PANCREATITA ACUTAPancreatita acuta expresia anatomo-clinica a sindromului acut de autodigestie pancreatica si peripancreatica

Caracteristici:Gravitatate Asincronism- evolutie - complicatii

PANCREATITA ACUTAFiziopatologie:Activarea intraglandulara a enzimelor pancreatice cu autodigestieLeziunile primare se produc la nivelul celulelor acinareEtapele fiziopatologice de evolutie:Etapa preenzimatica dereglarea microcirculatiei cu ischemie alterarea membranelor se produc mici cantitati de tripsina activaEtapa enzimatica transformarea tripsinogenului in tripsina autoactivare enzimatica in lant (tripsina, chimotripsina, fosfolipaza A, elastaza, lipaza, amilazaEtapa septicemiei enzimatice si citotoxice hiperpermeabilizare capilara, exudat, hemoragii, procese de proteoliza, autodigestie lipidica soc, MSOF, IRA, insuficienta respiratorie, encefalopatie, afectare hepatica, miocardica Etapa postenzimatica predomina procesele anabolice, revenirea mecanismelor homeostatice

PANCREATITA ACUTAEtiologie:Cauze extrapancreatice:Biliare litiaza, angiocolita, oddite, parazitiAlcool etilicIatrogene medicamente, explorari invazive, operatiiTraumaticeMetabolice hiperlipoproteinemie, DZ, hipercalcemie, uremie, hemocromatozaEndocrine - hiperparatiroidismInfectioase parotidita epidemica, hepatite, viroze, febra tifoidaBoli sistemice LED, periarterita nodoasa, sarcoidoza, B. CrohnToxice alcool metilic, insecticide, veninCauze pancreatice:Congenitale absenta canalelor, chisturi, stenoze, pancreas divisumCastigate tumori pancreatice, ampulare, stenoze, litiaza

PANCREATITA ACUTA - CLASIFICAREDupa criterii clinice (Atlanta 1992)PA usoaraPA severaDupa aspectul morfopatologic- PA edematoasa- PA necrotica necroza sterila / necroza infectata- abcesul pancreatic- pseudochistul postacut

PANCREATITA ACUTA - CLINICdurerea abdominala:simptom major, frecvent (95%)debut brusc intense, violente, continuesediul epigastric sau periombilicalcu iradiere n bar i posterioargrea, vrsturi precoce, frecvente, abundente (85-90%)subfebrilitate sau chiar febragitaie, bolnavul i caut poziii antalgice, tahicardie, tahipnee

PANCREATITA ACUTA EX. CLINICsensibilitate abdominal difuzmpstare abdominal sau formaiune tumoral palpabil epigastricdistensie abdominal moderat (ileus paralitic) forma pseudoocluzivsemne de iritaie peritoneal forma pseudoperitoniticn formele necrotico-hemoragice, la 3-4 zile de la debut, pot apare echimoze cutanate, pete cianotice, violacee (1%), periombilical (semnul Cullen), pe flancuri (semnul Gray-Turner) sau sub ligamentul inghinal (semnul Fox) semne de oc paloare, transpiratii, extremiti reci, puls filiform, tahicardic, hipotensiune arterialsemne de insuficien organic cardiocirculatorie, respiratorie, renal, metabolic, hematologic

PANCREATITA ACUTAInvestigaii biologice:hemoglobina, hematocrit nr. leucociteamilazemie, amilazurie, lipazaglicemieuree, creatinin sanguincalcemiaproteinemie, albuminemiabilirubin total, bilirubin directLDHALAT, ASATNa+, K+TS, TQrezerva alcalinpO2Markerii de sepsis procalcitoninaproteina C reactivnumr leucocite

PANCREATITA ACUTARadiografia toracic efectuat n urgen de obicei, a artat:revrsat pleural stng atelectazie pulmonar bazalinfiltrat alveolar difuz ridicarea hemidiafragmului stng

Radiografia abdominal pe gol n ortostatism :ileus segmentar pe intestinul subire ans destins n vecintatea lojei pancreatice (ansa sentinel)ileus paralitic absena gazelor n colonul situat distal de unghiul splenic (semnul colonului amputat)dilataie colic estomparea marginii psoasului (exudat sau hemoragie retroperitoneal)mrirea distanei gastrocolice (revrsat n loja pancreatic)dislocarea marii curburi gastrice

PANCREATITA ACUTAEchografiacreterea n volum a pancreasului, n totalitate sau la nivelul unei pri a glandeireducerea echogenitii sau neomogenitatea pancreasuluiprezena coleciilor lichidiene peripancreaticeapariia complicaiilor pancreatitei de tip pseudochist sau abcesdilatare wirsungianevideniaz sau exclude litiaza biliar

PANCREATITA ACUTACT abdominal clasificarea Balthasar:StadiulAspect CT

Apancreas normalBpancreas marit in volum (segmentar, difuz), hipodensitate heterogena, dilatare wirsungi-ana, colectie lichidiana intraglandularaCB + infiltratia grasimii peripancreaticeDC + colectie lichidiana unica la distantaEB + > 2 colectii la distanta sau bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice

PANCREATITA ACUTA - EVOLUTIE

PANCREATITA ACUT

PA edematoas

PA necroticnecrozsterilnecrozinfectatPseudochist pancreatic

Abces pancreatic

?

Remisiune (frcomplicaii)

Debut

ziua 1 4ziua 6 21sptmna 4-7

PANCREATITA ACUTA ETAPE DE EVOLUTIE

FAZA EVOLUIE CLINIC EVOLUIE FIZIOPATOLOGIC Precoce (4-10 zile de la debut PA) HipovolemieDisfuncii / Insuficiene de organrespiratorierenalgastrointestinal/ileus paraliticoc circulator Sechestrare de lichide n sectorul IIISubstane vasoactive i toxice eliberate local (colecii, peritonit) i n circulaia sistemic Intermediar(sptmna 1-4) HipovolemieDisfuncii de organoc Apariia flegmonului pancreatic (proces inflamator extins, aseptic), fuzee peripancreatice Tardiv (peste 2 sptmni) Complicaii septicelocale (necroza infectat, abcese)sistemiceTransformarea enterobacteriilor Gram negative n focarele necrotice

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCO-REGIONALE Flagon pancreatic - pancreatit acut difuzant (diffusing acute pancreatitis) este consecina extravazrii i difuzrii enzimelor pancreatice n spaiile conjunctive pancreatice i, mai ales, retroperitoneale. +/- citosteatonecroza i mici focare de necroz tisular Sechestru pancreatic 60-71% din PA necrotice, este consecina modificrilor ischemice combinate cu aciunea enzimelor proteolitice activate i reprezint etapa final a reaciei locale a organismului fa de esutul pancreatic devitalizat, pe care l delimiteaz ca pe un corp strin. Pseudochistul postnecrotic (4-10%) este consecina efraciei sistemului ductal n procesul de necroz glandular i a efuziunii sucului pancreatic n parenchim i/sau peripancreatice colecie lichidian intra- i/sau peripancreaticAbcesul pancreatic (2-10%) sunt colecii purulente nchistate, delimitate de pereii inflamatori ce formeaz o capsul sau pseudocapsul distinct, situate n parenchimul pancreatic i/sau regiunea peripancreatic

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCO-REGIONALE

Fistula pancreatic (12-40%) comunicare anormal ntre dou suprafee delimitate de epiteliu - se clasific n externe i interne Hemoragiile pancreatice complicaii severe ale pancreatitei acute i se datoresc efraciilor vasculare n procesul de necroz i autodigestie sau sunt iatrogene. Hemoragiile gastroduodenale - cauzate de: ulcerele de stress, leziunile de gastroduodenit hemoragic din vecintatea focarelor necrotice, i excepional sindromul Mallory-Weiss sau sindromul CID.Tromboza vaselor mari - cauzat de modificrile inflamatorii vasculare secundare procesului necrotic din vecintate, dar i de aciunea enzimatic direct asupra structurilor vasculare (tromboza arterei splenice i a ramurilor sale, tromboza arterei gastroduodenale tromboza arterei mezenterice superioare ).

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII LOCO-REGIONALE

Necroza cilor biliare - pancreatitele necroticohemoragice cefalice extinse expun la riscul necrozei i perforaiei coledocului terminal, situat retro- i intrapancreatic.

Necrozele i fistulele digestive - necrozele i fistulele digestive survin ca o complicaie evolutiv a pancreatitelor acute (poate fi consecina direct a aciunii enzimelor pancreatice activate asupra segmentelor digestive cu care vin n contact sau fistula apare ntr-o zon de necroz a peretelui digestiv, secundar trombozei vasculare din vecintatea procesului inflamator sau supurativ peripancreatic) sau a tratamentului chirurgical

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII GENERALESindromul de disfuncie organic multipl (multiple organ dysfunction syndrom MODS) este definit de prezena alterrii funcionale a cel puin dou organe, sunt afectate :sistemul cardiovascular (hipoperfuzie tisular)sistemul pulmonar (injurie acut pulmonar sau ARDS)sistemul renal (IRA)snge (CID, trombopenie)sistemul nervos (encefalopatie)endoteliul vascular (edeme generalizate)ficat (hepatit nespecific, insuficien hepatic acut)

PANCREATITA ACUTA COMPLICATII GENERALE Complicaii cardio-circulatorii - insuficiena cardio-circulatorie (poate simula un infarct miocardic) Complicaii pulmonare - insuficiena respiratorie Leziunile pulmonare ntlnite pot fi: sindromul de detres respiratorie a adultului; revrsatul pleural masiv; pneumonia; pneumonia de aspiraie; embolia pulmonar; atelectazia.Insuficiena renal acut datorata activarii proteazelor din teritoriul splahnic, leziunilor membranei bazale prin complexe circulante enzim inhibitor enzimatic, complexe imune, enzime proteolitice. Insuficiena renal poate rezulta i prin mecanism prerenal (hipoperfuzia din cadrul ocului). Complicaii digestive - gastrita acut hemoragic (cea mai frecvent manifestare a complicaiilor digestive) Encefalopatia pancreatic (2-30%) tulburrile neuropsihice apar precoce, n ziua 2-5 a bolii, i se manifest ca o stare de confuzie avansat cu dezordine i obnubilare sau cu agitaie psiho-motorie nsoit de halucinaii.

PANCREATITA ACUTA ALTE COMPLICATII diabetul zaharat - este de obicei un diabet acut, acidoacidozic, grav i dificil de echilibrat, dar care dispare odat cu remisiunea pancreatitei acute;endocardita bacterian;insuficiena cardiac congestivcomplicaii splenice - tromboza extensiv a venei splenice, infarctul splenic, hematomul intrasplenic sau chiar ruptura splenic;hipocalcemia marcat cu tetanie;pileflebita;septicemiile cu Candida

PANCREATITA ACUTA FACTORI CE IMPUN INTERVENTIA CHIRURGICALAClinici