Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.

7/30/2019 Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.

1/85

Patologia chirurgical a

duodenuluiProf. Dr. Dorel Firescu


2/85

Anatomia i fiziologia duodenului

denumirea duodenului vine de lalatinescul duodeca = 12 limi dedeget;

de la pilor la flexura duodeno-jejunal ar corespunde cca 30 cm;

are forma literei U culcat sau V ;


3/85


4/85

lateral: n dreapta - verticala care

trece la 6 cm lateral de linia median;

n stnga - verticala caretrece la 3 cm lateral de linia median;


5/85

se realizeaz o potcoav duodenal,

n interiorul ei se afl:

capul pancreasului;

carefulul biliopancreatic;


6/85

duodenul are 4 poriuni i anume:

Duodenul I=duodenul superior are:

o porine liber = bulbul duodenal;

o poriune retroperitoneal = duodenulpostbulbar(chirurgical);


7/85

Duodenul II= duodenul descendent: este poriunea descendent i

paramedian dreapt a duodenului;

n care n poriunea intern se

deschide ampula lui Vater cu: canalul Wirsung;

coledocul;


8/85

Duodenul III= duodenul orizontal

Duodenul IV= duodenul ascendent: particip la realizarea flexurii duodeno-

jejunale= unghiul lui Treitz;

este situat pe flancul stng al coloanei

vertebrale; corespunde vertebrei L2;


9/85

Vascularizaia duodenului

primete snge arterial din:

trunchiul celiac;

artera mezenteric superioar; prin ramurile:

duodeno pancreatice;

artera supraduodenal;gastroepiploica dreapt;


10/85

drenajul venos:

prin cele dou arcadeduodenopancreatice:

anterioar;

posterioar;


11/85

Fiziologie

Micrile duodenuluisunt de doufeluri:

contracii segmentare:

cu rol n amestecarea chimului cusucurile digestive

micri propulsive:

de-a lungul ntregului intestin;

rol n mpingerea coninutului ctreporiunea terminal a intestinului;


12/85

contraciile muscularis mucoase:

au rol n formarea unor pliurisuplimentare;

mresc astfel suprafaa de contacta coninutului intestinal;

reglajul peristalticii duodenaleesterealizat prin mecanisme endocrine;


13/85

Secreia duodenaleste realizat de:

glandele Brunner:

dispuse n submucoasa duodenal ntrepilor i papila Vater;

secret mucus;

Glandele Liberkuhnsecret suculintestinal care este un lichid:

clar;

alcalin;

se absoarbe rapid la nivelul vilozitilor;


14/85

Celulele epitelialesecret:

peptidaze;

monozaharidaze;

lipaz;

Reglajul se face prin mecanismeneuroendocrine.


15/85

Patologia chirurgical aduodenului

Prof. Dr. Dorel Firescu


16/85

Ulcerul duodenal

Reprezint:

o leziune a peretelui duodenal;

cu pierdere de substan;circumscris;

de profunzime variabil:

de la grosimea mucoasei =toate straturile peretelui duodenalinclusiv seroasa;


17/85

afeciunea = o problem de sntatepublic;

afecteaz ntre 10 i 11% din bolnaviiinternai n spital;

cu tendin de scdere n ultimiledecenii;

afecteaz predominant brbaii nraport de 5 la 1;


18/85

Etiopatogenia

apariia leziunii este legat

de tulburarea echilibrului balanei:- factori agresivi

(secreia clorhidropeptic)

- factori de aprare

factorii care pot s duc la apariialeziunii:

o cretere de lung durat a secreieiclorhidropeptice gastrice;


19/85

scderea producerii de:

mucus;

de bicarbonat n duoden;de prostaglandine gastrice;


20/85

se adaug factorii de mediu:

alcoolul; stresul;

fumatul;

iritantele gastroduodenale;

antiinflamatoriile, e.t.c.;


21/85


22/85

Teorii patogenice n ulcerul duodenal

Patogenia nervoas

hipertonia vagal crete debitulsecreiei de:

acid clorhidric;

pepsin;

gastrin antral;sensibilizeaz celulele oxintice lastimulul gastrinic;


23/85

teoria hipervagotoniei nu explic:

ulcerul duodenal cu normoaciditate;

absena ulcerului duodenal la indivizicu hiperaciditate;


24/85

Patogenia umoral

hipergastrinemia producehiperaciditate;

hipergastrinemia este produs de

staza gastric; Patogenia mixt

nervoas i umoral;


25/85

Patogenia endocrin- 1% din cazuri.

Sindromul Zollinger-Ellison poate fi:

tip Polak 2= gastrinomul:

tumor gastrinosecretantpancreatic;

dezvoltat din celulele like-g alegrupului non-beta (celulele delta);


26/85

tip Polak 1

hiperplazie i/sau hiperfuncie a

celulelor G antrale. Hipoparatiroidia sau hiperparatiroidia

Hipercorticismul

ACTH-ul i corticoizii:

scad factorii de aprare aimucoasei duodenale;

cresc secreia

clorhidropeptidic;


27/85

Anatomie patologic

leziunea ulceroas duodenal apareca o lips de substan:

rotund sau ovalar;cu suprafa i profunzimevariabil;

nconjurat de esut conjunctiv;


28/85

n evoluia sa n profunzime ulceraiapoate s:

intereseze un vas de snge = fistulvascular = HDS;

perforaie n peritoneul liber:

cnd leziunea este pe un perete cecomunic cu cavitatea peritoneal

determin peritonit;

poate penetra n organele dinvecintate:

cnd ulcerul este situat posterior


29/85

ulcerul acut:nu are reacie conjunctivperilezional de tip scleros;

are suprafa mai mic;


30/85

Diagnosticul clinic Durerea

este simptomul major; cu localizare:

epigastric;

sau paraombilical dreapt;

caracter de:

arsur;cramp;

lancinant;


31/85

periodicitatea:

mic-ritmat de mese = aprnd

postprandial tardiv;mare-n pusee sezoniere -

primvar / toamn;

are caracter nocturn, sub form defoame dureroas;

trezete bolnavul din somn;

l oblig s-i calmeze durerea cuingestia de alimente;


32/85

schimbarea caracterului durerii =apariia unei complicaii ca:

durerea iradiat n spate sau/in bar = penetraia pancreatic;

durerea violent epigastric lovituri de cuit, urmat degeneralizarea sa n ntreg abdomenulsugereaz perforaia;


33/85

Vrstura nu este un simptom constant nulcerul necomplicat;

mai frecvent dup instalareacomplicaiilor stenozantefuncionalesau organice;


34/85

Pirozisul

nu apare constant;

cnd apare este urmarea:

unor fenomene de stenoz funcional spasm piloric;

a edemului

asociere cu hernie hiatal;


35/85

Tulburrile de tranzitpot fi:constipaia-frecvent n ulcerul

duodenal;diareeaprodus de:

ingestia de lapte;

determinat de absena lactazeintlnit la ulceroi;

se mai numete i diareea delactaz;


36/85

Diagnosticul paraclinic

Examenul radiologicsemne directe= nia;

indirecte:convergena pliurilor mucoasei;

deformarea bulbului duodenal n

trefl sau ciocan ;accelerarea tranzitului;


37/85


38/85

Examenul endoscopic modern;

simplu;

puin invaziv; precis;


39/85

Studiul secreiei gastrice

a secreiei bazale;a secreiei stimulate de obicei cuhistamin;

de regul = tablou secretorhiperacid;


40/85

Evidenierea infeciei cu helicobacterpylori

invazive endoscopie digestiv superioar

detecia microorganismului n materialul bioptic sepoate face prin:

examen microscopic,

cultur

testul ureazei (prezena acestei enzime este unindicator al infeciei cu H. pylori);

non-invazive testul respirator cu uree, anticorpi H.pylori IgG

depistarea antigenului H.pylori n materiilefecale.

Forme clinice particulare


41/85

Forme clinice particulare

Ulcerul duodenal postbulbar

este situat n poriunea fix asegmentului D1;

poate determina leziuni asociate

prin raporturile de vecintate pe carele are:

cu calea biliar principal;

cu ampula Vater; tratamentul chirurgical este ngeneral mai dificil;


42/85

Dublu ulceraezat de obicei:

la nivelul bulbului duodenal;

pe faa anterioar i posterioar;realizeaz aspectul de ulcer n

oglind sau kissing ulcer ;


43/85

Ulcerul duodenal gigantse ntlnete n ulcerul posterior;este de regul postbulbar;

formeaz o geod n pancreas;

cu reacie inflamatorie marcat;


44/85


45/85

Evoluie fr tratament

fr tratament evoluia este grevat de

complicaii cum ar fi: Hemoragia

exprimat clinic prin hemoragie

digestiv superioar;constnd n hematemez i melen;

de intensitate variabil (f) de

vasului lezat;tendina la hemostaz spontan;


46/85

Stenoza este urmarea:

ntr-un prim timp - a procesuluiinflamator acut=edem=stenozfuncional;

ulterior, prin hiperplazie fibroas =stenoz organic;

ambele obstrucioneaz progresiaalimentelor n tubul digestiv;

realizeaz echivalentul unei ocluziiintestinale nalte;


47/85

Penetraia

reprezint ptrunderea unui ulcern organele nvecinate:

pancreas;

cale biliar principal;colon;

colecist, e.t.c.;


48/85

Perforaiareprezint lezarea ntregului perete

duodenal;

realizare unei comunicri ntrelumenul duodenal - cavitatea

peritoneal;determin peritonit:

generalizat;

localizat;


49/85


50/85

Tratamentul

Tratamentul medicalconst n:

antagoniti ai receptorilor H2:

cimetidin;ranetidin;

famotidin, e.t.c.;


51/85

anticolinergice:

atropin;

inhibitori ai pompei de protoni:

omeprazol;

pantoprazol = controloc;


52/85

antiacide:

mixturile de hidroxid de aluminiu i

magneziu; calciu carbonic;

bicarbonat de sodiu;

sucralfatul;

compuii de bismut coloidal;


53/85

tratamentul antimicrobianse face cu:

salicilat sau citrat de bismut coloidal; metronidazol;

amoxicilin;

tetraciclin;

S h d t t t ti i bi


54/85

Scheme de tratament antimicrobian

amoxicilin + claritromicin +omeprazol

amoxicilin + metronidazol +

omeprazol tetracyclin + metronidazol +

omeprazol

metronidazol + claritromicin +omeprazol


55/85

Tratamentul chirurgical

Indicaiile tratamentului chirurgicaln ulcerul gastroduodenal:

Indicaiile absolute: ulcerul complicat:

perforat;

stenozant;hemoragie ;


56/85

Indicaii majore:

- ulcer tratat corect medical 2-3 anicare nu rspunde la tratament;

- ulcer penetrant;

- ulcer duodenal postbulbar;- ulcer duodenal +ulcer gastric;

- ulcer gastric prepiloric;


57/85

- ulcer gastroduodenal la cei cu HTA

sau HTP;- ulcere multiple;

- ulcere cronice la profesii care nu pot

primi asisten medical de urgen:pstori;

exploratori;

navigatori;

P e ti e eo e to ie


58/85

Pregtirea preoperatorie:

reechilibrare complex:hidric;

electrolitic;

hematic;

proteic;

acidobazic, e.t.c;

tratamentul afeciunilor asociate;

Momentul operator:


59/85

Momentul operator:

- pentru ulcerul duodenal cronic - n afarapuseului acut;

- poate fi urmat de suferinepostoperatorii dac:

intervenia abuziv la bolnavii fr

indicaie;momentul opearator este depit:

n leziunile vechi;

cu importante remanieriinflamatorii:

locale;

ale organelor vecine;


60/85

Procedee chirurgicale utilizate n ulcerulduodenal cronic

vagotomia i un procedeu de drenajgastric;

vagotomia i rezecia gastric limitat; rezecia gastric 2/3;

gastroenteroanastomoza;

t t t l hi i l


61/85

tratamentul chirurgical are ca scop:

ndeprtarea leziunii ulceroase;ndeprtarea zonei secretorii a

stomacului;

scderea factorilor nervoi i endocrini:

nervul vag;

regiunea antropiloric secretoare degastrin;

mijloace de realizare:


62/85

mijloace de realizare:

bulbantrectomie - realizeaz :

ridicarea leziunii ulceroase; a regiunii gastrinsecretante

(antrul gastric);

vagotomie troncular, selectiv sausupraselectiv=interceptareanervoas;

refacerea tranzitului se face prin:


63/85

refacerea tranzitului se face prin:

gastroduodenoanastomoz T-T

Pean-Billroth I;gastrojejunoanastomoz T-L sau

T-T:

tip Polya sau HoffmeisterFinsterer;

pe ans n Y;

piloroplastie - ca metod dedrenaj gastric n vagotomii;

n ulcerul postbulbar = riscul lezrii


64/85

n ulcerul postbulbar= riscul lezriiorganelor vecine leziunii:

se poate practica rezecia gastricde excludere;

presupune lsarea pe loc a leziuniiulceroase;

interceptarea mecanismelor dereglaj prin:

vagotomie;

antrectomie;urmat de refacerea trazitului pringastrojejunoanastomoz;


65/85


66/85

BOLILE STOMACULUI OPERAT

se datoresc:

1. unei indicaii sau tacticiincorecte:

tehnic operatorie neadecvatparticularitilor bolnavului;

rezecie la tineri:

suferin de scurt durat;

fr complicaii;

momentul operator neadecvat;

2 nei tehnici defectoase


67/85

2. unei tehnici defectoase:

rezecie insuficient;

vagotomie incomplet=ulcerpeptic postoperator;

gura de anastomoz prea

mare:.evacuare gastricrapid =precipitat

=sindrom jejunal;


68/85

gura de anastomoz prea mic;

ans aferent prea lung;

defect de plasare a anastomozei;

3. tehnic corect indicat iexecutat poate predispune latulburri careniale prin:

excluderea duodenului dintranzit;

tulburarea sinergismului gastro-duodeno-bilio-pancreatic;

d itii d


69/85

reducerea capacitii de rezervor astomacului;

alterarea mecanismului piloric dereglare a evacurii gastriceadecvate;

evacuarea din stomac direct njejun a alimentelor:

preparate inadecvat;

hipertone; n cantitate mare;


70/85

scurtcircuitarea din tranzit a:

duodenului;

complexului bilio-pancreatic;

Ulcerul recurent= ulcerul peptic


71/85

Ulcerul recurent= ulcerul pepticpostoperator

cauza este considerat ca odeficien de tehnic sau/i indicaiechirurgical;

are acelai mecanism de producereca i ulcerul gastroduodenal

ruperea echilibrului- agresiunea

clorhidropeptic/rezistena parietal


72/85

cauzele punctuale :

rezecie insuficient spre stnga,

rezecie insufient spre dreapta,

ans aferent lung,vagotomie incomplet,

sindrom Zollinger-Ellison

Tabloul clinic


73/85

apare n primele 6 luni< 2 ani p.o

simptome:

durerea:

epigastric sau periombilical,

rezistent la tratament,cu ritmicitate ulcerului dd.

calmat puin de alcaline

vrstura


74/85

n 60% din cazuri,

amelioreaz durerea,

este precedat de grea scdere ponderal

complicaii-ca prim simptom:

hemoragia

perforaia

fistulele gastro-jejuno-colice,stenoza gurii de anastomoz

Tratament


75/85

Medicamentos

eradicarea infeciei cu H. pilori-cnd exist,

blocani de H2-receptori,

inhibitori ai pompei de protoni;

Chirurgicalindicat cnd:

tratamentul medical a euat,

complicaiile UPP

Sindromul Dumping


76/85

Sindromul Dumping

descrisn 1922Mik-evacuarearapid a bariului din stomac n jejun,

cuprinde tulburri digestive ivasomotorii cauzate de evacuareaprecipitat a chimului gastric n ansa

jejunalsunt descrise dou forme:

sindromul dumping precoce

apare la 14-15 minpostprandial

forma tardiv la 2-3 ore

postprandial


77/85

apare mai des dup:

rezecii pentru ulcer duodenal,

anastomoze Reichel,

vagotomie cu piloroplastie


78/85

patogenie:

evacuare precipitat i ncantitate mare de coninut gastric nansa jejunal =>distensia jejunuluiproximal=>salve de impulsuri

nervoase=>eliberare de peptidevasoactive=>tulburri circulatoriilocale+variaii ale glicemiei;

clinic:


79/85

tulburri vasomotorii:

ameeli,

transpiraii reci,palpitaii,

senzaie de cldur n tot corpul,

senzaie de slbiciunetulburri digestive:

plenitudine epigastric,

grea,vrsturi,

flatulen,

senzaie imediat de defecaie


80/85

diagnosticul se face pe:

anamnez,

testul de provocare cuglucoz hiperosmolar

tratamentul:

medical i igienodietetic

chirurgical

Sindromul carenial = sechelet b li


81/85

metabolice

1.Deficitul ponderal

la 20-40% din rezecaii gastrici

mai des dup Reichel-Polya

deficitul este moderat i doar rarsever,

poate ajunge la hipoproteinemiecu edeme careniale.

cauze :


82/85

regim alimentar deficitar,

reducerea capacitii derezervor a stomacului,

scurt-circuitarea duodenului,

microbism anormal alintestinului proximal,

tranzit rapid prin intestinulproximal

2 Anemia postrezecie gastric


83/85

2.Anemia postrezecie gastric

anemia hipocrom, feripriv

mai frecvent dup ReichelPolya

cauzat de deficit de fier

prin: -diet srac n fier,

-absorbie sczut defier,

-necesar crescut de fier;

rspunde favorabil laadministrarea de fier i proteine;


84/85

anemia megaloblastic

datorat deficienei:

-absorbiei de B12

-factorului intrinsec Castle

rspunde la tratamentul cu vitamin B12

3. Carene vitaminice (C,B,A)

4.Carene minerale


85/85

Diareea postvagotomie

apare sporadic

rar poate fi sever,

tratamentul este igienodietetic imedicamentos i mai puin

chirurgical

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	viorel-valentin
View:	225 times
Download:	0 times

Patol.chir.a Duodenului Si Intest.subt.

Documents