+ All Categories
Home > Documents > Patologia esofagului

Patologia esofagului

Date post: 13-Jan-2016
Category:
Upload: malia
View: 334 times
Download: 12 times
Share this document with a friend
Description:
Patologia esofagului. Esofagul:. 3 segmente corporeale; Curburi in plan frontal: cervical – stg, toracic sup si mediu – dr, toracic inf si abdominal – stg; 3 ingustari (stramtorari: superioara – cricoidiana; mijlocie – aortobronsica; inferioara – diafragmatica); - PowerPoint PPT Presentation
92
Patologia esofagului
Transcript
Page 1: Patologia esofagului

Patologia esofagului

Page 2: Patologia esofagului

Esofagul:

3 segmente corporeale; Curburi in plan frontal: cervical – stg, toracic sup si

mediu – dr, toracic inf si abdominal – stg; 3 ingustari (stramtorari: superioara – cricoidiana;

mijlocie – aortobronsica; inferioara – diafragmatica); Mecanisme anatomice antireflux:

- incizura His/valvula Gubarov; - bandeleta Helvetius – fibre musculare oblice ale

stomacului; - ligamentul frenoesofagian (membrana Leimer-

Bertelli); - mezoesofagul abdominal; - ligamentul gastro-frenic.

Page 3: Patologia esofagului

Considerente diagnostice:

Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii si sialoree (constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza mecanica, fie de una dinamica)

Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic

Aceasta poate fi: spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui cancer esofagian avansat); permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt. solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala (atesta diminuarea progresiva a lumenului); acestei disfagii organice i se adauga aproape intotdeauna regurgitatia si sialoreea; disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in conditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai ales in dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);

Page 4: Patologia esofagului
Page 5: Patologia esofagului

Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare constituite din alimente nedigerate amestecate cu saliva, ce apar in CB fara effort, neprecedate de greata; pot fi precoce (la cateva momente de la ingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli esofagieni); Sialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofago-salivar; poate fi in cantitati foarte mariDurerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis, odinofagia si toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale)Sdr. respirator: tuse, dispneeExamenul obiectiv: sarac in informatii

esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii; tumori lateralizate; diverticuli); adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.

Page 6: Patologia esofagului

Diagnostic paraclimic:

Examenul radiologic:

fara substanta de contrast:

pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) - dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii hiatale;

bronhopneumonii de aspiratie (secundare);

determinari secundare pleuropulmonare, osoase.

cu substanta de contrast (sulfat de bariu):

in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari/dilatatii de lumen;

metoda cu dublu contrast – insuflare de aer;

Trendelemburg – hernii hiatale;

perforatii/fistule esofagiene – gastrografin;

Page 7: Patologia esofagului

Diagnostic paraclimic: CT/CT spiral: tridimensional;

Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cmRMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/ remaniere fibroasa postop;

RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei parietale ~ EUS; PETEcografiaEsofagoscopia (EDS):

distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana este de 14-17 cm, pana la cea aortica 23 cm, pana la hiatusul diafragmatic 36 cm, iar pana la cardia aprox. 40 cm; examinarea unui esofag patologic are risc crescut de perforatii cu consecinte redutabile (mediastinita); posibilitatea biopsiei; valente terapeutice – stent; dilatatii; ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (FNA), tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativa, narrow banding imaging (NBI);

Manometria: cateter nazoesofagian; utila in tulburarile de motilitateMonitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE

Page 8: Patologia esofagului

Esofag normal

Page 9: Patologia esofagului

Cardia normala

Page 10: Patologia esofagului

1. Leziuni traumatice

Page 11: Patologia esofagului

Perforatia spontana a esofagului (sdr. Boerhaave - 1724)- amiralul flotei olandeze Wasserauer; - post-varsatura, post-explorare instrumentala; - durere +/- emfizem subcutanat; - rgf. toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem

cervical; pneumotorax (stang – 2/3 cazuri); - esofagograma cu gastrografin – 10% fals neg; - perforatia poate aparea la p>150mmHg; - Tratament:

- sutura primara in primele 24 h – sanse de reusita 90%; - tratament la peste 24h – supravietuire < 50%; - tratament nonoperator – cazuri selectionate; - alimentatie parenterala, antibioterapie, antisecretorii; - reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa controlul radiologic al esofagului.

Page 12: Patologia esofagului

Perforatiile esofagiene provocate - endoscopice (stramtori esofagiene); - accidente in cursul dilatatiilor; - accidentale (suflu explozie, striviri, arme albe); - in timpul interventiilor chirurgicale; - stare generala alterata, febra, durere cervico-mediastinala,

emfizem subcutanat; - ex. radiologic simplu/cu s.c.; - complicatii: abcese mediastinale, empiem, fistule esofago-

pleurale, esofago-cutanate, mediastinite, soc toxicoseptic; Tratament: - conservator (rupturi mici): AB+gastro/jejunostoma; - mediastinotomie cervicala si drenaj; - toracotomie cu sutura esofagului si drenaj pleural; - esofagectomie partiala cu anastomoza esofago-gastrica;

esofagectomie cu esofagostomie cervicala.

Page 13: Patologia esofagului

Corpii straini esofagieni: - involuntar (copii); - voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi); - inclavare – la nivelul stramtorilor; - retentie la nivelul unui diverticul – leziuni de decubit, perforatie; - clinic: nod in gat, odinofagie; - rx: radioopace; pneumomediastin; - tranzit baritat: radiotransparenti; - endosopia; - complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita (oase

cu eschile), fistule, hemoragii severe (aorta, MVN gat). Tratament: - extractia endoscopica; - extractia chirurgicala; - abces constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de

alimentatie; antibioterapie.

Page 14: Patologia esofagului
Page 15: Patologia esofagului
Page 16: Patologia esofagului

2. Diverticulii esofagieni

Page 17: Patologia esofagului

Clasificare: In functie de mecanismul de producere (Zenker):

1. Diverticuli de tractiune; 2. Diverticuli de pulsiune.

In functie de localizarea lor: 1. Diverticulii faringoesofagieni; 2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului); 3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).

1. Diverticulii faringoesofagieni: descris de Ludow (1769), apoi definit clinicopatologic de Zenker (1878); sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti peste 40 de ani; sunt diverticuli de pulsiune, avand o cauza mecanica de producere (Zenker): conflictul dintre presiunea bolului alimentar care incearca sa depaseasca gura esofagiana si o zona slaba posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m. constrictor faringian inferior si m. cricofaringian (z. Laimer, Killian); au perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent; poate creste in dimensiuni (se dezvolta in mediastinul posterior), cu fenomene inflamatorii si posibilitatea comprimarii esofagului;

Page 18: Patologia esofagului

Diverticulul Zenker

Page 19: Patologia esofagului

clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna, halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei); complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii pulmonare; diagnostic: radiologic; tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana; miotomia faringoesofagiana (terapa patogenica).

2. Diverticulii parabronsici: prin mecanism de tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale aderente), sau de pulsiune (zone lipsite de musculara); sunt de mici dimensiuni; complicatii: fistule esobronsice; se pot asocia altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, diskinezii, malformatii cardiotuberozitare; tratament (impus de simptomatologie): diverticulectomie transpleurala dreapta.

3. Diverticulii epifrenici: sunt de regula diverticuli de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni; tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.

Page 20: Patologia esofagului

Diverticulii esofagieni

Page 21: Patologia esofagului

3. Diskinezii esofagieneDiskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii

esofagiene cu dissinergism intre diferitele segmente

Page 22: Patologia esofagului

3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)

Etiopatogenie: 1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): sediul spasmului este fie cardial, fie intr-o zona situata la cativa cm superior; 2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta deschiderii active a sfincterului cardial sau deschiderea acestuia in contratimp cu avansarea undei peristaltice; 3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita la nivelul esofagului inferior (dupa esofagite); s-a constatat asocierea cu megacolonul congenital (b. Hirschsprung).

Alteori: cardiospasm in context neurologic – b. Chagas (Trypanosoma cruzi), boli sistemice (sclerodermie).

Clinic: evolutia este in pusee; disfagie capricioasa, paradoxala; nu exista paralelism intre gradul dilatatiei

si importanta disfagiei; dureri cu iradiere posterioara, calmate de regurgitatii; halena fetida, hipersialoree, sughit; fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoza, palpitatii; hematemeza: foarte rara.

Page 23: Patologia esofagului

Paraclinic: Examenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului; Radiologia cu substanta de contrast descrie doua tipuri de megaesofag

(de fapt doua stadii evolutive): megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea

esofagului toracic si cu o dilatatie moderata (aspect de sticla cu gatul in jos);

megadolicoesofag: esofag alungit, traiect sinuos, cu dilatarea organului catre hemitoracele drept.

Complicatii: pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica; malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea inferioara).

Tratament: medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca); endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox; chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie:

esogastrectomie polara superioara.

Page 24: Patologia esofagului
Page 25: Patologia esofagului
Page 26: Patologia esofagului
Page 27: Patologia esofagului
Page 28: Patologia esofagului
Page 29: Patologia esofagului
Page 30: Patologia esofagului
Page 31: Patologia esofagului
Page 32: Patologia esofagului

3.2. Spasmul difuz al esofagului

Definitie: este caracterizat prin contractii nepropulsive ale musculaturii circulare a esofagului inferior care apar izolat si necoordonat.

Simptome: disfagia este intermitenta, dependenta de oboseala, stari

emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie; de multe ori disfagia este eclipsata de manifestarile

dureroase, cu caracter anginos, asociate cu pirozis; Radiologic: examenul baritat pune in evidenta esofagul superior

normal, iar plecand de la crosa aortei inele spasmodice, imagini pseudodiverticulare (esofag « in tirbuson »).

NB: afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de alunecare.Tratament:

medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori de canale de Ca; endoscopic: dilatatii; chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica, ce se

adreseaza intregii zone patogene.

Page 33: Patologia esofagului

Spasmul esofagian etajat

sindromul Barsony sindromul Barsony caracterizat prin caracterizat prin contracţii simultane, contracţii simultane, simetrice cu caracter simetrice cu caracter circular, care dau circular, care dau esofagului în esofagului în ansamblu un aspcet ansamblu un aspcet moniliform/ şirag de moniliform/ şirag de mărgele.mărgele.

Page 34: Patologia esofagului

4. Esofagite peptice; RGE

Page 35: Patologia esofagului

Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice determinate de actiunea coroziva a secretiilor clorhidropeptice gastrice (esofagita peptica), sau a celor biliopancreatice (esofagita alcalina).

BRGE endoscopic pozitiva/negativaEtiopatogenie:

ectopie glandulara mucoasa cu secretie clorhidropeptica intraesofagiana (insule celulare de tip fundic in esofagul inferior) - mecanism rar intalnit; RGE:

factori functionali: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de propulsie, intarzierea golirii gastrice; factori mecanici ce altereaza dispozitivul valvular cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff):

1. Herniile hiatale: de obicei hernii prin alunecare, cu cardia intratoracica (75% au RGE, mai ales in cazul herniilor mici);

2. Malpozitiile cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare a cardiei cu deschiderea unghiului Hiss;

3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii totale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor;

4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm, obezitate), presiune intraabdominala crescuta, brahiesofag.

Page 36: Patologia esofagului

Morfopatologie:Leziunile imbraca doua aspecte: leziuni minore, reversibile: esofagite congestive/edematoase/

pseudomembranoase; leziuni severe: leziuni ulceroase

esofagita peptica ulcero-hemoragica (leziuni ulceroase superficiale care nu ajung la stratul muscular);

ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica musculara, putand perfora.

Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre displazie si ADK esofagian).

Evolutia anatomica (complicatii): scleroza retractila progresiva cu aparitia stenozelor peptice cu

sedii variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau a brahiesofagului secundar; stricturile apar la 10% din pacienti si de obicei regreseaza dupa vindecarea RGE;

malignizarea.

Page 37: Patologia esofagului

Date clinice: mai frecventa la barbati, ~ 60 ani se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta pentru esofagita peptica simpla, avem:

simptome specifice• pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat• regurgitatii• durere la trecerea bolului alimentar• disfagie• sialoree

simptome inselatoare• tuse, crize de astm• dureri de tip anginos

tabloul esofagitei stenozante apare dupa o perioada variabila de evolutie a unei esofagite simple si consta in: disfagie marcata, progresiva si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu anemie sau chiar hematemeza si melena, fenomene bronhopulmonare aparute in urma aspiratiilor.

Page 38: Patologia esofagului

Paraclinic: 1. EDS:

clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat, Demling);

cromoendoscopia cu sol. Lugol; biopsii mucoase; criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale,

infiltrat inflamator mucos, numar crescut de PMN si/sau eozinofile; 2. Tranzitul baritat esogastric:

tulburari motorii esofagiene; leziuni organice.

3. Ph-metria esofagiana 4. Masurarea diferentei de potential5. Manometria esofagiana 6. Tranzitul scintigrafic esofagian7. Detectarea scintigrafica a RGE8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide

(Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul

gastric, studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric, colescintigrafia.

Page 39: Patologia esofagului

Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a esofagitei de reflux

GradGrad ManifestariManifestari

AA Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care nu se extind intre pliurile mucoaseinu se extind intre pliurile mucoasei

BB Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime, Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime, care nu se extind intre pliurile mucoaseicare nu se extind intre pliurile mucoasei

CC Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile mucoasei, sub 75% din circumferintamucoasei, sub 75% din circumferinta

DD Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile mucoasei, peste 75% din circumferintamucoasei, peste 75% din circumferinta

Page 40: Patologia esofagului

Esofagita de reflux - forma usoara

Page 41: Patologia esofagului

Esofagita de reflux - forma severa

Page 42: Patologia esofagului

Esofag Barrett

Page 43: Patologia esofagului

Evolutie; complicatii:

1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;

2. Ulcerul esofagian;

3. Hemoragia;

4. Stenoza esofagiana;

5. Degenerarea neoplazica;

6. Complicatiile pulmonare;

7. Complicatiile din sfera ORL.

Page 44: Patologia esofagului

Tratament:1. Regim igienodietetic

>> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta.

2. Tratament medicamentos: antiacide: Maalox, Supralox; antisecretoare: blocanti H2, IPP; prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.

3. Tratament endoscopic: dilatatii. 4. Tratament chirurgical: INDICATII: complicatii – HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag

Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub 5mm Hg.

metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatii prin vagotomii - piloroplastii;

metode directe: restabilirea anatomiei normale a jonctiunii esogastrice (cura herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare, procedee antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor, Toupet);

abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.

Page 45: Patologia esofagului

5. Esofagitele postcaustice; stenoze

cicatriceale

Page 46: Patologia esofagului

Etiologia stenozelor esofagiene: stenoze cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): cele mai

frecvente; stenoze tuberculoase, luetice: rare. Morfopatologic: gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv, concentratia sa si

timpul de actiune; acizii (corozive puternice), produc escare de coagulare (caracter

autolimitant) si determina frecvent si leziuni antropilorice (spasm piloric prelungit);

bazele lezeaza electiv esofagul (necroza de lichefiere); mucoasa este cea mai afectata, dar profunzimea este variabila; in caz de afectare mucoasa izolata vindecarea se produce fara

sechele; cel mai frecvent arsura atinge submucoasa si musculara, cicatrizarea

realizandu-se cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita scleroasa (submucoasa este stratul parietal ce se vindeca cu defect, fiind la originea stenozelor cicatriceale); dupa aproximativ 10 zile se elimina escara, stenozele se dezvolta incepand cu ziua 21 pana la 6-7 luni;

localizarea leziunilor: mai frecvent la nivelul stramtorilor fiziologice ale esofagului; stenozele pot fi unice/multiple;

Page 47: Patologia esofagului

Clinic: 1. Faza initiala:

dureri retrosternale si disfagie (partiala/totala); poate fi acompaniata de fenomene de soc; in aceasta faza aparitia mediastinitei de perforatie este o

exceptie. 2. Faza de acalmie: durata relativa (cateva saptamani); 3. Faza de cicatrizare:

incepe o data cu reinstalarea disfagiei dureroase; evolutie progresiva; poate fi marcata de aparitia complicatiilor disfagiei severe:

accidente pulmonare de inhalatie; se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.

Paraclinic: examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast; « standardul de aur » il constituie EDS: momentul examinarii

este discutat

Page 48: Patologia esofagului

Clasificarea radiologica a stricturilor esofagiene postcaustice (Marchand)

GradGrad Aspect caracteristicAspect caracteristic

11 Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentialaFibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala

22 Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elasticaCoarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica

33 Strictura stransa, scurtaStrictura stransa, scurta

44 Strictura intinsa >1cm (stenoza) Strictura intinsa >1cm (stenoza)

a)a) Fibroza numai superficiala, usor dilatabila; Fibroza numai superficiala, usor dilatabila;

b)b) Fibroza intinsa, tubulara, progresiva. Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.

Page 49: Patologia esofagului

Stenoza esofagiană postcaustică

Page 50: Patologia esofagului

Tratament: In faza initiala:

tratament antialgic, tratamentul socului; pansamente esofagiene; in cazurile severe: gastrostoma de alimentare.

In perioada secundara, daca mucoasa apare inlocuita de un tesut de granulatie, trebuie prevenita stenoza prin dilatatii succesive asociate corticoterapiei.

Doua ipostaze impun interventia chirurgicala: perforarea esofagului in cursul sedintei de dilatatie; malignizarea tardiva a leziunii.

Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice: Operatii de scurtcircuitare: in stenozele joase esogastrostomii

transpleurale, iar in stenozele inalte esofagoplastii cu colon drept/stang sau cu stomac;

Operatii ce vizeaza rezectia esofagului stenozat (previn malignizarea), urmata de reconstructia cu stomac.

Page 51: Patologia esofagului

6. Hernii hiatale

Page 52: Patologia esofagului

Herniile hiatale constituie majoritatea herniilor diafragmatice.

Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet): Tip I: Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai rare.

esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala progresiva).

Tip II: Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardio-esofagiene): cele mai frecvente;

ascensiunea toracica a cardiei, traversand hiatusul esofagian, urmata de stomac.

Tip III: Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/ paraesofagiene): rare;

ascensiunea in torace a marii tuberozitati gastrice, urmata sau nu de corpul gastric (rar impreuna cu splina, flexura splenica a colonului), cu cardia intraabdominala.

Se mai poate adauga categoria: HH mixte;

Page 53: Patologia esofagului
Page 54: Patologia esofagului

6.1. Herniile prin alunecare

este cea mai frecventa (85-90%), incidenta creste cu varsta, preponderenta pentru sexul feminin;

cardia situata intratoracic; esofag cu lungime pastrata, traiect sinusoidal; adesea reductibila si intermitenta.

Cauze: Congenitale:

insuficienta fixare a cardiei prin lig. freno-esofagian (membrana Laimer-Bertelli); insuficienta fixare a cardiei datorita unei a. gastrice stg. lungi;ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax.

Dobandite: hipotonia musculara a varstei; cresterea p. abdominale: obezitate, tuse, constipatie, tumori, sarcina, ascita; iatrogene: dupa rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller.

Page 55: Patologia esofagului

Clinic: pirozis regurgitatii acide (RGE); dureri pseudoanginoase (iradiate spre baza gatului, in spate, in

umarul sau bratul stang); disfagia intermitenta; simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului

(apare in decubit) si mai putin de orarul meselor; tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos. triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20%

din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana; se poate asocia cu ulcer duodenal.

Paraclinic: radiologia (pozitia Trendelenburg); EDS;

Complicatii: anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta); esofagita peptica (BRGE).

Page 56: Patologia esofagului

Tratament: medical: hernii mici si reflux moderat

reducerea refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor alimentare;

reducerea aciditatii gastrice: antiacide, inhibitoarele secretiei gastrice;

chirurgical Indicatii:

hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare; RGE grav, rezistent la tratament; anemie severa.

Tehnicile vizeaza: reducerea stomacului in abdomen cu restabilirea unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului esofagian, reconstituirea ligamentului gastrofrenic. Rezultate:

bune la 80% din pacienti; cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.

Page 57: Patologia esofagului

6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

orificiul herniar este de regula parahiatal, traversand unul din pilieri, mai ales la stanga esofagului;

cardia situata intraabdominal; prezinta de obicei sac herniar; predispusa la strandulare (colet).

Clinic: nu se insoteste de RGE (cardia intraabdominala, unghi Hiss

ascutit); dureri epigastrice si in hc. stg., postprandiale, caracter de

torsiune, calmate de eructatii; spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in

umarul si bratul stg.); tulburari cardiace, pulmonare in herniile voluminoase.

Page 58: Patologia esofagului
Page 59: Patologia esofagului
Page 60: Patologia esofagului
Page 61: Patologia esofagului
Page 62: Patologia esofagului
Page 63: Patologia esofagului

Radiologic: Dg. diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruzia

intra-toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala. Complicatii: mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea; hemoragia digestiva. Tratament:

chirurgical: abordul abdominal al sacului de hernie, inchiderea orificiului herniar la stanga esofagului si fixarea fornixului diafragmatic la diafragm;

rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.

Page 64: Patologia esofagului

6.2. Herniile prin brahiesofag

cardia situata intratoracic; esofag scurt, cu traiect rectiliniu; brahiesofagul congenital: exceptional descoperit la adult; brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita

peptica); Clinica:

similara herniilor prin alunecare cu RGE; regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic

esofagian), disfagie intermitenta. Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic. Tratament: chirurgical: limitat (este imposibila repozitionarea intraabdominala a

cardiei) • interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei;

fundoplicatura intratoracica; stenoza impune rezectia esofagiana.

Page 65: Patologia esofagului

7. Tumori esofagiene

Page 66: Patologia esofagului

7.1. Tumori benigne

reprezinta sub 10% din totalitatea tumorilor esofagiene; sunt in general solide, afectand sexul masculin in perioada

mijlocie a vietii. Anatomopatologic: tumori epiteliale: adenom, papilom; tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom,

lipom, hemangiom. Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva. Diagnostic paraclinic: radiologic; endoscopia cu biopsie. Tratament: rezectie endoscopica pentru polipi; chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau

stanga (1/3 inferioara).

Page 67: Patologia esofagului

7.2. Tumori maligne rare, dar extrem de agresive (de ob. descoperite in stadiu avansat) mai frecvente la barbati, peste 50 ani, populatia saraca; carcinomul scuamos: cel mai frecvent tip histologic;

Etiologie: Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale:

bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul; lichide fierbinti – China, ceai de maté America de Sud; tigarete; inhalarea de opiu; ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati; toxine fungice din muraturi;

Factori ce tin de gazda: infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical; disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, Patterson-Kelly): deficit de Fe

+ glosita + diafragm esofagian => hipofaringe, E cervical; stenoze postcaustice; sdr. NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar keratoderma) - tiloza

(transm. AD) = hipercheratoza cong. palme + talpi; RGE cronic cu esofag Barrett => adenocarcinom; achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.

Page 68: Patologia esofagului

Morfopatologic: Macroscopic:

forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate in 1/3 inf.

forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere invadanta la peste 5 cm de limita macroscopica.

Microscopic se disting: carcinomul scuamos (~85%): mai frecvent in cele 2/3 sup;

implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn; ADK (~15%): mai ales 1/3 inf; implicat RGE cronic cu esofag

Barrett; sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.

C.E. precoce (« early cancer ») = infiltratie tumorala strict limitata la mucoasa si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin metode de screening - cromoendoscopie). Poate avea totusi diseminari ganglionare.

Topografie: 1/3 sup. a esofagului: ~35%; 1/3 medie a esofagului: ~50%; 1/3 inf. a esofagului: ~15%.

Page 69: Patologia esofagului

Clinic: disfagia progresiva, pe o perioada de 6-8 luni, la inceput doar

pentru solide, apoi si pentru semisolide, lichide; durere retrosternala persistenta: de multe ori semn de invazie

mediastinala si de inoperabilitate; regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala,

hipocratism digital; rar hematemeza.

Diagnostic paraclinic: tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba); endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie; manevre pentru stadializare: cautarea adenopatiilor,

bronhoscopie (invazie de vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN;

markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamo-celular (SCC), histamina serica scazuta.

Cai de diseminare: local prin contiguitate, locoregional pe cale limfatica (gg. epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei, celiaci, cervical profunzi) si la distanta (meta hepatice, pulmonare).

Page 70: Patologia esofagului
Page 71: Patologia esofagului
Page 72: Patologia esofagului
Page 73: Patologia esofagului
Page 74: Patologia esofagului
Page 75: Patologia esofagului
Page 76: Patologia esofagului
Page 77: Patologia esofagului

Carcinom epidermoid esofag proximal

Page 78: Patologia esofagului

Carcinom epidermoid esofag mediu

Page 79: Patologia esofagului

ADK cardie

Page 80: Patologia esofagului

ESOFAG BARRETT ŞI ADENOCARCINOM ASOCIAT

Page 81: Patologia esofagului

Ecoendoscopie

Page 82: Patologia esofagului

Neoplasmul esofagian, macro şi endoscopic

Page 83: Patologia esofagului

Neoplasmul esofagian:aspect microscopic HE, obiectiv mare

Page 84: Patologia esofagului

Aspecte endoscopice ale cancerului esofagian Cancer avansat Cancer avansat

1. tumoră protruzivă, vegetantă, conopidică1. tumoră protruzivă, vegetantă, conopidică 2. ulcero-vegetantă2. ulcero-vegetantă 3. infiltrantă – stenoză asimetrică3. infiltrantă – stenoză asimetrică 4. infiltrant erozivă4. infiltrant erozivă

Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societăţii Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societăţii Japoneze.Japoneze. II) ) S1 – polipoidal: protruzie de 0,5 – 1 cm, suprafaţă de S1 – polipoidal: protruzie de 0,5 – 1 cm, suprafaţă de

acoperire normalăacoperire normală IIII) ) SSIIIIa – supradenivelata – supradenivelat IIII) S) SIIb – platIIb – plat IIII) S) SIIc – subdenivelat sau erozIIc – subdenivelat sau eroziviv

Page 85: Patologia esofagului

Stadializarea TNM :

T1T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau -tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau submucoasasubmucoasaT2T2-tumora primara ce invadeaza musculara proprie-tumora primara ce invadeaza musculara proprieT3-T3-tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea structurilor extraesofagienestructurilor extraesofagieneT4T4-tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene-tumora ce invadeaza structurile extraesofagieneN0N0-nu sunt metastaze ganglionare; -nu sunt metastaze ganglionare; N1N1-metastaze ganglionare regionale-metastaze ganglionare regionaleM0M0-fara metastaze la distanta; -fara metastaze la distanta; M1M1-metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si -metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si inferior. inferior.

Page 86: Patologia esofagului

Diagnostic diferential: Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia; Afectiuni compresive extraesofagiene:

tumori mediastinale; adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem); anevrism al crosei aortei; IC cu hipertrofia AD.

Alte afectiuni esofagiene: achalazia; disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly); disfagia luxoria; stenozele esofagiene postcaustice; diverticuli esofagieni voluminosi; esofagita stenozanta din BRGE; ulcerul esofagian stenozant; inelul Shatzcki.

Page 87: Patologia esofagului

Tratament: 1. Tratamentul chirurgical: A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza « curativa »): tumori ale esofagului cervical

rezecabile: tumori care nu sunt fixate la coloana, nu invadeaza vasele mari ale gatului, nu prezinta gg. limfatici cervicali metastatici ficsi;

interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa indeparteze in bloc si laringele (invadat microscopic);

se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a esofagului toracic, iar continuitatea digestiva este restabilita cu ajutorul stomacului ascensionat prin mediastin pana la nivel cervical + traheostoma permanenta).

tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia esofagului,

esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Törek);

esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica (tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis;

esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);

Page 88: Patologia esofagului

operatia de stripping esofagian (considerata curativa pentru c.i.s. si stadiul I);

rezectia esofagiana curativa « in bloc ». tumorile jonctiunii esogastrice:

gastrectomie polara superioara cu esofagectomie inferioara pe cale abdominala, toracica sau abdominotoracica;

rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala; esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie

polara superioara. B. Tratament paleativ:

bujiraj; intubatia transtumorala; fotocoagularea LASER sau electrocoagularea; endoproteze; gastrosoma de alimentare; esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru

tumori ale esofagului inferior.

Page 89: Patologia esofagului
Page 90: Patologia esofagului
Page 91: Patologia esofagului
Page 92: Patologia esofagului

2. Tratamentul complementar: A. Radioterapia: preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de

4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt; postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte. B. Chimioterapia:

cisplatin + 5-fluorouracil; bleomicina.


Recommended