PATOLOGIA BURSELOR

Tumori testiculare maligne

-1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului uro-genital. -97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale -5% pe testicol ectopic -35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticuluicancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile ţesuturilor limfoide şi hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare

Etiologie - incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.

Clasificare histologică

A. TUMORILE GERMINALE

-Seminomul

-Carcinomul embrionar

-Coriocarcinomul

-Teratomul

-Tumori mixte

B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE

-Tumorile cu celule Leydig

-Tumorile cu celule Sertoli

A. TUMORILE GERMINALEderivate din celulele germinale sunt cele mai frecvente tumori testiculare ( 80% din total ).

1.Seminomul

- 40% din totalul tumorilor germinale.Macroscopic - testiculul este global mărit de volum ; albugineea este îngroşată şi cu vasele dilatate şi multiple, +/- reacţie lichidiană (hidrocel).

Microscopic - celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de cromatină şi 1-2 nucleoli. - celule gigante ce conţin gonadotrofină corionică.Extensie - limfatică (60%), locală, hematogenă (29%).Metastaze - ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari, supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale

2.Carcinomul embrionar

- o tumoră mică, de culoare alb-cenuşie şi cu extinse zone de necroză. -cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).-tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, alb-gălbuie, cu zone necrotico-hemoragice pe secţiune.

3.Coriocarcinomul - extrem de malignă -ginecomastia -gonadotrofina corionică (HCG) şi al -fetoproteinei (AFP) sunt crescute. Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice. Calea preferată de metastazare este hematogenă. 4.Teratomul - ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi ectoderm).Macroscopic - o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de consistenţă inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte diferite: chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.

5.Tumori mixte - ţinând mai multe tipuri histologice- teratom + carcinom embrionar.- teratom + carcinom embrionar + seminom;- carcinom embrionar + seminom;- teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.

B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE

1.Tumorile cu celule Leydig - cu malignitate mai mică.- secretă testosteron şi C-19 steroizi - frecvenţă mare în perioada prepuberală - metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali -sunt radiorezistente

2.Tumorile cu celule Sertoli - sunt de obicei tumori benigne- secretă estrogeni (ginecomastie) şi testosteron

Stadializarea tumorilor testiculare-criteriul extensiei locale, metastazării la distanţă şi naturii tumorilor testiculare.Clasificarea BODEN:

stadiul I: tumora nu a depăşit testicolul;stadiul II: apar metastaze în ganglionii retroperitoneali;stadiul III: adenoptie mediastinală sau metastaze viscerale.

Clasificarea TNM T1; T2; T3; T4; N1; N2; N3; N4; M0; M1; G1; G2; G3.

Tablou clinic

I.Etapa iniţială - absenţa semnelor locale, descoperire întâmplătoare -testiculul nemodificat, în aparenţă normal.

II.Etapa tumorală

- scrotul este mobil, suplu, întins şi deplasat datorită tumorii.

- vaginala este suplă, dar există lichid (hidrocel)

- orice tumoră intrascrotală ce are pe suprafaţa sa capul epididimului este un testicol mare.

-tumora măreşte testiculul uniform, păstrându-şi de obicei forma ovală, are suprafaţă netedă sau

boselată, este nedureroasă, provoacă disconfort local prin tracţiune pe cordon

-cordonul spermatic este suplu sau uşor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice funiculare.

-artera spermatică pulsează puternic hipervascularizaţia testiculului tumoral.

III.Etapa tardivă. - sunt prezente şi manifestările la distanţă.-nu există legătură între volumul tumorii şi prezenţa metastazelor .-simptomatologia clinică este polimorfă :

Sindroame dureroase abdominale simulând pancreatita acută, ulcerul duodenal , compresiunile provocate de metastazele paraaortice.

Sindroame pleuro-pulmonare - metastazele pulmonare sau colecţia pleurală (dureri toracice, tuse iritativă, spută hemoptoică, semne de revărsat pleural).

Sindroame de compresie mediastinală: turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza feţei, edem „în pelerină“, dispnee etc.

Sindroame lombare-colică renală sau nefralgie persistentă comprimarea ureterelor cu evoluţie spre hidronefroză, rinichi „mut“ urografic sau pionefroză.

Sindroame neurologice - prin invadarea simpaticului lombar.

Ginecomastie bilaterală, dureroasă sau indoloră.

Diverse simptome date de metastaze osoase, cerebrale, hepatice

Diagnostic

-examenului clinic local

-examinările de laborator

-investigaţile paraclinice.

Examinări de laborator.

-feto-proteina (AFP) - creşte în cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300 ng/ml) nemodificată în seminoamele pure şi coriocarcinoame;

-coriogonadotrofina umană (HCG) creşte în coriocarcinom şi în carcinomul embrionar

-prolanuria A creşte semnificativ în seminoame;

-glico-proteina - creşte în coriocarcinom, teratocarcinoame şi carcinoame embrionare, dar niciodată în seminom;

- lactic-dehidrogenaza (LDH) creşte mai ales în tumorile seminomatoase.

Investigaţii paraclinice

1.Ecografia scrotului - tumora scrotală este ecogenă -conţinutul transonic lichidian = hidrocel

Investigaţiile radiologice -prezenţa metastazelor:2.Urografia - semne de invadare metastatică a ganglionilor retroperitoneali periaortici devierea ureterelor în afară, rinichiul mut urografic 3.Flebografia venei cave inferioare

- invadarea venei cave;- obstrucţia parţială sau totală cu circulaţia colaterală de repliere prin invazie neoplazică.

4.Limfografia retroperitoneală este puţin utilizată

5.Tomografia toracică (standard) depistează, spre deosebire de radioscopia toracică, tumori metastatice mult mai mici.

6.Tomografia computerizată - spaţiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii mediastinali, a metastazelor hepatice

Diagnosticul diferenţial

Leziuni epididimare:- epididimita acută nespecifică - sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale

şi prostatice, precum şi semnele generale de infecţie;- epididimita nodulară cronică dureroasă;- epididimita specifică (prezenţa nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a

altor semne de tuberculoză urinară).

Leziuni orhitice:- orhita nespecifică (prezenţa semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul,

anexele şi funiculul scrotal, precum şi semnele generale);- orhita granulomatoasă nespecifică se confundă uşor, dar examenul histologic arată

prezenţa procesului infecţios bogat în eozinofile, limfocite şi plasmocite, iar orhiectomia asigură vindecarea;

- sifilisul testicular - este rar;- tuberculoza testiculară (prezenţa altor semne de tuberculoză uro-genitală.

Leziuni ale învelişurilor:- hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie, se puncţionează cavitatea. Hidrocelul

poate fi secundar cancerelor testiculare;- hematocelul - nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.

Tratament chirurgical - îndepărtarea tumorii pe cale inghinală, cu pensarea prealabilă şi secţiunea cordonului spermatic (orhiectomie pe cale inghinală).-limfadenectomia retroperitoneală în tumorile germinale non-seminomatose.

Radioterapia. - seminoamele sunt radiosensibile

Chimioterapia. – Metotrexat + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatin

Prognostic – este o forma gravă de neoplazie -seminomul şi teratomul au prognosticul cel mai bun -carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav

Caz clinic

Pacient sex masculin, 20ani, se internează pentru o formatiune tumorală gigantă la nivelul hemiscrotului dr. aparută de aprox. 1luna ce a crescut în ultima săptamană, fiind insoţită de stare generala alterata, febra 38,5 gr.C.

HIDROCELUL

-secreţia lichidiană a vaginalei determină apariţia hidrocelului.poate fi congenital sau dobândit , uni- sau bilateral

Hidrocelul congenital - obliterări incomplete a canalului peritoneo-vaginal lichid în cavitatea vaginală- comunicant ingino-funiculo-vaginal

Hidrocelul dobândit 1.Hidrocelul idiopatic. - insidios, asimptomatic pe o lungă perioadă de timp. - perturbare a procesului de secreţie-absorbţie al vaginalei testiculare. 2.Hidrocelul simptomatic (secundar) - procese inflamatorii sau tumorale testiculare şi epididimare

Simptomatologie

- idiopatic - când este voluminos devine dureros -secundar - simptomele primare + semnele locale -tumoare ovoidă, netedă, regulată, voluminoasă, fluctuentă, în tensiune. -hemiscrotul respectiv este mărit de volum, are tegumentul normal, dar întins şi deplisat, împinge penisul în prepuţ.-când creşte în volum se întinde spre baza scrotului de-a lungul funiculului, apăsând cordonul funiculo-scrotal.

Diagnostic-examenului local - înglobarea testicolului şi epididimului în masa lichidiană-ecografia scrotală.

Diagnostic diferenţial- hernia inghino-scrotală;- tumori deplasate în scrot;- inflamaţii acute şi cronice ale burselor şi conţinutului scrotal.

Tratament -hidrocelul idiopatic se practică rezecţia sau puncţia evacuatorie a vaginalei.

- hidrocelul secundar - se vor trata şi afecţiunile testiculare sau epididimare + operaţii conservative sau radicale - orhiectomia (în caz de tumoră).

VARICOCELUL

-dilataţia varicoasă a venelor spermatice (a plexului pampiniform).EtiologieVaricocelul primitiv este localizat pe stânga

- vărsarea în unghi drept în vena renală stângă şi de absenţa valvulelor venoase, - tulburări de spermatogeneză.

Varicocelul secundar - un obstacol pe vena spermatică, renală stângă sau vena cavă inferioară tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale.-dreapta, stânga sau bilateral.-Tablou clinic-asimptomatic-senzaţia de tracţiune în hemiscrotul respectiv la eforturi şi în ortostatism prelungit. Examenul obiectiv în ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare se percepe o tumoră posterioară vermiculară- varicocelul primitiv - dispare la poziţia de clinostatism-varicocelul simptomatic - persistenţa în clinostatism.

Diagnostic-varicocelului cu debut acut sau pe partea dreaptă => investigaţii clinice şi paraclinice pentru a decela cauza obstructivă ( TR)

Tratament- varicocelului primitiv pronunţat se intervine chirurgical şi se practică ligatura şi secţionarea înaltă a venei spermatice.-în cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumoră renală etc.).

TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

-accident acut, grav, spontan necroza ischemică a parenchimului testicular

Etiopatogenie- dezvoltarea deficitară a elementelor de fixare a testicolului şi care determină o mobilitate exagerată a acestuia

Tablou clinicla copil sau bărbatul tânăr, brusc, predominant dimineaţa. -testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic şi se asociază cu fenomene vegetative (greaţă, vărsături). -se poate palpa epididimul în poziţie anterioară, ulterior testicolul şi epididimul formează o masă cremoasă nedureroasă. -funiculul scrotal este tumefiat şi dureros. Ulterior se formează un hidrocel acut, apoi apare subfebrilitate.-ridicarea testicolului determină exacerbarea durerii - semnul Prehn

Diagnostic- responsabilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare, tumorile testiculare

Tratament - chirurgical, de urgenţă detorsionarea funiculului şi fixarea testicolului la bursa scrotală. în stadiile depăşite cu atrofia testiculului se practică orhiectomia.