PANCREATITA CRONICĂ DEFINIŢIE DEFINIŢIE : o afecţiune inflamatorie : o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă către distrucţie pancreatică exocrină şi către distrucţie pancreatică exocrină şi endocrină, mergând spre insuficienţă endocrină, mergând spre insuficienţă pancreatică pancreatică PC PC ≠ ≠ pancreatita acută (PA) şi nu e o pancreatita acută (PA) şi nu e o consecinţă a acesteia ( PA evoluează fie spre consecinţă a acesteia ( PA evoluează fie spre vindecare, fie spre complicaţii) vindecare, fie spre complicaţii)
Transcript
PANCREATITA CRONICĂ
DEFINIŢIEDEFINIŢIE: o afecţiune inflamatorie : o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă către distrucţie pancreatică exocrină şi către distrucţie pancreatică exocrină şi endocrină, mergând spre insuficienţă endocrină, mergând spre insuficienţă pancreaticăpancreatică
PCPC ≠≠ pancreatita acută (PA) şi nu e o pancreatita acută (PA) şi nu e o consecinţă a acesteia ( PA evoluează fie spre consecinţă a acesteia ( PA evoluează fie spre vindecare, fie spre complicaţii)vindecare, fie spre complicaţii)
PANCREATITA CRONICĂ – Tablou clinic
Durerea abdominală Durerea abdominală – simptomul dominant– simptomul dominant epigastrică, periombilicală, uneori “în bară”epigastrică, periombilicală, uneori “în bară” declanşată de mese abundente sau consum de declanşată de mese abundente sau consum de
alcoolalcool SteatoreeaSteatoreea – semn tardiv, când apare malabsorbţia – semn tardiv, când apare malabsorbţia
scaune voluminoase, păstoase, cu miros râncedscaune voluminoase, păstoase, cu miros rânced întotdeauna însoţită de deficit ponderalîntotdeauna însoţită de deficit ponderal
Anamneză şi tablou clinic de alcoolism cronic Anamneză şi tablou clinic de alcoolism cronic – – recunoscut sau nu (anamneza colaterală, la aparţinători)recunoscut sau nu (anamneza colaterală, la aparţinători)
PANCREATITA CRONICĂ – Etiologie
Alcoolismul cronicAlcoolismul cronic - - cea mai importantcea mai importantăă cauz cauzăă a PC (a PC (peste peste 90%90% din cazuri) din cazuri) necropticnecroptic > > 45% din alcoolici 45% din alcoolici prezentauprezentau modificari modificari
morfologice de PC, morfologice de PC, în absenţa semnelor clinice de boalăîn absenţa semnelor clinice de boală doza toxica de alcool pur doza toxica de alcool pur
-- peste 60-70 ml alcool/zi la barbat peste 60-70 ml alcool/zi la barbat - - peste 40 ml alcool/zi la femeie. peste 40 ml alcool/zi la femeie.
durata consumului -durata consumului - 10-20 de ani de “heavy drink 10-20 de ani de “heavy drinkinging”” unii pacienunii pacienţţi pot i pot prezentaprezenta concomitent leziuni de tip concomitent leziuni de tip
hepatopatie etanolichepatopatie etanolică ă (steatoz(steatozăă, hepatit, hepatităă alcoolic alcoolicăă sau sau chiar cirozchiar cirozăă hepatic hepaticăă etilic etilicăă).).
PANCREATITA CRONICĂ – Etiologie
Hipercalcemia Hipercalcemia – – în hiperparatiroidismîn hiperparatiroidism Obstrucţii ductaleObstrucţii ductale date dedate de::
traumatisme pancreaticetraumatisme pancreatice tumori pancreaticetumori pancreatice stenoze oddienestenoze oddiene anomalii congenitale de tip “pancreas divisum” (insuficienta anomalii congenitale de tip “pancreas divisum” (insuficienta
fuzionare a ductelor embrionare)fuzionare a ductelor embrionare) Pancreatita ereditară Pancreatita ereditară – transmitere AD– transmitere AD MalnutriţiaMalnutriţia – PC tropicală în India – PC tropicală în India Hemocromatoza Hemocromatoza – diabetul bronzat– diabetul bronzat Litiaza biliarăLitiaza biliară – factor cert pentru PA, – factor cert pentru PA, nu generează PCnu generează PC
Nu se justifică o colecistectomie la pacienţii cu LB Nu se justifică o colecistectomie la pacienţii cu LB asimptomatică pentru a preveni apariţia PCasimptomatică pentru a preveni apariţia PC
PANCREATITA CRONICĂ – Patogenie
Alcoolism cronic Alcoolism cronic →→ suc pancreatic cu exces de suc pancreatic cu exces de proteine proteine →→ precipită precipită →→ dopuri proteice dopuri proteice →→ obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea
retrogradă a enzimelor pancreaticeretrogradă a enzimelor pancreatice prin impregnare cu carbonat de calciu prin impregnare cu carbonat de calciu →→ calculicalculi
Alcoolism Alcoolism →→ alterarea secreţiei de alterarea secreţiei de litostatinălitostatină (care împiedică (care împiedică nucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca COnucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca CO3 3 din sucul din sucul pancreaticpancreatic
MicroscopicMicroscopic:: fibroză, infiltrat limfoplasmocitar în jurul fibroză, infiltrat limfoplasmocitar în jurul
aciniloracinilor ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteiceducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice eventual calculi wirsungienieventual calculi wirsungieni
PANCREATITA CRONICĂ – Tablou clinic
Durerea abdominală Durerea abdominală – simptomul dominant– simptomul dominant epigastrică, periombilicală, uneori “în bară”epigastrică, periombilicală, uneori “în bară” trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, adesea intensadesea intensă, ă,
cvasipermanentă, invalidantăcvasipermanentă, invalidantă declanşată de alimentaţie, prin stimularea secreţiei enzimaticedeclanşată de alimentaţie, prin stimularea secreţiei enzimatice în 10-20% din cazuri, durerea lipseşteîn 10-20% din cazuri, durerea lipseşte
Icter obstructivIcter obstructiv – prin compresia capului pancreatic pe CBP – prin compresia capului pancreatic pe CBP Malabsorbţie cu steatoreeMalabsorbţie cu steatoree Diabet zaharat secundarDiabet zaharat secundar – 50-70% din PC calcifiante – 50-70% din PC calcifiante Examen obiectivExamen obiectiv – de obicei nerelevant – de obicei nerelevant
durere la palpare în abdomenul superiordurere la palpare în abdomenul superior eventual se poate palpa un pseudochist mareeventual se poate palpa un pseudochist mare revărsat pleural sau peritonealrevărsat pleural sau peritoneal
PANCREATITA CRONICĂ – Biologie
Creşterea Creşterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei sericeamilazemiei, amilazuriei, lipazei serice uşoară sau moderată, uşoară sau moderată, << decât în PA decât în PA cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de ţesut cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de ţesut
test cantitativ - test cantitativ - >> 7g lipide pierdute prin scaun/zi 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ test semicantitativ – – coloraţia scaunului coloraţia scaunului cu roşu de Sudancu roşu de Sudan
CreatoreeCreatoree - - >> 2,5 g/zi 2,5 g/zi Hiperglicemie sau Hiperglicemie sau
TTG alteratTTG alterat
PANCREATITA CRONICĂ – Evaluare imagistică
Radiologia Radiologia – – Rgr abdominală pe gol, centrată pe pancreas Rgr abdominală pe gol, centrată pe pancreas →→ calcificări pancreatice calcificări pancreatice (în 30% din PC calcifiante)(în 30% din PC calcifiante)
Ecografia Ecografia – – cea mai uzuală metodă de dg în PC avansatecea mai uzuală metodă de dg în PC avansate calcificări pancreatice difuzecalcificări pancreatice difuze heterogenitate pancreatică heterogenitate pancreatică (aspect inomogen)(aspect inomogen) dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm →→ 10-15 mm 10-15 mm calculi wirsungienicalculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbră post.) (im. hiperecogene cu umbră post.) pseudochiste pancreaticepseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile) (im. transsonice cu dim. variabile)
PANCREATITA CRONICĂ – Evaluare imagistică
Tomografia computerizatăTomografia computerizată metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire a metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire a
PCPC indicată pt. evaluarea iniţială sau acolo unde indicată pt. evaluarea iniţială sau acolo unde
ecografia nu este tranşantăecografia nu este tranşantă vizualizează chiar vizualizează chiar calcificări minorecalcificări minore, la pacienţi , la pacienţi
obezi sau meteorizaţi obezi sau meteorizaţi →→ superioară ecografiei (dar superioară ecografiei (dar la un preţ la un preţ >>))
Pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)Pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) utilă şi în cazurile precoce de PCutilă şi în cazurile precoce de PC Wirssung neregulat, cu stenoze şi dilatăriWirssung neregulat, cu stenoze şi dilatări
Ecoendoscopia Ecoendoscopia – utilă şi fidelă în dg PC– utilă şi fidelă în dg PC
PANCREATITA CRONICĂ – Teste secretorii pancreatice
Testul elastazei 1 fecaleTestul elastazei 1 fecale – test funcţional pancreatic modern – test funcţional pancreatic modern pune în evidenţă insuficienţa pancreatică precocpune în evidenţă insuficienţa pancreatică precoce – cel mai simplu de e – cel mai simplu de
folosit in practica.folosit in practica. Testul LundthTestul Lundth – dozarea enzimelor pancretice în sucul pancretic obţinut – dozarea enzimelor pancretice în sucul pancretic obţinut
prin tubaj duodenal (prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina şi amilazalipaza, tripsina şi amilaza), după stimulare alimentară), după stimulare alimentară Testul cu secretinăTestul cu secretină – stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau – stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau
secretină-ceruleinăsecretină-ceruleină la N la N ↑↑ volumul secretorvolumul secretor şi şi secreţia de bicarbonatsecreţia de bicarbonat în PC, ambele sunt scăzuteîn PC, ambele sunt scăzute
Testul PABATestul PABA – administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid – administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid paraaminobenzoic). Sub influenţa chemotripsinei peptidul se desface de paraaminobenzoic). Sub influenţa chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe şi de elimină prin urinăPABA, care se resoarbe şi de elimină prin urină scăderea scăderea eliminării PABeliminării PABAA →→ semn indirect de suferin semn indirect de suferinţă pancreticăţă pancretică
Testul pancreolaurilTestul pancreolauril – substrat lipidic, marcat cu fluoresceină – substrat lipidic, marcat cu fluoresceină sub efectul esterazelor pancreatice, sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfăcută şi se fluoresceina e desfăcută şi se
elimină urinar unde poate fi dozatăelimină urinar unde poate fi dozată
PANCREATITA CRONICĂ – Clasificare
Forme cliniceForme clinice:: PC cu durere (intermitentă sau continuă)PC cu durere (intermitentă sau continuă) PC asimptomaticăPC asimptomatică
Forme anatomopatologiceForme anatomopatologice:: PC obstructivă – cu dilatare importantă de duct PC obstructivă – cu dilatare importantă de duct
WirsungWirsung PC calcifiantă – predomină calcificările din PC calcifiantă – predomină calcificările din
parenchimparenchim PC mixtă – cu calcificări şi dilatări ductalePC mixtă – cu calcificări şi dilatări ductale
PANCREATITA CRONICĂ – Evoluţie
CronicăCronică, cu , cu puseepusee de exacerbare de exacerbare La început, uneori La început, uneori asimptomaticăasimptomatică, în timp , în timp
simptomaticăsimptomatică, cu cel mai important semn – , cu cel mai important semn – durereadurerea
Oprirea totală a consumului de alcool poate avea Oprirea totală a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar nu totdeaunaefect benefic asupra durerii, dar nu totdeauna
În timp, apar În timp, apar maldigestiamaldigestia, , malabsorbţiamalabsorbţia, cu , cu denutriţie secundarădenutriţie secundară
PANCREATITA CRONICĂ – Complicaţii
Pseudochistul pancreaticPseudochistul pancreatic – uneori compresiv– uneori compresiv Abcesul pancreaticAbcesul pancreatic – prin suprainfectarea pseudochistului– prin suprainfectarea pseudochistului Ascita recidivantăAscita recidivantă
bogată în amilazebogată în amilaze nu foarte abundentănu foarte abundentă serocitrină sau hemoragicăserocitrină sau hemoragică
Icterul obstructivIcterul obstructiv – – prin comprimarea CBP de capul prin comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic ( dg. diferenţial dificil cu neoplasmul pancreatic hipertrofic ( dg. diferenţial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)cefalic pancreatic)
Tromboza venei splenice sau a venei porteTromboza venei splenice sau a venei porte – prin – prin inflamaţia de vecinătateinflamaţia de vecinătate
PANCREATITA CRONICĂ – Tratament
DieteticDietetic:: suprimarea completă şi definitivă a consumului de alcoolsuprimarea completă şi definitivă a consumului de alcool evitarea meselor abundente, bogate în lipide şi proteineevitarea meselor abundente, bogate în lipide şi proteine în episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaţie în episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaţie
analgeziceanalgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral) la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral) substituenţi enzimatici pancreaticisubstituenţi enzimatici pancreatici
ameliorează simptomele prin reducerea secreţiei pancreaticeameliorează simptomele prin reducerea secreţiei pancreatice preparate cu conţinut mare de lipază preparate cu conţinut mare de lipază ((Creon, Festal, Nutryzym, Creon, Festal, Nutryzym,
Digestal)Digestal) chiar în absenţa malabsorbţiei chiar în absenţa malabsorbţiei când există malabsorbţie, minimum 20.000 U lipază/masăcând există malabsorbţie, minimum 20.000 U lipază/masă dacă preparatul nu e gastroprotejat, înainte de masă, cu 30 de minute dacă preparatul nu e gastroprotejat, înainte de masă, cu 30 de minute
se administrează un antisecretor se administrează un antisecretor trigliceride cu lanţ mediutrigliceride cu lanţ mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dacă maldigestia nu , 40 g/zi (ulei de cocos) dacă maldigestia nu
poate fi coectată numai cu substituenţi enzimaticipoate fi coectată numai cu substituenţi enzimatici
PapilotomiePapilotomie ProtezareProtezare Extracţie de calculi din ductul WirsungExtracţie de calculi din ductul Wirsung
ChirurgicalăChirurgicală:: Blocarea plexului celiac – în formele Blocarea plexului celiac – în formele
hiperalgicehiperalgice Pancreatectomie subtoltală sau totalăPancreatectomie subtoltală sau totală Tehnici de derivaţie sau decomprimare Tehnici de derivaţie sau decomprimare
