+ All Categories
Home > Documents > Patologia ficatului

Patologia ficatului

Date post: 09-Sep-2015
Category:
Upload: sarbu-ana-maria
View: 46 times
Download: 8 times
Share this document with a friend
Description:
curs chirurgie pantelimon
59
Patologia ficatului
Transcript
  • Patologia ficatului

  • 1. Traumatismele ficatului

  • Generaliti: frecvent traumatizat datorit poziiei i dimensiunilor; traumatismul hepatic este prezent in 14% din traumatismele abdomenului mortalitate 8-10%, morbiditate 18-30% peste 50% din decesele consecutive unui traumatism abdominal sunt legate de leziunile ficatului plgi, contuzii; n Romnia contuziile sunt mai frecvente; contuziile sunt frecvent asociate cu leziunile altor viscere 80% din leziunile traumatice ale ficatului se ntlnesc n cadrul politraumatismelor traumatismele hepatice sunt mai frecvente la brbai aduli

  • Etiologie:accidentul rutier ocup primul locdirectindirect decelerare bruscagresiuniaccidente de munc, casnicen literatur anglo-saxon predomin plgile mpucate i prin tiere cu arm alb (pn la 85% n statisticile americane; 22% n Romnia)

  • Anatomie patologic: Grad I: -hematom subcapsular sub 10% din suprafaa ficatului -plag superficial cu adncime sub 1cm n parenchimul ficatului Grad II: -hematom subcapsular de 10-50 % din suprafaa ficatului -hematom intraparenchimatos cu diametru mai mic de 10 cm -plag hepatic de maxim 3 cm adncime i 10 cm lungime Grad III: -hematom subcapsular de peste 50% din suprafaa ficatului -hematom intraparenchimatos cu diametru de peste 10 cm -plag mai adnc de 3 cmGrad IV: -ruptur a peste 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente dintr-un singur lobGrad V: -ruptur a peste 75% dintr-un lob sau peste 3 segmente dintr-un singur lob -leziuni vasculare grave (a. hepatic, v. port, vv. suprahepatice, v. cav superioar)Grad VI: -explozia (avulsia) ficatuluin cazul leziunilor multiple gradul leziunii crete cu 1 (doar pn la gradul III)

  • Tablou clinic: Hemoragia intraperitoneal determin manifestri comune de oc hemoragic nsoite de semne cu mic specificitate pentru leziunea hepatic: Subiectiv: astenie-adinamie sau, dimpotriv, agitaie, anxietate, scotoame, vertij, lipotimii, sete Obiectiv: -General: tegumente i mucoase palide i reci, tahipnee, tahicardie, puls slab, hTA pn la colaps, anurie

  • -Local: Inspecie: echimoze sau escoriaii locale, fracturi C9-12 drepte, plgi n hipocondrul dreptPalpare: -durere abdominal continu n hipocondrul drept i baza hemitoracelui drept, iradiat n umrul drept -aprarea muscular se poate transforma n contractur franc n cazul leziunilor de ci biliare, datorit efectului iritant al bilei n peritoneu (apare subicterul)Percuie: matitate deplasabil pe flancuri cu schimbarea poziiei bolnavului -Tueu rectal: senibilitatea accentuat a fundului de sac Douglas (semnul lui Proust), sau doar o mpstare datorit cheagurilor (semnul lui Solovij).

  • Explorri paraclinice: Lavajul peritoneal diagnostic (DPL)

    sensibilitate, specificitate n jur de 98%pozitiv dac: - se aspir 5 ml (sau mai mult) de snge proaspt - sunt prezente mai mult de 100.000 hematii/mm3 - sunt prezente mai mult de 500 leucocite/mm3 - se aspir bil, puroi sau resturi alimentare - lichidul de lavaj se exteriorizeaz pe o sond urinar sau o pleurostomnu precizeaz localizarea i gravitatea leziunii; nu evalueaz leziunile retroperitonealeeste nlocuit din ce n ce mai mult de ultrasonografiese poate realiza prin metoda nchis, semi-nchis sau deschis

  • Ultrasonografia

    FAST ( Focused Assessment with Sonography for Trauma) examineaz spaiile perihepatic, perisplenic, pelvic i pericardic detecteaz lichidul liber n cavitatea peritoneal (minim 200 ml) lichidul liber apare ca un spaiu transsonic liniar sau triunghiular examinarea spaiului Morison are sensibilitatea cea mai mare mai rapid dect DPL nu poate evalua natura i proveniena lichidului

    Ecografia organelor parenchimatoase n trauma hepatic se poate observa un pattern difuz hiperecogen

    Ecografia cu substan de contrast metod recent; evalueaz leziunile organelor parenchimatoase se folosete o suspensie steril, nepirogen de microsfere de albumin uman produce imagini contrastante ntre snge, viscere i esuturi moi rolul n trauma abdominal nu a fost nc evaluat

  • Tomografia computerizat

    sensibilitate 92-97%, specificitate 98% vor fi evaluai prin CT doar pacienii stabili din punct de vedere hemodinamic evalueaz retroperitoneul detecteaz contuzii, plgi, hematoame subcapsulare, sngerare activ i leziuni vasculare pseudoanevrisme, fistule arteriovenoase traumatice valoarea predictiv negativ de 99,63% este suficient de mare nct s permit externarea n siguran a pacienilor cu un examen computer tomografic normal se poate folosi pentru urmrirea bolnavilor traumatizai ofer siguran pentru efectuarea terapiei non-operatorii

  • 123456Hemoragie activ, CT cu substan de contrastHemoragie activ, arteriografie selectiv a. hepatic dreapt a) hematom subcapsular, b) hematom intraparenchimatos sgei hematom subcapsular; capete de sgeat hematom intraparenchimatos5,6 . Plgi hepatice, CT cu substan de contrast

  • Angiografia

    folosit pentru a localiza sngerarea activ permite embolizarea util la anumii pacieni cu packing hepatic la care exist dovezi de sngerare arterial dificil din punct de vedere logistic

    Laparoscopia

    permite vizualizarea direct, apreciaz prezena penetraiei, precizeaz calitatea i cantitatea lichidului peritoneal are potenial terapeutic hemostaz electric, laser, clipuri, adezivi biologici reduce numrul laparotomiilor nenecesare pentru hemoperitoneu cu 25% dezavantaje cost, inciden crescut a rezultatelor fals negative, imposisbilitate de a evalua corect retroperitoneul realizarea pneumoperitoneului n condiiile unei leziuni diafragmatice poate duce la pneumotorax n tensiune sensibilitate de 96,2% i specificitate de 100% n determinarea nevoii unei laparotomii terapeutice

  • Celiotomia exploratorie se execut prin incizie median supraombilical prelungit la nevoie i subombilical, urmat ca prim msur terapeutic de aspirarea hemoperitoneului. Inspecia i palparea suprafeei fictului sunt suficiente de cele mai multe ori pentru evaluarea leziunilor, dar abordarea leziunilor posterioare sau inferioare poate necesita mobilizarea ficatului prin secionarea lig. rotund sau lig. triunghiular (tracionarea simpl poate determina cudura v. cave inferioare cu jenarea circulaiei de ntoarcere, favoriznd stopul cardiac).

  • Tratament: Tratament conservator (management nonoperator) criterii de selecie - pacient stabil hemodinamic; 4 uniti de snge - absena semnelor de iritaie peritoneal - hemoperitoneu 500 ml; absena leziunilor asociate - selecia pacienilor este cheia succesului aplicabil doar n cazul contuziilor abdominale, plgile penetrante se exploreaz iniial folosit doar pentru leziunile pn la gradul III, astzi se poate folosi i n cazul leziunilor mai complexe nregistrri continue: tensiune arterial sistolic , hematocrit, diurez, numrul de uniti transfuzate mijloace adjuvante: CT, angiografie, ERCP rezultate: succes n 50-82%; 67% dintre cei care necesit chirurgie au leziuni de gradul IV sau V complicaii: leziuni nerecunoscute de organ cavitar, hemoragie n doi timpi, abces intra-abdominal

  • Tratamentul chirurgical

    principii: hemostaz, ndeprtarea esutului devitalizat, stabilirea unui drenaj adecvat manevra Pringle - clamparea ligamentului hepatoduodenal - sngerarea se oprete: leziuni de a. hepatic, tributare ale portei; sngerarea continu: leziuni ale vv. hepatice sau ale VCI - n condiii de normotermie se poate menine pn la 60 min ligatura direct a vaselor sau canalelor biliare debridare rezecia esutului devitalizat; scade riscul sepsisului, hemoragiei ulterioare, biliragiei packing cu epiploon (cu vascularizaie pstrat sau nu); surs de macrofage, umple spaiul mort ligatura selectiv a arterei hepatice; circulaia colateral bogat previne insuficiena hepatic hepatorafie, folosirea unui adeziv pe baz de fibrin rezecii anatomice; mortalitate mare, n prezent se prefer debridarea packing perihepatic aproximarea manual a parenchimului urmat de plasarea de cmpuri uscate n jurul ficatului i direct deasupra leziunii (niciodat n interiorul leziunii); n 30% din cazuri se va dezvolta un abces perihepatic (prevenit prin antibioterapie i ndeprtarea rapid a meelor) plgi mearea traiectului, tamponamentul traiectului cu o sond cu balon damage control surgery intervenie terminat imediat dup oprierea hemoragiei i contaminrii, continuarea terapiei intensive i reintervenie pentru terapie definitiv; criterii pH10 uniti snge

  • 12345Reintervenie; plag hepatic dup ndeprtarea packinguluiPacking cu epiploonDebridarea rezecia esutului devitalizatPacking perihepaticManevra Pringle

  • 2. Abcesele hepatice

  • Etiopatogenie: Etiologie flora gastrointestinal este implicat n peste 75% din cazuri E. Coli 35-45%; Klebsiella pneumoniae (mai ales la diabetici) Staphylococcus aureus, streptococi de grup A n aproximativ 20-25% anaerobi Fusobacterium, Clostridium, Bacteroides fragilis fungi imunodeprimai, chimioterapie (n special Candida) Patogenie contaminare ascendent biliar - cel mai frecvent mecanismcolangit supurativ ascendent - obstrucie ductal - litiaz, neoplasm biliar, pancreatic contaminare hematogen - portal sau arterial - portal: tromboflebit supurativ secundar apendicitei, diverticulitei, pancreatitei, hemorizilor infectai - arterial: bacteriemii sistemice, tromboz a. Hepatice n urma traumatismelor hepatice; penetrante, nepenetrante, iatrogen direct, proces infecios de vecintate - piocolecistita, abces subfrenic, perforaii digestive necroze tumorale hepatice, post perichistectomie, crioterapie, radiofrecven

  • Diagnostic clinic i paraclinic Manifestri clinice semiologie nespecific; acut (macroabcese rupte n peritoneu, microabcese), subacut, cronic

    Examene de laborator nespecifice; leucocitoz(75%),anemie(50-65%) hiperbilirubinemie, fosfataz alcalin hemoculturi pozitive (50% din cazuri)

    Imagistic ecografia - investigaie de prim linie, sensibilitate de 80-95%; leziuni > 2 cm computer tomografia sensibilitate 95-100%; leziuni > 0,5 cm rezonana magnetic nuclear colangioRMN, angioRMN; difereniaz abcesele < 3mm de alte leziuni (hemangioame, metastaze) radiografia simpl atelectazii pulmonare drepte, ascensionarea hemidiafragmului drept, revrsat pleural reactiv; anaerobi nivele hidroaerice

    microabcese , macroabcese

  • 123CT nativ;Abces hepatic (zona de atenuare intraparenchimatoas); colecist uor inflamat cu litiazAcelai bolnav, CT cu CIV; zona abcesului nu i mrete contrastul, este nconjurat de o margine accentuat Puncie percutan a unui abces hepatic sub ghidaj computer tomografic

  • Tratament: Antibioterapia obligatorie, independent de alte msuri terapeutice utilizate betalactamine+aminoglicozid+metronidazol; cefalosporin gen. III + metronidazol; 3-12 sptmni abcese multiple, mici < 2cm care nu pot fi drenate Drenajul percutanat sub control CT sau ecografic tratamentul de elecie rata de succes 69-90% contraindicaii relative: ascit, coagulopatie, proximitatea unor structuri vitale complicaii: sepsis, hemoragie, pneumotorax, empiem, contaminare intraperitoneal se poate tenta aspirarea percutanat fr poziionarea unui drenaj; rata de succes este similar drenajului; cu toate acestea bolanvii necesit aspiraii repetate

  • Drenajul chirurgical aproximativ 10% din bolnavi abord anterior transperitoneal sau retroperitoneal cu rezecia coastei a XII-a indicaii: - ineficiena drenajului percutanat - complicaii ale drenajului percutanat - abces multilocular - ruptur intraperitoneal, semne de peritonit - oc septic - patologie coexistent care necesit chirurgie - hepatolitiaz superior drenajului percutanat pentru abcese > 5cm complicaii: - abces recurent - formarea unui abces n cavitatea peritoneal - supuraie parietal Rezecia hepatic condiia clinico-biologic a bolnavului trebuie s permit rezecia abcese multiple ntr-o zon limitat abcese care afecteaz un ntreg hemificat tumor hepatic abcedat hepatolitiaz

  • Abcesele amoebiene afecteaz cu precdere brbaii; cel mai frecvent afectate sunt decadele 3-5 leziunile prezint 3 zone microscopice:- zon de necroz de coagulare central- zon de mijloc cu distrucia parenchimului- zon periferic; amoebe i esut sntos 80% din cazuri: macroabcese n lobul drept, la nivelul domului sau inferior n juxtapoziie cu unghiul hepatic colonic clinic: evoluie subacut, febr, dureri n hipocondrul drept, hepatomegalie; foarte rar icter anemie, leucocitoz, test de hemaglutinare indirect pozitiv n 90% din cazuri complicaii: 22% suprainfecie, 20% pleuropulmonare, ruptur tratament: metronidazol, emetin, dehydroemetin, chloroquine; dac dup 48h simptomatologia nu se amelioreaz se ia n calcul drenajul

  • 1234Stnga drenaj percutanat al unui abces hepatic piogen aspiraie cu ac a abcesului ghid trecut prin ac n cavitate cateter trecut peste ghid n cavitateDreapta sus aspect CT cu CIV abces amoebian leziune periferic, rotund; marginea nu este accentuat de substana de contrast dar este prezent edemul perilezional (sgeile negre); se observ extensia n spaiul intercostal (sgeata alb)

  • 3. Chistul hidatic hepatic

  • Etiologie i patogenie boala hidatic este o zoonoz ntlnit n principal n zone n care se cresc oi, dar este prezent pe tot globul deoarece cinele este gazd definitiv

    Echinococcus Granulosus (cel mai comun), E. Multilocularis (chistul hidatic alveolar), E. Oligartus ;(ultimele dou dau rar boala la om)

    cinii sunt gazde definitive, tenia adult fiind fixat de vilii ileonului; odat cu materiile fecale se elibereaz ou (mii/zi); oile sunt gazde intermediare comune; oamenii sunt gazd intermediar accidental; oamenii reprezint o etap final pentru parazit; carnivorele inger organele infectate ale gazdelor intermediare, completnd astfel ciclul

    n duodenul uman (sub influena sucului alcalin din duoden i jejun) se elibereaz embrionul hexacant (6 croete folosite pentru deplasare i fixare) care strbate mucoasa i trece n circulaie, n sistemul port; primul filtru ntlnit este ficatul (2/3 din cazuri), al doilea este plmnul, dup care se poate localiza n orice organ

  • Anatomie patologic la 3 sptmni de la infecie se dezvolt un chist hidatic vizibil care apoi crete ntr-o manier sferic peretele are 2 structuri: intern endochist, extern ectochist, perichist ectochistul deriv din organul gazd; capabil s asigure nutriie perioade lungi endochistul are 2 structuri; la exterior cuticula strat chitinos, alctuit din lamele concentrice de hialin; la interior un strat parenchimal sau germinativ alctuit din membran bazal i celule embrionare; veziculaia nmugurirea acestui ultim strat asigur perpetuarea ciclului parazitar suprafaa intern a stratului germinativ este presrat cu nenumrate vezicule care eliberate n interior (protoscoleci) formeaz nisipul hidatic protoscolecii se pot implanta n alte viscere n caz de ruptur a chistului chist necomplicat lichidul intern este clar ca apa de stnc; iritativ i alcalinL liver, ficatP perichistC cuticula, stratul chitinosG stratul germinativP protoscoleciDC daughter cysts, vezicule fiice

  • Tablou clinic: Stadiul pretumoral este asimtomatic sau nsoit de tulburri nespecifice de tip alergic sau biliar. Poate dura ntre 6 luni i 15 ani, datorit dezvoltrii lente a chistului. Stadiul tumoral: Chisturile anterioare (cele mai frecvente):Tumor palpabil neted, renitent-elastic, nefluctuentFreamtul hidatic, la percuie, este dat de lovirea veziculelor fiice ntre ele Vibraia hidatic perceput prin percuie-auscultaie are aceeai cauz Chisturile superioare evolueaz cu dureri toracice i dispnee:Lrgirea bazei hemitoracelui dreptAbolirea vibraiilor vocaleFrectura pleural

  • Chisturile feei viscerale evolueaz cu semne de mprumut: Tumora renal / splenic n cazul localizrilor marginale Icter i ascit prin compresia pedicolului hepatic n cazul localizrii centraleAbcesul aprut prin suprainfecie bacterian determin hepatomegalie dureroas, frison i febr septic.Ruptura chistului:n cile biliare: colic biliar, icter, urticarie apariia membranelor hidatice n vrstur (hidatidemeza) sau n scaun (hidatidenteria)n peritoneu: dureri abdominale i semne de oc anafilacticn torace: dureri de umr nsoite de tuse sanguinolent, apoi bilioas

  • Examene paraclinice Biologic screening testul de hemaglutinare indirect, testul de aglutinare la latex eozinofilia valoare diagnostic la valori > 8% IDR Cassoni injectare de antigen hidatic; se urmresc reacia local si eozinofilia provocat ELISA cel mai utilizat, are valoare diagnostic testul degranulrii bazofilelor sensibilitate nalt; se negativeaz la 1 spt postoperator Radiografia abdominal perei chistici calcificai lizereu calcar, bil calcificat imagine hidroaeric superainfecie sau fistulizare Radiografia toracic decelarea de complicaii pleuro-pulmonare, concomitenei chistice Ultrasonografia ofer informaii despre: dimensiuni, numr, localizare, structur, relaii cu arborele biliar sau vascularizaia ficatului ofer informaii despre complicaii: dilatare de ci biliare intra i extrahepatice, colelitiaz sau litiaz CBP, starea venelor hepatice, sistemului port, venei cave urmrire postoperatorie (neinvaziv, ieftin, reproductibil)

  • Tomografia computerizat procedura de elecie naintea interveniei chirurgicale fa de ecografie ofer informaii despre raporturile vasculare, tipul, localizarea chistului CT-ul spiral este n momentul actual standardul de aur Rezonana magnetic rareori necesar colangioRMN informaii despre cile biliare n cazul asocierii cu icter

    pe baza CT, ecografie i RMN semne de certitudine: prezena de vezicule fiice, membrana proliger detaat semne de probabilitate: formaiune rotund ovalar cu coninut lichidian i perete dublu; prezena intrachistic de sediment; calcificri ale peretelui ERCP indicat la icterici poate fi terapeutic montare de sonde nazo-bilio-chistice pt. lavaje repetate ale cavitii restante Laparoscopia metod folosit n situaia unui diagnostic incert; metod terapeutic

  • 123A: imagine parial, en briocheB : chist hidatic calcificatChiste hidatice n segmentele V i VI; chistul mai mic pare calcificat; se vizualizeaz vezicule fiice n cel mai mareA: detaare complet a membranei interne de perichistB : chist hidatic cu vezicule fiice multiple, semnul rozetei

  • Evoluie i complicaii Complicaii biliare fisurare n cile biliare - comunicare de mici dimensiuni; trec doar lichidele fistulizare n CB - comunicare de dimensiuni mari; trec lichide+elemente hidatice;poate duce la icter, angiocolit, papilooddit scleroas litiaz biliar parahidatic - diskinezie i modificri inflamatorii ale colecistului hidatic propriu-zis - secundar prezenei coninutului chistic n CB diskineziile biliare dinamice - eliminri repetate de lichid hidatic extrem de alergenic n CB mecanice - modificri de poziie ca urmare a dezvoltrii chistului Complicaii septice infecia chistului supuraia chistului - duce la abces hepatic ruptura chistului supurat Sindromul de hipertensiune portal n caz de chiste multiple, voluminoase sau centrale prin compresia venei porte prin distrugerea parenchimului hepatic i reducerea patului vascular prin compresie, fibrozare sau trombozare VCI retrohepatic sau vv. suprahepatice

  • Ruptura chistului cel mai frecvent n cazul chistului supurat; poate apare i in cazul asepsiei fie spontan fie secundar unui traumatism se poate rupe n: cavitatea peritoneal: hidatidoperitonita, colehidatidoperitonita peritonita nchistat a Douglas-ului echinococcoza peritoneal secundar pleura liber - pleurezie hidatic, coletorax hidatic plmn, bronhii - fistul bilio-bronic; la tuse se evacueaz - elemente hidatice, vom hidatic; bil, bilioftizie tubul digestiv: stomac, duoden, colon; hidatidemez, hidatidenterieVCI, pericard, bazinet renal (hidatiduria) ruptura genereaz cel mai adesea oc anafilactic Ciroza hidatic (evoluie ndelungat) factori biliari: fistulizare i migrare n CBP, compresiune pe CB, litiaz secundar de CBP, spasm oddian, papilooddita scleroas secundar factori vasculari: compresiune v. port, VCI, vv. suprahepatice, fibroz secundar perihepatic factori locali: mecanici (distrugerea reelei vasculobiliare, multiplicitatea chisturilor), alergici

  • Tratament: 1) Medical: Albendazol 800 mg/zi, 28 zile, urmat de 14 zile pauz2) Chirurgical (principal): Evacuarea coninutului chistului, fr a contamina restul organismului, impune nconjurarea cmpului operator cu mee formolizate sau mbibate cu ser hiperton; de asemenea, inactivarea prealabil a chistului se poate face cu Hibitane, alcool, ser hiperton. Tratamentul cavitii restante se poate face prin:a) Procedee care elimin parial sau total adventicea:- Chistectomia total (ideal), cu sutura, plombajul epiplooic sau abandonarea cu drenajul extern al cavitii hepatice reziduale- Chistectomia parial (cea mai des folosit) reduce la maxim posibil cavitatea rezidual

  • b) Procedee care las adventicea pe loc:- Marsupializarea const n drenajul extern al cavitii restante (execuie rapid, dar vindecare tardiv i improbabil, motiv pentru care se folosete doar n cazurile cu stare general alterat)- Chistotomia cu drenaj extern al cavitii restante (vindecare greoaie)- Anastomozele chisto-digestive (perichistogastro- sau perichistojejuno-anastomoza pe ans n Y a la Roux) trebuie s respecte anumite condiii: -drenaj decliv -cale biliar principal permeabil -chist situat pe faa visceral a ficatuluic) Rezecii hepatice (n cazul chisturilor multiple)

  • 4. Tumorile hepatice

  • A.Tumorile benigne:

  • Clasificare: De origine parenchimatoas: adenom, hamartom, colangiomDe origine conjunctiv: fibrom, lipom, leiomiom, angiom, limfangiom

  • Anatomie patologic: Adenomul este unic, mai rar multiplu, dezvoltat intravisceral, mai rar excentric, ncapsulat, regulat, cu aspect macroscopic policrom. Microscopic are structur asemntoare cancerului, dar cu celule difereniate i fra aspecte de malignitate Hiperplazia nodular focal apare la femeia tnr, dup utilizarea frecvent a anticoncepionalelor orale, responsabil de apariia hemoperitoneului. Colangioamele sunt mici, de regul multiple, fr rsunet patologic Hemangiomul este cea mai frecvent tumor benign i a doua ca frecven ntre tumorile ficatului dup metastaze, cu care poate fi confundat.

  • Tablou clinic i paraclinic: Simptomatologia este srac, nespecific, adesea fiind descoperite ntmpltor, sau cu:-hepatomegalie uniform sau parial-tulburri digestive prin compresie gastric sau duodenal-icter prin compresia pediculului hepatic

    Ecografia, Scntigrafia, CT sau RMN pot vizualiza tumorile.

  • Tratament: In afara adenomului (considerat leziune preneoplazic) i care impune enucleerea sau hepatectomia parial, indicaia operatorie este excepional.

  • B.Tumorile maligne:

  • I. Carcinomul hepatocelular

  • Etiopatogenie: Ciroza hepatic: -viral: VHC, VHB (explic incidena crescut a CHC n regiunile endemice - Asia); vaccinarea anti VHB reprezint cea mai important metod de prevenire a CHC -alcoolic (mai puin important) Alte boli hepatice: hemocromatoza, tirozinemia ereditar Toxine (aflatoxinele din genul Aspergillus) Medicamente (Metotrexat, steroizi androgeni i estrogeni) Substane chimice: As, dioxid de thoriu, CCl4, policlorura de vinil Kwashiorkor, prin consumul sczut de proteine, determin infiltraia gras a ficatului

  • Anatomie patologic: Clasifcare:Okuda: forma infiltrativ (pe ficat normal): limite imprecise forma expansiv (pe CH): bine delimitat, ncapsulat forma mixt = form expansiv avansat cu focare infiltrative n afara capsulei forma difuz (exclusiv pe CH): noduli sub 1 cm diseminai, neconflueniMicroscopic: forma trabecular (sinusoidal) forma pseudoglandular (acinar) forma compact forma schiroas

  • Diseminare:Cretere centrifug, cu compresia parenchimului hepatic adiacentExtensie parasinusoidal (prin spaiile parasinusoidale sau chiar sinusoide)Venoas: -portal (retrograd), cu formarea de noi tumori hepatice -cav (anterograd), cu metastazare n plmnLimfatic, cu adenopatie hilarInvazia diafragmului, cu adenopatie mediastinal

  • Tablou clinic: Subiectiv: -semne generale: pierdere ponderal, astenie, fatigabilitate -durere surd i persistent n hipocondrul dreptObiectiv: -hepatomegalie (inconstant) sau chiar tumora palpabil (prognostic infaust) -icter prin compresie biliar -ascit (semn tardiv i de prognostic prost) -n CH: agravarea brusc a simptomatologiei poate sugera apariia CHC -n hemocromatoz: ameliorarea diabetului, chiar cu episoade de hipoglicemie

  • Explorri paraclinice: Dozri enzimatice: fosfataza alcalin; 5-nucleotidaza; des--carboxi-protrombina (PIVKA II); -fetoproteina (proportional cu mrimea tumorii)Ecografia stabilete numrul, dimensiunea, localizarea, raporturile tumorilorCT-angiografia: CHC (vascularizat exclusiv de a. hepatic) apare ca un nodul hiperdens; CT-portografia arterial (prin injectarea subtanei de contrast n v. mezenteric superioar sau v. splenic): CHC apare hipodens.RMN face diagnosticul diferenial cu hepatomul benign sau hemangiomulPuncia - biopsie hepatic este indicat doar la nodulii mici, solizi sau n tumorile fr indicaie chirurgical, pentru nceperea tratamentului alternativ (risc de hemoragie, diseminare)

  • Tratament: A.Chirurgical: 1)Rezecii: -Reglate: -Hepatectomie dreapt (segmentele 5,6,7,8) -Hepatectomie dreapt lrgit (5,6,7,8 + 4) -Hepatectomie stng (2,3,4 1=lobul caudat) -Hepatectomie stng lrgit (2,3,4 + 5,8) -Sectorectomie lateral stng (2,3)-Atipice: -Sectorectomie medial stng (4) -Sectorectomie lateral dreapt (6,7) -Sectorectomie medial dreapt (5,8) -Segmentectomii

  • Limitele de siguran oncologic sunt de 1 cm, putndu-se rezeca pn la 80% din ficat dac restul parenchimului este sntos. In CHC aprut pe CH rezecia este ilogic (degenerare malign multicentric, parenchim restant alterat)

    2)Transplantul hepatic este indicat doar n CHC < 5 cm aprut pe CH avansat

    3)Criochirurgia =rcirea nodulilor cu ajutorul unui dispozitiv cu azot lichid, 15-20 min

    4)Alcoolizarea percutan poate duce chiar la dispariia nodulilor mici

  • B.Chimioterapia:1) Sistemic: Doxorubicin2) Intraarterial: se monteaz chirurgical n a. hepatic (dup ligatura ei) un cateter prin care se pot introduce: 5-fluorouracil, Doxorubicin, Mitomicina C, fixate pe lipiodol3) Chimioembolizarea adaug dup introducerea citostaticului embolizarea cu gelatin

    C.Radioterapia:Aduce beneficii mici n tumorile inoperabile.

  • II.Metastazele hepatice sunt cele mai frecvente tumori maligne hepatice acompaniaz electiv cancerele tubului digestiv i anexelor pe cale portal clinic, apare hepatomegalia dureroas, neomogen icter ascit paraclinic: -glutamiltranspeptidaza (sugestiv n absena CH sau icterului) excizia metastazei unice, concomitent cu a tumorii primare poate fi beneficchimioterapia are rol paleativ

    *


Recommended