Patologia sistemului nervos şi obezitatea

Prof. dr. C.D.Popescu

Anatomie

Hipotalamusul este o parte adiencefalului, cu rol important încoordonarea centrală a funcţiilorviscerale (prin sistemul visceromotor şicel endocrin) şi a comportamentuluiafectiv şi emoţional.

Anatomie Rolul principal al hipotalamusului este

menţinerea homeostaziei. Contribuie la controlul balanţei

hidroelectrolitice, aportului alimentar,temperaturii, presiunii arteriale, posibilmecanismul somn/veghe, ritmicităţiicircadiene, metabolismului în general.

Cele mai importante “4 grame” desubstanţă din întreg organismul.

Anatomie

Neuroreglarea balanţei energetice

Insulină

Neuropeptid Y

Leptină

Apetit Hrănire Saţietate

Ţesut adipos

exces

Inhibarea secreţiei NpYHipotalamus

Leptina

Hormon de 16.5 KD secretat de celuleleadipoase şi care se leagă de receptorispecifici din talamus.

Reglează greutatea prin scădereaapetitului şi prin creşterea metabolismuluitrigliceridelor din ţesutul adipos.

Producerea şi nivelul plasmatic suntproporţionale cu cantitatea de grăsime dinorganism. Nivelul este mai ridicat la femeidecât la bărbaţi.

Leptina

După legarea de receptori hipotalamici,interacţionează cu alţi mediatori (neuropeptidul Y,alte neuropeptide, sistemul monoaminelor).

A fost sugerat faptul că obezitatea se asociazăcu rezistenţă la acţiunea leptinei.

Nivelul plasmatic se reduce odată cu restricţiaalimentară şi scăderea greutăţii corporale.

Administrarea de leptină recombinantă s.c. nu aprodus un efect semnificativ la om.

Neuropeptidul Y

Peptid de 36 aminoacizi. A fost izolat dinterminaţiile nervoase simpatice. Estecoexprimat cu catecolaminele şi acţionează caun mediator simpatic cu aţiune lentă. În creiereste sintetizat în principat la nivelul scoarţei,trunchiului cerebral, hipocamp, nucleii arcuat şidorsomedial ai hipotalamusului.

Este transportat între trunchiul cerebral şihipotalamus, şi în hipotalamus de la nucleularcuat la nucleul paraventricular şi alţi nucleirostrali.

Neuropeptidul Y

Cel mai potent promotor al apetitului. Stimulează producţia de LH, corticoizi,

activitatea parasimpatică; efectantianxios şi antiepileptic.

Efectul final este acumularea degrăsime şi insulinorezistenţa.

Stimulează secreţia de leptină,care ulterior va scădea producţiahipotalamică a neuropeptidului Y.

Hipotalamusul şi vârsta

Îmbătrânirea – alterare a mecanismelor de control endocrin şi umoral

Îmbătrânire cronologică – controlatăgenetic

Îmbătrânire fiziologică – rezultatulrăspunsurilor neuroendocrine

Hipotalamusul şi vârsta12

1

2

3

4

5

67

8

9

10

11

Hipotalamusul şi vârsta

Mecanisme posibile: Hormoni de îmbătrânire; Îmbătrânire neuniformă şi selectivă a hipotalamusului; Creşterea pragului de recepţie al hipotalamusului la

hormonii circulanţi; Aminoacizi speciali (traductori neuroendocrini?); Cu vârsta cresc doar unii factori de control (foliculina,

luteina); Nucleii supraoptici şi paraventriculari se hipertrofiază

odată cu vârsta.

Sindroame hipotalamice

Perturbarea funcţiilor hipotalamusuluigenerează o asociere de tulburăriendocrine, neurovegetative, metabolice,psihice.

Afectare tumorală (craniofaringiom,adenom hipofizar, gliom de nerv optic,metastaze), compresivă (stenoza deapeduct Sylvius, anevrisme),infecţioasă, vasculară.

Sindroame hipotalamice

Sindroame endocrine (diabet insipid,pubertate precoce neurogenă,hipogonadism, anorexie nervoasă,galactoree).

Sindroame neurologice (disfuncţiivegetative, anorexie sau bulimie,inversiunea ritmului somn-veghe,narcolepsie, comportament de tip frică-atac sau frică-fugă).

Distrofia adiposo-genitală (Babinski Fröhlich)

Fröhlich în 1901 descrie un pacient cuobezitate şi hipodezvoltare gonadalădatorate unei tumori pituitare;Erdheim: leziune hipotalamică (chistsupraselar) cu aceleaşi manifestăriclinice.

Cauze: craniofaringiom, adamantinom,gliom. Mai rar, alte tumori (adenompituitar, lipom, colesteatom, meningiom,gliom, angiosarcom, chordom).

Asemănător cu sd. Prader-Willi, în carenu apar anomalii hipotalamice.

Distrofia adiposo-genitală (Babinski Fröhlich)

Hipogonadism cu sau fără obezitate,posibil asociate cu pierderea vederii şi furieneprovocată, eventual diabet insipid.

La unii pacienţi: abulie, apatie, flux verbalredus, hiperlaxitate ligamentară. La copil asociază depuneri adipoase pe

trunchi şi proximal la membre. OGEnedezvoltate, pubertate tardivă la fete.

La adult, depuneri adipoase pe coapse,şolduri; păstrarea aspectului delicat almâinilor şi picioarelor. Pilozitatea poatefi absentă sau în exces; asociat frecventcu hipersomnie sau diabet insipid.

Sd. Laurence – Moon – Bardet – Biedl

Obezitate ginoidă sau intermediară lafemei, ( ginoidă la bărbaţi) cu debut încopilărie şi progresie până la vârsta de50 ani;

Deficienţă mentală mai mult sau maipuţin severă;

Polidactilie şi/sau sindactilie; Hipogonadism hipogonadotrofic; Malformaţii renale.

Sd. Laurence – Moon – Bardet – Biedl

Frecvent forme parţiale; Transmitere autosomal recesivă; Heterogenitatea locusului anomaliilor

genetice (linkaj cu cromozomii 11, 15,16 în diferite familii);

Leziuni neurologice, degenerare şiglioză a nucleilor hipotalamici.

Sd. Laurence – Moon – Bardet – Biedl

Retinitis pigmentosa, orbire completă datorată cataractei, deget supranumerar la mâna stângă amputat la naştere, testicul drept ectopic, retard mintal sever, metabolic normal.

Sd. Laurence – Moon – Bardet – Biedl

Sindroame similare, dar distincte genetic (rare): Sd. Biemond (colobom, polidactilie, retard

mintal, obezitate ginoidă, hipotrofie gonadală)

Sd. Alström (degenerare retiniană, obezitateginoidă, diabet, surditate neurogenică, hipogonadismhipogonadotrofic)

Sd. Carpenter-Temtamy (obezitate ginoidă,retard mintal, acrocefalie, brahisindactilie,clinodactilie, hipotrofie testiculară, criptorhidism), cucariotip normal şi transmitere AR (sd. Apert –acrocefalie-sindactilie – cau transmitere AD)

Lipodistrofia Barraquer-Simmonds

Paralipodistrofie cu lipoatrofie a părţii superioare a corpului;

Femei/bărbaţi = 4/1; Lipoatrofie care debutează în

adolescenţă la faţă (poate dispare şibula lui Bichat) şi avansează lent spreombilic, uneori mai jos; părţile corpuluide sub această limită rămân sau devinobeze.

Metabolismul lipidic şi alcarbohidraţilor rămân normale.

Lipodistrofia Barraquer-Simmonds

Există cel puţin două forme, cu delimitare imprecisă: O formă lipsită de leziuni neurologice

sau cu leziuni minime, doar cuhandicap estetic;

O formă cu leziuni cerebrale evidente(care fie se manifestă precoce, fie aparmai târziu pe parcursul vieţii).

Lipodistrofia Barraquer-Simmonds

Alte afecţiuni hipotalamice asociate cu obezitate

Leziuni în hipotalamusul lateral:creşterea aportului alimentar şiobezitate:

Braz şi Gallagher (8 cazuri): distrugere bilateralăa regiunii ventrolaterale a hipotalamusului;

Cel mai frecvent prin tumori (craniofaringiom),traumatisme, boli inflamatorii, hidrocefalie(Suzuki);

Reeves şi Plum: hamartom care distruseseeminenţa medială şi nucleii ventromedialibilateral, dar care cruţase hipotalamusul lateral.Hiperfagie şi reacţii de furie. Polidipsia şi poliuriaasociate se datorau extensiei tumorii înhipotalamusul anterior.

Sd. Stewart- Morgani-Morel

Morgagni (1719) a descris la o femeie de75 de ani: aspect masculin şi obezitate(cu dispoziţie androidă); hiperostozăfrontală (“numeroase tuberozităţi pe faţainternă a frontalului”)

Stewart (1928), Morel (1930) – adaugă în tabloul clinic şi tulburări psihice, de obicei de intensitate mică

Sd. Launois-Bensaude. Lipomatoze

Adenolipomatoză simetrică cu predominanţăcervicală. Lipoame cu dispoziţie de obiceiandroidă (dimensiunile cresc până la 50 ani).

Asociat cu alcoolism. Polineuropatie senzitivomotorie. Pe lângă determinismul genetic, evident la

lipomatozele antebraţelor, coapselor, şoldurilor,cauzele lipoamelor şi lipomatozelor suntnecunoscute. Topografia leziunilor sugerează oimplicare neurogenică.

Sd. Launois-Bensaude

Sd. Prader – Labhart – Willi (1956)

Hipotonie la naştere, persistând indefinit, dar cu ooarecare ameliorare în timp;

Întârziere marcată a creşterii, cu acromicrie; retard şiîntârziere a dezvoltării mentale;

Obezitate moderată, de obicei ginoidă la băieţi şi uneoriandroidă la fete;

Întârziere în dezvoltarea genitală, cu hipogonadism labăieţi. Nivelele scăzute ale gonadotrofinelor şireactivitatea redusă la LH-RH sugerează anomaliiprimare hipotalamice şi gonadale.

Hiperinsulinism, cu scăderea toleranţei la glucoză şichiar diabet.

Restul glandelor endocrine sunt normale.

Sd. Prader – Labhart – Willi

Prin deleţie parţială a braţului lung al cromosomului 15 (Ledbetter, 1981).

Iniţial apar dificultăţi de alimentare, lipsade asimilare (failure to thrive).

La 2-3 ani copilul are un apetit vorace şicomportamente insaţiabile de căutare aalimentelor → creştere în greutate şiobezitate.

Sd. Kleine Levin

Somnolenţa periodică şi bulimia –somnolenţăşi supraalimentare;

Cel mai frecvent la adolescenţi de sexmasculin (cazuri cu vârste între 18-45 ani);

Timp de câteva săptămâni (2 zile-12 săpt.)dorm peste 18 ore pe zi, (2 - 12 episoade/an).

Când se trezesc sunt confuzi, agitaţi, uneoritulburaţi de halucinaţii.

Somn normal; între episoade: normali. Dispare la odată cu vârsta.

Anorexia nervosa-bulimia

Se asociază cu unele modificări alefuncţiilor hipotalamice: apetit, controlultemperaturii corpului, mestruaţie.

Cel mai frecvent acestea sunt oconsecinţă a scăderii severe agreutăţii, şi nu o cauză a acesteia.

La câteva cazuri au fost ulteriordescoperite tumori hipotalamice(Bhanji şi Mattling, Berek, Levin)

Pseudotumora cerebrală

Hipertensiune intracraniană idiopatică. Frecvent la adolescente şi femei tinere

supraponderale (incidenţă de 10 ori mai maredecât în populaţia generală).

Cefalee, edem papilar (uni sau bilateral),semne neurologice de focar minime sauabsente, compoziţie normală a LCR, anomaliimenstruale, absenţa unei mase tumorale saua creşterii masei ventriculare la CT sau IRM.

Practic toţi pacienţii afectaţi sunt obezi, darbărbaţii mai puţin decât femeile.

Comorbidităţi majore ale obezităţii Comorbidităţi care pot cauza indirect decesul, cel

mai frecvent prin intermediul bolilor cardiovasculare Apnee obstructivă de somn şi alte tipuri de

hipoventilaţie nocturnă; Diabet; Dislipidemii (hipertrigliceridemii, HDL colesterol

scăzut, LDL mici, dense); Hipertensiune; Boală tromboembolică;

Comorbidităţi care cauzează direct decesul: Bolile cardiovasculare, incluzând cardiomiopatiile Neoplazii legate de obezitate (colonic, uterin,

ovarian, colecistic).

Relaţiile între obezitate şi bolile cardiovasculare

OBEZITATEBoală cardiovasculară

Formă fizică proastă

Probleme psihologice

Handicap social

Diabet

Hipertensiune

Apnee obstructivă de somn

Dislipidemie

Manifestări cardiovasculare legate de obezitate

Cardiomiopatie şi insuficienţă cardiacă

Aritmii şi moarte subită Boală aterosclerotică Boală venoasă tromboembolică

Hipertensiune legată de obezitate

Aproximativ 55% dintre pacienţii hipertensivi suntobezi, şi aproximativ 50% dintre pacienţii cuobezitate morbidă sunt hipertensivi.

Subdimensionarea manşetei manometrului poateduce la supraevaluarea valorii tensiunii arteriale!

În obezitatea simplă, atât consumul de oxigen, câtşi debitul cardiac sunt proporţionale cu suprafaţacorporală. Volumul sanguin este crescut într-oproporţie mai mare decât DC.

Cardiomiopatia

În cazurile uşoare → reducerea rezervei cardiace →toleranţă scăzută pentru efortul fizic.

Cazurile severe → frecvent insuficienţă cardiacă(în studiul Framingham, insuficienţa cardiacă a fost dedouă ori mai frecventă la subiecţii obezi).

Modificări miocardice în relaţie cu greutateacorporală (la pacienţii fără boală aterosclerotică)

Mărirea masei cardiace la obezi este parţial datoratăinfiltrării grăsoase.

Cardiomiopatia

Anomaliile ecocardiografice suntfrecvente la obezi: volumulbătaie şi frecvenţa pulsului suntdirect proporţionale cuhipervolemia; poate aparedilatare cardiacă şi hipertrofie. Anomalii diastolice (scăderea

complianţei VS odată cuapariţia hipertrofiei;

Disfuncţie sistolică: scădereafracţiei de ejecţie (apare maitârziu decât cea diastolică).

Cauze de somnolenţă la pacientul obez

Somn insuficient Medicaţie Afecţiuni cu fragmentarea

(întreruperea) somnului Tulburări cerebrale primitive Stil de viaţă, insomnie Apnee obstructivă de somn Narcolepsie Hipersomnie idiopatică

Manifestări ale tulburărilor respiratorii în somn

Sforăit Somn nocturn fragmentat Somnolenţă diurnă Senzaţie de gât uscat Palpitaţii în timpul somnului Nicturie Pirozis Cefalee (diurnă sau nocturnă) Tulburări de memorie şi concentrare Iritabilitate, tulburări ale dispoziţiei Impotenţă

Apneea în somn Colapsul căilor aeriene superioare

Episoade repetate (200-600/noapte) de oprire/reducere a fluxului aerian

Continuarea eforturilor respiratorii

Hipoxemie

TrezireCâteva respiraţii profunde

Repetarea ciclului

Sindromul obezitate-hipoventilaţie (SOH)

Mulţi dintre pacienţii cu SOH au presiuni arterialenormale ale dioxidului de carbon în stare deveghe.

Tulburările respiratorii în somn preced probabilapariţia insuficienţei respiratorii diurne.

Asocierea obezitate+somnolenţă+insuficienţărespiratorie în timpul zilei (sd. Pickwick)

Apneea în somn este prezentă la mulţi dintreaceşti pacienţi, şi tratarea ei rezolvă insuficienţarespiratorie.

Sindromul obezitate-hipoventilaţie

Perioade prelungite de apnee

Tulburări importante şi persistente ale gazelor

Resetarea receptorilor

Mecanisme compensatorii (trezire)

ineficiente

Hipercapnie nocturnă de ansamblu

Hipercapnie diurnă →insuficienţă respiratorie

ObezitateApnee de somn

Consecinţe cardiovasculare ale apneei de somn

Creşterea tensiunii arteriale sistemice şi pulmonare;

Oscilaţii pleurale; Bradicardie; Creşterea activităţii simpatice;

Modificări ale fluxului sanguin cerebral;

Creşterea masei ventriculului stâng;

Riscuri asociate cu apneea de somn

Risc crescut de IMA, AVC. Sforăitul este un factor de risc pentru

AVC legate de somn. Simptomatologia apneei de somn se

asociază cu un risc crescut de 8 oripentru infarctul cerebral.

Dificultăţi recuperatorii la pacientul neurologic obez

Capacitate de efort limitată; Retracţii tendinoase precoce; Dificultăţi la mobilizarea pasivă; Dezvoltarea precoce a tulburărilor trofice; Infecţii urinare şi pulmonare recidivante; Apariţia de sindroame algodistrofice; Periartrita scapulohumerală şi genu

recurvatum; Risc de accidentare important (căderi); Cooperare dificilă.

Genu recurvatum

Concluzii

Obezitatea poate fi cauzată de patologia sistemului nervos central.

Obezitatea poate însoţi multe din bolile sistemului nervos.

Obezitatea poate fi la originea accidentelor vasculare cerebrale.

Concluzii

Obezitatea poate limita recuperabilitatea.

Obezitatea poate agrava şi complica tabloul clinic iniţial.

Obezitatea poate stimula modificările osteoarticulare şi trofice specifice imobilizării.

Obezitatea poate reacţiona favorabil la unele medicamente specifice sistemului nervos (Topamax).