PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV · PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2018-2019. 3 ESOFAGITE...

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2018-2019.

1

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIVObiective educaționale:AchalaziaSindromul Mallory-WeissEsofagita de refluxEsofagul BarrettCarcinomul esofagianGastrita acutăGastrita cronicăUlcerul peptic cronicEroziuni şi ulcere acute gastriceAdenocarcinomul gastricDiverticulul MeckelBoala HirschsprungApendicita acutăEnterocolita necrotizantă neonatalăBoala CrohnColita ulcerativăBoala celiacăBoala WhipplePolipii hiperplazici ai colonuluiPolipoza adenomatoasă familială a colonuluiCarcinomul colorectalTumori stromale gastrointestinale (GIST)Tumori neuroendocrine bine diferențiate (tumori carcinoide)

PATOLOGIA ESOFAGULUI

TULBURĂRI DE MOTITLITATE

Achalazia (cardiospasm, megaesofag)Definiţie: tulburare a motilităţii esofagiene caracterizată printr-o relaxare incompletă a sfincteruluiesofagian inferior în timpul deglutiţiei, asociată cu un tonus crescut al SEI (sfincterul esofagianinferior) în repaus şi cu lipsa peristaltismului esofagian.Etiologie: necunoscutăClasificare :

- Achalazie primară (idiopatică): forma cea mai frecventă- Achalazie secundară: boala Chagas, diabet zaharat, tumori maligne, poliomielită, sarcoidoză,

amiloidozăPatogeneză:

- Achalazia primară:- Absenţa congenitală sau reducerea numărului de celule ganglionare din plexul mienteric esofagian (datorită

unei agresiuni mediate de limfocitele T)- Leziuni degenerative ale nervului vag- Leziuni ale nucleului dorsal al vagului

- Achalazia secundară: distrugerea plexului mienteric


2

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Dilatare progresivă a esofagului deasupra SEI (megaesofag)- Grosime variabilă a peretelui: normală, redusă, crescută (hipertrofia stratului circular al

muscularei)Microscopie: în regiunea mijlocie a esofagului (SEI poate fi normal)

- Iniţial: inflamaţia plexului mienteric:- Limfocite T (citotoxice) - foliculi cu centri germinativim eozinofile- Atrofie glandulară

- Stadii avansate:- Reducere importantă/absenţa celulelor ganglionare în plexul mienteric- Înlocuirea nervilor cu colagen- Hipertrofie musculară- Hiperplazia epiteliului scuamos (papilomatoză, hiperplazia stratului bazal)

Modificări asociate: mucoasa poate fi normală sau poate prezenta inflamaţie, ulceraţii, fibroză.Complicaţii:

- Carcinom scuamos (de 33 de ori mai frecvent faţă de populaţia generală; la vârste mai tinere)- Candidoză esofagiană, ulcerații, stenoză esofagiană- Diverticuli- Reflux gastroesofagian, esofag Barrett- Pneumonie de aspiraţie

Sindromul Mallory-WeissDefiniţie: hemoragie digestivă superioară secundară producerii unor fisuri lineare ale pereteluiesofagian (fisuri Mallory-Weiss) la nivelul joncţiunii gastroesofagiene sau al cardiei.Patogeneză: lipsa relaxării reflexe a musculaturii esofagiene înaintea undei antiperistaltice din timpulefortului de vomă (mai frecvent la alcoolici)Factori favorizanţi:

- Hernia hiatală- Aspirina- Vărsături prelungite: de obicei la alcoolici (poate să apară şi în lipsa vărsaturii sau a

alcoolismului)Epidemiologie: mai frecvent bărbaţi, după 40-50 de aniAnatomie patologică:Macroscopie (endoscopie):

- Fisuri lineare longitudinale- Lungime: câţiva mm - 2-3 cm- Lăţime: câţiva mm- Adâncime: variabilă – rar tot peretele

- Peste 80% din pacienţi au o singură fisură- Localizare:

- De obicei imediat sub joncţiunea gastroesofagiană, pe curbura mică- Alteori călare pe JGE sau în mucoasa gastrică proximală

- În caz de hemoragie recentă: fisura este acoperită cu un coagul sau cu fibrinăMicroscopie:

- Defect care interesează mucoasa sau straturile profunde (eventual perforaţie)- Hemoragie recentă- Infiltrat inflamator reactiv

Evoluţie: de regulă vindecare fără sechele, rapidă.


3

ESOFAGITE

Esofagita de refluxDefiniţie: inflamaţia mucoasei esofagiene ca urmare a refluxului gastroesofagian (RGE)Epidemiologie:

- Cea mai frecventă formă etiologică de esofagită; 50-70% dintre cei cu RGE au esofagită- Adulţi, după vârsta de 40 de ani; frecvenţa creşte cu vârsta. Posibilă şi la sugari, copii- Mai frecventă la bărbaţi

Patogeneză:- Regurgitarea pasivă a conţinutului gastric în esofagul inferior, din cauza scăderii eficienţei

mecanismelor antireflux ale esofagului (în special tonusul SEI)- Acidul gastric, pepsina şi bila irită epiteliul scuamos → eroziuni şi ulceraţii ale mucoasei

Anatomie patologică: modificările morfologice sunt localizate în esofagul distal. Aspectul lor variazăîn funcţie de contextul etiologic, durata şi severitatea expunerii.Macroscopie:

- Hiperemie, edem- Hemoragii focale- Ulceraţii focale, cu traiect linear- Ulcere circumferenţiale- Exsudat fibrinos

Microscopie:- Infiltrat inflamator intraepitelial:

- Eozinofile: eveniment precoce, înaintea hiperplaziei stratului bazal- Neutrofile- Limfocite

- Balonizarea celulelor scuamoase- Acantoză- Hiperplazia stratului bazal: depăşeşte 20% din grosimea epiteliului- Alungirea papilelor vasculare ale corionului: se extind în treimea superioară a stratului epitelial

(peste 50% din grosimea epiteliului)- Congestia capilarelor din corion

Manifestări clinice: pirozis, regurgitări acide, disfagie- Rareori durere toracică severă, care poate imita angina pectorală

Complicații:- Ulcerații- Hemoragie (de obicei ocultă; rareori hematemeză, melenă)- Stenoză esofagiană- Esofag Barrett- Respiratorii: laringită, pneumonie de aspiraţie, apnee la sugari

ESOFAGUL BARRETT (EB)Definiţia clasică: metaplazia intestinală a epiteliului scuamos al mucoasei esofagiene distale, caurmare a unei agresiuni prelungite.Definiţia actuală: criterii endoscopice şi histologice

- Endoscopie: prezenţa mucoasei cilindrice, de culoare roz, proximal faţă de JGE- Histologie: biopsiile din zonele modificate să conţină epiteliu cilindric intestinal cu celule

caliciforme- !! Prezenţa celulelor caliciforme este esenţială pentru EB, deoarece displazia şi carcinomul

apar aproape exclusiv în epiteliul metaplazic de tip intestinal.


4

Patogeneză:- Leziune dobândită, mai probabil ireversibilă, apărută în urma RGE prelungit- Epiteliul cilindric este mai rezistent faţă de acidul gastric, pepsină şi bilă

Epidemiologie:- Prezent la 10-15% din indivizii cu RGE- De obicei după 40 de ani (frecvent în jurul vârstei de 60 de ani)- Mai frecvent la bărbaţi

Anatomie patologică:Clasificare:

- EB segment lung: mucoasa cilindrică se extinde ≥3 cm deasupra JGE- EB segment scurt: mucoasa cilindrică se extinde <2-3 cm deasupra JGE

Macroscopie:- O arie de mucoasă roşie, cu aspect catifelat, situată între mucoasa esofagiană netedă, roz-

palidă şi mucoasa umedă, de culoare maronie deschisă, a stomacului- Formă:

- Pete sau prelungiri digitiforme (aspect de „limbi de flacără”) ce se extind proximalfaţă de JGE (linia Z)

- Bandă circumferenţială lată, care deplasează JGE cu câţiva centimetri proximalMicroscopie:

- Epiteliul esofagian scuamos este înlocuit cu un epiteliu cilindric metaplazic, cu epiteliu desuprafaţă şi glande mucoase

- Epiteliul de suprafaţă poate semăna cu cel din stomac, intestinul subţire sau colon- Uneori mucoasa metaplazică poate conţine doar epiteliu de suprafaţă şi glande

mucosecretorii de tip gastric, făcând dificil diagnosticul diferenţial cu hernia hiatală- Diagnosticul de certitudine se pune în prezenţa epiteliului cilindric care conţine

celule caliciforme- Epiteliul cilindric poate prezenta modificări displazice

- Corionul este fibros, cu infiltrat inflamator limfoplasmocitar redus- Musculara mucoasei poate fi îngroşată sau clivată („duplicată”)- Uneori eroziuni sau ulceraţii ale mucoasei, subiacent cărora se găseşte ţesut de granulaţie

Manifestări clinice: semnele de reflux, semne ale complicaţiilor: sângerare, durere, stricturiComplicaţii:

- Ulcer peptic: hemoragie, stenoză- Malignizare: adenocarcinom

- Aproximativ 10% din cazuri- Risc de 30-40 x mai mare faţă de populaţia generală (pentru cei cu segment lung)

Conduită:- Tratament antireflux- Supraveghere endosopică

Displazia în esofagul BarrettMacroscopie: displazia poate lua diferite aspecte endoscopice: aspect clasic de esofag Barrett, mucoasă îngroşată,catifelată, masă polipoidă sau nodul, eroziuneMicroscopie: displazia este recunoscută pe baza atipiilor citologice şi arhitecturale ale epiteliului cilindricClasificarea displaziei: de grad redus; de grad înalt: progresie spre adenocarcinom.


5

CARCINOAMELE ESOFAGIENE

Carcinomul scuamosEpidemiologie:

- Cel mai frecvent tip - tendinţă de scădere şi de creştere a adenocarcinomului- Mai ales adulţi de sex masculin - peste 50 de ani- Ţări cu incidenţă ridicată: Iran, China, Hong Kong, Brazilia....

Factori favorizanţi:- Dieta: deficit de vitamine, deficit de microelemente, contaminare cu fungi, nitriţi/nitrozamine- Mod de viaţă: alimente sau băuturi fierbinţi, alcool, fumat, mediul urban- Boli esofagiene: esofagită cronică, achalazie, sindrom Plummer-Vinson- Factori genetici: boala celiacă, displazia ectodermală, epidermoliza buloasă, factori rasiali- Virusuri Papilloma: discutabil - în zone cu incidenţă crescută

Anatomie patologică:Număr: cel mai adesea tumoră unică, dar pot fi şi carcinoame multipleLocalizare:

- Treimea mijlocie a esofagului - cel mai frecvent (50%)- Treimea inferioară (30%)- Treimea superioară (20%)

Macroscopie:- Iniţial: mică îngroşare sau proeminenţă sub formă de placă alb-cenușie a mucoasei esofagiene- După câteva luni/câţiva ani: masă tumorală care poate încercui esofagul- Modele de creştere:

- Exofitic (vegetant, polipoid): cel mai frecvent (peste 50%); poate oblitera lumenul- Ulcerativ:

- Ulcer cu margini neregulate, elevate- Iniţial intraparietal, apoi perforează peretele şi se extinde în trahee (determină

pneumonie de aspiraţie - adesea primul semn!), mediastin, aortă (hemoragiefatală), pericard

- Infiltrativ (plan): îngroşare rigidă a peretelui, îngustarea lumenului, uneori cu miciulceraţii, asociat adesea cu o strictură

Microscopie:- Carcinomul invaziv:

- Superficial (infiltrează mucoasa şi submucoasa)- Avansat (infiltrează dincolo de submucoasă)

- Tip histologic:- Majoritatea sunt carcinoame scuamoase bine sau moderat diferenţiate (G1 sau G2)- Forme particulare: carcinomul bazaloid, carcinomul verucos, carcinomul fuzocelular

Evoluţie:- Infiltrează peretele esofagian şi structurile adiacente: traheea/bronşiile, aorta, pleura, pericardul- Metastazează: pe cale limfatică şi hematogenă- Metastazele limfoganglionare: depind de localizarea tumorii primare

- Limfoganglionii cervicali: tumorile din treimea superioară- Limfoganglionii mediastinali, paratraheli şi traheobronşici: tumorile din treimea medie- Limfoganglionii gastrici şi celiaci: cancerele din treimea inferioară

- Metastazele hematogene: ficat, plămâni, pleură, oase...


6

Manifestări clinice: debut insidios- Disfagie: progresivă, iniţial pentru alimente solide, apoi şi pentru lichide- Scădere ponderală- Durere retrosternală- Disfonie (invazia nervului laringian recurent)- Semne respiratorii (aspirarea de alimente nedigerate, invazie traheobronşică)- Anemie, hemoragie

Prognostic: depinde de stadiul tumorii- Supravieţuirea la 5 ani

- 20- 25%: global- 75% - 80%: pacienţii cu carcinom superficial- Sub 5%: pacienţii în stadiul IV (cu metastaze la distanţă)

AdenocarcinomulEpidemiologie:

- Frecvenţă în creştere- La persoane trecute de 40 de ani (mai frecvent decadele a şasea - a şaptea)- Mai frecvent la bărbaţi

Etiopatogeneză:- Origine:

- Esofag Barrett (cel mai frecvent) – risc de malignizare: 10%- Glande gastrice heterotopice sau glandele submucoasei (rar)

- Fumat, consum de alcool, infecţie cu Helicobacter pylori- Proces multistadial, cu modificări genetice supraadăugate: secvenţa: metaplazie → displazie

de grad redus → displazie de grad înalt → adenocarcinomAnatomie patologică:Localizare: esofagul distal (treimea inferioară)Macroscopie:

- Iniţial: leziune plană sau placă elevată apărută pe fondul unei mucoase cu aspect normal- În evoluţie: modele de creştere

- Exofitic (nodular) (tumoră voluminoasă, de aproximativ 5 cm)- Difuz, infiltrativ- Ulcerativ profund

- Interesarea cardieiMicroscopie:

- Frecvent adenocarcinom de tip intestinal, cu diferite grade de diferenţiere histologică- Mai rar: adenocarcinom de tip difuz, cu celule în inel cu pecete (de tip gastric)- Adiacent tumorii pot fi observate focare de epiteliu displazic

Manifestări clinice: vezi carcinomul scuamosEvoluţie, prognostic: asemănătoare carcinomului scuamos.

PATOLOGIA STOMACULUI

GASTRITEGastrita acută

Definiţie: inflamaţia acută, de obicei tranzitorie, a mucoasei gastriceTrăsături generale:Epidemiologie: boală frecventă, incidenţa creşte în paralel cu vârsta; repartiţie egală pe sexePatogeneză: dezechilibru între factorii de agresiune şi cei de protecţie ai mucoasei gastrice


7

Clasificarea gastritelor acute:- După morfologie: erozivă (eroziuni superficiale, profunde sau hemoragice); neerozivă

(produsă, de obicei, de Helicobacter pylori)- După etiologie: chimică, infecţioasă- După topografie: pangastrită, gastrită focală (antrală)

Anatomie patologică:Macroscopie: leziunile interesează mucoasa: edem, eroziuni, exsudat fibrinopurulent pe suprafață,peteşiiMicroscopie:

- Gastrită uşoară:- Secreţie crescută de mucus- Epiteliul de suprafaţă: intact- Infiltrat neutrofilic redus: în epiteliul de suprafaţă sau/şi în lumenul glandelor- Corion: edem, congestie

- Forme mai severe:- Eroziuni: defecte ale mucoasei care, de regulă, interesează epiteliul de suprafaţă (nu

trec de musculara mucoasei)- Infiltrat inflamator mai abundent- Exsudat fibrino-neutrofilic în lumen ± Hemoragii focale

- Forme grave: arii mari de mucoasă denudatăManifestări clinice:

- Asimptomatică- Epigastralgii, greaţă, vomă, hemoragie - uneori masivă (hematemeză, melenă), chiar cu risc

potenţial de deces prin şoc hemoragicPrognostic: bun, de obicei vindecare fără sechele

- Excepţie: gastrita flegmonoasă (mortalitate: 65%)

Gastrita cronicăAnatomia patologică a gastritelor cronice - trăsături generaleMacroscopie: aspectul macroscopic/endoscopic variază în funcţie de vechimea bolii

- În stadii iniţiale: mucoasă relativ normală sau congestionată sau cu pliuri îngroşate saunodulară

- În stadii avansate: mucoasă subţire, aplatizată, prin transparenţă se observă vasele dinsubmucoasă

Microscopie: 30% din mucoasele gastrice normale endoscopic au gastrită microscopică!!Trei stadii de evoluţie

- Gastrită cronică superficială- Gastrită cronică atrofică- Atrofie gastrică

Gastrita cronică superficială- Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar limitat la regiunea criptelor (fără interesarea glandelor)- Celulele epiteliale: secreţie redusă de mucină, formă cubică- Grosimea mucoasei este nemodificată, eventual uşor crescută din cauza infiltratului inflamator

Gastrita cronică atrofică: modificări a căror intensitate poate fi gradată- Inflamaţia: infiltrat inflamator cronic în corionul profund (regiunea glandelor)

- Celule: limfocite, plasmocite, eozinofile, macrofage- Distribuţie difuză sau formare de foliculi cu/fără centri germinativi (în special în gastrita cu H.

pylori)- Gradare: ușoară, moderată, severă


8

- Activitatea: prezenţa polimorfonuclearelor neutrofile în epiteliul glandular şi superficial- PMNn infiltrează şi distrug pereţii criptelor (criptită) şi ai glandelor şi pot ajunge în lumenul

acestora (abces criptic)- Gradare: ușoară, moderată, severă

- Atrofia: reducerea numărului de glande, care sunt înlocuite progresiv cu ţesut fibros- Glandele restante pot fi dilatate chistic- Gradare: uşoară, moderată, severă (în acest caz, mucoasa este subţiată)

- Modificările regenerative ale epiteliului: apar ca răspuns la agresiunea cronică- Hiperplazia celulelor de la nivelului coletului glandelor (mitoze la acest nivel)- Reducerea secreţiei de mucină în celulele de suprafaţă- Glande alungite, deformate, celule cu citoplasmă bazofilă, nuclei hipercromi (diagnostic

diferenţial cu displazia)- Metaplazia:

- Pilorică: înlocuirea glandelor fundice cu glande producătoare de mucus- Pancreatică: asociată cu gastrita autoimună- Intestinală:

- Debut la joncţiunea dintre mucoasa antrală şi cea a corpului- Se extinde în antru şi în regiunea fundică- De tip intestin subţire („completă”) sau colonic („incompletă”) (importanţă: mucoasa de

tip colonic pare să fie mai frecvent asociată cu displazia şi cu adenocarcinomul de tipintestinal).

- Displazia: este prezentă frecvent în ariile de metaplazie intestinală- Gradare: grad redus, grad înalt

- Helicobacter pylori: se notează absenţa sau prezenţa H. pylori- Gradarea colonizării bacteriene: redusă, moderată, intensă: aglomerări de H. pylori

Atrofia gastrică: mucoasă gastrică subţiată, din cauza reducerii numărului de glande; absenţa inflamaţiei

Forme etiopatogenetice de gastrită cronicăGastrita cronică cu Helicobacter pylori (bacteriană)Etiologie: Helicobacter pylori

- Bacterie spiralată, microaerofilă, Gram negativă- Lungime de 3-3,5 microni, diametrul de 0,5 microni; 4-6 flageli- Formă: încurbată (ca litera „S”, virgulă, tirbuşon ), dreaptă, cocoidă- Peste 15 tulpini

Patogeneză:- Motilitatea: mişcarea spiralată permite colonizarea (trecerea în stratul de mucus)- Adeziunea: ataşarea de celulele epiteliale- Enzimele: ureaza: rol în colonizare, supravieţuire; protează, fosfolipaze, catalază- 2 gene importante: VacA, CagA. Proteina CagA este oncogenă asociere cu carcinomul gastric la cei infectați

Detectare: testul ureazei, examen histopatologic, culturi – dificil, anticorpi anti – H. pylori, antigenul – în scaunMicroscopie:

- Coloraţii: HE, Giemsa, Warthin-Starry; bacteriile aderă de epiteliul se suprafaţă şi de celglandular; nu invadează mucoasa

Anatomia patologică a gastritei cu H. pyloriMacroscopie: aspectul depinde de boala asociată - gastrită, ulcer, cancer, limfom

- Mucoasă normală în cazul colonizării fără infecţie- Aspect nodular al mucoasei antrale


9

Microscopie:- Localizarea modificărilor: antru, mai puţin corp sau cardia- Helicobacter pylori:

- În stratul de mucus - mai ales cel superficial, deasupra celulelor epiteliale, în celuleleepiteliale (în vacuole formate de bacterie)

- Distribuţia poate fi focală şi neregulată: zone cu număr mare de bacterii alternând cuarii fără microorganisme

- Absent în ariile de metaplazie intestinală- Inflamația: neutrofile, plasmocite, limfocite (foliculi limfoizi), macrofage

Forme de gastrită:- Gastrită predominant antrală: producţie crescută de acid; risc de ulcer duodenal- Gastrită atrofică multifocală - pangastrită: corp, fund, antru; secreţie redusă de acid; risc de

adenocarcinom- Gastrită foliculară (cu foliculi limfoizi): predominant antrală; risc de MALT-om

Manifestări clinice: simptomele sunt cele ale bolii asociateComplicaţiile infecţiei cu H. pylori:

- Gastrită cronică- Ulcer gastric, duodenal- Cancere: H. pylori este carcinogen de grup I (conform International Agency for Research on

Cancer - IARC):- Adenocarcinom gastric de tip intestinal- Limfom gastric (MALT-om)

Gastrita cronică autoimunăEpidemiologie: sub 10% din gastritele cronicePatogeneză: autoanticorpi împotriva: celulelor parietale, factorului intrinsec (FI), receptorului pentru gastrină; efect:atrofia progresivă a mucoasei corpului gastricMacroscopie: leziuni la nivelul corpului/fundului gastric; perete subţire (atrofia musculaturii); mucoasă subţireMicroscopie:

- Iniţial: infiltrat limfoplasmocitar în corion; infiltrarea glandelor cu limfocite; distrucţii glandulare- Stadiul avansat (florid): atrofia difuză a celulelor parietale (mai ales) şi principale; infiltrat limfocitar abundent,

metaplazie intestinală focală- Stadiul final: mucoasă fundică înlocuită complet cu mucoasă pilorică sau intestinală- Alte modificări: metaplazie pancreatică focală, hiperplazia celulelor G din antru, hiperplazia celulelor

enterochromaffin-like (ECL-like) la nivelul corpului, carcinoide, coexistența cu H. pylori, displazieTablou clinic: anemie pernicioasă; asocieri cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Addison, DZ tip ILaborator: autonticorpi serici: anti - componente ale celulelor parietale; anti - factor intrinsec; hipo/aclorhidrie;hipergastrinemie; nivel redus al pepsinogenului; nivel redus de cobalamină (explică anemia pernicioasă)Complicaţii: anemie pernicioasă (10% din pacienţi, polipi gastrici, adenocarcinom, carcinoideGastrita reactivă (chimică, de mediu)Etiopatogeneză: agresiunea mucoasei gastrice prin refluxul biliar sau pancreatic; traumatisme sau prolaps al mucoaseiantrale; substanţe exogene: AINS, alcool, chimioterapiceMacroscopie: iniţial leziuni erozive antrale; poate fi multifocalăMicroscopie: iniţial: hiperplazie foveolară; ulterior: atrofie (de obicei uşoară)

ULCERUL PEPTIC CRONICDefiniţie: leziune cronică, cel mai frecvent solitară, a cărei profunzime depăşeşte musculara mucoasei,cu localizare în orice segment al tractului gastrointestinal expusă acţiunii sucului gastricEtiopatogeneză: dezechilibru între mecanismele de apărare ale mucoasei şi factorii de agresiune


10

Ulcerul peptic cronic gastric şi duodenalAnatomie patologicăMacroscopie:Localizare:

- UG: frecvent: curbura mică, joncţiunea antru-corp; rareori: faţa anterioară, faţa posterioară,curbura mare

- UD: frecvent: D I- II, faţa anterioară (în primii centimetri faţă de pilor); rareori: faţaposterioară, feţele anterioară + posterioară (“kissing ulcers”)

Dimensiuni:- Frecvent sub 2 cm (peste 0,6 cm); rareori peste 4 cm

! În general, leziunile sub 0,3 cm sunt ulceraţii, iar cele peste 4 cm - cancere! Localizarea şi dimensiunile nu permit diferenţierea între benign-malign

Formă: ovală/rotundă - privit de sus; formă de pâlnie - pe secţiuneDelimitare: bine delimitatMargini: drepte, regulate, în planul mucoasei/uşor elevate (dg. diferenţial cu cancerul)

- Marginea proximală atârnă peste ulcer- Marginea distală este dispusă în trepte, datorită trecerii alimentelor

Profunzime: variabilă (dincolo de musculara mucoasei)Baza: netedă, curată uneori cu un vas trombozat sau cu o fistulă vasculară; fermă în ulcerele vechiMucoasa adiacentă: pliurile converg spre ulcer; aspect edematos, culoare roşie (gastrită asociată)Microscopie:Structura microscopică a ulcerului peptic cuprinde patru straturi, dinspre lumen spre profunzimeaperetelui:

- Strat exsudativ: la suprafaţa ulcerului (înspre lumen)- Format din exsudat fibrino-neutrofilic şi detritusuri celulare

- Necroză fibrinoidă: grosime variabilă, culoare roşie-aprinsă, aspect fibrilar (denaturareacolagenului matricei extracelulare sub acţiunea sucului gastric)

- Ţesut de granulaţie: vase de neoformaţie, infiltrat inflamator abundent, mixt (PMN, limfocite,plasmocite, macrofage) , fibroblaste, fibrocite

- Strat cicatricial: rezultat prin maturarea ţesutului de granulaţie- Grosime variabilă, în funcţie de vechimea ulcerului- Vasele restante au pereţii îngroşaţi şi lumenul îngust: proliferare intimală, endarterită

obliterantă, tromboze (determină o ischemie locală, care încetineşte procesul devindecare)

- Poate îngloba filete nervoase dezorganizate, cu realizarea unor nevroame de amputaţie(explică durerile din ulcer)

- La periferia ulcerului:- Gastrită: dg. diferenţial cu ulceraţiile acute sau eroziunile (fără gastrită)

- La 85-100% din pacienţii cu UD şi la 65% din cei cu UG- Etiologie: Helicobacter pylori- Prezentă şi după vindecarea ulcerului

- Modificări regenerativeEvoluţie:

- Vindecare: cicatrice fibroasă- Vindecarea spontană poate dura ani de zile (până la 25 de ani)- Cu tratament medicamentos: câteva săptămâni- Mucoasa se reface prin reepitelizare, ulcerul vindecat fiind observat, endoscopic, sub

forma unei leziuni mici, palide, retractile, acoperită de mucoasă.


11

Complicaţii:Complicaţiile ulcerului peptic cronic

Complicaţia Efecte, manifestări cliniceHemoragie Mică → inaparentă

Mică/medie, repetată → anemie feriprivăSeveră → şoc hemoragic → ± deces

Perforaţie Peritonită: iniţial localizată, chimică, ulterior generalizată, bacterianăPenetraţie În organe parenchimatoase

UG: în pancreas → pancreatită localizată; UD: în ficatÎn organe cu lumen → fistule

UG: în colonul transvers: fistulă gastrocolică (clinic: vărsături fecaloide)UD: în colecist, duct biliar → fistulă bilioduodenală (poate determina ileus

biliar, în cazul unui calcul biliar voluminos care trece în duoden şi se opreşte lanivelul valvei ileocecale)

Stenoză Prin edem: determină rareori obstrucţieCicatricială: consecutivă vindecării ulcerului; poate determina obstrucţie

UG → stenoză pilorică (cea mai frecventă formă)stenoză mediogastrică (stomac „în clepsidră”)

UD - mai rarMalignizare UG: DA - rată de malignizare redusă (situaţia cea mai frecventă este aceea a unui

carcinom gastric cu formă ulcerativă şi nu a unui ulcer malignizat)UD: NU se malignizează

Prezentare comparativă a leziunilor ulcerative benigne şi maligne ale stomaculuiParametrul Benign Malign

Dimensiuni Mici MariFormă Regulată NeregulatăMargini În planul mucoasei/edemaţiate Elevate, anfractuoaseBază Curată/hemoragică NecroticăPliurile mucoasei Radiare Atrofiate

EROZIUNI ŞI ULCERE ACUTE (DE STRESS)Definiţii:

- Eroziune: lipsă de substanţă superficială, care interesează epiteliul unei mucoase- Ulceraţie: lipsă de substanţă superficială, care nu depășește musculara mucoasei- Ulcerul: lipsă de substanţă profundă, care depăşeşte musculara mucoasei

Semnificaţie: nu reprezintă leziuni precursoare ale ulcerului peptic cronicEtiologie: șoc, arsuri extinse, septicemie, traumatisme severe, chirurgie cerebralăForme particulare:

- Ulcere Curling:- Etiologie: arsuri extinse, traumatisme- Localizare: porţiunea proximală a duodenului

- Ulcere Cushing:- Etiologie: intervenţii chirurgicale, traumatisme, tumori cerebrale- Patogeneză: stimularea nucleilor vagali, ca urmare a hipertensiunii intracraniene- Localizare: esofag, stomac, duoden- Risc de perforaţie

Patogeneză:- Necunoscută- Hipoxie consecutivă vasoconstricţiei splanhnice induse de stress- Reducerea secreţiei de protaglandine: AINS


12

- Hipersecreţia de acid ca urmare a stimulării nucleilor vagali (în ulcerul Cushing)- Reducerea pH-ului intracelular al celulelor mucoasei: în acidoza sistemică

Anatomie patologică:Macroscopie: leziuni multiple

- Localizare: la orice nivel al stomacului, duodenului- Dimensiuni mici (diametrul sub 1 cm)- Formă rotundă- Baza: culoare brună-închisă (sânge şi detritusuri tisulare)- Margini: slab definite, moi- Pliurile mucoasei: nemodificate

Microscopie:- Delimitare netă faţă de mucoasa adiacentă, normală- Leziuni recente: sufuziuni sanguine în mucoasă şi submucoasă- Reacţie inflamatoare redusă- Nu se observă fenomene de cicatrizare sau vase cu pereţi îngroşaţi (dg. Diferenţial cu ulcerul

peptic cronic)Evoluţie: vindecare completă prin reepitelizare (zile, săptămâni); este condiţionată de tratarea bolii debazăManifestări clinice: sângerare, durere, greaţă, vomă

TUMORI GASTRICE

Adenocarcinomul gastricEtiologie/factori favorizanţi:- Factori de mediu:

- Infecţia cu H. pylori: adenocarcinomul de tip intestinal; creşte riscul de cancer de 5-6 ori- Dieta: nitriţi derivaţi din nitraţi (apă, alimente conservate); alimente afumate, sărate, picante;

lipsa fructelor şi a legumelor proaspete- Nivel socio-economic scăzut- Fumat

- Factori ce ţin de gazdă:- Gastrită cronică: hipoclorhidria favorizează infecţia cu H. Pylori; metaplazia intestinală este

leziune precursoare (gastrita autoimună)- Gastrectomia parţială: favorizează refluxul biliar alcalin- Adenoame gastrice: 40% au cancer la data diagnosticului; 30% adiacente cancerului la data

diagnosticului- Ulcer gastric- Boala Ménétrier- Esofag Barrett: risc crescut de cancer la nivelul JGE- Factori genetici:

- Grupul sanguin A - predispoziţie pentru carcinomul difuz- Istoric familial de cancer gastric- Sindrom de cancer de colon ereditar nepolipozic- Sindromul de carcinom gastric difuz ereditar: AD, carcinom gastric difuz, cu inel în

pecete, mai ales la tineri; mutaţia E- caderinei (gena CDH1) prezentă la membrii unorfamilii


13

Anatomie patologică - trăsături generale- Localizare: antru: 60%; cardia; corp; mai frecvent curbura mică (în general: regiunea

antropilorică, la nivelul curburii mici)Macroscopie:- Formă vegetantă (fungiformă):

- Masă exofitică, cu suprafaţa ulcerată şi margini neregulate- Proemină în lumen- Diametrul de câţiva cm- Uneori formă polipoidă: bine delimitată, fără ulceraţii

- Formă ulcerativă (excavată): leziune cu lipsă de substanţă profundă- Margini indurate, neregulate, anfractuoase, adesea elevate, imprecise- Bază fermă/dură, cu aspect murdar (hemoragie, detritusuri tisulare)- Pliuri atrofiate (apare adesea pe fondul gastritei cronice), nu sunt atrase spre leziune- Poate preta la confuzia cu un ulcer peptic

- Forma infiltrativă (difuză):- Plană, de obicei nu modifică mucoasa- Infiltrează straturile profunde ale peretelui- Într-o treime din cazuri tumora se extinde difuz, la nivelul întregului organ, care devine rigid,

lipsit de peristaltism (carcinom schiros, linită plastică)- Tumorile producătoare de mucus au aspect strălucitor, gelatinos şi sunt friabile

Microscopie: din punct de vedere histologic, adenocarcinoamele gastrice sunt clasificate în mai multecategorii. Principalele două sisteme de clasificare sunt cele recomandate de OMS şi cea a propusă deLauren

Clasificarea Lauren este deosebit de importantă, având relevanţă atât din punct de vedereepidemiologic, cât şi anatomopatologic şi evolutiv. Această clasificare împarte adenocarcinoamelegastrice în două categorii: adenocarcinom de tip intestinal şi adenocarcinom difuz.

Adenocarcinomul de tip intestinal:- Celulele formează structuri glandulare sau trabecule asemănătoare celor din cancerul ce colon- Tumora pare adesea pe fondul unei metaplazii intestinale preexistente- Glandele tumorale infiltrează peretele gastric sub formă coezivă, realizând un model de creştere

expansiv (tumora pare să „împingă” ţesuturile adiacente)- Mucina este prezentă:

- În celulele tumorale, la polul apical- În lumenul glandelor

Adenocarcinomul difuz:- Celulele tumorale nu formează glande, ci infiltrează peretele gastric sub formă de cuiburi mici sau

de celule individuale, realizând un model de creştere infiltrativ- Compus din celule mucinoase de tip gastric, cu origine în stratul mijlociu al mucoasei, fără relaţie cu

o metaplazie intestinală anterioară- Mucina este prezentă cel mai adesea intracelular, difuz, mărind volumul celular şi împingând nucleul

la periferie: aspect de inel cu pecete al celulelor tumorale


14

Prezentare comparativă a tipurilor Lauren de adenocarcinoame gastriceTrăsătura Tipul intestinal Tipul difuz

Distribuţie Epidemică (populaţii cu risc crescut) Endemică (în majoritatea ţărilor)Incidenţa În scădere În creştereFactori favorizanţi De mediu Necunoscuţi

Familiali (E-caderina, antigene de grup sanguin,istoric familial)?

Epidemiologie B>FVârstnici

B= FVârste tinere

Leziuni preexistente Da (gastrită atrofică, metaplazieintestinală)

Nu

Mod de creştere Expansiv InfiltrativArhitectură Celule coezive: glande, papile Celule dispersate: adesea în inel cu peceteExtindere Ficat PeritoneuSupravieţuire Relativ bună Redusă

Clasificarea carcinoamelor gastrice în funcţie de profunzimea extinderii

Carcinomul gastric incipient (Early cancer)Definiţie: carcinom gastric limitat la mucoasă şi submucoasă, indiferent de absenţa sau prezenţametastazelorEpidemiologie: proporţia în cazurile de cancer gastric operate: peste 50%: Japonia;sub 15% : ţările vesticeClasificare macroscopică: vezi tabel

- Dimensiuni variabile: diametrul cuprins între 0,5 şi 7 cm (în medie 1,7 cm)- Adeseori sunt prezente aspecte combinate

Microscopie: tipurile histologice din cancerul avansat: adenocarcinom de tip intestinal sau difuzMetastaze:

- Limfoganglionare:- 10-20%- Frecvenţa depinde: de profunzimea infiltrării tumorale, diametrul tumoral

- La distanţă: sub 7%Prognostic: favorabil - supravieţuire de 90-95% la 5 ani; tumorile fără metastaze pot fi vindecatechirurgical

Clasificarea macroscopică a carcinomului gastric incipientTipul macroscopicTipul I: protruziv (polipoid)Tipul II: superficial:

IIa: elevat: localizat predominant antral, de obicei de tip intestinalIIb: planIIc: deprimat: mai frecvent la nivelul corpului, adesea de tip histologic difuz

Tipul III: excavat


15

Carcinomul gastric avansatDefiniţie: carcinomul gastric care a depăşit submucoasa; cea mai frecventă formăManifestări clinice:

- Frecvent pacienţi asimptomatici- Simptomele apar tardiv: durere abdominală; anorexie; vărsături; disfagie – rar; hemoragie: rar

manifestă clinic, frecvent sângerări oculte, repetate → anemie; scădere ponderală; obstrucţie:tumorile localizate distal

Evoluţie:- Extindere directă:

- Infiltrarea tuturor straturilor peretelui- Extindere la organele vecine: duoden, pancreas, ficat, colon transvers, epiplon

- Metastaze:- Pe cale limfatică:

- În limfoganglionii regionali (perigastrici)- În limfoganglioni situaţi la distanţă: supraclavicular stâng (semnul Virchow-

Troisier, ganglionul sentinelă - poate fi primul semn clinic al unui carcinom ocult)- Hematogene: în ficat, plămâni- Transcelomice: metastaze bilaterale în ovare (tumori Krukenberg)

Prognostic:- Depinde de profunzimea infiltrării peretelui, absenţa/prezenţa metastazelor- În general, rezervat: supravieţuire generală la 5 ani - sub 15% , în cazul carcinomului avansat

Tumori stromale gastrointestinale (GIST)Definiţie: tumori mezenchimale ale tractului gastrointestinal definite prin expresia c-kit (CD117) decătre celulele tumorale.Epidemiologie:

- Aproximativ 1% tumorile maligne ale TGI- Cele mai frecvente tumori mezenchimale gastrointestinale- La orice vârstă, dar mai frecvent în decadele a 6-a - a 7-a (vârsta medie: 58 de ani)- B=F

Localizare:- Stomac: 45-60%- Intestin subţire: 20-30%- Colon şi rect (mai ales rect): 5-15%- Esofag: sub 5%- Alte localizări (GIST extraintestinal: colecist, pancreas, epiplon, mezenter, retroperitoneal)

Origine: celulele interstiţiale Cajal (ICC) sau celule precursoare ale acestora ( mai probabil)- Exprimă c-kit (CD 117) şi CD34- Sunt implicate într-o serie de tulburări de motilitate ale tubului digestiv

Patogeneză: mutații ale KIT și PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor alpha)Anatomie patologică:Macroscopie:

- Leziuni solitare/rar multiple- Localizate în perete, cu extindere intraluminală sau extraluminlă- Uneori configuraţie de halteră, cu mase tumorale la nivelul mucoasei şi al seroasei- Dimensiuni variabile: < 1 cm - 30-40 de cm (în medie 5 cm)- Aparent bine delimitate, contur lobulat- Culoare albă sau rozată, cu aspect encefaloid sau cărnos pe suprafaţa de secţiune- De obicei solide şi omogene, dar cele mari pot avea zone chistice, necrotice sau hemoragice


16

Microscopie: modele citoarhitecturale variabile- Forma cu celule fuziforme: aspect fibroblastic, formează fascicule - 70%- Forma cu celule epitelioide: mari, rotunjite - 20%- Forme mixte- Stroma poate conţine arii hialinizate, arii mixoide, arii de diferenţiere nervoasă- Diagnosticul pozitiv: imunohistochimic - c-kit (CD 117), DOG1, CD34

Manifestări clinice: simptome tardive (plenitudine gastrică, distensie abdominală, hemoragie, astenie)Evoluţie:

- Infiltrează organele adiacente- Metastaze:

- Tardiv : ficat, peritoneu, plămân- Nu în limfoganglioni (nu este indicată limfadenectomia)

- RecidivePrognostic:

- Depinde de diametrul tumoral, de indicele mitotic şi de localizarea anatomică- Pognostic bun: tumori sub 5 cm, localizarea gastrică- În general, prognostic mai bun decât al adenocarcinoamelor

Tratament:- Terapie ţintită anti kit: inhibitor competitiv al tirozin-kinazelor (imatinib; cazurile cu mutații kit și PDGFRA)- Tratament chirurgical

PATOLOGIA INTESTINULUI

MALFORMAȚII CONGENITALE

Malformațiile intestinului subţire

Diverticulul MeckelDefiniţie: dilataţie circumscrisă, congenitală, a intestinului subţireIncidenţă: cea mai frecventă anomalie congenitală a IS; 2% din adulţiPatogeneză: defect de închidere a ductului vitelin (omfalomezenteric)Localizare: pe marginea antimezenterică a ileonului, la 60-100 cm de valva ileocecalăAnatomie patologică:

- Lungime: 6 cm- Diametrul: egal cu al ileonului- Perete: 3 straturi (diverticul adevărat)- Mucoasa: de tip intestin subţire sau de tip gastric ± pancreas ectopic

Complicaţii:- Ulcer- Hemoragii- Ocluzie intestinală – invaginaţie, volvulus în jurul restului fibrotic al ductului vitelin- Diverticulită- Perforaţie


17

Malformațiile intestinului gros

Boala HirschsprungFrecvenţă: 1/5000 nn; B:F – 4:1Patogeneză: defect embriogenetic al inervaţiei intestinului distal:

- Absenţa celulelor ganglionare din plexurile Meissner şi Auerbach- Anomalie a celulelor interstiţiale Cajal?

Localizare:- Rect - întotdeauna- Rect + sigmoid: boala segmentului scurt – sex M (autosomal recesivă)- Rect + tot colonul: boala segmentului lung – sex F (autosomal dominantă)

Consecinţe: întreruperea peristaltismului → obstrucţie funcţionalăManifestări clinice:

- De la naştere: lipsa eliminării meconiului în primele 24-48 h, constipaţie- La sugarii alăptaţi la sân, debut la introducerea alimentaţiei diversificate solide

Complicaţii:- Enterocolită- Necroză şi ulceraţii în segmentul dilatat → perforaţie (în vecinătatea cecului)


- În segmentul proximal: dilatarea şi hipertrofia musculaturii; mucoasă cu ulceraţii- În segmentul aganglionar: contracţie, lumen îngustat

Microscopie:- Absenţa celulelor ganglionare din plexul submucos (Meissner) şi mienteric (Auerbach)- În segmentul proximal: celule ganglionare prezente; hipertrofie musculară supraiacentă

Diagnostic: biopsie rectală – standardul de aurTratament: rezecţia segmentului aganglionar

BOLI INFECȚIOASE INTESTINALE

Enterocolita necrozantă neonatalăDefiniţie: inflamaţie acută necrozantă a intestinului subţire şi gros, care duce la necroza transmuralăIncidenţă: cea mai frecventă urgenţă medicală/chirurgicală GI la nou născutDebut: primele 3 luni după naştere - max: z. 2-3Patogeneză – multifactorială:

- Floră bacteriană anormală (alimentaţie artificială, AB la prematuri)- Ischemie intestinală (↓ flux sg. placentar, ↓ debit postnatal)- Imaturitatea mucoasei intestinale (rezistenţă↓) → ischemie urmată de colonizare bacteriană (υ

Clostridium difficile)Anatomie patologică:

- Tipic: afectează ileonul terminal + colon ascendent- Enterocolită pseudomembranoasă tipică → gangrenă şi perforaţie

Tratament: rezecţie extinsă → sindrom de intestin scurt, malabsorbţie


18

Apendicita acutăDefiniţie: boală inflamatoare a peretelui apendicelui vermiform, care duce adesea la necrozătransmurală şi perforaţie cu peritonită consecutivă, localizată sau generalizatăEpidemiologie: decada 2-3Patogeneză: obstrucţie (coprolit, paraziţi, tumoră) → blocarea lumenului → acumulare de mucus →presiune intraluminală crescută → comprimarea vaselor din perete → ischemie→ hipoxie→ leziuniepiteliale → pătrunderea în perete a florei saprofite → inflamaţieAnatomie patologică: evoluţie progresivăApendicită acută incipientă (superficială) (6 h)

- Macroscopie: seroasa roşiatică, granulară- Microscopie: în apendicele distal – eroziuni + PMN în mucoasă

Apendicită acută supurată- Flegmonoasă (12 h)

- Macroscopie: seroasa roşiatică, perete îngroşat- Microscopie: infiltrat inflamator transmural (PMN)

- Ulceroflegmonoasă (24 h)- Macroscopie: seroasa roşiatică, acoperită cu exsudat fibrinos- Microscopie: numeroase ulceraţii ale mucoasei

- Ulceroflegmonoasă şi abcedată (48 h)- Microscopie: multiple abcese intramurale

Apendicita acută gangrenoasă (72 h) - însămânţare cu anaerobi- Macroscopie: perete verde-negricios- Microscopie: tromboze vasculare ischemie

Dg: PMN în musculara propria !!!!Complicaţii:

- Peritonită generalizată → şoc septic, septicemie- Abcese: pelvis, subdiafragmatic- Fistule: cu IS, IG, VU, vaginul, peretele abdominal- Pileflebită, abcese hepatice secundare- Aderenţe → obstrucţii intestinale- Organizarea exsudatului din lumen → mucocel

!!! Apendicita cronică: nu există (apendice fibro-obliterativ: evoluţia normală a apendicelui la vârstnic)

BOLI INFLAMATORII IDIOPATICE INTESTINALE (BII)

Boala Crohn (BC) şi colita ulcerativă (CU)Definiţie: grup de boli inflamatorii cronice datorate activării inadecvate şi persistente a sistemuluiimun al mucoasei, induse de flora intestinală normalăTrăsături comune:

- Mai frecvente în ţările dezvoltate- Etiologie necunoscută- Evoluţie cronică, recidivantă- Prezintă manifestări extraintestinale


19

Boala CrohnDefiniţie: boală inflamatorie cronică granulomatoasă, ce interesează orice segment al tubului digestiv,de la gură până la anus, caracterizată prin inflamaţie transmurală şi distribuţie discontinuă a leziunilorTrăsături clinice

- Manifestări intestinale: diaree, sângerare, febră, dureri abdominale- Manifestări extraintestinale: poliartrită migratorie, sacroileită, spondilită anchilozantă, eritem

nodos, degete hipocratice, colangită, uveită!! Pot să preceadă manifestările intestinaleAnatomie patologicăLocalizare: ileon (40%); ileocecală (30%); colon (30%)Trăsături esenţiale

- Distribuţie segmentară, discontinuă- Delimitare netă între segmentele normale şi cele cu leziuni- Leziuni transmurale- Granuloame fără cazeificare- Fisuri, fistule

Macroscopie:- Peretele intestinal: cauciucat, gros (edem, inflamaţie, fibroză, hipertrofia muscularei)- Lumen îngustat: mai sever în IS (Rx: fir subţire de Ba – semnul coardei)- Seroasa: granulară, culoare cenuşie - întunecată- Grăsimea mezenterică: înfăşurată în jurul intestinului- Mezenterul: îngroşat, edematos, fibros- Limfoganglioni voluminoşi- Anse aderente între ele- Fistule între anse sau/şi cu tegumentul- Perforaţii- Abcese localizate- Mucoasa:

- Iniţial ulcere aftoide, edem- În evoluţie: fuziunea ulceraţiilor → ulcere lineare serpiginoase, longitudinale- Mucoasa dintre ulcere: îngroşată, aspect de „pietre de pavaj”- Între pliurile mucoasei: fisuri înguste, adânci - transmurale

Microscopie:- Iniţial:

- Limfedem în submucoasă- Hiperplazie limfoidă- Ulceraţii- PMN

- În formele avansate:- Inflamaţie cronică: segmentară, transmurală

- Foliculi limfoizi: în submucoasă şi subseroasă- Granuloame tuberculoide (cu celule epitelioide şi celule gigante Langhans, fără necroză):

- Mai frecvent în submucoasă şi subseroasă- Prezente la 50% din cazuri

- Ulcere: bine delimitate, înguste (fisuri), profunde (pot fi transmurale)- Îngroşarea, clivarea muscularei mucoasei- Hipertrofia muscularei propria- Fibroză transmurală- Limfoganglionii: granuloame


20

Complicaţii- Stenoze intestinale (datorită fibrozei) - ileon terminal- Fistule: între anse, cu VU, vaginul, pielea perianală, un abces peritoneal- Malabsorbţie generalizată (obstrucţie, scurtcircuitarea prin fistule) → hipoalbuminemie- Anemie pernicioasă- Steatoree- Hidronefroză (prindrea ureterelor)- Amiloidoză sistemică- tardiv- Malignizare: risc de 5-6 ori faţă de populaţia martor; mai mic decât în CU

Colita ulcerativă (CU, rectocolita hemoragică – RCH)Definiţie: boală ulcero-inflamatorie a colonului, care interesează de obicei doar mucoasa şisubmucoasa, cu distribuţie continuăAnatomie patologicăTrăsături esențiale

- Limitată la colon şi rect- Debut: regiunea distală a rectului (proctită ulcerativă) → se extinde proximal (proctosigmoidită

şi colită stângă → flexura splenică → pancolită)- Boală de continuitate – coexistă aspecte diferite- Boală a mucoasei

Colita activă (acută)Macroscopie- Inițial:

- Mucoasă roşie, granulară, friabilă, cu exsudat gălbui, mucus, sângerează ușor- Ulceraţii mici, superficiale, rotunde sau neregulate

- Ulterior:- Ulceraţii extinse, neregulate, care subminează mucoasa → punți de mucoasă care acoperă

tuneluri cu aspect inflamator- Arii extinse de denudare a mucoasei (ulcerații confluente)- Pseudopolipi inflamatori: insule de mucoasă restantă, care proemină pe suprafața luminală

Microscopie:- Inițial:

- Congestia mucoasei- Infiltrat inflamator:

- În corion: Li, Pl, PMN- În cripte: PMNn:

- Criptită (neutrofilele infiltrează şi distrug pereţii criptelor)- Abcese criptice (prezenţa neutrofilelor în lumenul criptelor)

- Ulterior:- Ulceraţii extinse, separate prin punti de mucoasă- Plasmocitoza bazala (plasmocite sub baza criptelor, desupra muscularei mucoasei)- Pseudopolipi inflamatori (mucoasă restantă, celule inflamatorii)

! PMN și criptita/abcesele criptice semnifică colită activă! Ulcerațiile interesează mucoasa și regiunea superficială a submucoasei (nu ajung în

musculoasă)


21

Colita în remisie (în rezolvare)Macroscopie: diminuarea congestiei, ulcerațiilorMicroscopie: diminuarea inflamației acute, criptitei, abceselor criptice

- Plasmocitoză bazală- Regenerare epitelială: mitoze- Pseudopolipi: țesut de granulație

Colita cronică (vindecată)Macroscopie:

- Intestin scurtat (datorită hipertrofiei musculare)- Mucoasă atrofiată- Polipoză filiformă- Punţi mucoase

Microscopie- Modificarea arhitecturii criptelor: atrofie, ramificare, scurtare, transformare viloasă- Metaplazie: pilorică, cu celule Paneth- Hiperplazie limfoidă- Polipoză filiformă: regenerare exagerată a mucoasei, cu aspect polipoid- Infiltrat inflamator cronic în corion

!!! Toate stadiile pot fi prezente în acelaşi timp / în aceeaşi biopsie

Trăsături cliniceColita uşoară: sângerări rectale şi tenesmeColita moderată: 40 din pacienţi

- Episoade recurente de diaree sanguinolentă, crampe abdominale, sângerări rectale şitenesme

- Febră redusă, anemie moderatăColita severă: 10 din pacienţi

- > 6 scaune/zi → anemie, deshidratare, dezechilibrare electrolitică- Hemoragii masive- Megacolon toxic

Manifestări extraintestinale: artrită, uveită, leziuni cutanate (eritem nodos, piodermagangrenosum), colangită sclerozantă

Malignizarea: precedată de diplazie; riscul de adenocarcinom colorectal: 5-10 pentru fiecare decadăde pancolită

SINDROAME DE MALABSORBŢIE

Boala celiacă (enteropatia glutenică)Definiție: enteropatie mediată imun declanșată de ingestia de alimente care conțin gluten, la indivizipredispuși geneticTrăsături:

- Malabsorbţie generalizată- Leziuni histologice sugestive ale mucoasei IS- Răspuns clinic prompt şi histologic mai lent la dieta fără gluten

Epidemiologie: caucazieni- Relativ comună, dar nediagnosticată- La orice vârstă- Asociată cu dermatita herpetiformă


22

Patogeneză: interrelaţia dintre factori genetici complecşi şi un răspuns imunologic anormal faţă deantigenele din cereale (gliadina) - grâu, secară, orz

- Factori genetici: ereditate, HLA DR3- DQ2, DR4-DQ8, DR5/7 DQ2- Factori imunologici

- Nr. crescut de Pl în corion şi de Li T intraepiteliale- Infecţia cu adenovirus 12 sensibilizează celulele T faţă de un determinant antigenic

comun cu al gliadinei- Asociată cu Anticorpi anti: -gliadină, -reticulină şi/sau -proteine endomisiale (m. neted)

Anatomie patologică:Macroscopie: mucoasă normală sau aplatizatăMicroscopie:

- Mai ales duoden, jejun proximal (concentraţie maximă de gluten)- Enterită difuză cu atrofie severă/pierderea totală a vilozităţilor- Epiteliul de suprafaţă:

- Degenerescenţă vacuolară- Pierderea microvililor marginii în perie (responsabilă de malabsrobție)- Număr crescut de Li intrepiteliale (Li T CD8+) > 30 Li/100 celule epiteliale

- Criptele:- Alungite, hiperplazice, sinuoase, activitate mitotică crescută- ! Grosimea mucoasei este nemodificată: inversarea raportului vilozităţi/cripte

- Corionul: nr. crescut de Pl, Li (Li T CD4+), Mf, Eo, mastociteGradare: sistemul MarshComplicaţii: tumori maligne ale intestinului subţire - limfoame cu celule T; rar adenocarcinoameClinic:

- Diaree, steatoree- Deficit de vitamine liposolubile- Anemie feriprivă- Hipoalbuminemie- Scădere ponderală, retardarea creşterii- Parestezii, crampe musculare

Diangostic:- Serologie: anticorpii IgA anti transglutaminază tisulară și anti-endomisium- Biopsie duodenală

Evoluție:- Reversibilă cu dieta fără gluten- Mucoasa revine la normal în 6-24 de luni

Boala Whipple (lipodistrofia intestinală)Definiție: boală infecțioasă cronică multisistemică, care se manifestă prin diaree și malabsorbțieEpidemiologie: B:F= 10:1; adulţiEtiologie: Tropheryma whipelli, bacterie Gram +Patogeneză:

- Defect funcţional al macrofagelor - nu distrug bacteriile fagocitate- Defect funcţional al limfocitelor T


- Perete intestinal îngroşat- Limfoganglionii mezenterici măriţi


23

Microscopie:- Vilozităţi aplatizate şi destinse- În corion :

- Macrofage spumoase (cu granule PAS +): bacterii fagocitate- Limfangiectazie → blocarea limfaticelor → vacuole lipidice în corion („lipodistrofie”)

Microscopie electronică: structuri bacilare în macrofage + corion (extracelular)Clinic

- Diaree şi malabsorbţie, scădere în greutate, artralgii- Simptome sistemice: febră, hiperpigmentaţie cutanată, anemie, limfadenopatie, artrită,

pericardită, pleurezie, endocardită, afectarea SNCPrognostic: sever, în lipsa tratamentuluiTratament: antibiotice

POLIPI ŞI POLIPOZE INTESTINALE

POLIPI SI POLIPOZE NE-NEOPLAZICE

Polipi ne-neoplazici1. Polipii hiperplaziciCel mai frecvent tip de polipi coloniciVârsta: după 40 de ani (60-70 ani)Localizare: rect, sigmă (60-80%), rar proximalAnatomie patologică:Macroscopie:

- Mici- 3-6 mm- Culoarea mucoasei/mai palid- Sesili/ rar pediculaţi- Suprafaţă stălucitoare, netedă- Pe vârful unui pliu al mucoasei- Număr: multipli - polipoză - nu există număr minim pentru a o defini

Microscopie:Cripte: - Alungite, sinuoase (asperct stelat, de „dinţi de ferăstrău”)

- Tapetate de celule caliciforme şi absorbtive mature- Înconjurate de fibre musculare netede

Evoluţie: malignizare: rar - cei peste 2 cm, polipoza

2. Polipii inflamatoriPolipul inflamator (pseudopolipul)Asociere cu boala inflamatoare a intestinuluiMacroscopie: multipli, sesili, mici, suprafaţă netedăSubstrat: formarea de ţesut de granulaţie pe ariile inflamate anterior, urmată de reepitelizareMicroscopie: arii de mucoasă inflamată, în curs de regenerare, înconjurată de ulceraţiePolipii limfoiziCopii, adulţi tineriLocalizare: IS, colonNumăr: unic: adulţi; multipli: copii (stimulare antigenică)Patogeneză: hiperplazia ţesutului limfoid din plăcile peyer sau de la nivelul colonului3. Polipii hamartomatoşiPolipul juvenil (de retenţie)Copii (sub 5 ani), tineriLocalizare: rect, sigmă, IS


24

Macroscopie:- Pediculat, sub 3 cm, suprafaţă strălucitoare, netedă, culoare roşie-arămie- Secţiune: zone chistice cu fluid mucinos- Număr: frecvent solitar; multipli: polipoză

Microscopie: glande dilatate chistic, pline cu mucusClinic: hemoragie rectalăEvoluţie:

- Torsiune → autoamputaţie- Malignizare: foarte rar

Polipul Peutz-JeghersLocalizare: colon, IS, stomac, duoden, apendiceNumăr: solitar sau în sindromul Peutz-JeghersMacroscopie:

- Seamănă cu alţi polipi epiteliali- Suprafaţa lobulată

Microscopie: aspect de „pom de Crăciun” (foarte ramificat)- ± Focare de: polip hiperplazic şi adenom; displazie; carcinom- 10% pseudoinvazie

Evoluţie: malignizare - 2-3% (cei cu sindrom)

Polipoze ne-neoplazice intestinale1. Polipoza multiplă hiperplazică: numerosi polipi hiperăplazici2. Polipoza juvenilăNefamilială: + malformaţii congenitaleFamilială: 25%; AD; fără malformaţii congenitaleNumăr: > 10 polipiLocalizare: colon, stomacAsocieri: adenoameEvoluţie: displazie, carcinom - risc de malignizare: 10% (carcinom colorectal)3. Polipoza Peutz-JeghersRară, B=F, ADTrăsături:

- Polipi hamartomatoşi în tot TGI: 25% S, 100% IS, 30% IG- Macule pigmentate cutanate și mucoase:

- Buze, cavitatea bucală orofaringe (albăstrui)- Piele: faţă, antebraţe, mâini, picioare- Concentrate periorificial- Dispar la pubertate

Clinic: invaginaţie → obstrucţie (jejun, ileon)Evoluţie: malignizare:

- Rară, cei din stomac, IS: vârstă tânără (decadele 2-3)- Nu cei din colon

Asocieri: polipi nazali, VB, guşă nodulară, tumori de cordoane sexuale ovar, carcinom de corp uterin, tumori testiculare,adenocarcinom pancreatic4. Sindromul CowdenB=F, ADVârstă: 4-75 ani (39)Trăsături: polipi hamartomatoşi + juvenili în tot TGIClinic: polipoză, nas în formă de cioc, hipoplazie mandibulară, maxilar superior, palat moale, papilomatoză buze,orofaringe, adenoame de tiroidă, pectus excavatus, carcinom mamarVariantă: S. Ruvalcaba-Myre-Smith: hamartoame generalizate GI+ limbă+ macrocefalieAsociere: adenoame → carcinom5. Sindromul Cronkhite-CanadaEpidemiologie: rar, neereditar, B>F, vârsta medie 59 aniTrăsături: Polipi GI- juvenili, S, IS, C + manifestări ectodermice: hiperpigmentare cutanată, alopecie, onicodistofieClinic: diaree → edeme, tetanie; durere abdominală; glosită, cataractăAsociere: carcinoame digestive


25

Polipi şi polipoze neoplazice ale intestinului

Polipi neoplazici = adenoameLocalizare: IS, colon, rect1. Polipii adenomatoşi ai colonuluiIncidenţa: 60% ţări vestice; 5,5% ţări în curs de dezvoltareVârsta: după 40 de ani- max 60-70 de aniB>F, diferenţe mai mari în formele multipleLocalizare:

- Cel mai frecvent: recto-sigmoid- Tineri: colon stâng, rect- Vârstnici: colon drept- Adenoamele mari: colon drept

Număr:- Unic- Multiple:

- 55% (1 adenom diagnosticat = 4x şansă pentru alt adenom)- Frecvenţa creşte cu vârsta- Tendinţa de grupare: mai frecvent în rect

Evoluţie: staţionare, creştere, 15% regresieTrăsături clinice: simptomatici – frecvent; simptomele depind de localizare, dimensiuniDg.: endoscopic, radiologic (dublu contrast)Anatomie patologică:Macroscopie:

- 90% Pediculat: pedicul îngust, acoperit de mucoasă normală; cap tumoral: lobulat, de culoare roşietică(ca o zmeură), formă rotundă sau ovală

- Sesil: fără pedicul, cu suprafaţa adesea ramificată, cu aspect vilos (păros)- Plat: arie de îngroşare a mucoasei, cu o zonă deprimată situată central

Microscopie:- Cripte adenomatoase numeroase- Citologie: nuclei mari, citoplasmă redusă, cu secreţie de mucină diminuată- Arhitectură: tubulară, viloasă, tubuloviloasă

Corelaţie macroscopie – microscopie:- Adenomul pediculat: tubular- Adenomul sesil: vilos- Adenomul plat: tubular- ! De regulă, sunt aspecte combinate (macro şi micro)

Probleme:- Displazia:

- Precursor al carcinomului- Gradare: grad redus; grad înalt (risc înalt de transformare malignă)

- Carcinom in situ: intraepitelial/intramucos- Carcinom invaziv

Factori predictivi pentru malignizare:- Arhitectura viloasă- Displazia de grad înalt- Dimensiuni peste 2 cm

Invazia pseudocarcinomatoasă:- În polipii pediculaţi- Dg. diferenţial cu carcinomul

Invazia adevărată: mai gravă în adenoamele plane şi sesile


26

2. Adenoamele serateRareMacroscopie: ca orice alţi polipiMicroscopie: glande serate (de tip hiperplazic) tapetate de epiteliu adenomatosImportanță: risc de transformare malignă

Polipoze neoplazice intestinale1. Polipoza adenomatoasă familială a colonului (PAF)Forme clinice:

- Boală distinctă (forma clasică)- Asociată cu alte modificări fenotipice: s. Gardner, Turcot, Oldfield, Zanca

Polipoza adenomatoasă familială a colonului (forma clasică)Definiţie: > 100 polipi adenomatoşi - 5000 (media: 1000)Epidemiologie: Cea mai frecventă polipoză ereditarăIncidenţă: 1/6850-1/23800 nn viiPatogeneză:AD cu penetranţă înaltă (90%); pierderea 5q21-q22 (gena APC); 1/3 mutaţii spontane(nefamilială)Localizare: colon, rect, intestin subțire, stomac, ampula lui VaterTrăsături clinice:

- Polipii apar la 4 luni-74 ani (în medie: 22 ani)- Simptome: decadele 3-4 - sângerare rectală (75%), diaree (63%), durere, anemie- Carcinomul:

- Probabilitatea de apariţie creşte în paralel cu durata de evoluţie a bolii (la cazurile fărăcolectomie):

- După 17 ani - carcinom în polipii mari- După 27 de ani: la peste 80% din pacienţi- După 40 de ani: la100%

- Poate să apară, în medie, la 6,2 ani de la primele simptome- Carcinoame multiple: sincrone, metacrone


- Mici (mm-1 cm), sesili- Modele: dispuși difuz (ca un covor) sau grupaţi

Microscopie:- Adenoame tubulare uni-, bi-, tricriptice (adenoamele unicriptice atrag atenţia asupra dg.)- Când cresc: tubuloviloase- Rar viloase pure- Uneori aspect combinat: mixt; hiperplazic, juvenil (rar)- Displazie, malignizare

Tratament: colectomie totală

Sindromul Gardner: ADTrăsături: PAF +

- Osteoame multiple ale mandibulei, craniului- Desmoid abdominal, retroperitoneal- Leziuni cutanate: chisturi epidermoide, trichilemoame, lipoame- Anomalii dentare- Carcinom tiroidian, suprarenalian- Polipii: colon, rect, intestin subțire, stomac; mai puţini decât în forma clasică


27

Sindromul TurcotAR/AD (unii autori)Trăsături: PAF + tumori maligne ale SNC: meduloblastom, glioblastom multiformSindromul Zanca: polipoză + exostoze multipleVariante- Polipoza familială atenuată: sub 100 polipi. Carcinomul: cu 15 ani mai târziu decât în forma clasică; cu 10 ani mai

devreme decât în forma sporadică- Sindromul ereditar de adenom plat: variantă a PAF: mutaţii ale 5q21-22, sub 100 polipi, localizare proximală, debut

tardiv- Sindromul Muir Torre: rar, AD; sub 100 polipi + carcinom bazocelular, carcinom sebaceu, carcinoame scuamoase2. Polipoza ereditară mixtă: AD, cromozom 6; 5 tipuri de polipi (adenom tubular, vilos, plan, polip hiperplazic, polip

juvenil atipic)

Secvenţa adenom-carcinomConsens: adenomul = precursor al carcinomului (rar carcinom de novo)Spectru continuu: hiperplazie-atipii-displazie-cis-carcinom invazivPatogeneză:

- Mutaţii inactivatoare/deleţii ale unor gene supresoare tumorale- Mutaţii activatoare ale unor oncogene

Etape:- Hiperplazia: mutaţia APC (supresoare): 5q21-q22- Adenomul: dereglarea expresiei c-myc (protooncogenă): 8q24- Progresia spre carcinom in situ:

- Mutaţii ale MCC (supresoare): 5q21- Deleţia DCC (supresoare): 18q21- LOH (loss of heterozygosity)- Activarea oncogenelor ras- Pierderea funcţiei p53 (supresoare) : 17p13.1- Activarea tirozinkinazelor, a altor gene: c-erb-B2, bcl-2

Cancerul colorectal (adenocarcinomul colorectal)Biologie moleculară3 căi patogenetice:1. Calea APC/β-caterină:

- Instabilitate cromozomială ce duce la acumularea graduală de mutaţii ale unor:- Oncogene - K-ras: activare; cea mai frecventă mutaţie în neoplaziile CR- Gene supresoare tumorale: APC (5q21), DCC (18q21), p53 (17q13.1)

→ stadii morfologice identificabile (hiperplazie, adenom, displazie, ccm. neinvaziv, invaziv)2. Calea instabilităţii microsateliţilor (MSI):

- Leziuni ale genelor MMR (mismatch repair genes): HMSH2 (2p22), HMLH1 (3p21), MSH6 (2p21), HPMS1(2q31-33), HPMS2 (7p22)

- Implicată în 10%- 15% din cazurile sporadice şi în sdr. HNPCC- Fără leziuni identificabile morfologic- Acumularea graduală a mutaţiilor → instabilitatea microsateliţilor → dereglarea mecanismelor de control al

creşterii celulare → carcinom- Caracteristici: Mutaţii ale MMR: prezente în unii polipi hiperplazici (colon drept)

- Cancerele cu mutaţii MMR: colon proximal, tineri, tip mucinos, infiltrat cu limfocite, prognostic mai bun3. Calea metilării insulelor CpG (CIMP) – calea epigenetică

- Hipermetilarea genelor – ex. MLH-1- Leziunea precusoare: adenomul serat- Epiteliu normal → polip hiperplazic → adenom serat sesil → adenom serat sesil cu displazie → adenoarcinom

Epidemiologie:- 98% din cancerele IG- Poate fi diagnosticat şi tratat în stadii incipiente- Incidenţă maximă: 60-79 de ani; 20% sub 50 de ani- La tineri: cu colită ulcerativă, polipoză- B:F= 1,2:1 (rect); B=F (în rest)- Mai frecvent în ţări dezvoltate economic


28

Etiopatogeneză- Factori de risc:

- Obezitatea, sedentarismul, dieta- Factori genetici:

- Sindroamele de polipoză familială multiplă- Cancerul colorectal ereditar nepolipozic

- s. Lynch I: colonul + rectul- s. Lynch II: colon şi rect + endometru, ovar, pancreas

- Leziuni preexistente: adenoame sporadice, colita ulcerativă, boala CrohnLocalizare:

- Rect şi rectosigmoid - 50- Cec şi partea proximală a colonului ascendent – 15- Colonul transvers, descendent

Trăsături clinicopatologice:- Forme vegetante - polipoide

- Localizare: cec şi colonul ascendent- Diametru mare- Asimptomatice → obstrucţia survine tardiv- Hemoragii cronice → anemie feriprivă → astenie- Perforaţii- Suprainfecţie

- Leziuni în formă de placă: se ulcerează → ulcere cu margini răsfrânte- Localizare: rect şi regiune rectosigmoidiană- Sânge proaspăt amestecat cu scaunul

- Leziuni inelare: infiltrează profund- Localizare: mai ales colonul distal- Semne de obstrucţie cronică

- Tumori mucinoase- Aspect gelatinos, strălucitor- Friabile

Microscopie:- Adenocarcinom – cel maifrecvent tip

- Tubular, tubulopapilar, cu diferite grade de diferenţiere histologică (G1, G2, G3)- Cu arii producătoare de mucus:

- Mucus extracelular: lacuri de mucus care disecă planurile tisulare(adenocarcinom mucinos, coloid)

- Mucus intracelular: aspect de celule în inel cu pecete- ! Ariile mucinoase:

- Sunt întâlnite frecvent în adenocarcinoamele colorectale, fără a influenţaprognosticul

- Dacă ocupă peste 50% din suprafaţa tumorală, diagnosticul histopatologic va fide “adenocarcinom mucinos”, respectiv “adenocarcinom cu celule în inel cupecete”; ambele variante au un prognostic mai rezervat

Extindere:- Invazie directă prin perete- Pe cale limfatică → limfoganglioni adiacenţi- Pe cale hematogenă → ficat, plămâni- Însămânţare în cavitatea peritoneală

Prognostic: depinde, în primul rând, de stadiul tumoral


29

Tumori neuroendocrine bine diferențiate (tumori carcinoide)Origine: SNED (sistemul neuroendocrin difuz)Localizări frecvente:

- Apendice, ileon, stomac, colon- Rectul: jumătate din cazurile manifeste clinic


- Leziuni multicentrice: 15-30%- Nodul solid, relativ ferm, bine delimitat, care proemină pe suprafaţa mucoasei- Dimensiuni mici: diametrul sub 2 cm- Mucoasa supraiacentă: frecvent nemodificată; uneori ulcerată- Culoare gălbuie, după fixarea în formol- Cel mai adesea se dezvoltă în profunzimea peretelui: submucoasă, musculoasă- În apendice, poate fi prezent la nivelul vârfului organului, obliterând lumenul

Microscopie:- Microscopie optică

- HE: celule monomorfe- Citoplasmă eozinofilă, fin granulară, nuclei mari, rotunzi/ovali, cromatină fină- Atipii, mitoze: reduse- Arhitectură: insule, acini, rozete, tubi, trabecule

- Coloraţii argentice (Grimelius): granule argirofile (de culoare neagră) în citoplasmă- Imunohistochimie: markeri neuroendocrini (sinaptofizina, cromogranină)

- Microscopia electronică: granule secretorii dense în citoplasmăTrăsături clinice:

- Asimptomatice- Simptome datorite masei- Elaborare de hormoni

- S. Zollinger-Ellison- S. Cushing- Hiperinsulinism- Sindrom carcinoid: la cei cu metastaze hepatice; serotonină, alte substanţe vasoactive

Malignitatea:- Criterii certe: metastazele, invazia, permeaţia vaselor- Factori care influenţează capacitatea metastazantă:

- Localizarea:- Apendice, rect: foarte rar- Esofag, stomac, duoden proximal de ligamentul lui Treitz: metastazează rareori

- Dimensiunile:- < 1 cm: metastazează rar- >2 cm: metastaze (limfoganglioni, ficat).

Date post:	02-Sep-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	26 times
Download:	0 times

PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV · PATOLOGIA TRACTULUI DIGESTIV. MGIII 2018-2019. 3 ESOFAGITE...

Documents