Patologia chirurgicală a Patologia chirurgicală a colonuluicolonului

Prof. Dr. Dorel FirescuProf. Dr. Dorel Firescu

Diverticuloza colonicăDiverticuloza colonică

♦♦ afectiune localizata cel mai frecvent la afectiune localizata cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoidnivelul colonului sigmoid;;

♦♦ poate afecta si alte segmente colicepoate afecta si alte segmente colice;;

♦♦ caracterizata prin hernierea mucoasei caracterizata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonului printre fibrele si submucoasei colonului printre fibrele musculaturii circularemusculaturii circulare;;

♦♦ diverticulii pot fi:diverticulii pot fi:

de pulsiunede pulsiune;;

falsifalsi;;

♦♦ dimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cmdimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cm;;

♦♦ numarulnumarul - intre câțiva si câteva sute- intre câțiva si câteva sute;;

♦♦ afecteaza peste 1/3 din populatiaafecteaza peste 1/3 din populatia de de peste peste 60 de ani60 de ani;;

♦♦ in 95% din cazuri localizarea este pe in 95% din cazuri localizarea este pe colonul sigmoidcolonul sigmoid;;

♦ ♦ se complica cu:se complica cu: diverticulita in 10-15% din cazuri; diverticulita in 10-15% din cazuri; hemoragie digestiva inferioara in 20-hemoragie digestiva inferioara in 20-30% din cazuri: 30% din cazuri:

- este cea mai frecventa cauza de HDI - este cea mai frecventa cauza de HDI la varstnicila varstnici;;

- in 5% poate fi severa- in 5% poate fi severa;;

Patogenie:Patogenie:

♦♦ degenerescenta tesutului conjunctiv la degenerescenta tesutului conjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colicperetelui colic;;

♦♦ contractia excesiva a musculaturii contractia excesiva a musculaturii circulare a colonuluicirculare a colonului;;

♦♦ cresterea excesiva a presiunii cresterea excesiva a presiunii intraluminaleintraluminale;;

SimptomatologieSimptomatologie

♦♦ asimptomatici in marea majoritate a asimptomatici in marea majoritate a cazurilorcazurilor;;

♦♦ în 50% din cazuri prezintaîn 50% din cazuri prezinta:: dureri intermitente in hemiabdomenul dureri intermitente in hemiabdomenul inferiorinferior;; distensie abdominaladistensie abdominala;; constipatieconstipatie;; sau diaree alternand cu constipatiesau diaree alternand cu constipatie;; senzatia de discomfort abdominal cedeaza senzatia de discomfort abdominal cedeaza practic complet dupa defecatiepractic complet dupa defecatie;;

ObiectivObiectiv

♦♦ durere la palpare in fosa iliaca si flancul durere la palpare in fosa iliaca si flancul stangstang;;

♦♦ rar se palpeaza colonul sigmoid destins rar se palpeaza colonul sigmoid destins de materii fecalede materii fecale;;

Explorari paracliniceExplorari paraclinice♦ ♦ Examenul radiologicExamenul radiologic

irigografia confirma de regula prezenta irigografia confirma de regula prezenta diverticulilor;diverticulilor;

♦ ♦ Examenul endoscopicExamenul endoscopic necesar la cea mai mica suspiciune de necesar la cea mai mica suspiciune de cancer colic;cancer colic; sau cand nu se deceleaza sursa sau cand nu se deceleaza sursa hemoragiei digestive inferioare;hemoragiei digestive inferioare;

♦ ♦ Angiografia selectivaAngiografia selectiva este singura examinare care certifica este singura examinare care certifica diverticolul ca sursa a hemoragiei; diverticolul ca sursa a hemoragiei;

ComplicatiiComplicatii

♦ ♦ Hemoragia digestiva inferioaraHemoragia digestiva inferioara::

este de obicei severa;este de obicei severa;

apare in afara altor acuze semnificative;apare in afara altor acuze semnificative;

majoritatea pacientilor sunt varstnici, cu majoritatea pacientilor sunt varstnici, cu hipertensiune arteriala; hipertensiune arteriala;

DiverticulitaDiverticulita

se datoreste stazei fecale si afectarii se datoreste stazei fecale si afectarii sistemului limfatic parietal;sistemului limfatic parietal;

simptomele constante sunt durerea si simptomele constante sunt durerea si febra; febra;

♦ ♦ clinic seamana cu o “apendicita pe clinic seamana cu o “apendicita pe stanga”cu:stanga”cu:

durere intensa in fosa iliaca durere intensa in fosa iliaca stanga;stanga;

febra;febra; frisoane;frisoane; accentuarea constipatiei;accentuarea constipatiei; distensie abdominala; distensie abdominala; greturi;greturi; uneori simptome urinare;uneori simptome urinare;

♦ ♦ obiectiv obiectiv

la palpare in fosa iliaca stanga:la palpare in fosa iliaca stanga:

durere;durere;

semne de iritatie peritoneala;semne de iritatie peritoneala;

impastare;impastare;

chiar contractura locala;chiar contractura locala;

tuseul rectaltuseul rectal::

-durerea la palpare a fundului de -durerea la palpare a fundului de sac Douglas.sac Douglas.

Complicatiile diverticuliteiComplicatiile diverticulitei

♦ ♦ fistula colica:fistula colica:

colo-vezicala;colo-vezicala;

colo-vaginala;colo-vaginala;

colo-enterala;colo-enterala;

♦ ♦ ocluzia intestinala;ocluzia intestinala;

♦♦ peritonita generalizatăperitonita generalizată

♦ ♦ abcesele intraabdominale;abcesele intraabdominale;

TratamentTratament

se incepe cu tratamentul medical:se incepe cu tratamentul medical:

repaus digestiv;repaus digestiv;

antibiotice;antibiotice;

analgetice;analgetice;

se intervine chirurgical - dupa se intervine chirurgical - dupa linistirea fenomenelor inflamatorii.linistirea fenomenelor inflamatorii.

Indicatiile tratamentului chirurgical:Indicatiile tratamentului chirurgical:

1. diverticuloza in forma hiperalgica; 1. diverticuloza in forma hiperalgica;

se practica rezectia sigmoidiana se practica rezectia sigmoidiana segmentara;segmentara;

2. hemoragia digestiva inferioara; 2. hemoragia digestiva inferioara;

chiar daca se opreste prin chiar daca se opreste prin tratamentul medical, hemoragia va recidiva tratamentul medical, hemoragia va recidiva in 50% din cazuri;in 50% din cazuri;

se practica rezectia segmentara a se practica rezectia segmentara a zonei afectate;zonei afectate;

daca evolutia este severa interventia daca evolutia este severa interventia chirurgicala se va face seriat: chirurgicala se va face seriat:

♦ ♦ colostomie proximal de zona afectata; colostomie proximal de zona afectata;

♦ ♦ tratarea complicatiilor septice tratarea complicatiilor septice intraabdominale - drenajul abceselor sau intraabdominale - drenajul abceselor sau al peritonitei;al peritonitei;

♦ ♦ in al doilea timp se va practica rezectia in al doilea timp se va practica rezectia colica;colica;

TUMORILE COLONULUITUMORILE COLONULUI

Polipoza colicăPolipoza colică

♦ ♦ polipii reprezintă tumoripolipii reprezintă tumori în general în general benigne ale intestinului gros;benigne ale intestinului gros;

♦ ♦ se adresează oricărei tumori care se adresează oricărei tumori care proemină în lumenul intestinului;proemină în lumenul intestinului;

♦ ♦ pot să fie:pot să fie:

sesili;sesili;

pediculaţi;pediculaţi;

AnatomopatologicAnatomopatologic

cel mai frecvent sunt reprezentaţi de cel mai frecvent sunt reprezentaţi de adenoameadenoame care pot fi: care pot fi:

tubulare:tubulare:

- de dimensiuni mici;- de dimensiuni mici;

- de culoare mai închisă;- de culoare mai închisă;

viloaseviloase::

- au bază largă de implantare, - au bază largă de implantare,

- de consistenţă moale, - de consistenţă moale,

- cu suprafaţă neregulată. - cu suprafaţă neregulată.

mmajoritatea adenoamelor sunt ajoritatea adenoamelor sunt localizate pe:localizate pe:

- colonul sigmoid;- colonul sigmoid;

- rect;- rect;

polipoza afectează mai des vârstele polipoza afectează mai des vârstele înaintate;înaintate;

interesează mai mult bărbaţii;interesează mai mult bărbaţii;

riscul de transformare malignă al unei riscul de transformare malignă al unei astfel de tumori creşte cu creşterea în astfel de tumori creşte cu creşterea în dimensiuni a acestui polip;dimensiuni a acestui polip;

cei mai expuşi transformării maligne cei mai expuşi transformării maligne sunt sunt adenoamele viloase;adenoamele viloase;

ClinicClinic

simptomatologia estesimptomatologia este absentă sau absentă sau ştearsă atât timp cât:ştearsă atât timp cât:

dimensiunile lor sunt mici;dimensiunile lor sunt mici;

nu s-au complicat;nu s-au complicat;

când s-au îndeplinit cel puţin una din când s-au îndeplinit cel puţin una din cele două condiţii de mai sus apar: cele două condiţii de mai sus apar:

diareea;diareea;

pierderile de mucus (mai ales în pierderile de mucus (mai ales în tumorile viloase);tumorile viloase);

colicile abdominale - când tumorile colicile abdominale - când tumorile sunt mari şi îngustează lumenul sunt mari şi îngustează lumenul intestinal;intestinal;

hemoragia macroscopică sau ocultă, hemoragia macroscopică sau ocultă, cu sau fără anemie secundară;cu sau fără anemie secundară;

adenomul vilos jos situat poate adenomul vilos jos situat poate determina:determina:

diaree mucoasă severădiaree mucoasă severă care poate să care poate să ducă uneori chiar până la tulburări ducă uneori chiar până la tulburări electrolitice serioase;electrolitice serioase;

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic

Examenul radiologicExamenul radiologic cu substanţă de cu substanţă de contrast şi dublu contrast (irigografia) contrast şi dublu contrast (irigografia)

are un procent considerabil de rezultate are un procent considerabil de rezultate fals pozitive.fals pozitive.

RectosigmoidoscopiaRectosigmoidoscopia

vizualizează polipii de pe rect şi ultima vizualizează polipii de pe rect şi ultima porţiune a sigmoidului;porţiune a sigmoidului;

fără să poată vizualiza restul colonului;fără să poată vizualiza restul colonului;

Colonoscopia Colonoscopia

este superioară celorlalte două metode;este superioară celorlalte două metode;

are avantajul că reprezintă şi mijlocul are avantajul că reprezintă şi mijlocul prin care se pot preleva unul sau mai prin care se pot preleva unul sau mai mulţi polipi atât în scop terapeutic cât şi mulţi polipi atât în scop terapeutic cât şi în scopul determinării unei eventuale în scopul determinării unei eventuale virări maligne;virări maligne;

Tratamentul Tratamentul

polipii fără semne evidente de polipii fără semne evidente de transformare malignă:transformare malignă:

extirparea lor pe cale colonoscopică;extirparea lor pe cale colonoscopică;

polipii:polipii:

cu bază largă de implantare;cu bază largă de implantare;

cu semne evidente de degenerare cu semne evidente de degenerare malignă;malignă;

ca şi cei complicaţi, fie cu sângerare, fie ca şi cei complicaţi, fie cu sângerare, fie cu invaginare necesită intervenţie cu invaginare necesită intervenţie chirurgicală cu colectomie segmentară;chirurgicală cu colectomie segmentară;

Alte tipuri de polipi Alte tipuri de polipi se mai descriu se mai descriu polipi care au în conţinut:polipi care au în conţinut:

lipomul;lipomul;

leiomiomul;leiomiomul;

fibromul;fibromul;

neurofibromul;neurofibromul;

limfangionul, e.t.c.; limfangionul, e.t.c.;

Mai sunt descrise sindroame polipoaseMai sunt descrise sindroame polipoase cum ar fi: cum ar fi: polipoza adenomatoasă familialăpolipoza adenomatoasă familială== sindromul Gardnersindromul Gardner = asocirea de: = asocirea de:

chisturi cutanate + osteoame + chisturi cutanate + osteoame + polipoză colonică;polipoză colonică;- - transmisă autosomal dominant, transmisă autosomal dominant, polipoza juvenilăpolipoza juvenilă==sindromul Peutz-sindromul Peutz-JeghersJeghers,, care este reprezentat de care este reprezentat de::

--polipoză gastrointestinală polipoză gastrointestinală ++ hiperpigmentaţie periorală, e.t.c.;hiperpigmentaţie periorală, e.t.c.;

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICARECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

rerecunoscuta si sub alte denumiri: cunoscuta si sub alte denumiri:

colita ulceroasacolita ulceroasa;;

rectocolita ulcero-hemoragicarectocolita ulcero-hemoragica;;

rectocolita ulceroasa gravarectocolita ulceroasa grava;;

Definitie: Definitie:

--este o boala este o boala inflamatorie nespecificainflamatorie nespecifica, ,

--are caracter ulcerativ-purulent,are caracter ulcerativ-purulent,

--este localizata de preferinta în este localizata de preferinta în regiunea regiunea recto-sigmoidiana, recto-sigmoidiana,

--poate sa cuprinda colonul in intregime.poate sa cuprinda colonul in intregime.

apare cel mai frecvent intre 24 - 45 de apare cel mai frecvent intre 24 - 45 de aniani;;

poate surveni si inainte de 20 sau peste poate surveni si inainte de 20 sau peste 50 de ani50 de ani;;

afecteaza in aceeasi masura ambele afecteaza in aceeasi masura ambele sexesexe;;

EtiopatogenieEtiopatogenie

este inca necunoscutaeste inca necunoscuta;;

s-au presupus mai multe etiologii dar s-au presupus mai multe etiologii dar au ramas neconfirmate:au ramas neconfirmate:

bacterianabacteriana;;

alergicaalergica;;

imunitaraimunitara;;

enzimaticaenzimatica;;

in in instalarea si dezvoltareainstalarea si dezvoltarea bolii se admit bolii se admit unii factori ca:unii factori ca: geneticgenetic -- sustinuta de de incidenta sustinuta de de incidenta familiala crescutafamiliala crescuta;; infectiosinfectios - element important in intretinerea - element important in intretinerea si dezvoltarea leziunilorsi dezvoltarea leziunilor;; enzimaticenzimatic -- rol prin indepartarea sau rol prin indepartarea sau digerarea mucusului protectordigerarea mucusului protector;; psihosomaticpsihosomatic - justificat de existenta unor - justificat de existenta unor stari conflictuale in etapa premergatoare stari conflictuale in etapa premergatoare primului puseuprimului puseu;; imunologicimunologic - in mod deosebit mecanisme - in mod deosebit mecanisme autoimuneautoimune;;

intalnita cu precadere populatia tarilor intalnita cu precadere populatia tarilor dezvoltate economic: dezvoltate economic:

AngliaAnglia;;

AmericaAmerica;;

TTarile arile SScandinavecandinave;;

in tara noastrain tara noastra::

frecventa este in cresterefrecventa este in crestere;;

formele cu evolutie severa sunt mai formele cu evolutie severa sunt mai redusereduse;;

este considerata o este considerata o stare precanceroasastare precanceroasa, , pentru cancerul recto-smoidianpentru cancerul recto-smoidian;;

riscul cancerigen apare cam dupa 10 aniriscul cancerigen apare cam dupa 10 ani;;

Anatomie patologicaAnatomie patologica

macroscopic se constata:macroscopic se constata:

initialinitial mucoasa: mucoasa:

hiperemiatahiperemiata;;

edematiataedematiata;;

cu hemoragii punctiformecu hemoragii punctiforme;;

ulteriorulterior ulceratii: ulceratii:

de forme si dimensiuni variatede forme si dimensiuni variate;;

cu fund hemoragicu fund hemoragic;c;

apoi purulentapoi purulent;;

mucoasa foarte friabilamucoasa foarte friabila;;

mai tarziu se ivesc procese mai tarziu se ivesc procese reparatoare de sclerozareparatoare de scleroza;;

Simptomatologie: Simptomatologie:

♦ ♦ cunoaste trei forme clinice: cunoaste trei forme clinice:

benignabenigna - localizare este numai recto- - localizare este numai recto-sigmoidiana; sigmoidiana;

mediemedie-cea mai frecventa; -cea mai frecventa;

gravagrava - in care localizarea este - in care localizarea este intinsa. intinsa.

Simptome:Simptome: ♦ ♦ sindromul recto-sigmoidiansindromul recto-sigmoidian::

scaune sanghinolente; scaune sanghinolente; cu mucus si puroi;cu mucus si puroi; cu tenesme;cu tenesme; diaree;diaree; scaune multiple de la 2-3 scaune/zi-> scaune multiple de la 2-3 scaune/zi-> la peste 15 emisiuni imperioase;la peste 15 emisiuni imperioase; dureri la si dupa defecatie;dureri la si dupa defecatie; jena ano-rectala permanenta cu jena ano-rectala permanenta cu senzatia de arsura sau de usturime;senzatia de arsura sau de usturime;

♦ ♦ fenomene generalefenomene generale: :

subfebrilitate subfebrilitate febra septica uneori febra septica uneori (febra si pulsul crescut arata (febra si pulsul crescut arata severitatea bolii);severitatea bolii);

astenie;astenie;

deprimare;deprimare;

anemie; anemie;

emaciere;emaciere;

uneori edeme;uneori edeme;

♦ ♦ debutuldebutul poate fi:poate fi:

acut;acut;

subacut (cel mai frecvent); subacut (cel mai frecvent);

insidios;insidios;

♦ ♦ perioada de stareperioada de stare simptomele evolueaza cu un aspect de simptomele evolueaza cu un aspect de periodicitate;periodicitate; primul puseu dureaza 2 - 3 saptamani primul puseu dureaza 2 - 3 saptamani pana la 2 - 3 luni;pana la 2 - 3 luni; intervine apoi o perioada de liniste intervine apoi o perioada de liniste relativa, doar mici tulburari;relativa, doar mici tulburari; puseul urmator are o durata mai lunga puseul urmator are o durata mai lunga si o simptomatologie mai grava;si o simptomatologie mai grava; perioada de liniste se scurteaza;perioada de liniste se scurteaza; acalmiile sunt tot mai rare si pe un acalmiile sunt tot mai rare si pe un rastimp mai scurt;rastimp mai scurt;

♦♦Clinico-evolutivClinico-evolutiv se descriu trei forme:se descriu trei forme:

forma acuta fulminantaforma acuta fulminanta (5 - 15%); (5 - 15%);

cu debut febril dizenteriform;cu debut febril dizenteriform;

dureri abdominale difuze; dureri abdominale difuze;

alterare rapida a starii generale;alterare rapida a starii generale;

tulburari hidro-electrolitice;tulburari hidro-electrolitice;

denutritie;denutritie;

forma cronica continuaforma cronica continua (5 - 15%), (5 - 15%),

persista simptomele din faza acuta persista simptomele din faza acuta dar intr-o forma atenuata;dar intr-o forma atenuata;

forma cronica intermitenta:forma cronica intermitenta:

evolueaza cu recaderi si remisiuni evolueaza cu recaderi si remisiuni variabile in timp:variabile in timp:

este tipul cel mai obisnuit;este tipul cel mai obisnuit;

♦♦examenul obiectivexamenul obiectiv se constata:se constata:

limba saburala;limba saburala;

abdomen excavat si sensibil la palpare;abdomen excavat si sensibil la palpare;

ficatul poate fi marit si sensibil;ficatul poate fi marit si sensibil;

♦ ♦ Explorari paracliniceExplorari paraclinice: :

RectosigmoidoscopiaRectosigmoidoscopia::

este examenul de baza;este examenul de baza;

se face pana la 30 cm;se face pana la 30 cm;

arata:arata:- scurgeri de mucus, sange si puroi; - scurgeri de mucus, sange si puroi; - o mucoasa deosebit de fragila - o mucoasa deosebit de fragila („mucoasa plange cu sange");(„mucoasa plange cu sange");- prezenta ulceratiilor; - prezenta ulceratiilor; - aspectul unui tub dilatat;- aspectul unui tub dilatat;- disparitia jonctiunii recto-- disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene;sigmoidiene;- abcese;- abcese;- zone de necroza;- zone de necroza;

IrigografiaIrigografia

deceleaza leziunile situate mai sus de deceleaza leziunile situate mai sus de 30 cm;30 cm;

poate evidentia:poate evidentia:

- abcese;- abcese;

- ulceratii mari;- ulceratii mari;

- scurtari;- scurtari;

- retractii;- retractii;

- stenoze;- stenoze;

Biopsia rectosigmoidianaBiopsia rectosigmoidiana

necesita multa prudenta;necesita multa prudenta;

se face doar cand exista o suspiciune de se face doar cand exista o suspiciune de cancer;cancer;

CoproculturileCoproculturile

se fac sistematic si repetat;se fac sistematic si repetat;

stau la baza antibioterapiei;stau la baza antibioterapiei;

BiologicBiologic

viteza de sedimentare crescuta;viteza de sedimentare crescuta;

leucocitoza; leucocitoza;

anemie hipocroma;anemie hipocroma;

in formele prelungite – in formele prelungite – hipoproteinemiehipoproteinemie;;

pierdere de sodiu si potasiu;pierdere de sodiu si potasiu;

alterari ale testelor functionale hepatice;alterari ale testelor functionale hepatice;

♦♦EvolutiaEvolutia

este grava;este grava;

cu perioade din ce in ce mai lungi si cu perioade din ce in ce mai lungi si mai accentuate;mai accentuate;

cu casexie si exitus;cu casexie si exitus;

♦ ♦ ComplicatiileComplicatiile pot fi:pot fi:

la nivelul intestinului sau la nivelul intestinului sau extraintestinale, acute sau cronice:extraintestinale, acute sau cronice:

Complicatiile intestinale acuteComplicatiile intestinale acute

apar mai ales in formele grave:apar mai ales in formele grave:

1. 1. colectazia acutacolectazia acuta

- este o dilatatie enorma si brutala - este o dilatatie enorma si brutala a intestinului;a intestinului;

- necesita o interventie - necesita o interventie chirurgicala imediata;chirurgicala imediata;

2. 2. perforatia colonuluiperforatia colonului

- - poate fi spontana sau dupa poate fi spontana sau dupa corticoterapie;corticoterapie;

- impune un tratament chirurgical - impune un tratament chirurgical de urgentade urgenta;;

3. hemoragiile3. hemoragiile

- pot fi: mari, brutale; - pot fi: mari, brutale;

- dicteaza interventia chirurgului si - dicteaza interventia chirurgului si terapia intensiva;terapia intensiva;

Complicatiile intestinale croniceComplicatiile intestinale cronice

mai ales in formele de lunga durata: mai ales in formele de lunga durata:

1. 1. abcesele abcesele si si fistulelefistulele

- - sunt foarte frecvente;sunt foarte frecvente;

2. 2. stenozastenoza

- apare aproape in toate cazurile;- apare aproape in toate cazurile;

3. 3. cancerizarea cancerizarea

- semnalata in 4 - 6% din cazuri;- semnalata in 4 - 6% din cazuri;

Complicatiile extraintestinaleComplicatiile extraintestinale sunt si sunt si ele numeroase: ele numeroase: hepatice; hepatice; articulare;articulare; cutanate;cutanate; mucoase;mucoase; oculare;oculare; renale;renale; rar cardiovasculare;rar cardiovasculare; amiloidoza;amiloidoza; stari septice; stari septice; avitaminoze;avitaminoze;

♦♦Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential se face cu: se face cu:

dizenteria (examen bacteriologic); dizenteria (examen bacteriologic);

enterocolitele acute si cronice;enterocolitele acute si cronice;

colopatia muco-membranoasa;colopatia muco-membranoasa;

limfogranulomatoza Nicolas-Favre;limfogranulomatoza Nicolas-Favre;

cancerul rectal si sigmoidian (varsta cancerul rectal si sigmoidian (varsta mai inaintata, rectosigmoidoscopia, mai inaintata, rectosigmoidoscopia, biopsia, irigografia);biopsia, irigografia);

♦ ♦ Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv se bazeaza pe:se bazeaza pe:

aspectul scaunelor,aspectul scaunelor,

alterarea starii generale,alterarea starii generale,

caracterul periodic progresiv,caracterul periodic progresiv,

examenele paraclinice, in special examenele paraclinice, in special recto sigmoidoscopia.recto sigmoidoscopia.

Dificultati de diagnostic diferential Dificultati de diagnostic diferential exista si cu: exista si cu:

hemoroizii interni;hemoroizii interni;

fisuri anale;fisuri anale;

boala Crohn;boala Crohn;

♦♦TratamentulTratamentul

este de foarte lunga durata (ani de zile);este de foarte lunga durata (ani de zile);

necesita ingrijire spitaliceasca si necesita ingrijire spitaliceasca si ambulatorie;ambulatorie;

Tratamentul igieno-dieteticTratamentul igieno-dietetic consta in:consta in:

in cursul perioadelor evolutive - repaus la in cursul perioadelor evolutive - repaus la pat si spitalizare;pat si spitalizare;

in restul timpului - repaus psihic si fizic.in restul timpului - repaus psihic si fizic.

va inlatura toate alimentele iritante: -laptele,

-glutenul, -legumele,

-fructele bogate in celuloza.

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos. .

♦♦Tratamentul simptomatic Tratamentul simptomatic va va consta in:consta in:

reechilibrare hidro-electrolitica, reechilibrare hidro-electrolitica,

transfuzii cu sange si plasma, transfuzii cu sange si plasma,

perfuzii cu proteolizate, perfuzii cu proteolizate,

polivitamine;polivitamine;

impotriva durerilor:impotriva durerilor:

tinctura de opiu (3 - 4 tinctura de opiu (3 - 4 picaturi de trei ori/zi);picaturi de trei ori/zi);

anticolinergice (Lizadon, anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-Banthine). Bergonal, Pro-Banthine).

♦♦Tratamentul antiinfectiosTratamentul antiinfectios

se bazeaza pe coproculturi repetate, cu se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma. antibiograma.

se prefera la inceput sulfamidele: se prefera la inceput sulfamidele:

salazopirina-cu doze de atac salazopirina-cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de ore, de 6 - 8 g/24 de ore,

-se scade treptat pana la o -se scade treptat pana la o doza de intretinere de 1 - 2 g/zi, timp doza de intretinere de 1 - 2 g/zi, timp indelungat (6 luni pana la 2 ani). indelungat (6 luni pana la 2 ani).

-se mai incearca;-se mai incearca;sulfaguanidina, sulfaguanidina, ftalilsulfatiazol. ftalilsulfatiazol.

-la bolnavii la care nu se obtin rezultate la -la bolnavii la care nu se obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma: antibiograma:

aminoglucozide, aminoglucozide, cloramfenicol, cloramfenicol, tetracicline etc. tetracicline etc.

Corticoterapia a dat rezultate Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie. satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie.

-se recomanda 20 mg -se recomanda 20 mg prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 - 2 prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 - 2 luni.luni.

Cancerul de colonCancerul de colon

este a doua cauză de deces după cel este a doua cauză de deces după cel pulmonar;pulmonar;mai des întâlnit în Europa de vest şi mai des întâlnit în Europa de vest şi America de Nord;America de Nord;mai puţin întâlnit în Asia, Africa şi mai puţin întâlnit în Asia, Africa şi America de Sud;America de Sud;afectează decada de vârstă 60-70 de afectează decada de vârstă 60-70 de ani;ani;interesează mai mult sexul feminin;interesează mai mult sexul feminin;

EtiologieEtiologie

ca în orice patologie canceroasă etiologia nu ca în orice patologie canceroasă etiologia nu este cunoscută. ;este cunoscută. ;

sunt luate în discuţie următoarele elemente:sunt luate în discuţie următoarele elemente:

--încărcătura genetică-încărcătura genetică-prin afectiuni agregate prin afectiuni agregate ereditar:ereditar:– colita ulceroasa,colita ulceroasa,– polipii colici,polipii colici,– polipoza colica multiplapolipoza colica multipla– sindromul Gardnersindromul Gardner ;;

--factorii de mediufactorii de mediu puşi în evidenţă prin apariţia puşi în evidenţă prin apariţia cancerului la persoane care au migrat în cancerului la persoane care au migrat în zone cu frecvenţă crescută a acestei leziuni;zone cu frecvenţă crescută a acestei leziuni;

factorii de dietă:factorii de dietă:

factori favorizanţi – grăsimile animalefactori favorizanţi – grăsimile animale

factori de protecţie – fibrele factori de protecţie – fibrele celulozice(celulozice(fixatori de toxinefixatori de toxine)) ;;

rolul acizilor biliari în apariţia cancerului;rolul acizilor biliari în apariţia cancerului;

Starile precanceroase.Starile precanceroase.- Polipii adenomatosiPolipii adenomatosi

-potentialul malign -dat de dimensiuni si tipul -potentialul malign -dat de dimensiuni si tipul histologic. histologic.

-tumorile viloase au un risc crescut de -tumorile viloase au un risc crescut de malignizaremalignizare

Leziunile inflamatoriiLeziunile inflamatorii precanceroase: precanceroase:

-rectocolita hemoragica, -rectocolita hemoragica,

-colita ulceroasa-colita ulceroasa

AnatomopatologicAnatomopatologic macroscopic: macroscopic:

1.Cancer vegetant 1.Cancer vegetant -tumora se dezvolta endolumenal, -tumora se dezvolta endolumenal, -e voluminoasa-e voluminoasa-cu zone de ramolire/ hemoragie -cu zone de ramolire/ hemoragie intratumorala.intratumorala.-evolueza spre obstructia colonului.-evolueza spre obstructia colonului.2.Cancerul ulcerovegetant2.Cancerul ulcerovegetant-prin necroza ischemica a tumorii =>> -prin necroza ischemica a tumorii =>> eliminarea de sfaceluri si realizarea unui eliminarea de sfaceluri si realizarea unui crater scrater sâângerngerâând.nd.-evolutie a formei vegetante.-evolutie a formei vegetante. -localizate frecvent pe colonul -localizate frecvent pe colonul drept si drept si transverstransvers

3.Cancerul schiros (in virola)3.Cancerul schiros (in virola)

-infiltratia tumorala retracta circular -infiltratia tumorala retracta circular peretele colic peretele colic

-da stenoza lumenului.-da stenoza lumenului.

-peretele colic-indurat,rigid. -peretele colic-indurat,rigid.

-au ca sediu -au ca sediu sigmoidul si descendentul.sigmoidul si descendentul.

4.Cancerul mucipar (coloid4.Cancerul mucipar (coloid)) este o este o tumora:tumora:

-voluminoasa,-voluminoasa,

-moale,-moale,

-gelatinoasa,-gelatinoasa,

-hemoragica-hemoragica

-adesea infectata.-adesea infectata.

5.5.Adenocarcinomul papilarAdenocarcinomul papilar.-.---apareapare prin malignizarea unei tumori prin malignizarea unei tumori viloaseviloase-e-e moale, moale,-cu franjuri friabili,-cu franjuri friabili,-cu o baza larga de implantare,-cu o baza larga de implantare,-uneori cu invazie circumferentiala.-uneori cu invazie circumferentiala.6.Cancerul infiltrativ difuz.6.Cancerul infiltrativ difuz.-tip rar de carcinom colic,tip rar de carcinom colic,-asemanator cu linita plastica. asemanator cu linita plastica. -marginile tumorii sunt slab delimitate,marginile tumorii sunt slab delimitate,-suprafata granulata,cu multiple suprafata granulata,cu multiple exulcerari. exulcerari.

MicroscopicMicroscopic-marea majoritate a cancerelor colice sunt -marea majoritate a cancerelor colice sunt

adenocarcinoameadenocarcinoame=tumori cu punct de plecare din =tumori cu punct de plecare din epiteliul cilindric glandularepiteliul cilindric glandular

-tumorile cu punct de plecare in structuri colice -tumorile cu punct de plecare in structuri colice neepiteliale(leiomiosarcom ,limfosarcom)< 10% neepiteliale(leiomiosarcom ,limfosarcom)< 10%

-mai intalnim:-mai intalnim:.carcinom simplu(epiteliom malpighian) .carcinom simplu(epiteliom malpighian)

.carcinom coloid (mucipar) .carcinom coloid (mucipar) .schirul.schirul

-pot avea grade diferite de diferentiere:-pot avea grade diferite de diferentiere:.forme bine diferentiate .forme bine diferentiate .forme slab diferentiat.forme slab diferentiat

Modalitati de diseminare a cancerului de Modalitati de diseminare a cancerului de colon.colon.

Extensia directaExtensia directa

♦ ♦ este progresivă;este progresivă;

♦ ♦ în profunzimea si in suprafata în profunzimea si in suprafata peretelui colic;peretelui colic;

♦ ♦ circumferential si longitudinal;circumferential si longitudinal;

♦ ♦ invazia si eventual fistulizarea-in orice invazia si eventual fistulizarea-in orice organ peritoneal; organ peritoneal;

Diseminarea limfaticaDiseminarea limfatica

♦ ♦ in reteaua intraparietala;in reteaua intraparietala;

♦ ♦ în ganglionii epicolici, paracolici, în ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali;intermediari si regionali;

♦ ♦ invazia ggl depinde de gradul de invazia ggl depinde de gradul de malignitate;malignitate;

♦ ♦ formele formele anaplaziceanaplazice disemineaza mai disemineaza mai rapid;rapid;

♦ ♦ statiilestatiile nu sunt parcurse mereu nu sunt parcurse mereu succesiv;succesiv;

Diseminarea hematogenaDiseminarea hematogena

♦ ♦ este datorata:este datorata:

penetratiei tumorale in venele colice;penetratiei tumorale in venele colice;

antrenarii celulelor neoplazice in antrenarii celulelor neoplazice in sangele venos;sangele venos;

♦ ♦ prin teritoriul prin teritoriul venos portalvenos portal => => diseminarile la nivelul ficatului;diseminarile la nivelul ficatului;

♦ ♦ pe calea pe calea venelor lombare si vertebrale venelor lombare si vertebrale => => la nivelul plamanului;la nivelul plamanului;

Diseminarea perinervoasaDiseminarea perinervoasa

♦ ♦ se produce de-a lungul nervilor, prin se produce de-a lungul nervilor, prin invazia invazia spatiilor perineuralespatiilor perineurale; ;

Diseminarea intralumenalaDiseminarea intralumenala

♦ ♦ cu grefare oriunde pe suprafata cu grefare oriunde pe suprafata mucoasei;mucoasei;

Metastazele peritonealeMetastazele peritoneale

♦ ♦ apar dupa depasirea seroasei de catre apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare;tumoare;

♦ ♦ celulele neoplazice se detaseaza si celulele neoplazice se detaseaza si migreaza gravitational in cavitatea migreaza gravitational in cavitatea peritoneala; peritoneala;

♦ ♦ se grefeaza pe:se grefeaza pe:

-peritoneu, la nivelul fundului de -peritoneu, la nivelul fundului de sac Douglas sac Douglas

♦ ♦ un alt sediu e marele epiploon;un alt sediu e marele epiploon;

♦ ♦ la femei e caracteristica insamantarea la femei e caracteristica insamantarea noplazica a ovarelor = tumorile noplazica a ovarelor = tumorile Krukenberg;Krukenberg;

♦ ♦ migrarea peritoneala duce la:migrarea peritoneala duce la:

carcinomatoza peritoneala;carcinomatoza peritoneala;

epiploita neoplazica;epiploita neoplazica;

ascita carcinomatoasa;ascita carcinomatoasa;

Clasificare-stadializareClasificare-stadializare

♦ ♦ din punct de vedere microscopic Dukes din punct de vedere microscopic Dukes şi Grinel propun patru grade de şi Grinel propun patru grade de diferenţiere histologică a acestor diferenţiere histologică a acestor tumori.tumori.

Tipurile de clasificari intalnite sunt:Tipurile de clasificari intalnite sunt:

- clasificarea DUKES;- clasificarea DUKES;

aceste clasificari preteaza la confuziiaceste clasificari preteaza la confuzii;;

de aceea se aplica clasificarea TNMde aceea se aplica clasificarea TNM;;

Clasificarea Dukes Clasificarea Dukes -facuta initial pentru cancerul rectal, -facuta initial pentru cancerul rectal, -din 1939 a fost adoptata si pentru cancerul de -din 1939 a fost adoptata si pentru cancerul de intestinintestin gros. gros. -a suferit mai multe modificari, -a suferit mai multe modificari, -in final arata astfel (Dukes-Coller): -in final arata astfel (Dukes-Coller):

- - Stadiul A1Stadiul A1: tumoarea nu depaseste musculara : tumoarea nu depaseste musculara mucoasei si nu da metastaze in mucoasei si nu da metastaze in noduliinodulii limfatici. limfatici.

- Stadiul- B1- Stadiul- B1. tumoarea prinde musculara pro-prie si nu . tumoarea prinde musculara pro-prie si nu da metastaze ganglionare;da metastaze ganglionare;

- -B2B2. tumoarea depaseste musculara proprie . tumoarea depaseste musculara proprie dar nu da metastaze in limfonoduli;dar nu da metastaze in limfonoduli;- - Stadiul- C1Stadiul- C1: B1 cu metastaze limfoganglionare : B1 cu metastaze limfoganglionare regionale;regionale;

- - C2C2: B2 cu metastazare ganglionara la : B2 cu metastazare ganglionara la distanta. distanta. - - Stadiul DStadiul D: caracterizeaza cazurile cu metastaze : caracterizeaza cazurile cu metastaze viscerale la distanta.viscerale la distanta.

La ora actuala sistemul cel mai utilizat in clasificarea La ora actuala sistemul cel mai utilizat in clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC. tumorilor este sistemul TNM propus de UICC. T = tumoare;T = tumoare;N = nodul limfatic; N = nodul limfatic; M = metastaza la distantaM = metastaza la distantaT = T = tumoaretumoare primara primara

-To = tumoare primara neevidentiabila;-To = tumoare primara neevidentiabila;-Tis = carcinom in situ; -Tis = carcinom in situ; -T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa;-T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa;-T2 = tumoare cu extindere la musculara sau seroasa;-T2 = tumoare cu extindere la musculara sau seroasa;-T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau -T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau

organele invecinate fara fistula;organele invecinate fara fistula;-T4 = tumoare cu fistula manifesta;-T4 = tumoare cu fistula manifesta;-T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi -T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi

dincolo de structurile imediat vecine;dincolo de structurile imediat vecine;-Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata. -Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata.

N - noduli limfaticiN - noduli limfatici

No = nu se evidentiaza metastaze No = nu se evidentiaza metastaze ganglionare;ganglionare;

NN11 = prezenta metastazelor in limfonoduli; = prezenta metastazelor in limfonoduli;

Nx = starea nodulilor nu se cunoaste.Nx = starea nodulilor nu se cunoaste.

M = metastaza la distantaM = metastaza la distanta

Mo = fara metastaze la distanta; Mo = fara metastaze la distanta;

M1 = metastaze la distanta.M1 = metastaze la distanta.

Stadiile cancerului colic dupa TNM;Stadiile cancerului colic dupa TNM;

Cancer neinvazivCancer neinvaziv

♦♦ stadiul 0stadiul 0 - cancer in situ,- cancer in situ, evidentiat prin ex.evidentiat prin ex. histopatologichistopatologic

Cancer invazivCancer invaziv

♦ ♦ Stadiul IStadiul I - - T0-1/N0/M0; T0-1/Nx/M0=AT0-1/N0/M0; T0-1/Nx/M0=A

ttumora limitata la mucoasa/ submucoasa;umora limitata la mucoasa/ submucoasa;

fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta; fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta;

♦ ♦ Stadiul IIStadiul II - T2-5/N0/M0; T2-5/Nx/M0 =B- T2-5/N0/M0; T2-5/Nx/M0 =B

tumora invadeaza musculara mucoasei sau o tumora invadeaza musculara mucoasei sau o depaseste, poate invada alte organe;depaseste, poate invada alte organe;

fara metastaze demonstrabile in ggl limfatici sau la fara metastaze demonstrabile in ggl limfatici sau la distanta; distanta;

♦ ♦ Stadiul IIIStadiul III - orice T/N1/M0=C - orice T/N1/M0=C

orice invazie tumorala a peretelui intestinal;orice invazie tumorala a peretelui intestinal;

cu metastaze in ggl. limfatici regionali;cu metastaze in ggl. limfatici regionali;

fara metastaze evidente la distanta;fara metastaze evidente la distanta;

♦ ♦ Stadiul IV Stadiul IV –– oriceT/N cu M1=D oriceT/N cu M1=D

Clasificarea cancerelor colice dupa Clasificarea cancerelor colice dupa gradul de diferentiere histopatologica gradul de diferentiere histopatologica (G1-G4) Broders.(G1-G4) Broders.

♦ ♦ exista 4 tipuri de cancere colice: exista 4 tipuri de cancere colice:

G1 - grad crescut de diferentiere; G1 - grad crescut de diferentiere;

G2 -grad mediu de diferentiere; G2 -grad mediu de diferentiere;

G3 - grad scazut sau lipsa de G3 - grad scazut sau lipsa de diferentiere; diferentiere;

G4 - grad de diferentiere imposibil de G4 - grad de diferentiere imposibil de evaluat;evaluat;

Varietati de cancer colicVarietati de cancer colicCancerul sincronCancerul sincron

♦ ♦ reprezinta dezvoltarea reprezinta dezvoltarea concomitentaconcomitenta a 2 a 2 sau mai multe cancere;sau mai multe cancere; Cancerul metacronCancerul metacron

♦ ♦ cancerul metacrom = dezvoltarea cancerul metacrom = dezvoltarea ulterioara a unei tumori pe colon dupa ulterioara a unei tumori pe colon dupa ce a fost evidentiata/extirpata o tumora ce a fost evidentiata/extirpata o tumora colica;colica;

♦ ♦ poate poate apareapare prin insamantare prin insamantare (sangvina, luminala);(sangvina, luminala);

♦ ♦ apare la 9-11 ani dupa prima apare la 9-11 ani dupa prima interventie;interventie;

SimptomatologieSimptomatologie

tulburările de tranzittulburările de tranzit : :

♦ ♦ constipaţiaconstipaţia

-- progresiv instalată; progresiv instalată;

-- rebelă la tratamentul cu laxative; rebelă la tratamentul cu laxative;

- alternând cu debahluri diareice; - alternând cu debahluri diareice;

- în localizările joase scaunele au - în localizările joase scaunele au caracter dizenteriform putând caracter dizenteriform putând dezechilibra rapid bolnavul;dezechilibra rapid bolnavul;

♦ ♦ durereadurerea

- are caracter colicativ, - are caracter colicativ,

- este difuză în abdomenul inferior, - este difuză în abdomenul inferior,

- începe şi se termină de regulă în acelaşi - începe şi se termină de regulă în acelaşi loc;loc;

♦ ♦ garguimentele abdominalegarguimentele abdominale (zgomotele) (zgomotele)

- însoţesc de regulă durerea realizând - însoţesc de regulă durerea realizând împreună sindromul Köning;împreună sindromul Köning;

Sangerarile: Sangerarile: --hemoragiile ocultehemoragiile oculte => anemie => anemie-tumorile de cec si colon -tumorile de cec si colon

ascendent,hemoragia e abundenta => ascendent,hemoragia e abundenta => melenamelena..

-tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto--tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-sigmoidiana,pot prezenta eliminari de sange sigmoidiana,pot prezenta eliminari de sange rosu rosu ,,proaspatproaspat, in cantitate , in cantitate micamica::

--rectoragii=rectoragii= sange rosu amestecat cu fecale sange rosu amestecat cu fecale sau izolat la inceputul scaunuluisau izolat la inceputul scaunului

-hematochezii-hematochezii =emisia de sange partial =emisia de sange partial digerat digerat

♦ ♦ semnele clinice generalesemnele clinice generale: :

- astenie fizică şi intelectuală; - astenie fizică şi intelectuală;

- scăderea apetitului;- scăderea apetitului;

- scădere ponderală;- scădere ponderală;

- subfebrilitate sau chiar febră;- subfebrilitate sau chiar febră;

♦ ♦ Obiectiv Obiectiv

putem palpa tumora sau numai o zonă putem palpa tumora sau numai o zonă de împăstare.de împăstare.

Semne particulare in functie de topografia Semne particulare in functie de topografia tumoriitumoriiCancerul de colon dreptCancerul de colon drept::-colonul drept are un lumen larg, perete -colonul drept are un lumen larg, perete subtire, usor distensibil, subtire, usor distensibil, -continutul este fluid. -continutul este fluid. -tumorile localizate aici sunt voluminoase, -tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consistenta moale, uneori vegetante, de consistenta moale, uneori friabile si cu zone necrotico-friabile si cu zone necrotico-ulcerate=»sangerari=» anemia secundaraulcerate=»sangerari=» anemia secundara- rareori determina modificari ale tranzitului - rareori determina modificari ale tranzitului intestinal.intestinal.- putem intalni constipatie progresiva sau - putem intalni constipatie progresiva sau alternanta constipatie-diareealternanta constipatie-diaree

Cancerul de colon transversCancerul de colon transvers - -

-cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero--cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero-vegetanta, usor palpabila. vegetanta, usor palpabila.

-clinic, frecvent prezinta o simptomatologie -clinic, frecvent prezinta o simptomatologie de imprumut datorita raporturilor intime cu de imprumut datorita raporturilor intime cu stomacul, pancreasul si colecistul. stomacul, pancreasul si colecistul.

-tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu -tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o gastroduodenita, dischinezie biliara sau o gastroduodenita, dischinezie biliara sau colita, colita,

-complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: de -complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: de tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte si tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte si persistente), infectios, fistule gastro-persistente), infectios, fistule gastro-colonice sau jejuno-colonicecolonice sau jejuno-colonice

Cancerul de colon stang Cancerul de colon stang

localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana. colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana.

localizarea cea mai frecnta a cancerului de colon, localizarea cea mai frecnta a cancerului de colon, 75% avand sediul pe sigmoid.75% avand sediul pe sigmoid.

Tumorile localizate pe acest segment sunt de Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei:obicei:– mici de volum, mici de volum, – infiltrative, infiltrative, – circumferentiale si stenozante, circumferentiale si stenozante, – manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale

tranzitului intestinal.tranzitului intestinal.– materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus. materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus.

– in localizarile joase apar scaune in forma de creion.in localizarile joase apar scaune in forma de creion.

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic

♦ ♦ Analizele hematologiceAnalizele hematologice

anemie hipocromă;anemie hipocromă;

hipoproteinemie;hipoproteinemie;

VSH mare;VSH mare;

leucocitoza;leucocitoza;

♦ ♦ Irigografia Irigografia

dă rezultate corecte în 90% din cazuri; dă rezultate corecte în 90% din cazuri;

arăta:arăta:

- lacună;- lacună;

- stenoză;- stenoză;

- aspectul de cotor de măr sau pantalon - aspectul de cotor de măr sau pantalon de golf;de golf;

- stop complet în formele ocluzive;- stop complet în formele ocluzive;

♦ ♦ Rectocolonoscopia: Rectocolonoscopia:

rectoscopiarectoscopia poate vizualiza tumorile de poate vizualiza tumorile de pe sigmoidul distal;pe sigmoidul distal;

colonoscopia colonoscopia poate evidenţia tumorile poate evidenţia tumorile pe întreg cadrul colic;pe întreg cadrul colic;

permite concomitent recoltarea de permite concomitent recoltarea de fragmente pentru examen fragmente pentru examen histopatologic;histopatologic;

♦♦Ecografia abdominală Ecografia abdominală : :

poate evidenţia:poate evidenţia:

- tumora;- tumora;

- metastazele peritoneale şi hepatice;- metastazele peritoneale şi hepatice;

- prezenţa ascitei;- prezenţa ascitei;

-nu poate preciza cu exactitate -nu poate preciza cu exactitate apartenenţa la organ;apartenenţa la organ;

♦♦Tomografia computerizată Tomografia computerizată ca şica şi rezonanţa rezonanţa magneticămagnetică sunt superioare ecografiei sunt superioare ecografiei permiţând un diagnostic mai de fineţe.permiţând un diagnostic mai de fineţe.

♦ ♦ Dozarea antigenului carcinoembrionar Dozarea antigenului carcinoembrionar

nu are specificitate nici de boală, nici de nu are specificitate nici de boală, nici de organ;organ;

este importantă doar pentru urmărirea este importantă doar pentru urmărirea postoperatorie a bolnavilor;postoperatorie a bolnavilor;

♦ ♦ Urografia, radiografia pulmonară, Urografia, radiografia pulmonară, radiografia de schelet ca şi scintigrafia radiografia de schelet ca şi scintigrafia osoasă osoasă

au rol în stabilirea bilanţului au rol în stabilirea bilanţului preoperator al unui astfel de bolnav. preoperator al unui astfel de bolnav.

Evoluţie şi complicaţiiEvoluţie şi complicaţii

fără tratament afecţiunea evoluează fără tratament afecţiunea evoluează rapid spre complicaţii; rapid spre complicaţii;

viteza de instalare a complicaţiilor este viteza de instalare a complicaţiilor este mai mare cu cât lumenul segmentului mai mare cu cât lumenul segmentului de intestin este mai mic; de intestin este mai mic;

cele mai frecvente complicaţii sunt : cele mai frecvente complicaţii sunt :

ocluzia;ocluzia;

hemoragia;hemoragia;

perforaţia cu peritonită generalizată;perforaţia cu peritonită generalizată;

carcinomatoza peritoneală cu ascită;carcinomatoza peritoneală cu ascită;

fenomene de compresiune a organelor fenomene de compresiune a organelor vecine;vecine;

Tratamentul Tratamentul

este în principal chirurgical;este în principal chirurgical;

tipul operaţiilor practicate fiind în tipul operaţiilor practicate fiind în funcţie de:funcţie de:

tipul de intervenţie:tipul de intervenţie:

- în regim de urgenţă;- în regim de urgenţă;

- intervenţie programată- intervenţie programată

gradul de extensie locală a leziunii; gradul de extensie locală a leziunii;

prezenţa metastazelor;prezenţa metastazelor;

vârsta şi starea generală a bolnavului, vârsta şi starea generală a bolnavului, e.t.c.; e.t.c.;

in cazul intervenţiilor chirurgicale in cazul intervenţiilor chirurgicale programate se impune o pregătire programate se impune o pregătire preoperatorie riguroasă a acestor preoperatorie riguroasă a acestor bolnavi;bolnavi;

♦ ♦ generală - combaterea:generală - combaterea:

anemiei;anemiei;

a hipoproteinemiei;a hipoproteinemiei;

a dezechilibrelor a dezechilibrelor hidroelectrolitice;hidroelectrolitice;

tratamentul bolilor asociate;tratamentul bolilor asociate;

♦ ♦ locală:locală:

pregătirea mecanică a colonului prin:pregătirea mecanică a colonului prin:

- dietă;- dietă;

- laxative: - laxative: soluţii saline,soluţii saline,

soluţie de manitol,soluţie de manitol,

Fortrans; Fortrans;

tratament antimicrobian în scopul tratament antimicrobian în scopul reducerii florei microbiene colonice; reducerii florei microbiene colonice;

operaţiile pot fi:operaţiile pot fi:

paleative:paleative:

- colectomie segmentară limitată; - colectomie segmentară limitată;

- derivaţie internă de tipul:- derivaţie internă de tipul:

ileo-coloanastomoză;ileo-coloanastomoză;

colo-coloanastomoză;colo-coloanastomoză;

- stomie de tipul:- stomie de tipul:

cecostomie;cecostomie;

anus iliac;anus iliac;

operaţiile cu viză oncologică:operaţiile cu viză oncologică:- duc la:- duc la: îndepărtarea leziunii în limite de îndepărtarea leziunii în limite de

siguranţă oncologică;siguranţă oncologică; împreună cu vasele şi staţiile împreună cu vasele şi staţiile

ganglionare;ganglionare; au ca exemple:au ca exemple:- hemicolectomia dreaptă;- hemicolectomia dreaptă;- hemicolectomia stângă;- hemicolectomia stângă;- colectomia de transvers;- colectomia de transvers;

Patologia chirurgicală ano-rectalăPatologia chirurgicală ano-rectală

Elemente de anatomieElemente de anatomie

Rectul reprezintă:Rectul reprezintă:

- ultima porţiune a tubului digestiv;- ultima porţiune a tubului digestiv;

- lungă de cca 15-25 cm;- lungă de cca 15-25 cm;

- se întinde de la a treia vertebră - se întinde de la a treia vertebră sacrată (S3) la linia ano-cutanată. sacrată (S3) la linia ano-cutanată.

..

- in drumul său descrie mai multe curburi, - in drumul său descrie mai multe curburi, atât în plan frontal cât şi în plan sagital;atât în plan frontal cât şi în plan sagital;

- porneşte de la joncţiunea - porneşte de la joncţiunea rectosigmoidiană, care reprezintă rectosigmoidiană, care reprezintă porţiunea peritoneală a rectului, se porţiunea peritoneală a rectului, se continuă cu ampula rectală, urmează apoi continuă cu ampula rectală, urmează apoi joncţiunea recto-anală şi în final canalul joncţiunea recto-anală şi în final canalul anal;anal;

Porţiunea peritonealăPorţiunea peritoneală

- lungă de 2 până la 7 cm;- lungă de 2 până la 7 cm;

- este acoperită de peritoneu, doar pe - este acoperită de peritoneu, doar pe faţa anterioară şi feţele laterale, faţa anterioară şi feţele laterale, posterior începând mezorectul în care posterior începând mezorectul în care se bifurcă se bifurcă artera hemoroidală artera hemoroidală superioarăsuperioară, ram terminal al , ram terminal al mezentericei inferioare;mezentericei inferioare;

Ampula rectalăAmpula rectală

- se întinde până la joncţiunea ano-- se întinde până la joncţiunea ano-rectală pe o lungime de cca 12-15 cm;rectală pe o lungime de cca 12-15 cm;

- este porţiunea cea mai dilatată a - este porţiunea cea mai dilatată a rectuluirectului

- prin faţa sa anterioară acoperită de - prin faţa sa anterioară acoperită de peritoneul parietal pelvin participă la peritoneul parietal pelvin participă la formarea fundului de sac Douglas. formarea fundului de sac Douglas.

- la bărbat are raporturi anterioare prin - la bărbat are raporturi anterioare prin fascia recto-vezicală Denonvilliers, cu fascia recto-vezicală Denonvilliers, cu vezica urinară, cu veziculele seminale, vezica urinară, cu veziculele seminale, canalele deferente şi prostat;canalele deferente şi prostat;

Venele şi nervii rectului formează Venele şi nervii rectului formează pediculul rectal mijlociu sau aripioarele pediculul rectal mijlociu sau aripioarele laterale ale rectului.laterale ale rectului.

Joncţiunea recto-analăJoncţiunea recto-anală

- este locul in care rectul ampular trece - este locul in care rectul ampular trece la cel perineal;la cel perineal;

- marcat pe interior de 8-10 pliuri - marcat pe interior de 8-10 pliuri verticale, înalte de 1-1,5 cm, formate de verticale, înalte de 1-1,5 cm, formate de mucoasă şi care poartă denumirea de mucoasă şi care poartă denumirea de coloanele Morgagni;coloanele Morgagni;

Rectul perineal sau canalul analRectul perineal sau canalul anal - înalt de cca 3 cm;- înalt de cca 3 cm;- este porţiunea terminală a tubului - este porţiunea terminală a tubului digestiv în care mucoasa devine iniţial digestiv în care mucoasa devine iniţial cuboidă apoi pavimentoasă, cu caracter cuboidă apoi pavimentoasă, cu caracter cutanat. cutanat. Canalului anal i se descriu sinusurile Canalului anal i se descriu sinusurile Morgagni:Morgagni:- sunt nişte pliuri de mucoasă ca nişte - sunt nişte pliuri de mucoasă ca nişte cuiburi de rândunică;cuiburi de rândunică;- dispuse între coloanele Morgagni - dispuse între coloanele Morgagni împreună cu care realizează pectenul, o împreună cu care realizează pectenul, o linie dinţată, sub care se palpează linia linie dinţată, sub care se palpează linia albă intersfincteriană Hilton.albă intersfincteriană Hilton.

Anusul are un sfincter : Anusul are un sfincter :

• • intern aşezat proximal şi un intern aşezat proximal şi un

• • sfincter extern dispus distal.sfincter extern dispus distal.

La alcătuirea complexului sfincterian La alcătuirea complexului sfincterian anal contribuie şi muşchii ridicători anal contribuie şi muşchii ridicători anali, care realizează cea mai mare anali, care realizează cea mai mare parte a diafragmului pelvin.parte a diafragmului pelvin.

Vascularizaţia arterialăVascularizaţia arterială este realizată de:este realizată de:

a. hemoroidală superioară – ram a. hemoroidală superioară – ram terminal al mezentericii inferioare;terminal al mezentericii inferioare;

a. hemoroidale mijlocii – ram din artera a. hemoroidale mijlocii – ram din artera hipogastrică;hipogastrică;

a. hemoroidale inferioare – ram din a. hemoroidale inferioare – ram din ruşinoasele interne;ruşinoasele interne;

a. sacrată mijlocie – ram din peretelea. sacrată mijlocie – ram din peretele posterior al aortei.posterior al aortei.

VeneleVenele formează trei reţele plexiforme formează trei reţele plexiforme hemeoroidale: superior, mijlociu şi hemeoroidale: superior, mijlociu şi inferior, realizând legătura dintre inferior, realizând legătura dintre sistemul port şi cel cav.sistemul port şi cel cav.

HemoroiziiHemoroizii

Definiţie Definiţie - - reprezintă dilataţii varicoase reprezintă dilataţii varicoase ale uneia sau mai multor vene ce ale uneia sau mai multor vene ce aparţin plexului hemoroidal. aparţin plexului hemoroidal.

Pot să fie: Pot să fie:

♦ ♦ hemoroizi interni, interesând plexul hemoroizi interni, interesând plexul hemoroidal intern şi fiind dispuşi în hemoroidal intern şi fiind dispuşi în interiorul canalului anal; interiorul canalului anal;

♦ ♦ hemoroizi externi dezvoltaţi în plexul hemoroizi externi dezvoltaţi în plexul hemoroidal extern şi evidenţi sub linia hemoroidal extern şi evidenţi sub linia cutaneo-mucoasă, în afara canalului cutaneo-mucoasă, în afara canalului anal; anal;

♦ ♦ hemoroizi mixti, care asociează primele hemoroizi mixti, care asociează primele două variante;două variante;

EtiopatogenieEtiopatogenie.. Sunt mai frecvent Sunt mai frecvent întâlniţi :întâlniţi :

• • la bărbaţi;la bărbaţi;

• • în jurul vârstei de 40 de ani; în jurul vârstei de 40 de ani;

Cel mai frecvent: Cel mai frecvent:

• • se asociează cu boala generală de se asociează cu boala generală de colagen, fapt care îi uneşte ca asociere colagen, fapt care îi uneşte ca asociere cu varicele hidrostatice, piciorul plat, cu varicele hidrostatice, piciorul plat, varicocelul şi hernia; varicocelul şi hernia;

Ca factor predispozant - poziţia bipedă Ca factor predispozant - poziţia bipedă care duce la creşterea presiunii care duce la creşterea presiunii hidrostatice în sistemul venos cav hidrostatice în sistemul venos cav inferior.inferior. Tot la factori predispozanţi sunt citate Tot la factori predispozanţi sunt citate toate cauzele de hipertensiune a toate cauzele de hipertensiune a sistemului cav inferior: sistemului cav inferior:

• • ortostatismul prelungit; ortostatismul prelungit; • • constipaţia cronică; constipaţia cronică; • • HTP; HTP; • • bronşita cronică;bronşita cronică;• • insuficienţa cardiacă; insuficienţa cardiacă; • • tumorile pelvine, e.t.c.; tumorile pelvine, e.t.c.;

Nu pot fi omise nici: Nu pot fi omise nici:

• • elementele ereditare; elementele ereditare;

• • sedentarismul prelungit;sedentarismul prelungit;

AnatomopatologicAnatomopatologic

- - dilataţii varicoase ce interesează dilataţii varicoase ce interesează plexul venos submucos care prezintă o plexul venos submucos care prezintă o laxitate anormală a ţesutului conjunctiv laxitate anormală a ţesutului conjunctiv submucos;submucos;

- dilataţii favorizate de absenţa - dilataţii favorizate de absenţa valvulelor la nivelul venelor valvulelor la nivelul venelor hemoroidale şi consecutiv hemoroidale şi consecutiv hipertensiunea din sistemul port se hipertensiunea din sistemul port se repercută descendent la acest nivel;repercută descendent la acest nivel;

Se descriu patru grade ale acestor Se descriu patru grade ale acestor hemoroizi şi anume: hemoroizi şi anume:

♦ ♦ gradul Igradul I – bureleţi hemoroidali la nivelul – bureleţi hemoroidali la nivelul liniei pectineale;liniei pectineale;

♦ ♦ gradul IIgradul II – hemoroizi prezenţi în canalul – hemoroizi prezenţi în canalul anal în timpul actului de defecaţie;anal în timpul actului de defecaţie;

♦ ♦ gradul IIIgradul III – hemoroizii prolabează la – hemoroizii prolabează la exterior în timpul defecaţiei;exterior în timpul defecaţiei;

♦ ♦ gradul IVgradul IV – prolaps hemoroidal complet – prolaps hemoroidal complet şi prezent în afara actului de defecaţie. şi prezent în afara actului de defecaţie. La acest grad se asociează cel mai La acest grad se asociează cel mai frecvent tromboflebită hemoroidală cu frecvent tromboflebită hemoroidală cu ulceraţia mucoasei.ulceraţia mucoasei.

Inflamaţiile repetate pot să ducă la Inflamaţiile repetate pot să ducă la scleroza varicelui respectiv realizând scleroza varicelui respectiv realizând aşa numita aşa numita ״״mariscă hemoroidalămariscă hemoroidală״״..

Studiul clinicStudiul clinic

SimptomatologieSimptomatologie – iniţial frustă, – iniţial frustă, reprezentată doar de: reprezentată doar de:

• • prurit anal, urmată mai târziu de: prurit anal, urmată mai târziu de:

• • rectoragii care îmbracă bolul fecal (este rectoragii care îmbracă bolul fecal (este secundară scaunului şi sângele este secundară scaunului şi sângele este proaspăt); proaspăt);

• • scurgeri gleroase; scurgeri gleroase;

• • dureri sub formă de usturimi care apar dureri sub formă de usturimi care apar după defecaţie;după defecaţie;

• • uneori anemie constituită în urma unor uneori anemie constituită în urma unor hemoragii repetate;hemoragii repetate;

ObiectivObiectiv –– apar modificări doar în cazul apar modificări doar în cazul hemoroizilor externi sau mixti când hemoroizilor externi sau mixti când orificiul anal este marcat de tumefacţii orificiul anal este marcat de tumefacţii albăstrui. albăstrui. Examenul obiectiv trebuie obligatoriu Examenul obiectiv trebuie obligatoriu completat cu tuşeu rectal, care va completat cu tuşeu rectal, care va evidenţia mase moi dispuse în evidenţia mase moi dispuse în interiorul canalului anal, anoscopia, interiorul canalului anal, anoscopia, rectoscopia, dar şi irigografia pentru a rectoscopia, dar şi irigografia pentru a exclude hemoroizii secundari unei exclude hemoroizii secundari unei leziuni neoplazice supraiacente.leziuni neoplazice supraiacente.

Evoluţie fără tratamentEvoluţie fără tratament..

Cele mai frecvente complicaţii sunt: Cele mai frecvente complicaţii sunt:

♦ ♦ fisurile anale;fisurile anale;

♦ ♦ criptitele, hemoragiile; criptitele, hemoragiile;

♦ ♦ tromboflebitele hemoroidale;tromboflebitele hemoroidale;

♦ ♦ prolapsul hemoroidal, care poate să prolapsul hemoroidal, care poate să meargă până la ulceraţia mucoasei cu meargă până la ulceraţia mucoasei cu hemoragie şi infectarea ei şi hemoragie şi infectarea ei şi malignizarea;malignizarea;

TratamentulTratamentul

AA..ProfilacticProfilactic

evitarea sedentarismuluievitarea sedentarismului, ,

a condimentelor;a condimentelor;

a constipaţiei, a constipaţiei,

igienă locală riguroasă;igienă locală riguroasă;

B. CurativB. Curativ

medicalmedical – constă în laxative uşoare, – constă în laxative uşoare, pomezi şi supozitoare decongestive şi pomezi şi supozitoare decongestive şi antiinflamatorii, ca şi analgezice de tipul antiinflamatorii, ca şi analgezice de tipul hemorzon, hemorsal, proctolog, hemorzon, hemorsal, proctolog, troxevazin, etc.troxevazin, etc.

chirurgical chirurgical – se adresează hemoroizilor – se adresează hemoroizilor complicaţi, după o prealabilă pregătire a complicaţi, după o prealabilă pregătire a colonului care constă în regim alimentar colonului care constă în regim alimentar hidroelectrolitic timp de trei-patru zile, hidroelectrolitic timp de trei-patru zile, laxative şi clismă în seara operaţieilaxative şi clismă în seara operaţiei. .

Tromboflebitele hemoroidale se Tromboflebitele hemoroidale se tratează iniţial medicamentos prin:tratează iniţial medicamentos prin:

♦ ♦ antialgice;antialgice;

♦ ♦ antibiotice;antibiotice;

♦ ♦ anticoagulante; anticoagulante;

♦ ♦ sedative şi regim hidrolactozaharat; sedative şi regim hidrolactozaharat;

♦ ♦ urmând a se efectua tratament urmând a se efectua tratament chirurgical după 4-6 săptămâni de la chirurgical după 4-6 săptămâni de la procesul acut;procesul acut;

Ca tehnici chirurgicale se pot practica Ca tehnici chirurgicale se pot practica electrorezecţia, injecţiile sclerozante, electrorezecţia, injecţiile sclerozante, ligatura transfixiantă la baza pachetelor ligatura transfixiantă la baza pachetelor hemoroidale, operaţii de rezecţie de hemoroidale, operaţii de rezecţie de tipul: tipul:

♦ ♦ Milligan-Morgan şi Milligan-Morgan şi

♦ ♦ operaţia Whithed-Vercescu.operaţia Whithed-Vercescu.

Fisura analăFisura anală

DefiniţieDefiniţie

- reprezintă o complicaţie a varicelor - reprezintă o complicaţie a varicelor hemoroidale;hemoroidale;

- constă într-o ulceraţie superficială, - constă într-o ulceraţie superficială, triunghiulară sau ovalară, care se triunghiulară sau ovalară, care se dezvoltă pe peretele unei vene dezvoltă pe peretele unei vene hemoroidale; hemoroidale;

EtiopatogenieEtiopatogenie – apare cel mai frecvent – apare cel mai frecvent între 40 şi 60 de ani, în desfăşurarea între 40 şi 60 de ani, în desfăşurarea următoare:următoare:

♦ ♦ inflamaţie a mucoasei anale – care inflamaţie a mucoasei anale – care aduce după sine; aduce după sine;

♦ ♦ spasm sfincterian care agravează staza spasm sfincterian care agravează staza venoasă din hemoroid, ceea ce venoasă din hemoroid, ceea ce determină: determină:

♦ ♦ ischemia mucoasei cu eliminarea ischemia mucoasei cu eliminarea sfacelului, sfacelului,

♦ ♦ apariţia ulceraţiei;apariţia ulceraţiei;

Rămâne astfel ca fundul fisurii să fie Rămâne astfel ca fundul fisurii să fie reprezentat de endoteliul venos.reprezentat de endoteliul venos.Persistenţa procesului inflamator determină Persistenţa procesului inflamator determină menţinerea şi accentuarea spasmului menţinerea şi accentuarea spasmului sfincterian care participă în felul acesta la sfincterian care participă în felul acesta la cronicizarea fenomenului ulcerativ local. cronicizarea fenomenului ulcerativ local. Un alt mecanism de producere al fisurii Un alt mecanism de producere al fisurii anale este reprezentat agresiunea mecanică anale este reprezentat agresiunea mecanică a unui scaun de constipaţie exploziv, care a unui scaun de constipaţie exploziv, care prin violenţa lui produce ruptura mucoasei prin violenţa lui produce ruptura mucoasei cu durere consecutivă şi instalarea cercului cu durere consecutivă şi instalarea cercului vicios.vicios.

Anatomopatologic Anatomopatologic –– fisura anală este: fisura anală este:- o exulceraţie ovalară sau - o exulceraţie ovalară sau - triunghiulară care asociează adesea - triunghiulară care asociează adesea un hemoroid santinelă;un hemoroid santinelă;CliniClinicc- durerea este simptomul principal, - durerea este simptomul principal, uneori este violentă sub forma unei uneori este violentă sub forma unei arsuri, însoţită sau nu de:arsuri, însoţită sau nu de:

♦ ♦ rectoragii şi rectoragii şi ♦ ♦ agitaţie psihomotorie;agitaţie psihomotorie;

ObiectivObiectiv – uneori apare hemoroidul – uneori apare hemoroidul sentinelă, iar tuşeul rectal este sentinelă, iar tuşeul rectal este imposibil datorită hipertoniei imposibil datorită hipertoniei sfincterului anal.sfincterului anal.

InvestigaţiileInvestigaţiile constând în tuşeu rectal, constând în tuşeu rectal, anoscopie, rectoscopie, nu se pot anoscopie, rectoscopie, nu se pot efectua decât după infiltrarea efectua decât după infiltrarea sfincterului anal cu novocaină. sfincterului anal cu novocaină.

Tratament Tratament – în fisurile recente – în fisurile recente tratamentul medical constă în: tratamentul medical constă în:

♦ ♦ antialgice, antialgice, ♦ ♦ antiinflamatorii, antiinflamatorii, ♦ ♦ laxative, laxative, ♦ ♦ unguente sau supozitoare cu acţiune unguente sau supozitoare cu acţiune

antiiflamatorie locală. antiiflamatorie locală. În În fisurile cronicefisurile cronice, tratamentul este , tratamentul este chirurgical şi constă în dilataţie anală, chirurgical şi constă în dilataţie anală, cu excizia fisurii şi sfincterotomie cu excizia fisurii şi sfincterotomie internă minimă sub anestezie rahidianăinternă minimă sub anestezie rahidiană..

Supuraţiile ano-rectaleSupuraţiile ano-rectale

Sunt acute sau cronice.Sunt acute sau cronice.

Supuraţiile acuteSupuraţiile acute pot să fie:pot să fie:abces submucos;abces submucos;abces intermuscular;abces intermuscular;abces subcutanat;abces subcutanat;flegmon ischiorectal;flegmon ischiorectal;flegmon pelvirectal (deasupra flegmon pelvirectal (deasupra

muşchilor ridicători anali) = supuraţie muşchilor ridicători anali) = supuraţie pelvisubperitonealăpelvisubperitoneală; ;

SimptomatologieSimptomatologie

♦ ♦ durerile perianale:durerile perianale:

- sunt comune tuturor acestor infecţii;- sunt comune tuturor acestor infecţii;

- ele determină reflex constipaţie - ele determină reflex constipaţie ++ retenţie acută de urină. retenţie acută de urină.

De cele mai multe ori asociează De cele mai multe ori asociează semnele generale ale infecţiei: semnele generale ale infecţiei:

• • febră;febră;

• • frisoane cu: frisoane cu:

• • alterarea stării generale. alterarea stării generale.

Pot să evolueze:Pot să evolueze:- spre o fistulizare intraanală sau perianală - spre o fistulizare intraanală sau perianală care estompează semnificativ care estompează semnificativ simptomatologia;simptomatologia;- concomitent cu evacuarea de puroi - concomitent cu evacuarea de puroi spontană, fie intraanal, fie perianal. spontană, fie intraanal, fie perianal. Flegmoanele ischiorectaleFlegmoanele ischiorectale (dezvoltate in (dezvoltate in spaţiul cuprins dintre ridicătorii anali, anus spaţiul cuprins dintre ridicătorii anali, anus şi rect şi grăsimea subcutanată):şi rect şi grăsimea subcutanată):- pot să evolueze în potcoavă, adică să - pot să evolueze în potcoavă, adică să intereseze şi spaţiul ischiorectal intereseze şi spaţiul ischiorectal controlateral, prin ruperea barierelor controlateral, prin ruperea barierelor fibroase care le separă saufibroase care le separă sau- pot fistuliza.- pot fistuliza.

ObiectivObiectiv

În abcesele superficiale apar:În abcesele superficiale apar:

- tumefacţii fluctuente în submucoasa - tumefacţii fluctuente în submucoasa ano-rectală, sau subcutanat, de mici ano-rectală, sau subcutanat, de mici dimensiuni, relativ bine delimitate, intens dimensiuni, relativ bine delimitate, intens dureroase spontan şi la palpare. dureroase spontan şi la palpare.

De regulă tuşeul rectal este imposibil, De regulă tuşeul rectal este imposibil, orice tentativă fiind extraordinar de orice tentativă fiind extraordinar de dureroasă. dureroasă.

În cazul flegmonului ischiorectal În cazul flegmonului ischiorectal bombarea şi roşeaţa tegumentului este bombarea şi roşeaţa tegumentului este mult mai extinsă, interesând tot spaţiul mult mai extinsă, interesând tot spaţiul dintre anus şi tuberozitatea ischiatică. dintre anus şi tuberozitatea ischiatică.

Fără tratament aceste colecţii purulente Fără tratament aceste colecţii purulente se pot complica cu:se pot complica cu:

- septicemie;- septicemie;

- septicopioemie; - septicopioemie;

- sau fistulizare;- sau fistulizare;

TratamentTratament

- este chirurgical;- este chirurgical;

- cât mai precoce aplicat; - cât mai precoce aplicat;

- constă în incizii largi centrate pe zona - constă în incizii largi centrate pe zona de maximă fluctuenţă, cu excizia de maximă fluctuenţă, cu excizia ţesuturilor sfacelate şi drenaj;ţesuturilor sfacelate şi drenaj;

• De regulă se caută o comunicare între De regulă se caută o comunicare între procesul supurativ perianal şi regiunea procesul supurativ perianal şi regiunea ano-rectală, comunicare care este ano-rectală, comunicare care este determinată iniţial de o papilită, cu determinată iniţial de o papilită, cu instituirea unei fistule oarbe, care instituirea unei fistule oarbe, care constituie sursa de infecţie a spaţiului constituie sursa de infecţie a spaţiului perianal. În situaţia în care această perianal. În situaţia în care această comunicare a fost depistată se impune comunicare a fost depistată se impune desfiinţarea ei, uneori cu preţul unei desfiinţarea ei, uneori cu preţul unei sfincterotomii.sfincterotomii.

Tratamentul general cu antibiotice şi de Tratamentul general cu antibiotice şi de creştere a rezistenţei antiinfecţioase creştere a rezistenţei antiinfecţioase prin vaccinare nespecifică se face doar prin vaccinare nespecifică se face doar în scopul prevenirii unor diseminări a în scopul prevenirii unor diseminări a procesului infecţios sau a cronicizării procesului infecţios sau a cronicizării acestuia.acestuia.

Supuraţiile croniceSupuraţiile croniceSunt în general urmarea cronicizării Sunt în general urmarea cronicizării unor supuraţii acute ca urmare a lipsei unor supuraţii acute ca urmare a lipsei de tratament sau tratament de tratament sau tratament necorespunzător a acestora. necorespunzător a acestora. Cele mai des întâlnite supuraţii cronice Cele mai des întâlnite supuraţii cronice sunt sunt fistulele perianalefistulele perianale. Acestea . Acestea reprezintă traiecte fibroase dispuse reprezintă traiecte fibroase dispuse între cavitatea ano-rectală şi tegument, între cavitatea ano-rectală şi tegument, cu lumen ce permite evacuarea cu lumen ce permite evacuarea secreţiilor.secreţiilor.

EtiopatogenieEtiopatogenie

– – cele mai frecvente cauze sunt cele mai frecvente cauze sunt supuraţiile acute evacuate spontan sau supuraţiile acute evacuate spontan sau chirurgical şi transformate cronic,chirurgical şi transformate cronic,

- mai rar, TBC, actinomicoză. - mai rar, TBC, actinomicoză.

Uneori, ele pot să fie ca primă Uneori, ele pot să fie ca primă manifestare a unei boli Crohn sau a manifestare a unei boli Crohn sau a unei colite ulceroase.unei colite ulceroase.

AnatomopatologicAnatomopatologic – pot să fie cu două – pot să fie cu două orificii = fistule complete sau cu un orificii = fistule complete sau cu un singur orificiu = fistule oarbe. După singur orificiu = fistule oarbe. După traiectul şi structurile anatomice pe traiectul şi structurile anatomice pe care le străbat deosebim: care le străbat deosebim: fistule subcutanate;fistule subcutanate;fistule submucoase, care pot să fie fistule submucoase, care pot să fie subsfincteriene, transsfincteriene sau subsfincteriene, transsfincteriene sau extrasfincteriene;extrasfincteriene;fistule ischiorectale care leagă rectul cu fistule ischiorectale care leagă rectul cu tegumentul după ce străbat fosa tegumentul după ce străbat fosa ischiorectală;ischiorectală;

ClinicClinic – de cele mai multe ori după un – de cele mai multe ori după un interval de timp de la apariţia unei interval de timp de la apariţia unei supuraţii perianale, evacuată spontan supuraţii perianale, evacuată spontan sau incomplet chirurgical, bolnavul sau incomplet chirurgical, bolnavul constată prezenţa unor scurgeri constată prezenţa unor scurgeri purulente perianale, de cele mai multe purulente perianale, de cele mai multe ori intermitente. ori intermitente.

ObiectivObiectiv - perianal se constată un orificiu - perianal se constată un orificiu fistulos unic sau multiplu prin care la fistulos unic sau multiplu prin care la tuşeul rectal, prin comprimare, se tuşeul rectal, prin comprimare, se evacuează o secreţie purulentă. evacuează o secreţie purulentă. Explorarea se poate face, instrumental, Explorarea se poate face, instrumental, printr-un stilet butonat, prin injectare printr-un stilet butonat, prin injectare de albastru de metil sau cel mai bine de albastru de metil sau cel mai bine radiologic prin fistulografie cu radiologic prin fistulografie cu substanţă de contrast de tipul substanţă de contrast de tipul lipiodolului.lipiodolului.

Fără tratament această afecţiune nu are Fără tratament această afecţiune nu are tendinţă de vindecare având un tendinţă de vindecare având un caracter trenant, invalidant pentru caracter trenant, invalidant pentru bolnavbolnav. .

Tratament Tratament

profilactic – tratamentul corect al profilactic – tratamentul corect al infecţiilor ano-cutanate;infecţiilor ano-cutanate;

curativ – în cazul instituirii fistulei, este curativ – în cazul instituirii fistulei, este chirurgical şi constă:chirurgical şi constă:

- fie în excizia traiectului fistulos- fie în excizia traiectului fistulos

- fie în deschiderea şi punerea sa - fie în deschiderea şi punerea sa ״״a a platplat״״, cu sau fără secţionarea , cu sau fără secţionarea sfincterului intern, uneori chiar şi a sfincterului intern, uneori chiar şi a sfincterului superficial extern, dar într-sfincterului superficial extern, dar într-un singur loc pentru a nu determina un singur loc pentru a nu determina apariţia incontinenţei anale. apariţia incontinenţei anale.

În fistulele complexe tratamentul este În fistulele complexe tratamentul este dificil, impunând intervenţii repetate, dificil, impunând intervenţii repetate, uneori cu rezultate îndoielnice.uneori cu rezultate îndoielnice.

Prolapsul rectalProlapsul rectalreprezintă o formă de invaginaţie reprezintă o formă de invaginaţie intestinală rectorectală, rectul superior intestinală rectorectală, rectul superior descinzând circumferenţial prin anus. descinzând circumferenţial prin anus. Prolapsul rectal poate fi :Prolapsul rectal poate fi :

♦ ♦ propriuzispropriuzis, atunci când canalul anal , atunci când canalul anal rămâne pe loc, prin el telescopându-se rămâne pe loc, prin el telescopându-se rectul superior;rectul superior;

♦ ♦ prolapsul rectal mucosprolapsul rectal mucos, în care aşa , în care aşa după cum arată şi numele cea care îşi după cum arată şi numele cea care îşi părăseşte domiciliul este doar mucoasa părăseşte domiciliul este doar mucoasa rectală;rectală;

EtiopatogenieEtiopatogenie – este necunoscută, sunt – este necunoscută, sunt incriminaţi: incriminaţi:

- factori biologici (vârsta înaintată); - factori biologici (vârsta înaintată); - factori anatomici (o mobilitate excesivă - factori anatomici (o mobilitate excesivă

a rectului ca şi o laxitate deosebită a a rectului ca şi o laxitate deosebită a ţesuturilor adiacente); ţesuturilor adiacente);

- factori mecanici, care incriminează - factori mecanici, care incriminează elemente ce determină creşterea elemente ce determină creşterea presiunii intraabdominale (constipaţie presiunii intraabdominale (constipaţie cronică, bronşită, prestatori de servicii cronică, bronşită, prestatori de servicii cu eforturi fizice mari).cu eforturi fizice mari).

ClinicClinic

– – subiectisubiectivv,, bolnavul declară că în timpul bolnavul declară că în timpul actului de defecaţie a constatat actului de defecaţie a constatat exteriorizarea anusului, de regulă fără exteriorizarea anusului, de regulă fără dureri sau altă simptomatologie dureri sau altă simptomatologie alarmantă.alarmantă.

- obiectiv:- obiectiv:

examenul acestor bolnavi se poate examenul acestor bolnavi se poate face în decubit lateral sau în poziţie face în decubit lateral sau în poziţie genupectoralăgenupectorală

când bolnavul este rugat să facă un când bolnavul este rugat să facă un efort de presă abdominală (să se efort de presă abdominală (să se screamă)screamă)

şi când se constată, prolabarea ano-şi când se constată, prolabarea ano-rectală în doi sau trei cilindri. rectală în doi sau trei cilindri.

Tuşeul rectal, anuscopia, Tuşeul rectal, anuscopia, rectosigmoidoscopia, pot evidenţia leziuni rectosigmoidoscopia, pot evidenţia leziuni asociate care declanşează apariţia asociate care declanşează apariţia prolapsului (tumori maligne, polipoză prolapsului (tumori maligne, polipoză rectocolonică sau polipi secundari).rectocolonică sau polipi secundari).

Evoluţie fără tratamentEvoluţie fără tratament – se face către – se face către ulcerarea mucoasei ano-rectale cu infecţia ulcerarea mucoasei ano-rectale cu infecţia ei, care poate să meargă până la sfacelare.ei, care poate să meargă până la sfacelare.

TratamentulTratamentul::- la copii este conservator;- la copii este conservator;- la adulţi tratamentul este chirurgical şi - la adulţi tratamentul este chirurgical şi poate utiliza două tipuri de intervenţii:poate utiliza două tipuri de intervenţii:

rezecţiile anorectale sau întărirea rezecţiile anorectale sau întărirea perineului.perineului.

cea mai simplă metodă, dar care cea mai simplă metodă, dar care se adresează bolnavilor bătrâni, cu se adresează bolnavilor bătrâni, cu tare asociate este procedeul tare asociate este procedeul Thiersch, care constă într-un Thiersch, care constă într-un serclaj al anusului, iniţial cu fir de serclaj al anusului, iniţial cu fir de argint, astăzi cu un fir de naylon 5.argint, astăzi cu un fir de naylon 5.

Intervenţiile pe cale abdominală Intervenţiile pe cale abdominală presupun rectopecsiile, directe sau presupun rectopecsiile, directe sau indirecte, practicate astăzi frecvent pe indirecte, practicate astăzi frecvent pe cale celioscopică.cale celioscopică.

CANCERUL DE RECTCANCERUL DE RECT

există diferenţe între cancerul rectal şi există diferenţe între cancerul rectal şi cel colonic privind:cel colonic privind:

incidenţa pe sexe, incidenţa pe sexe,

distribuţia geografică, distribuţia geografică,

sancţiunea terapeutică. sancţiunea terapeutică.

actualmente cancerul de rect = actualmente cancerul de rect = entitate separată faţă de cancerul entitate separată faţă de cancerul colonic.colonic.

Epidemiologie. Epidemiologie. este distribuit este distribuit neneuniform geografic,uniform geografic,

-În Franţa – primul loc-În România – primul dintre cancerele

digestive-Frecvent în Europa şi SUA, mai puţin în

America de Sud şi Africa.

cu vârf de incidenţă în decada şaptea cu vârf de incidenţă în decada şaptea de viatţă (60-69 ani), de viatţă (60-69 ani), cu o frecvenţă mai mare la bărbaţi cu o frecvenţă mai mare la bărbaţi decât la femei (3/2).decât la femei (3/2).

Etiologie.Etiologie.

nu se cunoaşte cu exactitate,nu se cunoaşte cu exactitate,

factori favorizanţi care intervin în factori favorizanţi care intervin în carcinogeneza rectală. carcinogeneza rectală. Aceştia pot fi Aceştia pot fi grupaţi astfel :grupaţi astfel :

1.factori de mediu1.factori de mediu : :

♦♦cu efect favorizantcu efect favorizant in in carcinogeneză : carcinogeneză :

proteinele din carnea roşie, proteinele din carnea roşie,

grăsimile saturate, grăsimile saturate,

alcoolul, alcoolul,

tutunul.tutunul.

♦♦cu efect protectivcu efect protectiv : :

proteinele din carnea albă de proteinele din carnea albă de peşte, peşte,

fibrele alimentare, fibrele alimentare,

consumul de fructe şi consumul de fructe şi legume proaspete, legume proaspete,

vitaminele A, C, E.vitaminele A, C, E.

2.2.factori localifactori locali se intâlnesc la bolnavii : se intâlnesc la bolnavii :

♦♦colecistectomizaţi, datorită colecistectomizaţi, datorită creşterii consecutive a acizilor biliari, creşterii consecutive a acizilor biliari,

♦♦boli inflamatorii de tip:boli inflamatorii de tip:

recto-colită ulcero-recto-colită ulcero-hemoragică, hemoragică,

boală Crohn.boală Crohn.

3.3.Factori geneticiFactori genetici : :

♦♦polipoza familială adenomatoasă polipoza familială adenomatoasă din care se dezvoltă mai târziu cancerul din care se dezvoltă mai târziu cancerul de rect polipozic ereditar, de rect polipozic ereditar,

♦♦în cadrul sindromului Lynch 2 din în cadrul sindromului Lynch 2 din care se dezvoltă cancer non-polipozic care se dezvoltă cancer non-polipozic ereditar.ereditar.

Anatomopatologie. Anatomopatologie.

cancerele de rect sunt de obicei cancerele de rect sunt de obicei cancere bine circumscrise, cancere bine circumscrise,

rareori sunt prezente dincolo de rareori sunt prezente dincolo de limitele macroscopice. limitele macroscopice.

MacroscopicMacroscopic, se pot clasifica în :, se pot clasifica în :

Tumori protuberante, exofitice sau Tumori protuberante, exofitice sau polipoidepolipoide

Tumori ulceranteTumori ulcerante

Tumori infiltrativeTumori infiltrative

MicroscopicMicroscopic, carcinoamele rectului se , carcinoamele rectului se clasifică în :clasifică în :– Adenocarcinom mucinosAdenocarcinom mucinos– Carcinom cu celule scoamoaseCarcinom cu celule scoamoase– Carcinom adeno-scoamosCarcinom adeno-scoamos– Carcinom cu celule miciCarcinom cu celule mici– Carcinom nediferenţiatCarcinom nediferenţiat

Gradingul histologicGradingul histologic este util ca : este util ca :factor de prognostic, factor de prognostic, în determinarea conduitei în determinarea conduitei

terapeutice. terapeutice. funcţie de gradingul funcţie de gradingul

histologic tumorile maligne ale rectului histologic tumorile maligne ale rectului se impart în trei grade, astfel :se impart în trei grade, astfel :Gradul I sau G 1 – tumori diferenţiate;Gradul I sau G 1 – tumori diferenţiate;Gradul II sau Gradul II sau G 2 – tumori moderat sau G 2 – tumori moderat sau slab diferenţiate;slab diferenţiate;Gradul III sau G 3 – tumori Gradul III sau G 3 – tumori nediferenţiatenediferenţiate..

Stadializare. Stadializare.

în trecut în trecut au fost descrise o serie de au fost descrise o serie de stadializări ca : stadializări ca :

DukesDukes, ,

Astler-Coler, Astler-Coler,

clasificări care se folosesc clasificări care se folosesc actualmente din ce în ce mai puţin. actualmente din ce în ce mai puţin.

CLASIFICAREA DUKES:

Stadiul A: tumoră localizată la mucoasă

Stadiul B1: tumoră ce ajunge la musculara proprie

Stadiul B2: tumora invadează întreg peretele colonului (fără afectare ganglionară)

Stadiul C: tumoră cu prinderea ganglionilor locoregionali.

Stadiul D: metastaze în organe la distanţă.

CClasificarea TNMlasificarea TNM::T – tumoră primarăT – tumoră primară

Tx – tumora nu poate fi evaluatăTx – tumora nu poate fi evaluată

T0 – nu există dovadă pentru tumoră primarăT0 – nu există dovadă pentru tumoră primară

Tis – carcinom in situTis – carcinom in situ

T1 – tumora invadează submucoasaT1 – tumora invadează submucoasa

T2 – tumora invadează musculara proprieT2 – tumora invadează musculara proprie

T3 – tumora invadează subseroasaT3 – tumora invadează subseroasa

T4 – tumora perforează peritoneul visceral T4 – tumora perforează peritoneul visceral sau invadează direct alte organe sau sau invadează direct alte organe sau structuristructuri

N – limfonoduli regionaliN – limfonoduli regionali

Nx – limfonodulii regionali nu pot fi Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţievaluaţi

N0 – nici un limfonodul regional N0 – nici un limfonodul regional metastazatmetastazat

N1 – metastaze în 1-3 limfonoduli N1 – metastaze în 1-3 limfonoduli pericolonici sau perirectalipericolonici sau perirectali

N2 - metastaze în 4 sau mai mulţi N2 - metastaze în 4 sau mai mulţi limfonoduli pericolonici sau perirectalilimfonoduli pericolonici sau perirectali

N3 – metastaze în oricare limfonoduli N3 – metastaze în oricare limfonoduli de-a lungul unui trunchi vascularde-a lungul unui trunchi vascular

M – metastaze la distanţăM – metastaze la distanţă

Mx – prezenţa metastazelor la distanţă Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluatănu poate fi evaluată

M0 – nu există metastaze la distanţăM0 – nu există metastaze la distanţă

M1 – metastază la distanţă.M1 – metastază la distanţă.

Stadiul TNM

0-I TisT1-T2 No Mo

II T3 N0 M0T4 N0 M0

III T2 N1-3 M0 N>3 M0T3-T4 N1-3 M0 N>3 M0

IV Tn Nn M1

Clasificarea Dukes corelată cu TNM

Dukes A T1, N0, M0 (stadiu I)T2, N0, M0 (stadiu I)

Dukes B T3, N0, M0 (stadiu II)T4, N0, M0 (stadiu II)

Dukes C T (orice)N1, M0; T (orice)N2, M0 (stadiu III)

Dukes D T (orice), M1 (stadiu IV)

Manifestări cliniceManifestări clinice. .

cancerul rectal multă vreme evoluează cancerul rectal multă vreme evoluează asimptomatic, asimptomatic,

primele manifestări sunt:primele manifestări sunt:

modificări ale ritmului defecaţiei modificări ale ritmului defecaţiei (alternarea constipaţiei cu diaree),(alternarea constipaţiei cu diaree),

apariţia unor sângerări exprimate apariţia unor sângerări exprimate odată cu evacuarea bolului fecal. odată cu evacuarea bolului fecal.

în fazele înaintate bolnavul acuză:în fazele înaintate bolnavul acuză:

tenesme, tenesme,

dureri,dureri,

manifestări clinice ale anemiei datorită manifestări clinice ale anemiei datorită pierderilor sanguinolente. pierderilor sanguinolente.

bolnavul se poate prezenta în urgenţă bolnavul se poate prezenta în urgenţă cu manifestări ocluzive;cu manifestări ocluzive;

semnele generale care modifică semnele generale care modifică statusul bolnavului sunt:statusul bolnavului sunt:

Scăderea ponderalăScăderea ponderală

Anemia severăAnemia severă

AnorexiaAnorexia

Icterul – este prezent la bolnavii cu Icterul – este prezent la bolnavii cu metastaze hepatice.metastaze hepatice.

Semne fizice.Semne fizice.

examinarea rectală se face prin tact examinarea rectală se face prin tact rectal, rectal,

tactul rectal permite numai tactul rectal permite numai examinarea jumătăţii inferioare a examinarea jumătăţii inferioare a rectului, rectului,

jumătatae superioară poate fi jumătatae superioară poate fi examinată concomitent cu palparea examinată concomitent cu palparea abdominală,abdominală,

ne poate da informaţii numai în cadrul ne poate da informaţii numai în cadrul unor formaţiuni tumorale mari. unor formaţiuni tumorale mari.

prin examinare digitală se poate prin examinare digitală se poate stabili:stabili:

limita inferioară a formaţiunii,limita inferioară a formaţiunii,

în unele cazuri şi limita în unele cazuri şi limita superioară, stabilindu-se astfel superioară, stabilindu-se astfel întinderea axială cât şi extinderea în întinderea axială cât şi extinderea în sens circumferenţial.sens circumferenţial.

Investigaţii paraclinice. Investigaţii paraclinice. scopul acestora este:scopul acestora este:

confirmarea existenţei tumorii confirmarea existenţei tumorii primitive, primitive,

să stabilească sediul ei, să stabilească sediul ei, să evalueze extinderea locală,să evalueze extinderea locală,existenţa unor cancere primare existenţa unor cancere primare

sincrone,sincrone,asocierea cu alte formaţiuni asocierea cu alte formaţiuni

maligne. maligne. Investigaţiile paraclinice care se fac Investigaţiile paraclinice care se fac sunt:sunt:

Investigaţii radiologiceInvestigaţii radiologice::– Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă::

este utilă numai în cazul bolnavilor este utilă numai în cazul bolnavilor prezentaţi în urgenţă pentru ocluzie sau perforaţie;prezentaţi în urgenţă pentru ocluzie sau perforaţie;

– Clisma baritatăClisma baritată constă în examinarea cu bariu a intestinului constă în examinarea cu bariu a intestinului

gros,gros,tehnica cea mai sensibilă fiind cea cu dublu tehnica cea mai sensibilă fiind cea cu dublu

contrast, prin insuflarea de aer după ce mucoasa contrast, prin insuflarea de aer după ce mucoasa rectală a fost acoperită cu bariu;rectală a fost acoperită cu bariu;

– Computer tomografulComputer tomograful se folosesţe mai mult pentru:se folosesţe mai mult pentru:

-determinările metastatice, -determinările metastatice, -gradul de extensie locală, -gradul de extensie locală, -are un grad mic de sensibilitate în -are un grad mic de sensibilitate în

diagnosticul tumorii primarediagnosticul tumorii primare

Investigaţii endoscopiceInvestigaţii endoscopice::– RectoscopiaRectoscopia

examinarea cu rectoscopul rigid, examinarea cu rectoscopul rigid, permite evaluarea directă a permite evaluarea directă a

rectului cu prelevarea de probe rectului cu prelevarea de probe biologicebiologice

– Coloscopia cu fibră opticăColoscopia cu fibră optică

ne permite:ne permite:vizualizarea în totalitate a cadrului vizualizarea în totalitate a cadrului colonic,colonic,stabilirea eventualelor formaţiuni stabilirea eventualelor formaţiuni sincrone rectale cu cele colonicesincrone rectale cu cele colonice

EndosonografiaEndosonografia- este indicata in cancerul rectal fara stenoza. - este indicata in cancerul rectal fara stenoza. La femei, chiar in caz de tumora rectala La femei, chiar in caz de tumora rectala stenozanta se poate utiliza endosonografia stenozanta se poate utiliza endosonografia transvaginala.transvaginala.- evidentiaza cu acuratete extensia parietala - evidentiaza cu acuratete extensia parietala a tumorii, invazia organelor vecine si a tumorii, invazia organelor vecine si adenopatia metastatica adenopatia metastatica - este esentiala pentru elaborarea stadializarii - este esentiala pentru elaborarea stadializarii preterapeuticepreterapeuticeHidrosonografiaHidrosonografia- este indicata in cancerele colo-rectale - este indicata in cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau endoscopie stenozante cu irigografie sau endoscopie neconcludenteneconcludente- examinarea ecografica se face dupa ce s-a - examinarea ecografica se face dupa ce s-a introdus apa in cadrul colic - ar putea fi introdus apa in cadrul colic - ar putea fi utilizata ca metoda de screening fiind utilizata ca metoda de screening fiind neinvaziva si ieftinaneinvaziva si ieftina

EcograficeEcografice::– Ecografia intra-rectalăEcografia intra-rectală

ne permite stabilirea extinderii ne permite stabilirea extinderii invaziei locale prin examinarea invaziei locale prin examinarea detaliată a peretelui rectal şi a detaliată a peretelui rectal şi a ţesuturilor înconjurătoareţesuturilor înconjurătoare

– Ecografia abdominalăEcografia abdominală

este folosită mai mult pentru este folosită mai mult pentru diagnosticarea eventualelor diagnosticarea eventualelor metastaze.metastaze.

Markeri tumoraliMarkeri tumorali: :

se folosesc în special în monitorizarea se folosesc în special în monitorizarea post-operatorie la un bolnav dovedit cu post-operatorie la un bolnav dovedit cu cancer de rect, cancer de rect,

reprezintă modalitatea cea mai precisă în reprezintă modalitatea cea mai precisă în depistarea recidivelor, depistarea recidivelor,

valoare acestor markeri putând creşte cu valoare acestor markeri putând creşte cu câteva luni înaintea instalării câteva luni înaintea instalării simptomatologiei. simptomatologiei.

pentru tubul digestiv cepentru tubul digestiv ceii mai folosiţi mai folosiţi markeri sunt:markeri sunt:

antigenul carcinoembrionar (CAE),antigenul carcinoembrionar (CAE),

antigenul carbohidrat CA-19-9.antigenul carbohidrat CA-19-9.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Boala hemoroidală şi fisura anală

Boala Crohn

Rectocolita ulcerohemoragică

Diverticuloza colonică

Colita ischemică şi colita radică

Angiodisplazia colonică

Colonul iritabil

TratamentulTratamentul cancerului de rect:cancerului de rect:

se realizează prin mai multe metode se realizează prin mai multe metode terapeuticeterapeutice

pot fi aplicate singure sau în asociere, pot fi aplicate singure sau în asociere,

sunt reprezentate de:sunt reprezentate de:

tratamentul chirurgical, tratamentul chirurgical,

radioterapeutic,radioterapeutic,

chimioterapeutic. chimioterapeutic.

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical

reprezintă principala metodă de tratament reprezintă principala metodă de tratament pentru cancerul de rect. pentru cancerul de rect.

intervenţiile chirurgicale se pot efectua:intervenţiile chirurgicale se pot efectua:

atât programat,atât programat,

cât şi în urgenţă.cât şi în urgenţă.

tratamentul chirurgical programat se poate tratamentul chirurgical programat se poate face:face:

cu viză radicală în cadrul chirurgiei cu cu viză radicală în cadrul chirurgiei cu viză de radicalitate, viză de radicalitate,

paleativ-intervenţia chirurgicală nu are paleativ-intervenţia chirurgicală nu are ca scop viza oncologică ca scop viza oncologică

intervenţiile curative (cu rol de intervenţiile curative (cu rol de radicalitate) îşi propun:radicalitate) îşi propun:

ablaţia rectului tumoral, ablaţia rectului tumoral,

a mezorectului,a mezorectului,

a limfonodulilor regionali. a limfonodulilor regionali.

aceste operaţii se pot aplica numai în aceste operaţii se pot aplica numai în cazul depistării precoce, adică în cazul depistării precoce, adică în primele două stadii. primele două stadii.

funcţie de sediul tumorii operaţiile funcţie de sediul tumorii operaţiile care se pot efectua sunt:care se pot efectua sunt:

Amputaţia rectului pe cale abdomino-Amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală – se practică în special la perineală – se practică în special la cancerele rectale joase;cancerele rectale joase;

Rezecţia anterioară înaltă – folosită în Rezecţia anterioară înaltă – folosită în special pentru tumorile situate la special pentru tumorile situate la joncţiunea recto-sigmoidiană, operaţie joncţiunea recto-sigmoidiană, operaţie cunoscută sub denumirea de cunoscută sub denumirea de „procedeul Dixon”;„procedeul Dixon”;

Rezecţie abdomino-transfincteriană ;Rezecţie abdomino-transfincteriană ;

Rezecţie transanală .Rezecţie transanală .

oricare din procedeele enunţate trebuie oricare din procedeele enunţate trebuie să îndeplinească următoarele chei să îndeplinească următoarele chei anatomice: anatomice:

îndepărtarea mezorectului, îndepărtarea mezorectului,

dilacerarea lamelor constitutive dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Denonvilliers,ale fasciei Denonvilliers,

secţiunea ligamentelor laterale şi secţiunea ligamentelor laterale şi a arterelor rectale medii, a arterelor rectale medii,

respectarea plexurilor nervoase respectarea plexurilor nervoase pelviene.pelviene.

în stadii avansate (>2), intervenţiile în stadii avansate (>2), intervenţiile chirurgicale:chirurgicale:

nu-şi mai propun intenţii curative, nu-şi mai propun intenţii curative, se transformă în intervenţii se transformă în intervenţii

chirurgicale de tip paliativ, chirurgicale de tip paliativ, au ca scop prevenirea au ca scop prevenirea

eventualelor complicaţii şi creşterea eventualelor complicaţii şi creşterea confortului bolnavului; confortului bolnavului;

excizia rectului tumoral trebuie excizia rectului tumoral trebuie întotdeauna încercată pentru că în întotdeauna încercată pentru că în acest fel se previne obstrucţia acest fel se previne obstrucţia intestinală şi este diminuată suferinţa intestinală şi este diminuată suferinţa pacientului. pacientului.

intervenţiile chirurgicale localeintervenţiile chirurgicale locale (procedee efectuate „per anum”): (procedee efectuate „per anum”):

se realizează în cazul pacienţilor se realizează în cazul pacienţilor nepotriviţi pentru chirurgia majoră,nepotriviţi pentru chirurgia majoră,

în cazul celor care refuză intervenţia în cazul celor care refuză intervenţia chirurgicală radicală. chirurgicală radicală.

se realizează numai în anumite condiţii se realizează numai în anumite condiţii şi anume: şi anume:

-tumori joase, -tumori joase,

-leziune mobilă cu aspect -leziune mobilă cu aspect exofitic,exofitic,

-de dimensiuni până la aprox. -de dimensiuni până la aprox. 3 cm, 3 cm,

-fără invazia peretelui rectal -fără invazia peretelui rectal (mobilă pe planurile profunde) (mobilă pe planurile profunde)

-cu caracter histologic bine -cu caracter histologic bine diferenţiat. diferenţiat.

tehnicile locale cuprind:tehnicile locale cuprind:

electrocoagularea tumorii, electrocoagularea tumorii,

crioterapia, crioterapia,

iradierea de contact, iradierea de contact,

excizia locală, excizia locală,

laserterapia.laserterapia.

RadioterapiaRadioterapia poate fi aplicată ca poate fi aplicată ca radioterapie:radioterapie:

radicalăradicală

se foloseşte când tumora este de se foloseşte când tumora este de mici dimensiuni (sub 5 cm în diametru) mici dimensiuni (sub 5 cm în diametru)

se poate obţine o sterilizare se poate obţine o sterilizare completă în aprox. 50% din cazuri; completă în aprox. 50% din cazuri;

paliativă paliativă

se foloseşte când cancere rectale se foloseşte când cancere rectale sunt în stadii avansatesunt în stadii avansate

are ca scop:are ca scop:

– diminuarea simptomatologiei diminuarea simptomatologiei bolnavului în sensul diminuării bolnavului în sensul diminuării sângerării, durerii,sângerării, durerii,

– a conversiei tumorale putând a conversiei tumorale putând transforma o formaţiune inextirpabilă transforma o formaţiune inextirpabilă într-o formaţiune extirpabilă;într-o formaţiune extirpabilă;

adjuvantăadjuvantă se foloseşte pentru sterilizarea se foloseşte pentru sterilizarea

materialului tumoral restant în urma materialului tumoral restant în urma tratamentului chirurgical.tratamentului chirurgical.datorită intervenţiei chirurgicale care datorită intervenţiei chirurgicale care modifică vascularizaia ţesuturilor modifică vascularizaia ţesuturilor acestea devin radiorezistente şi din acestea devin radiorezistente şi din acest motiv protocolul în cadrul acest motiv protocolul în cadrul tratamentului cancerului rectal prevede tratamentului cancerului rectal prevede ca radioterapia să se efectueze înaintea ca radioterapia să se efectueze înaintea intervenţiei chirurgicale. intervenţiei chirurgicale.

ChimioterapiaChimioterapia. . răspunsul tractului digestiv la răspunsul tractului digestiv la chiomioterapie este dezamăgitor, chiomioterapie este dezamăgitor, singurul agent antitumoral care si-a dovedit singurul agent antitumoral care si-a dovedit o oarecare eficienţă este 5-FU (5 o oarecare eficienţă este 5-FU (5 fluorouracil). fluorouracil). ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au înregistrat:înregistrat:

stomatita, stomatita, diareea,diareea,toxicitatea hematologică. toxicitatea hematologică.

chimioterapia în cadrul tratametului chimioterapia în cadrul tratametului cancerului rectal are un rol mai puţin cancerului rectal are un rol mai puţin adjuvant decât radioterapia.adjuvant decât radioterapia.