Home >Documents >Patologia Chirurgicala a Tiroidei

Patologia Chirurgicala a Tiroidei

Date post:24-Oct-2015
Category:
View:93 times
Download:7 times
Share this document with a friend
Description:
Patologia Chirurgicala a Tiroidei
Transcript:

Patologia Chirurgicala a Tiroidei

PATOLOGIA CHIRURGICAL A TIROIDEI

1. Anatomie i fiziologie

2. Gua

3. Hipertiroidiile

4. Tiroidite

5. Cancerul tiroidianANATOMIE I FIZIOLOGIE

Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Radu Moldovanu

Anatomie chirurgical

Tiroida este o gland endocrin, nepereche, median, avnd forma literei H sau de fluture situat n regiunea cervical anterioar, subhioidian, n loja tiroidian, care este delimitat astfel (fig. 2.1, 2.2):

a. anterior - musculatura subhioidian (nvelit n aponevroza cervical superficial i mijlocie) dispus n dou planuri: superficial reprezentat de muchii sterno-cleido-hioidian i omohioidian - aflai n dedublarea aponevrozei cervicale superficiale i planul profund cu muchii sterno-tiroidian i tiro-hioidian aflai n dedublarea aponevrozei cervicale mijlocii;

b. lateral - muchii omohioidian i sterno-cleido-mastoidian;

c. posterior - traheea i esofagul, coloana vertebral cu musculatura adiacent i pachetul vasculo-nervos al gtului. [3,6,10,12,17,18]

Stratigrafic, la acest nivel, se descriu de la suprafa n profunzime, urmtoarele planuri: piele, esut celular subcutanat, muchiul pielosul gtului, aponevroza cervical superficial cu muchii omohioidian i sterno-cleido- hioidian, aponevroza cervical mijlocie cu muchii sternotiroidian i tirohioidian, capsula peritiroidian i capsula fibroas proprie a glandei (fig. 2.1). Importante pentru abordul chirurgical al glandei sunt venele jugulare anterioare cu arcada lor anastomotic situate superficial, imediat sub pielosul gtului ntr-o expansiune a aponevrozei cervicale superficiale i care la nevoie pot fi ligaturate i secionate [2,3,19]. Tiroida este alctuit din doi lobi unii printr-o punte de esut glandular - istmul; lobii tiroidieni au forma unei piramide triunghiulare cu vrful cranial prezentnd o fa intern n raport intim cu laringele, traheea i esofagul, o fa extern acoperit de muchii subhioidieni i sterno- cleido- mastoidian i o fa posterioar n raport cu pachetul vasculo- nervos al gtului. Dintre cele trei margini, cea mai important din punct de vedere chirurgical este cea postero- intern datorit raporturilor strnse cu nervul recurent i glandele paratiroide [3,17].

La nivelul istmului poate exista o prelungire superioar, piramida lui Lalouette XE "Lalouette" . Pe seciune transversal, glanda are forma unei potcoave orientate cu concavitatea posterior, mulat pe laringe i trahee [1,2,10,11,17].

Tiroidei i se descrie o capsul proprie, fibroas, extrem de aderent de parenchimul propriu-zis i capsula peritiroidian (Charpy XE "Charpy" ) alctuit din esut conjunctiv lax care permite gsirea unui plan de clivaj pentru izolarea i mobilizarea glandei n timpul interveniei chirurgicale. Capsula peritiroidian este bine reprezentat anterior, iar posterior se transform ntr-o condensare fibroas n care sunt situate paratiroidele i recurenii [3,12,18].

Mijloacele de fixare ale glandei tiroide sunt reprezentate de ligamentele tirotraheale i tirolaringiene, mediane i laterale, (Gruber XE "Gruber" i Sapey XE "Sapey" ) prin care ader la laringe i trahee. De asemenea, arterele tiroidiene superioare au rol important n susinerea glandei, iar capsula peritiroidian, datorit esutului conjunctiv lax permite mobilizarea tiroidei cu deglutiia n sens cranio- caudal, sinergic cu conductul aero-digestiv. [3,6,10,12,17]

Fig. 2.1: Seciune transversal la nivelul vertebrei C7adaptat dup G. Paturet

a.- tiroida; b.- traheea; c.- esofagul cervical; d.- pachetul vasculo- nervos al gtului;e.- paratiroida stg. superioar; f.- n. recurent dr.; g.- m. sterno- cleido- hioidian; h.- m. sterno- tiroidian; i.- m. omohioidian; j.- aponevroza cervical mijlocie; k.- m. sterno- cleido- mastoidian; l.- v. jugular anterioar i aponevroza cervical superficial;m.- tegument, esut celular subcutanat i cu m. pielosul gtului; n.- teaca peritiroidian Charpy XE "Charpy" .Vascularizaia tiroidei:

Debitul sanguin la nivelul tiroidei este n medie de 80 ml/ min, de 3 - 4 ori mai mare dect la nivelul creierului; de aceea putem ncadra chirurgia tiroidei n chirurgia vascular [3].

Vascularizaia arterial [2,3,12] este asigurat de:

a. artera tiroidian superioar este ram colateral al arterei carotide externe. De la origine se orienteaz caudal spre polul superior al glandei distribuindu-se prin 3-4 ramuri (de obicei, unul anterior, altul posterior i unul extern). Artera tiroidian superioar este n raport intim cu ramul extern al nervului laringeu superior care se insinueaz printre ramurile arteriale distribuindu-se muchiului crico-tiroidian. ntre cele dou artere tiroidiene superioare (dreapt i stng) poate exista o anastomoz supraistmic care poate fi lezat n timpul diseciei chirurgicale.b. artera tiroidian inferioar ia natere din artera subclavicular prin trunchiul tirobicervicoscapular; i se descriu mai multe poriuni:

vertical - imediat dup emergen, n care artera are raport cu marginea intern a muchiului scalen anterior, fiind situat ntre carotida comun i artera vertebral;

orizontal - intersectnd lanul simpatic cervical;

ascendent - descriind o curb cu concavitatea superior, abordnd polul inferior al glandei tiroide prin trei ramuri: inferioar, superioar i profund. La acest nivel este n raport cu nervul recurent care poate trece naintea, napoia sau printre ramurile arterei. Pentru a evita leziunile recurentului se recomand ligatura arterei la 1 - 2 cm de tuberculul carotic (Chassaignac XE "Chassaignac" ) sau ligatura ramurilor tiroidiene la intrarea lor n capsula proprie a tiroidei. La nivelul marginii postero-interne a glandei poate exista o arter anastomotic ce vascularizeaz glandele paratiroide inferioare.

c. artera Neubauer XE "Neubauer" - inconstant, este descris n 10% din cazuri, avnd origine variabil: din crosa aortei, carotida comun dreapt, trunchiul brahio- cefalic i foarte rar, din subclavie sau din mamara intern. Artera are un traiect ascendent pe faa anterioar a traheei abordnd glanda la nivelul marginei inferioare a istmului [1,2,3,6,12,17].

Venele tiroidiene iau natere din reelele perifoliculare care formeaz un plex peritiroidian la suprafaa glandei. De la acest nivel, se formeaz venele: tiroidiene superioare (care prin trunchiurile tirolingofaciale se vars n jugulara intern), tiroidiene mijlocii (care contribuie la formarea jugularei interne) i tiroidienele inferioare care se vars n subclavie [1,2,3,20].

Circulaia limfatic:

Limfa este drenat iniial de o reea perifolicular, apoi subcapsular de unde este preluat de trunchiurile limfatice colectoare spre ganglionii cervicali superficiali i profunzi, astfel:

trunchiurile colectoare supero-mediane dreneaz limfa spre ganglionii delphieni prelaringieni (Poirier XE "Poirier" );

colectoarele latero-superioare dreneaz n limfonodulii jugulari interni;

trunchiurile latero-inferioare dreneaz direct n ganglionii unghiului venos dintre jugulara intern i trunchiul brahio - cefalic;

trunchiurile colectoare infero-mediane dreneaz spre limfonodulii pretraheali i recureniali [2,3].

De la aceast prim staie ganglionar, limfa ajunge n ganglionii transveri care mpreun cu cei spinali i jugulari formeaz triunghiul limfatic al gtului (Rouvire XE "Rouvire" ).

Existena acestor trei curente limfatice: ascendent (spre limfonodulii prelaringieni i jugulari interni), lateral (spre ganglionii jugulari interni) i inferior (spre limfonodulii recureniali i jugulari interni) explic metastazarea pe cale limfatic a neoplaziilor tiroidiene. n cazul interveniilor oncologice pe tiroid i paratiroide, aceste relee ganglionare trebuie extirpate neck dissection [1,2,11,12,20].

Inervaia tiroidei:

Inervaia musculaturii subhioidiene este asigurat de filete nervoase din ansa hipoglosului (ansa cervicalis), iar a planurilor superficiale tegumentare de ramura transvers a plexului cervical C2-C4. Inervaia tiroidian propriu-zis este vegetativ, simpatic i parasimpatic provenind din ganglionii simpatici cervicali superiori mijlocii, inferiori i respectiv din vag. Filetele nervoase ajung n gland prin plexurile perivasculare adiacente arterelor i venelor tiroidiene [2,3,11].

Raporturile glandei tiroide:

Tiroida prezint raporturi importante cu: traheea, esofagul, pachetul vasculo-nervos al gtului, nervii recureni, paratiroidele i ramura extern a nervului laringeu superior.

Nervii recureni, ramuri din vagi, sunt situai n anul traheo-esofagian (cel drept fiind mai anterior) i sunt n raport intim cu marginea postero-intern a lobilor tiroidieni. Exist variante anatomice multiple a dispoziiei recurenilor; de aceea fiecare caz trebuie considerat ca fiind particular. Lezarea lor n timpul diseciei chirurgicale determin paralizia corzilor vocale, cu disfonie (cnd leziunea este unilateral) sau insuficien respiratorie acut XE "Insuficien respiratorie acut" - asfixie (n leziunile bilaterale), necesitnd traheostomie XE "Traheostomie" permanent. [2,3,17,18]

Ramura extern a nervului laringeu superior coboar pe marginea inferioar a muchiului constrinctor inferior a faringelui, fiind n raport cu artera tiroidian superioar i polul superior al glandei i inerveaz muchiul crico-tiroidian [3].

Paratiroidele, n numr de patru, sunt glande ovoidale sau lenticulare de culoare brun- glbuie, cu un diametru ntre 3 i 12 mm, n contact cu marginea postero-intern a lobilor tiroidieni. Detaliile anatomice vor fi studiate n continuare (cap. 3.2.) [3,10].

Histologia glandei tiroide:

Microscopic (fig. 2.4), tiroida este format din foliculi (acini glandulari), grupai n lobuli delimitai prin esut conjunctiv cu vase i nervi. Foliculii sunt sferici sau ovalari i sunt delimitai de tireocite care n mod normal sunt celule cuboidale; n hiperfuncie acest epiteliu devine cilindric, iar n hipofuncie este aplati

Click here to load reader

Embed Size (px)
Recommended