Conf. Univ. Dr. Vlad TicaConf. Univ. Dr. Vlad Tica

Patologia vulvei Patologia vulvei si vaginuluisi vaginului

VulvovaginiteVulvovaginite

== inflamaţiile mucoasei vaginale datorită unor inflamaţiile mucoasei vaginale datorită unor agenţi patogeni cu transmitere sexuală sau agenţi patogeni cu transmitere sexuală sau agenţi ce aparţin florei oportuniste agenţi ce aparţin florei oportuniste (comensuale)(comensuale),, dar şi datorită unor factori dar şi datorită unor factori chimici, mecanici, alergici, hormonali sau chimici, mecanici, alergici, hormonali sau deficienţe de igienă intimădeficienţe de igienă intimă

VulvovaginitaVulvovaginita trichomoniazicătrichomoniazică

A. Agent etiologic / transmitereA. Agent etiologic / transmitere Trichomonas vaginalis Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat= parazit unicelular flagelat Transmisia de la bărbat (purtător sănătos)Transmisia de la bărbat (purtător sănătos)B. DiagnosticB. Diagnostic1. CLINIC1. CLINIC scurgere spumoasă galben-verzuiescurgere spumoasă galben-verzuie usturimiusturimi dispareuniedispareunie2. PARACLINIC2. PARACLINIC pH ≥ 5,5pH ≥ 5,5 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelăexamenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă examenul frotiurilor colorate Gexamenul frotiurilor colorate Gieiemsamsa culturiculturiC. TratamentC. Tratament Pentru ambii parteneri:Pentru ambii parteneri:

MetronidazolMetronidazol:: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/searapentru ambii parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/seara

TinidazolTinidazol:: tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri; repetă peste 10 zile aceeasi dozaparteneri; repetă peste 10 zile aceeasi doza

Candidoza vaginalăCandidoza vaginală

A. Agent etiologicA. Agent etiologic Candida albicansCandida albicansB. Factori de riscB. Factori de risc tratament cu antibioticetratament cu antibiotice diabetdiabet tratament cu corticosteroizi, citostaticetratament cu corticosteroizi, citostatice sarcinăsarcină SIDA - HIVSIDA - HIVC. DiagnosticC. Diagnostic1. CLINIC1. CLINIC prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunieprurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasăleucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă2.PARACLINIC2.PARACLINIC examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelăexamenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă examenul frotiurilor colorate Gexamenul frotiurilor colorate Gieiemsamsa culturi pe mediul Saburaudculturi pe mediul Saburaud

Candidoza vaginalăCandidoza vaginală

D. TratamentD. TratamentPentru ambii parteneri:Pentru ambii parteneri: oral:oral:

Ketoconazol (Nizoral)Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.partenerul.

StamicinStamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi. 500 000 UI: 1tb x 3/zi. DiflucanDiflucan 150 mg: 1tb/priză unică. 150 mg: 1tb/priză unică.

local:local: ClotrimazolClotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12

ovule.ovule. Mac MirorMac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau Lomexin 600Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente; ; 1ovul 1ovul

la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta la 3 zile pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginalvaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal))

ChlamidiazaChlamidiazaA. Agent etiologicA. Agent etiologic Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis Serotipurile L-1, L-2, L-3 Serotipurile L-1, L-2, L-3 -- limfogranulomatoza vaginală limfogranulomatoza vaginalăB. FiziopatologieB. Fiziopatologie parazitează alte celule datorită lipsei enzimelor fosforilării parazitează alte celule datorită lipsei enzimelor fosforilării

oxidative; particulele infecţioase sau corpii elementari pătrund oxidative; particulele infecţioase sau corpii elementari pătrund în celulele neinfectateîn celulele neinfectate →→ reorganiza reorganizarere →→ multiplic multiplicareaarea corpi corpilor lor elementari. La 48-72h celulele se dezintegrează şi elimină alţi elementari. La 48-72h celulele se dezintegrează şi elimină alţi corpi elementaricorpi elementari

C. Forme anatomo-clinice / consecinţeC. Forme anatomo-clinice / consecinţe FForme inaparente clinicorme inaparente clinic CCervicite mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi ervicite mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi

hiperemia mucoasei colului.hiperemia mucoasei colului. Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterileSindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita)BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita) tulburări digestive, iritaţie peritonealătulburări digestive, iritaţie peritoneală sterilitate prin obstrucţie tubarăsterilitate prin obstrucţie tubară posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a

membranelor si endometrita postpartummembranelor si endometrita postpartum

ChlamidiazaChlamidiazaD. DiagnosticD. Diagnostic CCulturi - cost ridicatulturi - cost ridicat Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă

Chlamydia prin: Chlamydia prin: Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază

corpii elementari intracelularicorpii elementari intracelulari Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază

antigenul chlamidialantigenul chlamidial Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările

urogenitaleurogenitaleE. Tratament E. Tratament TetraciclinaTetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener 4 x 500mg/zi 10 zile + partener EritromicinaEritromicina 4 x 500mg/zi 4 x 500mg/zi 10 zile + partener10 zile + partener DoxiciclinaDoxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener JosamicinaJosamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener2 x 500mg/zi 10 zile + partener

GonoreeGonoreeaa

A. Agent etiologicA. Agent etiologic diplococul – diplococul – Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae boală cu transmisie sexualăboală cu transmisie sexualăB. Diagnostic B. Diagnostic 1. CLINIC1. CLINIC la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentăla bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau

asimptomaticaasimptomatica2. FORME CLINICE2. FORME CLINICE Bartolinitele sau abcesele glandei BartholinBartolinitele sau abcesele glandei Bartholin ProctităProctită Faringita gonococică: disfagie, disfonieFaringita gonococică: disfagie, disfonie Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau

perihepatitaperihepatita

GonoreeGonoreeaa

B. Diagnostic B. Diagnostic 3. PARACLINIC3. PARACLINIC pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare

extra şi intra celulară (pentru formele patogene)extra şi intra celulară (pentru formele patogene) culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului

CantacuzinoCantacuzino se poate asocia cu alte BTSse poate asocia cu alte BTSC. TratamentC. TratamentDoza unica Doza unica per os: per os: SpectinomicinaSpectinomicina 4g, (2g-partener); 4g, (2g-partener); RifampicinaRifampicina 900mg; 900mg;

VibramicinaVibramicina 300mg; 300mg; AmoxicilinaAmoxicilina 3g + 3g + ProbenecidProbenecid (întârzie (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; CefoxitinCefoxitin 2g + 2g + ProbenecidProbenecid 1g 1g

im.: im.: AmpicilinăAmpicilină 3g im doză unică + 1g 3g im doză unică + 1g Probenecid Probenecid

Vaginita nespecifică Vaginita nespecifică ((vaginita cu anaerobivaginita cu anaerobi))

A. Agent etiologicA. Agent etiologic BacterioidesBacterioides speciesspecies (anaerob gram negativ) asociat cu (anaerob gram negativ) asociat cu

Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalisB. DiagnosticB. Diagnostic 1. CLINIC1. CLINIC leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”, leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”,

datorită producerii de aminedatorită producerii de amine2. PARACLINIC2. PARACLINIC examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza

celule cu margini „prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”; celule cu margini „prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”; adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5

C. TratamentC. Tratament Metronidazol Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile250mg x 3/zi, 7 zile ClindamicinăClindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină) 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină)

Herpes genitalHerpes genitalA. EtiologieA. Etiologie HerpesHerpes simplexsimplex tip IItip II şi şi II Incubaţia 7 zile de la contact sexualIncubaţia 7 zile de la contact sexualB. DignosticB. Dignostic 1. CLINIC1. CLINIC vezicule care se transformă în ulceraţiivezicule care se transformă în ulceraţii febră, mialgii, adenopatii regionalefebră, mialgii, adenopatii regionale recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţierecidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie herpes catamenial apare în timpul menstruatieiherpes catamenial apare în timpul menstruatiei2. PARACLINIC2. PARACLINIC frotiuri - celule cu incluziuni intranuclearefrotiuri - celule cu incluziuni intranucleare culturi din veziculeculturi din vezicule infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) –

naştere prin operaţie cezarianănaştere prin operaţie cezarianăC. TratamentC. Tratament Analgezic: Analgezic: AlgocalminAlgocalmin, , PiafenPiafen Antiviral: Antiviral: Acyclovir/ZoviraxAcyclovir/Zovirax tablete de 200mg – blochează replicarea tablete de 200mg – blochează replicarea

virusului: DS Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; virusului: DS Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/ziDS. local: unguent 2 aplicatii/zi

InfecţiInfecţia ca cu Papiloma u Papiloma VirusVirusA. EtiologieA. Etiologie Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar

transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin;colului uterin;

B. Diagnostic - clinicB. Diagnostic - clinic CCondyloma acuminataondyloma acuminata: micropapule roz sau : micropapule roz sau

excrescente filiforme - cresc şi realizeaza tumoretele excrescente filiforme - cresc şi realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantarepediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare

C. TratamentC. Tratament aplicaţii de aplicaţii de PodofilinăPodofilină 20% in afara sarcinii 20% in afara sarcinii vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin

diatermie / laserdiatermie / laser

SifilisSifilisulul

A. Etiologie A. Etiologie Treponema pallidumTreponema pallidumB. PatogenieB. Patogenie Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)SIFILIS PRIMARSIFILIS PRIMAR leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează

apoi se ulcereazăapoi se ulcerează alte localizări: buze limbă, degete, anusalte localizări: buze limbă, degete, anusSIFILIS SECUNDARSIFILIS SECUNDAR apare la câteva săptămâni de la debutapare la câteva săptămâni de la debut leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase,

ulceroase, pigmentate; sunt simetrice şi durează 2-4 ulceroase, pigmentate; sunt simetrice şi durează 2-4 săptămânisăptămâni

se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par (alopecie) – oculare, hepatice si renalepar (alopecie) – oculare, hepatice si renale

SifilisSifilisulul

SIFILIS TERŢIARSIFILIS TERŢIAR după 3-20 ani de la debut după 3-20 ani de la debut leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine

delimitate, nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea delimitate, nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC)si SNC)

SIFILIS CONGENITALSIFILIS CONGENITAL Transmitere mamă-fătTransmitere mamă-făt Teste serologice pozitiveTeste serologice pozitive HepatosplenomegalieHepatosplenomegalie Modificari osoase (periostita, osteocondrita)Modificari osoase (periostita, osteocondrita) Nas in „sa”Nas in „sa” Hidrocefalie, meningita, surditateHidrocefalie, meningita, surditate Anemie, trombocitopenieAnemie, trombocitopenie Modificari de LCR, icterModificari de LCR, icter

SifilisSifilisululC. DiagnosticC. Diagnostic Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancruluiReactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului Se folosesc antigene lipoidiceSe folosesc antigene lipoidiceTESTE DE SCREENINGTESTE DE SCREENING VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2

săptămâni săptămâni - rezultate fals pozitive: boli autoimune, lupus eritematos - rezultate fals pozitive: boli autoimune, lupus eritematos

diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcoticediseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice RBW (R. Bordet Wasserman)RBW (R. Bordet Wasserman)TESTE DE CONFIRMARE – TESTELE TREPONEMICE TESTE DE CONFIRMARE – TESTELE TREPONEMICE antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum

Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion)Antibody Absorbtion)

pozitive pozitive - - 85% din cazuri in sifilisul primar, 100% in cel secundar si 85% din cazuri in sifilisul primar, 100% in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiarsingurele teste pozitive in cel tertiar

rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemiihipergamaglobulinemii

mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la nastere serologie pozitivă fără a fi bolnavprezinta la nastere serologie pozitivă fără a fi bolnav

SifilisSifilisululD. TratamentD. Tratament Penicilina:Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile. 600 000 UI/6h, 10 zile. Moldamin:Moldamin: 1 200 000 UI. 1 200 000 UI. Alergie: Alergie: TetraciclinăTetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile. 500mg x 4/zi, 15 zile.LA GRAVIDELA GRAVIDE Penicilină VPenicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se

administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru de sarcina.instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru de sarcina.

DISPENSARIZAREDISPENSARIZARE 3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica 3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica Cura va fi repetata daca VDRL se menţine pozitivCura va fi repetata daca VDRL se menţine pozitivNOUNOU--NĂSCUTNĂSCUT Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor

proveniţi din mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu proveniţi din mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): VDRL pozitiv): Penicilina GPenicilina G i.m. in doze crescatoare incepand i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratamentcu 10 UI/12h in prima zi de tratament

În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămânide 2 săptămâni

BTS mai rareBTS mai rare

Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticumurealyticum

SIDA - AIDS (sindrom SIDA - AIDS (sindrom iimunodeficienţei dobândite)munodeficienţei dobândite)

Şancrul moale – Hemophylus ducreyiŞancrul moale – Hemophylus ducreyi

Leziunile albe ale Leziunile albe ale vulveivulvei Rezultatul proceselor de depigmentare cu pierderea sau Rezultatul proceselor de depigmentare cu pierderea sau

distrugerea capacitatii melanocitelor de a produce melanina, distrugerea capacitatii melanocitelor de a produce melanina, hiperkeratoza sau scleroza vaselor ce deservesc pielea hiperkeratoza sau scleroza vaselor ce deservesc pielea

ClasificareClasificare (International Society for the Study of Vulvar Disease- (International Society for the Study of Vulvar Disease-1975)1975)::

Distrofia hiperplasticaDistrofia hiperplastica:: fara atipiifara atipii cu atipiicu atipii

Lichen sclerosLichen scleros Distrofia mixta:Distrofia mixta:

fara atipiifara atipii cu atipiicu atipii

Clasificarea atipiilor:Clasificarea atipiilor: VIN I: (vulvar intraepithelial neoplastia) = displazia micaVIN I: (vulvar intraepithelial neoplastia) = displazia mica VIN II: displazia moderataVIN II: displazia moderata VIN III: displazia severa = carcinoma VIN III: displazia severa = carcinoma in situin situ

Distrofia hiperplasticaDistrofia hiperplastica

include:include: vulvita hipertroficavulvita hipertrofica lichen simplex croniclichen simplex cronic neurodermatitaneurodermatita

Aspect microscopic:Aspect microscopic: hiperkeratozahiperkeratoza inflamatia dermica inflamatia dermica

Biopsia stabileste prezenta sau absenta atipiilorBiopsia stabileste prezenta sau absenta atipiilor

Tratament:Tratament: Corticosteroizi topici Corticosteroizi topici Acid boricAcid boric

Lichen sclerosLichen scleros

Varsta: atat tineri, cat si batraniVarsta: atat tineri, cat si batrani Gat, trunchi, axila si extremitati, dar leziunea poate fi prezenta Gat, trunchi, axila si extremitati, dar leziunea poate fi prezenta

initial la nivelul vulveiinitial la nivelul vulvei Pielea este acoperita de papule albe Pielea este acoperita de papule albe HistologicHistologic Epiteliu subtire, asociat cu hiperkeratozaEpiteliu subtire, asociat cu hiperkeratoza Zona subepiteliala colagenizataZona subepiteliala colagenizata Celule inflamatoriiCelule inflamatorii Istoric familial mama – fiicaIstoric familial mama – fiicaTratamentTratament Aplicatii cu preparat Aplicatii cu preparat 2% testosteron in lanolina2% testosteron in lanolina zilnic pana zilnic pana

cand simptomatologia este sub controlcand simptomatologia este sub control Daca simptmatologia persista – utilizare intermitenta de crema Daca simptmatologia persista – utilizare intermitenta de crema

cu cu corticosteroizicorticosteroizi Vulvectomia nu eradicheaza boalaVulvectomia nu eradicheaza boala

Distrofia mixta Distrofia mixta

= prezenta atat a lichenului scleros , cat si a distrofiei = prezenta atat a lichenului scleros , cat si a distrofiei hiperplastice hiperplastice

multiple biopsii sunt necesaremultiple biopsii sunt necesare

tratament: topic agresiv cu alternare de testoteron si tratament: topic agresiv cu alternare de testoteron si corticosteroizicorticosteroizi

Carcinomul Carcinomul in situin situ

= neoplazie intraepiteliala= neoplazie intraepiteliala

Pierderea arhitecturii epiteliale fara a include straturile Pierderea arhitecturii epiteliale fara a include straturile keratinizate si para keratinizate keratinizate si para keratinizate

Leziunille pot fi albe, rosii sau pigmentateLeziunille pot fi albe, rosii sau pigmentate

Unifocale sau multifocaleUnifocale sau multifocale

Discrete sau coalescenteDiscrete sau coalescente

Relatia cu cancerul invaziv nu este stransaRelatia cu cancerul invaziv nu este stransa

Lichenul planLichenul plan

= Dermatoza inflamatorie= Dermatoza inflamatorie

Etiologie Etiologie necunoscutanecunoscuta

ClinicClinic multiple papule mici, poligonale, de culoare violaceemultiple papule mici, poligonale, de culoare violacee leziunile vulvare sunt insotite de leziuni in alte zoneleziunile vulvare sunt insotite de leziuni in alte zone exista o anumita relatie cu raspunsul autoimun exista o anumita relatie cu raspunsul autoimun

mediat celular mediat celular

DiagnosticDiagnostic – biopsia– biopsia

TratamentTratament - leziunile vulvovaginale sunt deseori - leziunile vulvovaginale sunt deseori refractare la tratamentul cu steroizi refractare la tratamentul cu steroizi

PsoriazisulPsoriazisul

Dermatoza inflamatorie de origine necunoscutaDermatoza inflamatorie de origine necunoscuta

Leziunile sunt prezente la nivelul vulvei, scalpului, Leziunile sunt prezente la nivelul vulvei, scalpului, unghiilor, zona sacrataunghiilor, zona sacrata

DiagnosticDiagnostic: : clinic si biopticclinic si bioptic

Tratament:Tratament: Topic - corticosteroiziTopic - corticosteroizi

Dermatita seboreicaDermatita seboreica

Rash in zonele cu o mare concentrare de glande Rash in zonele cu o mare concentrare de glande sebacee sebacee

Leziunile intereseaza scalpul (“matreata”), zona din Leziunile intereseaza scalpul (“matreata”), zona din spatele urechilor the ears, intre scapule, zonele crurale spatele urechilor the ears, intre scapule, zonele crurale si perianae, labiile mari si zonele intertriginoasesi perianae, labiile mari si zonele intertriginoase

TratamentTratament TranchilizanteTranchilizante Igiena bunaIgiena buna Topic: steroiziTopic: steroizi Tratamentul infectiei cu antibiotice daca este necesarTratamentul infectiei cu antibiotice daca este necesar

NeurodermatitaNeurodermatita

Include dermatita atopica si lichenul simplex cronicInclude dermatita atopica si lichenul simplex cronic ClinicClinic

inflamatie inflamatie excoriatie excoriatie lichenificarelichenificare hiperpigmentare sau hipopigmentare hiperpigmentare sau hipopigmentare hiperkeratoza – confuzie cu alte distrofiihiperkeratoza – confuzie cu alte distrofii

Tratament Tratament TranchilizanteTranchilizante AntihistaminiceAntihistaminice SedativeSedative 1% triamcinolon1% triamcinolon

Nevus verrucosusNevus verrucosus

Papiloma dermica – poate aparea pe vulvaPapiloma dermica – poate aparea pe vulva

Unica sau multiplaUnica sau multipla

Histologic Histologic hiperkeratoza cu acantozahiperkeratoza cu acantoza

Tratament Tratament ExcizieExcizie

LipomulLipomul Tumora benigna ce provine din tesutul gras al labiilor Tumora benigna ce provine din tesutul gras al labiilor

mari sau al muntelui lui Venusmari sau al muntelui lui Venus

NedureroasaNedureroasa

Dimensiuni - 10–12 cm Dimensiuni - 10–12 cm → gigantice→ gigantice

Histologic Histologic Tesut gras normal: Tesut gras normal: Liposarcomul este foarte rarLiposarcomul este foarte rar

Tratament Tratament excizieexcizie

FibromulFibromul

Nodul ferm pe labiile mari care poate creste in Nodul ferm pe labiile mari care poate creste in dimensiuni si dezvolta un pediculdimensiuni si dezvolta un pedicul

HistologicHistologic Ca orice dermatofibromCa orice dermatofibrom

TratamentTratament ExcizieExcizie

HidradenomulHidradenomul

Tumora benigna glandulara cu o dezvoltare lentaTumora benigna glandulara cu o dezvoltare lenta

Histologic Histologic similara adenocarcinomuluisimilara adenocarcinomului

Tratament Tratament excizie si biopsieexcizie si biopsie

Tumorile maligneTumorile maligne

Cele mai comuneCele mai comune carcinomul labiilor mari, labiilor mici si vestibulului carcinomul labiilor mari, labiilor mici si vestibulului

Rare Rare cancerul clitoridian cancerul clitoridian adenocarcinomul glandelor Bartholinadenocarcinomul glandelor Bartholin adenocarcinomul glandelor sudoripareadenocarcinomul glandelor sudoripare sarcomul sarcomul melanomul malign melanomul malign teratomul teratomul boala Pagetboala Paget

Cancerul Cancerul vvulvarulvar IncidenţaIncidenţa

3-5% din totalul cancerelor genitale3-5% din totalul cancerelor genitale

Epidemiologie Epidemiologie Factori de risc:Factori de risc:

vârsta peste 50 de ani, incidenţa maximă la 65 de anivârsta peste 50 de ani, incidenţa maximă la 65 de ani femei cu nivel socio-economic scăzutfemei cu nivel socio-economic scăzut boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate, boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate,

aterosclerozăateroscleroză

EtiologieEtiologie necunoscutănecunoscută

Factori favorizanţiFactori favorizanţi infecţia cu Papilloma Virus tip 16, 18infecţia cu Papilloma Virus tip 16, 18 existenţa condiloamelor plane vulvareexistenţa condiloamelor plane vulvare prezenţa la examenul histopatologic / citologic a prezenţa la examenul histopatologic / citologic a

koilocitelorkoilocitelor

Cancerul Cancerul vvulvarulvar Anatomie patologicăAnatomie patologică

Tumori primareTumori primare Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai

frecvent) - labia mare, apoi clitorisul şi vestibulul frecvent) - labia mare, apoi clitorisul şi vestibulul (uretra poate fi invadată)(uretra poate fi invadată)

Adenocarcinomul - interesează glandele BartholinAdenocarcinomul - interesează glandele Bartholin Sarcomul (formă foarte rară)Sarcomul (formă foarte rară) Melanomul – 3-5% din tumorile melanice ale femeiiMelanomul – 3-5% din tumorile melanice ale femeii

Tumori secundareTumori secundare ale unor cancere genitale (mai ale unor cancere genitale (mai frecvent coriocarcinomul) sau renale (mai rar).frecvent coriocarcinomul) sau renale (mai rar).

Leziunile maligne vulvare Leziunile maligne vulvare -- în aprox în aprox.. 60% din cazuri pe leziuni 60% din cazuri pe leziuni distrofice preexistente (leziuni precanceroase vulvare sau distrofice preexistente (leziuni precanceroase vulvare sau neoplazii vulvare intraepiteliale)neoplazii vulvare intraepiteliale)

Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIN vulvar sau CIS Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIN vulvar sau CIS carcinomul in situ)carcinomul in situ)

NNeoplaziileoplaziilee vulvare vulvare intraepitelialeintraepiteliale

Boala Bowen:Boala Bowen: MMacroscopicacroscopic: la nivelul vulvei există formaţiuni roşii şi albe, : la nivelul vulvei există formaţiuni roşii şi albe,

plane; alteori există zone hiperpigmentate, denumite papuloză plane; alteori există zone hiperpigmentate, denumite papuloză bowenoidăbowenoidă

MMicroscopicicroscopic: la nivelul epiteliului : la nivelul epiteliului -- hipercheratoză şi hipercheratoză şi discheratoză; celule atipice cu tendinţă la cheratinizare şi discheratoză; celule atipice cu tendinţă la cheratinizare şi maturare rapidă, precum şi „corpimaturare rapidă, precum şi „corpiii rotunzi” (celule mari cu rotunzi” (celule mari cu nucleu central hipercromatic şi citoplasma palidă)nucleu central hipercromatic şi citoplasma palidă)

MMalignizaalignizarere în procent de 30-50% în procent de 30-50% SSimptomatologieimptomatologie

forme asimptomaticeforme asimptomatice prurit vulvarprurit vulvar

BBadijonare cu adijonare cu acid acetic 3%acid acetic 3% a leziunilor facilitează a leziunilor facilitează examinarea lorexaminarea lor

NNeoplaziileoplaziilee vulvare vulvare intraepitelialeintraepiteliale

Eritroplazia QueiratEritroplazia Queirat MMacroscopicacroscopic: :

la nivelul vulvei la nivelul vulvei -- pată roşie, cu diametrul de 5-10 mm, pată roşie, cu diametrul de 5-10 mm, netedă, sau uneori cu suprafaţă granulată; leziunea netedă, sau uneori cu suprafaţă granulată; leziunea poate fi uşor infiltrată formând un placard unicpoate fi uşor infiltrată formând un placard unic

Kraurozisul vulvarKraurozisul vulvar MMacroscopicacroscopic: :

proces atrofic difuz labial ce apare la femei în vârstă, cu proces atrofic difuz labial ce apare la femei în vârstă, cu fenomene de leucocheratoză şi scleroză retractilăfenomene de leucocheratoză şi scleroză retractilă

Labiile mari şi clitorisul se atrofiază, labiile mici devin Labiile mari şi clitorisul se atrofiază, labiile mici devin scleroase, foarte mici, retractile, pilozitatea dispare, iar scleroase, foarte mici, retractile, pilozitatea dispare, iar orificiul vulvar este îngroşat şi rigidorificiul vulvar este îngroşat şi rigid

NNeoplaziileoplaziilee vulvare vulvare intraepitelialeintraepiteliale

Boala Paget a vulvei Boala Paget a vulvei 1874 1874 - - J. Paget a descris localizarea bolii la nivelul sânului J. Paget a descris localizarea bolii la nivelul sânului

(leziune premalignă)(leziune premalignă) 1901 1901 - - Dubreuilh a decris localizarea vulvară; localizarea poate Dubreuilh a decris localizarea vulvară; localizarea poate

fi în fapt labială, clitoridiană, perineală, perianală, multifocalăfi în fapt labială, clitoridiană, perineală, perianală, multifocală MacroscopicMacroscopic

vulva roşie strălucitoare, edematoasă cu insule albe vulva roşie strălucitoare, edematoasă cu insule albe diseminatediseminate

MicroscopicMicroscopic epiteliu îngroşat, dezorganizat de mase celulare mari cu epiteliu îngroşat, dezorganizat de mase celulare mari cu

citoplasmă clarăcitoplasmă clară există celule atipiceexistă celule atipice

NNeoplaziileoplaziilee vulvare vulvare intraepitelialeintraepiteliale Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase al leziunilor precanceroase - - numai numai

diagnostic anatomopatologic (se recoltează biopsii multiple, diagnostic anatomopatologic (se recoltează biopsii multiple, mai ales din leziunile multifocale)mai ales din leziunile multifocale)

TratamentulTratamentul leziunilor precanceroase: leziunilor precanceroase: CChirurgicalhirurgical -- în Kraurozis şi boala Paget dacă există suspiciunea în Kraurozis şi boala Paget dacă există suspiciunea

de malignitate:de malignitate:• vulvectomie parţialăvulvectomie parţială la femei tinere cu leziuni limitate la femei tinere cu leziuni limitate• vulvectomie totalăvulvectomie totală până în ţesut sănătos la femei cu până în ţesut sănătos la femei cu

leziuni multifocale, şi grefă de piele de pe faţa internă a leziuni multifocale, şi grefă de piele de pe faţa internă a coapseicoapsei

CrioterapiaCrioterapia - - femei tinere cu leziuni limitate femei tinere cu leziuni limitate Cauterizarea cu laserCauterizarea cu laser (superficială şi profundă) (superficială şi profundă) - - vulvectomie vulvectomie

superficială cu laser în boala Bowen şi boala Pagetsuperficială cu laser în boala Bowen şi boala Paget Tratamentul local cu citostaticeTratamentul local cu citostatice -- aplicarea locală de aplicarea locală de 5-fluorouracil5-fluorouracil

cremă 20% sau cremă 20% sau podofilinăpodofilină 25% în serii de 5 aplicaţii pe lună până la 25% în serii de 5 aplicaţii pe lună până la ulcerarea pielii şi căderea ei. Tratamentul ulcerarea pielii şi căderea ei. Tratamentul - - greu acceptat de greu acceptat de paciente paciente - - în eritroplazia Queirat sau boala Bowenîn eritroplazia Queirat sau boala Bowen

CancerCancerulul vulvar vulvar Diagnostic clinicDiagnostic clinic

Semne şi simptome: simptomul principal este reprezentat de Semne şi simptome: simptomul principal este reprezentat de pruritul vulvar însoţit de leucoreea sero-sanguinolentă, pruritul vulvar însoţit de leucoreea sero-sanguinolentă, mirositoare. Implicarea vezicală şi sau rectală se traduce prin mirositoare. Implicarea vezicală şi sau rectală se traduce prin polakiurie, disurie, tenesme rectale, diaree.polakiurie, disurie, tenesme rectale, diaree.

Examenul clinic propriu-zis stabileşte existenţa tumorii care este Examenul clinic propriu-zis stabileşte existenţa tumorii care este mică şi poate evolua spre formele ulcerate sau vegetantemică şi poate evolua spre formele ulcerate sau vegetante

TV (tact vaginal) TV (tact vaginal) -- prezenţa tumorii la nivelul labiei mari, mai prezenţa tumorii la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului. Poate rar la nivelul labiei mici, clitorisului sau perineului. Poate evidenţia extensia tumorii la vezică, rect, uretră şi prezenţa de evidenţia extensia tumorii la vezică, rect, uretră şi prezenţa de procese maligne concomitente pe vagin sau colul uterin. procese maligne concomitente pe vagin sau colul uterin. Palparea pereţilor laterali ai excavaţiei pelvine poate depista Palparea pereţilor laterali ai excavaţiei pelvine poate depista existenţa adenopatiilor iliace în formele avansate ale boliiexistenţa adenopatiilor iliace în formele avansate ale bolii

TR (tact rectal) TR (tact rectal) -- extensia în spaţiul retrovaginal sau în canalul extensia în spaţiul retrovaginal sau în canalul analanal

Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palpării Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palpării acestor ganglioni nu implică şi lipsa invaziei neoplazice la acest acestor ganglioni nu implică şi lipsa invaziei neoplazice la acest nivel)nivel)

Diagnostic Diagnostic paraparaclinicclinic - - biopsia multiplă de la nivelul leziunilor biopsia multiplă de la nivelul leziunilor suspecte şi reprezintă diagnosticul de certitudinesuspecte şi reprezintă diagnosticul de certitudine

CancerCancerulul vulvar vulvar

Extensia cancerului vulvarExtensia cancerului vulvar

locală locală din aproape în aproape spre vagin, perineu, uretră, din aproape în aproape spre vagin, perineu, uretră, rect, vezicărect, vezică

limfaticălimfatică – staţii ganglionare: – staţii ganglionare: ganglionii inghinali ipsi sau contralaterali – de ganglionii inghinali ipsi sau contralaterali – de

menţionat că tumora de o parte poate drena în menţionat că tumora de o parte poate drena în ganglionii contralateraliganglionii contralaterali

ganglionii femurali (a doua staţie ganglionară)ganglionii femurali (a doua staţie ganglionară) ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori, iliaci

externi, interni, comuni şi aortocavi)externi, interni, comuni şi aortocavi)

CancerCancerulul vulvar vulvar Stadializarea în raport de tumoră (FIGO)Stadializarea în raport de tumoră (FIGO)

T1 – tumoră limitată la vulvă cu diametrul < 2 cmT1 – tumoră limitată la vulvă cu diametrul < 2 cm T2 – tumoră > 2 cmT2 – tumoră > 2 cm T3 – tumoră de orice dimensiune cu extensie spre uretră şi sau T3 – tumoră de orice dimensiune cu extensie spre uretră şi sau

vagin – anusvagin – anus T4 – tumoră ce infiltrează vezica, rectul sau tumoare fixată la T4 – tumoră ce infiltrează vezica, rectul sau tumoare fixată la

planul ososplanul osos Stadializarea în funcţie de afectarea ganglionară Stadializarea în funcţie de afectarea ganglionară

N0N0 - - ganglioni nepalpabili ganglioni nepalpabili N1N1 - - ganglioni palpabili în plicile inghinale uni sau bilateral, de ganglioni palpabili în plicile inghinale uni sau bilateral, de

dimensiuni normale, mobili, care nu sugerează malignitateadimensiuni normale, mobili, care nu sugerează malignitatea N2N2 - - ganglioni palpabili uni sau bilateral, măriţi de volum, duri, ganglioni palpabili uni sau bilateral, măriţi de volum, duri,

mobili (suspecţi de a fi implicaţi în procesul neoplazic). Existenţa mobili (suspecţi de a fi implicaţi în procesul neoplazic). Existenţa lor încadrează cazul în stadiul III, indiferent de dimensiunea tumoriilor încadrează cazul în stadiul III, indiferent de dimensiunea tumorii

N3N3 - - ganglioni fixaţi sau ulceraţi – stadiul IV ganglioni fixaţi sau ulceraţi – stadiul IV Stadializare în funcţie de metastaze Stadializare în funcţie de metastaze

M0 – absenţa metastazelorM0 – absenţa metastazelor M1a – ganglioni pelvini, profunzi, palpabiliM1a – ganglioni pelvini, profunzi, palpabili M1b – orice metastază la distanţă – stadiul IVM1b – orice metastază la distanţă – stadiul IV

CancerCancerulul vulvar vulvar

Clasificarea TNMClasificarea TNM Stadiul 0 Stadiul 0 - - TIS (cancer vulvar intraepitelial)TIS (cancer vulvar intraepitelial) Stadiul I Stadiul I - - T1 N0 M0 T1 N0 M0

- - T1 N1 M0T1 N1 M0 Stadiul II Stadiul II -- T2 N0 M0 T2 N0 M0

- - T2 N1 M0T2 N1 M0 Stadiul III Stadiul III -- T3 N0 M0 T3 N0 M0

- - T3 N1 M0T3 N1 M0 - - T3 N2 M0T3 N2 M0 - - T1T1//T2 N2 M0T2 N2 M0

Stadiul IV Stadiul IV - - T4 N0 M0T4 N0 M0 - - T4 N1 M0T4 N1 M0 - - T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + MT4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M

CancerCancerulul vulvar vulvar

Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial leziunile precanceroase (maladia Bowen, boala leziunile precanceroase (maladia Bowen, boala

Paget) – diagnostic histopatologicPaget) – diagnostic histopatologic

EvoluţieEvoluţie fără tratament fără tratament -- agravare şi deces agravare şi deces sub tratament, evoluţia poate fi favorabilă, staţionară sub tratament, evoluţia poate fi favorabilă, staţionară

sau agravată în funcţie desau agravată în funcţie de:: stadialitatestadialitate vârstăvârstă formă anatomopatologicăformă anatomopatologică

CancerCancerulul vulvar vulvar

TratamentTratament profilactic – tratarea corectă a tuturor bolilor preneoplazice vulvare profilactic – tratarea corectă a tuturor bolilor preneoplazice vulvare

(vezi tratamentul leziunilor precanceroase);(vezi tratamentul leziunilor precanceroase); curativcurativ chirurgicalchirurgical

chirurgicalchirurgical în funcţie de stadialitateîn funcţie de stadialitate stadii precoce (stadiul I şi cancer microinvaziv)stadii precoce (stadiul I şi cancer microinvaziv)

T1M0 – T1M0 – excizia radicală a leziuniiexcizia radicală a leziunii pentru cancerele vulvare laterale pentru cancerele vulvare laterale şi posterioare fără implicarea clitoridiană, în special femei tinereşi posterioare fără implicarea clitoridiană, în special femei tinere

vulvectomia totală cu vulvectomia totală cu // fără limfadenectomie inghinală superficială fără limfadenectomie inghinală superficială în funcţie de implicarea ganglionilor limfatici inghinali (se practică în funcţie de implicarea ganglionilor limfatici inghinali (se practică un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali un examen extemporaneu al ganglionilor limfatici inghinali superficiali atât pentru cei de partea tumorii cât şi pentru cei superficiali atât pentru cei de partea tumorii cât şi pentru cei contralaterali prin puncţie percutanată dacă examenul contralaterali prin puncţie percutanată dacă examenul extemporaneu este negativ; nu se va practica limfadenectomieextemporaneu este negativ; nu se va practica limfadenectomie

CancerCancerulul vulvar vulvar

TratamentTratament chirurgical chirurgical în stadiul II şi III – în stadiul II şi III – vulvectomie totală şi limfadenectomie bilaterală vulvectomie totală şi limfadenectomie bilaterală

inghinală şi femuralăinghinală şi femurală efectuate în bloc (operaţia Basset). Dacă efectuate în bloc (operaţia Basset). Dacă ganglionii profuzi pelvini sunt interesaţi (implicaţi la examenul ganglionii profuzi pelvini sunt interesaţi (implicaţi la examenul histopatologic extemporaneu) se practică şi histopatologic extemporaneu) se practică şi limfadenectomia limfadenectomia pelvinăpelvină – pentru ganglionii obturatori, iliaci externi, interni şi iliaci – pentru ganglionii obturatori, iliaci externi, interni şi iliaci comunicomuni

Stadiul IV (interesarea rectului şi a vezicii) – se poate practica Stadiul IV (interesarea rectului şi a vezicii) – se poate practica exenteraţia pelvinăexenteraţia pelvină în scop paliativ în scop paliativ

Complicaţiile vulvectomiei radicaleComplicaţiile vulvectomiei radicale tromboflebită profundătromboflebită profundă hemoragiehemoragie infecţia plăgiiinfecţia plăgii limfede;limfede; disfuncţie sexualădisfuncţie sexuală

CancerCancerulul vulvar vulvar

Radioterapia Radioterapia nu este un tratament de elecţie nu este un tratament de elecţie ((carcinomul scuamos carcinomul scuamos

este relativ rezistent la radioterapieeste relativ rezistent la radioterapie)) preoperatoriepreoperatorie – la pacienţii cu cancer avansat care – la pacienţii cu cancer avansat care

necesită exenteraţie pelvină necesită exenteraţie pelvină postoperator postoperator – după vulvectomie pentru iradiere – după vulvectomie pentru iradiere

staţiilor ganglionilor profunzi (stadiul III al bolii). staţiilor ganglionilor profunzi (stadiul III al bolii). Iradierea se face cu acceleratori liniari (betatron) sau, în Iradierea se face cu acceleratori liniari (betatron) sau, în lipsa lor, cobaltoterapie pentru ganglionii pelvini.lipsa lor, cobaltoterapie pentru ganglionii pelvini.

tratament paliativ în formele recidivante sau cu tratament paliativ în formele recidivante sau cu interesare osoasă interesare osoasă

ChimioterapiaChimioterapia rezultate modeste, folosită în recidive sau stadii tardiverezultate modeste, folosită în recidive sau stadii tardive

CancerCancerulul vulvar vulvar

PrognosticulPrognosticul - - depinde de:depinde de: vârstavârsta stadiul clinic:stadiul clinic:

SSupraveţuire 5 ani: upraveţuire 5 ani: • stadiul I 68,7%stadiul I 68,7%• stadiul II 48,4%stadiul II 48,4%• stadiul III 27,9%stadiul III 27,9%• stadiul IV 5,9%stadiul IV 5,9%

Metastaze ganglionare (supraveţuirea la 5 ani se reduce Metastaze ganglionare (supraveţuirea la 5 ani se reduce aproape la jumătate dacă există)aproape la jumătate dacă există)

SSupraveţuire la 5 ani upraveţuire la 5 ani - - funcţie de metastazele funcţie de metastazele ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi unilat – 56%; pozitivi bilateral 20%. unilat – 56%; pozitivi bilateral 20%.

Melonomul vulvarMelonomul vulvar

IIncidenţă ncidenţă maximă maximă - - 55-60 ani55-60 ani

SSemne localeemne locale prurit prurit arsurăarsură tumoră palpabilă cu pigmentaţie accentuată, tumoră palpabilă cu pigmentaţie accentuată,

ulceratăulcerată

TTratamentratament vulvectomie totală + limfadenectomievulvectomie totală + limfadenectomie

Cancerele glandei Cancerele glandei BartholinBartholin rare – 280 de cazuri comunicate în literatura de specialitaterare – 280 de cazuri comunicate în literatura de specialitate HHistologicistologic -- carcinoame sau adenocarcinoame carcinoame sau adenocarcinoame metastazează rapid în ganglionii profunzi (iliaci)metastazează rapid în ganglionii profunzi (iliaci) CCliniclinic se poate confunda cu o tumoră benignă sau cu o se poate confunda cu o tumoră benignă sau cu o

bartholinită cronicăbartholinită cronică în formele tipice glanda are o consistenţă dură, cu distrugerea în formele tipice glanda are o consistenţă dură, cu distrugerea

ţesuturilor din jur în formele avansate ceea ce face dificil ţesuturilor din jur în formele avansate ceea ce face dificil diagnosticul diferenţial cu cancerul de vulvă.diagnosticul diferenţial cu cancerul de vulvă.

Criteriile HonanCriteriile Honan de încadrare a unei tumori vulvare în cancer de de încadrare a unei tumori vulvare în cancer de glandă Bartholin:glandă Bartholin:

tumora tumora - - aşezată în poziţie anatomică normalăaşezată în poziţie anatomică normală tumora tumora -- localizată profund în labia mare localizată profund în labia mare tegumentul de deasupra tegumentul de deasupra -- intact intact există porţiuni de glandă normală există porţiuni de glandă normală

TratamentTratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie

Cancerul vaginuluiCancerul vaginului

IIncidenţancidenţa - - 1-2% din cancerele genitale1-2% din cancerele genitale

80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu 80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu celule mici şi intermediarecelule mici şi intermediare

femei cu vârsta 60 anifemei cu vârsta 60 ani

adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din leziunile endometriozice ale vaginuluidin leziunile endometriozice ale vaginului;; aceste forme aceste forme patologice se întâlnesc la femei adultepatologice se întâlnesc la femei adulte

la fetiţe există o formă particulară de sarcom (sarcomul la fetiţe există o formă particulară de sarcom (sarcomul botriod) diagnosticat în primii 5 ani de viaţăbotriod) diagnosticat în primii 5 ani de viaţă

Carcinomul Carcinomul ““in situ”in situ” DDescoperit întâmplător cu ocazia unor prelevări escoperit întâmplător cu ocazia unor prelevări

citologicecitologice: : examenul PAP sau colposcopie de rutinăexamenul PAP sau colposcopie de rutină

FFemei cu histerectomie în antecedente la nivelul boltei emei cu histerectomie în antecedente la nivelul boltei vaginale rămase după intervenţia radicalăvaginale rămase după intervenţia radicală

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic

manifestmanifest

TratamentulTratamentul excizia chirurgicală a leziuniiexcizia chirurgicală a leziunii tratament local cu 5-fluoracil 5%, 10-14 ziletratament local cu 5-fluoracil 5%, 10-14 zile terapia cu laserterapia cu laser

Cancerul vaginal Cancerul vaginal invazivinvaziv TTumoră epitelial scuamoasă de tip epidermoidumoră epitelial scuamoasă de tip epidermoid

SSemne cliniceemne clinice sângerare anormală sau leucoree purulent-sanghinolentă sângerare anormală sau leucoree purulent-sanghinolentă

după contact sexual sau toaletă vaginală; după contact sexual sau toaletă vaginală; în formele avansate: polakiurie şi disurie, hematurie, în formele avansate: polakiurie şi disurie, hematurie,

(implicare vezicală), diaree, melenă (implicare rectală) sau (implicare vezicală), diaree, melenă (implicare rectală) sau fistule vezico sau rectovaginalefistule vezico sau rectovaginale

Ex. valveEx. valve – prezenţa tumorii – prezenţa tumorii formă exofitică: tumoră conopidiformă, dură, sângerândă formă exofitică: tumoră conopidiformă, dură, sângerândă

sau formaţiuni papilomatoase multiplesau formaţiuni papilomatoase multiple formă ulcerativă – ulceraţie dură, sângerândă cu suprafaţa formă ulcerativă – ulceraţie dură, sângerândă cu suprafaţa

acoperită de zone cenuşii, necroticeacoperită de zone cenuşii, necrotice forma infiltrativă – vagin cartonat inexistibilforma infiltrativă – vagin cartonat inexistibil

Cancerul vaginal Cancerul vaginal invazivinvaziv Paraclinic Paraclinic

biopsiebiopsie

Extensia tumoriiExtensia tumorii locală – din aproape în aproape spre ţesutul locală – din aproape în aproape spre ţesutul

perivaginal, spre peretele excavaţiei, vezică, rectperivaginal, spre peretele excavaţiei, vezică, rect limfatică: cancerele ce interesează jumătatea limfatică: cancerele ce interesează jumătatea

superioară a vaginului se propagă la aceleaşi staţii superioară a vaginului se propagă la aceleaşi staţii ganglionare neoplasmul colganglionare neoplasmul col

carcinoamele situate în 1/3 distală a vaginului carcinoamele situate în 1/3 distală a vaginului diseminează la fel ca şi cancerele vulvare (vezi diseminează la fel ca şi cancerele vulvare (vezi cancer vulvar)cancer vulvar)

Cancerul vaginal Cancerul vaginal invazivinvazivStadializare (FIGO)Stadializare (FIGO) stadializarea tumoriistadializarea tumorii

T0 – carcinom in situT0 – carcinom in situ T1 – tumoră limitată la peretele vaginalT1 – tumoră limitată la peretele vaginal T2 – tumoră interesând ţesuturile subvaginale dar fără extindere la T2 – tumoră interesând ţesuturile subvaginale dar fără extindere la

peretele pelvinperetele pelvin T3 – tumoră cu extensie la peretele pelvinT3 – tumoră cu extensie la peretele pelvin T4 – tumoră ce invadează mucoasa vezicală şi/sau rectală, sau T4 – tumoră ce invadează mucoasa vezicală şi/sau rectală, sau

tumoră extinsă în afara micului bazintumoră extinsă în afara micului bazin stadializarea adenopatieistadializarea adenopatiei

N0 – fără semne de invadare a ganglionilor limfatici regionaliN0 – fără semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali N1 – cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali N1 – cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali

(adenopatie unilaterală, mobilă, clinic invadată)(adenopatie unilaterală, mobilă, clinic invadată) N2 – adenopatie regională bilaterală, mobilă, clinic invadatăN2 – adenopatie regională bilaterală, mobilă, clinic invadată N3 - adenopatie regională fixată, clinic invadatăN3 - adenopatie regională fixată, clinic invadată Nx – nu s-au putut realiza examinări minime pentru aprecierea Nx – nu s-au putut realiza examinări minime pentru aprecierea

stării ganglionilor regionalistării ganglionilor regionali stadializarea metastazelorstadializarea metastazelor

M0 – fără semne de metastaze la distanţeM0 – fără semne de metastaze la distanţe M1 – prezenţa metastazelorM1 – prezenţa metastazelor M2 – nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru M2 – nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru

aprecierea metastazeloraprecierea metastazelor

Cancerul vaginal Cancerul vaginal invazivinvaziv Stadializarea TNMStadializarea TNM

Stadiul I Stadiul I -- T1 N0 M0 T1 N0 M0

Stadiul II Stadiul II -- T2 N0 M0 T2 N0 M0

Stadiul III Stadiul III -- T3 N0 M0 T3 N0 M0

- - T1 T3 N1 M0T1 T3 N1 M0

Stadiul IV Stadiul IV - - T4 N0 M0T4 N0 M0

- - T1–T3 N2T1–T3 N2//N3 M0N3 M0

Cancerul vaginal Cancerul vaginal invazivinvaziv Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial - cu tumorile primitive ale organelor - cu tumorile primitive ale organelor

învecinate (col, vulvă) extinse la vaginînvecinate (col, vulvă) extinse la vagin Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv – examenul histopatologic – examenul histopatologic TratamentTratament 1. R1. Radioterapieadioterapie

iradierea locală în stadiile I şi II prin aplicarea de radium sau ace de iradierea locală în stadiile I şi II prin aplicarea de radium sau ace de iridium 192 sub formă de ovoide sau cilindru iridium 192 sub formă de ovoide sau cilindru

pentru leziunile fundului de sac posterior se practică 2 aplicaţii de pentru leziunile fundului de sac posterior se practică 2 aplicaţii de radium, care eliberează 10 000 rad în dozele de 55-60 mg/orăradium, care eliberează 10 000 rad în dozele de 55-60 mg/oră

aplicarea radiumului în tumorile treimii distale a vaginului duce la aplicarea radiumului în tumorile treimii distale a vaginului duce la constituirea de fistuleconstituirea de fistule

iradierea interstiţială (aplicarea de radiu în masa tumorii pentru iradierea interstiţială (aplicarea de radiu în masa tumorii pentru leziunile limitate)leziunile limitate)

complicaţii radioterapieicomplicaţii radioterapiei stenoza vaginalestenoza vaginale proctita şi cistita radicăproctita şi cistita radică fistula vezico-rectovaginalfistula vezico-rectovaginalaa

2. 2. Iradierea externă cu acceleratori liniariIradierea externă cu acceleratori liniari completează tratamentul completează tratamentul iradiant local sau chirurgical; în scop paliativ în stadiile iradiant local sau chirurgical; în scop paliativ în stadiile avansateavansate

Cancerul vaginal Cancerul vaginal invazivinvaziv Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

dificil din cauza vecinătăţii şi aderenţei la vezică şi rectdificil din cauza vecinătăţii şi aderenţei la vezică şi rect tipuri de intervenţie (funcţie de localizarea tumorii)tipuri de intervenţie (funcţie de localizarea tumorii) în tumorile care interesează în tumorile care interesează 1/3 superioară1/3 superioară vaginală se vaginală se

practică practică limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu colpectomie totală;colpectomie totală;

în localizările în localizările joasejoase: : colpectomie cu vulvectomie şi colpectomie cu vulvectomie şi limfadenectomie inghinală şi femuralălimfadenectomie inghinală şi femurală când ganglionii sunt când ganglionii sunt invadaţi;invadaţi;

în tumorile porţiunii în tumorile porţiunii mijlocii mijlocii a vaginului, cu extensie spre a vaginului, cu extensie spre vezică sau rect se pot utiliza vezică sau rect se pot utiliza exenteraţiile anterioare sau exenteraţiile anterioare sau posterioareposterioare;;

exenteraţia anterioară cuprinde: histerectomia totală, exenteraţia anterioară cuprinde: histerectomia totală, cistectomie, colpectomie (vaginectomie), limfadenectomie; cistectomie, colpectomie (vaginectomie), limfadenectomie; ureterele sunt implantate într-un conduct ileal şi derivate la ureterele sunt implantate într-un conduct ileal şi derivate la pielepiele

exenteraţie totală în stadiul IV cu invadarea rectului cu anus exenteraţie totală în stadiul IV cu invadarea rectului cu anus iliac stâng definitiv şi derivarea urinei prin conduct ileal la iliac stâng definitiv şi derivarea urinei prin conduct ileal la piele în care se implantează ureterelepiele în care se implantează ureterele

Cancerul vaginal Cancerul vaginal invazivinvaziv Prognostic Prognostic

în funcţie de stadiul clinic în funcţie de stadiul clinic

rata supravieţuirii este de 5 ani în funcţie de stadiul clinic:rata supravieţuirii este de 5 ani în funcţie de stadiul clinic:

stadiul Istadiul I:: 66 – 85% 66 – 85%

stadiul IIstadiul II:: 41 – 65% 41 – 65%

stadiul IIIstadiul III:: 15 – 54% 15 – 54%

stadiul IVstadiul IV:: 0 0

Melanoamele vaginaleMelanoamele vaginale

2-3% din cancerele vaginale 2-3% din cancerele vaginale femei în vârstă cu sângerare vaginale femei în vârstă cu sângerare vaginale evoluţie rapidă evoluţie rapidă MacroscopicMacroscopic

tumoră polipoidă, pigmentată, cu tendinţă la necroză şi sângerare.tumoră polipoidă, pigmentată, cu tendinţă la necroză şi sângerare. Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

histologichistologic EvoluţieEvoluţie

gravăgravă TratamentTratament

exenteraţiaexenteraţia Sarcomul vaginal (sarcoma botryoides)Sarcomul vaginal (sarcoma botryoides)

se întâlneşte la fetiţe înaintea vârstei de 5 anise întâlneşte la fetiţe înaintea vârstei de 5 ani clinic: tumoră polipoidă roşiatică care se exteriorizează în afara orificiului clinic: tumoră polipoidă roşiatică care se exteriorizează în afara orificiului

vulvar;vulvar; tratament: chimioterapie – tratament de prima linie dacă nu tratament tratament: chimioterapie – tratament de prima linie dacă nu tratament

chirurgical radical.chirurgical radical.

Sarcomul vaginal Sarcomul vaginal (sarcoma botryoides)(sarcoma botryoides)

se întâlneşte la fetiţe înaintea vârstei de 5 anise întâlneşte la fetiţe înaintea vârstei de 5 ani

CCliniclinic tumoră polipoidă roşiatică care se exteriorizează în afara tumoră polipoidă roşiatică care se exteriorizează în afara

orificiului vulvarorificiului vulvar

TTratament ratament CChimioterapie – tratament de prima linie dacă nu tratament himioterapie – tratament de prima linie dacă nu tratament

chirurgical radicalchirurgical radical