Home >Documents >Patologia cordonului ombilical şi a lichidului amniotic

Patologia cordonului ombilical şi a lichidului amniotic

Date post:01-Jul-2015
Category:
View:729 times
Download:7 times
Share this document with a friend
Transcript:

Patologia anexelor fetale

Conf. Dr. Sas Ioan

Patologiile cordonului ombilical

Patologiile cordonului ombilicalCordonul ombilical poate fi sediul unor anomalii care pot influen a starea f tului pn la moartea lui in utero i care se clasific astfel:

Variet ii de inser ie; Variet ii de lungime; Anomalii privind raportul cu f tul; Patologii proprii cordonului.

Variet i de inser ieInser ia marginal se poate manifesta clinic prin mici snger ri care ridic probleme de diagnostic diferen ial cu pacenta praevia; Inser ia velamentoas este definit ca inser ia cordonului ombilical pe membrane, la distan de marginea placentei, se nso e te i de alte anomalii, n special placentare (praevia, bilobat ) i poate avea consecin e serioase pentru f t. Pericolul major pentru f t const n ruptura vaselor ombilicale velamentoase la polul inferior al oului (sindrom Benckiser) i hemora ie de origine fetal .

Variet i de lungimeLungimea normal a cordonului la termen 55 cmCordonul lung dimensiuni ce dep esc 55 cm (pn la dimensiunea maxim de 181 cm descris de literatur ); Nu are interes clinic deosebit, totu i are tendin la prolabare, circulare sau noduri adev rate (mai frecvente dect la cordonul normal).

Variet i de lungimeCordonul scurt are r sunet clinic mai ales cnd lungimea este sub 32 cm; Diagnosticul: craniului fetal care se aplic , fixeaz i angajeaz cu dificultate; coborrea craniului n contrac ie i revenirea sa dup ncetarea acesteia; expulzia se prelunge te, astfel c apare suferin a fetal ; Cordonul scurtat prin circular de cordon este o variant relativ de cordon scurt, ce poate determina suferin fetal , expulzie dificil .

Anomalii privind raportul cu f tulNodurile de cordon; Circulara de cordon; Torsiunile de cordon; Prolabarea i prociden a de cordon.

Nodurile de cordonNodurile de cordon: Nodul adev rat poate constitui un obstacol n circula ia feto-placentar cnd este strns; Nodul fals apare datorit buclelor pe care le face vena ombilical n jurul arterei, neavnd semnifica ie clinic .

Circulara de cordonCirculara de cordon reprezint r sucirea cordonului ombilical n jurul unei p r i fetale (membru, gt); Cea mai frecvent este circulara de cordon n jurul gtului care apare la aproximativ 20% din na teri; Diagnosticul este presupus atunci cnd se aude suflul funicular; Necesit supraveghere atent a travaliului i terminarea rapid a na terii n caz de suferin fetal acut ; Dup degajarea craniului se controleaz prezen a circularei i se elibereaz cnd este lax (peste capul fetal) sau se sec ioneaz ntre dou pense cnd este strns .

Torsiunile de cordonTorsiunea exagerat a exagerat a cordonului este posibil i prin compromiterea circula iei materno-fetale; Torsiunea se produce n urma unor mi c ri exagerate ale f tului; Se poate instala i dup moartea acestuia, datorit contrac iilor uterine; Cordonul este sub ire, cu spirale foarte apropiate n vecin tatea inser iei fetale unde dimensiunile sale pot fi reduse la cele ale unui fir de a ; n torsiunile exagerate ap rute dup moartea f tului in utero cordonul se poate rupe.

Prolabarea i prociden a de cordonCordonul ombilical poate c dea: naintea prezenta iei cnd membranele sunt intacte procubitus; n afara uterului cnd membranele sunt rupte, devenind prolabat. Prolabarea de cordon poate fi consecin a unei suferin e fetale care face s scad tensiunea lui i i permite derularea din fa a peretelui abdominal al f tului.

Prolabarea i prociden a de cordonEste un accident grav care necesit : Repunerea cordonului n cavitatea uterin (care de cele mai multe ori nu reu e te); Terminarea rapid a na terii n func ie de condi iile obstetricale:

o Aplica ia de forceps dac dilata ia este complet i capul intrat n excava ie; o Versiunea intern cu mare extrac ie la multipare cu dilata ie complet i f tul situat transversal; o Opera ie cezarian dac f tul este viu i nu se poate executa alt manevr de terminare rapid a na terii.

Patologii proprii cordonuluiInflama iile cordonului; Varicele cordonului; Tumorile de cordon; Edemul de cordon; Absen a uneia dintre arterele ombilicale; Tromboza vaselor ombilicale.

Inflama iile cordonuluiUnii autori au descris infiltra ia leucocitar a cordonului ombilical, de i nu toate formele reprezint rezultatul unei infec ii; Inflama ia excesiv a cordonului poate di g sit la examinarea acestuia, la moartea fetal in utero.

Varicele cordonuluiDestul de frecvente; Nu au semnifica ie patologic , de i unii autori au descrid rupturi ale acestora datorit unor cre teri brutale de presiune i care au drept consecin moartea f tului.

Tumorile de cordonSunt foarte rare; Unele sunt pseudotumori rezultate din ruptura varicelor, mai ales ale venei ombilicale; Altele sunt tumori veritabile mixoame i mixosarcoame; S-au descris de asemenea chisturi veritabile sau false, n func ie de originea lor; Cele adev rate sunt mici i se datoreaz unor persisten e din vezicula ombilical sau alantoidian ; Cele false sunt maimari i se produc prin lichefierea gelatinei lui Wharton.

Edemul de cordonApare foarte rar izolat, asociindu-se de obicei cu cel al f tului, n anasarca feto-placentar sau fe i mor i macera i.

Absen a uneia dintre arterele ombilicaleDescoperirea ecografic a existen ei unei singure artere ombilicale impune evaluarea riguroasa n sensul identific rii oric ror malforma ii fetale asociate, a c ror inciden este evident crescut ; n lipsa asocierii altor anomalii ecografice nu este necesar efectuarea cariotipului fetal; Ecocardiografia fetal este util n toate cazurile de arter ombilical unic ; Cazurile n care artera ombilical unic este singura anomalie au evolu ie bun , complica ia cea mai frecvent fiind retardul de cre tere intrauterin .

Tromboza vaselor ombilicaleTromboza arterei fetale produce o zon palid comparativ cu restul masei placentare, de form triunghiular ; Histologic, leziunea const dintr-un grup de vilozit ii avasculare contrastnd cu cele vascularizate din jur; Apar n 3-4% din placentele din sarcini normale, frecven a fiind crescut n sarcinile la diabetice; Leziunile reduse nu au semnifica ie clinic , dar cele multiple pot duce la moartea f tului.

Patologia amniosului

Patologia amniosuluiAnomaliile cantit ii de lichid amniotic: Hidramniosul (polihidramniosul) OligohidramniosulAlte infec ii i afec iuni: Amniotita/ Corioamniotita; Chisturile amniotice; Metaplazia scuamoas ; Amnion nodosum; Hidroreea amniotic ; Sarcina extraamniotic .

Anomaliile cantit ii de lichid amnioticn exces hidramnios sunt secundare unei patologii fetale malformative sau unei patologii materne; n deficit oligoamnios prin scaderea diurezei fetale. M surarea cantit ii de lichid amniotic se face prin: apreciere clinic : determinarea n l imii fundului uterin i balotarea fetal ; apreciere echografic prin metode: a) cantitative: -Gohari b) semi cantitative

Anomaliile cantit ii de lichid amnioticChamberlain masoar diametrul vertical al celei mai mari pungi de lichid amniotic definind 4 grade: 1. oligoamnios sub 1 cm; 2. marginal 1-2 cm; 3. normal - 2-8 cm; 4. hidramnios peste 8 cm.Phelan mparte uterul in 4 cadrane prin 2 drepte perpendiculare la nivelul ombilicului, masoar cea mai mare pung de lichid amniotic din fiecare cadran, nsumeaz valorile i mparte n 5 grade: 1. 2. 3. 4. 5. oligoamnios 0-5 cm; marginal 5,1-8 cm; normal 8,1-18 cm; exces 18,1-25 cm; hidramnios peste 25 cm.

HidramniosulSau polihidramnios = prezen a unei cantit i egale sau mai mari de 2000 ml; Cre terea poate fi: treptat hidramnios cronic cu o evolu ie lent , f r o simptomatologie zgomotoas , cu debut n luna IV-VI cnd uterul pare s creasc mai rapid; brusc hidramnios acut are o evolu ie rapid , zgomotoas , dar se ntlne te rar. Debutul se produce n s pt mna 20 de sarcin , evolueaz rapid, astfel c la sfr itul s pt mnii 26 uterul atinge dimensiuni foarte mari avnd aspectul unei sarcini la termen.

HidramniosulAsocierea hidramniosului cu malforma iile fetale este frecvent ; Ex: la din cazurile de anencefalie i aproape toate cazurile de atrezie esofagian ; Foarte frecvent apare n sarcina cu diabet zaharat, varietatea hidropic a incompabilit ii sanguine maternofetale, n sarcina gemelar (monozigotic ).

Hidramniosul. Mecanismeanomalii ale degluti iei (ex: atrezia de esofag sau paralizie a muschilor faringelui) - toat produc ia pulmonar ajunge n cavitatea amniotic ; transudarea fluidului din meningele expus n cavitatea amniotic n caz de anencefalie sau spina bifida; dezvelirea centrilor cerebrospinali n anencefalie duce prin stimularea lor la sc derea hormonului antidiuretic deci cre terea cantit ii de urin ; n sarcina gemelar monozigotic unul din fe i preia cea mai mare cantitate de lichid destinat pentru amndoi ajungnd la hipertrofie cardiac i diurez crescut prezentnd dilatarea tubilor renali i cre tera dimensiunilor vezicii urinare n contrast cu celalalt f t ce prezint contractarea tubilor renali; pl mnii hipoplazici compromit mecanismul de mi care a lichidului amniotic asociindu-se hidroamniosului; este incriminat i prolactina deorece s-au gasit receptori pentru ea n amnios.

Hidramniosul. Cauzeovulare ( 50% ) = malforma ii fetale Anomalii de tub neural 1. anencefalie 2. spina bifida 3. hidrocefalie Anomalii ale aparatului digestiv (25%) 1. fanta palatina 2. atrezie de esofag 3. omfalocel 4. hernie diafragmatica Alte anomalii: (25%)cardiace - transpozitia vaselor mari; pulmonare - malformatii chistice; urinare - rinichi polichistici; cromozomiale - trizomia 13 sau 21; musculare - sindrom Pena Shokeir, maladia Steinert; diverse - sindrom polimalformativ anexiale : placentare - anastomoze arterio venoase; funiculare - tumori, malformatii, tromboze; maternofetale - diabet zaharat; eritroblastoza; infectii materne; nedeterminate - hidramnios idiopatic.

Hidramniosul. SimptomatologieDispnee sever ; Edeme la nivelul extremitatilor vulvei i peretelui abdominal; Oligurie; Dureri abdominale cu iradiere lombar ; Insomnie; Dispnee de effort; Cianoz ; Hipotensiune arterial cu puls mic.

Hidramniosul. DiagnosticClinic : cre terea exagerat n volum a uterului; dificultatea de palpare a p r ilor mici fetale; dificultatea de ausculta ie a b t ilor cordului fetal; balotarea excesiv a f tului cu senza ia de plutire (la u eul vaginal segmentul inferior este ampliat, colul ramolit, mai mult sau mai pu in deschis, membranele sub tensiune, prezenta ia mobil ). Examenul echografic: - spa iu anormal de mare ntre f t i peretele uterin sau placent .

Hidramniosul. DiagnosticTeste de laborator: hiperglicemie provocat ; serodiagnostic n boli digestive (sifilis, toxoplasmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes); test Kleihauer; electroforeza hemoglobinei; Amniocenteza : - are valoare att diagnostic prin dozarea acetilcolinesteraza i alfa1 feto proteina, fosfataza alcalin , gama glutamil transpeptidaza i leucinaminopeptidaza, ct i de tratament. Cordocenteza : - studiul cariotipului.

Oligoamniosulcantitate de lichid amniotic sub 250 ml, amniosul si corionul fiind intacte; aprecierea se face echografic: Chamberlain sub 2 cm, Phelan - sub 5 cm. Fiziopatologie mecanisme principale oliguria sau anuria fetal .

Oligoamniosul. Consecin ecordon ombilical scurt; sc derea producerii de lichid pulmonar sau cre terea; excre iei lui prin sc derea presiunii lichidului amniotic; secven a cutaneomuscular deformativ (Sindrom Potter, retard de cre tere intrauterin , deformare postural ); hipoplazie pulmonar indus prin: a) reducerea spa iului necesar dezvolt rii pulmonare; b) inhibi ia mi c rilor respiratorii; c) sc derea producerii de lichid pulmonar sau cre terea excre iei lui prin scaderea presiunii lichidului amniotic. perioada de dezvoltare este ntre 17 i 26 s pt mni.

Oligoamniosul. EtiologieCauze fetale : patologia aparatului urinar : - agenezie renal ; - displazie multichistic ; - polichistoza de tip infantil. sindrom polimalformativ - obstacol mecanic pe c ile urinare; ntrzierea cre terii intrauterine - oliguria este secundara hipoxiei fetale; Cauze iatrogene: administrarea de antiprostaglandine sau chimioterapice determin oligurie i sc derea cantit ii de lichid amniotic. Cauze materno fetale: tabagismul, hipotiroidia sau hipertensiunea matern duc la reducerea perfuziei renale i pulmonare.

Oligoamniosul. DiagnosticClinic : - uter mulat pe f t, n orientare longitudinal , cu absen a balot rii fetale, dimensiunea mai mic a f tului dect vrsta gesta ional . Echografic : eviden iaz absen a lichidului amniotic; f t imobil, greu de diferen iat. Se poate face amnioinfuzie (albastru Evans) manevr ce are urm toarele avantaje: prevenirea complica iilor oligoamniosului; ameliorarea explorarii echografice fetale; excluderea unei rupturi premature de membrane; studiul rela iei dintre f t i lichidul amniotic: degluti ie (aparitia imaginii gastrice n 10 15 minute) i apari ia imaginii vezicale (n 50 120 minute).

Amniotita/Corioamniotitan cazul infec iilor intra-amniotice, travaliul prematur i ruptura prematur a membranelor apar ca r spunsuri adaptative; Cu ct este mai mic vrsta gesta ional n momentul na terii premature, cu att invazia microbian a cavit ii amniotice va fi mai frecvent ; Diagnosticul clinic al corioamniotitei este de cele mai multe ori dificil i incert; Corioamniotitele sunt mute clinic, n propor ie de pn la 80% din cazuri; Semnele clinice sunt prezente doar n 12 % din cazuri.

Amniotita/CorioamniotitaAproximativ 50% dintre gravidele cu travaliu prematur nu r spund la tratamentul tocolitic, amniotita fiind cea care face tocoliza ineficient ; Examenele lichidului amniotic: Frotiurile Gram; Prezen a leucocitelor; Determinarea nivelurilor glucozei; Concentra ia IL-6; Al i markeri inflamatori MMP-8, IL-8, TNF- i angiogenina; Alte teste aplicabile lichidului amniotic: Tehnica Polymerase chain reaction gene amplification; Identificarea metaboli ilor oxidului de azot;

Amniotita/CorioamniotitaUltrasonografia poate fi utilizat pentru a certifica statusul fetal; Un profil biofizic (BPP biophysical profile) al f tului utiliznd ultrasonografia poate releva un scor mai mic dect normal; Profilul biofizic ultrasonic nu este o predic ie sigur pentru corioamniotitele clinice; Un scor BPP mic, i n special ncetarea mi c rilor de respira ie fetal , au fost asociate cu infec ii bacteriene fetale dup ruperea prematur a membranelor; Ecografia intrauterin a identificat sedimente la nivelul interfe ei lichidului amniotic cu cervixul, dar i diverse elemente care plutesc liber n lichidul amniotic fapt ce este, de asemenea, asociat cu hiperecogenitatea (Sherman, 2010). Astfel de aspecte au fost nregistrate la gravidele asiptomatice cu risc de na tere prematur .

Chisturile amnioticeApar uneori datorit sud rii pliurilor amniotice asociate cu reten ia lichidian ; Nu au importan clinic deosebit .

Metaplazia scuamoasFocare de metaplazie scuamoas pot fi g site pe suprafa a amniosului; Termenul de metaplazie este incorect pentru c amniosul este de tip scuamos, iar aspectul este defapt hiperplazie scuamoas , deseori cu cheratinizare; Nu are semnifica ie clinic .

Amnion nodosumApare sub form de noduli amniotici rotunzi sau ovalari, multipli, opaci, cu diametrul ntre 1-5 mm; Sunt forma i din gr sime, vernix, p r i celule epiteliale descuamate; Aspectul este caracteristic ageneziei renale sau obstruc iei uretrale congenitale.

Hidroreea amnioticEste eliminarea de lichid amniotic cu membrane intacte (fisuri amniotice/ eliminare transmembranar ); Diagnosticul trebuie s elimine hidroreea decidual , datorat hipersecre iei glandulare a caducei; Caracterul hidroreeai este discontinuu, brusc i se repet sub form de crize, femomen ce corespunde evacu rii spontane a pungii amniocoriale; Caracteristicile fizice i clinice fac dificil diferen ierea, diagnosticul fiind dat doar de prezen a sebumului i firelor de lanugo.

Sarcina extraamnioticSarcina extraamniotic este o raritate clinic ; Este diagnosticat intrapartum, dup aspectul aspectul placentei i al membranelor; Aspectul este de placent marginata sau circumvalata; Este o malforma ie a anexelor fetale, determinat de ruptura precoce a amniosului, a c rui alipire de corion este incomplet ; Urmarea rupturii pungii amniotice este evolu ia extraamniotic a embrionului n interiorul cavit ii coriale; Foarte rar solu iile de continuitate intereseaz i corionul, dezvoltarea embrionului petrecndu-se direct n cavitatea uterin . Este varietatea de sarcin extramembranoas . Cauza poate fi embriogenetic , cu toate c au fost preconizate i teoria alter rii endometriale sau cea a unui traumatism direct.

Patologia placentei

Patologia placentein ceea ce prive te terminologia entit ilor patologice placentare aceste sunt cuprinse, n func ie de autori, n diverse clasific ri. O clasificare astfel de clasificare cuprinde: Tumorile benigne ale placentei (vezi slide-ul urm tor); Anomaliile de form (vezi clasificarea urm toare); Decol rile placentare (sunt ntotdeauna descrise n capitolul destinat hemoragiilor din timpul sarcinii).

Tumorile benigne ale placenteiAngiochoriomul tumor benign rar , descoperit numai dup delivrare; Deciduomul placentar tumor de origine decidual , localizat n afara zonei c rnoase, pe suprafa a uterin a placentei; Infarctul alb al placentei prezen a n masa placentar a unei forma iuni sferice, ovoide de dimensiuni mici, de culoare alb-gri sau galben ; Chistul placentar (sau chorionic), consisten chistic , localizat n vecin tatea cordonului; Infarctul ro u placentar forma iune n general multipl , inclus n masa placentar , spre suprafa a matern , de culoare ro u nchis. Aspectul infarctului variaz cu vrsta lui, de la snge lichid ro u, la snge coagulat i apoi cu transformare fibrinoid .

Patologia placenteiClasificare urm toare este mai complex , diferen iind leziunile placentare n func ie de aspectele macroscopice, respectiv, microscopice.

Clasificare1. Anomalii de dezvoltare Placente extracoriale: - placenta circumvalata; - placenta circummarginata; Placenta membranoas Alte anomalii: - placenta bi-, tri-, miltilobat ; - placenta bi-, tri-, miltipartit ; - placenta succenturiata i spuria.

Clasificare2. Leziuni macroscopice placentare Depunerea perivilozitar de fibrinoid; Infarctul placentar; Tromboza an ului intervilos; Corioangiomul; Chisturile citotrofoblastice; Calcifierea; Hematomul deciduei bazale; Hematomul deciduei marginale.

Clasificare2. Leziuni microscopice placentare Anomalii de nveli vilozitar: - excesul de formare a Knot-urilor cin iale; - proliferarea celulelor Langhans; - ngro area membranei bazale; Anomalii stromale: - fibroza vilozitar ; - excesul celulelor Hofbauer; - necroza fibrinoid vilozitar ; Anomalii ale sistemului arterial fetal: - scleroza fibromuscular ; - endarterita obliterant .

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended