Home >Documents >patologie pleurala

patologie pleurala

Date post:24-Nov-2015
Category:
View:41 times
Download:2 times
Share this document with a friend
Description:
pleura
Transcript:
  • Patologie pleurala

  • Rapel Anatomo-FiziopatologicSeroasa compusa din doua foite Pleura parietalaPleura visceralaCreeaza un spatiu virtual Spatiul pleural Acopera tot plamanul pina la nivelul hiluluiFormeaza ligamentul triunghiularPatrunde la nivelul scizurilorVascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele bronsice Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamare interneInervatie senzitiva : numai la nivel parietal

  • Structura si functia pleureiFormata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata pleurei parietale si viscerale)Membrana bazala Tesut interstitial submezotelial Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic

    RolParticipa in raspunsul organismului la agresiunile locale infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)Recrutare celule imuneRegleaza coagularea, fibrinoliza intrapleuralaParticipa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

  • Rol mecanic: cavitatea pleurala este virtuala (
  • Cum apare un epansament pleural ?Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg) Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic) aspirare de lichid din peritoneu ascita (canalele Ranvier)Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)Cresterea permeabilitatii capilareScaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita) Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal Leziuni inflamatorii sau neoplazice

  • Semne clinice Circumstante de descoperireRareori fortuit

    Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica)Absenta in transudate !!!

    Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea plamanului subjacent

    Tuse seaca la schimbarile de pozitie

    Semne generale in functie de etiologie FebraTranspiratiiAlterarea starii generale

  • Examenul clinicTripticul Sdr pleuritic Abolirea vibratiilor vocaleMatitate neta la percutie ( lemnoasa ) declivaAbolirea sau diminuarea murmurului vesicular

    Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoraceluiSuflu pleuretic (marginea sup)Egofonie

    SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:Pleurezii miciPleurezii inchistate

  • Ex RadiologicRadiografie standard fata profil stg

    Pleurezie libera (neinchistata) Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata)Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg (semnul siluetei)FARA bronhograma aericaMobila cu pozitia bolnavului

  • Ex RadiologicRadiografie standard fata profil stg

    Pleurezie libera (neinchistata) Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata)Disparitia limitei cupolei diafragmatice (sia a cordului pe stg (semnulm siluetei)FARA bronhograma aericaDiagnostic : atelectazie totala !!! Asociatia pleurezie - atelectazie

  • In pleurezii de abundenta medie Curba lui DamoiseauImagine nesistematizata

  • Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare

    Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm

  • Pleureziile inchistate sau cloizonate Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale Utilitate +++ a cliseului de profil

  • In cazurile dificile Mobilitate in functie de pozitie

    Pleureziile mici = numai pe profil

    Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Mller +/- Trendelenbourg )CT ++++

  • Ecographie pleurala +++

  • Epansamentele mixteImagini hidroaericeDistinctie intre abces pulmonar si hydropneumotorax = semnul lui Bernou (raport inaltime/latime)RX fata si profilCT++

  • Tomodensitometria (CT)Da diagnosticul de pleurezieDensitate hidrica (0 UH)Permite analiza pleurei si a altor structuri

  • Dg diferentialAtelectazie completa NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALERx: atractia mediastinuluiPahipleurita (CT +++ sau echo +) Pleureziile interlobare sau inchistate opacitati parenchimatoase (CT+++) Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

  • Punctie pleuralaConfirma pleureziaPoate da dg definitif in 20 % din cazuriOrienteaza diagnosticul in 55 % des cas;Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri .

    Indicatii: Orice pleurezie fara diagnostic cert

    Contraindicatii: (relative pt cei cu experientaBoli hemoragiceTratament anticoagulantVentilatie AsistataPleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)

  • TehnicaAc Boutin sau un cateter sau ac se seringa Anestezie localaPozitionarea pacientumlui esentialaReperaj echografic util Ideal:PosteriorSub virful scapulei Anterior NICIODATA sub mamelon

  • Marginea superioara a coastei inferioare

  • Ce trebuie prelevat:Numaratoare si formula limfocitara Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)Examen citologic (Anapat)lichid pe Anticoagulant sau etalare directa si fixare cu alcool 50 Microbiologie (nu sistematic) Cultura (medii de cultura pt HC)BiochimieProteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac. hialuronic alti markeri)

  • Trei intrebari in fata unei pleureziiTrebuie sa punctionam pleurezia ? In marea majoritate a cazurilor DADOAR DACA Pleurezii minime (
  • Exsudat- transudatCriteriile lui LIGHTEste un transudat DACA Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice
  • Diagnosticul etiologicAntecendentele Expunere profesionala (Azbest)Tratamente anterioare

    Semmnele clinice durere sau nuMod de debutExamenul radiologic (CT in special este util)Examenele complementare (Cord, ficat)

  • Diagnosticul etiologicAspectul macroscopic al lichiduluiLichid clar: transudat ou exsudat (pH malignitate posibila60 % din lichidele hematice sunt maligne 60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematicHematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

  • ALTE ETIOLOGIILichid laptos : chilotorax sau pseudochilotoraxLichid verzui pleurezii reumatoideLichid brun aspergilozaLichid maroniu inchis ( ciocolata ): abces amibian Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisimMiros putrid infectie cu anaerobi

  • Diagnosticul (exsudate) e dat de biopsia pleurala !!

    Biopsie oarba (Ac Abrams, Cope sau Castelain)DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculozaIn toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopieIn

  • Pleureziile tumoralePleureziile metastaticeInstalare progresiva in mai multe saptamaniAlterarea starii generale dureri toracice Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi identificat) cancer bronhopulmonar (barbati)cancer de sancancer esofagiancancer coloncancer renalcancer ovarian.

  • CaracteristiciEpansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util ) Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni costale

    Lichid serohematic uneori citrin Formula leucocitara nespecifica*Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie necesar)Biopsia oarba are un randament scazut (

  • Mezoteliom pleural malign

    Singura tumora maligna primitiva a pleurei.Apare dupa 60 de ani Predomina la barbati >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansateRadiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuzaLichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (15 mg/L)Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

    Toracoscopia +++

  • Hemopatii maligneHodgkin ou LNHStadii avansate Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule SternbergBiopsii oarbe nerentabileToracoscopia +++

  • Pleurzii asociate cu o tumora

    NU sunt neoplaziceAtelectazie Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapieEmbolie pulmonaraParapneumonice (pe obstructie bronsica)Dg important = pacient poate fi operat !!!

  • Pleureziile infectioaseBacterieneTablou clinic de pneumonie Radiologic epansament mic la inceputPredomina PMNPunctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

  • Doua categorii NecomplicateSerocitrineExamen direct gram negativPutin abundente, necloazonatepH >7.2ComplicateTrebuie drenateAbundente, frecvent purulenteExamen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea antibioterapiei pH
  • Pleurezii virale Se asociaza unei pneumonii viraleSe pot asocia cu o pericardita Foarte putin lichid Formula limfocitara

  • Pleurezia TuberculoasaPleurezie serofibrinoasa

    Fie contact recentFie ruperea unui focar pulmonar (empiem)

    Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

    IDR negativa frecvent

    BK in lichid exceptional (direct

  • Alte cauzeEmbolia PulmonaraClinica emboliei20% din embolii au un epansament pleuralLichid putin abundent frecvent Serohematic , formula nespecificaExsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

    Boli de sistemLupus (tablou de poliserozita)Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa)

    Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

  • Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest (Dg de excludere) Mezoteliom !!!

    Pleurezii postraumatice

    Secundare unei patologii subdiafragmaticeAbces subfrenicPancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

  • TransudateleProtide scazute (
  • TransudateInssuficiuenta cardiaca stangaC

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended