Pancreatita cronicăPancreatita cronică

DefiniţieDefiniţie

Inflamaţie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă Distrucţie pancreatică exocrină Distrucţie pancreatică endocrină, Insuficienţă pancreatică

PC pancreatita acută (PA)nu e o consecinţă a acesteia (PA evoluează

fie spre vindecare, fie spre complicaţii)

EpidemiologieEpidemiologie

IncidenIncidenţţa a -- 0,3-10/100 000 loc /an 0,3-10/100 000 loc /an

PrevalenPrevalenţţa a – variazvariazăă de la o regiune la alta a globului, de la o regiune la alta a globului, –frecventfrecventăă îîn ariile n ariile îîn care principalii factori n care principalii factori

etiologici-alcoolul etiologici-alcoolul şşi malnutrii malnutriţţia-sunt mai frecvenia-sunt mai frecvenţţi.i.

PrevalenPrevalenţţaa –0,4 si 27,4/100000 loc in Europa0,4 si 27,4/100000 loc in Europa–126/100000/ loc in India. 126/100000/ loc in India.

PC PC - - mai frecventmai frecventăă la b la băărbarbaţţi deci decâât la femei, la t la femei, la negri comparativ cu albi.negri comparativ cu albi.

MorfopatologieMorfopatologie

se caracterizează prin trei caracteristici majore: se caracterizează prin trei caracteristici majore: – inflamaţieinflamaţie, , – atrofie glandulară atrofie glandulară şi şi – formare de ţesut fibrosformare de ţesut fibros. .

Substratul principal de leziune este cauzat de un Substratul principal de leziune este cauzat de un proces inflamator cronic sclerozant, care duce proces inflamator cronic sclerozant, care duce – llaa pierderea parenchimului funcţional şi pierderea parenchimului funcţional şi – la distorsionarea structurii normale a glandei. la distorsionarea structurii normale a glandei.

EtiologieEtiologie

Pc calcificată Alcool, Solvenţi organiciMedicamente (analgezice, tiazide, prednison)Hiperlipidemie, HipercalcemieInfecţii viraleAnomalii congenitale (pancreas divisum)

Pc obstructive Tumori, PostraumaticePseudochist, Malformaţii congenitale

Pc ereditare

Pc tropicală

Pc sclerozantă

Fibroza chistică

Pc atrofică Boala celiacă

PC idiopatică

PC autoimună

75%-alcoolice 1%-ereditare

24%-idiopatice

Etiologie Etiologie

Alcoolismul cronic - cea mai importantă cauzănecroptic > 45% din alcoolici - modificări morfologice de

PC, în absenţa semnelor clinice de boală doza toxică de alcool pur

peste 60-70 ml alcool/zi la barbat peste 40 ml alcool/zi la femeie.

durata consumului - 10-20 de ani de “heavy drinking”

Frecvent - leziuni de tip hepatopatie etanolică (steatoză, hepatită alcoolică sau chiar ciroză hepatică etilică).

Pancreatita autoimunăPancreatita autoimună

Descrisă recent

Simptomatică sau asimptomatică

Morfopatologic– Mărirea de volum difuză a pancreasului– Îngustarea neregulată a canalului Wirsung– Fibroză cu infiltrat limfocitar

Gamma-globuline crescute, autoanticorpi

Specific, niveluri crescute de IgG4

Eventual, asociere cu alte patologii autoimune

PatogeniePatogenie

Alcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine suc pancreatic cu exces de proteine precipită precipită

dopuri proteice dopuri proteice obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrogradă a enzimelor pancreaticeactivarea retrogradă a enzimelor pancreatice prin impregnare cu carbonat de calciu prin impregnare cu carbonat de calciu calculicalculi

alterarea secreţiei de alterarea secreţiei de litostatinălitostatină (care împiedică (care împiedică nucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca COnucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca CO3 3 din sucul din sucul

pancreatic)pancreatic)

Obstrucţii rupturi, dilatări ductale rupturi, dilatări ductale activarea enzimelor activarea enzimelor fibroze periductale fibroze periductale noi stenoze noi stenoze distrucţii tisulare distrucţii tisulare calcifi calcificăricări

Tablou clinicTablou clinic

Simptome/examen clinicSimptome/examen clinic

Insuficienţa exocrinăInsuficienţa exocrină

Insuficienţa endocrinăInsuficienţa endocrină

Complicaţii Complicaţii

Tablou clinic

Durerea abdominală

Steatoreea

Deficit ponderal

Anamneză şi tablou clinic de alcoolism cronic – – recunoscut sau nu (anamneza recunoscut sau nu (anamneza

colaterală, la aparţinători)colaterală, la aparţinători)

CAGECAGE

   

1 Ai simțit vreodată că trebuie să bei mai puțin?

2 Ai fost enervat de persoane care te-au criticat că bei?

3 Te-ai simțit vreodată vinovat că bei prea mult?

4 S-a întâmplat vreodată să simți nevoia să bei alcool la prima oră a dimineții pentru a te liniști sau pentru a-ți ameliora mahmureala?

Scor: Fiecare răspuns este notat cu 0 sau 1. Un scor ≥2 este considerat semnificativ clinic.

AUDIT

Chestionarul Audit. Pentru a calcula scorul se adună punctajul fiecChestionarul Audit. Pentru a calcula scorul se adună punctajul fiecărei întrebări. Se consideră test ărei întrebări. Se consideră test pozitiv dacă scorul pozitiv dacă scorul ≥ 8 la bărbaţi sau ≥ 4 la femei, adolescenți și vârstnici.≥ 8 la bărbaţi sau ≥ 4 la femei, adolescenți și vârstnici.

Întrebări 0 1 2 3 4 1. Cât de frecvent consumi băuturi alcoolice? Niciodată Maxim o

dată pe lună 2-4 ori pe lună

2-3 ori pe săptămână

>4 ori pe săptămână

2. Câte băuturi alcoolice consumi într-o zi obișnuită în care bei?

1 sau 2 3 sau 4 5 sau 6 7-9 >10

3. Cât de des bei peste 5 băuturi la o singură ocazie? Niciodată Maxim o dată pe lună

Lunar Săptămânal Aproape zilnic

4. Cât de frecvent s-a întâmplat în ultimul an să observi că nu mai poți să te oprești din băut odată ce ai început consumul?

Niciodată Maxim o dată pe lună

Lunar Săptămânal Aproape zilnic

5. Cât de frecvent s-a întâmplat în ultimul an să nu îți poți îndeplini sarcinile datorită băuturii?

Niciodată Maxim o dată pe lună

Lunar Săptămânal Aproape zilnic

6. Cât de frecvent s-a întâmplat în ultimul an să ai nevoie de o băutură în cursul dimineții pentru a-ți reveni după un exces de alcool?

Niciodată Maxim o dată pe lună

Lunar Săptămânal Aproape zilnic

7. Cât de frecvent s-a întâmplat în ultimul an să ai remușcări sau senzația de vină după băut?

Niciodată Maxim o dată pe lună

Lunar Săptămânal Aproape zilnic

8. Cât de frecvent s-a întâmplat în ultimul an să nu îți aduci aminte ce s-a întâmplat în noaptea precedentă datorită consumului excesiv de alcool?

Niciodată Maxim o dată pe lună

Lunar Săptămânal Aproape zilnic

9. S-a întâmplat ca tu sau altcineva să fie accidentat datorită consumului tău de alcool?

Nu Da, dar nu în ultimul an

Da, în ultimul an

10. S-a întâmplat ca o rudă, prieten sau doctor să fie îngrijorat de consumul tău de alcool sau să îți recomande să îl reduci?

Nu Da, dar nu în ultimul an

Da, în ultimul an

DurereaDurerea Recurentă, afectează calitatea vieţiiRecurentă, afectează calitatea vieţii

Mezogastru, hipocondrul stâng, iradiere în spate, uneori “în Mezogastru, hipocondrul stâng, iradiere în spate, uneori “în bară”bară” Localizare atipică: flancuri, torace inferior, tot abdomenulLocalizare atipică: flancuri, torace inferior, tot abdomenul Trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, Trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, adesea intensadesea intensă, ă,

cvasipermanentă, invalidantăcvasipermanentă, invalidantă Mai puţin de 15% nu au durereMai puţin de 15% nu au durere

Declanşată de mese abundente/alcoolDeclanşată de mese abundente/alcool Ameliorată de poziţia aplecatăAmeliorată de poziţia aplecată

Contradicţie durere şi semneContradicţie durere şi semne

Mecanism: P crescută intraductală?Mecanism: P crescută intraductală?

SteatoreeaSteatoreea

semn tardiv, când apare malabsorbţiasemn tardiv, când apare malabsorbţia

scaune voluminoase, păstoase, cu scaune voluminoase, păstoase, cu miros rânced, care plutescmiros rânced, care plutescMeteorismMeteorismDeficienţe vitaminice liposolubileDeficienţe vitaminice liposolubile

întotdeauna însoţită de deficit ponderalîntotdeauna însoţită de deficit ponderal

Examen clinicExamen clinic

de obicei nerelevantde obicei nerelevant

durere la palpare în abdomenul superiordurere la palpare în abdomenul superior

denutriţiedenutriţie

ComplicaţiiComplicaţii MetaboliceMetabolice

metabolism fosfo-calcicmetabolism fosfo-calcicdureri osoase, poliartritădureri osoase, poliartrităNoduli subcutanaţi-necroză ţesut adiposNoduli subcutanaţi-necroză ţesut adipos

Abces pancreaticAbces pancreatic suprainfectarea pseudochistuluisuprainfectarea pseudochistului

Ascită recidivantăAscită recidivantă bogată în amilazebogată în amilaze nu foarte abundentănu foarte abundentă serocitrină sau hemoragicăserocitrină sau hemoragică

ComplicaţiiComplicaţii Diabet zaharatDiabet zaharat

50-70% din PC calcifiante50-70% din PC calcifiante

Pseudochist pancreaticPseudochist pancreatic – uneori compresiv– uneori compresiv

Icter obstructivIcter obstructiv comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic (dg. diferenţial dificil comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic (dg. diferenţial dificil

cu neoplasmul cefalic pancreatic)cu neoplasmul cefalic pancreatic)

Tromboza venei splenice/venei porteTromboza venei splenice/venei porte Inflamaţia de vecinătateInflamaţia de vecinătate Varice gastrice-HDSVarice gastrice-HDS

Pseudochist pancreaticPseudochist pancreatic

O colecţie de suc pancreatic înconjurat de O colecţie de suc pancreatic înconjurat de un perete fibros sau de ţesut de granulaţieun perete fibros sau de ţesut de granulaţie

Important de făcut ddImportant de făcut dd– Benign vs malign (10% sunt neoplazici)Benign vs malign (10% sunt neoplazici)

Apar în 10% din PCApar în 10% din PC

Mecanism: rupturi ductaleMecanism: rupturi ductale

Poate determina:Dureri abdominale, obstrucţie biliară sau duodenală, ocluzie vasculară, fistule, abcese, sângerări

Pseudochist pancreaticPseudochist pancreatic

Indicaţii de drenaj:– Creştere rapidă– Compresiune asupra structurilor învecinate– Durere– Semne de infecţie– Colangio-RM

Excludere stricturi ale ductului pancreatic

Obstrucţie biliară sau duodenalăObstrucţie biliară sau duodenală

5-10% din pacienţii cu PC

Durere postprandială şi saţietate precooce sugerează obstrucţie duodenală.

Durere şi probe hepatice modificate sugerează obstrucţie biliară

Mecanism– Inflamaţie şi fibroza capului de pancreas cu mărirea de volum– Pseudochist

Drenajul pseudochistului obstructiv– Chirurgical prin gastrojejunostomie sau choledocoenterostomie. – Stentare endoscopică a CBP sau a duodenului

Durere 87%

Diabet zaharat-9%Steatoree 3%Icter 1%

Simptome majore

Complicaţii

Obstrucţie duodenală vărsături

Stenoză CBP icter

Varice fundice HDS

PrognosticPrognostic

Factori de pronostic asociaţi cu PC:– Vârsta la dg

– Fumat

– Continuarea consumului de alcool

– Ciroya hepatică

Supravieţuirea globală – la 10 ani – 70%

– La 20 de ani – 45%

– Risc de apariţie a cancerului de pancreas – 4% la 20 de ani

Complicaţiile cele mai frecvente– Pseudochisturi

– Obstrucţie mecanică a duodenului sau a CBP

DiagnosticDiagnostic

imagistic-morfologic, anatomopatologicimagistic-morfologic, anatomopatologic Ecografie,CRPE,CT;RMN,RXEcografie,CRPE,CT;RMN,RX BiologicBiologic

FuncţionalFuncţional Teste indirecteTeste indirecte Teste directeTeste directe Grăsimi fecaleGrăsimi fecale TTGOTTGO

DiagnosticDiagnostic

Leziunile morfologice nu sunt paralele cu Leziunile morfologice nu sunt paralele cu disfuncţia pancreaticădisfuncţia pancreatică

Nu există un test imagistic idealNu există un test imagistic ideal

Combinaţie Combinaţie

Examen radiologicExamen radiologic Rx-pe golRx-pe gol

Calcificări pancreatice - Calcificări pancreatice - 30% din PC calcifiante30% din PC calcifiante95% specificitate, sensibilitate 30%95% specificitate, sensibilitate 30%PC de etiologiePC de etiologie

Alcool, malnutriţie, HPTH, ereditară, post-traumaticăAlcool, malnutriţie, HPTH, ereditară, post-traumatică

Examen radiologicExamen radiologic baritat baritat

stenoze duodenale, compresii antru gastricstenoze duodenale, compresii antru gastric

EcografiaEcografia Investigaţie de bază, de primă intenţieInvestigaţie de bază, de primă intenţie

Sensib-60-70%; SPECIF-80-90%Sensib-60-70%; SPECIF-80-90% Stadiile precoce-fără valoare diagnosticăStadiile precoce-fără valoare diagnostică

Nu există criterii clareNu există criterii clare

Măsurarea P, contur, texturăMăsurarea P, contur, textură

Semne eco: Semne eco: dilatarea ductului, hiperecogenitatea pereţilor, calcificări, dilatarea ductului, hiperecogenitatea pereţilor, calcificări,

pseudochişti,, modificări ale arhitecturii Ppseudochişti,, modificări ale arhitecturii P Colecţii, mase, ascită, HTPColecţii, mase, ascită, HTP

Ecoendoscopia

Evită dificultăţile datorate gazelor intestinale, Evită dificultăţile datorate gazelor intestinale, ţesutului adiposţesutului adipos

Rezoluţie spaţialăRezoluţie spaţială invazivinvazivăă

calcificări pseudochist

Ecoendoscopia

Caractere sugestive pt dg de PCCaractere sugestive pt dg de PC– CalculiCalculi– Ramuri ductale secundare vizibileRamuri ductale secundare vizibile– ChisturiChisturi– Aspect lobularAspect lobular– Wirsung neregulat şi/sau dilatatWirsung neregulat şi/sau dilatat– Arii hiperecogene în parenchim sau în pereţii Arii hiperecogene în parenchim sau în pereţii

ductaliductali

Necesită un examinator experimentatNecesită un examinator experimentat

CTCT

Metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi Metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire urmărire Mărimea pancreasuluiMărimea pancreasuluiLărgirea difuză, Lărgirea difuză, atrofie, contur neregulatatrofie, contur neregulatAlterarea ductelorAlterarea ductelorCalculi, calcificăriCalculi, calcificări

Dg facil în stadiile avansate, dar poate să nu Dg facil în stadiile avansate, dar poate să nu evidenţieze modificări în stadiile incipienteevidenţieze modificări în stadiile incipiente

CTCT

Sensib -74-94%; specif 84-100%Sensib -74-94%; specif 84-100%

+20% cazuri faţă de eco+20% cazuri faţă de eco

vizualizează chiar calcificări minore, la vizualizează chiar calcificări minore, la pacienţi obezi sau meteorizaţi pacienţi obezi sau meteorizaţi superioară superioară ecografiei (dar la un preţ ecografiei (dar la un preţ >>))

CTCT

 CT scans of the abdomen following an endoscopic transgastric pseudocystogastrostomy. Note that 2 stents are placed through the stomach and into the pseudocyst. 

RMNRMN

FibrozaFibroza

Mai puţin calcificări sau calculiMai puţin calcificări sau calculi Utilitate redusă pt PCUtilitate redusă pt PC

Colangio-RMColangio-RM

Vizualizează ductul pancreatic şi CBPVizualizează ductul pancreatic şi CBP

Acurateţe acceptabilă şi în creştereAcurateţe acceptabilă şi în creştere

Metodă sigură, non-invazivă, rapidă

Utilă pt planificarea intervenţiei endoscopice sau chirurgicale

CPRECPRE

Tehnica cea mai precisă pentru vizualizarea Tehnica cea mai precisă pentru vizualizarea sistemului ductalsistemului ductal utilă şi în cazurile precoce de PCutilă şi în cazurile precoce de PC Wirsung neregulat, cu stenoze şi dilatăriWirsung neregulat, cu stenoze şi dilatări Nu vizualizează parenchimulNu vizualizează parenchimul

Specif 89-100%; sensib 71-93%Specif 89-100%; sensib 71-93% Complic=2-3%, mortalitate=0,15%Complic=2-3%, mortalitate=0,15% Citologie – dgn dif cu CPCitologie – dgn dif cu CP Stadializare Stadializare

CPRECPRE

This endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) shows advanced chronic pancreatitis. The pancreatogram has blunting of the lateral branches, dilation of the main pancreatic duct, and filling defects consistent with pancreatolithiasis. The cholangiogram also shows a stenosis of the distal bile duct and a dilated biliary tree.

Laborator Laborator Amilazemie, amilazurie, lipază sericăAmilazemie, amilazurie, lipază serică

creştere uşoară sau moderată, creştere uşoară sau moderată, << decât în PA decât în PA cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de

ţesut pancreatic restant)ţesut pancreatic restant)

SteatoreeSteatoree test cantitativ - test cantitativ - >> 7g lipide pierdute prin scaun/zi 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ test semicantitativ

coloraţia scaunuluicoloraţia scaunului cu roşu de Sudancu roşu de Sudan

Creatoree (Creatoree ( fibre musculare nedigerate) - ) - >> 2,5 g/zi 2,5 g/zi Hiperglicemie/TTG alteratHiperglicemie/TTG alterat

Analiza funcţiei pancreaticeAnaliza funcţiei pancreatice

Teste directeTeste directe - colecţia sucului pancreatic - colecţia sucului pancreatic înainte şi după stimulareînainte şi după stimulare secretină-v, bicarbonaţisecretină-v, bicarbonaţi CCK-bicarbonat, enzime(tripsină, amilaze)CCK-bicarbonat, enzime(tripsină, amilaze) Sensib 74-94%, specif 80-90%Sensib 74-94%, specif 80-90% Fals++DZ, b celiacă, CH, gastrectomieFals++DZ, b celiacă, CH, gastrectomie

Teste indirecteTeste indirecte

Teste directeTeste directe Testul LundthTestul Lundth – dozarea enzimelor pancretice în sucul – dozarea enzimelor pancretice în sucul

pancretic obţinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina şi pancretic obţinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina şi amilaza), după stimulare alimentarăamilaza), după stimulare alimentară

Testul cu secretinăTestul cu secretină – stimularea secreţiei pancreatice – stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau secretină-ceruleinăcu secretină, sau secretină-ceruleină la N la N volumul secretor şi secreţia de bicarbonat volumul secretor şi secreţia de bicarbonat în PC, ambele sunt scăzuteîn PC, ambele sunt scăzute

Testul elastazei 1 fecaleTestul elastazei 1 fecale – – test funcţional pancreatic test funcţional pancreatic modernmodern pune în evidenţă insuficienţa pancreatică precocepune în evidenţă insuficienţa pancreatică precoce

Teste fără intubaţieTeste fără intubaţie

Grăsimi fecaleGrăsimi fecale –7% din cantitatea ingerată –7% din cantitatea ingerată Chimotripsină Chimotripsină în scaunîn scaun NBT-PABANBT-PABA ( (N-benzoyl-tryrosyl para-aminobenzoic N-benzoyl-tryrosyl para-aminobenzoic acidacid) ori ) ori

BentiromideBentiromide administrarea unui polipeptid ataşat la PABA administrarea unui polipeptid ataşat la PABA scăderea eliminării PABscăderea eliminării PABA A semn indirect de suferin semn indirect de suferinţă pancreticăţă pancretică

Testul pancreolaurilTestul pancreolauril – – substrat lipidic, marcat cu fluoresceinăsubstrat lipidic, marcat cu fluoresceină sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfăcută şi se sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfăcută şi se

elimină urinar unde poate fi dozatăelimină urinar unde poate fi dozată

Test respiratorTest respirator (triolein) (triolein)

Imunoreactivitatea tripsin-likeImunoreactivitatea tripsin-like, isoamilaze P, concentraţia , isoamilaze P, concentraţia polipeptid P, elastaza-1(ser, scaun)polipeptid P, elastaza-1(ser, scaun)

EvoluţieEvoluţie

Cronică, cu pusee de exacerbareCronică, cu pusee de exacerbare

La început, uneori asimptomatică, în timp La început, uneori asimptomatică, în timp simptomatică, cel mai important semn – simptomatică, cel mai important semn – durereadurerea

În timp, apar maldigestia, malabsorbţia, cu În timp, apar maldigestia, malabsorbţia, cu denutriţie secundarădenutriţie secundară

Dg. diferentialDg. diferentialAmpulomAmpulom

ColangitaColangita

ColecistitaColecistita

Boala Crohn Boala Crohn

Gastrita cronicaGastrita cronica

Perforatie intestinalaPerforatie intestinala

Ischemie mezentericaIschemie mezenterica

Infarct miocardicInfarct miocardic

Cancer pancreasCancer pancreas

Ulcer pepticUlcer peptic

Sensibilitate ERCP CT ECO

Pancreatita cronică

71-93% 74-90% 43-83%

Cancer pancreas 88-96% 61-87% 23-84%

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţialPancreatita cronică-cancer pancreas

ObieObiecctivele tratamentuluitivele tratamentului

Ameliorarea/dispariţia durerii Ameliorarea/dispariţia durerii

Prevenirea/corectarea maldigestiei Prevenirea/corectarea maldigestiei

Prevenirea/tratamentul complicaţiilorPrevenirea/tratamentul complicaţiilor

OpOpţţiuni terapeuticeiuni terapeutice

MMăăsuri suri ggeneraleenerale MedicalMedical IntervenIntervenţţionalional ChirurgiChirurgicalcal Transplant Transplant dde e ccelule elule ppancreaticeancreatice

Măsuri generale - dietaMăsuri generale - dieta

Aport caloric 2500-3500 cal/ziAport caloric 2500-3500 cal/ziDe evitat regimurile restrictiveDe evitat regimurile restrictive→→ subnutriţie şi subnutriţie şi scădere în greutatescădere în greutate

Mese fracţionateMese fracţionate Conţinut scăzut în fibreConţinut scăzut în fibre Proteine 80-120 g/zi (320-480 cal)Proteine 80-120 g/zi (320-480 cal) Carbohidraţi 300-400 g/zi (1200-1600 cal)Carbohidraţi 300-400 g/zi (1200-1600 cal)

Măsuri generale - dietaMăsuri generale - dieta

LipideLipide<<60 g/zi60 g/zi (540 cal)(540 cal)steatoreea se evită prin tratament medical - steatoreea se evită prin tratament medical - substituţie enzimatică!substituţie enzimatică!

se reduc doar dacă accentuează durerile se reduc doar dacă accentuează durerile

sau se administrează sau se administrează acizi graşi cu lanţ acizi graşi cu lanţ mediu/scurt 80-120 g/zi (în steatoreea severă)- mediu/scurt 80-120 g/zi (în steatoreea severă)- se se absorb directabsorb direct

Măsuri generaleMăsuri generale

Alcoolul - interzisAlcoolul - interzis Poate Poate încetiniîncetini evolutia evolutia dar dar

Nu opreNu opreşşte, nu retrocedeazte, nu retrocedează,ă, nu vindec nu vindecăă ! ! Poate reduce dPoate reduce durerea urerea Mai puţin de Mai puţin de 50 % din pacien50 % din pacienţţi pot i pot îîntrerupntrerupee consumul consumul de de

alcoolalcool!!

Interzicerea fumatuluiInterzicerea fumatului 80 % din pacien80 % din pacienţiţii i sunt fumătorisunt fumători ÎÎncetinencetineşşte evolute evoluţţiaia Poate ameliora durerea Poate ameliora durerea

M. BarthetM. Barthet,,20032003

TTratament medicalratament medical

EtiologicEtiologic AnalgeticAnalgetic SSububsstitutituţţieie enzimatică enzimatică PatogenicPatogenic ComplicaComplicaţiiţii

TTratament ratament - etiologic- etiologic

Nu este posibilNu este posibilPancreatita alcoolică?Pancreatita alcoolică?

Tratamentul litiazei biliareTratamentul litiazei biliare

Rezolvarea obstrucţieiRezolvarea obstrucţiei

Prevenire secundarăPrevenire secundară - - prevenirea agravării prevenirea agravării după ce procesul de pancreatită a apărutdupă ce procesul de pancreatită a apărut

TTratament ratament - analgetic- analgetic

Tratamentul durerii – dificilTratamentul durerii – dificil Aspirină-4x0,5-1gAspirină-4x0,5-1g Acetaminofen, Acetaminofen, AlgocalminAlgocalmin CCodeinodeinăă fosforic fosforicăă SpasmoliticeSpasmolitice

-butilscopolamină-5x10mg supozitoare-butilscopolamină-5x10mg supozitoare

AntidepresiveAntidepresive AINSAINS tramadol-400mg/zi po/suptramadol-400mg/zi po/sup

Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian, Morfina - de evitat din cauza spasmului Oddian, dependenţeidependenţei

AlcoolAlcool

Mese fracţionateMese fracţionate

Supliment enzimaticSupliment enzimaticinhibarea secreţiei exocrine pancreatice inhibarea secreţiei exocrine pancreatice

ameliorarea durerii abdominaleameliorarea durerii abdominaleEficientă la pacienţii cu afectare uşoară-Eficientă la pacienţii cu afectare uşoară-

moderatămoderată aa funcţiei exocrinefuncţiei exocrine

Terapia de substituţieTerapia de substituţie

SUBSTITUŢIESUBSTITUŢIE

INSUFICIENŢĂINSUFICIENŢĂ EXOCRIN EXOCRINĂĂ

INSUFICIENŢĂ ENDOCRINĂINSUFICIENŢĂ ENDOCRINĂ

EEnzime pancreaticenzime pancreatice

lipazălipază

proteazăprotează

amilazăamilază în stomac se amestecă cu alimenteleîn stomac se amestecă cu alimentele

trec împreună în intestinul subţire unde are loc digestiatrec împreună în intestinul subţire unde are loc digestia

Terapia de substituţie enzimaticăTerapia de substituţie enzimatică

NU există reguli clare pentru momentul introducerii NU există reguli clare pentru momentul introducerii substituţiei enzimaticesubstituţiei enzimatice

Indicaţii:Indicaţii: scădere ponderală, scădere ponderală, steatoreesteatoree>>15g/zi15g/zi, , manifestări dispepticemanifestări dispeptice

Ce urmărim?Ce urmărim? abolirea/reducerea steatoreeiabolirea/reducerea steatoreei normalizarea scaunelornormalizarea scaunelor normalizarea greutăţii corporalenormalizarea greutăţii corporale ameliorarea durerii ameliorarea durerii

Momentul optim de administrareMomentul optim de administrareEroare Eroare – administrare înaintea meselor– administrare înaintea meselor

PracticPracticJumătate din doză Jumătate din doză la la îînceputul meseinceputul meseiJumătate din dozăJumătate din doză la mijlocul mesei la mijlocul mesei

evacuaevacuarere din stomac din stomac odată cuodată cu alimentele alimentele

Tratament de substituţie Tratament de substituţie endocrinăendocrină

DZDZ

50-75% din pa50-75% din pacienţicienţi Peste Peste 90% 90% în pancreatitele cronice calcificate în pancreatitele cronice calcificate

InsulinăInsulină

Tratament intervenTratament intervenţţionalional

RadiologieRadiologie PPuncuncţţie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ie, drenaj pseudochist ghidat CT sau

ECOECOBlocare trunchi celiacBlocare trunchi celiac ghidatghidat CT CT

AvantajeAvantajeRată de succes 80%Rată de succes 80%Efect de lungă duratăEfect de lungă duratăRepetabilă la nevoieRepetabilă la nevoieFără efecte secundareFără efecte secundareReduce indicaţia chirurgicalăReduce indicaţia chirurgicală

Tratament intervenTratament intervenţţionalional

EndoscopieEndoscopie - - ERCPERCP sfincterotomie, sfincterotomie, protezare, protezare, extracextracţţie de calculi,ie de calculi,litotrilitotriţţie, ie, evacuare pseudochistevacuare pseudochist, , dilatdilatareare stenoze, stenoze, drenajdrenaj

Tratament cTratament chirurgicalhirurgical

Indicaţie de excepţieIndicaţie de excepţieTemporizare Temporizare Epuizarea celorlalte metodeEpuizarea celorlalte metodeComplicaţiiComplicaţii

Prezervare maximă a pancreasuluiPrezervare maximă a pancreasului

De reţinutDe reţinut

Tipic – Tipic – bărbat, 40-50 ani, consumator cronic bărbat, 40-50 ani, consumator cronic de alcool de alcool Durerea Durerea

Cel mai frecvent motiv de adresareCel mai frecvent motiv de adresareLocalizare – frecvent epigastrică Localizare – frecvent epigastrică Iradiere dorsală Iradiere dorsală

AnorexiAnorexie, scădere ponderalăe, scădere ponderală 30% - DZ i30% - DZ insulinnsulinoo-dependent -dependent Peste Peste 25% 25% - steatoree- steatoree

De reţinutDe reţinut DiagnosDiagnostictic

Suspectat pe tabloul clinic Suspectat pe tabloul clinic

Testele uzuale de laborator – nespecificeTestele uzuale de laborator – nespecifice

Combinație de investigații imagistice Combinație de investigații imagistice

Evaluarea funcţiei endocrine Evaluarea funcţiei endocrine