PATOLOGIA CHIRURGICALǍ A INTESTINULUI

Ca şi în patologia gastro-duodenală şi în cea intestinală examenul

clinic atent al bolnavului poate orienta diagnosticul care va fi confirmat prin

examene paraclinice: radiologic, endoscopic, biopsic.

Când vom suspecta o suferintă intestinală?

Principiu: durerea abdominală – localizată in etajul mijlociu sau

inferior, insoţită de tulburări ale tranzitului este cu mare probabilitate de

origine intestinală. Dacă durerea are caracter colicativ sau „crampă” –

repetitivă originea intestinală este sigură.

Rezultă că un bolnav cu dureri abdominale colicative in etajul

mijlociu sau inferior, insoţite de diaree, constipaţie, oprirea tranzitului,

vărsături, hemoragii (melenă, hematokezis, rectoragii, hemoragii oculte)

trebuie suspectat de o afecţiune intestinală:

1. Ocluzia intestinală acută

2. Cancerul intestinului

3. Afecţiuni inflamatorii ale intestinului:

- Apendicita

- Boala Chron

- Rectocolita Ulcero-Hemoragică

- Entero-Colite nespecifice

Ocluzia intestinală acută (O.I.A.)

Definitie: oprirea patologică persistentă, indiferent din ce cauză şi în

ce mod, a tranzitului intestinal.

= Prezintă o simtomatologie capabilă să conducă singură la un

diagnostic corect si la o motivaţie operatorie in majoritatea cazurilor.

Reprezintă o urgenţă chirurgicală maximă: Mondor: „dacă soarele a apus –

nu trebuie să răsară peste O.I.A., iar dacă a răsărit nu trebuie să apună”.

CLASIFICARE - A. Ocluzii neischemiante

- B. Ocluzii ischemiante

- A. Ocluzii neischemiante

-cu lumen liber (=FUNCTIONALE): “intestin inert”

- metabolice(acidoza)

- reflexe (postoperatorii)

- septice(secundare peritonitei acute)

-cu lumen obturat (= MECANICE): „intestin obturat”

- obstr. intraluminală (corpi straini, calculi=ileus biliar)

- obstr parietală (tumori, stricturi/stenoze)

- obstr.extraparietală (tumori, bride)

- B. Ocluzii ischemiante:

-cu lumen obturat (MECANICE):“intestin:obturat+ ischemiat”

-strangularea=(Hernii)

-volvulus=(volvulus de sigmoid)

-invaginaţia:entero-enterale/entero-colice(mai

frecv. la nou născut şi copil mic)

-cu lumen liber (O. VASCULARE): „intestin necrozat”

-infarctul entero-mezenteric (I.E.M.)

-hipovolemii mezent.(socul hipovolemic)

Deci există: Ocluzii: = nechirurgicale: O – funcţionale

= chirurgicale:

O -mecanice: O - obturate: (fără ischemie intest)

O - strangulate (cu ischemia intest)

O -vasculare: - infarctul entero-mezenteric (IEM)

Fiziopatologia ocluziei intestinale

Distesia hidrogazoasă (aparitia sect.III = parazitar) din lumenul intestinului

secundară ocluziei, are consecinţe locale şi generale, atât in sectorul

intracelular cât şi în cel extracelular.

A. Cosecinţe locale:

1.- tulburări trofice parietale…→ ischemia parietala

↓(circulaţie deficitară)

2.- tulburări ale peristalticei

I = accentuarea peristalticei = abdomen de luptă, zgomotos

II =epuizarea peristalticei = Linişte abdominală = prevesteşte moartea

3.- tulburări ale absorbţiei si ale secreţiei intestinale:

scăderea absorbţiei intest: → tulb h-e, proteice, nutritive si

creşterea secreţiei care → alimentează sect III = parazitar;

4- alterarea permeabilităţii peretelui intestinal

- pentru toxine (endotoxine) → soc endotoxinic →

- pentru microbi → Peritonita → soc septic→

→ → → ŞOC TOXICOSEPTIC

B. Cosecinte generale:

1.→ Tulburari hidroelectrolitice (h-e) + acido-bazice (a-b) + nutritive

(hipoproteinemie) secundară sechestrării unei cantitati

importante de lichide in sect. parazit.→ disfuncţii enzimatice

multiple →disfuncţie hepatică: METABOLISM VICIAT

2.→ Hipovolemie acută: - disfuncţii cardio-circulatorii

- insuficienţă renală acută

3.→Disfuncţie ventilatorie restrictivă (limitarea mişcărilor diafragmului)→

insuficienţă respiratorie acută;

4. → Stare toxico-septică

↓↓↓

Disfuncţii multiviscerale progresive cu evoluţie ireversibilă spre

exitus – dacă nu se intervine cu tratam. energic medico-chirurgical.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic se bazează pe triada simtomatică

a.- Subiectiv:

1. - Durere abdominală

2. - Oprirea tranzitului pentru gaze si M.F.

3. – Vărsături: I- alimentare, apoi stază

II- (INTOLERANŢA DIGESTIVǍ ABSOLUTǍ)

b.- Obiectiv:

1. - Distensie abdominală (Meteorism)

2. – Tulburări ale peristalticei:

- I: abdomen zgomotos (perist accentuată, “de luptă”)

- II: abdomen tăcut (intestin “epuizat”, absenţa perist.)

3. - Semne de iritaţie peritoneală (s.de peritonită) = prognost. sumbru

+ 4. - T.R. = ampula rectală ~ goală=S. Gold

(ampula rectală plină nu exclude ocluzia);

c.- Starea generală alterată:

Facies =toxic, deshidratare (pliu cutanat lenes);

Disfuncţie Cardio-Respiratorie, Hepato-Renală;

Stare toxicoseptică finală (febră).

Ex. Rx- abdomen pe gol „nivele hidro-aerice multiple”

Ex. Laborator: - tulburări h-e + acido-bazice si nutritive; (anemie, leucocitoză, uree=↑, LDH şi Amilaze=↑, RA=↓, ionograma modificată)

Examenul clinic amănunţit (permite precizarea tipului de ocluzie):

• Debutul simptomatic este: - progresiv = ocluzie neischemiantă

- brusc = ocluzie ischemianta

a) - Durerea:

- distensie dureroasă ~ medie = Ocluzie functionala

(jena dureroasă difuză = funcţională)

- colici repetitive (peristaltice) = Ocluzie obturată

(durere colicativă: obturată)

- durere severă, continuă = Ocluzie strangulată

(localizată)

- durere vie (ischemică) – Ocluzie vasculară

(când există in antecedente valvulopatii, ATS, aritmii, IM)

I: localizată la locul ischemiei.

II: apoi difuză = in tot abdomenul

b) - Oprirea tranzitului pentru gaze si M.F.

- nu se poate stabili cu precizie = Ocluzie Funcţională

- intermitentă, alternantă = Ocluzie obturată

- completă = Ocluzie strangulată

- relativ completă (exista emisii mici de MF sanghinolente):

→ Ocluzie vasculara

→Invaginaţie enterocolică

(-TriadaOMBREDANE: Durere + Vărsături + Melenă)

c) – Vărsătura:

- Ocluzie funcţională - facila, prin prea plin (ca o regurgitaţie)

- Ocluzie obturată - I reflexă = productivă (alimentară):

II stază→ Fecaloidă = S.prevest. moarte

- Ocluzie strangulată - reflexă - neproductivă

- Ocluzie vasculară – cel mai adesea nu există varsatură

Ex. Radiologic.:

A. Rx. abdomen pe gol = „nivele hidro-aerice multiple”:

In ocluzia intestin subţire: nivelele hidro-aerice sunt multiple, largi,

cu marele ax orizontal; sunt dispuse central in “cuib de randunică, tablă de

şah, tuburi de orgă, in scară”, etc

In ocluzia intestin gros: nivelele hidro-aerice sunt mai puţine,

dispuse periferic, inalte, cu marele ax vertical.

S. Friemann: trei linii opace ce converg către pelvis = Volvulus de sigma.

B. Irigografia: oferă imagine de “stop baritat”: (“balon rasucit

sau “pantaloon de golf” sau “trident”, etc.).

Ex de laborator:

- tulburări h-e + acido-bazice (acidoza) si nutritive:

- Hemoleucograma:

- anemie

- leucocitoză: - moderată in O.I.A. strangulată

- pseudoleucemică in O.I.A. vasculară

- Uree crescută

- Ionograma sg. modificată

- RA este scazută – stare de acidoză

- amilaze, LDH: crescute (O. strangulate)

- stare septică – finală (survine în evoluţiile grave, fără tratament)

Alte examene utile:

- ecografia, endoscopia, C.T., R.M.N. oferă date despre obstacol (tumoră,

bridă, etc), invazia locală şi a organelor vecine, metastaze,etc.;

- angiografia mezenterică (vizualizează vascularizaţia mesenterică).

Diagnostic diferential:

Pancreatita acută: (durere abdominală “in bară”, amilaze crescute…)

Peritonita acută: (contractură abdominală generalizată, febră…)

Colica renală: (durere lombo-abdominală cu irad tipică spre org. genitale)

SEU: (semne de hemoragie internă la o femeie gravidă)

TRATAMENT

Tratamentul este medico-chirurgical:

A.MEDICAL

- Monitorizarea respiratiei, pulsului, tensiunii arteriale şi diurezei.

(sondă urinară “a demeure”); curba febrilă.

- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, acidobazică si nutritivă (Aspiraţie

n-g, perfuzie: sol hidroelectrolitice, aminoacizi, lipide, glucide)

- Antibioterapie în asociaţie;

- Tratament antişoc: cortizon, O2, analeptice cardio-respiratorii

B.CHIRURGICAL:

- Indepărtarea obstacolului: (rezecţia intestinului lezat = tumoral sau

infarctat, etc) + restabilirea tranzitului (Entero-EnteroAnastomoză, Entero-

Colo-Anastomoză), Anus iliac stâng, etc.

Evoluţia clinică fără tratament conduce spre exitus (stare toxicoseptică

finală).

Infarctul entero-mezenteric (IEM)

Obstrucţia vasculară in teritoriul mezenteric superior are drept

consecinta, de cele mai multe ori constituirea infarctului entero-mezenteric

(infiltratia peretelui intestinal cu elemente figurate ale sangelui, urmate de

necroza acestuia).

MFP: Infactizarea se produce in 3 stadii:

1. stadiul de apoplexie: infiltrat plasmatic in interstitiul peretelui

intestinal = ansa: rosie cianotica edematiata (reversibila).

2. stadiul de infarct veritabil: infiltrat cu elemente figurate ale

sangelui in peretele intestinal = ansa: violacee-neagra

(ireversibila).

3. stadiul de gangrena: necroza parietala intestinala = ansa: verde

neagra („frunza-vesteda”).

Continut intestinal: - hemoragic

- toxico-septic

(leziune maxima = mucoasa)

Dupa intindere infarctul entero-mezenteric poate fi:

- limitat - ansa defunctionala

- segmentar

- subtotal

- total (primii 50 cm jejunali raman frecvent aproximativ normali)

Etiopatogenie:

- I.E.M. - arterial (60%): -prin tromboze (61%)

-prin embolie (37%)

→ansa„defunctionalizata”(cu elimin mucoasei → Intest = tub rigid)

- I.E.M. - venos (40%): - tromboflebita sistem. mezent. superior prin:

- hemoconcentratie

- policitemie

- carcinomatoza

- staza portala (ciroza…)

- I.E.M. – fara ocluzie vasculara („apoplexia intestinala”)

-spasme prelungite de origine:- toxica microbiana (colibacil)

- neuromediatori

- hipovolemii acute…

CLINICA IEM

- Teren: - arteritic

- flebitic (ex. in ciroza hepatica)

- Debut: - brusc = „abdomen acut” (60%)

- progresiv = (40%)

=IEM evolueaza cu semnele unei ocluzii intestinale (dureroase):

- dureri abdominale

- anorexie, greţuri → varsaturi

- balonare

- oprirea tranzitului: - gaze

- M.F.

= tardiv: melena/rectoragia

+ stare de soc - colaps: - paloare/cianoza

- transpiratii reci

- hipotensiune arteriala

- puls slab - rapid

Examen obiectiv:

Inspectie: abdomen: meteorizat si dureros

Palpare+Percutie: zona de impastare mata in centrul abdomenului

(Semnul „Mondor”)

Examen Paraclinic

Rx: - distensie gazoasa „omogena” a intestinului subtire + aero-jejunie

- lipsa peristalticii

- uneori: „ansa in doliu” (o ansa intest. ingrosata ± opaca)

„ansa sentinela” cu un nivel hidroaeric)

Laborator: - Hemoleucograma: - anemia

- leucocitoza pseudoleucemică

- Uree crescuta

- Ionograma modificata

- RA scăzută

- FA crescuta

Diagnostic diferential: - Ocluzia intestinala

- Pancreatita acuta

- Peritonita

- Colica renala

- SEU

PROGNOSTIC: FOARTE GRAV ( MOARTE: 80-90%)

TRATAMENT

Tratamentul este medico-chirurgical:

A. MEDICAL

- Aspiratie n-g;

- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acidobazica si nutritiva;

- ABT în asociaţie ;

-Tratament antisoc (cortizon O2, analeptice cardio-respiratorii)

B.CHIRURGICAL: - rezectia intestinului infarctat

+restabilirea tranzitului (EEA).

OBS. Infarct venos: tratamentul este conservator (medical).

Cancerul intestinului

Cancerul intestinului il intâlnim la ambele sexe, cu frecvenţă

ridicată odată cu inaintarea in vârstă (la tineri este rar întâlnit dar

prognosticul este mai rău).Ca localizare intestinală pe primul loc se află

rectul apoi colonul ( sigmoidul este cel mai frecvent afectat), intestinul

subţire fiind pe ultimul loc.

Factori predispozanţi: - ereditatea

- stări precanceroase:

1- POLIPOZA

2- TUMORI VILOASE

3- RUH (rectocolita ulcero-hemoragică)

- alimentaţia:- alcalină

- fără reziduuri – (↓vegetale)

- exces grăsimi: - ↑sterolilor biliari

- ↑flora anaerobă

Anatomie patologică

a) Macroscopic - cancer ulcerovegetant – tot intestinul

F.de localizare: - cancer coloid, mucipar frecvent la nivelul colonului drept

- cancer schiros „in virolă” frecv. la nivelul colonului stâng

b) Microscopic: Cel mai frecvent: adenocarcinoame

Rar = sarcoame ( =frecvente in C. intestine.subţire)

Evoluează extinzându-se: - longitudinal = dreapta

- circular/stenozant = stânga

Stabilizare TNM:

T0 – („in situu”) N0 = fără mts ggl

T1: T=mucoasă±submucoasă N1=epi-paracolici,

= mezorect

T2 : T = musculară + seroasă N2;N3=mezentericocolici

(nu se aplică in C.Rect)

T3 : T = invad ţes vecine pericolice N4 = juxta. aortico-cavi

(grăsime), nefistulizată la distanţă

_________

Metastaze________________

T4 : T = extinsă local = la distanţă

(la niv organ vecine), fistulizată. M0 (abs); M1 (prez)

Mx (necunoscute)

Stadiile de evoluţie ale cancerului de intestin

Stadiu I: -a = T0 T1 N0 M0

-b = T2 N0 M0

Stadiu II = T3 N0 M0

Stadiu III = Toricare N1 M0

Stadiu IV = Toricare N4 (oricare) M1

CLINICA

Pacient trecut de 40 ani (deceniul de vârstă cel mai afectat este 60 – 69 de

ani), cu semne generale de impregnaţie neoplazică:

1 – inapetentă

2 - scadere ponderală marcantă

3 - sindrom anemic

4 - astenie – fizică şi intelectuală

care prezintă:

1.- Tulburări de tranzit

a) – tranzit alternant:

- constipaţie – care devine rebelă la tratam. (frecv în cancer c. stâng)

in cancerul rectal → scaunele sunt creionate

- diaree - debacluri ce „uşurează bolnavul” (frecv = cancer drept):

aspect dizenteriform = Cancer Recto - Sigmoid

b) - sângerarea (H.D.I.):

1. (H. Oculte) – Cancer: intestin subţire, colon, rect;

2. Hematokezis (scaun amestecat cu sânge) – C. colon

3. Rectoragii – Cancer Rectal, Sigmoidian

4. Melenă (uneori in Cancerul Intestinului Subţire):

(Semnul Juvara = melenă precedată de colici)

2. - Durerea:

- cu debut insiduos (apar tardiv in evoluţia bolii) cu intensit.crescândă;

- caracter colicativ → Sindrom Köenig: Crize dureroase (± insoţite

de borborisme + balonare) provocate de intensificarea peristalticii deasupra

obstacolului - care cedează imediat ce peristaltica reuşeşte să evacueze

conţinutul intestinal dincolo de obstacol. In localizările joase (rectosigmoid),

durerile si distensia abdomenului cedează imediat după ce bolnavul are

scaun sau elimină gaze;

Sediul durerii = fix = la nivelul obstacolului intest.

Durerea are caractere clinice in funcţie de topografia tumorii:

- Intest subţire, colon transvers, colon sigmoid, rect)= Sindrom Köenig

- Cancer colon drept: Durei cu caracter permanent; surde –

- Cancer rectal: Greutate dureroasă + Tenesme Rectale +

+ Sindrom urogenital

- Polakiurie

- Disurie

- Dismenoree

3. – Febră±

Examenul obiectiv:

- Palparea Tumorii = - dură

± dureroasă

- Cancer rectal = tumoră rect ~ fixă poate fi percepută la tuşeul rectal

(dacă e localizată până la 10 cm de orificiu anal).

- Sindrom Bouveret : distensia cecului în cancerul colon stâng.

- [ ± Semne: Ascită, Hepatomegalie, Metastaze peritoneale]

- Tuşeul rectal: poate evidenţia o tumorặ jos situatặ (se poate palpa

dacă este localizată pânặ la 10 cm de orif. anal); se va face în poz

genu-pectorală dar şi în picioare (determinặ coborârea tumorii, care

astfel va deveni accesibilặ (palpabilặ) la T.R.

Ex. Radiologic: - Irigografia ± dublu contrast evidentiază Tumora

- Rx. Toraco-pulmonară = Prez/abs Metastaze pulmon.

- Urografia – relaţia tumorii cu ureterul

Cistoscopia = relaţia Tumorii rectale cu vezica urinară)

Ecografia, CT, RMN: - abdominală = oferă relaţii despre extensia tumorii,

relaţia acesteia cu organele vecine, prez/abs metastazelor ggl, viscerale.

Endoscopia + Biopsia = Confirmă diagnosticul

Laborator: - Anemie – (evidenţierea H. OCULTE);

- VSH

- Hipoproteinemie

- Tulburări h-e, a-b, nutritive

Markeri Carcinogenetici.:

- VSH= ↑ =

- Dozare ACE (creşte in: Cancer: gastric, colic, pancreatic ↑

- Dozare Fosfataza. alc. = ↑ =

- Dozare Calciu ↑ = metastaze osoase

Diagnostic diferential:

- Apendicita ac in faza de plastron apendicular

- TBC ileo-cecală

- Tumori Retroperitoneale

- Colite banale

- Tumori benigne intestinale:

- cancer ↔ polipi intestinali

- Cu alte afectiuni: - T. epiploon, RCH, Boala Crohn

- Fisură anală, Boli venerice

EVOLUŢIE FǍRǍ TRATAMENT

→Intoxicare neoplazică → Insuficienţă pluriviscerală progresivă→EXITUS

→ Complicaţii:

Accident acut → Perforaţie: - directă → Peritonită ac secundară

. - diastatică → Peritonită ac secundară

. → Hemoragie

. → Ocluzie, Invaginaţie

. → Supuraţie

. → Compresiune de vecinatate

↓ → Fistule

EXITUS

TRATAMENT

Tratamentul este medicochirurgical asociat cu tratam oncologic

(radiochimioterapie – 5.FU) pre / post operator.

A. Trat. MEDICAL

- Monitorizarea respiraţiei, pulsului, tensiunii arteriale şi diurezei (sondă

urinară); curba febrilă.

- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, acidobazică si nutritivă;

- Aspiraţie n-gastrică;

- Antibioterapie în asociaţie;

- Tratam tarelor organice asociate

B. T.CHIRURGICAL:

- Hemicolectomia dreaptă in Cancer colon drep

- Hemicolectomia stg in Cancer colon stang

- Colectomia segmentară (Op.Reybard) in Cancer colon sigmoid

- Rezecţie.RectoSigmoid (Op. Dixon) in C.rect.sup si mijl

- Amputatia de rect (Op. Miles) in Cancerul rectal inferior

-Op. Hartmann in C.rect.inf. la limita operabilit.(ablaţia tum+AISD)

- AISD (anus iliac stg definitiv) in C.rectal inoperabil.

Tumori benigne ale intestinului

Polipi intestinului sunt cel mai des intalniti (sindrom Peutz Yagers).

Diverticuloza intestinului, ocupa locul doi avand ca si polipii o

evolutie clinica asimtomatica (sunt descoperiti intamplator = Rx.,

Endoscopic), pana la aparitia complicatiilor:

polipii → multiplicitate

→ antrenarea unei ocluzii prin invaginatie

→ hemoragie (prin ulcerare)

→ malignizarea

diverticulii → Hemoragia

→ Perforatia

→ Fistula

→ Ocluzia periviscerala (loc sigur)

→ suprainfectia

Forme particulare:

Ө Diverticulita Meckel

- Clinic prezinta semnele apendicitei acute, doar ca topografia durerii

are o localizare mediala de Δ Iacobovici

→i-op → obliga chirurgul la explorarea ultimilor 90 cm de ileonul

terminal unde se poate afla diverticolul Meckel (rest embrionar) – complicat.

Apendicitele

Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice varstă,

frecvenţa maximă fiind însa între 10-40 ani dar gravitatea maximă se

inregistrează la extremele de vârstă (bătrânul prezintă forme grave

asimtomatice).

Apendicita acută

Se poate prezenta sub 3 forme anatomo-patologice:

1. - apendicita catarală = „congestia apendiculara” care se poate insoţi de o

reacţie peritoneală seroasă: lichid serocitrin in cantitate variabilă (mică), în

cavitatea peritoneală.

2. - apendicita flegmonoasă = apendice inegal ingroşat „moniliform” care

prezintă micro-abcese parietale, inconjurat de obicei de false membrane; se

insoţeşte de reacţie peritoneală cu lichid tulbure („luş”).

3. - apendicita gangrenoasă – rezultat al infecţiei cu germeni anaerobi, pe

fondul unor leziuni ischemice apendiculare; apendicele are aspect de „frunză

veştedă”, este flasc, cu edem al mezoului; este insoţit de lichid

intraperitoneal hiperseptic, fetid.

Clinica:

Prezintă tablou clinic variabil: (nu există boală ci bolnav).

Simptome majore:

1. Durere abdominală în fosa iliacă dreaptă

2. Sindrom dispeptic

3. Febră

Care se insoţesc paraclinic de leucocitoză

1. Durerea: in fosa iliacă dreaptă. Durerea este localizată iniţial în

epigastru ca apoi să se localizeze in fosa iliacă dreaptă. Poate prezenta si altă

tipografie faţa de sediul apendicelui: in flancul drept, deasupra crestei iliace

drepte, lombar, pelvin. Iradiază la baza membrului inferior drept, (sau

lombar, pelvin, mezogastru…)

Are caracter continuu ± paroxisme.

EX. OBIECTIV

Inspecţie: abdomen normal configurat, participa la misc respiratorii.

Palpare: dureri la palpare in fosa iliacă dreaptă in aria Δ Iacobovici:

± hiperestezie cutanată \

= S.de iritaţie peritoneala locală:

± aparare musculară localizată / → forma flegmonoasă

↑ (S. Mayer) → forma gangrenoasă

Apendicita acută = permite palpare profundă =dar este foarte dureroasă;

Percuţie = este dureroasă local = S.Mandel (S. Clopoţelului);

Ascultaţie = relaţii normale

Evoluţie fără tratament:

1. Plastronul apendicular = bloc visceral de protecţie in jurul

focarului septic (apendicular)

OBIECTIV: împăstare dureroasă relativ delimitată, fixă, în fosa iliacă

dreaptă, +/- caracter pseudotumoral, insoţită de febră + leucocitoză marcată.

- Poate evolua către rezoluţie in 3 săptămâni (urmată de operaţie la 3 luni).

- Poate evolua către:

↓

2. Abces apendicular (ramolire centrală = puroi)

Clinic: → febră septică → alterarea stării generale.

Obiectiv: Fluctuenţă locală = corespunzator plastronului anterior).

Laborator: → hiperleucocitoză = 20 000/mmc.

3. Peritonita generalizată

- in 2 timpi: 1.- Apendicită acută

↕ interval liber

2.- Peritonită acută sec.(după perforaţia apendicelui)

sau

- in 3 timpi:

I.- Apendicita acută netratată care evoluează către plastron;

II.- Plastron care abcedează şi perforează, evacuându-se în cavit. Periton.

III.- Peritonita secundară (abcesul periapendicular se evac. în peritoneu)

Clinic: semnele peritonitei acute: Triada Dieulafoy (sau Dupley):

- Durere abdominală (fosa iliacă dr. → generalizată)

- Hiperestezie cutanată difuză abdominală

- Contractura abdominală → generalizată (abdomen “de lemn”)

Forme Clinice topografice:

-Apendicita retrocecală: simptomatologie dureroasă in flancul drept,

deasupra cr. iliace drepte. (Bolnav decubit lateral stang).

-Apendicita pelvină: apendice care incrucisează vasele iliace coborând

→ pelvis evidenţiat clinic prin S. OBTURATORULUI. (Se apasa în fosa

obturat.si se imprimă rotaţie internă a coapsei); manevra provoacă Durere.

-Apendicita mezoceliacă - cu evoluţie pseudoocluzivă

↔dg. diferential cu Ocluzie intestinala

-Apendicita subhepatică → localizare inaltă a Durerii = hipocondrul

drept + sindrom dispeptic biliar (↔ dg. Diferenţial Colecistita acută)

Forme Clinice evolutive:

1- Apendicita acută care debutează cu peritonită „primitivă” (aparent)

- Durere vie - „lovit de pumnal” = fosa iliacă dreaptă = perforaţia

apendicelui (primul timp scurt), durere care devine generalizată prin evoluţia

peritonitei in al doilea timp), fază in care se prezintă bolnavul la medic.

2- Gangrena apendiculară - forma hiperseptică (germ. anaerobi) = cu

alterare rapidă si gravă a stării generale cu semne locale abdominale =

minime

3- Apendicita toxică - cu germeni foarte virulenţi – evoluţie cu stare toxică

gravă ce evoluează spre Insuficienţa hepatorenală gravă - semne locale

minime

4- Apendicita la bătrâni

- este paucisimptomatică

- stare generală gravă cu semne locale minime care evoluează

spre peritonită (semne puţine la inceput) care îmbracă forma

unei ocluzii = (meteorism, febră, dureri abdominale difuze).

Examen Paraclinic

- Ex. Laborator: leucocitoză

- Ecografia: utilă în diagnosticul diferenţial al formelor paucisimptomatice

- Rx: abdominal pe gol = distensie aerică a cecului

Diagnostic diferential: Colica renală dreaptă,

Ulcer duodenal in criză sau perforat,

Colica menstruală,

Apendice epiploic torsionat,

Anexita dreaptă,

Diverticulita Meckel.

Tratament

Tratamentul este chirurgical

Apendicectomie cu ligatură şi infundarea bontului

Drenaj peritoneal (in forma flegmonoasă sau gangrenoasă).

(Apendicita cronica) ?

Inflamaţia cronică a apendicelui care poate urma dupa o apendicită

acută (cu evoluţie spontan favorabilă) sau poate fi cronică de la inceput.

Clinic:

1. Durere cu aceeasi topografie dar de intensitate medie sau mică,

uneori fiind cautată prin manevre care evidenţiază durerea dacă bolnavul are

apendicită cronică:

- M. Rowsing - impingere retrogradă a conţinut.colic către cec → Durere

- M. Blumberg - decomprimarea bruscă este dureroasă in fosa iliacă dreaptă

- M. Jaworschi-Lapinski – compresiune apendicelui pe un plan dur (realizat

prin contracţia muşch. psoas=prin ridicarea piciorului drept de către bolnav).

(caracteristic în apendicita cu localizare retrocecală)

- Puncte dureroase in apendicita cronică (au importanţa istorică):

(Mondor nu recomandặ palparea abdomenului cu un singur deget)

2. Sindrom dispeptic moderat: greţuri, vărsături-alimentare, rar constipaţie

3. Stare subfebrilă

4. Leucocitoză ~ (inconstant prezentă)

Tratament

Tratamentul este chirurgical:

Apendicectomie cu ligatură şi infundarea bontului.

Alte afectiuni inflamatorii intestinale

1. Ileita terminala = BOALA CROHN =

Numita si enterita regionala este localizata preferential pe ileonul terminal.

Se prezinta ca o inflamatie foliculara cu tendinta la ulcerare si stenozare a

segmentului intestinal afectat.

Clinic: = tabloul unei apendicite acute care evolueaza cu DIAREE

→ alterarea starii generale

→ deshidratare

→ hipoproitemie

→ astenie, slabire

→ anemie

Forme clinice:

-Forma colitica:

crize dureroase la 6 ore postprand + diaree sanghinolenta

→ Colonoscopia + biopsia poate confirma diagnosticul

→ Irigografia releva diagnosticul (stenoza filiforma-ileon)

-Forma ocluziva:

prez.o evolut. lunga cu sindr.König (Subocluzie persistenta)

-Forma pseudotumorala:

evolueaza spre → Plastron - Abcedare - Fistulizare

piostercorala catre org.vecine sau la peretele abdomenului.

Evolutie:

→ cronicizare

→ complicatii, ocluzie, fistule

Tratament

Tratamentul este medico-chirurgical (chir. ptr formele complicate)

2. Rectocolita ulcerohemoragica

Evolueaza clinic cu - diaree mucohemoragică (+ puroi)

- febra

- alterarea starii generale, slabire

- ± tenesme, (frecvent = fara dureri abdominale)

(Evoluează sub forma rar acuta, frecvent = cronica in puseuri evolutive).

Tratamentul este medicochirurgical (chirurg. ptr formele complicate)

3. Enterocolitele acute, cronice = evolueaza clinic cu dureri abdominale

colicative (periombilical sau pe cadrul colic) + Diaree = scaune numeroase

(variabile f. de etiologia bacter), Febra, Abdomen - meteorizat

- zgomotos

Tratamentul este medicochirurgical (chirurg. ptr formele complicate)

/ de fermentatie

/- acide

4. Dispepsiile intestinale: = DIAREE=

nu exista Durere

\ - de putrefactie \ alcalina

Tratamentul este medical