Cristina STOICA

Patologia tumorali etmoidaliStrategii actuale

in diagnostic Ai tratament

ffi?%^ff *'

Cuprins

Capitolul 1

Perspective chirurgicale asupra anatomiei etmoidului si a zonelor de risc invecinate..................,....... 11

1.2. Anatomia sinusurilor paranazale..... ..............11

1.2,1. Celulele etmoidale ........12

1.2.5. Anatomia endoscopicd a sinusului etmoidal - Repere endoscopice

in chirurgia etmoidului ...........................19

1.3.5. Musculatura externd a globului 0cu1ar............. .........,.25

1.3.6. Tendonul anular 2inn........,....... ...........26

Capitolul2

Forme histologice in patologia tumorali etmoidali...... ........31

2.1. Tumorile benigne ale sinusului etmoidal...,..... .....................31

2.1.1. Papilomulinversat ........92

2.1.2. Angiofibromul juvenil... .....,................... 34

2.1.4. Hemangiomul capilar lobular............ ........,..............,.. 35

2.1.5. Displazia fibroasa gi fibromul osifiant............ ....,......... 35

2.1.6. Schwannomul ,.......,.... ...................,....36

2.'1.8. Meningocelul gi meningoencefalocelul ...........,...........36

2.2.Leziuni etmoidale cu comportament 9i aspect tumoral ........37

2.2.2. Granulomatoza Wegener........ .............37

2.2,3. Sinuzita fungici cronici invaziva....,..... .............,........3g

2,2.4. Etmoidita pseudotumorali....,..........,. ............,..........,. 38

2.2.5. Polipoza nazald ............ ....................... 38

2.3. Tumorile maligne ale sinusului etmoidal .......39

2,3.1. Carcinomul scuamos ..........-....."......."..42

2.3.2. Carcinomul adenoid chistic............. ............................43

2.3.3. Adenocarcinomul.....,... ."............".........44

2.3.4. Estezioneuroblastomul ........................45

2.3.5. Carcinomul nediferen!ia1................... .......,.......,.....,....45

2,3,6. Limfomul nazosinuzal .....,............,.......45

2.3.7. Melanomul ma1i9n......... .......................46

2.3.8. Hemangiopericitomul.. .........................46

2.3.9. SarcomulEwing......,.. ..........................47

2.3.10. SarcomulKaposi........ ........................47

2.3.11. Rabdomiosarcomul.. ..........................47

2.3.12. Condrosarcomul .........48

2.3.13. Osteosarcom ............ .........................48

2.3,14. Fibrosarcomul 9i histiocitomul fibros malign .,...........48

2.3.15. Plasmocitomulextramedular cu localizare rinosinuzald ..................48

Gapitolul 3

Strategii actuale in diagnosticul patologiei tumorale etmoidale...... ..........49

3.1. Metode endoscopice de diagnostic.. .........,...49

3.1.1. Videoendoscopia cu tehnologie "chip on the tip"........,... ...................50

3.1.2. Endoscopia rigidd cu tqe tip "Hopkins"........ ................51

3.1.3. Tehnologii de utilizare a filtrelor de culoare adaptate imaginii endoscopice... ..........52

3.1.4. Endoscopia de contact ........................53

3.1.5. Endoscopia dupi coloralia cu Fluoresceina.............,....... ...,...,......,..55

3.2. Metode de laborator pentru identificarea fistulelor lCR................ .,..,.,...,...55

3.2.1. Determinarea Beta2-transferinei in secrelia nazali ............ ..............55

3.2.2. Determinarea Beta-trace proteinei in secrelia nazali ............ ...........56

3.3. Metode imagistice de diagnostic in patologia tumorald etmoidald....... .......56

3.3.1 . Tomografia computerizata si rezonanala magneticd nucleara in diagnosticul

leziunilortumorale etmoidale ................56

3.3.2. Protocol de evaluare imagisticd in patologia tumoralS sinu2a|a.................. .............57

3.3.3. Relevanla variantelor anatomice in chirugia tumorilor etmoidale....... ......................58

3.3.4. Elemente imagistice sugeslive pentru diferiie tipuri histopatologice de tumori

cu localizare etmoidald.......

Cuprins

3.3.4.5 Meningoencefalocelul frontoetmoidal ..............62

3.3.4.6 Meningocelul ............. ...............62

3.3.4.7 Estezioneuroblastomul ...................... ..............62

3.3.4.8 Carcinomul scuamosiepidermoid ...............,...,... ....................63

3.3.4.9 Adenocarcinomul...... ...............63

3.3.4.10 Limfomul non-Hodgkin ...........63

3.3.4.1l Condrosarcomul .................... ........................64

3.3.4.12 Mucocelul ........65

3.3.4.13 Granulomatoza Wegener..... .........................66

3.3.4.14 Sinuzita fungicd ............j.......... ......................66

3.3.4.15 Polipoza na2a1i............ ..........66

3.3.5. Ecografia oculo-orbitard .......................67

3.3.6. Tomografia computerizatd 9i rezonanla magneticd nucleard oculo-orbitari. ...........68

3.3.7. Ecografia gi Ecografia Ecocolor - Doppler laterocervicali ................69

Capitolul4

Tehnici de abord chirurgical in patologia tumorali etmoidali...... ..............73

4.1. Tehnici chirurgicale endoscopice... ...............74

4.1.2. Tehnicile chirurgicale de abord endoscopic extins ............, ............... 76

4.1.2.1 Chirurgia endoscopici extinsd a bazei de craniu -Planul sagital ........................................ 77

4.1.2.2 Chirurgia endoscopoicd extinsd abazei de craniu -Planul coronal ..............78

4.2. Tehnici chirurgicale prin abord extern............. ..................... B0

4.2.1. Frontoetmoidectomia externd........... .......................... B0

4.2.2. Abordul prin Rinotomie LateralS ..........80

4.2.3. Abordul Weber-Ferguson ...,.............. ..,...,.................. 81

4.2.4. Midtacial Degloving..... ......................... 83

4.2.5. Abordul transfacial - Abordul prin Translocalie Faciald .................... 83

4.2.6. Rezeclia Craniofaciali Anterioard .......85

4.2.7. Frontoetmoidectomia Craniofaciali ............................ 86

4.2.8. Procedeul Caldwell-Luc/Abordul sublabial al sinusului maxi|ar........... ..................... 87

4.3. Tehnici chirurgicale combinate ..................... 87

4.3.1. Tehnici chirurgicale combinate transnazale.... ............ 87

4.3.2. Tehnici chirurgicale combinate transorbitare.. ............87

4.4.1. Tehnicile deschise pentru reconstruc{ia bazei de craniu.....,.. ........... Bg

4.4.1.1. Lambouri locale vascularizate pedicu|ate...........,......... .........89

4.4.1.2. Lambourilibere microvasculare,........... .........90

4.4.2. Tehnici endoscopice de reconstruclie a bazei de craniu ...................91

4.4.2.1 Lamboul nazoseptal mucopericondral Hadad ....................... 92

4.4.2.2Lambouri ale cornetelor nazale.,..... ...............92

4,4.2.3 Lamboul septal bipediculat anterior..,........ ,............................93

4.4.2.4 Butonul dublu strat (Bilayer Button)............ .........................,..93

4.4,2.5 Tehnica garniturii sigiliu (Gaskei Seal).............. ,......^............. 93

4.4.2.6 Tehnica dopului de baie (Bath-Plug Closure)......... ......,...,...,.93

4.4.2.7 Grefe mucoase |ibere,............. .......................93

4.5. Evidarea ganglionari latero-cervicali ...........94

4.5.1. Evidarea ganglionar6 latero-cervicald electivd/de principiu..,....... ......................,...,, 94

4.5,2. Evidarea ganglionard in adenopatia laterocervicala secundar tumorilor etmoidale. .......................95

4.5.3. Evidarea ganglionilor retrofaringieni .........,.................95

Capitolul 5

Evolulia tehnologiilor chirurgicale utilizate in abordul tumorilor etmoidale ....................97

5.3. Sistemul Shaver chirurgical (microdebrider) ........................99

5.8. NBI (Narrow Band lmaging)- principiu ..,...101

5.10. Sisteme de curd{are a lentileiendoscopului ....................103

5.11. lnstrumente chirurgicale cu monitorizare a fortei aplicate........... ............ 104

5.14. Tehnologii chirurgicale auxiliare.......... ...... 107

Anexa 1. Stadializarea TNM a tumorilor maligne etmoidale conform cu American Joint Committee

on Cancer/AJCC (Comitetul reunit American de Cancer) ................117

Anexa 2. Tehnici chirurgicale de abord endoscopic ,,expended endonasal approach"

Anexa 3. Training chirurgical in abordul endoscopic al al patologiei tumorale rinosinusale.....,.,....,...,......... 1'19

Anexa 6. Abrevieri ,'.','.','.,'122

Capitolul 1

Perspective chirurgicale asupra anatomieietmoidului si a zonelor de risc invecinate

1.1. Embriologia etmoidului

Din punct de vedere embriologic nasul incepe ca placodd olfactivd ?n acincea sdpt[mAnd de vialb intrauterind pe suprafelele ventrale ale proceselorfrontonazale. Ulterior qanful olfactiv va impdrli aceste suprafele in doud pdr{i:procesele mediale qi laterale. Aceste procese formeazd precursorii shucturilornazale.11] Fosele nazale primitive iau naqtere prin coalescen{a celor patru mugurinazali (doi interni qi doi externi). Mezenchimul inconjurdtor forrneazd, capsulanazald (structura cartilaginoasd). Capsula nazald, in evolufie, se ftsareazd.,form0nd un burelet inferior, (viitorul cornet inferior) qi 4-5 burelete superioarecarc reprezintd cornetele etmoidale fundamentale. $an[urile care separd cornetelefundamentale poartd numele de meaturi fundamentale. O mare importanldembriologic[ o are qan{ul situat intre cornetul inferior si cel mijlociu, care ddnagtere unui diverticul terminat in fund de sac - infundibulul embrionar.Infundibulul embrionar va da nagtere mai tdrziu celulelor etmoidale anterioare,sinusului maxilar si sinusului frontal. Dintr-un diverticul asemdndtor, situat lanivelul meatului superior, se vor dezvolta mai ldrziu celulele etmoidaleposterioare gi sinusul sfenoidal.Celulele etmoidale apar in a V-a a VI-a lund avie{ii intrauterine sub formd de mici diverticuli. La naqtere, celulele etmoidalesunt sferice, avdnd diametrul de 2-5 mm. Etmoidul se dezvoltd prin patru centri deosificare * doi laterali si doi paramediani. Centrii laterali vor da nagtere maselorlaterale ale etmoidului (celulele etmoidale). Centrii paramediani sunt reprezenlalide doua serii de noduli osoqi situafi de o parte qi de alta a liniei mediane, in lungulbazer apofizei crista galli gi vor da nagtere lamei verticale (lama perpendiculard) qilamei orizontale (lama ciuruitd) ale etmoidului. La v0rsta de 12-13 ani,dezyoltarea sinusului etmoidal se consider[ a fi definitivd.

1.2. Anatomia sinusurilor paranazale

Peretele lateral al nasului este cea mai importantd suprafafd in ceea cepriveqte dinamica nazald,. Este alcdtuit din: peretele medial al sinusului maxilar,p[rfile laterale ale etmoidului qi ale osului lacrimal gi apofiza ascendentd a

12 Patdoda trru'di etnoidalS. Strateqii actuale in diaqnostic si katament

maxilarulutllama perpendicularl a osului palatin/procesul pterigoid medial.Cometele nazale sunt reliefate la nivelul peretelui lateral, delimitdnd meatulsuperior, mediu, respectiv inferior (ocazional se poate observa qi al patrulea cornetnazaI, cornetul,,suprem"). Drenajul sinusurilor paranazale se face prin ostiumurilenaturale, la nivelul peretelui lateral nazaI. Celulele etmoidale posterioare se

deschid la nivelul meatului superior, iar sinusul sfenoidal se deschide la nivelulpropriei fosete din recesul sfenoetrnoidal. Sinusurile anterioare ale fe{ei, gi anumefrontal, etmoidal anterior gi maxilar, prezinti calea natural[ de drenaj la nivelulmeatului mediu. La nivelul pl4ii anterioare a meatului mijlociu se deschidcelulele anterioare ale sinusului etmoidal. in 50% din caztri deschiderea sinusuluifrontal se face la acelaqi nivel cu celulele etmoidale anterioare. La nivelul pi4iiposterioare a meatului mijlociu se deschide sinusul maxilar. Celulele etmoidalemijlocii au diferite modalit[fi de drenaj, fie la nivelul bulei anterioare, fiedeasupra acesteia, fie in vecindtatea ei.

Trebuie subliniat faptul cd anatomia sinusurilor etmoidale ?n mod particular,dar qi a celorlalte sinusuri parunazale prezintl, un grad mare de diversitate [2], cudiferite tipuri de inserlii ale reperelor anatomice endoscopice (inse(ia procesuluiuncinat, pozilia tavanului etmoidal fald de lama ciuruitI qi lamina papiracee), cunumdr qi pozifie variabile pentru celulele etmoidale (celula Onodi, Haller,retrobulard, suprabulard etc.). Despre importanfa acestor variafii voi discuta peparcursul lucririi, in special in capitolele cu aplicabilitate practicd clinicd qi

chirurgicald. Deoarece patologia tumorald nu este niciodatd limitatd la sinusurileetmoidale, consider necesard gi prezentarea unor repere anatomice ale celorlaltesinusuri paranazale, cdt ;i ale structurilor vecine cu risc inalt chirurgical (orbita gi

baza de craniu).

1.2.1. Gelulele etmoidale

Sunt in numdr de 8-15. Ele ocupi predominant masa osoasd etmoidald, darpot invada agger nasi qi cornetul nazal mijlociu ;i uneori oasele din vecin[tate camaxilarul, frontalul qi sfenoidul. Celule anterioare se pot proiecta spre ager nasi(celule agger nasi), spre oasele nazal sau lacrimal (celule nazale qi lacrimale, recesetmolacrimal sau celule terminale) sau spre sinusul frontal (bula frontald) gi se

deschid la nivelul meatului mijlociu prin infundibulul etmoidal.Celulele mijlocii,in majoritatea cazurilor, pneumatizeazd. bula etmoidald [3]. Celule etmoidalelocalizate posterosuperior se pot extinde in corpul sfenoidului (celula Onodi). Elepot inconjura canalul optic in pdnd la 25o/o din cazuri qi pot ajunge pdnb la nivelulperetelui anterior al qeii. Vasculariza{ia sinusurilor etmoidale este asiguratd deramuri ale arterelor etmoidale qi de ramuri posterioare laterale din arterasfenopalatin[ [3].

Etmoidul este situat sub porfiunea orizontald, a frontalului, in parteaanterioarb gi mediand abazei craniului, anterior de sfenoid, superior qi medial de

Capitolul 1. Perspective chirurgicale asupra anatomiei etmoidului gi a zonelor de risc invecinate 13

sinusul maxilar. Este format dintr-o lam[ verlical[, o lamd onzontald, qi doud maselaterale. Lama verticald, median[, are o parte superioard - apofiza crista galli *pe care se inserd coasa creierului gi o po(iune inferioard - lamd perpendicularl, -care face parte din septul nazal, afticulAndu-se cu spina nazalS a frontalului, oaseleproprii nazale, cartilajul patrulater, vomerul gi creasta anterioar[ mediand asfenoidului. Lama orizontal[ sau lama ciuruitd face parte din peretele superior(frontoetmoidal) al fosei nazale; reprezintd o lamd osoasd subtrire, perforatd denumeroase o:ificii prin care trec filetele olfactive gi care preztntl, anterior:

' fanta etmoidall - locul pe unde se invagineazd o prelungire a dureimater;

I gaura etmoidal[ - strdbdtutA de nervul nazal intem.In por-fiunea ei anterioarapsezintl, o depresiune in raporl cu bulbul olfactiv.Masele laterale ale etmoidului stau suspendate de o parte qi de alta a lamei

orizontale, fiind situate intre orbit[ qi fozele nazale. Pe fafa intern[ prezintd doualame osoase, risucite, subliri - cometele mijlociu qi superior. in masele lateralea1e etmoidului sunt slpate cavitdli neregulate - celulele etmoidale - clptugite cumucoasa pituitard qi formdnd labirintul etmoidal (Fig. 1 .1).

Masele laterale ale etmoidului prezintd raporturi importante:. fa[a anterioar[ - se articuleazd cu osul lacrimal qi cu apofi,za ascendentd a

maxilarului;. fa\a posterioard vine in contact cu fala anterioard a sfenoidului;. fa[a externd - formeazd. peretele intern al orbitei gi este reprezentat[ de o

structura osoasd, subtrire, lamina papiracee. Anterior, osul lacrimal separSlabirintul etmoidal de sacul lacrimal (Fig. 1.2);

Fig. 1.1. Ostrl etmoid

1 -celule etmoidale posterioare; 2-laminapapiracee 3-celule etmoidale anterioare;

4-crista galli 5-lama ciuruitd; (dupd Kaluskar)

Fig. 1.2. Raporluri sinus etmoid secliunecoron.ald

1 -sinus etmoid; 2-rinobaza; 3-mqchiul dreptmedial 4-comet nazal mijlociu; 5-comet nazal

inferior; 6-sinus maxilar (dupd Kaluskar)

0..F,

14 Patologia tumorali etmoidali. Strategii actuale ln diagnostic si tratameni

. fala superioard - vine in raport anterior cu sinusul frontal gi posterior cuaripa micd a sfenoidului qi cavitalea craniand. Pe aceastd fa{6 suntdescoperite cele dou[ canale etmoidale (anterior gi posterior);

. fa\a inferioari - se afticuleazd" cu fafa internd a sinusului maxilar qi cuapoftza orbitard a osului palatin;

. fa{a intern[ - prin cometele mijlociu gi superior, vine in raport cu foselenazale. Pe aceasta sunt descrise meatul mijlociu gi meatul superior, care

reprezintd cdile de abord in chirurgia endoscopicd etmoidala (Fig. 1.2).

Din extremitatea anterioard a meatului mijlociu se desprinde o lameldosoasd subtrire - procesul uncinat (apofrza unciformd), care are traiectinferior si posterior. Procesul uncinat se termind posterior prin doualamele osoase: una inferioari, articulatd cu procesul etmoidal al corne-tului inferior, qi alta posterioard, care particip[ la formarea fontaneleiposterioare gi a porfiunii posterioare a ostiumului sinusului maxilar.

Celulele etmoidale se pot diferenlia in anterioare qi posterioare separate pringround lamella sau rdddcinacloazonatd a cornetului mijlociu (Fig. 1.3). Celuleleetmoidale anterioare sunt mici, in numdr de 4-10 qi se deschid in partea superioarda hiatusului semilunar. Sunt structurate topografic de elementele etmoidului(process uncinat, bull etmoidald) in trei sisteme celulare:

. Sistemul celular al apofizei unciforme cuprinde 2-4 celule etmoidale,dintre care una este constantd - celula agger nasi. Toate aceste celule se

deschid la nivelul hiatusului semilunar.

Fig. 1.3. Secliune axiala a sinusului etmoidal1-mugchiul drept medial; 2-celule etmoidaleanterioare; 3-celule etmoidale posterioare;4-artera carotidd internb ; 5-ground larnella

(dup[ Kaluskar)

Fig. 1.4. Raporturi cehtle etmoidale posterioarel-sept nazal; 2-lama pterigoidiand lateral

3-lama pterigoidiand medial; 4-sinus sfenoid;5-aripa mare a osului sfenoid; 6-gaura opticd;

7-celule etrnoidale posterioare (dupd Kaluskar)

Capitolul 1. Perspective chirurgicale asupra anatomiei etmoidului gi a zonelor de risc invecinate 15

' Sistemul celular al bulei etmoidale cuprinde 2-4 celule etmoidale, celemai frecvente fiind bula etmoidald, celulele supra- qi retrobulare, caredreneazd" fie la nivelul qanlului uncibular, fie la nivelul sinusului lateral.

' Sistemul celular al meatului mediu propriu-zis, mai slab reprezentat,cuprinde 1-2 celule etmoidale, mai frecventb fiind celula etmoido-maxilarl Haller, cu patologie caracteristicd.

celulele etmoidale posterioare (Fig. 1.a) sunt mai mari ;i se deschid inmeatul superior, sunt in numdr de 3-5 celule, impd{ite prin rdddcina cloazonatl. acornetului superior in doud sisteme celulare:

. Sistemul celular principal, care dreneaz\,inmeatul superior;

. Sistemul celular accesor, inconstant, care dreneazd in meatul suprem.Celula etmoidosfenoidalS Onodi, destul de frecventi, prin hiperpneu-

matizare poate depbgi lateral gi superior sfenoidul. Abordul endoscopic al celuleiOnodi este grevat de posibilitatealezdrli nervului optic. De reguld celula Onodi sedeschide fie in meatul superior, fie la nivelul recesului sfenoetmoidal l4l.Labirintul etmoidal este in raport cu fosa craniand anterioard, orbita, sacullacrimal qi nervul optic. Vasele qi nervii etmoidali anteriori qi posterioritraverseazd plafonul etmoidal dinspre orbitd spre fosa nazald,.

1.2.2. Sinusulmaxilar

Are conformafie piramidald, cu vArful la nivelul procesului zigomatic almaxilarului, cu o capacitate de aproximativ 30 ml, fiind cea mai mare cavitatesinuzald. Plafonul sinusului maxilar este reprezentat de lama osoasd fin[ a podeleiorbitare. La acest nivel se g[seEte qanlul nervului infraorbitar l1]. PlanEeulsinusului maxilar este rcprezentat de procesul alveolar, peretele anteriorcorespunde segmentului facial, iar cel posterior segmentului infratemporal Baza oreprezint[ peretele lateral al cavitdlii nazale, inferior de meatul mijlociu, giprezintd hiatusul maxilar. Acesta este parfial inchis de cornetul inferior gi procesuluncinat, formdndu-se astfel ostiumul gi un numdr variabil de fonticuli. La nivelulostiumului trec ramurile nazale posterioare gi laterale din artera sfenopalatind, carevascularizeazd sinusul [3]. La nivelul peretelui medial putem intdlni recesulprelacrimal, care se continud anterior cu ductul nazolacrimal. Situate bilateral,sinsurile maxilare reprezintl, o cale naturali pentru abordul endoscopic al orbitei,foselor pterigopalatind gi infratemporali gi sinusului cavernos [5]. Sinusul maxilarse obseryd din a patra lun[ de viaf6 intrauterinb, ca o invaginafie superficialdlateral de infundibulum. El incepe s[ se extindd la nivelul maxilarului la nastere;pneumattzarea sinusului maxilar determind cobordrea planqeului acestuia. La copilplanEeul sinusului maxilar este situat la acelasi nivel (la v6rsta de 8 ani) sau pufindeasupra plangeului nazal, in timp ce la adult coboard la lcm dedesubt. Ostiumulprincipal al sinusului este situat la nivel inalt intre plafonul qi peretele medial alsinusului maxilar, dren6nd in partea inferioar[ a hiatusului semilunar l1].