PATOLOGIA TIROIDIANĂ

Dr. Delia Ciobanu

CuprinsCuprins

• Anatomia tiroidei• Histologia tiroidei• Anomaliile congenitale• Hipotiroidismul• Chistul de tract tireoglos• Tiroiditele• Gușile• Tumorile tiroidiene

ANATOMIA TIROIDEI

• Localizare: regiunea cervicală, anterior de laringe și trahee, formată din doi lobi laterali uniţi printr-o porţiune mediană denumită istm.

• Cea mai voluminoasă glandă endocrină, greutate 20-40 g, dimensiuni medii 2,5/1,5-2/1,5 cm.

• Embriologie: origine dublă, endodermică pentru celulele foliculare și ectodermică pentru celulele parafoliculare (cel C).

HISTOLOGIA TIROIDEI

• Capsula: ţesut conjunctiv din care se desprind septuri fine, subţiri care delimitează incomplet parenchimul tiroidian, cu rol de susţinere și separare.

• Parenchimul tiroidian: foliculii tiroidieni, sferici/ ovalari, tapetaţi de un singur rând de celule epiteliale, situaţi pe o membrană bazală, în interior coloid - PAS pozitiv.

• Stroma interstiţială: capilare cu endoteliu continuu și fenestrat.

Anomaliile congenitale• Aplazia tiroidiană (absenţa congenitală a tiroidei) –

cretinism și deficit neuropsihic ireversibil• Hipogenezia – grad mai redus de întârziere nervoasă

și mintală• Persistenţa de structuri embrionare:– Lobul piramidal– Tiroidă accesorie– Chist de tract tireoglos

• Tiroidele ectopice: linguală, pe traseul canalului tireoglos (baza limbii – lob piramidal), itratoracic sau substernal

Hipotiroidismul

• Cretinismul:– insuficienţa/absenţa secreţiei tiroidiene post natale sau

prima copilărie, înainte de maturarea sistemului nervos– morfologic: nanism, oprirea dezvoltării sexuale, facies

particular, hipertrofia limbii, persistenţa fontanelelor și neosificarea cartilajelor epifizare, depozite anormale de grăsime, întârziere mentală nerecuperabilă și metabolism bazal subnormal

Hipotiroidismul

• Mixedemul:– Insuficienţă tiroidiană apărută la adulţi sau copii mari– Cauze:

• leziuni tiroidiene (tiroidite, neoplazii)• post ablaţională• iradiere/AT

– Morfologic: îngroșarea pielii datorată unui edem particular – bogat în MPZ și acid hialuronic, facies mongoloid, păr uscat și friabil, adipozitate, tulburări nervoase cu inteligenţă relativ păstrată, MB scăzut, hipercolesterolemie, scăderea semnificativă a iodului legat proteic, captarea subnormală a I131, modificări EKG, EEC, anemie, aclorhidrie

Chistul de tract tireoglos• Localizare: linia medio-cervicală• Perete:

– epiteliu cilindric ciliat similare faringeliu embrionar care se metaplaziază odată cu vârsta generând un epiteliu scuamos

– în grosimea peretelui sunt înglobaţi câţiva foliculi tiroidieni

TIROIDITELE• Definiţie: inflamaţiile glandei tiroide traduse prin prezenţa

infiltratului inflamator la nivel glandular și scleroză.• Clasificare:1. Tiroidite acute;2. Tiroidite subacute (granulomatoasă,De Quervain) -alte inflamaţii granulomatoase:-tiroidita de palpare; -t.b.c./sifilis teţiar/infecţii fungice3. Tiroidite autoimune:-tiroidita Hashimoto -alte variante de t. AI; - tiroidita limfocitară nespecifică;4. Tiroidite de cauze necunoscute:-tiroidita Riedel;

TIROIDITE ACUTE• Etiologie:

o Bacteriană: S.aureus, Streptococus pyogenes, S.pneumoniae;o Virală: CMV, Pneumocistis carinii - imundepresaţi;o Noninfecţioase: post radioterapie

Căi de transmitere:o Procese supurative de vecinătate (traheale sau laringiene)o Hematogene în cadrul unor septicopioemiio Traumatisme directe

TIROIDITA SUBACUTĂ GRANULOMATOASĂ

• Etiologie: v.urlian, adenovirusuri, v.Coxackie• Predispoziţie genetică: HLA-BW35• Proces autolimitat cu evoluţie în faze

succesive pe o perioadă de 1- 6 luni.• Macroscopic: Mărire de volum a glandei 2-3

ori, asimetrică, aspect nodular, arii alb gălbui ce contrastează cu restul glandei.

TIROIDITA SUBACUTĂ GRANULOMATOASĂ

• PAC este utilizată drept un test de diagnostic;• Aspiratele conţin un infiltrat inflamator mixt cu PMN-

uri, eozinofile, celule gigante multinucleate de corp străin, limfocite și celule foliculare degenerate;

• Coloidul este relativ redus, dispus difuz sau sub formă de particule;

• Când fibroza este extensivă, frotiurile pot fi acelulare sau pot conţine mici fragmente de ţesut conjunctiv.

TIROIDITA SUBACUTĂ GRANULOMATOASĂ

microscopic• Faze iniţiale: interesarea focală a glandei cu

ruperea foliculilor tiroidieni, cu formare de microabcese.

• Faze evolutive: granuloame gigantoepitelioide, cel GMN derivate din epiteliul folicular.

• Faze avansate: depuneri de colagen în zonele distruse.

• Pot coexista diferite stadii de evoluţie în aceeași glandă.

Alte tiroidite granulomatoase

• Tiroidita de palpare (foliculită granulomatoasă multifocală)

• Tuberculoza/sarcoidoza• Tiroidite parazitare: actinobacterioze,

echinococoză, b.Chagas

TIROIDITE AUTOIMUNE

• Au în comun creșterea în volum a glandei cu prezenţa unui infiltrat inflamator limfoplasmocitar și a anticorpilor antitiroidieni.

TIROIDITA HASHIMOTO

• Frecvenţă: 10-12% din populaţie• Predispoziţie genetică: HLA-DR3, DR5• Asociată cu alte boli autoimune. Sdr.Sjogren, LES,

A.Biermer, DZ tip II, miastenie• Disfuncţie determinată genetic a LT supresoare, cu

atac necontrolat a limfocitelor citotoxice asupra tireocitelor şi producere de Ac. Antitiroidieni: Ac. antitireoglobulină, Ac. fixatori de complement, 10-15% Ac. anti rec.TSH.

TIROIDITA HASHIMOTO• PAC are valoare diagnostică și se asociază metodelor

imunologice de investigaţie;• Aspiratele conţin un amestec de elemente limfoide și

epiteliale, cele două elemente pot apare în proporţii variate în funcţie de stadiul bolii alături de frecvente oncocite.

• Elementele limfoide pot fi limfocite mici, mature, sau limfocite stimulate. Se pot găsi celule epitelioide, dispuse în agregate mici sau izolat, cu aspect fuziform, citoplasmă densă și nuclei alungiţi;

• În 30% din cazuri se pot identifica celule gigante multinucleate. Coloidul este redus sau absent.

TIROIDITA HASHIMOTO• Macroscopic: creşterea în volum a glandei

X2-X3, simetrică, 200 g, uneori nodulară, de obicei un lob mai voluminos decît celălalt; pe secţiune netedă, vag lobulată, consistenţă fermă.

• Microscopic: există două forme: - clasică guşogenă;

- forma atrofică;

TIROIDITA HASHIMOTO• Infiltrat inflamator limfoplasmocitar cu dispoziţie difuză şi

nodulară (cu centri germinativi), • Foliculii tiroidieni mici atrofici, cu focare de metaplazie

oncocitară (cel. Hurtle), rare focare hiperplazice nodulare (diagn. diferenţial de un carcinom papilar tiroidian). Oncocitele (cel. Hurtle) sunt considerate celule foliculare epuizate.

• În forma atrofică există o fibroză densă, abundentă, cu o atrofie marcată a parenchimului tiroidian.

• În hashitoxicoză există o hiperplazie difuză a parenchimului tiroidian, cu microproiecţii papilare în interiorul unor foliculi.

VARIANTE DE TIROIDITE AUTOIMUNE

• Tiroidita fibroasă: 10% c, consistenţă fermă; infiltrat inflamator bogat în plasmocite, frecvente imagini de metaplazie scuamoasă

• Tiroidita juvenilă: se diferenţiază de tiroidita Hashimoto prin absenţa metaplaziei oncocitare, pot exista arii de hiperplazie focală, afectează frecvent copii şi femeile tinere, Ac.antitiroidieni (+/_), evoluează în general cu eutiroidie.

VARIANTE DE TIROIDITE AUTOIMUNE

• Tiroidita silenţioasă (nedureroasă): frecvent asociată cu HLA-DR3/35, glanda uşor mărită de volum, rare oncocite şi imagini de hiperplazie focală. Apare mai frecvent la femei, cu hipertiroidism moderat tranzitor, în evoluţie dezvoltînd mixedem.

• Tiroidita limfocitară nespecifică (focală, cronică simplă): frecvenţă crescută - 40% c. la necropsii, există agregate limfoide fără producerea de centrii germinativi, AAT scăzuţi, funcţia tiroidiană neafectată, fără simptomatologie clinică, apare la femeile în vîrstă, fiind o tulburare imunologică dezvoltată odată cu înaintarea în vîrstă.

TIROIDITA RIEDEL

• Frecvenţă: rară, sub1%, afectează femeile adulte şi tinerii, fiind o fibroză extensivă ce înlocuieşte parenchimul tiroidian , manifestare a unei boli idiopatice a ţesutului conjunctiv - fibrosceroză idiopatică multifocală (retroperitoneală, mediastinală, retroorbitară, colangită sclerozantă).

• Echo. – hipoechogenitate • Scinti.-iodocaptarea este redusă.

TIROIDITA RIEDEL

• Macroscopic: mărire de volum a glandei, consistenţă foarte dură, lemnoasă, procesul interesează toată glanda sau o parte din ea şi musculatura adiacentă; tiroida apare fixată, aderentă de structurile vecine, pe secţiune zonele interesate sînt albicioase , lipsite de lobulaţie, contrastînd cu zonele normale.

• Microscopic: ţes. fibros dens, hialinizat, care înlocuieşte structura glandulară şi afectează şi strucurile vecine, infiltrat inflamator limfoplasmocitar focal, uneori bogat în eozinofile, în zona de fibroză proces de vasculită şi perivasculită în venele de calibru mediu, ţesutul tiroidian restant cu modificări atrofice.

GUŞA• Definiţie: Mărirea de volum a glandei tiroide , difuză sau

nodulară, cu etiologie noninflamatorie şi netumorală, însoţită de hiper/normo/hipotiroidism.

• Clasificare (patogenic, morfologic, funcţional):1.Guşă dishormonogenetică- defect de sinteză a hormonilor tiroidieni; nodulară; însoţită de hipotiroidism;2.Guşă prin deficit de iod (guşă endemică)- scăderea aportului de iod; nodulară; însoţită de eutiroidism;3.Guşă nodulară idiopatică (guşa sporadică)-cauze necunoscute, nodulară; însoţită de eu/hipotiroidism4.B.Basedow -Graves-mec.AI; difuză; însoţită de hipertiroidism.

GUŞA DISHORMONOGENETICĂ• Guşa dishormonogenetică reprezintă creșterea volumului tiroidian,

datorată unui defect enzimatic în producerea hormonilor tiroidieni. • Au fost descrise mai multe tipuri de defecte enzimatice,

determinate genetic, în mare parte cu transmitere autosomal recesivă

• Există cazuri de gușă dishormonogenetică în care nu poate fi demonstrată prezenţa unor anomalii biochimice.

• Incapacitatea de secreţie a hormonilor tiroidieni, determină printr-un mecanism de feed-back creșterea TSH-ului, care va duce la o stimulare continuă și hiperreactivitate a glandei tiroide.

GUŞA DISHORMONOGENETICĂ

• Macroscopic: creşterea în volum a glandei, asimetrică, frecvent cu modificări degenerative.

• Microscopic: foliculi atrofici, uneori cu dispoziţie în trabecule, rare proliferări papilare, variabile aspecte de pleomorfism celular şi atipie nucleară.

GUŞA CU EUTIROIDIE-PAC Celule foliculare și coloid abundent, dispus difuz, slab

delimitat, translucid; Epiteliul folicular constă din celule cu nuclei rotunzi sau

ovalari (7-9µm), membrana nucleară regulată, subţire, rar nucleolaţi și citoplasma palidă, cu limite celulare puţin distincte;

Metaplazia oncocitară este frecvent găsită, existând și elemente intermediare între celulele foliculare și oncocitele clasice;

Fondul frotiului poate conţine frecvente macrofage cu citoplasmă spumoasă sau cu pigment de hemosiderină, alături de extrem de rare celule gigante multinucleate.

GUŞA PRIN DEFICIT DE IOD

• Cauze:- guşa endemică:- deficit de iod în apă sau alimente;- guşa idiopatică/ sporadică:- erori înnăscute în sinteza hormonilor

- medicamente sau alimente gușogene

- aport suboptimal de iod; - defect în sinteza hormonilor - clearance-ul crescut al iodurilor renal

- AI - Ig. ce stimulează tiroida;• Mărirea de volum a glandei este consecinţa hipertrofiei şi

hiperplaziei epiteliului folicular, secundară tulburărilor în producerea hormonilor tiroidieni şi creşterea compensatorie a TSH-ului.

GUŞA PRIN DEFICIT DE IOD• Guşa poate fi difuză sau nodulară (cu interesarea totală sau

parţială a glandei).• Macroscopic:

- guşa parenchimatoasă: creşterea în volum a glandei, 100-150 g, simetrică, pe secţiune hiperemică; - guşa nodulară ( stadiul final al guşii difuze, este rezultatul răspunsului variat al celulelor foliculare la stimulul TSH), 500g, lobii laterali se extind în jurul faringelui, a esofagului şi trimite prelungiri în spatele sternului, asimetrică, pe secţiune noduli solizi, sau translucizi, gelatinoşi, cu leziuni degenerative: hemoragii, cicatrici fibroase,calcificări, degenerări chistice, noduli parţial sau total încapsulaţi.

GUŞA PRIN DEFICIT DE IOD

• Microscopic: foliculi cu dimensiuni variabile, cu epiteliul înalt sau aplatizat, cu focare de proliferare secundară, cu sau fără metaplazie oncocitară, cu structuri micropapilare, cu reacţii gigantocelulare de corp străin (la coloid, sau cristalele de colesterol), focare de hemoragie, de calcificare sau metaplazie osoasă, asociate cu infiltrat inflamator (tiroidite în antecedente), sau calcificări distrofice în vasele mari capsulare.

GUŞA PRIN DEFICIT DE IODCaracteristici Nodulii adenonatoizi Adenomul folicular

Număr multipli solitar

Capsula încapsulare redusă, capsula poate fi prezentă dar nu înconjură în totalitate

nodulul

capsulă evidentă, înconjurând în totalitate formaţiunea nodulară

Tiroida adiacentă fără compresiune în tiroida de vecinătate

compresiune şi/sau atrofie în glanda de vecinătate

Aspectul comparativ cu tiroida vecină

comparabil diferit

Aspectul tiroidei de vecinătate foliculi dilataţi şi noduli coloizi frecvenţi

tiroida de vecinătate fără modificări

Modificări degenerative frecvent întâlnite neobişnuite (metaplazie oxifilă)

BOALA BASEDOW-GRAVES

• Sinonime: gușă difuză hiperplazică, hiperfuncţională• Frecvenţă: 15-20% din patologia tiroidiană, F/B=2/1-

10/1;• Clinic:

triada simptomatică: - sdr. tireotoxic; - guşă; - oftalmopatie; -+/- mixedem pretibial

BOALA BASEDOW-GRAVES

• Patogenie: determinism AI, HLA-DR3-5, determinată de prezenţa unui Ac. antitiroidian (Ig.), produsă de limfocite – LATS (long acting thyroid stymulator), care acţionează direct asupra celulelor foliculare stimulînd diviziunea lor (hiperplazia), sinteza şi secreţia hormonilor tiroidieni, fără controlul TSH-ului hipofizar, nerespectînd mecanismul de f.b. normal.

BOALA BASEDOW-GRAVESPAC

Aspiratul este bogat celularizat, cu frecvente elemente sangvine, coloid redus sau absent și numeroase limfocite;

Tireocitele sunt de dimensiuni mari, citoplasmă abundentă și nuclei voluminoși, nucleolaţi.

BOALA BASEDOW-GRAVES• Macroscopic: glanda tiroidă mărită difuz, 40-50 g, rar 80-90 g,

capsula intactă neaderentă, pe secţiune suprafaţă omogenă, consistenţă cărnoasă, culoare roşie vie.

• Microscopic: foliculi hiperplazici, cu frecvente proiecţii papilare intralumenale, lipsite de ax fibrovascular, celulele foliculare sînt cilindrice înalte, cu citoplasmă clară, microvacuolară şi nuclei situaţi bazal, cu cromatina densă; uneori se observă mitoze sau imagini de metaplazie oncocitară; în lumen coloid redus, cu numeroase vezicule de resorbţie, stroma bogat vasculară și foliculi limfoizi cu rari centri germinativi.

Nodulul tiroidian

• Se prezintă ca o tumefacţie localizată a glandei tiroide.

• Nu reflectă o singură patologie ci reprezintă manifestarea clinică a unui spectru larg de leziuni tiroidiene.

• Prevalenţa lor este mai mare în ţările cu deficit iodat moderat sau sever, unde există frecvente cazuri de guşă endemică .

• Necesită o încadrare riguroasă, bazată pe un protocol de diagnostic.

Examenul clinic Semne/ simptome care dictează o terapie

chirurgicală • Anamneză

- Iradieri externe în perioada copilăriei- Istoric familial de carcinom medular- Vârstă< 20 de ani sau > 60 de ani- Sex masculin

• Nodul tiroidian- Creştere în dimensiuni (în special sub L - Thyroxine)- Ferm, solid, neregulat- Fixare la ţesuturile moi adiacente

• Altele- Adenopatie latero - cervicală- Disfagie, răguşeală

Examenul paraclinic

• Echografia• Scintigrafia• Tomodensitometria (CT)• RMN• Dozările hormonale• Markerii autoimunităţii tiroidiene

Elemente echografice caracteristice nodulilor tiroidieni benigni și maligni

Caracteristici echografice

Noduli benigni Noduli maligni

Delimitare netă imprecisă

Halou hipoechogen

prezent absent

Chistic chist simplu pereţi groşi/proiecţii intralumenale

Solid iso/hiperechogen hipoechogen

Calcificări mari, periferice microcalcificări interne

Adenopatii absente prezente, peste 1 cm

Echo Doppler

halou perilezional vascularizaţie intralezională

Dozări hormonale• Hormoni tiroidieni:

-T4 total (TT4): 50-120μg/l (65-155nmol/l)-T3 total (TT3): 0,9-2μg/l (1,15-3nmol/l)

• Hormoni tiroidieni liberi:- FT4: 7,4-19,4μg/l (9,5-25pmol/l)- FT3:2-6μg/l (3-9pmol/l)

• TSH:- limita inferioară: 0,1-0,4 mUI/l- limita superioară: 3,5-4,5 mUI/l

• Tireoglobulina:- 30-40 mg/ml

• Calcitonina:- RIA: <250pg/ml- IRMA: <10 pg/ml

Puncţia aspiraţie citologicã (PAC)

• Avantaje:Este usor de efectuat;Este o metodă sigură, precisă, realizată cu

costuri reduse;Este netraumatizantă, fiind ușor suportată de

pacienţi;Poate fi ușor repetată.

Puncţia aspiraţie citologicã (PAC)• Metodă: Seringă de 20 ml, cu piston etanș și ac subţire cu

diametrul 0,4-0,6 mm (22-26 G); Picăturile aspirate se etalează pe lamă printr-o

mișcare de translaţie; Fixarea se realizează prin uscare în aer, sau

introducerea într-un amestec alcool-eter; Colorarea se face May-Grünwald-Giemsa (MGG),

Papanicolau sau hematoxilină-eozină.

Puncţia aspiraţie citologicã (PAC)• Calitatea prelevatului: Sunt necesare prezenţa de 5-6 grupuri celulare, cu

celule foliculare bine prezervate, fiecare grup conţinând în medie 10 celule;

Frotiurile trebuie interpretate din punctul de vedere al celularităţii (bogat, moderat, slab celularizate, acelulare) și a tipului citologic (benigne, suspecte, maligne sau neinterpretabile).

Algoritmul de explorare a nodulilor tiroidieni, E.Zbranca

Nodulul tiroidian

PAC

SuspectMalign Benign

Neoplazie foliculară

Scinti MRS

rece cald

Tiroidectomie

malign benign

L-T4

Absenţi

NonregresieRegresie

Examenul extemporaneu

• Metodă cu largă utilizare în practica diagnostică curentă;

• Presupune recoltarea unui fragment tisular în timpul executării actului chirurgical, prelucrarea sa prin metode rapide, colorare cu albastru de toluidină și examinarea la microscop;

• Intervenţia chirurgicală va fi temporizată 10-15 min după care va fi continuată și orientată de diagnosticul histopatologic.

Clasificarea OMS 2004 a tumorilor tiroidieneA.Tumori benigne:

I. Epiteliale: 1. Adenomul folicular2. Altele

II. MezenchimaleB.Tumori maligne:

I. Tumori derivate din epiteliul folicular 1. Carcinomul folicular 2. Carcinomul papilar 4. Carcinomul insular 5. Carcinomul nediferenţiat 6. Cacinomul scuamocelular 7. Carcinomul mucoepidermoid/mucinos

II. Tumori derivate din celulele parafoliculare 1. Carcinomul medular / variante

III. Tumori mixte cu diferenţiere foliculară şi parafoliculară IV. Tumori legate de epiteliul timic sau branhial V. Tumori ale celulelor limfoide VI. Tumori mezenchimale sau necunoscute VII. Tumori secundare tiroidiene (metastaze)

Carcinomul papilar - variante• Folicular• Macrofolicular• Cu celule “înalte” (“tall cell”)• Cu celule cilindrice (“columnar cell”)• Oncocitar• Cu celule clare• Pseudo-Warthin• Sclerozant-difuz• Forma solidă• Cribriform

Carcinomul folicular - variante

• Cu celule oxifile• Cu celule clare

Adenomul folicular - PAC

• Aspectele citologice variate reflectă aspectul histologic variat al acestor tumori benigne tiroidiene;

• Adenomul macrofolicular este greu de deosebit citologic de o gușă multinodulară, amândouă prezentând coloid abundent și celule foliculare cu aspect de “fagure de miere”, cu nuclei mici, uniformi, centrali;

• Adenoamele microfoliculare, trabeculare, fetale sau solide, prezintă o celularitate bogată, coloid redus sau absent, grupuri sinciţiale de celule foliculare, cu dispoziţie acinară, trabeculară sau microfoliculară.

Carcinoamele tiroidiene• Caracteristici generale: Predilecţie mare pentru femei, 60-70% din cazuri; Unul din cele mai frecvente carcinoame la copil, corelat

cu iradierea în regiunea capului și gâtului în primele două decade de viaţă;

Factori favorizanţi: tiroidita Hashimoto, gușa nodulară netoxică, gușa hiperplazică;

Factori genetici: crs 10 - carcinom papilar, srd.MEN II A- carcinom medular;

Carcinomul tiroidian reprezintă 1,3% din totalitatea carcinoamelor, 5-10% din nodulii solitari și 10-15% din nodulii “reci”.

Carcinomul papilar tiroidian-PAC• Este forma de carcinom cel mai ușor de diagnosticat

citologic;• Dispoziţia celulară micropapilară este cea mai

caracteristică;• Nucleii sunt măriţi de volum, cu dimensiuni variate,

uneori dispuși excentric, cu nucleoli, incluzii și șanţuri intranucleare;

• Coloidul este vâscos, fibrilar, intim asociat celulelor foliculare;

• Se pot găsi și corpi psamomatoși sau celule gigante multinucleate.

Carcinomul papilar tiroidianfactori de prognostic

• Prognostic favorabil: sex feminin, vârsta sub 20-40 ani (vindecare de 100%, chiar în prezenţa metastazelor ganglionare), dimensiuni sub 1,5 cm, aspecte morfologice bine diferenţiate;

• Prognostic nefavorabil: sex masculin, vârsta avansată, dimensiuni peste 5cm, multicentricitatea, extensia extratiroidiană, aspecte morfologice slab diferenţiate

• Supravieţuire la 10-20 ani peste 90%

Carcinomul folicular tiroidian

• 10-20% din carcinoamele tiroidiene, mai frecvent în zonele cu deficit iodat;

• Tipuri histologice:- minim invaziv - larg invaziv

• Diagnosticul de malignitate este pus prin prezenţa invaziei capsulare și a emboliilor tumorale intravasculare;

• Metastaze hematogene: plămân, oase lungi sau late.

Carcinomul folicular-PAC

• Aspectul citologic al carcinomului folicular bine diferenţiat seamănă foarte mult cu adenomul folicular, făcând diferenţierea foarte grea;

• Asociază frecvente mitoze, aglomerări celulare și suprapuneri, hipercromazie nucleară și nucleoli proeminenţi în număr variabil;

• Coloid redus sau absent.

Carcinomul folicularfactori de prognostic

• Prognostic nefavorabil: metastaze multiple, vârsta înaintată, absenţa captării I radioactiv în tumorile metastatice

Tumorile oncocitare - PAC

• PAC nu poate face o diferenţiere exactă între adenoamele și carcinoamele oncocitare, deoarece atipia nucleară și pleomorfismul nu reprezintă o diferenţă între cele două categorii tumorale;

• Frotiurile sunt bogat celularizate și prezintă coloid redus sau absent, celulele Hürthle sunt aranjate în plaje puţin coezive cu rare dispoziţii foliculare;

• Celulele sunt poliedrice, cu limite celulare evidente și citoplasmă granulară intens bazofilă și nuclei măriţi de volum, inegali, nucleolaţi.

Carcinomul insular

• Face parte din categoria tumorilor tiroidiene slab diferenţiate;

• Prezintă din punct de vedere comportamental și morfologic o poziţie intermediară între carcinoamele bine diferenţiate și cele nediferenţiate (anaplazice)

• Evoluţie : agresivă, metastaze ganglionare și la distanţă, pulmonare și osoase.

Carcinomul insular-PAC

• PAC este extrem de celularizată, coloidul este redus;

• Celulele tumorale sunt relativ uniforme, aranjate în cuiburi, trabecule sau microfoliculi, prezintă aspect monomorf cu incluzii și șanţuri intranucleare;

• Se pot găsi celule bizare, alungite, sugerând un diagnostic greșit de carcinom medular.

Carcinomul anaplazic (nediferenţiat)

• Tumoră cu malignitate ridicată, reprezintă 5% din tumorile tiroidei;

• Afectează de obicei persoanele în vârstă, un număr mare fiind asociate cu o tumoră tiroidiană bine diferenţiată preexistentă;

• Prezintă arii întinse de necroză, de obicei tumora înlocuiește o mare parte din glandă și invadează ţesuturile moi din jur.

Carcinomul anaplazic (nediferenţiat)-PAC

• Aspectele citologice relevă un pleomorfism marcat, conţin variate celule bizare, discoezive, cu caracteristici clare de malignitate;

• Celulele pot fi fuziforme, gigante multinucleate sau prezintă un aspect scuamoid, cu nuclei bizari, cromatina dispusă în boţuri grosiere, cu întinse arii optic clare intranucleare.

Carcinomul anaplazicprognostic

• Evoluţie : diseminează foarte rapid, pe toate căile, în momentul diagnosticului tumora are de obicei extensie extratiroidiană, dând compresiuni pe organele din jur, dă metastaze în ganglionii limfatici și la distanţă în pulmon, SR, hepatice;

• Prognosic nefavorabil, supravieţuirea la 10 ani sub 2%.

Carcinomul medular tiroidian• Tumoră malignă a cărei celule au diferenţiere spre

celulele C- parafoliculare, care conţin în mod normal calcitonină;

• 5-10% din tumorile tiroidei, 70% în forme sporadice, 20-25% în forme cu asociere familială și transmitere AD;

• Terapia chirurgicală este extrem de agresivă, cu evidare ganglionară largă, rata de suprvieţuire la 5 ani este de 60-70%;

• Metastaze la distanţă: pulmonare, osoase, hepatice, SR.

Carcinomul medular-PAC

• Frotiuri bogat celularizate, cu aspect monomorf sau asociere celulară cu celule rotunde, poligonale mari, alungite, fuziforme sau celule rotunde mici;

• În citoplasma celulelor tumorale se pot identifica granule eozinofile și prezintă frecvent excrescenţe sau prelungiri citoplasmatice mamelonate;

• Rar se pot identifica și depozite de amiloid.

Carcinom medular tiroidian variante

• Varianta foliculară (tubulară)• Varianta papilară• Varianta cu celule mici• Varianta cu celule gigante• Varianta cu celule clare• Varianta melanocitară (pigmentară)• Varianta oncocitară (oxifilă)• Varianta scuamoidă• Varianta amficrină• Varianta paragangioma like• Varianta încapsulată

Carcinom medular tiroidianprognostic

• Rata de supravieţuire la 5 ani de 60-70% și la 10 ani 40-50%;

• Prognostic bun: sex feminin, vârsta sub 40 de ani, stadii incipiente;

• Metastaze la distanţă: pulmonare, hepatice, osoase, SR.

Limfoamele tiroidiene

• Reprezintă 6% din totalul tumorilor tiroidiene;• Marea majoritate sunt LMNH, fenotip B, tip

MALT(rar cu diferenţiere plasmocitară).

Limfoamele tiroidiene-PAC• Frotiurile sunt în general monomorfe, fiind formate

dintr-o populaţie de celule limfoide, fără celule din centrul germinativ sau celule epiteliale;

• Aspectul frotiului variază în funcţie de tipul limfomului respectiv;

• Limfoamele foliculare sunt dificil de diagnosticat, fiind constituite dintr-un amestec de populaţii celulare ce pot aminti de un proces reactiv;

• Limfomul imunoblastic cu grad înalt de malignitate prezintă o populaţie monotonă de celule tumorale, cu nuclei veziculari și nucleoli proeminenţi.

Metastazele tiroidiene

• Tumori secundare ale unui carcinom epidermiod, melanom malign, carcinoame pulmonare, gastro-intestinale, sân sau carcinoame cu celule clare renale.

Metastazele tiroidiene-PAC

• PAC este o procedură utilă în diagnosticul leziunilor nodulare tiroidiene suspecte de a fi metastaze;

• De ajutor sunt datele clinice cu antecedente tumorale, prezenţa unui amestec de celule foliculare normale cu celule tumorale sau diferenţierile tumorale către producerea de mucine, melanină sau keratină;

• Sunt necesare teste suplimentare imunhistochimice și de microscopie electronică sau utilizarea marcajului cu tireoglobulină și calcitonină.

Clasificarea TMN

• T: Tx- tumora primară nu poate fi evaluată; T0- tumora primară nu este vizibilă; T1- <2 cm. , limitată la tiroidă; T2- >2 cm. ,<4 cm., limitată la tiroidă; T3- >4 cm. , limitată la tiroidă sau cu extensie minimă

extratiroidiană; T4 (a, b, c) - tumoră ce depseşte capsula tiroidei și

invadează ţes subcutanat, laringele, traheea, fascia paravertebrală, sau prezintă metastaze la distanţă.

Notă: (m) tumori multiple.

Clasificarea TNM

• N: ggl. limfatici laterocervicali, sau mediastinali superiori

Nx- ggl. limfatici nu pot fi evaluaţi; N0- ggl. limfatici fără metastaze; N1- ggl. limfatici regionali cu metastaze; N1a- metastază ipsilaterală în ggl.laterocervicali; N1b- metastază bilaterală, controlaterală,

mediastinală

Clasificarea TNM• M- metastaze la distanţă determinate prin

metode imagistice Mx- metastazele la distanţă nu pot fi evaluate; M0- fără metastaze; M1- metastaze la distanţă: PUL- pulmonare; OSS- osoase; HEP- hepatice; BRA- creier; LYM- ggl limfatici;

Clasificarea TNM

• Stadii: Carcinom papilar/ folicular ,<45 ani std. I. orice T orice N M0 std II oriceT oriceN M1. Carcinom papilar/ folicular, >45 ani std I T1 N0 M0 std II T2/3 N0 M0 std III T4 N0 M0 orice T N1 M0 std IV orice T orice N M1.

Clasificarea TNM

• Carcinom medular: std I T1 N0 M0 std II T2,3,4 N0 M0 std III orice T N1 M0 std IV orice T orice N M1. • Carcinomul nediferenţiat: std IV orice T orice N orice M

Clasificarea TNM

• Gradul: Gx- gradul nu poate fi evaluat G1- bine diferenţiat G2- moderat diferenţiat G3- puţin diferenţiat G4- nediferenţiat.