Patologia vrstei precolareEnurezisEncoprezisTulburri de somn
Enurezis
Eliminare involuntar de urin n timpul somnului n absena unei cauze organiceDiurn / NocturnPrimar / Secundar Vrsta mai mare de 5 ani Incidena7-9% biei3-6% feteEnurezis diurn asociat mai frecvent cu anomalii ale tractului urinar
Etiologie Genetic 77% - ambii prini enuretici 44% - un singur printe enuretic
Fiziologicntrziere n maturarea structurilor sistemului mervosCapacitate vezical redusScderea secreiei nocturne de hormon antidiuretic excreie crescut
Psihologic Mai frecvente pentru enurezis secundar
Factori favorizani:Somn profund dificulti de trezireIngestie exagerat de ap / alte lichide searaInfecii urinare, constipaia
Tratament
Restricia de lichide searaTreziri nocturneExerciii de lrgire a veziciiTerapii psihologiceConsilierea prinilorRecompensarea copiluluiTerapie medicamentoasDesmopresin hormon antidiureticNeurotrofice: superficializarea somnului, imaturitatea vezicalTratamentul afeciunilor asociate: infecii urinare, anxietate, depresie
Encoprezis Eliminarea de materii fecale cu consisten normal/aproape normal, n locuri i momente neadecvateAbsena unor afeciuni organice: constipaie funcional, fisuri anale, colite, afeciuni ale mduveiInvoluntar/VoluntarDup vrsta de 4 aniPrevalen: 1-3% din populaia pediatricComorbiditi psihiatrice:EnurezisTulburri disruptive: ADHD, Tulburri opoziioniste, tulburri de conduitAnxietate
CauzeConstipaie cronic
Factori parentali i familiali: prini punitivi, agresivi, familii dizarmonice, dispute pentru obinerea curenieiFactori ce in de copil: dependen de mam, stim de sine sczut, tendin la reacii anxioase, copil sfidtor, opoziionistEvenimente stresante de via
Forme clinice
Cu retenie constipaie i incontinen prin prea plin (2/3 cazuri)n timpul zilei, la coalCopiii ascund lenjeria murdarFr retenie 20%Asociere de furie, anxietate, competen social sczutDe obicei secundar
TratamentTratamentul constipaieiTraining de oli adecvatTratamentul afeciunilor comorbide
Tulburri de somnTulburri n iniierea i meninerea somnuluiDificultatea de a adormiSindromul fazei de somn ntrziate
Tulburri calitative ale somnului Parasomnii
Important !!! Diagnostic diferenial cu Epilepsia
Pavorul nocturn(Teroarea nocturn)
n primele 2-3 ore de la adormire (faza non-REM)Plns intens, agitaie, facies ngrozit, fug din camer; pare treaz Amnezia episoduluiDup 8 ani dispar spontanTratament simptomatic
Comarul
Vise terifiante n timpul somnului REM (de obicei n a doua parte a nopii)Trezire/nuAmintirea episoduluiFrecvent n PTSD (Postraumatic Stress Disorder)Tratament: simptomatic psihoterapic
Somnambulismul
n prima partea a somnului (faza non-REM)Episoade de micare n timpul somnuluiFr expresie facial, nereactiv la mediu Amnezia episoduluiComponent genetic important
Patologia vrstei colareTulburriInstrumentaleTulburri de coordonare motorie
ADHDTULBURRI DE CONDUIT
Tulburrile instrumentale tulburri specifice de nvareAlterare specific i semnificativ a dobndirii abilitilor de citit, scris, calcul5-15% din copiii de vrst colarDebut n copilrie, persist n viaa de adultLegate de maturizarea biologic a SNC i activitatea de nvareClasificare:DislexieDisgrafieDiscalculie
Elemente asociate
Tulburri de limbajStim de sine redusProbleme emoionale: depresie, anxietate, toleran sczut la frustrriADHD, Tulburare opoziionist, Tulburarea de conduitNivel normal dar inferior de inteligen, (QI - 75-85), NU RETARD!
Dislexia dificultatea de nvare a citiriiAchiziia abilitilor de citireEtapa logografic cuvinte recunoscute ca entiti ntregiEtapa decodificrii alfabetice alfabetul, corespondena liter-sunetEtapa ortografic - automatismul specific citirii fluente
Aptitudini necesareBun discriminare perceptual vizual o-c, m-n, b-dDiscriminare ntre grupurile de litere che, ghe, ce, ge, etc..Capacitatea de a transfera informaia de la un analizator la altul (vizual-auditiv): sunete-litere, litere sunete integrare gnozic a imaginilor i sunetelorPronunia corect a sunetelornelegerea materialului scris
Cauze
Genetice Neuroanatomice - anomalii ale emisferului stng i a lobilor frontaliNeuropsihologiceDeficit perceptualDeficit de limbajDeficit senzorial
Manifestri clinice
Dificulti de redare /recunoatere a literelorDificulti n analiza fonematicAfectarea abilitilor de citire:Omisiuni, substituiri, distorsiuni, adugri de cuvinteViteza redus a citituluiEzitri, pierderea iruluiInversarea de cuvinte n propoziieDeficite de nelegere a textului scrisIncapacitatea de evocare/interpretare a ceea ce a cititProbleme de ortografieGreeli la dictare/texte copiateGreeli de gramatic, punctuaieTratament programe educaionaleDislexia dureaz toat viaa!
Digrafia dificultatea de nvare a scrisului de mnAspecte developmentaleFaza caligrafic nainte de 10 ani, act motor Faza postcaligrafic dup 10 ani strns legat de nivelul cognitiv
Aptitudini necesareBun motricitate fin, for muscular i coordonareBun integrare vizuo-motric (coordonare ochi-mn)
Cauze ca n dislexie
ManifestareDisgrafia dislexicText scris spontan ilizibilText copiat corectMotricitate fin normalDisgrafia motorieText scris spontan/copiat ilizibilDesen deficitarMotricitate fin afectatScrierea cuvintelor deficitarErori gramaticale, greeli de punctuaieConinutul relatrii, organizarea paragrafelor, coerena compoziiei deficitare
Tratament mbuntirea motricitii i a tonusului muscularPrograme educaionale
Discalculia dificultatea de nvare a calculului matematicAchiziia abilitilor aritmetice3-4 ani: numr pn la 4 158 ani: Recunosc simboluri aritmetrice Scris numere cu 3 cifreAsociaz simbolul cu cantitatea Exerciii elementare de adunare/scdereCauzeGenetice NeuroanatomicEmisferul drept i lobul occipital- procesarea vizuo-spaialLobul frontal stng operaii simple operate verbalLobii parieteli operaii complexeNivelul de dezvoltare cognitiv capacitatea de rezolvare a problemelor
Manifestri cliniceDificulti n:nvarea denumirii / scrierii numerelorasocierea numr-cantitateordonarea numerelornumrat cresctor descresctorachiziia semnelor matematiceoperaii aritmetice simpleAsociere frecvent cu dislexia i disgrafia
Tratament Programe educaionale
Tulburri de coordonare motorie - dispraxiaAfectarea coordonrii motorii nedatorat unei boli neurologice sau ntrzierii mentale
ntrziere n dezvoltarea motorieAchiziia mersului trzie, stngacenva greu s alerge, s urce/coboare scrileDificulti n legarea ireturilor, ncheierea nasturilor, aruncarea/prinderea mingiiScap lucruri, se lovete, nendemnatic
ROT modificate bilateral; coordonarea ochi-mn deficitar Tulburri instrumentale disgrafie n special, dislexieADHDTulburri de limbajProbleme socio-emoionaleEpilepsie
Cauze imaturitatea structurilor creierului prin prematuritate, hipoxie, malnutriieDisfuncie cerebral minim Minimal Brain Lesion
Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie ADHD
Tulburare neurodevelopmental, cu debut timpuriu i substrat neurobiologic
Dezechilibru al neurotransmitorilor chimici din creier, noradrenalin i dopaminn acele pri ale creierului responsabile de automonitorizarea i nfrnarea comportamentelor nepotrivite
lobul frontal, ganglionii bazali i cerebelul
Manifestri clinice n mai multe contexte: acas, coal, comunitate
ADHD - privire general asupra zonelor cerebrale implicate
Prevalen3%-7% din copiii de vrst colar
3 subtipuri: tipul combinat: simptome de neatenie ct i comportamente hiperactiv-impulsive, cel mai frecvent (50-75%)
ADHD predominant neatent, n care predomin simptomele de neatenie(20-30%)
ADHD predominant hiperactiv-impulsiv, la care predomin simtomele de hiperactivitate i impulsivitate, cel mai puin frecvent (
Cauze (I)Baz genetic 80% din cazuri
Gene implicate n reglarea funciei neurotransmitorilor
Hipofuncia dopaminergic din cortexul prefrontal
Deficitele cognitive asociate ADHD
Hiperfuncia sistemului dopaminergic striatal (posibil secundar statusului hipodopaminergic prefrontal)Hiperactivitatea i impulsivitatea
Leziuni cerebrale dobndite (20%)prin aciunea diverilor factori de mediu
Noradrenalina :meninerea strii de alert i a ateniei
Dopamina Reglarea nvrii Analiza datelorMeninerea:rspunsurilor nvatecomportamentelor motivante Memoria de lucruPregtirea pentru rspuns
Afectarea cognitiv n ADHDDefictul de dopamin i noradrenalin deficite cognitive legate de funciile executive prefrontale
Funciile executive - procese neuropsihologice care intervin n autoreglareAciunile sunt executive dac implic aspectele cnd i dac legate de comportament
flexibilitatea (trecerea de la o idee sau strategie la alta)organizarea (anticiparea nevoilor, problemelor)planificarea (stabilirea scopurilor)memoria de lucru (primirea, stocarea i regsirea informaiilor n memoria pe termen scurt)inhibarea i reglarea aciunilor motorii i verbale (tragerea de concluzii pripite)
Cauze (II)
Leziuni cerebrale dobndite n timpul i dup natere prin factorii de mediu:consum de alcool la mam n timpul sarciniifumatul materndiabet zaharat la mamstresul maternhipoxia (lipsa de oxigen) la ft i sugar afecteaz n special sistemul dopaminergiccomplicaii n timpul sarcinii sau la naterecopii prematuri sau cu greutate mica la natereleziuni traumatice, accidente vasculare cerebrale, meningite, encefalite
Cauze (III)
Factorii familiali i psihosociali
deprivarea matern precoce i plasarea n orfelinate
mediu familial haotic
educaia sczut a mamei, vrsta mic a acesteia
statutul socio-economic precar al prinilor, criminalitatea patern, familii numeroase, familii monoparentale, abandonul familiei de ctre tat
Proasta educaie oferit de prini nu cauzeaz ADHD, dar influeneaz severitatea simptomelor i rezultatul la care se ajunge.
Manifestri clinice (I)Neatenia se manifest prin:
dificulti n susinerea ateniei n activiti de joc sau colaredificulti n organizarea sarcinilor i activitiloruor distras de stimuli irelevanipierde lucruri, uitucaspect nengrijit, dezordonat vestimentar trece frecvent de la o activitate neterminat la alta, fr s finalizeze cu adevrat cevaincapabil de a da atenia cuvenit detaliilor sau face erori prin neglijen n efectuarea temelor colareadesea par a nu asculta cnd li se vorbete directadesea evit s se angajeze n sarcini care necesit efort mental susinut (teme)
Manifestri clinice (II)Impulsivitatea se manifest prin:
vorbesc nentrebai, ntrerup mereu interlocutorulacioneaz fr s gndeasc sunt imprudeni, se lovesc i se accidenteaz adeseanu au rbdare s-i atepte rnduladesea trntesc rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate
Manifestri clinice (III)Hiperactivitatea se manifest prin:
copiii se mic mult, sunt neastmprai, turbuleniadesea se joac cu minile sau cu piciorele, sau se foiete pe loci prsesc locul, mereu doresc ceva cnd trebuie s stea ntr-un anumit locadesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvatsunt glgioisunt n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor
Probleme asociate
Neintegrarea social
Proasta coordonare
Dezorganizarea
Caracterul schimbtor
Stima de sine redus
Probleme asociate de nvare i limbaj
Comorbiditi
Tulburarea opoziional-sfidtoareTulburarea de conduit Tulburri specifice de nvare Tulburri de limbajAutism, sdr. AspergerTulburarea de dezvoltare a coordonriiTulburri anxioaseTulburri afectiveTicuriTulburri de somnSchizofreniaTulburarea Obsesiv compulsivAbuzul de substaneAstm Epilepsie
Evaluare Evaluare medicalEvaluare psihologica
ADHD Rating Scale
Child Behavior Checklist
Conners Parent and Teachers Rating Scale-Revised, long version
ADHD netratat la copil = risc crescut pentru complicaii n adolescen
stim de sine exmatric.sczut abuz subst.abiliti sociale tulb. reduse afective
ADHD comportment opoziionism comp. Tulb. disruptiv tulb. nvare provocator conduit Lips motivaie
6 ani10 ani14-16 ani
Tratament -psihosocial+ farmacologic
PsihosocialFarmacologic
CopilPrintecoalAutomonitorizare
Restructurare cognitiv identificarea cogniiilor disfuncionale
Dezvoltarea deprinderilor socialeInformare
Ameliorarea relaiilor disfuncionale
Training parentalStructurare mediu i activiti
Secvene atenie-pauz frecvente
Suportul colegilorMedicaie stimulant:Metilfenidat
Medicaie non-stimulant: Atomoxetina
Farmacologic TCC Training abiliti
TRATAMENT
Simptome de baz
Deficite asociateSubstrat neuro-biologic
TULBURRI DE CONDUIT Comportamente n care drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale corespunztoare vrstei sunt nclcate
Cauzele tulburrilor de conduitCauze geneticeInfluneele genetice i de mediu lucreaz n tandem n producerea comportamentului antisocial
Cauze neurologicehipotalamusul, amigdala i cortexul orbito-prefrontal implicate n reglarea comportamentelor agresive.
Factori biologici ce in de copilTemperamentul copiluluiNivelul cognitiv al copiluluiTulburri ale afectivitiiimaturitate afectiv instabilitatea afectivambivalena sau indiferena afectiv tolerana sczut la frustrri
Factori psihologici parentaliDepresia mameiAlcoolismul paternComportamentul antisocial al prinilor
Factori familiali Divorul, conflictele familiale i violena Factori sociali familiali - Stressori de via : srcia, somajul, sntatea precarInteraciunea printe-copil - Comportamentele ostile ale prinilor, agresivitatea, maltratarea i neglijarea genereaz i ntresc comportamentele negative
TULBURAREA OPOZIIONISMULUI PROVOCATOR
Tulburarea de tip opoziie sfidare, provocare se regsete la 40 pn la 60% dinte copiii cu ADHD.
pattern recurent de comportament negativist, sfidtor i ostil fa de persoanele reprezentnd autoritatea.
Manifestri clinice
pierderea cumptului certuri cu aduliisfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameniblamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare reasusceptibilitate i uor agasat de ctre aliicoleros i plin de resentimenteranchiunos i revendicativ
Tulburarea de conduit (propriu-zis) manifestri clinice
Agresiune fa de oameni i animaleadesea tiranizeaz, amenni sau intimideaz pe aliiiniiaz adesea btiface uz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioaseste crud fizic cu ali oameni sau cu animaleleforeaz pe cineva la activitate sexualDistugerea proprietiise angajeaz deliberat n incendieri n intenia de a cauza un prejudiciu seriosdistruge deliberat proprietatea altoraFraud sau furtminte adesea pentru a obine bunuri sau favorurifur Violri serioase ale regulilorlipsete de acas noaptea nainte de vrsta de 13 anifuge de acas pentru mai multe zilechiulete de la coal
Intervenia terapeutic n TOP i TC
Psihologic comportamental familial
Medicamentoas atunci cnd exsit tulburri comorbide asociate: depresie, anxietate, ADHD, etc.
*