+ All Categories
Home > Documents > Patologia Osteo Articulara

Patologia Osteo Articulara

Date post: 10-Jan-2016
Category:
Upload: aliceiulia
View: 49 times
Download: 3 times
Share this document with a friend
Description:
geriatrie

of 39

Transcript
  • PATOLOGIA OSTEO-ARTICULARA

  • Sistemul osos si imbatranireaOsul este un tesut dinamic, care se modifica si se remodeleaza pe tot parcursul vietii. Celulele implicate in acest proces sunt : osteoclaste, osteoblaste, osteocite. Osul parcurge 3 etape cursul vieii: cresterea, consolidarea involutia,aceasta din urma ncepnd de la vrsta de 35-40 ani.

  • OsteoporozaSe apreciaz c 50% din femeile peste 75 ani au avut deja fracturi vertebrale, iar 40% dintre cele peste 80 au avut fracturi de col femural.Noiunea de deficien a sistemului osos postmenopauz cuprinde urmtoarele aspecte:Osteoporoza este cea mai comun alterare metabolic osoas si se defineste prin diminuarea masei osoase pe unitate de volum, sub limita normal, dar fr modificarea proporiei mineralelor i substanelor organice in compozitia sa.

  • Este localizata mai ales la oasele spongioase, vertebre dorso-lombare i epifiza superioara a femurului, incidena ei crescnd cu vrsta. Astfel, peste vrsta de 60 ani 30% dintre femei au osteoporoz trabecular i 40% osteoporoz corticala, iar peste 80 ani practic 100% au osteoporoz, care se asociaz cu risc crescut de fracturi dup traumatisme minore. Osteomalacia se caracterizeaz prin mineralizare deficitar, dar fr reducerea masei osoase, existnd deci o matrice osteoid puin calcificat.

  • Clasificarea osteoporozei: dup Riggs exist doua sindroame osteoporotice distincte: tipul I osteoporoza postmenopauztipul II- osteoporoza senil.Tipul I apare ntre 51-75 ani, evolueaz cu fracturi ale antebraului sau vertebrelor, avnd ca substrat pierderea osoas, trabecular accelerat. Tipul I este caracteristic anilor 70, se manifest cu fracturi femurale i tasari vertebrale, iar cauza este pierderea trabecular i cortical corelat cu btrneea.

  • in funcie de etiologie n: osteoporoz primar osteoporoz secundar.Osteoporoza primar far o cauz definit, se coreleaz cu urmtorii factori de risc: menopauza precoce, istoric familial pozitiv, statura scund, greutatea corporal mic, aport sau absorbie deficitar a calciului, inactivitatea, nuiliparitatea, fumatul i alcoolul (care induce de fapt menopauza precoce).

  • Osteoporoza secundar apare la 20-35% dintre femeile cu fracturi vertebrale i la 40-55% dintre brbaii cu asemenea fracturi, cauzele fiind: tratamentul cu steroizi, mielomul multiplu, metastazele osoase, interveniile chirurgicale pe stomac,tireotoxicoza, imobilizarea prelungit, hipogonadismul

  • Factori patogenetici: dezechilibrul remanierii osoase. Dup menopauz formarea osoas diminua, ca urmare a reducerii numrului de osteoblaste i a activitii lor, care devine mai lent. Apare de asemenea o cretere a sensibilitii la parathormon, o accentuare a rezorbiei osoase cu hipercalcemie, care va diminua ulterior secreia de hormon paratiroidian. Urmarea va fi o producie sczut de 1,25 dihidroxi-vitamina D i absorbie intestinal redus a calciului, cu eliminare crescut prin fecale.

  • In cazul aportului sczut de calciu nivelul seric se va realiza mai ales prin rezorbie osoas i nu prin creterea absorbiei intestinale;

    - deficitul de estrogen i progesteron;- aportul alimentar excesiv de fosfor i proteine;- factori genetici, epidemiologici, etnici, rasiali;- modificri n funcia renala;- prostaglandinele;- factori locali.

  • Aspecte clinice ale osteoporozei. In majoritatea cazurilor evoluia bolii este asimptomatic, diagnosticul fcndu-se pe baza unui examen radiologic. Alteori apar dureri osoase, care sunt considerate simptomul principal al osteoporozei. Acestea au localizare dorsal sau lombar i se explic prin tasare vertebral, contractur muscular, tensiune ligamentar sau microfracturi trabeculare i dureaz cteva luni. Durerile care se accentueaz la percutia coloanei n absena tasrilor vertebrale, sugereaz osteomalacia.

  • Fracturile sunt frecvente la aceti bolnavi, fiind localizate mai ales la femur, vertebre, extremitatea distal a radiusului i proximal a humerusului.

    Aceste fracturi sunt favorizate de cderile frecvente, modificarea arhitecturii osoase i diminuarea rezistenei la efort secundar reducerii masei osoase, a slbirii forei musculare i tulburrilor de coordonare.

  • Investigaii paraclinice. In general pacienii cu osteoporoz se prezint la medic pentru fracturi sau urmrile acestora. Examenul radiologic va fi necesar pentru localizarea i tratamentul lor, fiind mai dificil n cazul fracturilor cu tasare vertebral, cnd radiografia va evidenia deformaii ale vertebrelor. Examinarea mai poate releva i modificrile de liz sugestive pentru metastaze.Fosfataza alcalin este crescut tranzitor dup fracturi, restul examinrilor biochimice oferind valori normale n osteoporoza primar.

  • In osteoporoza secundar se vor efectua examinri hematologice, biochimice, hormonale electroforeza seric i urinar, VSH, electroliii, care vor fi modificate n mielom, metastaze, disfuncii endocrine, etc.

    Mai pot fi necesare uneori examinarea izotopic, tomografia computerizat, biopsia osoas i osteodensitometria, n ambele forme de osteoporoz, care se vor face i cu scop de screening la populaiile cu risc, pentru prevenirea fracturilor.

  • Osteomalacia= este o anomalie osoas generalizat caracterizat prin afectarea mineralizrii, ceea ce determin apariia unei matrice demineralizate.Cauzele sunt numeroase, cea mai frecvent fiind deficiena de vitamin D, tulburrile n metabolismul acesteia, precum i hipofosfatemia. Condiia cea mai frecvent de aparitie este realizat de reducerea produciei cutanate a vitaminei D, datorit expunerii insuficiente la soare.

  • Clinic nu se deosebete de osteoporoz, dar pot apare n plus manifestrile tetaniei hipocalcemice, diagnosticul radiologic fiind susinut de existena unei zone mari de osteoid la nivelul liniilor de fractur (zona Looser). Biochimic se constat hipocalcemie prin hiperparatiroidism secundar, hipofosfatemie, creterea fosfatazei alcaline, a excreiei hidroxiprolinei, creterea PTH. Diagnosticul se va confirma numai histologic, dar aceasta nu este necesar cnd toate examinrile amintite sunt pozitive i sugestive pentru osteomalacie.

  • Boala articulara degenerativaAceasta entitate se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii, degenerative ale cartilajului articular, asociate cu reactia osului si cartilajului. Apare mai ales dupa 40 de ani, dar este posibil si la 20 ani; Frecventa creste cu varsta si este egala pe sexe.Anomalia primara este la nivelul cartilajului articular. Etiologia este necunoscut n mare parte.

  • Clasificarea atropatiilor: I. Primitive - debut dup 40 ani, fr cauz evidentA.IdiopaticeB. Artropatia primitiv generalizatC. Artropatia inflamatorie erozivII. Secundare: A. Inflamatorii:1. Artrita reumatoid2. Artropatii axiale3. Artrite septice

  • B. Biomecanice:1. Traumatice- acute- cronice2. Artropatii neurologice3. Necroze C. Endocrine:1. Diabet zaharat 2.Acromegalie3. Anomalii hormonale sexuale 4.Sindrom Cushing iatrogen 5.Hipotiroidism

  • D. Metabolice:1 .Condrocalcinoza 2.Guta3.Hemocromatoza 4.BoalaWilson 5.BoalaPaget

  • Factorii favorizanti mai frecvent ntlnii sunt:- obezitatea, mai ales n artroza membrelor inferioare.- vrsta naintat, cnd cartilagiul este mai puin rezistent la factorul mecanic.- factori genetici, incriminai n nodulii Heberden i artroza nodular generalizat, unde transmiterea se face autosomal dominant la femei i recesiv la brbai.- factori mecanici (imobilizri prelungite sau jocul de fotbal la activi) cu rol n distrugerea cartilagiului.

  • Tablou clinic

    Leziunea articular atinge una sau mai multe articulaii, fr manifestri sistemice.

    Importante pentru diagnostic sunt: - durerea profund i vie la nivel articular, care se accentueaz la efortul de ridicare sau la activitatea fizic, iar n formele avansate apare i n repaus, exacerbat de schimbrile meteo.

  • Deoarece cartilagiul articular nu are terminaii nervoase, se pare c durerea se explic prin leziunile secundare osoase subcondrale, ale capsulei, ligamentelor, sinovialei, precum i contracturii musculare.

    In cazul artrozelor vertebrale pot apare compresiuni nervoase care explic durerea.

  • - redoarea matinala-este mai scurta (5-15 min) dect n poliartrita reumatoid, este limitat la articulaiile interesate, aprnd i dup repaus.- semne inflamatorii articulare nu exist sau sunt moderate. Cnd apar, este vorba de un puseu de pseudogut (artrit metabolic prin depunere de cristale de pirofosfat Ca dihidrat), sau sepsis.- limitarea mobilitii este considerat semn de evoluie a bolii.

  • Examenul obiectiv al articulaiilor evideniaz urmtoarele: sensibilitate la palpare i mobilizare, crepitaii, prezena osteofitelor, limitarea amplitudinii micrilor, instabilitate, deformri n stadii avansate, exudat articular n cantitate mic sau moderat, fr cldur local.

  • Articulaiile mai frecvent afectate sunt, n ordine: interfalangiene distale, proximale, prima metacarpofalangian, coxofemural, genunchi, prima metatarsofalangian, coloana cervical, coloana lombar.

    Examenul minilor evideniaz osteofitele de la niveiul articulaiilor interfalangiene distale (noduli Heberden) i proximale (noduli Bouchard), care apar insidios, la femei, dup 40 ani.

  • Sunt asimptomatici sau dureroi la micri, evolueaz cu deformri i deviaie orizontal, realiznd deget n form de "val" sau "arpe". Metacarpofalangienele sunt cruate, cu excepia primei, unde poate evolua cu subluxaie, sensibilitate, paloare. Examenul picioarelor evideniaz aspectul de halux valgus, ca urmare a afectrii primei metatarsofalangiene. Localizarea la articulaiile genunchiului apare mai ales la obezi, evolueaz cu durere, redoare, crepitaii i cantitate mic de exudat. Pot exista deformaii de tip valgus sau varus i o instabilitate ligamentar.

  • Coxartroza apare frecvent pe fondul unor modificri displazice sau a bolii Legg-Perthe- Caive (alunecarea epifizei femurale), evolueaz cu: durere care antreneaz tulburri de mers, se localizeaz uni sau bilateral, afecteaza mai ales micarea de rotaie intern, prin reducerea extensiei, flexiei i abduciei.

  • Afectarea coloanei vertebrale este mai ales n regiunea cervical (C5-C6) i lombar (L3-S1) evolund cu: leziuni articulare interapofizare (degenerative), ale discurilor intervertebrale, sau ambelor. Durerile sunt localizate, este prezent redoareacontractura muscular durerea radicular secundar.

  • Forme cliniceArtroza primitiv generalizat cuprinde mai multe articulaii si are dou forme: nodulara, care apare mai ales la femei, are profil genetic, sunt prezeni noduli Heberden, fiind generalizat, i forma fr noduli, cu transmitere poligenic, iar nodulii Heberden lipsesc.Artroza eroziv apare la femei la menopauz, evolueaz cu episoade inflamatorii dureroase mai ales la falange, cu apariia de anchiloze, iar la examenul radiologic sunt prezente eroziuni.

  • Condromalacia rotulian apare la femei tinere i precede artroza. Se manifesta prin: dureri la nivelul rotulei sau platoului tibial la mersul pe scri, crepitaii articulare, lichid intraarticular n cantitate mic se poate complica cu subluxaia rotulei.

  • Hiperostoza difuz idiopatic(boala Forestier) este o entitate al crei diagnostic se stabilete radiologic, caractenzndu-se prin urmtoarele: osificarea ligamentelor vertebrale la 4 sau mai multe vertebre, pstrarea spaiului intervertebral, absena atingerii sacro-iliace i apofizelor, osteofite olecraniene i calcaneeneosificarea ligamentelor extravertebrale. Apare mai ales la brbai de vrst medie i se manifest prin redoarea coloanei vertebrale, dorsalgii. Aproximativ 30% din bolnavi au i diabet zaharat, iar la 34% este prezent antigenul HLA-B27.

  • Artropatii neurologice apar n afeciuni cu sensibilitatea propnoceptiv redus ce favorizeaz creterea traumatismului articular, cum ar fi: tabesul, diabetul zaharat, siringomielia. Se caracterizeaz prin osteoporoz exuberant i laxitate articular..

  • Condrocalcinoza este o afeciune degenerativ a crei frecven crete cu vrsta, se manifest prin crize de pseudogut, mai ales la articulaiile genunchilor i se poate asocia cu fenomene inflamatorii. Diagnosticul se pune pe baza prezenei semnelor degenerative la articulaii ca radiocarpian sau a cotului, dar i a genunchiului sau oldului.

    Sinovita, prin depozit de hidroxiapatit se poate diagnostica numai electronomicroscopic sau radioimunologic.

  • Boala Paget= este o afectiune cronic ce se caracterizeaz prin creterea rezorbiei osteoclastice i fomarea anarhica a noului os, avand ca urmare inlocuirea osului lamelar cu travee imature i fragile.Frecventa este rar sub 40 ani, la 50 ani este n jur de 1%, iar n deceniul 9 de viata aproximativ 10%, fiind atinse mai ales femeile. Se transmite autosomal dominant, incidena familial fiind de 1,2-20%.

  • Etiologia este necunoscut. S-a emis ipoteza etiologiei virale pe baza prezenei unor incluziuni n nucleu i citoplasm, a cror morfologie este asemntoare virusului rubeolei. Recent se crede c este vorba despre un virus lent, care acioneaz n condiii de imunitate deficitar.

    Tablou clinic. Diagnosticul este pus n 95% din cazuri n stadiul asimptomatic, prin examen radiologic ocazional i fosfataza alcalin crescut.

  • Mai rar poate fi prezent afectarea cardiovascular manifestat prin: creterea debitului cardiac fenomene de insuficien cardiac congestiv, HTA, cardiomegalie calcifieri arteriale i valvulare agravarea unei cardiopatii ischemice preexistente.

  • Manifestrile neurologice sunt rare i frapante. Mrirea craniului prin remaniere, uneori tumoral, poate evolua cu cefaleehiperostoza determin fenomene compresive asupra encefalului, nervilor cranieni i vaselor, provocnd atrofie optic, exoftalmie, paralizia muchilor oculari, edem papilar, hemoragii retiniene. frecvent este lezat perechea a VIII-a, cu evoluie spre surditate.

  • Hidrocefalia prin compresiune poate determina demen, hiperostozele compresive pe vase produc hemiplegii, modificrile oaselor bazei craniului pot leza trunchiul cerebral i uneori apar sindroame de compresiune medular, radicular sau pe nervii periferici.

  • Examenul radiologic este esenial n diagnostic, deosebindu-se dou aspecte:a. osteoporoz circumscris dat de zonele de rezorbie osoas, care se poate confunda cu leziuni litice;b. scleroz cu creterea densitii osoase, nlocuirea corticalei lamelare cu structur anarhic i mrirea dimensiunilor osoaseScintigrafia osoas este util n aprecierea extinderii bolii. Dintre examinrile biologice este important creterea fosfatazei alcaline (care exprim activitatea osteoblastic) i hidroxiprolinuria.


Recommended