariful scade proporțional. Prin
urmare, rezultă că este plătită la fel o manevra de monitorizare (puls, tensiune, scaun) şi o ședința de
kinetoterapie (personal cu studii superioare) sau o manevră de perfuzie sub supravegherea medicului
care poate dura şi 3 ore (cele oncologice).
2. Suma decontată furnizorilor este aceeaşi, indiferent de numărul de persoane care se deplasează la
domiciliul pacientului- de exemplu când manevrele impun doua persoane: asistent şi kinetoterapeut,
asistent şi medic, kinetoterapeut şi medic.
3. În cazul a mai mult de 4 manevre, suma decontată furnizorilor rămâne cea corespunzătoare a 4
manevre.
4. În cazul deplasărilor multiple (două sau mai multe) suma decontată nu se multiplică proporțional, în
condițiile în care, o parte din recomandările emise presupun deplasări multiple (situații când pacientul
are nevoie de mai multe vizite: schema de tratament cu antibiotic de două-trei ori pe zi, perfuzie de două
ori pe zi).
5. Deși după noile norme s-a introdus transportul în tarif, respectiv 5 lei, acesta este diminuat progresiv
dacă sunt mai puțin de 4 manevre, or distanţa şi deci cheltuielile de transport sunt aceleași atât pentru
una cât şi pentru 4 manevre. Tariful rămâne neschimbat dacă sunt efectuate două sau mai multe vizite
pe zi la domiciliul pacientului.
6. Costul real zi/pacient în îngrijiri medicale la domiciliu implică următoarele cheltuieli:
• distanţa de deplasare până la domiciliul pacientului care variază de la caz la caz;
• numărul de deplasări la domiciliul pacientului, în condițiile în care CAS decontează o singură
vizită/zi;
• numărul de personal care se deplasează la domiciliul pacientului;
• problemele medicale ale pacientului;
• dotările furnizorului, cantitatea şi felul materialelor sanitare;
• retribuțiile şi calificarea persoanei angrenate în efectuarea manevrelor;
• cheltuielile indirecte ale furnizorului;
• etc.
49
III. Durata de îngrijire medicală/îngrijire paliativă la domiciliu, prevăzută de lege, este redusă
comparativ cu nevoia bolnavului.
Un pacient cronic, imobilizat la pat sau un bolnav de cancer au de cele mai multe ori nevoie de un timp
mai îndelungat de îngrijire. Costul îngrijirii nu poate fi acoperit de către pacient, iar CAS, în cele mai
multe cazuri, nu poate acoperi nici măcar cele 3 luni, din cauza fondurilor insuficiente.
IV. Aspecte ce ţin de pachetul de bază şi pachetul minimal de servicii şi de metodologia de aplicare a
contractului cadru pe anul 2018:
1. Persoanele neasigurate nu au acces la îngrijiri medicale/paliative la domiciliu. Pachetul minimal de
servicii medicale nu cuprinde îngrijiri medicale/paliative la domiciliu.
2. Prin metodologia de aplicare a contractului cadru pe 2018, care a adus modificări majore în acest
domeniu de activitate, raportată la punctajul obținut şi de ceilalți furnizori, deși furnizorii au asistenți
disponibili, sunt nevoiţi să refuze pacienții, pentru că ar depăși fondul, caz în care serviciile nu ar fi
decontate. Astfel, prin plafonarea bugetului lunar, se elimină posibilitatea pacienților de a se adresa
firmei de care au fost mulțumiți, din lipsa de fond disponibil. Ei vor fi nevoiți, indiferent de gradul de
satisfacție al pacientului, să se adreseze firmelor care au fonduri disponibile sau să renunțe la decizia
obținută, așteptând luna următoare pe liste de așteptare. În plus, în condițiile funcționării
corespunzătoare a pieței, pacientul își va alege furnizorul conform criteriilor de competenţă.
V. Aspecte care ţin de personalul de specialitate pentru prestarea serviciilor de îngrijire
medicală/paliativă la domiciliu:
1. Imposibilitatea furnizorilor de a angaja medici de specialitate, din cauza numărului redus al acestora
în anumite judeţe sau din lipsa de disponibilitate a acestora. Astfel, potrivit prevederilor articolului 10
din Anexa 47 din Normele metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018,
care prevede faptul că medicii care au specialitatea de medicină de familie şi o altă/alte
specialitate/specialităţi clinică/clinice sau competenţă/atestat de studii complementare - pentru îngrijiri
paliative, pot opta pentru a desfăşura activitate în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în
baza specialităţii de medicină de familie sau în baza specialităţii/specialităţilor clinice sau a
competenţei/atestatului de studii complementare - pentru îngrijiri paliative. Aceste prevederi sunt de
natură a limita dreptul medicului de familie la practicarea unei competențe profesionale câstigate prin
studii de formare medicală complementară, peste specialitatea de bază.
2. Pentru realizarea punctajului cerut pentru funcționare, este nevoie de un număr mare de angajați, pe
care ulterior, firmele de îngrijire nu îi pot susține din cauza dimensiunii reduse a pieţei-fonduri
insuficiente, pacienţi beneficiari puţini.
3. În condițiile creșterilor salariale din anul 2018 din sistemul public de sănătate, piața serviciilor de
îngrijiri paliative este afectată prin migrarea personalului cu înaltă calificare din zona privată (ONG, SC)
către servicii similare din sistemul public de sănătate, unde diferențele salariale sunt asigurate
angajatorului prin casele de asigurări de sănătate.
VI. Lipsa de informare a pacienţilor.
Pacienții care pot beneficia de servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu nu știu că au dreptul
la această facilitate, fie gratuit prin CAS, fie prin contract încheiat direct cu furnizorul de îngrijiri
medicale/paliative la domiciliu. În ceea ce privește contractul direct cu pacienții, nivelul de trai fiind mai
scăzut decât în alte țări europene, aceștia nu își permit acest serviciu.
Marea majoritate a medicilor de familie şi specialiștii sunt reticenți vis-à-vis de prestarea serviciilor de
îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, refuzând să scrie recomandări şi să informeze pacienții că pot
beneficia de acest serviciu ori prin CAS- gratuit, conform legii în vigoare, ori prin contract direct cu
firma de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu –contra cost.
În principiu, acest lucru se întâmplă din cauza prevederilor din art.6 alin. (3) din Anexa 31B din Normele
metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 care prevede faptul că “în
50
situaţia în care asiguratul se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu un exemplar al recomandării, iar
medicul care a făcut recomandarea nu a transmis-o casei de asigurări de sănătate, se sesizează structura
de control proprie pentru luarea măsurilor ce se impun.” Prin urmare, există posibilitatea ca asiguratul
să se prezinte la CAS înainte ca medicul emitent să fi operat transmiterea recomandării sub semnatură
electronică la CAS în termenul specificat la paragraful 1, respectiv pe parcursul zilei în care s-a emis
recomandarea. Măsura punitivă de trimitere a corpului de control afectează considerabil disponibilitatea
medicilor de a face recomandări de îngrijiri la domicliu.
VII. Serviciile de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu au ca obiectiv să degreveze spitalele
de cazurile ce pot fi tratate la domiciliu, reducând semnificativ costurile serviciilor medicale și să
răspundă dorinței pacienților de a fi îngrijiți în mediul familial. Rolul serviciilor de îngrijire medicală la
domiciliu este de a contribui la externarea mai rapidă a bolnavilor din spitale și de a preveni internările
şi reinternările. În condițiile în care sistemul de sănătate din România urmărește raționalizarea şi
eficientizarea asistenţei medicale spitalicești şi degrevarea spitalelor cu profil general de cazurile care
pot fi asistate în ambulatoriu sau în comunitate/la domiciliu, ar fi poate nevoie de o analiză care să
vizeze necesitatea unei realocări a fondurilor care să reflecte această tendință.
VIII. Potrivit furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, principalele cerinţe
dificil de îndeplinit la intrarea pe piață sunt:
1. Fondurile relativ reduse alocate pentru activitatea de îngrijire medicală la domiciliu.
2. Cerințele de acreditare a furnizorilor publici şi privați sunt aceleași, taxele de acreditare către
Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate (ANMCS) sunt greu de suportat de către
furnizorii organizații de caritate din resursele proprii, ceea ce duce la diminuarea numărului de servicii
acordate. Procedura de autorizare destul de complicată (pe lângă autorizațiile uzuale, firmele de îngrijiri
necesită autorizare de la Ministerul Sănătății și evaluare de la CAS)
3. Investiția inițială mai mare decât a unor cabinete medicale, deoarece este necesară achiziționarea a
cel puțin unui automobil, pentru deplasarea eficientă a personalului medical la domiciliu.
4. Număr relativ mic de medici şi asistenţi cu calificare în domeniu. Lipsa personalului medical
specializat dispus să lucreze în privat, având în vedere faptul că salariile au crescut semnificativ în
instituțiile sanitare de stat. Lipsa personalului medical cu abilități în utilizarea calculatorului, deoarece
toate serviciile efectuate se raportează online în SIUI.
5. Suplimentar acestor cerinţe identificate, acţiunea autorităţilor poate să conducă la apariţia unor bariere
artificiale prin inacţiunea sau acţiunea defectuoasă pe piaţă.
IX. Existenţa unui cadru de reglementare pentru servicii complementare serviciilor medicale de
îngrijiri la domiciliu.
În urma analizei cadrului de reglementare aferent serviciilor medicale de îngrijiri la domiciliu, s-a
evidențiat existența unor servicii complementare acestora, care sunt acordate persoanelor vârstnice, de
unitățile administrativ – teritoriale fie prin intermediul serviciilor sociale înființate în cadrul acestora, fie
prin intermediul unor furnizori privați care au fost desemnați de acestea să le administreze.
Astfel, în conformitate cu prevederile art. 10 alin. (1) din Legea nr. 17/2010 privind asistenta socială a
persoanelor vârstnice, acelea care se încadrează în grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor
vârstnice, stabilite în urma unui proces de evaluare şi fără a se depăși costul antecalculat, beneficiază
de servicii sociale. Tipurile de servicii și costul acestora se stabilesc de către autoritățile administrației
publice locale, respectiv de furnizorul de servicii sociale, cu respectarea prevederilor legale.
În data de 13.06.2018 a fost adoptată H.G. nr. 427 privind aprobarea programului de interes național
''Servicii comunitare la domiciliu pentru persoanele vârstnice dependente'' și a programului de interes
51
național ''Creșterea capacității serviciilor publice de asistenţă socială din unele unități administrativ-
teritoriale''.
Finanțarea programului de interes național se realizează exclusiv în baza unui proces de evaluare şi
selecție a cererilor de finanțare, fiind eligibile să primească finanțare, serviciile publice de asistență
socială acreditate/asociațiile de dezvoltare intercomunitară şi care au obținut licența de funcționare
pentru serviciile de îngrijire la domiciliu, respectiv pentru serviciile de asistență comunitară, până la data
încheierii contractului de finanțare.
Cererile de finanțare pot fi depuse individual sau în parteneriat cu furnizori publici ori privați de servicii
sociale. Evaluarea și selecția cererilor de finanțare se realizează de către Ministerul Muncii și Justiției
Sociale. Fondurile necesare finanțării programelor de interes național se asigură de la bugetul de stat,
prin bugetul Ministerului Muncii și Justiției Sociale, în limita fondurilor bugetare aprobate cu această
destinație.
Consiliul Concurenței recomandă autorităților administrativ teritoriale să se implice activ în procesul de
a acorda bani pe plan local pentru asistența comunitară - inclusiv în ceea ce privește acordarea din
bugetul local a unor sume pentru îngrijiri medicale/ îngrijiri paliative la domiciliu, suplimentar celor
acordate prin CAS.
Consideraţii finale
În situaţia în care, pentru un furnizor, suma decontată nu acoperă nivelul costurilor reale pentru serviciul
respectiv, acesta este împiedicat să ofere serviciul în cauză la un preţ corespunzător pragului de
rentabilitate. O asemenea măsură ar putea avea ca efect, în cele mai multe cazuri, ieşirea furnizorilor de
pe piaţă, sau în unele situaţii ieşirea furnizorilor privaţi din contractele cu casele de asigurări de sănătate
şi oferirea de servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu numai pe piaţa privată. Astfel, libertatea
pacienţilor asiguraţi, care necesită numai servicii din pachetul de bază, de a-şi alege furnizorul de servicii
de sănătate ar fi limitată. În condiţiile în care un asigurat plăteşte lunar o contribuţie pentru asigurările
de sănătate, în cazul în care alege să folosească serviciile unui furnizor privat de servicii, contribuţia
lunară a acestuia devine superfluă. În această situaţie, dacă un asigurat decide să apeleze la un operator
privat, acesta va suporta întreaga cheltuială din fonduri proprii, decizie care va genera costuri
suplimentare, ca urmare a faptului că, valoarea materialelor necesare pentru realizarea serviciului de
îngrijire, precum și costurile de transport ale personalului calificat la adresa declarată unde se acordă
serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu, vor fi suportate de către pacient fără componenta de
decontare.
În ceea ce priveşte calitatea actelor medicale, acestea diferă în funcţie de investiţiile realizate de fiecare
furnizor de servicii medicale, reflectate în nivelul de dotare, consumabilele utilizate etc. Prin urmare, un
nivel scăzut al tarifului pe o zi poate conduce la descurajarea activităţii investiţionale a furnizorilor de
servicii medicale şi eliminarea stimulentelor pentru menţinerea şi creşterea calităţii serviciilor medicale
furnizate.
Recomandări în vederea dezvoltării pieţei serviciilor de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu
1. Se recomandă intervenţia Ministerului Sănătăţii în sensul realizării de către MS/CNAS a unor analize
prin care să se reevalueze măsura în care tarifele maximale pot sau nu pot acoperi costurile furnizorilor,
având în vedere reglementările legale în vigoare si condiţiile de piaţă actuale. Tariful maximal pe o zi
de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu trebuie să reflecte costurile unei întreprinderi bine
manageriate sau să fie calculat pe baza unor norme metodologice de stabilire, ajustare sau modificare a
tarifelor pentru respectivele servicii. Tarifele trebuie să asigure atât viabilitatea economică a furnizorilor
de servicii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, cât şi protejarea intereselor utilizatorilor. Tarifele
52
pentru activităţile specifice serviciului se impun a fi determinate pe baza unor fişe de fundamentare,
luând în calcul numai acele cheltuieli care sunt specifice activităţilor respective.
2. Se recomandă intervenţia Ministerului Sănătăţii în sensul analizării posibilităţii majorării finanțării
acordate din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, prin casele de asigurări de sănătate
serviciilor de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu. Sectorul serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri
paliative la domiciliu este unul care are un potențial de creștere ridicat, datorită cererii mari (mai ales în
sectorul public), aceste servicii fiind indispensabile pentru anumite categorii de consumatori/pacienți. În
acest context, structura și mărimea pieței se poate modifica de la un an la altul, în funcție de finanțarea
din Fondul National Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, prin casele de asigurări de sănătate şi de
intrările capitalului privat în acest sector.
3. Ţinând cont de faptul că un pacient cronic, imobilizat la pat sau un bolnav de cancer au de cele mai
multe ori nevoie de un timp mai îndelungat de îngrijire, în condiţiile în care costul îngrijirii nu poate fi
acoperit de către pacient, se recomandă Ministerului Sănătăţii analizarea oportunităţii majorării duratei
de care pot beneficia bolnavii de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu.
4. Având în vedere nevoia de îngrijire a populaţiei, faptul că cei care nu au asigurare de sănătate sunt în
special cei care nu au resurse materiale pentru a putea beneficia de îngrijiri medicale/paliative la
domiciliu, se recomandă Ministerului Sănătăţii analizarea oportunităţii includerii în Pachetul minimal
a serviciilor de îngrijiri medicale/îngrijiri paliative la domiciliu.
5. În condițiile în care sistemul de sănătate din România urmărește raționalizarea şi eficientizarea
asistenţei medicale spitalicești şi degrevarea spitalelor cu profil general de cazurile care pot fi asistate în
ambulatoriu sau în comunitate/la domiciliu, se recomandă intervenţia Ministerului Sănătăţii în sensul
realizării de către MS/CNAS a unor analize prin care să evalueze necesitatea/ posibilitatea unei realocări
a fondurilor care să reflecte această tendință.
6. Deoarece majoritatea medicilor de familie şi specialiștii sunt reticenți vis-à-vis de prestarea serviciilor
de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, refuzând să scrie recomandări şi să informeze pacienții că
pot beneficia de acest serviciu, se recomandă intervenţia Ministerului Sănătăţii şi a Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate în sensul analizării oportunităţii de a transmite Guvernului României o propunere
de modificare a termenului prevăzut la art.6 alin. (3) din Anexa 31B din Normele metodologice de
aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 care prevede faptul că, în situaţia în care
asiguratul se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu un exemplar al recomandării, iar medicul care
a făcut recomandarea nu a transmis-o casei de asigurări de sănătate, se sesizează structura de control
proprie pentru luarea măsurilor ce se impun.
7. Deoarece, pe lângă serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu există şi activități complementare ale
acestora, prestate de furnizori publici ori privați de servicii sociale, fiecare având un cadru de
reglementare propriu, Consiliul Concurenței recomandă Ministerului Sănătăţii, Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate şi Ministerului Dezvoltării Regionale şi Adminsitraţiei Publice, elaborarea unui
cadru de cooperare/reglementare pentru aceste servicii.
8. În vederea asigurării transparenţei şi a posibilităţii pacienţilor de a fi informaţi în legătură cu drepturile
lor şi de a alege furnizorul, se recomandă MS şi CNAS prin casele de asigurări de sănătate să impună
spitalelor obligativitatea afişării la nivelul fiecărei secţii a listelor cu furnizorii autorizaţi pentru
prestarea serviciilor de îngrijiri medicale/paliative la domiciliu, care au contract cu CAS.
53
Mic glosar de termeni56:
• îngrijire la domiciliu - orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la
domiciliul pacientului, care contribuie la îmbunătățirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic
și psihic;
• evaluare inițială - preluarea pacientului în maximum 48 ore de la solicitare, stabilirea planului detaliat
de îngrijiri la domiciliu, împreună cu medicul care le-a recomandat, consilierea şi instruirea pacientului
și a familiei;
• evaluarea de etapă- la 3 luni pentru cazurile acute, la 6 luni pentru cazurile cronice şi ori de câte ori
este necesar dacă planul de îngrijiri la domiciliu cuprinde precizări în acest sens;
• îngrijire paliativă - un tip de îngrijire care combină intervenții și tratamente având ca scop
îmbunătățirea calității vieții pacienților și familiilor acestora, pentru a face fată problemelor asociate cu
boala amenințătoare de viață, prin prevenirea şi înlăturarea suferinței, prin identificarea precoce,
evaluarea corectă şi tratamentul durerii și al altor probleme fizice, psihosociale și spirituale;
• îngrijiri terminale - îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci când
nu mai este posibilă îmbunătățirea prognozei fatale a stării de boală, precum și îngrijirile acordate în
apropierea decesului;
• hospice - termen utilizat pentru a descrie unități sanitare cu paturi, destinate exclusiv acordării de
îngrijiri paliative pacienților cu boli cronice progresive, şi care pot furniza servicii specializate de
îngrijiri paliative și la domiciliu; în România conceptele de îngrijire de tip hospice şi îngrijire paliativă
sunt superpozabile;
• echipă interdisciplinară de îngrijiri paliative - un grup de profesioniști cu instruire în domeniu și
experiență corespunzătoare pentru acordarea serviciilor de îngrijiri paliative, confirmată prin modul
stabilit de reglementările normative în vigoare; componența echipei variază în funcție de necesitățile
particulare ale beneficiarilor de îngrijiri paliative.
Cadrul legal aplicabil
1. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și
completările ulterioare;
2. Ordinul Ministrului Sănătății nr. 318/2003 pentru aprobarea Normelor privind organizarea şi
funcționarea îngrijirilor la domiciliu, precum şi autorizarea persoanelor juridice şi fizice care
acorda aceste servicii;
3. Ordinul Ministrului Sănătății nr. 253/2018 pentru aprobarea Regulamentului de organizare,
funcționare şi autorizare a serviciilor de îngrijiri paliative;
4. Hotărârea 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care
reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, cu
modificările şi completările ulterioare;
5. Hotărârea 923/2017 privind prelungirea termenului de aplicare a Hotărârii Guvernului nr.
161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează
condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017;
6. Hotărârea 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care
reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019;
7. Ordinul comun al Ministrului Sănătății respectiv al președintelui Casei Naționale de
Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de
aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de
servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a
56 Având în vedere definițiile acestora date în cadrul legislației aplicabile;
54
medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anii 2018-2019;
8. Legea 17/2000 privind asistenta socială a persoanelor vârstnice, republicată;
9. Legea 292/2011 asistenței sociale, cu modificările şi completările ulterioare;
10. Hotărârea 427/2018 privind aprobarea programului de interes național ''Servicii comunitare
la domiciliu pentru persoanele vârstnice dependente'' și a programului de interes național
''Creșterea capacității serviciilor publice de asistență socială din unele unități administrativ-
teritoriale''.
