8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

1/17

Hernii

Definiie: protruzionare a unui viscer abdominal n afara cavitii abdominale printr-un defect natural al

peretelui.Nu include totui herniile interne, n care viscerul abdominal, de obicei intestinul subire, intr ntr-un sacintraperitoneal preformat, situat n jurul duodenului, cecului sau sigmoidului.

Istoric. cel mai vechi document descriind o hernie dateaz de acum 3500 de ani, cuvntul derivand din latin, unde

hernianseamna rupe, a sfia. tratamentul chirurgical, aprut n jurul anului 100 e.n. se solda inevitabil cu excizia testiculului respectiv i

ligaturarea sacului de hernie la nivelul orificiului inghinal extern. Guy de Chauliac(1363) difereniazhernia inghinalde cea femural n 1559 apare un tratat despre tratamentul herniilor n care sunt distinse herniile inghinale directe de cele indirecte

iseprecizeazcnu este obligatoriu exizarea testiculului n cazul ultimei varietiherniare, la nceputul secolului al 19-lea ncepe sfie descriscu acurateeanatomia regiunii inghinale.

Edoardo Bassin i:- parintele herniorafiei moderne

- primul care a disecat ireconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei funcionale1884 procedeul Bassini: secionarea aponevrozei oblicului extern, fasciei transversalis de latuberculul pubicpnla nivelul orificiului inghinal intern, asigurnd diseciailigatura sacului de hernie ct maisus n retroperitoneu, urmat de ntrirea peretelui posterior i sutura aponevrozei oblicului extern deasupracordonului spermatic.1953 ShouldiceAceste tehnici nu puteau sdea rezultate cnd distanadintre aceste elemente nu permitea respectarea regulii de aurn repararea herniilor inginale : sutura frtensiune!

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

2/17

De aceea au fost dezvoltate o serie de tehnici de protezare, folosind alogrefe sau heterogrefe de cele mai diverseproveniene:

aponevroza oblicului extern, fascia lata, piele, fiide tantal polimerii sintetici moderni (plase depoliamidsau a mai recentelor plase de polipropilen)

In zilele noastre abordului laparoscopic

Clasificarea herniilor

Dupmodul de producere:

hernii congenitale hernii dobndite

Dupsediu, se pot mprin :a.hernii exteriorizate : hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale i femurale, hernia

ombilical, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare sau ale celei arcuate(Spiegel iDouglas).

hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare iischiatice herniile perineale

b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene icecale, extrem de rare, reprezentate n principalde herniile obturatorii ide cele diafragmatice posttraumatice)

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

3/17

Dupaspectul sacului:

a.hernii cu sac complet, care poate fi dobndit sau preexistent, ca n herniile congenitale (precede exteriorizareaviscerelor). Sacului i se descriu n mod frecvent treiporiuni: colul sau gtul sacului, corpul ifundul sacului. Deobicei acesta este precedat de un lipom preherniar, reprezentat de grsimeaproperitonealmpinsde sac.

b.herniile cu sac incompletsau herniile prin alunecare, numite astfel deoarece unul dinpereiisiaderintim la unorgan alunecat retroperitoneal (cec, colon sigmoid).

Dupconinut: epiploocel (conineepiploon ieste cel mai frecvent) enterocel (conineintestin subire) cistocel (coninevezuca urinar) alte organe (apendice, diverticul Meckel-hernia Littre, trompa uterin,ovar sau chiar uter)

Dupstadiul evolutiv: hernia simpl,sau necomplicat hernia ncarcerat

hernia strangulat hernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi ncarcerat,mai greu sse stranguleze, dar are dreptcaracteristicimposibilitatea reducerii complete a herniei chiar in cazurile necomplicate.

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

4/17

Hernie inghinal bilateral

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

5/17

Hernie inghinal bilateral

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

6/17

Clinic herniile la adult(dobnditen marea lor majoritate), au evoluieinsidioas disconfort local

apariiala simplul efort de tuse sau strnuta unei formaiunila nivelul zonei afectate

se exteriorizeazn ortostatism ise reduce spontan n clinostatism.

poate srmnexteriorizatchiar n clinostatism, iar pacientul va nvaso reducsingur

Tardiv, cnd hernia este complet,simptomatologia se reduce la: senzaiedejenidisconfort datoritaspectului inestetic

uneori apar dureri epigastrice la tuse sau strnut,datorate traciuniipe mezenter imezouri.

Faza complicaiilor este grevat de semnele asociate stnjenirii tranzitului intestinal sau tulburrimicionale(ncazul herniilor incarcerate ce coninintestin sau vezicurinar),sau chiar oprirea tranzituluicu apariiasemnelor gangrenei segmentului intestinal( n herniile strangulate).

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

7/17

Examenul fizic

att n ortostatism ct in clinostatism

Inspeciaregiunii: precizarea sediului, formei,volumului iexpansiunii la tuse sau reducerii n clinostatism a

formaiuniiherniare.

Palpareapoate decela: consistena(care variazn funciede coninutulherniar, renitentpentru intestin si moale pentru epiploon) dacpoate fi redussau nu manual forma, consistenaicaracterul marginilor defectului parietal pulsiunea la tuse (dup reducerea herniei, degetele examinatorului blocheazdeschiderea defectului heniar,

iar accesul de tuse voluntarduce la senzaiade pulsiune datde tendinaviscerelor shernieze).

Taxis ncercarea de reducere manualde ctreexaminator a herniei

Pericole: reducerea unei hernii incarcerate sau strangulate cu sac cu tot, traumatizarea viscerelor herniate, reducerea unei anse deja compromise, cu evoluiespreperitonitgeneralizat.

Percuiaformaiuniiherniare ne poate aduce informaiisuplimentare despre coninutulherniar : sonoritate n cazul unui viscer cavitar matitate n cazul unui organ parenchimatos sau epiploon.

Dein urma examenului fizic se poate aprecia natura herniei ia coninutuluisu,interesul sau este pur academic,adevratulrspunsfiind gsitintraoperator.

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

8/17

Diagnosticul diferenial

La copil se face cu hidrocelul, care daceste comunicant trebuie tratat precum o hernie, el mai fiind denumit ihernia cu lichid, cavitatea hidrocelului comunicnd printr-un pasaj ngust cu cavitateaperitonealicare ncnu lassseproduchernirea viscerelor.

La adult se poat face diferenieri: ntre herniile inghinale icele femurale, ntre o hernie femuraliadenopatie inghinaldin cadrul unei limgogranulomatoze venerian,sifilis,

tuberculoze, limfom sau chiar metastaze. cu un lipom subcutanat sau varicozitivenoase (mai ales la nivelul crosei safenei mari)

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

9/17

Complicaiile herniilor

Se impart n 3 categorii :

A. complicaiiprin lezarea coninutuluide ctreconintorsau prin aciuneextrinsec: incarcerarea strangularea

traumatismele herniare

B. complicaiidatoratepropagriiunor boli la nivelul sacului herniar : peritonita herniar tuberculoza herniar

C. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau coninutulherniar

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

10/17

Herniile inghinaleAnatomia regiunii inghinale

Modificrile structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt urmtoarele:

- Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici peretele anterior al canalului

inghinal. Ea i disociaz divergent fibrele inferomedial, acestea alctuind astfel dou condensri fibroase;stlpul medial respectiv lateral. Posterior din fibre din aponevroza opus alctuind stlpul posterior. Cei doistlpi laterali i medial solidarizai de fibre intercrurale, mpreun cu cel posterior delimiteaz orificiulsuperficial al canalului inghinal.

- Planul urmtor este al muchi ului oblic intern i transvers abdominal. Poriunile musculare ale acestorase termin deasupra funiculului n partea lateral a canalului inghinal, n partea medial, poriunileaponevratice reunite ale acestora formnd tendonul conjunct.

- Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul format de modul de inserie a aponevrozeioblicului extern, ligamentul inghinal.

- Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de fascia transversalis -poriunea fasciei endoabdominale ce se afl posterior de muchiul transvers i l depete inferior.

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

11/17

Inciden cca. 75% din totalul herniilor. herniile inghinale congenitale reprezint 1-2%, dintre aceste 99% fiind hernii inghinale indirecte.

Aceastcifrcretepnla 7-10% n cazul prematurilor rata incideneintrebrbaiifemei este de 4 la 1. 45% din cazuri brbaiitrecuide 75 de ani.

EtiologieCauzele de producerea herniilor inghinale sunt reprezentate de 3 mari factori :

prezenaunui sac preformat creterirepetate ale presiunii intraabdominale slbirearezisteneistructurilor musculoaponevrotice odatcu naintarea n vrst

Primul factor

este reprezentat deprezenaunui processus vaginalis, dar existstudii anatomopatologice carerelevn 20% din cazuriprezenaunui processus vaginalis patent la adult, care totuinu a dus la apariiaherniein timpul vieii.

Al doilea factor, presiunile extreme intraabdominale, sunt generate n evoluiabolilor care sunt nsoitede tusecronic,n timpul efortului de miciunela bolnavii cu adenom deprostat,la cei care suferde constipaiecronic,la gravide.

Cel de-al treil ea factorincriminat este reprezentat de degradarea calitilorde rezistenielasticitate aparatului musculofascial local, datoratavansriin vrst,lipsa de exerciiifizice, obezitate, multipare, pierdereponderalmarcat. Au fost sugerate anormalitiale structurii colagenului, cum ar fi reducerea cantitiidecolagen polimerizat ia concentraieide hidroxiprolin,ceea ce duce la o pierdere a legturilordintre fibrele decolagen. Acest din urmmecanism este valabil n special n cazul herniilor recidivate sau a unei tendinefamiliale de producere a herniei inghinale.

De aici putem trage concluzia cproducerea herniilor are labazo cauzmultifactorial!

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

12/17

Clasificarea herniilor inghinale

Hernii inghinale :a.congenitaleb.dobndite

a.Herniile inghinale congenitaleLa brbat se datoreazpersistenei canalului peritoneovaginal, care n mod normal se fibrozeaz formnd

ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezena inelelor Ramonede (diafragme circulare la nivelul orificiiloringhinale) constituie o complicaien plus, ele favoriznd strangularea intrasacular.

Pe lngforma clasicexistivarietatea de hernie inghinalcongenitaln bisac, unde se deosebesc, n funciede localizarea celui de-al doilea sac, 3 tipuri de hernii :

inghino-properitoneal(al doilea sac disecperitoneul de fascia transversalis) inghino-interstiial( diverticulul sacular se gsetentre planurile musculare) inghino-superficial(subcutanat)

n funciede gradul depersistena canalului peritoneo-vaginal putem ntlni :

hernie peritoneo-vaginal hernie funicular,despritde testicul printr-o diafragmincomplet,fibrozsau chist de cordon hernia inghinalcongenital cu hidrocel (care poate fi comunicant sau inchistat)

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

13/17

La femeie, echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca varieti herniare sedescriu :

hernia inghino-labial hernia inghino-interstiial hernia Cooper sac +chist de canal Nuck

b.Hernia inghinaldobndit

oblice externe directe oblice interne

Hernia oblic extern dobndit

Labrbatsacul de hernie este situat printre elementele funiculului spermatic.

Se mpart, n funciede stadiul evoluti v, n : punct herniarsacul se gsetela nivelul orificiului inghinal profund hernia interstiialsacul se gsetepe traiectul inghinal proximal de orificiul superficial bubunocelulsacul este la nivelul orificiului inghinal superficial hernia funicular hernia inghino-scrotalfundul sacului a ajuns n scrotO formparticularde hernie oblicexterneste reprezentatde aanumita hernie oblicexterndirectizat,cnd defectul parietal este att de mare nct cele douorificii inghinale tind sse suprapun.

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

14/17

La femeieavem doar trei forme :

punctul herniar

hernia interstiial hernia inghino-labialsau complet

Herniile inghinale directe

hernie de slbiciune,

se produce prin triunghiul lui Hasselbach, medial de vasele epigastrice inferioare i n afaraelementelor funiculului spermatic, unde peretele posterior este reprezentat doar de peritoneu, grsimeaproperitonealifascia transversalis.

sunt frecvente la sexul feminin i sunt caracterizate prin frecvenaprezenei vezicii urinare caorgan herniat prin alunecare

se complicrar prin ncarcerare iniciodatnu se stranguleaz.

Herniile inghinale indirecte

sunt extrem de rare, ise produc prin foseta inghinalintern; sunt supranumite iherniile vezico-pubiene.

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

15/17

Sac de hernie direct

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

16/17

Deschiderea sacului

8/13/2019 Patologia Peretelui Abdominal Curs Hernie

17/17

Plasa tip Lichtenstein