ASPECTE CLINICE

PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN CANDIDOZLE COPILULUI

GEORGETA OLTEAN

Doctorand U.M.F. Tg. Mureş

Rezumat: Infecţiile micotice ocupă un loc important în patologia cutanată a copilului. Candidozele sunt afecţiuni acute, subacute sau mult mai rar cronice, datorate ciupercilor levuriforme din genul Candida. În marea majoritate candidozele sunt benigne şi rămân localizate pe tegument şi mucoasele genitale şi bucale. Candida Albicans este saprofit obişnuit al tubului digestiv, dar izolarea sa de pe piele este întotdeauna un semn de patogenitate, spre deosebire de alte specii de Candida care pot fi simpli saprofiţi din flora cutanată normală. Infecţia cu Candida poate surveni la orice vârstă, dar este foarte frecventă la nou născut şi sugarul până la 1 an. Candidozele cutanate şi sistemice au prevalenţa crescută în unităţile de terapie intensivă neonatală. Achiziţia postnatală este atribuită creşterii ratei supravieţuirii nou-născuţilor cu greutate mică la naştere, în asociere cu creşterea numărului de proceduri invazive şi folosirii antibioticelor cu spectru larg. Cuvinte cheie: Candidoza, copilAbstract: Fungal infections are very common in children’s pathology. Candidiasis is a mycotic infection caused by levuriform fungi of Candida type. The clinical manifestations may be acute, subacute or chronic, rarely. Generally, candidiasis is benign and remains strictly localised on skin, oral or genital mucosa, responding to the undergone treatment. Candida Albicans is a common saprophyte in the gastrointestinal tract but its isolation at skin level always represents a pathogenic sign. Candida infections occur in all age groups, but most frequently in the newborn and the little child. Neonatal cutaneous and systemic candidiases have an increasing prevalence in neonatal intensive care nurseries. Postnatal acquisition is attributed to the increased survival rates of low birth weight babies in association with an increased number of invasive procedures and widespread use of broad-spectrum antibiotics.Keywords: Candidiasis, children

Candidozele sunt afecţiuni acute, subacute sau mai rar cronice, datorate ciupercilor levuriforme din genul Candida, cea mai importantă fiind Candida Albicans. Candida Albicans este saprofit obişnuit al tractutui digestiv, dar izolarea sa de pe piele este întotdeauna un semn de patogenitate. Trecerea Candidei Albicans din rolul de comensal în acela de agent patogen este însoţită

de creşterea densităţii levurii şi de apariţia de pseudomicelii. Dintre speciile de Candida, aproximativ 150, numai câteva pot deveni patogene pentru om: C. Tropicalis, C. Pseudotropicalis, C. Krusei etc.

Factori de risc:1. Vârsta: Candidozele cutanate şi sistemice au

prevalenţă crescută în unităţile de terapie intensivă neo-natală. Achiziţia postnatală este atribuită creşterii ratei supravieţuirii nou-născuţilor cu greutate mică la naştere în asociere cu folosirea procedurilor invazive şi a antibioticelor cu spectru larg.

2. Boli maligne: Bolile hematologice, în special leucemia, sunt cel mai des asociate cu candidoza bucală şi a tractului gastro-intestinal. Riscul crescut al infecţiei este atribuit defectelor celulare şi umorale secundare bolii.

3. Diabetul: Copiii cu diabet sunt purtători posibili de specii de Candida în salivă şi pe mucoasa bucală. Substratul apariţiei unei candidomicoze îl reprezintă impregnarea ţesutului cutanat şi a mucoaselor cu glicogen, un mediu favorabil dezvoltării Candidei.

4. Afecţiuni endocrine: Anomalii timice şi paratiroidiene, boala Addison, boala Cushing au fost relatate ca putând coexista cu o candidoză muco-cutanată cronică.

5. Imunodepresia: Sindroamele de deficit imunitar primitive sau secundare reprezintă un teren propice pe care se pot dezvolta candidomicoze cronice recidivante şi rebele la tratament, printre care şi granulomul candidozic. Persoanele cu deficienţe ale funcţiilor limfocitelor T (ex. SIDA) dezvoltă candidoze cutanate şi mucoase, mai rar sistemice

6. Folosirea antibioticelor, în special a celor cu spectru larg, măresc colonizarea cu specii de Candida în primul rând prin supresarea competitorilor bacterieni.

7. Corticosteroizii favorizează apariţia bolii prin compromiterea apărării gazdei.

8. Alte cauze iatrogene: Tratamente ce induc depresii imunologice, cure de citostatice, radioterapie, cateterism prelungit, abord iv., topice cortizonice etc.

9. Deficite nutriţionale: Pot altera mecanismele de apărare sau integritatea barierei epiteliale. Deficitul de fier, vit. B1, B2, B6, C şi acid folic sunt asociate cu o rată crescută a infecţiilor. În candidoza bucală şi

AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 105

ASPECTE CLINICE

digestivă, deficienţele ce apar pe fondul sindromului de malabsorbţie şi malnutriţie se coroborează atât cu deficitul general vitaminic şi nutriţional, cât şi cu scăderea IgA secretorii, a căror participare la apărarea antiinfecţioasă este esenţială.

Forme clinice: Candidoza mucoaselor:Candidoza oro-faringiană include stomatita acută pseudo - membranoasă, glosita, stomatita, cheilita angulară (perleş) şi reprezintă de obicei o formă minoră.

Clinic se prezintă sub forma unor depozite albe, delimitate, aderente, confluente lăsând după îndepărtareo mucoasă roşie, erodată, uşor sângerândă la nivelul mucoasei bucale şi mai puţin la nivelul limbii, gingiei, palat. Fig. 1 Candidoza orală

Simptomele pot fi absente sau pot include senzaţie de arsură, uscăciune a gurii, durere la deglutiţie până la tulburări ale suptului şi dificultate la înghiţit. Candidoza oro-faringiană la nou-născut este de obicei câştigată în cursul naşterii de la mucoasa genitală a mamei, infectată . Candidoza mameloanelor la femeile care alăptează se asociază cu stomatită infantilă.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu „grăunţele de lapte” care se detaşează uşor şi cu falsele membrane ale difteriei, care se dezvoltă cu mare rapiditate şi se însoţesc de fenomene generale şi de adenopatie submandibulară.Perleşul reprezintă o fisură superficială, dureroasă la comisura labială uni sau bilateral,cel mai des produsă de streptococ dar şi de o levură, în acest caz în loc să fie acoperită de o crustă melicerică este acoperită de un exudat albicios gros. Vulvo-vaginita candidozică, mai rar întâlnită la fetiţe decât la femeile adulte.Fig. 2 Cheilită mixtă

Clinic se manifestă prin eritem, tumefacţie a mucoasei vulvare, care poate fi acoperită de depozite cremoase, gălbui. Se însoţeşte de prurit mai mult sau mai puţin intens. Extinderea la plicile inghinale este posibilă.

Candidoza cutanată (Intertrigo candidozic, candidoza de scutec)

Majoritatea copiilor cu această formă de candidoză sunt purtători de C.Albicans în intestin şi materii fecale.Factori care predispun la apariţia candidozei de scutec includ: iritarea locală a pielii în urma frecării, amoniacul rezultat în urma degradării bacteriene a ureei, toalete contaminate, detergenţi şi dezinfectanţi agresivi. Clinic: Placarde roşii, uscate, adesea acoperite cu un depozit albicios, limitate de un guleraş cornos, dar pot fişi roşii, veziculoase, zemuinde. Fig. 3 Candidoza de scutec

Onixis cu perionixisCandida Albicans infectează secundar unghiile,

punctul de plecare fiind un perionixis inflamator al repliului unghial. Adesea la presiune iese o picătură de puroi de sub bureletul roşu care înconjoară unghia. Spre deosebire de onicomicoza cu dermatofiţi, în aceste cazuri atingerea unghiei începe lateral sau la baza ei.

Diagnosticul necesită examen de laborator.Diagnosticul diferenţial se face cu psoriazisul unghial, eczeme ale degetelor însoţite de distrofii unghiale. Fig. 4 Onixis cu perionixis candidozic

Tratament

Primul pas în managementul candidozelor trebuie să fie corectarea factorilor care au favorizat colonizarea pielii şi mucoaselor şi restabilirea funcţiei normale de barieră a pielii, evitarea umidităţii excesive, a frecării. Se evită abuzul de antibiotice, iar în cazul folosirii lor pe o perioadă mai lungă, se va administra complex B, floră lactică şi Stamicin.Tratamentul local este suficient în marea majoritate a cazurilor.

AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 106

ASPECTE CLINICE

Coloranţii: - Violetul de genţiană 1% reprezintă tratamentul clasic al mărgăritărelului şi se aplică sub formă de badijonări ale mucoasei bucale cu o soluţie hidroalcoolică glicerinată. Se va alcaliniza regiunea prin atingere cu glicerină boraxată 5% sau prin spălături cu soluţie de bicarbonat de Na.- Albastrul de metil şi verdele de metil sunt de obicei

active pe mucoasele ano-genitale şi pliuri. - Pentru tegument se foloseşte preparatul

Streptomicozan (ac. boric 7,5g, rezorcină 7,5g, fuxină bazică 2,25g, fenol 2,25g, acetonă 37,5g, apă distilată 650g.) sau soluţia Castellani (sol. alcoolică saturată de fuxină bazică 10 ml, sol. apoasă de fenol 5% 100ml, ac. boric 1ml, acetonă 5ml, rezorcină 5ml.)

- Iodul este un agent antimicotic eficace, cele mai utilizate fiind alcoolul iodat, glicerina iodată, sol. Lugol, sol. Betadine.Pentru candidoza orală Nistatina

suspensie(100000u/ml) la 4-6 ore interval sau după fiecare masă, iar la copiii mai mari Stamicin drajeuri, ce trebuie supte, cu tot gustul dezagreabil.

În perleşul candidozic se fac atingeri o dată pe zi cu sol. de nitrat de argint 0,5% sau Fenosept diluat 1/10 şi unguente antimicotice.

În intertrigoul candidozic, în perioada de zemuire se fac badijonări cu soluţii antiseptice, ulterior se folosesc unguente cu Natamicină sau imidazoli (Miconazol, Clotrimazol, Bifonazol, Fenticonazol etc.). Pentru perioade scurte se pot folosi în combinaţii şi steroizi topici (hidrocortizon).Tratamentul antimicotic sistemic este indicat în formele severe, recidivante, onicomicoze sau la copiii imunodeprimaţi . Este bine ca tratamentul să fie continuat câteva zile după vindecarea clinică şi dispariţia Candidei la examenele de laborator.Ketoconazol, derivat imidazolic cu spectru larg. La copiii cu greutate de 15-30 kg. doza recomandată este de 100mg./zi, iar la cei peste 30 kg. doza este ca la adult, 200mg./zi. Tratamentul profilactic la imunodeficitari este de 4-8mg/kg.Fluconazol este un agent triazolic, doza recomandată fiind de 3-6mg/kg. Este activ pe specii de C. Albicans, dar poate dezvolta rezistenţă; mai puţin activ pe specii non-Albicans (C. Glabrata, C. Krusei).Terbinafina, derivat alilaminic, folosit în special pentru tratamentul paronichiilor, în doza de 62,5mg pentru copii între 12-20 kg, 125mg pentru greutate între 20-40kg şi 250mg pentru copiii peste 40 kg.

CONCLUZII1. Infecţiile micotice sunt afecţiuni frecvente la copii,

cu cât vârsta este mai mică.2. Există o serie de factori favorizanti în apariţia acestei

afecţiuni: stări debilitante ale organismului cu 3. reducerea capacităţii de apărare, prematuritate,

diabetul, boli maligne, tratamente ce induc depresii imunologice, antibioticoterapie prelungită, deficite nutriţionale, precum şi factori de mediu sau locali prin producerea unor iritaţii sau leziuni (tratamente

iritante ale mucoaselor, scutece ocluzive, iritanţi chimici etc.)

4. Măsurile profilactice sunt foarte importante pentru prevenirea bolii şi a recidivelor; profilaxia medicamentoasă cu administrare de antimicotice, vitamine din grupul B, fermenţi digestivi la bolnavii cu tare biologice şi de asemenea, corectarea factorilor de risc .

5. Majoritatea formelor sunt benigne şi nu necesită decât tratament local. Antimicoticele topice sau de contact sunt utilizate în terapia candidozelor cutanate şi mucoase şi nu sunt absorbite sistemic de la acest nivel. Tratamentul sistemic este recomandat la pacienţi imunocompromişi, cu infecţii recidivante, rebele la tratament topic, în infecţii ale unghiilor, iar dozele sunt adaptate după vârstă şi greutate.

BIBLIOGRAFIE1. Eleweski BE.: Cutaneous mycoses in children. Br. J

Dermatol 1996 jun 7-112. Fischer G., Rogers M.: Vulvar disease in children.

Pediatric Dermatology 2000;17:1-63. Gerald LM, et al: Principles and practice of infectious

diseases.6th ed 20054. Longhin S., Dimitrescu Al.: Dermatologie infantilă,

Editura medicală Bucureşti 1979, 84-955. Maier N.: Patologie cutanată vol II, Casa cărţii de

ştiinţă Cluj 1999, 29-33.

AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 107