PATOLOGIA CHIRURGICALA A PATOLOGIA CHIRURGICALA A APENDICELUI CECALAPENDICELUI CECAL

1.1. APENDICITA ACUTAAPENDICITA ACUTA2.2. APENDICITA CRONICAAPENDICITA CRONICA3.3. TUMORILE APENDICULARETUMORILE APENDICULARE4.4. AFECTIUNI RARE ALE APENDICELUIAFECTIUNI RARE ALE APENDICELUI

ANATOMIEANATOMIE Apendicele – situat la nivelul cecului, posteromedial, la 2-3 cm Apendicele – situat la nivelul cecului, posteromedial, la 2-3 cm

de valvula ileocecalade valvula ileocecala 5-10 cm lungime,diametru 5-8 mm5-10 cm lungime,diametru 5-8 mm Baza de implantare este situata la unirea celor 3 tenii cecale Baza de implantare este situata la unirea celor 3 tenii cecale Topografic depinde de cec, iar varful poate fi orientat in orice Topografic depinde de cec, iar varful poate fi orientat in orice

directiedirectie Vascularizatia arteriala este asigurata de a. apendiculara; v. Vascularizatia arteriala este asigurata de a. apendiculara; v.

apendiculara –v.ileo-colica- v. mezenterica superioara – v. apendiculara –v.ileo-colica- v. mezenterica superioara – v. portaporta

Contine in submucoasa numerosi foliculi limfoizi– se atrofiaza Contine in submucoasa numerosi foliculi limfoizi– se atrofiaza la varstnicila varstnici

Apendice retrocecal si retrocolic in peste 65 Apendice retrocecal si retrocolic in peste 65 % cazuri% cazuri

Apendice descendent circa 31 % cazuriApendice descendent circa 31 % cazuriApendice subcecal 2%Apendice subcecal 2%Apendice preileal 1%Apendice preileal 1%Apendice retroileal sub 1 %Apendice retroileal sub 1 %

FunctiaFunctia Organ specializat al tractului Organ specializat al tractului

digestiv- “amigdala abdominala”digestiv- “amigdala abdominala” Participa la maturarea limfocitelor Participa la maturarea limfocitelor

timo-independente si la procesul timo-independente si la procesul secretiei de imunoglobulinesecretiei de imunoglobuline

1. Apendicita acuta1. Apendicita acuta

Inflamatia acuta a apendicelui cecalInflamatia acuta a apendicelui cecal1736 – Claudius Amyand – prima apendicectomie1736 – Claudius Amyand – prima apendicectomie1886 – Fitz – descrie apendicita acuta 1886 – Fitz – descrie apendicita acuta Urgenta chirurgicala abdominala cea mai frecventaUrgenta chirurgicala abdominala cea mai frecventaAfecteaza intre 7-12 % din populatieAfecteaza intre 7-12 % din populatieFrecventa maxima: decada a 2 a - a 3 a de viataFrecventa maxima: decada a 2 a - a 3 a de viataExceptionala inainte de 3 ani, rara la copilul mic, dar Exceptionala inainte de 3 ani, rara la copilul mic, dar

manifestata prin forme grave ( forma toxica )manifestata prin forme grave ( forma toxica )Frecventa egala rasiala si pe sexeFrecventa egala rasiala si pe sexe

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE1.1. Teoria endogena ( enterogena ) Teoria endogena ( enterogena ) - - factorii favorizanti: fecaliti, corpii straini ( samburi), parazitii factorii favorizanti: fecaliti, corpii straini ( samburi), parazitii

intestinali (oxiurii),bariu,hipertofie tesut limfoid stenoza intestinali (oxiurii),bariu,hipertofie tesut limfoid stenoza tumorala, determina o cavitate inchisatumorala, determina o cavitate inchisa

- mucus-distensie lumen-tromboza vasculara-ischemie-mucus-distensie lumen-tromboza vasculara-ischemie-necroza-perforatie ( 24-36 ore )necroza-perforatie ( 24-36 ore )

- iritarea terminatiilor nervoase-durereiritarea terminatiilor nervoase-durere- - bacterii ( E. coli, streptococi,Klebsiella anaerobi-clostridium bacterii ( E. coli, streptococi,Klebsiella anaerobi-clostridium

perfrigens, bacteroides fragilis ) – puroi-peritonita-perfrigens, bacteroides fragilis ) – puroi-peritonita-septicemie-exitussepticemie-exitus

2. 2. Teoria hematogenaTeoria hematogena

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Forme obstructive :Forme obstructive :- au o evolutie rapida si grava- au o evolutie rapida si grava

Forme neobstructive Forme neobstructive

Anatomie patologicaAnatomie patologica1.1. Apendicita catarala ( congestiva )-Apendicita catarala ( congestiva )-edem si hipervascularizatieedem si hipervascularizatie2.2. Apendicita flegmonoasa-Apendicita flegmonoasa-false membrane,exudat peritoneal serosfalse membrane,exudat peritoneal seros

3.3. Apendicita gangrenoasa – Apendicita gangrenoasa – necrozanecroza – – “frunza vesteda”, revarsat “frunza vesteda”, revarsat peritoneal purulent, fetidperitoneal purulent, fetid

Perforatia:- peritonita localizata ( abces apendicular )Perforatia:- peritonita localizata ( abces apendicular ) - peritonita generalizata - peritonita generalizata

Blocul ( plastronul ) apendicular :Blocul ( plastronul ) apendicular :bloc multivisceral(cec, bloc multivisceral(cec, epiplon,anse intestinale)care poate evolua:epiplon,anse intestinale)care poate evolua:

- - inflamatorinflamator - resorbtie - resorbtie - - abces apendicular abces apendicular cu evolutie:cu evolutie:

- - peritonita generalizataperitonita generalizata- - fistula:externa, interna fistula:externa, interna (intestin, uter, vezica urinara, vagin) (intestin, uter, vezica urinara, vagin)

DIAGNOSTICDIAGNOSTICSIMPTOMESIMPTOME::1.1. durere abdominala ( progresiva, 50 % din durere abdominala ( progresiva, 50 % din

cazuri ) :cazuri ) : - - initialinitial epigastrica ( periombilicala ), epigastrica ( periombilicala ), fosa iliaca dreapta, generalizata abdominalfosa iliaca dreapta, generalizata abdominal - - accentuata de respiratie, tuse, efortaccentuata de respiratie, tuse, efort - iradiata spre - iradiata spre ombilic, coapsa, lomba dreaptaombilic, coapsa, lomba dreapta

2.2. greturi, varsaturigreturi, varsaturi

3.3. anorexieanorexie4.4. constipatie, diareeconstipatie, diaree5.5. febra-febra-moderata(37,5-38moderata(37,5-38 ْ ْC )C )

EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC

Examenul abdomenuluiExamenul abdomenului:: durere provocata in punctul McBurney ( palpare, tuse, durere provocata in punctul McBurney ( palpare, tuse,

respiratie profunda ) respiratie profunda ) semnul Rowsing semnul Rowsing semnul psoasului - coapsa dreapta flectata pe bazin ( pozitie semnul psoasului - coapsa dreapta flectata pe bazin ( pozitie

antalgica ); manevra psoasuluiantalgica ); manevra psoasului TR ( TV ) – durere in fundul de sac Douglas, lateral dreapta in TR ( TV ) – durere in fundul de sac Douglas, lateral dreapta in

ampula rectalaampula rectala

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC Examenul abdominal – tardiv ( iritatie Examenul abdominal – tardiv ( iritatie

peritoneala ):peritoneala ): aparare musculara, contractura muscularaaparare musculara, contractura musculara manevra Blumberg pozitivamanevra Blumberg pozitiva triada Dieulafoy ( durere provocata, aparare triada Dieulafoy ( durere provocata, aparare

musculara, hiperestezie cutanata )musculara, hiperestezie cutanata ) semnul clopotelului (Mendel)semnul clopotelului (Mendel) semnul lui Mondor ( linistea abdominala ) semnul lui Mondor ( linistea abdominala )

EXAMEN PARACLINICEXAMEN PARACLINIC probe biologice probe biologice

leucocitoza – 10.000-15.000/mm³ ( neutrofile ) leucocitoza – 10.000-15.000/mm³ ( neutrofile ) - cresterea leucocitelor la controale repetate – cresterea leucocitelor la controale repetate –

agravarea procesului septic ( asociat cu agravarea procesului septic ( asociat cu cresterea febrei,VSH, durere, fluctuenta, cresterea febrei,VSH, durere, fluctuenta, tulburari de tranzit, TR, TV sensibil – bloc tulburari de tranzit, TR, TV sensibil – bloc apendicular abcedat )apendicular abcedat )

- leucopenie – in formele hipertoxiceleucopenie – in formele hipertoxice sindrom inflamator: sindrom inflamator:

VSH, fibrinogen, proteina C reactiva – crescuteVSH, fibrinogen, proteina C reactiva – crescute

EXAMEN PARACLINICEXAMEN PARACLINICimagisticaimagistica

Echografia:Echografia:- lichid in cavitatea peritoneala ( abces ) – punctie abdominalalichid in cavitatea peritoneala ( abces ) – punctie abdominala- diametrul apendicelui > 7 mmdiametrul apendicelui > 7 mm- diagnostic diferentialdiagnostic diferential

Radiografia abdominala pe gol ( fara pregatire ) Radiografia abdominala pe gol ( fara pregatire ) - nivele hidroaerice cec si ultima ansa ileala, ansa santinela- nivele hidroaerice cec si ultima ansa ileala, ansa santinela- stercolit- stercolit

CT cu substanta de contrastCT cu substanta de contrast- masa tumorala in fosa iliaca dreaptamasa tumorala in fosa iliaca dreapta

LaparoscopiaLaparoscopia- diagnostic si terapeuticdiagnostic si terapeutic

FORME CLINICEFORME CLINICEForme topografice:Forme topografice:1.1. Apendicita Apendicita retrocecalaretrocecala – dureri lombare,flanc drept – dureri lombare,flanc drept2.2. Apendicita Apendicita pelvinapelvina – semne urinare si rectale(disurie/tenesme – semne urinare si rectale(disurie/tenesme

vezicale sau rectale)vezicale sau rectale)3.3. Apendicita Apendicita subhepaticasubhepatica – simuleaza o colecistita – simuleaza o colecistita4.4. Apendicita Apendicita meso-celiacameso-celiaca – ocluzie febrila – ocluzie febrila5.5. Apendicita Apendicita herniaraherniara – simuleaza strangularea herniara – simuleaza strangularea herniara6.6. Apendicita Apendicita la stangala stanga - malrotatie intestinala ( apendice in - malrotatie intestinala ( apendice in

hipocondrul stang )hipocondrul stang ) - situs inversus ( apendice in fosa iliaca stanga )- situs inversus ( apendice in fosa iliaca stanga )

FORME CLINICEFORME CLINICEForme topograficeForme topografice

FORME CLINICEFORME CLINICEForme depinzand de teren:Forme depinzand de teren:1.1. Apendicita la Apendicita la copilul mic copilul mic – – rare, dar grave, atipice, complicatii rare, dar grave, atipice, complicatii

frecvente, convulsii, febra, varsaturifrecvente, convulsii, febra, varsaturi

2.2. Apendicita la Apendicita la varstnicivarstnici – – capacitate de aparare scazuta, tare asociate, capacitate de aparare scazuta, tare asociate, evolutie silentioasa cu 2 forme: pseudotumorala si ocluzie febrila. evolutie silentioasa cu 2 forme: pseudotumorala si ocluzie febrila.

1.1. Apendicita Apendicita sub tratament sub tratament – – evolutie silentioasa sub: corticoizi, evolutie silentioasa sub: corticoizi, antibiotice, antialgiceantibiotice, antialgice

2.2. Apendicita la Apendicita la gravidegravide – – uterul gravid deplaseaza cecul, leucocitele uterul gravid deplaseaza cecul, leucocitele

cresc in sarcinacresc in sarcina -se opereaza, dar diagnosticul este dificil, cu risc crescut pentru fat -se opereaza, dar diagnosticul este dificil, cu risc crescut pentru fat

( colaborare cu ginecologul ) ( colaborare cu ginecologul )

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIALAfectiuni chirurgicale:Afectiuni chirurgicale:- diverticulul Meckeldiverticulul Meckel- ulcerul gastro-duodenal perforatulcerul gastro-duodenal perforat- neoplasmul de cecneoplasmul de cec- ocluzia intestinalaocluzia intestinala- invaginatia intestinala – copilul mic-colici abdominale apoi scaune mucoase hemoragiceinvaginatia intestinala – copilul mic-colici abdominale apoi scaune mucoase hemoragiceAfectiuni ginecologiceAfectiuni ginecologice::- chist ovarian torsionat sau eclactatchist ovarian torsionat sau eclactat- ruptura de sarcina tubararuptura de sarcina tubara- anexita acutaanexita acutaAfectiuni medicaleAfectiuni medicale::- colica renala, pielonefritacolica renala, pielonefrita- adenita mezentericaadenita mezenterica – la copil, dupa o infectie a cailor respiratorii superioare – la copil, dupa o infectie a cailor respiratorii superioare- gastroenterita virala/bacteriana- gastroenterita virala/bacteriana- colici abdominale,diaree,varsaturi,febra,colici abdominale,diaree,varsaturi,febra,- hepatita virala faza preictericahepatita virala faza preicterica- parazitoze intestinale ( oxiuri )parazitoze intestinale ( oxiuri )- Purpura Hennoch-Schonlein:dureri abdominale+purpura,artrite si nefrita.Purpura Hennoch-Schonlein:dureri abdominale+purpura,artrite si nefrita. La copil,secundara unei infectii streptocociceLa copil,secundara unei infectii streptococice

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIALsituatie specialasituatie speciala

Plastronul apendicular:Plastronul apendicular:Necesita diferentierea fata de 3 afectiuni care se manifesta prin Necesita diferentierea fata de 3 afectiuni care se manifesta prin masa tumorala in fosa iliaca dreaptamasa tumorala in fosa iliaca dreapta : :- cancerul de cec ( infectat sau neinfectat)cancerul de cec ( infectat sau neinfectat)- boala Crohn ileo-cecalaboala Crohn ileo-cecala- TBC ileo-cecal TBC ileo-cecal

Se vor efectua:Se vor efectua:- CT + irigografie - CT + irigografie - Colonoscopie + biopsieColonoscopie + biopsie- Laparoscopie, biopsie Laparoscopie, biopsie

COMPLICATIICOMPLICATIIevolutie imprevizibilaevolutie imprevizibila

1.1. Plastronul ( blocul ) apendicularPlastronul ( blocul ) apendicular2.2. Abcesul apendicularAbcesul apendicular3.3. Peritonita generalizataPeritonita generalizata4.4. Abcese subfreniceAbcese subfrenice5.5. Abcese hepaticeAbcese hepatice6.6. SepticemiaSepticemia

TRATAMENT - urgenta chirurgicala -TRATAMENT - urgenta chirurgicala -Medical:Medical:- reechilibrare hidro-electroliticareechilibrare hidro-electrolitica- antibioterapie – cefuroxime si metronidazolantibioterapie – cefuroxime si metronidazol- antispastice, antialgice ( numai dupa stabilirea indicatiei operatorii )antispastice, antialgice ( numai dupa stabilirea indicatiei operatorii )

Chirurgical: apendicectomie clasica/laparoscopicaChirurgical: apendicectomie clasica/laparoscopicaUrgenta chirurgicala – se opereaza la prezentare ( 2-3 max. 6 ore )Urgenta chirurgicala – se opereaza la prezentare ( 2-3 max. 6 ore )Anestezie rahidiana/generalaAnestezie rahidiana/generalaTehnica: Tehnica: - incizie in fosa iliaca dreapta ( McBurney )incizie in fosa iliaca dreapta ( McBurney )- reperarea apendicelui, recoltare de lichid peritoneal pt. bacteriologiereperarea apendicelui, recoltare de lichid peritoneal pt. bacteriologie- ligatura mezoapendicelui la rasul ceculuiligatura mezoapendicelui la rasul cecului- apendicectomie cu sau fara infundarea bazei acestuia, ex HP sistematicapendicectomie cu sau fara infundarea bazei acestuia, ex HP sistematic- toaleta peritoneala toaleta peritoneala - drenajdrenaj- sutura peretelui abdominalsutura peretelui abdominalBlocul apendicular Blocul apendicular nesupurat se opereaza peste 6 luni; supurat se dreneaza si apoi se nesupurat se opereaza peste 6 luni; supurat se dreneaza si apoi se

opereaza peste 6 luni ( repaus, antibiotice, regim hidric )opereaza peste 6 luni ( repaus, antibiotice, regim hidric )Apendicectomia laparoscopica Apendicectomia laparoscopica – indicata: in sindromul de fosa iliaca dreapta la femei – indicata: in sindromul de fosa iliaca dreapta la femei

tinere, la obezi, sportivi de performanta tinere, la obezi, sportivi de performanta

TEHNICA CHIRURGICALATEHNICA CHIRURGICALAINCIZIIINCIZII

1 .Incizie pararectala – Jalaguier1 .Incizie pararectala – Jalaguier

2. Incizie oblica – McBurney2. Incizie oblica – McBurney

3. Incizie transversala – Chaput 3. Incizie transversala – Chaput

TEHNICA CHIRURGICALATEHNICA CHIRURGICALA

TEHNICA CHIRURGICALATEHNICA CHIRURGICALA

TEHNICA CHIRURGICALATEHNICA CHIRURGICALA

2. APENDICITA CRONICA2. APENDICITA CRONICA

Controversata – considerata o sechela dupa o inflamatie Controversata – considerata o sechela dupa o inflamatie acuta care a retrocedatacuta care a retrocedat

Apendicele este atrofiat – scleroatrofic –Apendicele este atrofiat – scleroatrofic –Subiectiv : simptomatologie diminuataSubiectiv : simptomatologie diminuataObiectiv : punctul McBarney durerosObiectiv : punctul McBarney durerosParaclinic : echografie ( CT )Paraclinic : echografie ( CT )Diagnostic diferential cu afectiuni digestive sau Diagnostic diferential cu afectiuni digestive sau

extradigestive( urinare, ginecologice)extradigestive( urinare, ginecologice)Tratament : Tratament : apendicectomieapendicectomie

APENDICITA CRONICAAPENDICITA CRONICA

La deschiderea abdomenului se constata:La deschiderea abdomenului se constata: Ingrosari ale peretelui apendicular cu desfiintarea Ingrosari ale peretelui apendicular cu desfiintarea

lumenuluilumenului Cuduri, angulari, torsiuni apendiculare prin Cuduri, angulari, torsiuni apendiculare prin

membrane conjunctive cauzate de repetate pusee membrane conjunctive cauzate de repetate pusee inflamatorii inflamatorii nefinalizatenefinalizate prin apendicita acuta prin apendicita acuta

3. TUMORILE APENDICULARE3. TUMORILE APENDICULARErarerare

• Tumori benigneTumori benigne

• Tumori maligneTumori maligneDeseori diagnosticate intraoperator sau la ex. HPDeseori diagnosticate intraoperator sau la ex. HP

MUCOCELUL APENDICULARMUCOCELUL APENDICULAR

Chistadenom care secreta mucus sterilChistadenom care secreta mucus steril Benign, nu metastazeaza dar recidiveaza localBenign, nu metastazeaza dar recidiveaza local Peritonita gelatinoasa Peritonita gelatinoasa Dg. diferential cu tumora ovariana Dg. diferential cu tumora ovariana Tratament: apendicectomie cu mare atentieTratament: apendicectomie cu mare atentie

MUCOCELUL APENDICULARMUCOCELUL APENDICULAR

CARCINOIDUL APENDICULARCARCINOIDUL APENDICULAR Cea mai frecventa tumora la acest nivelCea mai frecventa tumora la acest nivel Cea mai frecventa localizare digestiva a acestui tip de Cea mai frecventa localizare digestiva a acestui tip de

tumoratumora De obicei benignDe obicei benign Proliferarea celulelor argentafine Kultschitzky-Proliferarea celulelor argentafine Kultschitzky-

Masson din glandele apendiculareMasson din glandele apendiculare Secreta serotoninaSecreta serotonina Metastazeaza in ggl. limfatici regionali si in ficat Metastazeaza in ggl. limfatici regionali si in ficat Frecventa crescuta la varful apendiceluiFrecventa crescuta la varful apendicelui

CARCINOIDUL APENDICULARCARCINOIDUL APENDICULAR

Simptome :Simptome :1.1. vasculo-cutanatevasculo-cutanate: : flush flush tranzitor pe fata si gattranzitor pe fata si gat2.2. cardiace: cardiace: decompensarea inimii drepte decompensarea inimii drepte prin prin

insuficienta tricuspidiana, fibroza endocardiacainsuficienta tricuspidiana, fibroza endocardiaca3.3. pulmonare : pulmonare : astmastm4.4. abdominale : abdominale : colici intestinale urmate de colici intestinale urmate de diareediaree5.5. umorale : umorale : cresterea cresterea serotonineiserotoninei in in sangesange si a si a

acidului acidului 5-hidroxi-indol acetic 5-hidroxi-indol acetic ( metabolitul sau in ( metabolitul sau in urinaurina ) )

CARCINOIDUL APENDICULARCARCINOIDUL APENDICULAR

Tratament :Tratament :

Apendicectomie in tumorile miciApendicectomie in tumorile mici

Hemicolectomie dreapta in tumorile > Hemicolectomie dreapta in tumorile > 2cm sau cu invazie ganglionara2cm sau cu invazie ganglionara

TUMORILE MALIGNE TUMORILE MALIGNE APENDICULAREAPENDICULARE

ChistadenocarcinomChistadenocarcinomSarcom, Sarcom, Frecventa crescuta la baza apendiceluiFrecventa crescuta la baza apendicelui

Diagnostic :clinic, echografic, CTDiagnostic :clinic, echografic, CT - apendicita acuta, abces apendicularapendicita acuta, abces apendicular- tumora in fosa iliaca dreaptatumora in fosa iliaca dreapta- ocluzie intestinalaocluzie intestinalaTratament :Tratament : Hemicolectomie dreaptaHemicolectomie dreapta Daca s-a efectuat apendicectomia, iar ex. HP arata tumora, Daca s-a efectuat apendicectomia, iar ex. HP arata tumora,

dupa 2-3 saptamani se practica hemicolectomie dreaptadupa 2-3 saptamani se practica hemicolectomie dreapta Pseudomixomul ( mucus in cavitatea peritoneala ) necesita Pseudomixomul ( mucus in cavitatea peritoneala ) necesita

chimioterapie chimioterapie

AFECTIUNI RARE ALE APENDICELUI:AFECTIUNI RARE ALE APENDICELUI:

ENDOMETRIOZAENDOMETRIOZA DIVERTICULIDIVERTICULI INVAGINATIA IN CECINVAGINATIA IN CEC BOALA CROHNBOALA CROHN NEUROFIBROMNEUROFIBROM LIMFOM MALIGNLIMFOM MALIGN