Pandemia Pandemia dde Gripe Gripăă A/H1N1A/H1N1

2009

Viorel ALEXANDRESCUDaniela PIŢIGOI

11 iulie 2009 or11 iulie 2009 oreleele 18 18.00.00

Directorul General OMS, Dr. Margaret Chan declara trecerea în faza 6 a pandemiei de gripă

2

CE ESTE PANDEMIA DE GRIPCE ESTE PANDEMIA DE GRIPĂĂ??

Pandemia de gripă este o epidemie la nivel planetar, determinată de un nou subtip de virus gripal A, faţă de care populaţiile nu au imunitate prin infecţii naturale sau vaccinări anterioare

3

CCÂÂND APAR PANDEMIILE DE GRIPND APAR PANDEMIILE DE GRIPĂĂ ? ?

• Intervalele de timp la care apar pandemiile sunt între 11-50 de ani.

• Pandemiile secolului XX au fost în:– 1918 (gripa spaniolă),

– 1957 (gripa asiatică),

– 1968 (gripa Hong-Kong).

4

CUM APAR PANDEMIILE DE GRIPCUM APAR PANDEMIILE DE GRIPĂĂ ? ?

Prin reasortări genetice între virusurile umane, aviare şi/sau porcine care duc la modificări majore ale structurii virusurilor gripale şi la apariţia unei noi tulpini de virus

5

CUM CUM ŞŞI CI CÂÂT EVOLUEAZT EVOLUEAZĂĂ O PANDEMIE DE O PANDEMIE DE GRIPGRIPĂĂ ? ?

• După modelul pandemiilor anterioare: 8 – 16 luni (1918)

• Focarele pandemice locale şi regionale evoluează în valuri (3-4 luni): 1 , 2 sau 3 valuri

6

NIVELE DE IMPACT ALE PANDEMIEI (I)NIVELE DE IMPACT ALE PANDEMIEI (I)

•Medical–morbiditate, mortalitate,–volum de prestaţii medicale,–suport al managementului: paturi, ambulanţe, terapie de urgenţă, personalmedical, medicamente (inclusiv chimioterapice antivirale şi antibiotice),–vaccin specific,–ventilatoare,–materiale sanitare, echipamente de protecţie

7

NIVELE DE IMPACT ALE PANDEMIEI (II)NIVELE DE IMPACT ALE PANDEMIEI (II)

• Economic– pierderi prin absenteism : voluntar şi/sau de boală;

– alocare de fonduri: asistenţă medicală la orice nivel;

– producţie de vaccin;

– tratament medicamentos al bolnavilor (inclusiv antiviral) susţinut de Casa de Asigurări de Sănătate;

– extinderea managementului bolnavilor în spaţii neconvenţionale: supermarketuri, creşe, internate, corturi medicale;

– plata concediilor medicale;

– suplimentarea numărului de ventilatoare conform ratei de complicaţii/ internare, extinderea unităţilor de terapie intensivă în toate zonele ţării, asigurarea de măşti pentru populaţia expusă riscului de contaminare şi pentru unele categorii profesionale,

– asigurarea de stocuri de apă, alimente şi medicamente la nivel comunitar 8

NIVELE DE IMPACT ALE PANDEMIEI (III)NIVELE DE IMPACT ALE PANDEMIEI (III)

•Social–disrupţia unor activităţi esenţiale comunitare: apărarea ordinii publice şi

combaterea infracţionalităţii, alimentarea cu apă/energie electrică/gaz, aprovizionarea cu alimente/medicamente, poştă, transporturi, telecomunicaţii;

–perturbarea/sistarea activităţilor educaţionale (şcoli, universităţi, programe), culturale, sportive ;

–disfunctionalităţi ale administraţiei centrale (Administraţia Prezidenţială, Guvern, Parlament) şi ale administraţiilor judeţene şi locale

9

Fazele Pandemiei de GripaFazele Pandemiei de Gripa

10

RATELE DE IMPACT ALE PANDEMIEI DE GRIPRATELE DE IMPACT ALE PANDEMIEI DE GRIPĂĂ vvererssusus GRIPA SEZONIER GRIPA SEZONIERĂĂ

* Număr de îmbolnăviri simptomatice / populaţie

** Număr de complicaţii din cazurile simptomatice / populatie

*** Număr de decese din cazurile simptomatice / populaţie

**** Număr de cazuri secundare de la un caz index

Rate de impact Pandemiile istorice

Gripa sezonieră

Pandemia –2009

Rata de atac* 15– 50 % (1918) 1 -10 %

?

Rata de complicaţii** 10-15% 3-7 %

2- 6% (Mexic )

Rata de fatalitate*** 0,1 - > 2 % ( 1918)

< 0,01- 0,05% (severă) 1,2 %

Rata de reproducere a cazurilor ****( Ro )

1/3 (valul 1) 1/2 (valul 2)1/1 (valul 3)

1/2 - 1/1 ?

11

EXCESUL DE MORTALITATE EXCESUL DE MORTALITATE ÎÎN PANDEMIEN PANDEMIEvversuersus GRIPA SEZONIERs GRIPA SEZONIERĂĂ

(grupe de v(grupe de vâârstrstăă , gravide , boli cronice asociate ) , gravide , boli cronice asociate )

Categorie Pandemii istorice Gripa sezonieră Pandemia - 2009

Grupa de vârstă 15-45 ani < 5 ani - > 65 ani 20 - 59 ani

Gravide 23-53% 3-5% 5% (SUA)

Boli cronice asociate 47% 0.09 % 64% (USA ) 46% (Mexic)

Persoane sănătoase 53% 0,001% 54 % (Mexic) 36% (SUA)

12

SEVERITATEA PANDEMIILOR DE GRIPSEVERITATEA PANDEMIILOR DE GRIPĂĂ

• Este în funcţie de: rata de atac, rata de complicaţii şi rata de fatalitate

• Clasificare CDC - Atlanta în funcţie de rata de fatalitate şi o rată de atac medie (25%): - categoria 1: rata de fatalitate =< 0,1%

- categoria 2: rata de fatalitate = 0.1- 0,5 %

- categoria 3: rata de fatalitate = 0,5% - 1%

- categoria 4: rata de fatalitate = 1-2%

- categoria 5: rata de fatalitate = > 2% (1918 = 2,5-3%)

13

Rata de fatalitate Categoria de severitate Numarul de decese aşteptat

>2%* categoria 5 36 - 49 mil.

1,0- <2% categoria 4 18 - 27 mil.

0,5- <1% categoria 3 9 - 18 mil.

0,1- <0,5% categoria 2 1,8 - 8 mil.

<0,1% categoria 1 1 - 1,5 mil.

Rata de fatalitate Categoria de severitate Numarul de decese aşteptat

>2%* categoria 5 130.000 - 160.000

1,0- <2% categoria 4 65.000 – 98.000

0,5- <1% categoria 3 32.600 – 59.000

0,1- <0,5% categoria 2 6.500 – 26.000

<0,1% categoria 1 3.300 – 6.000

Rata de fatalitate Rata de fatalitate îîn funcn funcţţie de indicele de severitate ie de indicele de severitate al pandemieial pandemiei

Nivel global

România

14

NUMARUL DE CAZURI NUMARUL DE CAZURI ŞŞI DECESE CONFIRMATEI DECESE CONFIRMATEÎÎN LUME N LUME ŞŞI I ÎÎN EUROPAN EUROPA

RegiuneTotal cumulativ

pana la 18 Octombrie 2009 Cazuri confirmate Decese

Biroul Regional OMS pt Africa (AFRO) 132971 75

Biroul Regional OMS pt America (AMRO) 160.179 3539 Biroul Regional OMS pt zona estica a

Mediteranei (EMRO) 14.739 96

Biroul Regional OMS pt Europa (EURO) Peste 63.000 Cel putin 261

Biroul Regional OMS pt Asia de Sud-Est (SEARO) 41513 573

Biroul Regional OMS pt Western Pacific (WPRO) 122.267 455

Total Peste 414.945 Cel putin 5.000 15

DISTRIBUTIA CAZURILOR DISTRIBUTIA CAZURILOR ŞŞI DECESELOR I DECESELOR ÎÎN N EUROPAEUROPA

16

DISTRIBUTIA CAZURILOR SI DECESELOR DISTRIBUTIA CAZURILOR SI DECESELOR IN LUMEIN LUME

17

PANDEMIILE ISTORICE PANDEMIILE ISTORICE

Pandemiile de gripa din secolul 20

Pandemie An Subtipul virusului gripal A

Persoane infectate (aprox)

Decese (estimate)

Rata fatalitatii cazurilor

Pandemia de gripa 1918

(gripa spaniola)1918-19 H1N1

0.5-1 bilion (aprox 50%)

20-100 de milioane

>2.5%

Gripa asiatica 1956-58 H2N2 2 milioane <0.1%

Gripa din Hong-Kong

1968-69 H3N2 1 milion <0.1%

Gripa sezonieraIn fiecare

an

In principal A/H3N2,

A/H1N1, si B

5-15% (340 milioane-1

bilion)

250.000-500.000 pe an

<0.05%

18

VIRUSULVIRUSUL

19

Clasificarea virusurilor gripaleClasificarea virusurilor gripale

Familia Orthomyxoviridae•În funcţie de nucleoproteina (NP) şi de proteina matrix (M), virusurile gripale se impart in 3 tipuri imunologice: A, B, C•În funcţie de hemaglutinină (H) şi de neuraminidază (N), virusurile gripale de tip A se clasifică în 16 subtipuri H şi 9 subtipuri N.

– Toate cele 16 subtipuri H şi 9 subtipuri N se găsesc la păsările acvatice– H1N1, H3N2 şi virusul gripal B sunt tulpinile care circulă la oameni în

prezent

Gazdele virusurilor gripale• Virus gripal A:

• om, pasări, porci, cai, mamifere acvatice• cea mai obişnuită cauză a gripei• produce bolile cele mai severe

• Virus gripal B: • în cea mai mare parte la oameni• o cauză mai puţin obişnuită pentru gripă

• Virus gripal C:• în cea mai mare parte la oameni, porci• de obicei infecţii subclinice

20

N9N9

N8N8

N7N7

N6N6

N5N5

N4N4

N3N3

N2N2

N1N1

Subtipurile virusurilor gripale A

Subtipuri umane: H1N1, H1N2, H3N2

21

Nomenclatura virusurilor gripale• tip A, B, C• originea gazdei, dacă nu este omul• locaţia geografică: oraş, ţară• număr probă/tulpină• an• subtipuri H şi N

Denumirea virusurilor gripale• A/California/04/2009 (H1N1)• A/Bangkok/1/1979 (H3N2)• A/Thailand/1(KAN-1)/2004 (H5N1)• A/swine/MI/PU243/04 (H3N1)• B /Ann Arbor /1/ 86

22

Nature Reviews – Micobiology

TRANSMITEREA INFECTRANSMITEREA INFECŢŢIEI GRIPALE IEI GRIPALE INTERSPECIIINTERSPECII

23

Nature

MODUL DE REASORTARE AMODUL DE REASORTARE AVIRUSULUI A (H1N1)vVIRUSULUI A (H1N1)v

24

www.wikipedia.org

STRUCTURA GENOMULUI VIRUSULUI A/H1N1STRUCTURA GENOMULUI VIRUSULUI A/H1N1

25

BOALABOALA

Perioda de incubaPerioda de incubaţţieie Perioada de incubaţie estimată este necunoscută şi ar putea fi cuprinsă între 1 - 7 zile, deşi perioada de incubaţie pentru majoritatea cazurilor este foarte posibil să fie cuprinsă între 1 - 4 zile

Perioada de contagiozitatePerioada de contagiozitate Durata răspândirii noului virus H1N1 este necunoscută, deci până vor deveni disponibile noi informaţii, durata estimată pentru răspândirea virală se bazează pe informaţiile referitoare la infecţiile cu virus gripal sezonier:

• Persoanele infectate sunt suspectate de răspândirea virusului din ziua anterioară debutului bolii până la dispariţia simptomelor. Persoanele infectate cu noul virus H1N1 trebuie să fie considerate potenţial contagioase până în ziua a 7-a după debutul bolii.

• Persoanele care continuă să fie bolnave pe o perioadă mai lungă de 7 zile după debutul bolii trebuie considerate potenţial contagioase până la dispariţia simptomelor.

• Copiii (in special copiii mici) şi persoanele imunosupresate sau imunocompromise, ar putea fi contagioase pe perioade mai lungi.

27

TRANSMISIATRANSMISIA

Datele disponibile până în prezent indică o cale similară de transmitere cu gripa sezonieră, respectiv aerogenă:

• directă, principală, prin picături de secreţii respiratorii cu diametrul > 5 şi picături mici (nuclei) cu diametrul < 5, expulzate prin tuse şi /sau strănut de persoanele aflate în perioada de contagiozitate;• distanţa maximă de contaminare < 2m între sursă şi recipient;• indirectă, secundară, prin contactul cu suprafeţe/obiecte contaminate de secreţiile respiratorii ale bolnavilor

28

Cine infecteazCine infecteazăă pe cine? pe cine?

29

Dezvoltarea pandemiei: modul de transmitere Dezvoltarea pandemiei: modul de transmitere a infeca infecţţieiiei

Sursa: Lewis (2006)

30

MANIFESTMANIFESTĂĂRI CLINICE RI CLINICE

• Din datele disponibile până în prezent simptomele cele mai frecvente sunt următoarele :

Febră = 94% ; Tuse = 92% Dureri în gât = 75% Coriză = 72% Dureri de cap = 42 % Diaree = 25% Vomă = 25% Astenie = 15% Asimptomatici = 2% (contacţi)

31

FORME FORME ŞŞI EVOLUI EVOLUŢŢIE CLINICIE CLINICĂĂ

• Marea majoritate a cazurilor sunt uşoare sau medii• 50% din internări (SUA) şi 46% din decese (Mexic) au apărut la cei cu boli

cronice (astm, alte boli pulmonare cronice, diabet zaharat, obezitate morbidă, boli cardiovasculare, afecţiuni neurologice), boli autoimune, terapii imunosupresive, sarcina

• 54% din decese (Mexic) au apărut la persoane anterior sănătoase din grupa de vârsta 20-59 ani. Timpul mediu de la debut la deces a fost de 10 zile (2-33 zile). Cursul clinic al cazurilor fatale a fost :

pneumonie severă cu infiltrate multifocale (opacităţi bazale şi noduli alveolari), coinfectii bacteriene;

24 % din cazuri au fost de sindrom de detresă respiratorie acută rapid progresivă (ARDS ) şi insuficienţă multi-organ;

87% din decesele cu pneumonie severă au fost la persoane cu vârste între 5-59 ani, mulţi pacienţi fiind anterior sănătoşi

SUA: din 20 gravide cu gripă H1N1 confirmată, 3 au necesitat internare, iar una a decedat

32

Zile de la debutul bolii 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Durere in gat

Dureri musculare

Dureri de cap

Tuse

Astenie

Eliberarea virusului pe ml de secretie 3.0 4.5 5.0 4.5 3.0 1.0

Cursul natural al gripeiCursul natural al gripei

Pilaipan Puthavathana Ph.D

33

GRUPE LA RISC PENTRU GRUPE LA RISC PENTRU COMPLICACOMPLICAŢŢII II ÎÎN PANDEMIEN PANDEMIE

• Gravidele• Copiii < 5 ani • Persoanele > 65 ani • Copiii şi adolescenţii (6 luni – 18 ani) care primesc terapie cu derivaţi

de acid acetil salicilic pe termen lung (sindrom Reye)• Adulţi şi copii cu boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice,

hematologice, neurologice, neuromusculare sau afecţiuni metabolice (inclusiv diabet)

• Adulţi şi copii cu imunosupresie (terapeutică sau HIV)• Rezidenţi din instituţii de îngrijire pe termen lung

34

INTERVENINTERVENŢŢIA IA ÎÎN N PANDEMIA DE GRIPPANDEMIA DE GRIPĂĂ

35

TIPURI DE MTIPURI DE MĂĂSURI DE INTERVENSURI DE INTERVENŢŢIEIE

1. Farmaceutice

2. Nefarmaceutice

36

1. Farmaceutice 1. Farmaceutice a. Prevenirea îmbolnăvirilor, reducerea complicaţiilor şi a deceselor:

- vaccinarea antigripă pandemică, opţiuni în funcţie de disponibilităţile de vaccin: populaţie selectată: 25% din populaţie (varianta minimă) 50% din populaţie (varianta optimă) 100% a populaţiei (varianta ideală)

- chimioprofilaxie cu antivirale

utilizare:- contacţi bolnavi: 7-10 zile

persoane vaccinate: 2 săptămâni (4)

- perioada de gol vaccinal: 8-12 săptămâni (16)

opţiuni în funcţie de disponibilitatile de antivirale:

- populaţie selectată: 12,5% (varianta minimă); 25% (varianta optimă); > 50% varianta ideală)

b. Tratarea cazurilor severe/complicate:- medicamente:

specifice (antivirale, antibiotice) nespecifice (simptomatice ale gripei, adecvate unei boli cronice preexistente

compensate/decompensate )

- terapie intensivă

- ventilaţie

- opţiuni: toate cazurile 37

2. Nefarmaceutice 2. Nefarmaceutice a.Scopuri: întârzierea creşterii exponenţiale a cazurilor pentru “câştigarea de timp” necesar producţiei şi distribuţiei de vaccin pandemic scăderea maximului epidemicreducerea numărului total de cazuri şi, implicit, a complicaţiilor şi a mortalităţii

b. Tipuri:izolarea la domiciliu a bolnavilor (adulţi şi copii)carantina voluntară la domiciliu a contacţilor din familie a bolnavilor distanţarea socială a copiilor:

întreruperea activităţilor şcolare/universitare şi a tuturor programelor educaţionale suspendarea activităţilor culturale/sportive adresate copiilor

distanţarea socială a adulţilor: reducerea contactelor profesionale: teleconferinţe, lucru la domiciliu suspendarea: spectacolelor artistice, conferinţelor, competiţiilor sportive reducerea utilizării mijlloacelor de transport în comun crearea de stocuri la domiciliu de: alimente neperisabile, medicamente, obiecte/

materiale pentru igienă, pentru evitarea aglomerării din magazine/farmacii etc. 38

Interventia in pandemie in Interventia in pandemie in functie de indicele de functie de indicele de

severitateseveritate

Interventii in functie de locatie

Index de severitate pandemica

1 2 si 3 4 si 5

DOMICILIU Izolare voluntare a bolnavilor (adulti, copii) cu tratament antiviral (disponibil si indicat)Carantina voluntara a membrilor de familie si a colocatarilor persoanelor bolnave (adulti, copii), combinata cu profilaxie antivirala daca este efectiva, realizabila si in cantitate suficienta

Recomandata

In general nerecomandata

Recomandata

De luat in considerare

Recomandata

Recomandata

SCOALA Distantarea sociala a copiilor- suspendarea activitatilor (vacante) din scoli si intreruperea/anularea programelor de ingrijire a copiilor- reducerea contactului social in afara scolii si a aglomeratiilor comunitare

In general nerecomandata

In general nerecomandata

De luat in considerare: < 4 saptamani

De luat in considerare: < 4 saptamani

Recomandata: < 12 saptamani

Recomandata: < 12 saptamani

LOCUL DE MUNCA/COMUNITATE

- scaderea contactelor sociale: incurajarea teleconferintelor ca alternativa la intalnirile „fata in fata”- cresterea distantelor intre persoane in transportul public si la locul de munca- modificarea/amanarea/anularea adunarilor (manifestatii publice selectate pentru realizarea distantierii sociale: evenimente pe stadioane, concerte, competitii in sali, spectacole teatru/opera- modificarea programului la locul de munca si a practicilor de lucru (lucru la distanta, schimbarea amplasamentului)

In general nerecomandata

In general nerecomandata

In general nerecomandata

In general nerecomandata

De luat in considerare

De luat in considerare

De luat in considerare

De luat in considerare

Recomandata

Recomandata

Recomandata

Recomandata 39

Exemplu al efectelor Exemplu al efectelor interventiei in pandemie interventiei in pandemie

(CDC – Atlanta) (CDC – Atlanta)

40

IntervenIntervenţţii la nivel de comunitateii la nivel de comunitate

1.Întârzierea transmiterii bolii şi a peak-ului epidemiei2.Atenuarea poverii vârfului epidemiei asupra infrastructurii medicale3.Diminuarea cazurilor totale şi a impactelor asupra sănătăţii

41

IntervenIntervenţţii stratificateii stratificate

42

Valoarea combinValoarea combinăării strategiilorrii strategiilor..MModelul Fergusonodelul Ferguson

1. Cazuri de bază (Ro=2.0)2. 90% tratamentul cazurilor+ închiderea şcolilor3. 90% tratamentul cazurilor+ închiderea şcolilor+ 90% profilaxia la domiciliu4. 90% tratamentul cazurilor+ închiderea şcolilor+ 90% profilaxia la domiciliu

+ 70% carantină la domiciliu 43

IMPACTUL ECONOMICIMPACTUL ECONOMICAL PANDEMIEI DE GRIPAL PANDEMIEI DE GRIPĂĂ

44

Impacturi economice posibile ale unei Impacturi economice posibile ale unei pandemii de grippandemii de gripăă

% Scăderii PIB (GDP)în primul an

Blândă Moderată Severă

Lume -0.7 -2.0 -4.8

Ţări cu venituri mari -0.7 -2.0 -4.7

Ţări in curs de dezvoltare -0.6 -2.1 -5.3

Asia de Est -0.8 -3.5 -8.7

Europa şi Asia Centrală -2.1 -4.8 -9.9

Orientul Mijlociu şiAfrica de Nord

-0.7 -2.8 -7.0

Asia de Sud -0.6 -2.1 -4.9

Decese (milioane) 1.4 14.2 71.145

Eforturile de evitare a infecEforturile de evitare a infecţţiilor au cele mai mari iilor au cele mai mari costuri costuri îîn timpul unei pandemiin timpul unei pandemii

46

Impactul prImpactul prăăbubuşşirii economice irii economice îîn n urma unei pandemiiurma unei pandemii

 Mortalitate

(a)

Imbolnaviri si absenteism

(b)

Eforturi de prevenire a infectiei(c)

Total

Total (d)

($ bilioane)

Total mondial -0.4 -0.9 -1.9 -3.1 2.012Tari cu venituri mari -0.3 -0.9 -1.8 -3.0 1.393

Tari cu venituri mici si mijlocii

-0.6 -0.9 -2.1 -3.6 -650

Asia de Est si Pacific -0.7 -0.7 -1.2 -2.6 -143

Europa si Asia Centrala -0.4 -0.7 -2.3 -3.4 -155

America Latina si Caribbean

-0.5 -0.9 -2.9 -4.4 -182

Orientul Mijlociu si Africa de nord

-0.7 -1.2 -1.8 -3.7 -37

Asia de Sud -0.6 -0.8 -2.2 -3.6 -70Africa Subsahariana -0.6 -0.9 -2.2 -3.7 -40

Sursa: Banca Mondiala

47

ŢăŢările rile îîn curs de dezvoltare au n curs de dezvoltare au cele mai mari pierderi cele mai mari pierderi

economice economice îîn cazul unei n cazul unei pandemii moderat-severepandemii moderat-severe

48