PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2018-2019.

1

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV Obiective educaționale: Achalazia Sindromul Mallory-Weiss Esofagita de reflux Esofagul Barrett Carcinomul esofagian Gastrita acută Gastrita cronică Ulcerul peptic cronic Eroziuni şi ulcere acute gastrice Adenocarcinomul gastric Diverticulul Meckel Boala Hirschsprung Apendicita acută Enterocolita necrotizantă neonatală Boala Crohn Colita ulcerativă Boala celiacă Boala Whipple Polipii hiperplazici ai colonului Polipoza adenomatoasă familială a colonului Carcinomul colorectal Tumori stromale gastrointestinale (GIST) Tumori neuroendocrine bine diferențiate (tumori carcinoide)

PATOLOGIA ESOFAGULUI

TULBURĂRI DE MOTITLITATE

Achalazia (cardiospasm, megaesofag) Definiţie: tulburare a motilităţii esofagiene caracterizată printr-o relaxare incompletă a sfincterului esofagian inferior în timpul deglutiţiei, asociată cu un tonus crescut al SEI (sfincterul esofagian inferior) în repaus şi cu lipsa peristaltismului esofagian. Etiologie: necunoscută Clasificare :

- Achalazie primară (idiopatică): forma cea mai frecventă - Achalazie secundară: boala Chagas, diabet zaharat, tumori maligne, poliomielită, sarcoidoză,

amiloidoză Patogeneză:

- Achalazia primară: - Absenţa congenitală sau reducerea numărului de celule ganglionare din plexul mienteric esofagian (datorită

unei agresiuni mediate de limfocitele T) - Leziuni degenerative ale nervului vag - Leziuni ale nucleului dorsal al vagului

- Achalazia secundară: distrugerea plexului mienteric

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2018-2019.

2

Anatomie patologică: Macroscopie:

- Dilatare progresivă a esofagului deasupra SEI (megaesofag) - Grosime variabilă a peretelui: normală, redusă, crescută (hipertrofia stratului circular al

muscularei) Microscopie: în regiunea mijlocie a esofagului (SEI poate fi normal)

- Iniţial: inflamaţia plexului mienteric: - Limfocite T (citotoxice) - foliculi cu centri germinativim eozinofile - Atrofie glandulară

- Stadii avansate: - Reducere importantă/absenţa celulelor ganglionare în plexul mienteric - Înlocuirea nervilor cu colagen - Hipertrofie musculară - Hiperplazia epiteliului scuamos (papilomatoză, hiperplazia stratului bazal)

Modificări asociate: mucoasa poate fi normală sau poate prezenta inflamaţie, ulceraţii, fibroză. Complicaţii:

- Carcinom scuamos (de 33 de ori mai frecvent faţă de populaţia generală; la vârste mai tinere) - Candidoză esofagiană, ulcerații, stenoză esofagiană - Diverticuli - Reflux gastroesofagian, esofag Barrett - Pneumonie de aspiraţie

Sindromul Mallory-Weiss Definiţie: hemoragie digestivă superioară secundară producerii unor fisuri lineare ale peretelui esofagian (fisuri Mallory-Weiss) la nivelul joncţiunii gastroesofagiene sau al cardiei. Patogeneză: lipsa relaxării reflexe a musculaturii esofagiene înaintea undei antiperistaltice din timpul efortului de vomă (mai frecvent la alcoolici) Factori favorizanţi:

- Hernia hiatală - Aspirina - Vărsături prelungite: de obicei la alcoolici (poate să apară şi în lipsa vărsaturii sau a

alcoolismului) Epidemiologie: mai frecvent bărbaţi, după 40-50 de ani Anatomie patologică: Macroscopie (endoscopie):

- Fisuri lineare longitudinale - Lungime: câţiva mm - 2-3 cm - Lăţime: câţiva mm - Adâncime: variabilă – rar tot peretele

- Peste 80% din pacienţi au o singură fisură - Localizare:

- De obicei imediat sub joncţiunea gastroesofagiană, pe curbura mică - Alteori călare pe JGE sau în mucoasa gastrică proximală

- În caz de hemoragie recentă: fisura este acoperită cu un coagul sau cu fibrină Microscopie:

- Defect care interesează mucoasa sau straturile profunde (eventual perforaţie) - Hemoragie recentă - Infiltrat inflamator reactiv

Evoluţie: de regulă vindecare fără sechele, rapidă.

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2018-2019.

3

ESOFAGITE

Esofagita de reflux Definiţie: inflamaţia mucoasei esofagiene ca urmare a refluxului gastroesofagian (RGE) Epidemiologie:

- Cea mai frecventă formă etiologică de esofagită; 50-70% dintre cei cu RGE au esofagită - Adulţi, după vârsta de 40 de ani; frecvenţa creşte cu vârsta. Posibilă şi la sugari, copii - Mai frecventă la bărbaţi

Patogeneză: - Regurgitarea pasivă a conţinutului gastric în esofagul inferior, din cauza scăderii eficienţei

mecanismelor antireflux ale esofagului (în special tonusul SEI) - Acidul gastric, pepsina şi bila irită epiteliul scuamos → eroziuni şi ulceraţii ale mucoasei

Anatomie patologică: modificările morfologice sunt localizate în esofagul distal. Aspectul lor variază în funcţie de contextul etiologic, durata şi severitatea expunerii. Macroscopie:

- Hiperemie, edem - Hemoragii focale - Ulceraţii focale, cu traiect linear - Ulcere circumferenţiale - Exsudat fibrinos

Microscopie: - Infiltrat inflamator intraepitelial:

- Eozinofile: eveniment precoce, înaintea hiperplaziei stratului bazal - Neutrofile - Limfocite

- Balonizarea celulelor scuamoase - Acantoză - Hiperplazia stratului bazal: depăşeşte 20% din grosimea epiteliului - Alungirea papilelor vasculare ale corionului: se extind în treimea superioară a stratului epitelial

(peste 50% din grosimea epiteliului) - Congestia capilarelor din corion

Manifestări clinice: pirozis, regurgitări acide, disfagie - Rareori durere toracică severă, care poate imita angina pectorală

Complicații: - Ulcerații - Hemoragie (de obicei ocultă; rareori hematemeză, melenă) - Stenoză esofagiană - Esofag Barrett - Respiratorii: laringită, pneumonie de aspiraţie, apnee la sugari

ESOFAGUL BARRETT (EB) Definiţia clasică: metaplazia intestinală a epiteliului scuamos al mucoasei esofagiene distale, ca urmare a unei agresiuni prelungite. Definiţia actuală: criterii endoscopice şi histologice

- Endoscopie: prezenţa mucoasei cilindrice, de culoare roz, proximal faţă de JGE - Histologie: biopsiile din zonele modificate să conţină epiteliu cilindric intestinal cu celule

caliciforme - !! Prezenţa celulelor caliciforme este esenţială pentru EB, deoarece displazia şi carcinomul

apar aproape exclusiv în epiteliul metaplazic de tip intestinal.

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2018-2019.

4

Patogeneză: - Leziune dobândită, mai probabil ireversibilă, apărută în urma RGE prelungit - Epiteliul cilindric este mai rezistent faţă de acidul gastric, pepsină şi bilă

Epidemiologie: - Prezent la 10-15% din indivizii cu RGE - De obicei după 40 de ani (frecvent în jurul vârstei de 60 de ani) - Mai frecvent la bărbaţi

Anatomie patologică: Clasificare:

- EB segment lung: mucoasa cilindrică se extinde ≥3 cm deasupra JGE - EB segment scurt: mucoasa cilindrică se extinde

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2018-2019.

5

CARCINOAMELE ESOFAGIENE

Carcinomul scuamos Epidemiologie:

- Cel mai frecvent tip - tendinţă de scădere şi de creştere a adenocarcinomului - Mai ales adulţi de sex masculin - peste 50 de ani - Ţări cu incidenţă ridicată: Iran, China, Hong Kong, Brazilia....

Factori favorizanţi: - Dieta: deficit de vitamine, deficit de microelemente, contaminare cu fungi, nitriţi/nitrozamine - Mod de viaţă: alimente sau băuturi fierbinţi, alcool, fumat, mediul urban - Boli esofagiene: esofagită cronică, achalazie, sindrom Plummer-Vinson - Factori genetici: boala celiacă, displazia ectodermală, epidermoliza buloasă, factori rasiali - Virusuri Papilloma: discutabil - în zone cu incidenţă crescută

Anatomie patologică: Număr: cel mai adesea tumoră unică, dar pot fi şi carcinoame multiple Localizare:

- Treimea mijlocie a esofagului - cel mai frecvent (50%) - Treimea inferioară (30%) - Treimea superioară (20%)

Macroscopie: - Iniţial: mică îngroşare sau proeminenţă sub formă de placă alb-cenușie a mucoasei esofagiene - După câteva luni/câţiva ani: masă tumorală care poate încercui esofagul - Modele de creştere:

- Exofitic (vegetant, polipoid): cel mai frecvent (peste 50%); poate oblitera lumenul - Ulcerativ:

- Ulcer cu margini neregulate, elevate - Iniţial intraparietal, apoi perforează peretele şi se extinde în trahee (determină

pneumonie de aspiraţie - adesea primul semn!), mediastin, aortă (hemoragie fatală), pericard

- Infiltrativ (plan): îngroşare rigidă a peretelui, îngustarea lumenului, uneori cu mici ulceraţii, asociat adesea cu o strictură

Microscopie: - Carcinomul invaziv:

- Superficial (infiltrează mucoasa şi submucoasa) - Avansat (infiltrează dincolo de submucoasă)

- Tip histologic: - Majoritatea sunt carcinoame scuamoase bine sau moderat diferenţiate (G1 sau G2) - Forme particulare: carcinomul bazaloid, carcinomul verucos, carcinomul fuzocelular

Evoluţie: - Infiltrează peretele esofagian şi structurile adiacente: traheea/bronşiile, aorta, pleura, pericardul - Metastazează: pe cale limfatică şi hematogenă - Metastazele limfoganglionare: depind de localizarea tumorii primare

- Limfoganglionii cervicali: tumorile din treimea superioară - Limfoganglionii mediastinali, paratraheli şi traheobronşici: tumorile din treimea medie - Limfoganglionii gastrici şi celiaci: cancerele din treimea inferioară

- Metastazele hematogene: ficat, plămâni, pleură, oase...

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 20