103

ANESTEZIOLOGIE ŞI REANIMATOLOGIE

COMPLICAŢIILE HEMOSTAZICE ALE SINDROMULUI HELLPVictor Cojocaru1, Olga Cerneţchi2, Viorica Coşpormac1, Zinaida Sarbu2, Anatol Cotelnic1

1 – Catedra Anestezie Terapie Intensivă №2, USMF ”N.Testemiţanu”2 – Catedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat), USMF ”N.Testemiţanu”

SummaryHaemostasis complications of hellp syndrome

52 women diagnosed with HELLP syndrome were included in this study. The risk factorsof HELLP syndrome appearance are uterine bleedings (insofar of atonic causes, placentalabruption defect, trauma, premature separation (abruption) of the normally implanted placenta).Coagulation disorders of HELLP syndrome can trigger thrombohaemorrhagic complications,thrombosis, massive bleeding or bloody suffosion at different organs level (brain, stomach,uterus), surgical wound and so on. Patients with HELLP syndrome present major risk ofdevelopment of CID syndrome.

RezumatÎn studiul au fost incluse 52 femei cu sindromul HELLP stabilit. Factorii de risc în

apariţia sindromului HELLP sunt hemoragiile uterine (atât din cauze atonice, defectul dedecolare placentară, traumatism, decolarea (abrupţia) prematură a placentei normal înserate).Dereglările de coagulare din cadrul sindromului HELLP pot conduce la declanşareacomplicaţiilor trombohemoragice, tromboze, hemoragiilor masive sau sufuziunilor sangvinolentela nivelul diferitor organe (creier, stomac, uter), din plaga operatorie, etc. Pacientele cusindromul HELLP prezentă risc major de dezvoltare a sindromului de CID.

ActualitateaConform datelor literaturii de specialitate (World Health Statistics, Geneve,1996) cauzele

directe ale mortalităţii materne la nivel mondial sunt aceleaşi şi au următoarea structură:hemoragiile - 25%, sepsisul - 15 %, complicaţii ale travaliului (travaliul obstrucţionat) - 7%,eclampsia - 8%, complicaţiile avortului - 13%. Alte cauze directe, incluzând sarcina ectopică,embolismul, accidentele anesteziei constituie circa 8% din decesele materne [1]. Hemoragiileocupă locul trei în decesul matern în SUA şi sunt direct responsabile de primele şase locuri îndecesul matern în lume. In Moldova hemoragiile ocupă locul I în decesul matern. Clinic 80%din hemoragiile postpartum se datoreaza atoniei uterine. Carenţa factorilor de coagulare dincadrul sindromului HELLP agravează hemoragiile postpartum. Sindromul HELLP a fostîntrodus de Weinstein Louis (1982) pentru a descrie un sindrom unic la om caracterizat prinhemoliză, creşterea enzimelor hepatice, scăderea trombocitelor (Hemolysis, Elevated Liverenzymes, Low Platelet count). Sindromul HELLP aduce cea mai mare morbiditate maternă şifetală. Fără tratament aproximativ 1,1-24% din cazuri mor prin sindromul HELLP.

Decesele înregistrare sunt prin insuficienţă multiviscerală, hemoragii incoercibile,eclampsie, insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală, datorate microangipatieidiseminate din cadrul acestui sindrom, care predispune spre o coagulopatie de cosum posibile.

ScopulEvaluarea incidenţei complicaţiilor hemostazice la pacientele cu sindromul HELLP.

104

Materiale şi metodeStudiul retrospectiv a fost efectuat la bazele clinice ale Centrului Perinatologic al IMSP

SCM №1 şi în Clinica anestezie şi reanimare a SCR pe parcursul perioadei anilor 2008-2011.Pentru realizarea scopului s-au folosit următoarele materiale şi metode: statistice, anchetareaprelucrarea statistică; medicale – clinice, paraclinice, de laborator. Au fost studiate dateleanamnestice, clinice şi paraclinice din carnetele perinatale, fişele medicale ale bolnavelor.Monitoringul a inclus: pulsul, TAs, TAd, TAm, FCC, FR, diureza orară, analiza generală asângelui (eritrocitele, hemoglobina, trombocitele, formula leucocitară, hematocritul, viteza desedimentare a hematiilor), analiza biochimică a sângelui (AlAt, AsAt bilirubina, ureea şicreatinina), analiza generală a urinei, inclusiv pierderile de protein în 24 ore, coagulograma(cantitatea de fibrinogen, indicele protrombinic, TT, TTPA, prezenţa produşilor de degradare afibrinei, timpul de coagulare Lee-White, timpul de sângerare Duke, testul etanol şi protaminsulfat), şi datele ultrasonografice despre starea intrauterină a fătului. La necesitate a fost efectuatexamenul radiologic şi CT al cutiei toracice, scintigrafia vaselor pulmonare, CT şi IRMcerebrală.

În studiul au fost incluse 52 femei cu sindromul HELLP stabilit după criteriile lui Sibaї:anemie hemolitică microangiopatică, creşterea nivelului enzimelor hepatice (АlАt – peste 70UA/l; LDH peste 600 UA/l) [3], trombocitopenie. Gradul de severitate a sindromului HELLP afost stabilit după Martin: clasa HELLP 3 constituie pacientele cu numărul de trombocite cuprinsîntre 150*103/mm3 şi 100*103/mm3; HELLP 2 –100*103/mm3 şi 50*103/mm3; HELLP 1-trombocitopenia mai joasă de 50*103/mm3.

Astfel, în funcţie de momentul apariţiei sindromului HELLP, faţă de perioada sarcinii s-aapreciat în perioada prenatală – 43 (82,69±5,25%)cazuri, în naştere 9 (17,31%±5,25%) cazuri, înlăuzie 52 cazuri.

Totodată în perioada prenatală, în funcţie de severitatea procesului s-a constatat HELLP1în 3 (6,98 ± 3,53%) cazuri, HELLP2 - 14 (32,56 ±6,49%) şi HELLP3 - 26 (60,47 ±6.78%)cazuri.

În 9 (17,31±5,25%) cazuri sindromul HELLP a fost primar diagnosticat după naştere. În perioada postnatală pacientele cu sindromul HELLP au fost clasate în felul următor: HELLP1- 19 (36,54 ±6,68%), HELLP2 - 21 (40,38 ±6,8%), HELLP3 – 12(23,08 ±5,84%) bolnave.

Rezultate şi discuţiiAstfel, vârsta pacientelor incluse în studiu a fost cuprinsă între 27 şi 42 ani, în medie

28±9,63 ani. Analiza datelor ce ţin de parietatea pacientelor au constatat că primigesteleconstitue - 53,85%, iar multigeste – 46,15%. În structura multigestelor multiparele constitue36,54%, iar în structura primegestelor primiparele alcătuesc – 63,46%. Termenul de sarcină dinmomentul dezvoltării sindromului HELLP a variat între 25 şi 39 săptămâni.

Analizând rezultatele obţinute s-a determinat că perturbările statutului hemostazic cuafectarea mecanismelor procoagulante (trombocitar, parietal, plasmatic) şi antitrombotice(anticoagulant şi fibrinolitic) au declanşat un şir de complicaţii hemostazice. Complicaţiilehemostazice la pacientele cu sindromul HELLP au fost de origine hemoragică, trombotică şitrombohemoragică.

Manifestările hemoragice au avut o incidenţă şi un polimorfism vast: hemoragiiintraabdominale - 5 (9,61 ± 4,09%) cazuri, hemoragii uterine – 10 (19,23 ± 5,46%) cazuri,hemoragii din plagă – 14 (26,92 ± 6,15%) cazuri, abrubţia placentei- 4 (7,69 ± 3,69%) cazuri,hemoragii nazale si gingivale – 7 (13,46 ± 4,73%) cazuri şi hemoragii gastrointestinale şisufuziuni sanguine conjunctivale, în suprarenale, rinichi, intestin, pancreas şi splină – 5 (9,61 ±4,09%), accidente hemoragice cerebrale – 2 (3,85 ± 2,67%) (tabelul 1).

105

Tabelul 1Complicaţiile hemostazice ale sindromului HELLP

FrecvenţaManifestări n % Hemoragii gastrointestinale 5 9,61 ± 4,09 Hemoragii uterine 10 19,23 ± 5,46Abrubţia placentei 4 7,69 ± 3,69Hemoragii intraabdominale 15 28,85 ± 6,28Hematom al căilor de naştere 2 3,85 ± 2,67Hemoragii din plagă 14 26,92 ± 6,15Accidente hemoragice cerebrale 2 3,85 ± 2,67Sufuziuni sanguine conjunctivale 5 9,61 ± 4,09Sufuziuni sanguine în intestin, peritoneu 5 9,61 ± 4,09Hemoragii nazale si gingivale 7 13,46 ± 4,73Sindromul de CID 30 57,7 ± 6,85

Analiza datelor obţinute a apreciat în perioada postoperatorie imediată hemoragieintraabdominală peste 1000 ml la 15 (28,85 ± 6,28%) paciente cu sindromul HELLP, care a fostindicaţie pentru intervenţie chirurgicală repetată. Relaparotomia a constatat prezenţa sângelui încheaguri fără o sursă binedefinită a hemoragiei, care au fost determinate de sângerări la nivelulplăgii operatorii din vasele sangvine capilare, fragilitatea cărora este determinată de endoteliitageneralizată.

În timpul relaparotomiei la 5 (9,61 ± 4,09%) bolnave au fost identificate sufuziunisangvinolente în peretele intestinal şi peritoneu, determinate de hipoxie anemică posthemoragicăşi hemolitică grave pe fondalul microangiopatiei diseminate.

Formarea colecţiei de sânge în regiunea plăgii postoperatorii cu extinderea hematomuluiîn peretele abdominal supra-aponeurotic a avut loc la 14 (26,92 ± 6,15%) paciente cu sindromulHELLP.

Perioada de lăuzie precoce s-a complicat cu hemoragiilor postpartum, care conformdatelor literaturii de specialitate reprezintă una din cele mai grave probleme obstetricale, demulte ori cu prognostic fatal, în studiul nostru la 10 (19,23 ± 5,46%) paciente intraoperator auavut loc hemoragii uterine postpartum, la 2 (3,85 ± 2,67%) lăuze – formarea hematomului căilorde naştere.

Conform datelor literaturii de specialitate hemoragia postpartum este definita ca pierdereade singe de peste 500 ml dupa nasterea vaginala sau de peste 1000 ml dupa o cezariană.Pierderea acestor cantitati in 24 de ore de la nastere este denumita hemoragie postpartum primarasau precoce. Literatura de specialitate recunoaşte 2 mari cauze de hemoragie postpartum:sângerarea la nivelul patului placentar: atonie uterină şi cauze placentare, şi traumatismeleobstetricale ale tractului genital, tulburările de coagulare amplificând oricare din cele 2 categorii[2].

Datele literaturii de specialitate confirmă faptul că în cazul hemoragiilor uterine,sângerarea a avut loc la nivelul patului placentar, fiind agravată de dereglările de coagulare dincadrul sindromului HELLP [1]. De asemeni inhibarea contractibilităţii uterine a fost determinăde administrarea de medicamente (sulfatul de magneziu, beta-simpatomimeticele si nifedipină)În unul din cele 10 cazuri hemoragia uterină nu a putut fi stăpânită prin mijloacele conservativeşi a fost nevoie de rezolvare chirurgicală prin histerectomie totală.

Traumatismul obstetrical al tractului genital a fost cauza formării hematomului căilor denaştere la 2 (3,85 ± 2,67%) lăuze, cu o pierdere sangvină de peste 3000ml, însoţită de starea deşoc hemoragic. Cu scopul asigurării hemostazei s-a recurs la meşarea (tamponarea) vaginului şirectului, iar depleţia sangvină a fost corijată prin aport volemic de cristaloizi şi coloizi, şi a

106

componentelor sângelui (concentrat eritrocitar, plasmă proaspăt congelată). Este de menţionat, căla aceste paciente în perioada prenatală au lipsit orice semne ale sindromului HELLP, perioadapostnatală fiind caracterizată prin desfăşurarea caracteristicilor de laborator al sindromuluiHELLP complet.

La 4 (7,69 ± 3,69%) paciente a avut loc decolarea (abrubţia) prematură a placenteinormal înserate. Într-un caz a fost hemoragie masivă şi formarea uterului Couvelaire. Luând înconsideraţie, că uterul Couvelaire este o sursă de tromboplastină tisulară şi de alţi factori decoagulare care, eliminate în patul vascular contribuie la dezvoltarea dereglărilor de coagulare şievoluţie fatală a sindromului de CID, la această pacientă s-a recurs la histerectomie totală fărăanexe. Paralel a fost efectuată corecţia factorilor de coagulare prin administrare de plasmăproaspăt congelată şi crioprecipitat, iar corijarea anemiei posthemoragice - prin aport deconcentrat eritrocitar deplasmatizat.

La 5 (9,61± 4,09%) paciente au fost determinate hemoragii gastrointestinale de diferităintensitate: de la vome cu ”zaţ de cafea” şi melenă până la hemoragii gastrice profuze. Două(3,85 ± 2,67%) din aceste bolnave au necesitat hemostază chirurgicală. Hemoragiile gastrice aufost stabilite la pacientele cu sindromul HELLP în perioada prenatală. Aceste două pacientepână la admiterea în terapie intensivă au avut semne clinice certe de sindrom HELLP incomplet.

Pe fondalul puseelor hipertensive la 2 (3,85 ± 2,67%) au avut loc accidente cerebralehemoragice. În sindromul HELLP apar complicaţii hemoragice neurologice pe fondalul crizelorhipertensive severe cauzate de prezenţa hipertensiunii induse de sarcină, preeclampsiei şi aeclampsiei. Studiul nostru a demonstrat, că 46 (88,46±4,46%) paciente au prezentathipertensiune arterială, dintre care la 28 (53,85 ± 6,91%) bolnave aceasta fiind însoţită de crizehipertensive violente, cu salturi tensionale peste 200mmHg necătând la terapia antihipertensivăadministrată.

Datele literaturii de specialitate şi rezultatele studiului dat confirmă creşterea factorilor decoagulare şi diminuarea activităţii fibrinolitice în cursul sarcinii, acestea sunt reacţii fiziologiceprotectoare care permit folosirea crescută a acestor factori în momentul delivrenţei. La delivrareare loc consumul factorilor coagulanţi (în vederea necesităţilor hemostazei) şi hiperliza, careapare din cauza creşterii plasminogenezei cu eliberarea excesivă de lizokinaze, stimulată dehypoxia miometrului şi de efectul tromboplastin activator al lichidului amniotic. Echilibrulsistemului de caoagulare este precar şi poate duce, în condiţiile patologice din cadrulsindromului HELLP la apariţia coagulării diseminate intravasculare cu complicaţii multipletrombohemoragice.

Astfel rezultatele studiului ca şi datele de literatură au estimat că sindromul CID faza I s-amanifestat prin: scăderea timpului de sângerare Duke, micşorarea timpului de coagulare Lee-White, scăderea TTPA (timpul trombinei parţial activat, hiperfibrinogenemie, trombocitoză,mărirea PDF (produşilor de degradare a fibrinei), TE (test – etanol) şi TPS (test - protaminsulfat) pozitive.

Faza a II-a a sindromului de CID (de hipo-hipercoagulare) s-a manifestat printrombocitopenie în evoluţie, creşterea timpului de coagulare Lee-White peste 12 minute,scăderea la valorile iniţiale a TTPA, TT (timpul trombinic), fibrinogenului, creşterea PDF, test –etanol pozitiv şi scăderea concentraţiei AT-III (antitrombina III). Menţionăm că atât datele deliteratură cât şi rezultatele obţinute în studiul dat evidenţiază ca durată fazei a II-a a fost foartescurtă şi greu de perceput.

Faza a III-a a sindromului de CID- s-a manifestat clinic prin hemoragii profuze, însoţitede anemie posthemoragică gravă, iar testele de laborator au indicat trombocitopenie severă,hipofibrinogenemie <2g/l, micşorarea nivelului factorilor plasmatici de coagulare,anticoagulanţilor (AT-III, proteina C, S) şi sistemului fibrinolitic (plasminogenul şi activatoriilui), creşterea marcată a timpului de coagulare Lee-White, prelungirea timpului de sângerare,creşterea TT, fibrinoliza XII a-dependentă, TPS şi TE negative.

Totodată menţionăm că sindromul CID a avut o incidenţă deversă dependentă de perioadade naştere.

107

Astfel în perioada prenatală sindromul CID s-a înregistrat la 31 (59,62 ± 6,80%) gravide,dintre care faza I - la 25 (48,08 ± 6,93%) paciente, faza II – la 3 (6,98 ± 3,89 %), faza III a fostînregistrată la 3 (6,98 ± 3,89 %) paciente.

Evidenţiem faptul că atât datele literaturii de specialitate cât şi rezultatele studiului datconfirmă faptul că naşterea a agravat semnificativ acest sindrom, deoarece în perioada postnatalăs-a schimbat coraportul pacientelor în diferite faze ale sindromului de CID. De 5,83 ori a sporitnumărul pacientelor cu CID decompensat, ajungând la 35 (67,31±6,50%).

Rezultatele studiului dat constată că sindromul de CID s-a făcut vizibil prin prezenţahemoragiilor nazale şi gingivale la 7 (13,46 ± 4,73%), sufuziunilor sanguine conjunctivale la 5(9,61 ± 4,09%) şi a peteşiilor, echimozelor la 33 (63,46 ± 6,68%) paciente, tromboze venoase lalocul vasului cateterizat la 17 (32,69 ± 6,50%), tromboze ale vaselor pulmonare la 11 (21,15 ±5,66%) bolnave. Clinic sindromul de CID în faza III s-a manifestat la 30 (57,7 ± 6,85%) pacienteprin prezenţa hemoragiilor masive la diferit nivel: gastice, nazale, gingivale, conjunctivale, dinplaga operatorie şi uter. La această etapă consumul crescut al factorilor de coagulare amecanismului plasmatic şi insuficienţa hepatică existentă au fost responsabile de nivelul scăzutal factorilor procoagulanţi la 30 (57,7 ± 6,85%) paciente.

În perioada prenatală la toate bolnavele cu sindromul HELLP a fost apreciată o stare dehipercoagulabilitate. La 25 (48,08 ± 6,93%) gravide a fost constatată o supracompensare astatutului procoagulant, documentată prin: micşorarea timpului de coagulare Lee-White sub 5min, scăderea timpului de sângerare Duke, prezenţa produşilor de degradare a fibrinei în sânge,scăderea APTT sub 35 sec, hiperfibrinogenemie peste 4,2 g/l ajungând nivelul de 9,8 g/l.

În perioada postnatală sindromul de CID faza I a fost evaluată prin testele de laboratorla 15 (28,85±6,28%) bolnave. La aceste paciente APTT a fost mai jos de 35 sec., timpul decoagulare Lee-White şi timpul de sângerare Duke micşorate, datele hiperfibrinogenemiei nu maierau atât de spectaculoase, au variat în limitele de 4,3 - 6,0g/l la 7 (13,46 ± 4,73%) bolnave.

În perioada prenatală starea de hipohipercoagulare s-a manifestat la 3 (6,98 ± 3,89 %)gravide, la care clinic s-au constatat hemoragii gastrice, sufuziuni conjunctivale, hemoragiinazale, iar testele de laborator au determinat trombocitopenie în evoluţie, scăderea nivelului deAntitrombină III şi prezenţa complexşilor fibrin-monomerii solubili peste 4mg/ml la toate, valoricrescute ale TT şi testul etanol pozitiv la 3 (6,98 ± 3,89%) paciente.

Astfel, menţionăm că la bolnavele cu sindromul HELLP sindromul de CID a fost stabilitîn toate cele 3 faze de evoluţie, dependente de starea echilibrului factorilor hemostazei.Dezvoltarea sindromului de CID a fost stopată în faza I – de hipercoagulare la 15(28,85±6,28%) paciente, în faza II – faza de hipo-hipercoagulare la 3 (6,98 ± 3,89 %) şi la 22(42,31 ± 6,85%) paciente a evoluat în faza III – de hipocoagulare. La pacientele care au decedats-a înregistrat sindromul de CID faza III.

Faza III a sindromului de CID s-a manifestat clinic prin hemoragii profuze, însoţite deanemie posthemoragică gravă la 22 (42,31 ± 6,85%) bolnave cu sindromul HELLP.În perioada postnatală testele de laborator au indicat prezenţa fazei de hipocoagulare asindromului de CID: trombocitopenie severă la 30 (57,7 ± 6,85%), hipofibrinogenemie <2g/l şiAPTT acrescut peste 45 sec., iar la 22 (42,31 ± 6,85%) paciente, timpul de sângerare Dukeprelungit peste 4 minute la 36 (69,23 ± 6,40 %), timp de coagulare Lee-White mărit marcat la 18(34,62 ± 6,59%) paciente, test - etanol şi testul cu sulfat de protamină deja fiind negative.

ConcluziiSindromul HELLP se întâlneşte mai frecvent la primipare.Factorii de risc în apariţia sindromului HELLP sunt hemoragiile uterine (atât din cauze

atonice, defectul de decolare placentară, traumatism, decolarea (abrupţia) prematură a placenteinormal înserate). Dereglările de coagulare din cadrul sindromului HELLP pot conduce ladeclanşarea complicaţiilor trombohemoragice, tomboze, hemoragiilor masive sau sufuziunilorsangvinolente la nivelul diferitor organe (creier, stomac, uter, din plaga operatorie, etc.).Pacientele cu sindromul HELLP prezentă risc major de dezvoltare a sindromului de CID,

108

documentat prin prezenţa markerilor de laborator: trombocitopenie, hipofibrinogenemie <2g/l şiAPTT crescut, timpul de sângerare Duke prelungit peste 4 minute, timp de coagulare Lee-Whitemărit marcat.

Bibliografie1. Hărăbor A.M,, Hărăbor V. ”Managementul terapeutic în hemoragiile din lehuzia imediată”

Practica Medicală – Vol. V, Nr. 4(20), 2010).2. Ion, T. Enache, D. Drâmbăreanu, Andreea Vultur, Luminiţa Taşcă, D. Pană ”, Obstetrica si

Ginecologia, 2010 - Nr.3/2010).3. Maureen O'Hara Padden, ,,HELLP Syndrome: Recognition and Perinatal Management,,

,American Family Physician, sept.1, 19994. World Health Statistics, Geneve, 1996.

MANIFESTĂRILE CLINICE ŞI COMPLICAŢIILE NEUROLOGICE ALESINDROMULUI HELLP

Viorica Coşpormac1,Victor Cojocaru1, Olga Cerneţchi2

1 - catedra ATI №2, USMF ”Nicolae Testemiţanu”2 - catedra Obstetrică şi Ginecologie (rezidenţiat), USMF ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryClinical manifestations and neurological complications of the HELLP syndromeNeurological manifestations at 52 patients diagnosed with HELLP syndrome include a

multitude of clinical signs which documents a high incidence of complications at 42 patients(80.77%) of the central and of the peripheral nervous systems. Complications occur with thepresence of neuroreanimathological syndromes (cerebral edema (80.77%), ischemic orhemorrhagic strokes (7.69%), engagement eminence of the trunk (1.92%), trunk syndromeengagement (3.85%)) or eye syndromes (retinal detachment -1 patient (1.92%), blindness – 4patients (7.69%) and amaurosis 5(9,62%)) with a high rate of invalidity and death.

RezumatManifestările neurologice la 52 de paciente diagnosticate cu sindromul HELLP, includ o

multitudine de semne clinice care documentează o incidenţă înaltă a complicaţiilor 42(80,77%),atât ale sistemului nervos central, cât şi periferic. Complicaţiile se manifestă prin prezenţasindroamelor neuroreanimatologice (edem cerebral (80,77%), accidente cerebrale ischemice sauhemoragice (7,69%) eminenţă de angajare a trunchiului (1,92%) sindrom de angajare atrunchiului (3,85%)) sau oculare (dezlipire de retină1(1,92%) şi cecitate 4 (7,69%), amauroză5(9,62%)) cu o rată înaltă de invalidizare şi deces.

ActualiatateaSindromul HELLP în ultimele trei decenii a devenit una din problemele prioritare în

obstetrică şi o mare provocare terapeutică pentru specialistul de anestezie – terapie intensivă.Axarea atenţiei asupra acestei patologii a sarcinii s-a datorat nu numai din cauza evoluţieifulminante ci şi prezenţei dereglărilor din partea multor organe şi sisteme, care pot precipitaevoluţii dramatice ale stării pacientelor cu creşterea costurilor de tratament şi a rezultatelornefavorabile pentru viaţa mamei şi a fătului.

Definiţia sindromului HELLP provine de la literele iniţiale ale simptomelor de bază: H(hemolysis) – hemoliză, EL (elevated liver enzymes) – ridicarea activităţii enzimelor hepatice,LP (low platelets) – scăderea numărului de trombocite în sângele circulant.

Complicaţiile neurologice în sindromul HELLP au o incidenţă înaltă fiind cea maifrecventă cauză de deces la gravidele suferinde de gestoză severă (6,8). Sindromul HELLP este

109

un sindrom de laborator şi o patologie severă a sarcinii, caracterizată prin hemoliză, ridicareaactivităţii enzimelor hepatice, nivel scăzut in sânge al trombocitelor, manifestat prin MODS cuprevalenţa disfuncţiei sau insuficienţei hepatice şi disfuncţie sau insuficienţă a sistemuluihemostazic.

Sindromul HELLP în 4,7 – 15% cazuri este complicaţie a preeclampsiei severe şi aeclampsiei (6,8). La 10% paciente diagnosticate cu sindromul HELLP, consecinţă a eclampsiei,pot apărea aşa complicaţii grave ca accidentele cerebrale hemoragice sau ischemice acute,hematomul cerebral, subdural (6), care adesea nu sunt compatibile cu viaţa sau au un înalt gradde invalidizare. În cazul sindromului HELLP este sporit, comparativ cu preeclampsia propriu-zisă, riscul apariţiei complicaţiilor neurologice.

Sindromul HELLP, apreciat ca o variantă evolutivă a preeclampsiei severe, are la bazăpatologia placentaţiei, care drept consecinţă, duce la afectarea sistemică a celulei endoteliale,inclusiv la nivelul sistemului nervos central. Endoteliul vascular afectat nu este capabil să-şiîndeplinească adecvat funcţiile sale de reglare a tonusului vascular prin eliberare echilibrată detromboxan A2 şi prostacicline cu NO (oxidul de azot), generând astfel vazoconstricţia, uneorineconrolată. Vasoconstricţia şi hipoperfuzia rezultantă duc la ischemia creierului şi edemvasogenic ulterior(1).

In condiţii normale vasoconstricţia arteriolară menţine o perfuzie cerebrală constantă lavariaţiile TA medii de la 60 până la 150 mm Hg. Hipertensiunea sistemică ce depăşeşte limitasus-numită, conduce la eşecul de autoreglare, musculatura netedă a arteriolelor se dilată maximalşi se produc rupturi ale vaselor microcirculatorii. Pentru a preveni creştere necontrolată aperfuziei tisulare cerebrale şi ruperea vaselor microcirculatorii distal de arteriole are loccontracţia vaselor cerebrale mici. Cea mai sensibilă la efectele de creşterea rapidă a tensiuniiarteriale este circulaţia sangvină a ariei posterioare şi a substanţei albe subcorticale, deoareceinervaţia adrenergică simpatică aici este mai slabă.

In cazul sindromului HELLP pe fondal de preeclampsie, în condiţiile afectării endoteliuluipropriu-zis şi a dezintegrităţii peretelui vascular are loc creşterea permeabilităţii bariereihematoencefalice şi extravazarea în spaţiul interstiţial a plasmei şi a componentelor celularesangvine (7) cu declanşarea edemului cerebral, apariţia hemoragiilor peteşiale şi a altor urmăriale afectării microcirculaţiei. La aceste gravide chear şi la cifre scăzute ale TA nu se excludedefinitiv riscul apariţiei convulsiilor (eclampsiei).

Trombozele şi necroza fibrinoidă a arteriolelor cerebrale, microinfarcte difuze cuhemoragii peteşiale, edem cerebral pronunţat sunt urmările patomorfologice ale eclampsiei.

Semnele şi simptomele clinice de afectare a sistemului neros sunt non-specifice şi pot fiacute sau subacute şi se include în semnele specifice sindromului de leucoencefalopatieposterioară reversibilă (descris pentru prima dată în 1996 de Hinchey)( 3,4):

· dureri de cap;· alterarea stării mentale, letargie şi somnolenţă, eventual progresează spre confuzie şi

comă;· convulsiile - stare de rău epileptic;· vedere înceţoşată, hemianopia, dereglări vizuale (acufene), orbire corticală;· există adesea edem papilar , hemoragii şi exudate la examenul fundului de ochi;· presiunea intracraniană ridicat.La imagistica prin rezonanţa magnetică (IRM) a creierului sunt definite zone de edem.

Aceste simptome tind să se rezolve după o perioadă de timp, deşi, uneori, tulburări vizualerămân.

ScopulEvaluarea incidenţei complicaţiilor neurologice la pacientele cu sindromul HELLP.

110

Materiale şi metodeStudiul a fost efectuat în Centrul Perinatologic al IMSP SCM №1 şi în Clinica anest şi

rean a SCR pe parcursul perioadei anilor 2008-2011. Lotul de paciente a inclus 52 femei devârstă fertilă, cuprinsă între 27 şi 42 ani, vârsta medie de 28±9,63 ani, dintre care au fostprimigeste - 53.85%, multigeste - 46.15%, multipare – 36.54%, primipare – 63.46%, cu termenulsarcinii cuprins între 25 şi 39 săptămâni. Diagnosticul de sindrom HELLP a fost stabilit dupăcriteriile lui Sibaї (anemie hemolitică microangiopatică, creşterea nivelului enzimelor hepatice(АlАt – peste 70 UA/l; LDH peste 600 UA/l) (9,10), trombocitopenie). Gradul de severitate afost stabilit după Martin (clasa HELLP 3 constituie pacientele cu numărul de trombocite cuprinsîntre 150*103/mm3 şi 100*103/mm3; HELLP 2 –100*103/mm3 şi 50*103/mm3; HELLP 1-trombocitopenia mai joasă de 50*103/mm3).

În perioada prenatală 26 (60.47 %) paciente au fost clasate în HELLP3, 14 (32,56%) -HELLP2 şi 3 (6.98%) – în HELLP1. La 9 (17,31%) femei sindromul HELLP a fost primardiagnosticat după naştere. În perioada postnatală pacientele cu sindromul HELLP au fost clasateîn felul următor: HELLP1 - 19 (36,54%), HELLP2 - 21 (40,38%), HELLP3 – 12(23,08%)bolnave.

Au fost studiate datele anamnestice, clinice şi paraclinice din carnetele perinatale, fişelemedicale ale bolnavelor. Monitoringul a inclus: pulsul, TAs, TAd, TAm, FCC, FR, diurezaorară, analiza generală a sângelui ( eritrocitele, hemoglobina, trombocitele, formula leucocitară,hematocritul, viteza de sedimentare a hematiilor), analiza biochimică a sângelui (AlAt, AsAtbilirubina, ureea şi creatinina), analiza generală a urinei, inclusiv pierderile de protein în 24 ore,, coagulograma (cantitatea de fibrinogen, indicele protrombinic, timpul de coagulare Lee-White,timpul de sângerare Duke, testul etanol şi protamin sulfat), şi datele ultrasonografice desprestarea intrauterină a fătului. La necessitate a fost efectuat examenul CT şi IRM cerebrală.

Rezultate şi discuţiiManifestările clinice neurologice la pacientele diagnosticate cu sindromul HELLP au fost

multiple şi cu o diversă incidenţă şi intensitate. Criteriile clinice pentru edem cerebral au foststabilite la peste 2/3 din paciente: cefelee chinuitoare la 44 (80,77 ± 5,47), greţuri cu vărsături la42 (80,77 ± 5,47), stază papilară la 42 (80,77 ± 5,47) paciente.

Pentru paciente în sindromul HELLP au fost caracteristice şi semnele de dereglareneurologică periferică: hiperestezie 40 (76,92 ± 5,84), hiperreflexie 7(13,46 ± 4,73). Deasemenea au fost înregistrate semne ale complicaţiilor grave: sindromul convulsiv la 4(7,69 ±3,69), dereglările de vedere la 15 (28,85 ± 6,28) femei. Dreglările de vedere s-au manifestat prinacufene, dintre care la 2 (3,85 ± 2,67) cu evoluţie în cecitate.

Tabelul 1Manifestările clinice neurologice la pacientele cu sindromul HELLP

Simptome n=52 %Cefalee 44 84,62 ± 5,0Dereglări de vedere (acufene) 15 28,85 ± 6,28Greţuri cu vărsături 42 80,77 ± 5,47Dereglări de conştienţă 52 100Stază papilară 44 84,62 ± 5,0Hiperreflexie 7 13,46 ± 4,73Hiperestezie 40 76,92 ± 5,84Convulsii 4 7,69 ± 3,69

Un compartiment aparte ce ţine de dereglări cerebrale îl constituie starea de conştienţă,care a fost afectată la toate pacientele incluse în studiu.

La exploararea minuţioasă a anamnezei am stabilit că dereglările de conştienţă lamajoritatea s-au început cu anxietate, euforie cu evoluţie în adinamie şi obnubilare. Datele

111

studiului nostru au evidenţiat, că din 46 (88,46 ± 4,43%) femei conştiente, starea de euforie afost la 3 (5,52±3,37%) paciente, anxietate – la 7 (15,21 ± 5,29%) şi obnubilare – 28 (60,87 ±7,19%).

La 6 (11,54 ± 4,43%) bolnave dereglările de cunoştinţă au evoluat în stare de comă.Dintre bolnavele aflate în stare de comă 2 (33,33%) au fost în comă de gradul I, o pacientă(16,67%) - de gradul II şi 3 (50%) paciente – de gradul III. Coma de gradul III a fost stabilitădoar la pacientele cu disfuncţii multiple de organe şi sisteme cu evoluţie spre deces.

Este cunoscut, că sistemul oftalmologic este oglinda SNC. În acest context la pacientelecu sindromul HELLP am analizat manifestările clinice oftalmologice. La examenul fundului deochi la toate bolnavele a fost constatată prezenţa spasmului arterial, la 45 femei (86,54 %) s-adeteminat edemaţierea retinei, la 42 (80,77%) congestie venoasă şi stază papilară, la 15 (29%) -hemoza conjunctivei şi într - un caz (1,92%) dezlipire de retină. Subliniem, că la 6 (11,54%)paciente s-au depistat şi semne clinice oculare grave: cecitate – la 4(7,69± 5,84 %), amauroză –la 5 (9,62± 4,09 %) bolnave.

Tabelul 2Manifestările oftalmologice la pacientele cu sindromul HELLP

Semnele clinice n %Hemoză a conjunctivei 15 28,85 ± 6,28Spasm arterial 52 100Congestie venoasă 42 80,77 ± 5,47Edemaţierea retinei 45 86,54 ± 4,73Stază papilară 42 80,77 ± 5,47Amauroză 5 9,62 ± 4,09Cecitate 4 7,69 ± 3,69Dezlipire de retină 1 1,92 ± 1,90

Cauzele complicaţiilor neurologice în sindromul HELLP sunt diverse, dintre careprezenţa hipertensiunii induse de sarcină, preeclampsiei şi a eclampsiei. În acest context potapărea complicaţii cerebrale cauzate de crizele hipertensive severe. Studiul nostru a demonstrat,că 46 (88,46±4,46%) paciente au prezentat hipertensiune arterială, dintre care la 28 (53,85 ±6,91%) bolnave aceasta fiind însoţită de crize hipertensive violente, cu salturi tensionale peste200mmHg pe fondalul terapiei antihypertensive administrate.

Pe fondalul puseelor hypertensive 4 (7,69± 3,69%) din paciente au declanşat accidentevasculare cerebrale: 2 (50%) – accidente cerebrale ischemice şi 2 (50%) - accident vascularhemoragic.

Edemul cerebral, documentat prin prezenţa cefaleei, greţurilor, vomei, la examenulfundului de ochi - stază papilară, a fost determinat la 42 (81,13 ± 5,43%) paciente din studiu. Laaltele 5 (9,62 ± 4,09%) femei s-a declanşat sindromul convulsiv. Sindromul convulsiv lapacientele cu sindromul HELLP poate fi apreciat drept eclampsie, cu atât mai mult că acest accesare loc pe fondalul hipertensiunii arteriale severe la lăuzele suferinde, care în antecedente nu auavut crize convulsive .

La pacientele în stare de comă s-a efectuat CT sau IRM cerebral şi s-a evidenţiatsemnificaţia imagistică a leucoencefalitei, accentuată în regiunile subcorticale în teritoriileoccipitale (posterioare), marcată de prezenţia multiplelor focare de infiltraţie a substanţei albe.

La o pacientă (1,92 ± 1,90%) a fost documentat la CT sindromul de preangajare, iar ladouă (3,85 ± 2,67%) paciente a avut loc angajarea trunchiului cerebral şi a survenit decesul.

112

Tabelul 3Complicaţiile neurologice ale sindromului HELLP

Complicaţii n=52 %Stare de comă 6 11,54 ± 4,43Edem cerebral 42 80,77± 5,47

total 4 7,69 ± 3,69ischemice 2 3,85 ± 2,67Accidente vasculare

cerebralehemoragice 2 3,85 ± 2,67

Sindromul convulsiv (eclampsie) 5 9,62 ± 4,09Cecitate 4 7,69 ± 3,69Eminenţă de angajare a trunchiului 1 1,92 ± 1,90Sindrom angajare a trunchiului (infarct pontin) 2 3,85 ± 2,67

În lotul nostru la 9(17,31%) paciente a fost stabilit diagnosticul de eclampsie, dintre carela 5(55,56%) femei – înainte de stabilirea diagnosticului de HELLP sindrom, iar la 4(44,44%)femei – după stabilirea diagnosticului dat. La aceste pacientele până la stabilirea sindromuluiHELLP nu au fost prezente semne obiective şi subiective de preeclampsie sau eclampsie.

Datele literaturii de specialitate indică o incidenţă de 9% a sindromul HELLP la gravidelesuferinde de eclampsie. Noi am constatat că sindromul convulsiv (eclampsie) la pacientele dinlotul nostru a avut o incidenţă aproape de 2 ori mai frecventă. Incidenţa accidentelor cerebralehemoragice la pacientele din lotul nostru de studiu a fost de 1,3ori mai joasă, comparativ cudatele altor autori (5,7). Edemul cerebral la pacientele din lotul studiat a fost constatat de 10 orimai frecvent, decât în relatările altor autori (1-8%) (5,7).

Pentru majoritatea pacientelor din studiu le este caracteristică prezenţa semnelor deafectare cerebrală, care corespund sindromului de leucoencefal opatie posterioară reversibilă.

În studiul nostru au avut loc 4 (7,69 ± 3,69) cazuri de deces matern, determinate decauze neurologice, dintre care 2(50%) paciente au decedat după accident vascular hemoragic, opacientă (25%) cu sindromul de angajare a trunchiului cerebral. Datele literaturii de specialitatesusţin faptul că hemoragiile cerebrale în 50-65% cazuri sunt fatale (7).

ConcluzieManifestările neurologice la pacientele diagnosticate cu sindromul HELLP, includ o

multitudine de semne clinice care documentează o incidenţă înaltă a complicaţiilor (80,77%),atât ale sistemului nervos central, cât şi periferic. Complicaţiile se manifestă prin prezenţasindroamelor neuroreanimatologice (edem cerebral, accidente cerebrale ischemice sauhemoragice, etc.) cu o rată înaltă de invalidizare şi deces.

Bibliografie1. Bartynski WS ; reversibile sindromul encefalopatie posterior, partea 2: controversele din jurul

fiziopatologia de edem vasogenic. AJNR Am J Neuroradiol. AJNR Am Neuroradiol J. 2008Jun;29(6):1043-9. Iunie 2008; 29 (6) :1043-9.)

2. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U.The HELLP syndrome: clinical issues andmanagement.., BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8

3. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al ; Un sindrom leucoencefalopatie posterioarăreversibilă. N Engl J Med. N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):494-500. 22 februarie 1996;334 (8) :494-500.

4. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, Pessin M, Lamy C, Mas J,Caplan L (1996). "A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome.". N Engl J Med 334(8): 494–500. doi : 10.1056/NEJM199602223340803 . PMID 8559202

113

5. Maureen O'Hara Padden, ,,HELLP Syndrome: Recognition and Perinatal Management,,,American Family Physician, sept.1, 1999

6. Miguil M., Chekairy A., ”Eclampsia study of 342 cases”, Hypertension in pregnancy, 2008,Vol.27;103-111

7. Dan Mihul, Nicolae Costin1, Carmen Mihaela Mihu2, Andrada Seicean3, Razvan Ciortea1HELLP Syndrome – a Multisystemic Disorder Bahrain Medical Bulletin, Vol.24, No.4,December 2002

8. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets):much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-6.

9. Weinstein L. Preeclampsia / eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes andtrombocytopenia. // Obstet. Gynecol., 1985, v.66, p.657-660.

10. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. Акушерство:национальное руководство - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1200 с. - (Серия"Национальные руководства")

COMPLICAŢIILE PULMONARE ALE SINDROMULUI HELLPViorica Coşpormac

Catedra Anestezie şi Reanimatologie № 2, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryPulmonary complications of HELLP syndrome

Disseminated thrombotic microangiopathy characteristic to HELLP syndrome, on thebackground of physiological features induced by pregnancy caused multiple lung complications.The multitude of pulmonary signs and their severity is directly proportional to the severity ofHELLP syndrome. Pulmonary complications in patients with HELLP syndrome have thefollowing frequency: ALI / ARDS - 50%, thrombosis – 21,15%, pulmonary atelectasis- 3,85%and pleurisy -5,77%

RezumatMicroangiopatia diseminată trombotică caracteristică sindromului HELLP, pe fondalul

particularităţilor fiziologice induse de sarcină au provocat multiple complicaţii pulmonare.Multitudinea semnelor pulmonare şi gravitatea lor fiind direct proporţionale cu gradul deseveritate a sindromului HELLP. Complicaţiile pulmonare la pacientele cu sindromul HELLP auurmătoarea frecvenţă: ALI/ARDS - 50%, tromboze – 21,15% şi atelectazii pulmonare – 3,85%,pleurizie -5,77%.

ScopulEvaluarea incidenţei complicaţiilor pulmonare la pacientele cu sindromul HELLP.

Materiale şi metodeStudiul a fost efectuat în Centrul Perinatologic al IMSP SCM №1 şi în Clinica anestezie

şi reanimare a SCR pe parcursul perioadei anilor 2008-2011. Lotul de paciente a inclus 52 femeide vârstă fertilă, cuprinsă între 27 şi 42 ani, vârsta medie de 28±9,63 ani, dintre care au fostprimigeste - 53.85%, multigeste - 46.15%, multipare – 36.54%, primipare – 63.46%, cu termenulsarcinii cuprins între 25 şi 39 săptămâni. Diagnosticul de sindrom HELLP a fost stabilit dupăcriteriile lui Sibaї (anemie hemolitică microangiopatică, creşterea nivelului enzimelor hepatice(АlАt – peste 70 UA/l; LDH peste 600 UA/l) [5,13,14], trombocitopenie). Gradul de severitate afost stabilit după Martin (clasa HELLP 3 constituie pacientele cu numărul de trombocite cuprinsîntre 150*103/mm3 şi 100*103/mm3; HELLP 2 –100*103/mm3 şi 50*103/mm3; HELLP 1-trombocitopenia mai joasă de 50*103/mm3).

114

În perioada prenatală 26 (60.47 %) paciente au fost clasate în HELLP3, 14 (32,56%) -HELLP2 şi 3 (6.98%) – în HELLP1. La 9 (17,31%) femei sindromul HELLP a fost primardiagnosticat după naştere. În perioada postnatală pacientele cu sindromul HELLP au fost clasateîn felul următor: HELLP1 - 19 (36,54%), HELLP2 - 21 (40,38%), HELLP3 – 12(23,08%)bolnave.

Au fost studiate datele anamnestice, clinice şi paraclinice din carnetele perinatale, fişelemedicale ale bolnavelor. Monitoringul a inclus: pulsul, TAs, TAd, TAm, FCC, FR, diurezaorară, analiza generală a sângelui (eritrocitele, hemoglobina, trombocitele, formula leucocitară,hematocritul, viteza de sedimentare a hematiilor), analiza biochimică a sângelui (AlAt, AsAtbilirubina, ureea şi creatinina), analiza generală a urinei, inclusiv pierderile de protein în 24 ore,coagulograma (cantitatea de fibrinogen, indicele protrombinic, timpul de coagulare Lee-White,timpul de sângerare Duke, testul etanol şi protamin sulfat), şi datele ultrasonografice desprestarea intrauterină a fătului. La necesitate a fost efectuat examenul radiologic şi CT al cutieitoracice, scintigrafia vaselor pulmonare.

ActualitateaInsuficienţa pulmonară acută în timpul gravidităţii creşte rata mortalităţii materne pînă la

90% comparativ cu 50-60% în afara sarcinii. Incidenţa insuficienţei pulmonare primare estedestul de mică şi constituie în medie 5%, comparativ cu alte patologii asociate sarcinii. Înmajoritatea cazurilor ea apare secundar, fiind parte componentă a isuficienţei multiple de organe.Sarcina induce schimbări fiziologice semnificative în fiziologia pulmonară, cu o importanţăpractică majoră prin necesitatea unei conduite particulare în timpul sarcinii şi la naştere.Modificarile fiziologice ale aparatului respirator induse de sarcină sunt:

1.Apariţia tahipneei, dispneei, cauzate de creşterea semnifcativă a debitului respiratorpeste 50%, a ventilaţiei alveolare cu 70%, a PaCO2 (30-35mmHg), creşterea îngreutate, creşterea metabolismului bazal cu 14%.

2. Scăderea capacităţii reziduale funcţionale, ca urmare a ridicării diafragmei de cătreuterul gravid şi de deplasarea coastelor.

3. Creşterea consumului de O2, scăderea hemoglobinei, determină hipoxemia şi hipoxiatisulară relativă.

4. Creşterea reactivităţii muşchiului neted bronşic, a vascularizarii şi edemului mucoaseicăilor respiratorii superioare, favorizează sângerările abundente nazofaringiene întimpul intubaţiei cu obstrucţia căilor respiratorii superioare.

5. Edemul feţei, gâtului, corzilor vocale şi creşterea secreţiei glandelor salivare, facedificilă intubaţia traheală, ventilaţia prin mască şi necesită folosirea unei sondeorotraheale mai mici(6.5-7mm).

6. Vasoconstricţia pulmonară produce o creştere a presiunii în circuitul mic, care fiindcombinată cu creşterea presiunii coloido-osmotice favorizează dezvoltarea edemuluipulmonar.

Toate schimbările de mai sus induc dereglări obstructive şi restrictive ale aparatuluirespirator. Pe fondalul afectării endoteliului vascular foarte rapid apar semnele detreseiresperatorii, care, conform datelor de literatură (1,4) includ: tahipnee precedată de anxietate şiagitaţie, creşterea travaliului respirator, infiltrate difuze, iniţial interstiţiale, ulterior alveolaredeterminate de radiologic, hiperventilaţie, hipercapnie, creşterea gradientului arerio-venos deoxigen, crepitaţii apoi şi raluri pe întregul câmp pulmonar, cianoză, obnubilarea conştienţei.

115

Rezultate şi discuţiiLa pacientele diagnosticate cu sindromul HELLP au fost constatate numeroase semne

clinice de perturbări ale funcţiilor aparatului respirator: respiraţia nazală dificilă, cauzată deedemul mucoasei, tahipnee, dispnee la toate gravidele, hipoxemie - la 28 (53,85 ± 6,91%),cianoză - la 12 (23,08±5,84%), respiraţie forţată - la 6 (11,54 ±4,43%), hemoptizie şi raluricrepitante - la 3 (5,77 ±3,23%)paciente. Este de menţionat, că la 12 (23,08 ± 5,84%) paciente afost dispnee în repaos. La 18 (34,62 ± 6,59%) femei hipoxemiea s-a supus corecţiei prin aportulde O2, iar la celelate 10 (19,23 ± 5,47%) nu răspundea la terapia cu O2.

Semnele clinice pulmonare prezente la pacientele din studiu s-au încadrat în stabilireadiagnosticului de complicaţii grave pulmonare, dintre care: ALI/ ARDS la 26 (50,0 ± 7,07%),tromboză pulmonară la 11 (21,15 ± 5,66%), pneumonie bilaterală la 9 (17,31 ± 5,25%),atelectazii la 2 (3,85 ± 2,67%) şi pleurizie la 3(5,77 ±3,23%) femei (tabelul 1).

Tabelul 1Complicaţiile pulmonare

FrecvenţaManifestări n %ALI/ARDS 26 50,0 ± 7,07Tromboze pulmonare 11 21,15 ± 5,66Pneumonii bacteriene 9 17,31 ± 5,25Atelectazii pulmonare 2 3,85 ± 2,67Pleurezie 3 5,77 ± 3,23

La pacientele cu ALI/ARDS au fost constatate semne clinice clasice caracteristice acestuisindrom: prezenţa scorului Morey >2,5, multiplelor infiltrate pulmonare, raportul PaO2/FiO2sub limitele 300 (tabelul 2) .

Tabelul 2Semnele paraclinice ale ALI/ARDS

FrecvenţaSemnele paraclinice

n %M±m

PaO2< 60 mmHg 10 38,46 ± 9,54 56,3 ± 3,2

PaCO2< 20 mmHg 25 96,15 ± 3,77 18,9± 0,5

PaCO2>60 mmHg 1 3,85 ± 3,77 64±0,7

<300>200 5 19,23 ± 7,73

<200>100 15 57,69 ± 9,69PaO2/FiO2<100 6 23,08 ± 8,26

Infiltrate pulmonareneomogene > 2 cadrane

26 100-

Scor Morey >2,5 26 100 2,9

Gradul de severitate a ALI/ARDS a fost diferit. La 5 (19,23 ± 7,73%) paciente curaportul PaO2/FiO2 între 300 şi 200 a fost constat ARDS faza I, manifestată clinic frecvent printahipnee, tahicardie, dispnee, anxietate, transpiraţii abundente, dereglări de somn, respiraţieforţată, cianoză moderată, paraclinic - accentuarea desenului pulmonar pe ariile pulmonareperiferice şi diminuarea PaO2 şi PaCO2 în sângele arterial. Hipoxemia instalată a putut fi corijatăprin creşterea concentraţiei de O2 în aerul inspirat.

116

La 15 (57,69 ± 9,69%) femei PaO2/FiO2 între 200 şi 100 a fost stabilit diagnosticul deARDS faza II. La toate aceste bolnave au fost prezente: tahipnee, tahicardie, dispnee, transpiraţiiabundente, respiraţie forţată, febra cu caracter persistent. Pacientele date au prezentat anxietatee,dereglări de somn, tegumentele surii, semne de hipoxemie, cianoză moderată, paraclinic:matitatea sunetului percutor pe diverse arii pulmonare, auscultativ - diminuarea respiraţiei cuapariţia ralurilor buloase mici, reducerea capacităţii vitale şi a complianţei plămânilor.Hipoxemia a răspuns la corijarea cu valori mari ale FiO2.

La 5(19,23 ± 7,73%) bolnave cu PaO2/FiO2 sub 100 a fost determinat ARDS faza III.Manifestările clinice au fost: tegumentele surii, tahipnee, dispnee, tahicardie, raluri crepitante,transpiraţii abundente, adinamie, respiraţie forţată cu implicarea muşchilor centurii scapulare,celor intercostali şi a aripilor nasului, spută spumoasă cu elemente sangvinolente. Pe ariilepulmonare s-au determinat sectoare cu matitate pronunţată, respiraţie aspră cu raluri umede.Hipoxemia (PaO2< 60 mmHg cu valorile medii 56,3 ± 3,2 ) nu a răspuns la niveluri înalte aleFiO2 şi la PEEP.

În cadrul ALI/ARDS, datorită pierderii elasticităţii şi tumefierii ţesutului pulmonar, acestadin urmă îşi pierde capacităţile sale funcţionale, cauzând insuficienţă respiratorie, care, la rândulsău, pe lângă hipoxie provoacă şi hipercapnie, documentată în studiul nostru la o pacientă (3,85± 3,77%) cu valoarea medie a PaCO2 de 64±0,7.

La 10 (38,46 ± 9,54%) paciente din studiu apreciate cu ALI/ARDS faza II - III s-aconstatat prezenţa şuntului arterio-venos pulmonar documentat prin PaO2< 60 mmHg.

Analiza imaginilor la computer-tomografic a demonstrat, că leziunile pulmonare acute nusunt omogene, ci au o dispoziţie heterogenă, având tenţinţă spre localizare posterioară.Concomitent cu opacităţile pulmonare bilaterale din cadrul ALI/ARDS s-au determinat semne deedem alveolar şi interstiţial la 9 (17,31 ± 5,25%), dilatarea cordului – la 9 (17,31 ± 5,25%) şirevărsări pleurale la 3 (5,77 ± 3,23%) femei.

La pacientele cu sindromul HELLP apreciate cu ALI/ARDS acumularea lichiduluiinterstiţial şi intraalveolar este unul din factorii majori responsabili de dereglările severe aleschimburilor de gaze. Studiul metabolismului acido-bazic a demonstrat prezenţa dereglărilormetabolismului gazos la acese bolnave.

Afectarea pulmonară la pacientele cu sindromul HELLP a indus dereglări clasice alemetabolismului gazos caracteristice detresei respiratorii, care s-au manifestat prin tahipnee cuanxietate şi agitaţie şi alte semne clinice hipocapniei severe. Hipocapnia sub 20 mmHg, apreciatăla 25(96,15 ± 3,77%) paciente cu valoare medie de 18,9±0,5 manifestată prin devierea curbeidisocierii oxigenuului spre stânga a fost însoţită cu semne clinice şi paraclinice de ischemietisulară, vasospasm cerebral (demonstrat CT/RMN), urmat de dereglări ale metabolismuluiSNC.

La bolnavele cu ALI/ARDS coagulograma efectuată din sângele colectat din capilarulalveolar a demonstrat prezenţa unui sindrom de CID local manifestat prin prezenţa masivă aproduselor de degradare a fibrinogenului. Acest fenomen a fost demonstrat ulterior prinefectuarea scintigrafiei pulmonare, care a demonstrat prezenţa dereglărilor severe alemicrocirculaţiei pulmonare. Aceste două investigaţii şi tabloul clinic (tusă seacă, lipsaexpectoraţiilor) ne-a demonstrat că în sindromul HELLP ALI/ARDS este de origine secundară şieste cauzat de afectarea endoteliului vascular pulmonar, infiltratele pulmonare, fiind de origineextraalveolară.

La examenul radiologic al cutiei toracice la toate pacientele au fost prezente multipleopacităţi neomogene, la 2 (3,85 ± 2,67%) bolnave au fost identificate şi atelectazii pulmonare,induse de instabilitatea alveolara si colaps din cuza scaderii producţiei de surfactant sauinactivarea lui in detresa respiratorie acută.

Prin scintigrafia vaselor pulmonare la 11 (21,15 ± 5,66%) paciente au fost documentatetromboze pulmonare, cauzate de dereglările severe ale microcirculaţiei pulmonare şi creştereapermeabilităţii vasculare pe fondalul endoteliului afectat.

117

La 9 (17,31 ± 5,25%) paciente a fost constatată la examenul radiologic pneumoniebilaterală, deoarece analiza microflorei din spută a demonstrat originea bacteriană a pneumoniei.Este de menţionat, că la 2 (3,85 ± 2,67%) din aceste paciente diagnosticul de sindrom HELLPcomplet a fost stabilit pe fondalul pneumoniei bilaterale deja existente cu evoluţie gravă în şoctoxico-septic.

La 7 (13,46 ± 4,73%) paciente cu sindromul HELLP pneumonia bilaterală s-a dezvoltat adoua zi în postoperator, pe fondalul statutului imuno-nutritiv scăzut şi asocierii infecţieibacteriene.

Datele literaturii de specialitate menţionează apariţia complicaţiilor pulmonare cu oincidenţă de 3-10%, manifestate prin declanşarea edemului pulmonar acut non-cardiogen (3).Studiul nostru a constatat o incidenţă de 5 ori mai înaltă a acestei complicaţii grave la pacientelecu sindromul HELLP, fapt datorat, posibil, evaluării în studiul nostru a cazurilor de leziunepulmonară acută (ALI) concomitent cu ARDS în diferite faze evolutive ale acestuia.

Incidenţa de 5,77% a pleuriziei la pacientele din studiul nostru se încadrează în datele de4-11% stipulate de alţi autori (2,3).

Concluzii1. Microangiopatia diseminată trombotică caracteristică sindromului HELLP, pe fondalul

particularităţilor fiziologice induse de sarcină au provocat multiple complicaţii pulmonare, careprin incidenţa înaltă şi specificul evoluţiei au o importanţă majoră clinică în stabilireadoagnosticului de HELLP, a algoritmului de investigaţii, monitoring şi tratament. Multitudineasemnelor pulmonare şi gravitatea lor fiind direct proporţionale cu gradul de severitate asindromului HELLP.

2. Complicaţiile pulmonare la pacientele cu sindromul HELLP au următoarea frecvenţă:ALI/ARDS - 50%, tromboze – 21,15% şi atelectazii pulmonare – 3,85%, pleurizie -5,77%.

3. ALI/ARDS în sindromul HELLP este de origine secundară cu afectarea primară aendoteliului vascular pulmonar.

4. Afectarea aparatului respirator stă la baza dereglărilor metabolismului gazos şi agraveazăstatutul neurologic al pacientelor cu sindromul HELLP.

Bibliografie1. Copotoiu Sanda-Maria; Azamfirei Leonard. Actualităţi în anestezie şi terapie intensivă.

University Press-Târgu Mureş. 2006. 295-307, 167-193;.2. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. Risk factors for adverse

maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes andlow platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 444-8.

3. Roussillon E., Estrade J.- P., Guyon F., Ekouevi D., Guillaume V., Horovitz J.”Importance de la thrombopénie dans la prise en charge du HELLP syndrome : à proposde 104 cas” Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la ReproductionVol 32, N° 6 - octobre 2003pp. 541-548.

4. Zdrenhuş C. ”Terapia intensivă în sindromul de detresă respiratorie acută(ARDS,plămânul de şoc”. Actualităţi în anestezie şi terapie intensivă. Târgu Mureş. 2006. 295-309

118

PNEUMONIA ASOCIATĂ VENTILAŢIEI MECANICE LA PACIENŢII CUTRAUMATISM CRANIOCEREBRAL

Tatiana Tăzlăvan, Serghei Şandru, Oxana Macagonova, Alexandr ClimCatedra Anesteziologie şi reanimatologie N1 “V.Ghereg”, USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryVentilator-associated pneumonia in patients with head injury

Ventilator associated pneumonia is defined as pneumonia that arises more than 48 hoursafter endotracheal intubation or tracheostomy. The incidence of ventilator associated pneumoniain patients with head injury and main characteristics (sex, age, underlying medical condition,level of consciousness, associated trauma, nutrition) as well as etiology of pneumonia andantibiotic susceptibility have been invstigated.

RezumatPneumonia asociată ventilaţiei mecanice este pneumonia care debutează după 48 ore de

la intubarea traheală sau după realizarea unei traheostome. A fost determinată incidenţapneumoniei asociate ventilaţiei mecanice la pacienţii cu traumatism craniocerebral şi s-au stabilitcaracteristicele pacienţilor în funcţie de sex, vârstă, starea cunoştinţei la internare, comorbidităţi,prezenţa traumatismului asociat, nutriţie etc. S-au identificat germenii cauzatori aipneumoniei asociate ventilaţiei mecanice şi spectrul de rezistenţă la antibiotice.

Pneumoia reprezintă al II tip de infecţie nosocomială în USA şi ocupă primul loc înstructura mortalităţii a infecţiilor nosocomiale (9). Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice estepneumonia care debutează după 48 ore de la intubarea traheală sau după realizarea uneitraheostome (2). Incidenţa pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice este de 22,8% la pacienţiiventilaţi mechanic (8), totodată pacienţii ventilaţi mecanic reprezintă 86% din cazurile depneumonie nosocomială (7).

Pneumonia de ventilator este asociată cu creşterea morbidităţii, mortalităţii, durateispitalizării şi costurilor. Rata mortalităţii atribuite VAP este de 27%, iar durata aflării în UTIcreşte cu 5-7 zile (3). În SUA s-a estimat o creştere a costurilor cu 40000$ per pacient cu VAPper internare (10).

Obiectivele1. Determinarea incidenţei pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice la pacienţii cu

traumatism craniocerebral.2. Caracteristica pacienţilor cu traumatism craniocerebral care au dezvoltat pneumonie de

ventilator în funcţie de sex, vîrstă, debut, comorbidităţi, starea cunoştinţei la internare,prezenţa traumatismului asociat, tipul nutriţiei.

3. Identificarea etiologiei pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice şi a spectrului rezistenţeila antibiotice.

Material şi metodeDatele au fost colectate din fişele clinice ale pacienţilor cu traumatism cranicerebral

internaţi în perioada 1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2009 în secţia reanimare a CentruluiNaţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgenţă. Diagnosticul de pneumonie asociată ventilaţieimecanice s-a stabilit pe baza scorului CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) care ia înconsideraţie datele clinice, de laborator şi radiologice. Diagnosticul pozitiv a fost susţinut de ovaloare de peste 6 puncte la pacienţii care au fost ventilaţi mai mult de 48 ore.

119

Rezultate şi discuţiiÎn cursul perioadei studiate în secţia reanimare s-au aflat la tratament pentru o perioadă

mai mare de 48 ore 426 pacienţi cu traumatism craniocerebral, din care pneumonia asociatăventilaţiei mecanice a fost determinată la 128 pacienţi. Astfel, incidenţa pneumoniei asociate deventilator la pacienţii cu traumatism craniocerebral a constituit 30%.

Lotul de 128 pacienţi cu traumatism craniocerebral şi pneumonie asociată ventilaţieimecanice a fost alcătuit din 98 bărbaţi (77%) şi 30 femei (23%). Se remarcă incidenţa crescută apneumoniilor de ventilator la pacienţii de sex masculin, date în concordanţă cu studiile efectuateinternaţionale (11), în care se arată că sexul masculin este un factor de risc nemodificabil pentruapariţia pneumoniilor nosocomiale. Acest fenomen ar putea fi explicat prin faptul că bărbaţiifumează şi consumă alcool mai mult ca femeile, funcţia lor pulmonară fiind deja afectată înmomentul internării.

Distribuţia pe vârstă a pacienţilor cu traumatism craniocerebral şi pneumonie asociatăventilaţiei mecanice este redată în tabelul N1.

Tabelul N1Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu pneumonie de ventilator

Grupa devârstă(ani)

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Peste 70

Numărulde cazuri

6 16 14 15 26 32 19

După cum se observă, incidenţa maximă a pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice seremarcă la pacienţii de 60-69 ani (32 cazuri), urmată de afectarea grupelor de vârstă de 50-59 ani(26 cazuri) şi respectiv peste 70 ani (19 cazuri). Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice aparecu o frecvenţă redusă la pacienţii cu vârsta sub 50 ani, diferenţa fiind destul de clară între cele 2grupe de vârstă (51 cazuri sub 50 ani şi 77 cazuri peste 50 ani), ceea ce diferă de datele dinliteratură, care consideră drept factor de risc vârsta de peste 60 ani (2).

Tulburările de cunoştinţă cauzate de traumatismul craniocerebral reprezintă un factor derisc pentru apariţia pneumoniei nosocomiale prin faptul că are loc aspiraţia germenilor patogeniîn tractul respirator. Rezultatele investigaţiilor ne arată că la internare în cunoştinţă clară erau 5pacienţi, în stare de obnubilare - 14 pacienţi, în stare de sopor - 17 pacienţi, în stare de coma degradul I - 45 pacienţi, în stare de coma de gradul II - 35 pacienţi şi în în stare de coma degradul III - 12 pacienţi, ceea ce confirmă faptul că pneumonia asociată ventilaţiei mecanice seatestă mai frecvent la bolnavii cu dereglări de cunoştinţă profunde, ponderea pacienţilor aflaţi înstare de comă fiind de 72%.

Un alt factor de risc pentru apariţia pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice, conformstudiilor internaţionale (11), reprezintă comorbidităţile pulmonare. Astfel, în lotul de studiubronşita cronică a fost înregistrată la 34 pacienţi, emfizem pulmonar – la 13 pacienţi,pneumofibroză difuză – la 15 pacienţi, sechele ale tuberculozei – la 7 pacienţi, adică 54% depacienţi au prezentat un teren pulmonar agravat. Alte comorbidităţi înregistrate la pacienţii dinlotul de studiu au fost: cardiopatie ischemică - 14 cazuri, hipertensiune arterială - 12 cazuri,afecţiuni hepatice - 17 cazuri, diabet zaharat - 5 cazuri, obezitate - 4 cazuri.

Este indiscutabil faptul, că la apariţia pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice lapacienţii cu traumatism craniocerebral contribuie şi traumatismul asociat, în special al cutieitoracice. Astfel în lotul de pacienţi cu traumatism craniocerebral şi pneumonie de ventilatortrauma craniocerebrală izolată a fost înregistrată doar în 31 cazuri (24%), iar traumatism asociatau prezentat 97 pacienţi (76%).

Debutul pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice poate fi precoce (primele 4 zile de laventilaţie şi tardiv (din ziua a cincea). Pneumoniile cu debut precoce au un pronostic mai bun

120

deoarece sunt provocate de bacterii susceptibile la antibiotice, iar pneumonia cu debut tardivimplică tulpini multi-rezistente şi au un pronostic mai prost. În lotul studiat de pacienţi există opredominanţă a pacienţilor cu pneumonie precoce (91cazuri, 71%), faţă de cazurile cu debuttardiv (37cazuri, 29%).

Nutriţia enterală este un alt factor de risc important în apariţia pneumoniei asociateventilaţiei mecanice, motivul fiind riscul crescut pentru aspiraţia conţinutului gastric. Deşiactualmente se recomandă ca la pacienţii critici din UTI alimentaţia să fie iniţiată cât mai repedeposibil, studiile efctuate de Ibrahim EH et al. (4) au arătat că strategia alimentării precoce seasociază cu un risc crescut al apariţiei pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice comparativ custrategia alimentării tardive, fapt confirmat şi în studiul nostru: din totalul de 102 pacienţi cupneumonie de ventilator alimentaţi prin sonda nasogastrică, în primele patru zile de ventilaţiemecanică suport nutritiv a fost înregistrat la 71 pacienţi, iar după a patra zi – la 31pacienţi.

Prelevarea aspiratului traheal pentru însămânţare, determinarea agentului patogen şi asensibilităţii la antibiotice a fost efectuată la 59 pacienţi. Rezultatele investigaţiilormicrobiologice sunt prezentate în fig.N1.

Figura 1. Principalii agenţi patogeni cauzatori ai pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice

Pseudomonas aeruginosa a fost depistată la 23 pacienţi (39 %), Klebsiella pneumoniae –la 21 pacienţi (36%), Proteus Rettgeri la 6 pacienţi (10 %), Escherichia coli, EnterobacterAerogenes, Staphylococcus epidermidis, Acinetobacter – la 9 pacienţi (15%). Deci în majoritateacazurilor agenţii patogeni implicaţi în etiologia pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice suntreprezentaţi de Klebsiella pneumoniae şi Pseudomonas aeruginosa.

Rezistenţa principalilor agenţi patogeni implicaţi în apariţia pneumoniei asociateventilaţiei mecanice la pacienţii cu traumatism craniocerebral este reprezentată în figura N2.

După cum reiese, principalii agenţi cauzatori ai pneumoniei asociate ventilaţiei mecaniceposedă o sensibilitate crscută faţă de imipenem la care sunt rezistente doar 8,7% tulpini dePseudomonas aeruginosa şi 9,5% tulpini de Klebsiella pneumoniae.

121

Figura N2 Rezistenţa Pseudomonas aeruginosa şi Klebsiela pneumoniae la antibiotice

Concluzii1. Incidenţa pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice la pacienţii cu traumatism

craniocerebral a constituit 30%.2. Lotul pacienţilor cu traumatism cranicerebral şi pneumonie asociată ventilaţiei

mecanice se caracterizează prin prevalenţa sexului masculin (77%), vârstei peste 50 ani (60%),stării de comă la internare (72%), traumatismului asociat (76%), maladii asociate ale sistemuluirespirator (54%) şi alimentaţiei prin sonda nasogastrică (80%).

3. Agenţii patogeni cel mai frecvent implicaţi în etiologia pneumoniei asociate ventilaţieimecanice sunt Pseudomonas aeruginosa şi Klebsiella pneumoniae, care au o sensibilitatecrescută faţă de imipenem şi acest antibiotic este recomandat de a fi utilizat în calitate deantibioticoterapie empirică.

Bibliografie1.Alcon, Valencia M, Fabregas N et al. Nosocomial pneumonia – Strategies for management:

Pathophysiology of pneumonia, John Wiley and Son, 2007, p.11-42.2. American Thoracis Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with

Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. The officialstatement of the American Society and the Infectious Disease Society of America. Am J ofRespir Crit Care Med. 2005; 171:388-416.

3. Craven DE. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000;117 (4 suppl2):186–187.

4.Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al. Early versus late enteral feeding of mechanicallyventilated patients: results of a clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2002;26:174–181.

5. James F, G De La Rosa, E.Gomez Incidence and risc factors for ventilator-associatedpneumonia in developing country:Where is the difference? Resp Med.2007;101:762-767.

6. Rea-Neto A., Youssef NCM, Tuche F et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: asystematic review of the literature. Crit Care 2008:12:56-62.

7. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medicalintensive care units in the United States. Crit Care Med. 1999;27:887–892.

122

8. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Clinical and economic consequences ofventilator-associated pneumonia: a systematic review. Crit Care Med. 2005;33(10):2184–2193.

9. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-care-associatedpneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1–36.

10. van Nieuwenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, van Tiel FH, Ramsay G, Bonten MJ.Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia inintensive care units. Crit Care Med. 2004;32(1):126–130.

11. Zab Mohsenifar, Guz W, Soo Hoo: Practical Pulmonary and Critical Care Medicine: DiseaseManagement. Taylor and Francis Group 2006; 1:IX, p.16-20.

PACIENŢI ÎN STARE CRITICĂ CU ŞI FĂRĂ COMPLICAŢII SEPTICE: ANALIZACOMPARATIVĂ A GAZELOR SANGVINEIgor Usturoi, Veronica Cernit, Serghei Şandru

Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr. 1 "Valeriu Ghereg"Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

SummaryCritically ill patients with and without sepsis: comparative blood gas analysis

Detailed study of arterial blood gases (ABG data) in critically ill patients with and withoutsepsis gives essential information about the patient’s homeostatic status. The results of theanalysis show that there are significant differences in ABG data in critically ill patients with /without sepsis, which permit the opportune correction of actual metabolic disturbances.This trial allows understanding the interrelations of main metabolic parameters and defines thealgorithm of evaluation the patient’s status for optimal treatment using the arterial blood gasanalysis data.

Rezumat Studiul detaliat al analizei gazelor arteriale sangvine (ABG data) la pacienţii critici cu sifără complicaţii septice relevă o imagine clară despre statutul homeostatic al bolnavului.Rezultatele acestei analize demonstrează prezenţa unor deosebiri esenţiale ale gazelor sangvinela pacienţi chirurgicali cu / fără sepsis, fapt ce permite corecţia la momentul oportun adezechilibrului metabolic instalat. Studiul a permis înţelegerea legităţilor interrelaţieiprincipalelor parametri metabolici cu stabilirea algoritmului de apreciere adecvată a evaluăriistării pacientului pentru stabilirea tratamentului optimal.

Cuvinte-cheie: blood gas analysis, critically ill patients, sepsis, pH, PaO2, PaCO2.

Actualitatea Începînd cu invenţia a primului sistem în 1957, analiza gazelor sangvine produce oadevărată revoluţie in medicina clinică şi desemnează începutul unei noi epoci în tehnicaîngrijirii pacienţilor. Din 1960, analiza gazelor sangvine devine o metodă eficientă, universală şidisponibilă, fiind considerată ca „cea mai importantă analiză de laborator pentru pacienţi în starecritică”. (1) (7) Efectuînd analiza gazelor sangvine, putem determina dacă este sau nuaprovizionat sîngele cu cantităţi adecvate de oxigen şi atesta nivelul echilibrului pH. Testulindică nivelurile de pH (statutul acido-bazic al sîngelui), pO2 (cantitatea de oxigen dizolvat însînge), pCO2 (cantitatea de bioxid de carbon dizolvat în sînge), la fel ca şi alţi parametri ca:saturaţia cu O2 şi HCO3. Managementul potrivit al pacienţilor critici cu şi fără complicaţii septicesolicită un monitoring continuu şi variat al diferitor parametri sangvini ca SaO2, concentraţia degaze şi pH. (3) Există o diferenţă în valorile parametrilor gazelor sangvine la pacienţi critici cu şi

123

fără complicaţii septice. Aşadar : Dezvoltarea sepsisului la bolnavi urmează o cale bine descrisă,progresînd de la sindromul de răspuns inflamator sistemic (“SIRS”) la sepsis, care ulteriorprogresează la sepsis sever, şoc septic, insuficienţă multiplă de organ (“MOD”), urmînd apoidecesul inevitabil. (6) Sepsisul poate apărea deasemenea la pacienţi ca rezultatul manifestăriiulterioare a SIRS. SIRS apare la acţiunea a diversor agresiuni clinice severe ce includ:politraumatisme, arsuri grave, pancreatită acută, reacţii posttransfuzionale, intervenţiichirurgicale majore. Cu părere de rău, la pacienţi critici este deseori dificil de a pune diagnozasepsisului, deoarece pacientul poate manifesta SIRS de la alte boli. Aproximativ 70% depacienţi au o etiologie SIRS neinfecţioasă. (8)În orice caz, diagnosticul promt şi datele analizei gazelor sangvine (ABG-data) sunt esenţiale,fiindcă au o importanţă majoră în alegerea şi efectuarea tratamentul precoce. (5)Deci, ABG-data prezintă un interes incontestabil şi sunt foarte informative în evaluarea stăriipacientului critic. În prezentul studiu au fost analizate datele analizelor gazelor sangvine,efectuîndu-se comparaţia între 2 loturi de pacienţi (I lot – pacienţi chirurgicali gravi, fărăcomplicaţii septice, II lot – pacienţi chirurgicali gravi, cu complicaţii septice) cu stabilireasemnificaţiei statistice pentru aprecierea adecvată a evaluării stării şi alegerea tratamentuluioptimal.

Materiale şi metode Acest studiu prospectiv, observaţional prin metoda analitică s-a efectuat la bazele clinice

USMF «N.Testemiţanu» - Spitalul Clinic Republican şi Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic îndomeniul Medicinei de Urgenţă (CNŞPMU). Datele au fost colectate pe perioada 1.10.2009 –1.05.2011. Toţi pacienţii cu sepsis au fost monitorizaţi în cadrul Spitalului Clinic Republican,secţia Reanimare Septică, iar pacienţii non-septici au fost monitorizaţi în cadrul secţiei TerapieIntensivă al CNŞPMU. Studiul a fost centrat pe pacienţii cu complicaţii septice, pacienţii non-septici servind drept eşantion comparativ. Ne-am propus să studiem caracteristicile gazelorsangvine ale pacienţilor în primele 7 zile, fapt ce poate presupune evoluţia ulterioară al statutuluimetabolic al pacientului şi în special al gradului de oxigenare a periferiei în scopul evităriihipoxiei complicate cu acidoză metabolică. Pacienţii eligibili care au fost incluşi în studiu au fostsupuşi tratamentului corespunzător, în acord cu algoritmul managementului pacienţilor critici cu/ fără complicaţii septice, care include resuscitarea cu fluide, terapia antimicrobiană cumonopreparat sau cu asociere de 2-3 preparate (în cazul complicaţiilor septice) , terapiavasopresoare, imunomodulatoare, controlul zilnic al indicilor hemogramei şi biochimici,monitoringul şi corijarea statutului homeostatic (inclusiv ale gazelor sangvine), monitoringulcontinuu al hemodinamicii. Datele colectate includ caracteristicile de bază (sexul, vîrsta, boalade bază, poarta infecţiei, episoade anterioare de patologii acute, aprecierea scorului APACHEII), care au venit în ajutor pentru studiul ulterior al balanţei gazelor sangvine în corelaţie cumodificările clinice si paraclinice, analiza gazelor sangvine in dependenţă de prezenţa / absenţasepsisului, aprecierea rolului monitoringului gazelor sangine în diagnosticul, evoluţia şiprognosticul bolii in stări critice.

Pacienţii au fost grupaţi în 2 loturi: Lotul I – pacienţi chirurgicali gravi, fără complicaţii septice; Lotul II – pacienţi chirurgicali gravi, cu complicaţii septice.

În lotul I au fost incluşi pacienţii chirurgicali cu complicaţii postoperatorii non-septice.Pacienţii erau menţinuţi la valorile hemodinamicii de 100-140 şi 60-90 mm Hg, pulsul variindîntre 90-140 bpm, prin aplicare de terapie cu vasopresori (dopamina 5-7 mkg/kg/min, fenilefrină30-50 mg/min). Pacienţii se aflau la respiraţie spontană cu aplicare de masca cu O2 (flux de 4-6L/min) sau cu aplicare de Boussignac CPAP System, la o SaO2 < 95% şi frecvenţa respiratorie >de 25 rpm cu menţinerea presiunii iniţiale de 10 cm H2O la un FiO2 de 80 – 100% .

Toţi pacienţii din lotul II au fost protezaţi respirator cu suport ventilator la 36-48 ore de ladebutul complicţiilor septice, hemodinamica fiind menţinută la valori de 100-110 şi 60-70mmHg prin corecţie volemică şi administrare de vasopresori (adrenalină - în doze de 0.05 - 0.1

124

mg/kg/min, dopamină – 5-10mkg/kg/min, fenilefrină – 30-60 mkg/min (maxim 5 mg în 24 ore)),totodată fiind redusă şi rata metabolică sistemică cu menţinerea ofertei de oxigen vis-a-vis decerinţe. În scop de a aprecia gradul de afectare al transportului oxigenului spre celulă am utilizatpulsoximetria (nivelul de referinţă fiind 95% -99%), aprecierea componenţei gazelor sangvine cuajutorul analizatoarelor de gaze sangvine ABL5 al companiei Radiometer, capnografia, raportulPaO2/PAO2.

Rezultate obţinute În studiu au fost înrolaţi 40 de pacienţi, dintre care 16 (40.5%) bărbaţi. Pacienţii aveau vîrsta de 58.2+/-10.5 ani.

Tabel 1. Rezultatele analizei gazelor sangvine la pacienti critici în decurs de 7 zile.Index Type Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7

Me(Q1-Q3) Me(Q1-Q3) Me(Q1-Q3) Me(Q1-Q3) Me(Q1-Q3) Me(Q1-Q3) Me(Q1-Q3)

pH Septic7,35(7,32-7,4)*

7,24(7,14-7,37)*

7,36(7,21-7,46)*

7,33(7,19-7,45)*

7,38(7,28-7,4)*

7,37(7,27-7,4)*

7,37(7,25-7,4)*

Non-septic

7,43(7,36-7,44)*

7,42(7,37-7,45)*

7,36(7,33-7,44)*

7,43(7,38-7,47)*

7,45(7,4-7,5)*

7,44(7,39-7,47)*

7,43(7,39-7,49)*

Normal 7,38-7,44

PaCO2 Septic 28,5(25-31,5)38(28,5-44,5)

33,5(23,5-43,7)

32,5(28-39,3) 41(35-44,5)

38,5(32-45,3) 42(36-43,4)

Non-septic 35,3(32-40,5)

38,8(34,5-44,3)

36,5(30,1-44,5)

38,1(32,5-45)

37,9(33,9-41,3)

39,1(33,5-44) 38,2(34-42)

Normal 35-45 mmHg

PaO2 Septic83(62-105)***

75,5(52,7-105)***

69(60-83)***

65(37,5-91)***

66,5(37,8-73)***

67(43,5-89)***

71(45-83)***

Non-septic

114,2(57,9-141)***

86,9(77,7-149)***

74,3(58,5-126)***

113(74-150,2)***

89,3(73-142,2)***

95,1(72-135,1)***

94(79,6-138,6)***

Normal80-100mmHg

HCO3- Septic17(13,25-18)***

16,5(13,5-18)***

18(16,3-19)***

19(16,3-20,5)***

23(21-23,5)***

20,3(18-21,4)***

22(21,1-22,6)***

Non-septic

22,5(20,3-24)***

23,5(21,7-29)***

22(19,4-24,8)***

24,4(21-29,6)***

26,2(24-27,7)***

24(20,7-26,8)***

25,2(22,5-28)***

Normal 19-24 meq/L

BE Septic-7,5(-9,8 - -5,5)***

-9(-14,8 - -6,3)***

-7,5(-11 - -4,3)***

-4(-10,3 - -1,3)***

-2(-4,5 - -1)***

-3(-9,1 - -1,9)***

-1,7(-4 - -1,3)***

Non-septic

-1,2(-6,3 -+0,3)***

-0,1(-2,8 - -5)***

-2,3(-4,8 -+1)***

0,35(-2,8 -+6)***

1,1(0,25-3,3)***

0,7(-2 -+4,5)***

1,3(0,6-3,6)***

Normal -2,3 to 2,3

HTC Septic0,33(0,28-0,36)**

0,33(0,3-0,37)**

0,31(0,28-0,34)**

0,31(0,29-0,33)**

0,32(0,31-0,36)**

0,32(0,29-0,34)**

0,31(0,3-0,35)**

Non-septic

0,26(0,23-0,28)**

0,32(0,25-0,35)**

0,25(0,21-0,29)**

0,25(0,25-0,27)**

0,27(0,25-0,3)**

0,27(0,25-0,29)**

0,28(0,26-0,3)**

Normal 0,36-0,48

Lac Septic2,3 (1.5 -2.7)****

4,1(3.5 -4.4)****

3,7(2.8 -4.1)****

2,7(2.0 -3.6)****

2,5(1.8 -3.2)****

2,5(1.6 -3.0)****

2,2(1.5 –2,8)****

Non-septic

1(0,7-1,3)****

1(0,8-1,72)****

1(0,83-1,3)****

1(0,68-1,33)****

1,25(0,7-1,8)****

1,2(0,73-1,46)****

1,12(0,8-1,4)****

Normal 0,3-1,3 mM

Notă: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,005, **** – p < 0,001;diferenţă statistic semnificativă

Parametrii de bază - hemoglobina 10.56 +/- 1.89gdL., temperatura 38.12 +/- 1.15 *C., frecvenţacardiacă 105.0 +/- 12.5 bătăi pe minut., presiunea venoasă centrală 11.88+/-3.35, SaO2 70.8 +/-10.6., SvO2 79.1 +/- 11.0 scorul APACHE II 13.65+/- 3.5.

125

Rezultatele investigaţiilor sunt prezentate ca mediana Me(Q1-Q3), compararea între ele fiindefectuată prin determinarea testului Student, concluziile veridic statistice fiind cele cu p<0,05.Bazele de date au fost analizate cu programele statistice Microsoft Excel şi Stats Direct.

Analiza si interpretarea rezultatelor obţinuteValoarile pH la pacienţi critici fără sepsis (lotul I) sunt, în general, în limitele normei,

înregistrând valori de 7,36 – 7,45 respectiv. Valoarea minimală pH 7,36 a fost atestată in a 3-eazi.

În lotul pacienţilor critici cu sepsis (lotul II) însă se depistează o scădere însemnată avalorilor pH, valoarea minimală fiind 7,24. Prezenţa acidozei cu agravarea stării in ziua a 2-ademonstrează severitatea evoluţiei sepsisului, care făra corijare poate duce la deces rapid.

Rezultatele obţinute denotă, că la pacienţi critici cu sepsis evoluţia bolii decurge mai sever

Fig.1. pH Fig.2. PaCO2 (mmHg).

Valoarile PaCO2 în sînge la pacienţi lotul I sunt în limitele normei, înregistrând valori de35,3 – 39,2 mmHg. Valorile minimale se înregistreaza in 2-a şi a 3-ea zi, cu fluctuaţiineînsemnate pe parcursul evoluţiei stării. La pacienţi din lotul II se depistează creşterea bruscă avalorilor PaCO2 de la min. in prima zi – 28,5 pină la limita inferioară a normei deja în a 2-a zi.Incepînd cu a 5-a zi PaCO2 se menţine in normă.

Devieri marcate PaCO2 depistate in ziua a 2-a şi a 4-a pot fi rezultatul instaurăriiacidozei metabolice necompensate.

PaO2 la pacienţi din lotul I prezintă nişte devieri importante.În 1-a şi a 4-a zi valorile PaO2 depăşesc limita superioară a normei, pe cînd în ziua 2 şi 3

sunt la nivelul inferior a ei. În lotul II s-a determinat o scădere progresivă a valorilor PaO2 subnormă, ceea ce denotă instaurarea hipoxemiei începînd deja cu ziua a 2-a.

Hipoxemia se agravează in ziua a 4-a, cu ameliorare a situaţiei începînd cu ziua a 6-a.Modificările la pacienţi critici cu si fără complicaţii septice pe parcursul a 7 zile.Bicarbonaţii în sînge reflectă activitatea mecanismului compensator. Valorile HCO3- la

pacienţi din lotul I nu arată devieri de la normă, ceea ce indică o compensare adecvată. Lapacienţii din lotul II, valorile scăzute HCO3- in primele 2 zile ne sugerează agravarea stării lor,cu tulburarea marcată a sistemului compensator.

Incepînd cu ziua a 5-a HCO3 revine la valorile normale, ceea ce denotă eficienţa măsurilorluate în tratamentul si ameliorarea stării pacienţilor respectivi.

7,17,157,2

7,257,3

7,357,4

7,457,5

1 2 3 4 5 6 705

1015202530354045

1 2 3 4 5 6 7

Normal

Non-septicSeptic

Modificările la pacienţi critici cu si fărăcomplicaţii septice pe parcursul a 7 zile.

Modificările la pacienţi critici cu si fărăcomplicaţii septice pe parcursul a 7 zile.

126

Fig.3. PaO2 (mmHg).

Valorile BE (Base Excess) reflectă pe cele a HCO3- la pacienţii din ambele loturi.Importanţa practică prezintă BE la pacienţii din lotul II, la care se atestă BD (Base Deficit)

„– 9” în ziua a 2-a, cu creşterea treptată, ajungînd în ziua a 5-ea la valoarea „-2”, în ziua 7-a „-1,7”; prognosticul evoluţiei BE fiind pozitiv.

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7

Normal

Non-septicSeptic

Fig.4. HCO3- (meq/L).

Modificările la pacienţi critici cu si fărăcomplicaţii septice pe parcursul a 7 zile.

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

1 2 3 4 5 6 7

Normal

Non-septicSeptic

Fig.5. Base Excess / Base Deficit.

Modificările la pacienţi critici cu si fărăcomplicaţii septice pe parcursul a 7 zile.

DiscuţiilePrezentul studiu a fost efectuat în acord cu alte studii asupra pacienţilor în stare critică,

aflaţi în secţiile de Terapie Intensivă (ICU). Studiul a fost centrat pe pacienţii septici, dar încomparaţie cu pacienţii non-septici aflaţi în stare critică. Ne-am propus să evaluăm pacienţiicritici în prima saptamână de la debutul stării septice (starea fiind apreciată în baza criteriilorAPACHE II).

Analiza datelor obţinute permite confirmarea faptului că la pacienţii în stare critică, paralelcu tulburările mecanismelor de reglare a balanţei pro- şi antiinlamatorii, precum şi al statutuluipro- şi anticoagulant, mai are loc şi tulburarea balanţei acido-bazice cu modificarea statutuluigazelor sangvine.

Dezechilibrul mecanismelor homeostatice determină astfel, activarea căilor patogeneticemediator-dependente, ce deţin un rol-cheie în reacţia de răspuns al organismului, cu disfuncţiaulterioară a sistemelor de organe, cu predilecţie fiind afectat sistemul respirator cu dezvoltareaulterioară a leziunii pulmonare acute (ALI –acute lung injury) şi alterarea statutului gazelorsangvine, fapt ce conduce la dezechilibrul valenţelor acide şi bazice.

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7

NormalNon-septicSeptic

127

Astfel analiza datelor Ph {7,24(7,14-7,37)} în grupul pacienţilor septici vis-a-vis depacienţii critici aseptici, indică asupra creşterii valenţelor acide în ziua a 2-4 de la debutulsepsisului, ceea ce denotă apariţia unei reacţii de răspuns din partea mediului fluid alorganimului la sepsis. Această modificare indică asupra unui metabolism intens (care esteprezent în sepsis) necompensat sau compensat parţial. Ulterior la ziua 4-a, după aplicarea terapieiintensive de corecţie, indicii PH au revenit la limitele normei.

Asupra faptului ca acidoza instalată este parţial compensată, dar şi că sepsisul este unproces hipermetabolic, indică analiza datelor PaCO2 {28,5(25-31,5)}, care denotă asupradezvoltării unei alcaloze respiratorii. Aceasta poate fi explicat prin faptul că acumulareavalenţelor acide excită centrul respirator cu expresia activităţii lui prin hiperventilare (mecanismcompensator în acidoză metabolică) şi instalarea stării de alcaloză metabolică. Valorile scăzuteale PaCO2 preced apariţia acidozei metabolice, instalându-se chiar din prima zi de depistare alsepsisului.

La fel şi depresia valorilor PaO2 {75,5(52,7-105)} din ziua 2-a de sepsis, cu depleţiaînsemnată ulterioară, denotă asupra prezenţei unei hipoxemii, care se complică cu o hipoxiegravă. Binecunoscut că hipoxia induce depleţia de ATP, asociată cu leziunea celulară, mai ales aţesuturilor cu rezerve energetice reduse sau nule (creier, rinichi); proces dependent şi derăspunsul metabolic al sistemelor la fluctuaţiile de O2 precum şi de capacitatea de adaptare al lorla aceste variaţii. Astfel de rând cu mediatorii proinflamatori, oxidul nitric şi metaboliţii săi,speciile reactive de oxigen, modificările statutului hormonal, down-reglarea genetică al turnover-ului proteic mitocondrial – hipoxia generează, în final, perturbarea funcţiei mitocondriale, culeziunea ulterioară a celulei şi necroza ei. Totodată, dacă lactat-acidoza, comună pentru pacienţiiseptici (care apare în rezultatul hipoxiei persistente a ţesuturilor şi al activării glicolizeianaerobe) este considerată drept indice tardiv al hipoperfuziei tisulare, atunci valorile PaO2 şiPvO2 apreciate în testele obligatorii zilnice, ar fi un indice ce ar estima gradul de distribuţie aloxigenului în ţesuturi şi gradul avansării hipoxiei tisulare.

Totodată am atestat că ventilarea pacienţilor protezaţi respirator cu un volum tidal de 5-6ml/kg cu un suport al PEEP de ~ 5-6 cm H2O şi menţinerea SaO2 ~ 90-95%, reduce risculapariţiei leziunii pulmonare acute precoce (odată cu instalarea sepsisului), astfel apare o rezervăde timp în care ar putea fi aplicată terapia intensivă eficientă cu scop de a reduce ratacomplicaţiilor septice. Deci, considerăm, menţinerea aportului oxigenării la indicii sus-numiţi, înscop de corijare a acidozei metabolice menţinute de hipoxia tisulară instalată.

În favoarea dezechilibrului balanţei acido-bazice indică şi deficitul de baze BD {-7,5(-9,8/-5,5) } instalat din prima zi de diagnosticare al sepsisului cu scăderea critică a lor în ziua a 2-3-a de sepsis {-9(-14,8 / -6,3)}.

Deasemenea declinul valorilor bicarbonatilor, în ziua a 2-a, de asemenea, denotă consumulvalenţelor bazice în menţinerea funcţională al sistemului tampon bicarbonat HCO3- { 16,5(13,5-18)}, care este suprasolicitat în condiţii de acidoză metabolică, şi necesită o corecţie atentă. Deci,înţelegerea controlului respiraţiei devine importantă spre deţinerea controlului metabolic alpacienţilor cu complicaţii septice, care este direct dependent de consumul de O2 (de capacitateafuncţională a mitocondriilor şi energogeneză).

Concluzii A fost făcut un studiu aprofundat al analizei şi evaluării statutului gazelor sangvine alorganismului în stare critică, care permite diagnosticarea precoce a dereglărilor metabolice.Analiza statutului gazelor sangvine permite optimizarea terapiei intensive a pacienţilor critici simenţinerea mecanismelor de compensare precoce si tardive a dereglărilor metabolice aparente. Astfel, în rezultatul studiului efectuat, am atestat că deja din ziua a 2-a de sepsis(diagnosticat în baza criteriilor APACHE II) are loc alterarea gravă al statutului gazelorsangvine, care este însoţită de hipoxia menţinută de hipoperfuzia tisulară, precum şi dedereglările oxidării biologice ca urmare a hipoergiei tisulare, iniţiate de endotoxemie. Astfel,

128

analiza zilnică al statutului gazelor sangvine, la intervale de 3 ore, ar veni spre completareacriteriilor de diagnosticare precoce a complicaţiilor septice la pacienţii critici chirurgicali.

Bibliografie1. Dr. John Severinghaus, inventor of the blood gas analysis system.2. DuBose TD: Acidosis and alkalosis. Harrison's Principles of Internal Medicine 14 Edition 1998.3. Rivers et al. 2001, N Engl J. Med. 345:1368-77, Dellinger et al. 2004, Critical Care Medicine 32:858-734. Shapiro BA, Peruzzi WT: Interpretation of blood gases. In Textbook of Critical Care 3 Edition, Philadelphia 1995.5. Sprung et al., 2006, Intensive Care Med. 32:421-4276. Steven D. Burdette. Systemic Inflammatory Response Syndrome. 20107. Tobin MJ. Respiratory Monitoring. JAMA 1990;8. Weinstein et al., 1997, Clinical Infectious Diseases 24:584-602.

THE EFFECT OF STANDARDIZED POSTOPERATIVE ANALGESIA ON PAINLEVELS IN PATIENTS AFTER ORTHOPEDIC SURGERY

Nicolai Guzun, Eugeniu Oleineac, Sergiu Cobîleţchi, Ruslan Baltaga, Sergiu ŞandruUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Anesteziolgie-Reanimatologie N1 „Valeriu Ghereg”

AbstractWe evaluated the effect of standardized postoperative analgesia on pain levels in patients

after orthopedic surgery on femur and its joints in ICU. In our study, 61 patients were divided in2 groups after an orthopedic surgery on femur and its joints, admitted to ICU for more than15hours were included. First group (n=36) was prescribed analgesia by ICU doctors judging bytheir own experience. The second group (n=25) received a standardized postoperative analgesiaaccording to pain scores. Average scores in all measurement times were significantly lower inintervention group compared with control group, besides the time of admission (P<0,01).Implementation of the pain management protocol significantly reduces the overall occurrence ofunacceptable pain in patients after orthopedic surgery.

RezumatEfectul analgeziei postoperative standardizate asupra nivelului dureros la

pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale ortopediceA fost evaluat impactul standardizării analgeziei asupra nivelului dureros al pacienţilor în

perioada postoperatorie. În studiu au fost incluşi 61 de pacienţi divizaţi în două grupuri care erauprogramaţi pentru intervenţii chirurgicale a femurului sau ale articulaţiilor acestuia, internaţi înUTI mai mult de 15 ore. Primul grup de pacienţi (n=36) a primit o analgeziei conform practiciicurente, la al doilea grup (n=24)a fost palicată analgezie postoperatorie standardizată Mediascorurilor dureroase la toate orele de evidenţă, cu excepţia orei zero, a fost semnificativ maijoase la grupul de pacienţi supuşi protocolului de analgezie standardizată, comparativ cu grupulnesupus protocolului (P<0,01).Utilizarea unui protocol standardizat al analgeziei în perioadapostoperatorie are un impact pozitiv asupra controlului durerii postoperatorii la pacienţii supuşiunei intervenţii ortopedice.

IntroductionThe presence of pain is a common phenomenon among patients in critical care units. Most

patients report that their pain was inadequately assessed and managed during their stay in the

129

intensive care unit (ICU)17. Inadequate pain control is inarguably a problem that represents amajor stress experience during a patient’s ICU stay18. In the presence of life-threatening illnessor injury, however, pain assessment and management are often overlooked or underappreciatedby the health care team.

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)implemented pain management standards in 2001 that recognized patients’ rights to appropriateassessment and management of pain. In the JCAHO guidelines, examples of implementationinclude the addition of pain as the ‘fifth’ vital sign to be noted in the context of initialassessment; the use of pain intensity ratings; and posting of a statement on pain management inall patient care areas7.

However, despite numerous regulatory initiatives and evolving advanced methods,postoperative pain remains a major challenge for many hospitals. Detailed information aboutpatient’s assessments of pain and whether standards of pain management are being met areimportant factors to consider when identifying potential areas for improvement14.

The current study was conducted to evaluate the effect of standardization of postoperativeanalgesia on pain levels in patients after orthopedic surgery on femur and its joints in ICU.

Materials and methodsThe two phase of prospective controlled study was performed in ICU of National Scientific

Practical Center of Emergency Medicine, Chisinau. The Medical Ethical Committee of thehospital approved the study protocol and waived the need for informed consent.

All patients after an orthopedic surgery on femur and its joints, admitted to ICU for morethan 15h in the period of mid of November 2010 and mid of February 2011 were included.Patients who were under 18 years, severe encephalopathy, patients unable to speak, andimmediate postoperative complications during the stay ICU were excluded from the study.Demographic data and both prescribed and administered analgesics were obtained from themedical records.

The visual analog scale (VAS) was chosen as the scoring system4. The VAS is a 100-mmruler with a movable cursor. At the left side is written 'no pain' and at the right side is written'worst possible pain'. The patient marks the intensity of pain2. Visual Analog Scale (VAS) is easyto use and have been utilized widely by the investigators to quantify acute pain in postoperativeperiod8. Moreover the reliability and reproducibility of the VAS have been studiedextensively1,19. The VAS has a maximal acceptable pain score of 39 mm. Pain scores wererecorded during the stay in the ICU.

During the control phase, pain was neither systematically evaluated nor registered.Following the surgery at ICU admittance, analgesia besides the continuous epidural analgesiaand a non-steroid anti-inflammatory drug in most of the cases, the intensive care doctors couldprescribe analgesia judging on their own experience. An independent researcher measured painat admittance in ICU, at 3h, 6h, 12 h and discharge from ICU.

Following the control phase the pain management program was introduced. Patients weregiven before the surgery an informative brochure about anesthesia and postoperative paintreatment. Nurses were trained in assessing pain, and were introduced specific analgesicsprotocol.

The intervention group of patients was administered preemptive analgesia withdexketoprophen and intraoperative ketamine. The pain score was assessed by nurses at ICUadmittance, at 3h, 6h, 12 h, and discharge from ICU, also on patients demand. Besides anepidural continuous analgesia and 3 times a day intravenous dexketoprophen, if pain score weremore than 40 mm was followed by an administration of 3 mg intravenous morphine.

Data were analyzed using Microsoft Excel 2003 software. A P value of less than 0,05 wasconsidered to be statistically significant.

130

ResultsTable 1 shows patients characteristics of the control group (n=36) and the intervention

group (n=25). There were no significant differences between the groups.We classified pain score in ‘no pain’ (VAS=0mm), ‘mild pain’ (VAS=1-39mm), ‘moderate

pain’ (VAS=40-69mm), and ‘severe pain’ (VAS=70-100mm).

All pain scores were scored by patients themselves are evaluated here. Unacceptable painevents (VAS>40mm) occurred in 33,33% (60 of 180 pain scores) of all measurements in theintervention group and in 15,2% (19 of 125 pain scores) in the control group (Fig. 1) during thestay in ICU. Unacceptable pain were significantly reduced in intervention group compared withcontrol group (P<0.05).

The percentage of patients who developed ‘mild pain’ was significant different betweenthe groups for intervention group at 3h, 6h, 12h and ICU discharge (P<0,05→ P<0,01), and‘severe pain’ for control group at 3h, 6h, 21h (P<0,05→P<0,01).

Figure 2 represents the average scores for both groups during stay period in ICU. Averagescores in all measurement times were significantly lower in intervention group compared withcontrol group, besides the time of admission (P<0,01→P<0,001). Furthermore, the decrease rateof mean pain score in control group is 28%, compared with intervention group which is 44%.

ICU patients in the control group received seven types of analgesic, compared withintervention group which received 3 types of analgesics (table 2). The use of morphine was

Table 1 Baseline characteristics of two groups of patientsBaseline characteristics Group 1 (n=36) Group 2 (n=25) P t-stud

Male 17(47,22%) 13(52,0%) >0,05 0,36SexFemale 19(52,78%) 12(48%) >0,05 0,36

Age (mean±S.Err.) 60,39±1.85 56,32±1,82 >0,05 1,56ASA II 33(91,67%) 23(92%) >0,05 0,05Anesthesia riskASA III 3(8,33%) 2(8%) >0,05 0,04Hip arthoplasty 23(63,89%) 16(64%) >0,05 0,008Osteosynthesis 7(19.44%) 6(24%) >0,05 0,42

Surgery

Knee arthroplasty 6(16,67%) 3(12%) >0,05 0,51EA+RA 34(94,44%) 24(96%) >0,05 0,28AnesthesiaRA 2(5,56%) 1(4%) >0,05 0,28

Surgery duration (min) 100,83±6,67 115±8,95 >0,05 1,30Anesthesia duration (min) 177,91±8,01 162,6±9,45 >0,05 1,23ICU stay period (h) 18,94±0,38 18,56±0,44 >0,05 0,65

EA, epidural anesthesia; RA, spinal anesthesia.

Figure 1

Patients self-reports during stay in ICU

Fig. 2

Average pain score during stay period in ICU

131

significantly higher in control group than in intervention group (mean 10,14±0,76mg vs.6,31±1,48mg, P<0.05), but more patients in intervention group were received morphine than incontrol group (76% vs. 38.89%). The control group was received trimeperidine and tramadolbeside morphine.

DiscussionThe study of Beauregard et al.2, in which postoperative acute pain is analyzed during the

first week after surgery, demonstrates that 40% of patients suffer moderate or intense pain in thefirst 24-48 hours. A different pattern is observed in the duration of pain in relation to the type ofsurgery. Chung et al.6 , in a study of 10,008 patients, observed that up to 25% of patients presentmoderate-to-intense pain in the first 24 hours after discharge, and that orthopedic surgery,especially shoulder surgery, was associated with the most severe pain. Because of the strongimpact of the type of surgical intervention on the expected pain, the proposal should be tomanage pain in relation to the type of surgery performed11. We could state that a significantnumber of patients experience pain in postoperative period. We focused our study in particularon patients in the ICU after orthopedic surgery on femur and its joints and observed that morethan 40% of patients experienced moderate to severe pain in postoperative period (controlgroup).

Consequences of uncontrolled pain can lead to myocardial ischemia and infarctions,pulmonary infections, paralytic ileus, urinary retention, thromboembolisms, impaired immunefunctions. The presence of postoperative acute pain aggravates functional deterioration andlimits daily activities, mobilization and the capacity to participate in postoperative rehabilitation,delaying the return to the work. Other appreciable effects are discomfort, effects on sleepinghabits, and contribution to the development of chronic pain15.

Pain therapy is an important aspect of medical practice for patients of all ages, to optimizecare, to obtain an adequate quality of life and to improve their general conditions. The success ofpostoperative pain therapy depends on the ability of the clinician to assess the presentingproblems, identify and evaluate pain syndromes and formulate a plan for comprehensivecontinuing care5.

In the pursuit of improved pain management of ICU patients, reliable assessment of painseverity is essential. A major barrier to the assessment and even application of assessment toolsis the challenge of acceptance and consistent use of new tools20. This study was not designed tovalidate the tool or to evaluate the impact of the tool on pain outcomes. But we have faced theneed to train nurses in correct assessment of pain, which were essential in implementation of astandardized analgesia protocol. Gordon et al stated that education to support nurses withknowledge should be included in the hospitals’ quality improvement programs9.

It has been suggested that the key issue of postoperative pain management strategies is to‘make the pain visible’. Postoperative pain assessment and management should be documentedroutinely in a systematic format. It can be documented as part of the vital signs record form16.

Table 2 Usage of analgesics in postoperative period in ICUControl group (n=36) Intervention group (n=36)

Lidocaine continous(epidural), mg 1243.22±76.4 (86,11%) 1205.21±62.07 (92%)Bupivacaine intermittent(epidural), mg 62.5±17.8 (33,33%) -Morphine iv/im, mg 10.14±0.76 (38,89%) 6.31±1.48 (76%)Trimeperidine im, mg 21.53±1.53 (36,11%) -Tramadol im, mg 100 (16,67%) -Ketorolak im, mg 75.48±4.37 (86,11%) -Dexketoprofen iv, mg 75±25 (5,56%) 150 (100%)

iv, intravenous; im, intramuscular.

132

Use of analgesic techniques and protocols allow a complete control of postoperative pain3. Thereasons for this under treatment include lack of knowledge related to basic principles ofpharmacokinetics and pharmacodynamics of opioids; conservative use of opioids based on unfoundedbeliefs that opioids can lead to addiction, tolerance, or adverse effects that will lengthen hospital stay;inappropriate interpretation of pain as anxiety or agitation; and lack of appropriate, validated painassessment tools for nonverbal, sedated patients18,20. In our study we have shown that although morepatients were received morphine in interventional group, the mean dose of morphine was significantlylower compared with the control group. Furthermore a third of patients in control group were receivedanother minor opioid analgesic.

Klopfenstein et al12 considered the reasons for poor postoperative pain management asinsufficient education, training of staff and patients and lack of communication between them. Therewere also divergent attitudes, absence of systematic recordings, pain assessment done only at rest, andlack of public awareness. Our study not underlines only the finding of impact of protocolisation ofanalgesics use in postoperative period, but also the importance of systematic assessment anddocumentation of pain during the ICU stay.

Adequate control of postoperative pain following hip and knee arthroplasty can be achallenging task. Patients receiving the Mayo Clinic Total Joint Regional Anesthesia Protocolhave significantly improved analgesia with fewer side-effects when compared with controlpatients13. The intervention phase of our study showed reduced pain levels, with more that 20%for moderate and severe pain compared with control group. Also the mean pain score weresignificantly lower in intervention group, below the unacceptable pain score (VAS<40mm).

ConclusionsWe concluded that implementation of the pain management protocol significantly reduce

the overall occurrence of unacceptable pain. Moreover, the mean score during ICU stay weresignificantly lower in interventional group compared with the control group. The decrease rate ofmean pain score in control group is 28%, compared with intervention group which is 44%.

Bibliography1. Aubrun F, Paqueron X, Langeron O, et al. What pain scales do nurses use in the

postanaesthesia care unit? Eur J Anaesth 2003, 20: 745-749.2. Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J

Anaesth 1998; 45 (4): 304-11.3. Bonnet F; Marret E. Postoperative pain management and outcome after surgery Best Pract

& Res Clin Anaesth 2007; 21(1): 99-107.4. Chapman CR, Case KL, Dubner R, et al. Pain measurement: an overview. Pain 1985;

22:1-31.5. Chiaretti A, Langer A Prevention and Treatment of Postoperative Pain with Particular

Reference to Children Adv Tech Stand Neurosurg 2005; 30: 225-71.6. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997;

85(4): 808-6.7. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals (CAMH): The Official Handbook.

Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. Oak Book, IL: TheCommission, 2006.

8. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM Effectiveness of acute postoperative pain management:I. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia2002; 89 (3): 409-423

9. Gordon D, Dahl J, Miaskowski C, et al. . American Pain Society recommendation forimproving the quality of acute and cancer pain management. American Pain SocietyQuality of Care Task Force: Archives of Internal Medicine 2005; 165: 1574-1580.

10. Huskisson EC: Measurement of pain. Lancet 1974; 2:1127-1131.11. Kehlet H. Procedure-Specific postoperative pain management. Anesthesiol Clin North

America 2005; 23 (1): 203-10.

133

12. Klopfenstein CE, Herrmann FR, Mamie C Pain intensity and pain relief after surgery.Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:58-62.

13. Lennon RL, Horlocker TT: Mayo Clinic Analgesic Pathway: Peripheral Nerve Blockadefor Major Orthopedic Surgery. Boca Raton, FL, Mayo Clinic Scientific Press, Taylor &Francis Group, 2006.

14. Massod J, Shah M., Faraz S., Acute Postoperative Pain Management by a Surgical Teamin a Tertiary Care Hospital: Patients Statisfaction M. E. J Anesth 2009; 20(3): 405-410[20]

15. McGrath B, Chung F. Postoperative recovery and discharge. Anesthesiol Clin NorthAmerica 2003; 21 (2): 367-86.

16. Merboth M, Barnason S Managing pain: The fifth vital sign. Nurs Clin of North Americ2000; 35: 375-387.

17. Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19: 526-533.

18. Stein-Parbury J, McKinley S. Patients’ experiences of being in an intensive care unit: aselect literature review. Am J Crit Care. 2000; 9: 20-27.

19. Swamy RM, Venkatesh G, Nagaraj HK A prospective drug utilization evaluation ofanalgesics and pain assessment in postoperative urological patients in a Tertiary carehospital Biomed Res 2010; 21 (4): 401-405

20. Topolovec-Vranic J, Canzian S, Innis J Patient Satisfaction and Documentation of PainAssessments and Management After Implementing the Adult Nonverbal Pain Scale. Am JCrit Care 2010; 19: 345-354.

EFECTELE ADVERSE ALE HEMOTRANSFUZIEITatiana Tăzlăvan

Catedra Anesteziologie şi reanimatologie N1 1”V.Ghereg”, USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryTransfusion adverse reactions

Blood replacement therapy is generally safe, but certain risks accompany the transfusionof blood and plasma components. Immediate adverse reactions are: acute haemolytic reactions,febrile nonhemolytic reactions, allergic and anaphylactic reactions, transfusion-related acutelung injury, volume overload, hypothermia, citrate toxicity, hyperkalemia, bacterialcontamination. Delayed adverse reactions are: delayed haemolysis, immunosuppresion, graftversus host disease, post-transfusion purpura, iron oveload, infectious disease transmission.

RezumatHemotransfuziile sunt în general bine tolerate, totuşi există riscurile apariţiei unor reacţii

adverse. Efectele adverse imediate sunt: reacţiile hemolitice şi cele febrile nonhemolitice,reacţii alergice şi reacţii anafilactice, leziune pulmonară acută legată de transfuzie,supraîncărcarea circulatorie, complicaţiile metabolice, hemoliza non-imună, contaminareabacteriană, iar cele tardive - reacţii hemolitice întârziate, imunosupresia, boala grefă contragazdă, purpura posttransfuzională, supraîncărcarea cu fier, transmiterea de boli infecţioase.

Hemotransfuziile sunt în general bine tolerate, totuşi există riscurile apariţiei unor reacţiiadverse. Ele se clasifică după timpul apariţiei (acute şi tardive) şi mecanism (imune şinonimune).

Reacţiile acute apar în timpul sau în primele ore după transfuzie, iar cele tardive - la zile,săptămâni sau chiar ani după transfuzie. Reacţiile mediate imun apar din cauza prezenţei de

134

anticorpi preformati de la donator sau recipient, iar cele non-imune apar datorită aditivelor şiproprietăţilor chimice şi fizice ale componentelor sanguine stocate.

EFECTE ADVERESE IMEDIATEReacţii mediate imunReacţii hemoliticeReacţiile transfuzionale hemolitice apar când în serul primitorului există anticorpi

preformaţi care se fixează pe eritrocitele injectate, hemolizându-le (2). Incompatibilitatea ABOeste răspunzătoare pentru majoritatea accidentelor hemolitice, deşi aloanticorpii îndreptaţiîmpotriva altor antigene eritrocitare (Rh, Kell, Duffy) pot, de asemenea, să producă hemolizăintravasculară. Incidenţa reacţiilor hemolitice acute este de 1:12.000 - 1:77.000 şi anume ele suntresponsabile de aproximativ 50% de decese asociate transfuziilor.

Reacţiile hemolitice acute apar pe parcursul primelor 24 ore după transfuzie şi semanifestă prin febră, frisoane, dureri toracice şi/sau lombare, hipotensiune arterială, dispnee,tahipnee, tahicardie, hemoglobinemie, hemoglobinurie, semne ale coagulării intravascularediseminate şi insuficienţei renale. Severitatea reacţiei depinde de mai mulţi factori: gradulincompatibilităţii, volumul sângelui transfuzat, rata administrării.

În plan mondial eroarea umană (etichetarea greşită sau transfuzia altui pacient) ocupălocul de frunte în etiologia acestor complicaţii. În cazul apariţiei unei astfel de reacţii estenecesar de a opri transfuzia cu păstrarea căii de acces intravenos şi de a administra ser fiziologicpentru combaterea hipotensiunii arteriale. Insuficienţa renală acută va fi tratată prin inducereaunei diureze forţate. Reacţia trebuie imediat raportată la centrul de transfuzie. Sângelenetransfuzat şi o probă de sânge posttransfuzie vor fi transmise la centrul de transfuzie pentruinvestigare.

Reacţie febrilă nonhemoliticăEste cea mai frecventă reacţie şi nu are nici o gravitate şi mai frecvent se observă după

transfuzia concentratului eritrocitar şi trombocitar. Se manifestă prin ascensiune febrilă (cu 1°Csau mai mult) în cursul primelor 24 ore posttransfuzie şi este însoţită de frisoane şi discomfort.

Reacţia febrilă asociată transfuziei concentratului eritrocitar este mediată de anticorpiiîndreptaţi împotriva antigenelor leucocitare ale donatorului. Reacţiile febrile apărute dupătransfuzia concentratului trombocitar se datoresc citokinelor (interleucina 6 şi TNF) ce seeliberază din leucocite în cursul stocării concentratului trombocitar. Profilaxia accidentelorfebrile constă în utilizarea produselor sanguine sărăcite în leucocite. Incidenţa şi severitateaacestor reacţii poate fi diminuată prin administrare de antipiretice înainte de transfuzie (doar încazul pacienţilor cu reacţii repetate (6).

Reacţii alergiceReacţiile urticariene (alergice) sunt complicaţii neînsemnate, frecvent asociate transfuziei

de plasmă, concentrat trombocitar şi eritrocitar. Se manifestă prin erupţii cutanate, prurit, cefalee,vertij şi nu este însoţită de febră sau alte simptoame. Etiologia nu este clară, iar mecanismulpoate fi explicat prin eliberarea histaminei din bazofile şi mastocite în urma interacţiunii IgE cuproteinele plasmatice transfuzate (10). Reacţia se tratează prin întrerupera transfuziei şiadministrarea antihistaminicelor, iar după rezolvarea semnelor transfuzia poate fi continuată. Reacţia anafilactică

Este o complicaţie destul de rară însă severă a hemotransfuziei. Reacţia poate apărea la 1-45 min de la începutul transfuziei şi este însoţită de agitaţie psihomotorie, dificultate respiratorie,tuse, bronhospasm, greaţă, vărsături, dureri retrosternale, hipotensiune arterială, stop respirator,şoc, pierderea conştiinţei. Reacţia este o consecinţă a interacţiunii IgA ale donatorului cuanticorpii anti-IgA formaţi la pacienţii cu deficit de IgA (16). Profilaxia reacţiilor anafilacticeconstă în administrarea pacienţilor cu deficit de IgA cu anticorpi anti-IgA a plasmei sărace înIgA şi concentrat eritrocitar spălat. În cazul apariţiei acestei complicaţii se va opri transfuzia cupăstrarea accesului vascular, se va administra epinefrină şi se va reface volemia.

135

Leziune pulmonară acută legată de transfuzie (Transfusion-Related Acute LungInjury, TRALI)

TRALI este o complicaţie rară însă destul de periculoasă, asociată de transfuziacomponentelor sanguine ce conţin plasmă (concentrat eritrocitar, trombocitar, PPC şicrioprecipitat (13). Studiidle arată că incidenţa TRALI este de 1:5,000–1:190,000 şi reprezintă atreia cauză a mortalităţii asociate de transfuzie, mortalitatea fiind de 5-14%.

TRALI este provocată de transfuzie de plasmă de la donator care conţine titruri mari deanticorpi HLA ce se fixează pe antigenele corespunzătoare de pe leucocitele primitorului.TRALI se manifestă de obicei la 1-2 ore de la începutul transfuziei şi se caracterizează prinsemne ale detresei respiratorii. Se manifectă prin edem pulmonar bilateral, hipoxemie severă,tahipnee, tahicardie, cianoză, hipotensiune şi febră. Tratamentul este suportiv. Confirmareadiagnosticului se face prin testarea plasmei donatorului pentru a depista anticorpii HLA.

Reacţii nonimunologiceSupraîncărcarea circulatorieEste o complicaţie ce apare în cazul transfuziei rapide sau masive a componentelor

sanguine şi se întâlneşte la aproximativ 1% din pacienţii transfuzaţi. Supraîncărcarea circulatoriedebutează la câteva ore de la transfuzie şi se manifestă prin dispnee, ortopnee, edeme periferice,hipertensiune arterială. Această complicaţie, este de temut, în special la nou-născuţii, bătrâni, lapersoane cu insuficienţă cardiacă şi renală (3).

Profilaxia constă în identificarea pacienţilor cu risc pentru apariţia acestei complicaţii,folosirea ritmului lent de administrare, stoparea transfuziei la apariţia semnelor clinice.

Complicaţii metaboliceIntoxicaţia cu citrat. Citratul este unul din anticoagulanţii folosiţi pentru conservarea

sângelui şi fixează calciul. El se metabolizează în ficat, însă în transfuziile masive capacitateade metabolizare a ficatului este depăşită. Ca urmare creşte concentraţia citratului, scadeconcentraţia ionilor de calciu şi magnesiu, care se manifestă clinic prin parestezii, tetanie şidisritmii cardiace (15). Acest fapt dictează la efectuarea transfuziilor masive monitorizareafuncţiei cardiace şi a concentraţiei plasmatice a calciulu.

Hipotermia. Poate să apară în cazul utilizării produselor păstrate la temperatură joasă şipoate determina apariţia disritmiilor cardiace. Profilaxia hipotermiei constă în administrarealentă a componentelor sanguine şi utilizarea dispozitivelor pentru încălzire (4).

Hiperpotasemia. În cursul stocării sângelui creşte concentraţia plasmatică a potasiuluidin unitatea de concentrat eritrocitar din cauza lizei eritrocitelor. Însă transfuzia de eritrociteconservate nu induce hiperpotasemie, deoarece ionii de potasiu sunt rapid eliminaţi dincirculaţie. Sunt supuşi riscului de a face hiperpotasemie nou-nascuţii prematur şi persoanele cuacidoză mai cu seamă în cursul transfuziilor masive (5).

Hemoliza non-imunăPacienţii pot prezenta hematurie cu sau fără febră (eritrocitele se distrug înaintea sau în

cursul transfuziei). Eritrocitele se lizează sub acţinea substanţelor chimice (5% glucoză) saufactorilor termici (congelarea eritrocitelor fără utilizarea crioprotectanţilor în concentraţiiadecvate sau încălzirea excesivă) (7).

Contaminarea bacteriană se poate produce în momentul donării, în cursul preparăriicomponentelor sau de la un donator cu bacteremie. În cursul păstrăriii pot să crească atât bacteriigram-pozitive cât şi gram-negative. Concentratele trombocitare fiind stocate la temperaturacamerei sunt mai frecvent reclamate în apariţia acestei complicaţii (9). Pacienţii prezintă febră,frisoane, greţuri, vome, hipotensiune arterială. În caz de apariţie a acestei complicaţii transfuziatrebuie întreruptă imediat şi este necesar de a raporta incidentul la centrul de transfuzie. Imediatse va aplica un tratament ce are scop menţinerea funcţiilor vitale şi se vor administra antibioticecu spectru larg de acţiune după prelevarea culturilor.

136

EFECTE ADVERESE TARDIVEReacţii mediate imunReacţii hemolitice tardiveHemoliza eritrocitelor se produce după 5-10 zile de la transfuzia de concentrat

eritrocitar. De obicei nu se manifestă clinic, deşi unii pacienţi pot prezenta subfebrilitate, anemie,hiperbilirubinemie, hemoglobinemie, hemoglobinurie. În majoritatea cazurilor reacţiilehemolitice tardive survin la pacienţii sensibilizaţi anterior la aloantigenele din sistemul ABOînsă au un titru redus de anticorpi. La transfuzia cu sânge antigen-pozitiv se declanşează sintezaaloanticorpilor care se fixeaza pe eritrocitele donatorului (12). Complexul antigen-anticorp de pesuprafaţa eritrocitelor va fi îndepărtat din circulaţie de sistemul reticuloendotelial (hemolizăextravasculară). Ca regulă reacţiiile hemolitice posttransfuzionale întârziate nu necesitătratament.

ImunosupresiaHemotransfuziile pot modifica statutul imun şi favoriza progresarea tumorilor maligne,

infecţiile postoperatorii şi creşterea mortalităţi postoperatorii (14).Boala grefă contra gazdăEste o complicaţie rară dar fatală (mortalitata fiind de 90%) care apare de obicei la 2-30

zile după transfuzie şi se manifestă prin febră, disfuncţie hepatică, erupţie cutanată, diaree,aplazie medulară şi pancitopenie severă. Boala GCG legată de transfuzie apare în cazurile cândlimfocitele viabile ale donatorului nu pot fi eliminate de către o gazda imunodeficientă şideclanşează un răspuns imun contra celulelor primitorului (11). Această reacţie este rezistentă latratamentul cu preparate imunosupresoare. Profilaxia constă în iradierea componentelor celulareînainte de transfuzia lor pacienţilor cu riscuri (primitorii imunocompromişi, primitorii unităţilorde sânge care provin de la o rudă de sânge şi primitorii la care s-a făcut un transplant de măduvăosoasă).

Purpura posttransfuzionalăAceastă reacţie apare la 5-10 zile după transfuzia componentelor sanguine ce conţin

antigeni plachetari, spre exemplu, plasmă, concentrat eritrocitar şi plachetar şi se se manifestăprin trombocitopenie severă (numărul de trombocite este sub 10.000 în 1 ml). Incidenţa este de 1la 200.000 transfuzii şi apare predominant la femei. Semne clinice: hemoragii mucoase, nazale,gastrointestinale, urinare, intracerebrale etc.

În serul primitorului se depistează anticorpi specifici anti-plachete care reacţionează atâtcu plachetele primitorului, cât şi cu cele ale donatorului (8). Transfuziile suplimentare deplachete pot să inrăutăţească trombocitopenia şi trebuie evitate. Profilaxia constă înadministrarea pacienţilor cu purpură trombocitopenică documentată a componentelor sanguineantigen-negative.

Reacţii nonimuneSupraîncărcarea cu fier

Apare în cazurile transfuziilor cronice de concentrat eritrocitar şi se manifestă când sistemulreticuloendotelial de stocare a fierului devine saturat. Supraîncărcarea cu fier afectează funcţiilehepatice, endocrine şi cardiace (ciroză, diabet zaharat, deficit de gonadotropine, disritmiicardiace, insufucienţă cardiacă). In plus, pielea capătă o coloraţie cenuşie. Profilaxia acesteireacţii constă în utilizarea judicioasă a transfuziilor sau utilizarea unor metode alternative(eritropoietină). Supraîncărcarea cu fier poate fi tratată cu medicamente chelatoare de fier (1).

Complicaţii infecţioaseVirusul hepatitei C Implementarea metodelor noi de screening a donatorilor a micşorat

riscul contaminării, virusul hepatitei C fiind estimat de 0.10 – 2.33 cazuri infecţie cu HCV la unmillion de unităţi transfuzate.

Virusul hepatitei virale B. Îmbunătăţirea selectării şi screeningului donatorilor împreunăcu vaccinarea populaţiei au redus marcat incidenţa acestei infecţii asociate transfuziei.

137

Virusul imunodeficienţei umane tip I. Testarea intensivă a donatorilor a redussemnificativ riscul infecţiei cu HIV-1 pe cale transfuzională. Riscul infectării cu HIV-1 este de 1caz la 2135000 transfuzii.

Virusul citomegalic se transmite prin leucocitele din concentratul eritrocitar sautrombocitar. Risc pentru apariţia infecţiei cu CMV prezintă recipienţii imunocompromişi(transplantaţii, nou-născuţii). Leucodepleţia reduce semnificativ riscul de transmisie al virusuluicitomegalic.

Virusul uman T-limfotrop tip 1. Acest virus este asociat cu leucemia/limfomul cucelule T al adultului şi cu paraplegia spastică tropicală. Riscul de infecţie în SUA este1:3.000.000.

Parvovirusul B-19 este agentul etiologic al eritemului infecţios. El inhibă atât producţiacât şi maturaţia eritrocitelor şi poate determina aplazie eritroidă.

Alte maladii care pot fi transmise prin hemotransfuzie sunt sifilisul, malaria.

Bibliografie1. Brittenham GM. Iron-chelating therapy for transfusional iron overload. N Engl J Med. 2011

Jan 13;364(2):146-56. 2.Davenport RD. Pathophysiology of hemolytic transfusion reactions. Semin Hematol. 2005

Jul;42(3):165-8.3.Gajic O, Gropper MA, Hubmayr RD.Pulmonary edema after transfusion: how to differentiate

transfusion-associated circulatory overload from transfusion-related acute lung injury. CritCare Med. 2006 May;34(5 Suppl):S109-13.

4. Gresens CJ, Holland PV. Other reactions and alloimmunization.In: Linden JV, Bianco C, eds.Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc 2001: 71-86.

5.Hall TL, Barnes A, Miller JR et al. Neonatal mortality following transfusion of red cells withwith high plasma potassium levels. Transfusion 1993; 33: 606-609.

6. Kennedy LD, Case LD, Hurd DD, et al. A prospective, randomized, double-blind controlledtrial of acetaminophen and diphenhydramine pretransfusion medication versus placebo for theprevention of transfusion reactions. Transfusion. 2008 Nov;48(11):2285-91.

7.Lippi G, Blanckaert N, Bonini P,et al. Haemolysis: an overview of the leading cause ofunsuitable specimens in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med. 2008;46(6):764-72.

8.McCrae KR, Herman JH.Posttransfusion purpura: two unusual cases and a literature review.Am J Hematol. 1996 Jul;52(3):205-11.

9.Morel P, Deschaseaux M, Naegelen C, et al. Bacterial detection leading to pathogeninactivation. Transfus Clin Biol. 2005 Jun;12(2):142-9.

10. Robitaille N, Delage G, Long A, et al. Allergic transfusion reactions from blood componentsdonated by IgA-deficient donors with and without anti-IgA: a comparative retrospectivestudy. Vox Sang. 2010 Aug 1;99(2):136-41.

11. Sage D, Stanworth S, Turner D, et al. Diagnosis of transfusion-associated graft-vs.-hostdisease: the importance of short tandem repeat analysis. Transfus Med. 2005 Dec;15(6):481-5.

12.Scheunemann LP, Ataga KI. Delayed hemolytic transfusion reaction in sickle cell disease.Am J Med Sci. 2010 Mar;339(3):266-9.

13.Sokolovic M, Pastores SM.Transfusion therapy and acute lung injury. Expert Rev RespirMed. 2010 Jun;4(3):387-93.

14.Sparrow RL.Red blood cell storage and transfusion-related immunomodulation. BloodTransfus. 2010 Jun;8 Suppl 3:s26-30.

15.Uhl L, Kruskall MS. Complications of massive transfusion. In Popovsky MA, ed. Transfusionreactions, Bethesda , MD: AABB Press 2001: 339-57.

16.Vamvakas EC, Pineda AA. Allergic and Anaphylactic transfusion reactions. In PopovskyMA, ed. Transfusion reactions, Bethesda, AABB Press 2001:83-127.

138

TERAPIA IMUNONUTRITIVĂ ÎN LEZIUNEA PULMONARĂ ACUTĂ/SINDROMULDE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ (ALI/ARDS)

Doriana CojocaruCatedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr.1 „Valeriu Ghereg„ USMF ”Nicolae Testemiţanu”,

SummaryImunonutrition terapy in ALI/ARDS

ALI/ARDS, is the most severe form of Hypoxemic Acute Respiratory Failure and isassociated with systemic alterations of inflammatory and imune response. The role of thenutrition process was considered to be only supportive in ALI/ARDS. However, during last yearsimunonutrition had shown good therapeutic effects in pacients with ALI/ARDS. Among theimmunonutrients with anti-inflammatory activity, the omega – 3 polyunsaturated fatty acids(PUFA n-3) are probably the most important.

RezumatALI/ARDS reprezintă cea mai severă formă de IRA hipoxemică, însoţit de anomalii

complexe, locale şi sistemice ale răspunsului inflamator şi imun. Rolul nutriţiei a fost, în modtradiţional, considerat exclusiv suportiv în ALI/ARDS. În ultimii ani însă, imunonutriţiaconfirmă unele efecte terapeutice benefice la pacienţii cu ALI/ARDS. Dintre imunonutrienţi,acizii graşi polinesaturaţi omega-3 sunt, se pare cei mai importanţi.

ActualitateaALI/ARDS reprezintă cea mai severă formă de IRA hipoxemică, însoţit de disfuncţii/

insuficienţe multiple de organe şi sisteme şi una din provocările majore în secţiile de ATI.Criteriile actuale de diagnostic au fost stabilite în anul 1994, cu ocazia unei conferinţe deconsens americano-europene:

· debut acut;· infiltrate bilaterale la examenul radiologic;· raportul PaO2/FiO2 ≤ 200 pentru ARDS şi un raport între 200-300 caracterizează

diagnosticul de ALI (Acute Lung Injury);· presiunea capilară pulmonară blocată ≤ 18mmHg sau absenţa semnelor clinice de

hipertensiune atrială stângăSunt criterii simple, uşor de utilizat în practica clinică, permiţând punerea cu uşurinţă adiagnosticului.

Fiziopatologia ALI/ARDSDin punct de vedere fiziopatologic este caracterizat, în prima fază, prin eliberarea

mediatorilor vasoactivi din mastocite, trombocite, alte elemente celulare şi endoteliu producânddilatarea şi creaşterea permiabilităţii vaselor pulmonare. Ca rezultat din plasmă în spaţiulalveolar trece apa, săruri şi unele proteine determinând edemul alveolar.

Urmează activarea cascadelor de coagulare şi a comlimentului, producerea în plasmă afactorilor chemotactici pentru celulele (predominant neutrofilele) participante in inflamaţie.Chemotaxizmul leucocitar conduce la acumularea leucocitelor în zona lezată. Dea lungulperetelui vascular are lor adeziunea şi agregarea leucocitară: acest fenomen este cunoscut capoziţionare leucocitară marginală. Ulterior, prin peretele vascular, neutrofilele migrează înzonele lezate (migrarea neutrofilelor). În aceste zone migrează şi alte tipuri de celule precummacrofagele. Neutrofilele activate capătă capacitatea de a distruge in continuare ţesutulpulmonar producând substanţe proinflamatoare ca: metaboliţii acidului arahidonic(prostaglandine şi leucotriene – mediatori foarte importanţi ai inflamaţiei), radicalii liberi,responsabili de lezarea memblanelor celulare, fermenţi lizozomali (ex. proteaze), care lezeazăţesuturile, şi sistemul complement[2].

Derivaţilor acidului arahidonic li se acordă o mare importanţă în ARDS. Tromboxanii A(TXA) sunt responsabili de creşterea TA pulmonare, într-o fază precoce, prin vasoconstricţia pe

139

care o induc. TXA2, prostaciclina şi leucotrienele au fost asociate cu ARDS şi cu stările septice.Leucotrienele intervin în permeabilitatea membranară, în atragerea PMN, dar acestea nu suntactivităţi specifice numai în ARDS, ci sunt fenomene generalizate în sepsis şi şocul septic.Leucotrienele au fost identificate în concentraţii crescute în lichidul de lavaj bronhoalveolar[2,3]. Rolul alimentaţiei terapeutice în ALI/ARDS Este unul din elementele de bază ale terapiei intensive în ALI/ARDS întrucât:modificările metabolice survenite la aceşti bolnavi sunt de aşa natură încât duc la o liză rapidă apropriilor ţesuturi urmate de caşexie precoce (caşexie septică) şi la degradarea tuturor funcţiilorvitale; sistemul imun nespecific (reacţia inflamatorie) este intens stimulat, celulele inflamatorii(Macrofage, Leucocite Polinucleare) se înmulţesc şi sunt activate ceea ce le creşte foarte multnevoile metabolice de substrate şi oxigen; constelaţia endocrină de tip stres (adrenergic-cortizolică) produce intense fenomene hemodinamice, inhibă procesele anabolice, stimuleazăprocesele catabolice (gluconeogeneză din proteine) cu mari distrugeri ale proteinelorfuncţionale şi de structură ale celulelor[1,2,5].

Deci, terapia imunonutritivă la pacienţii cu ALI/ARDS trebuie să fie orientată sprediminuarea hiperreactivităţii sistemului imun, ceea ce va face posibilă o evoluţie echilibrată aproceselor de restabilire.

Principiile nutriţiei terapeutice� Nutriţie enterală precoce, cu un aport caloric adecvat;� Evitarea aportului caloric exagerat, peste 25 Kcal/kgc/zi;� Evitarea unui aport excesiv de carbohidraţi, care pot determina creşterea coeficientului

respirator şi a efortului ventilator;� Control strict al glicemiei;� Nu avem doar o singură cale bună de realizare a nutriţiei terapeutice, ci trei: enterală,

parenterală şi combinaţia dintre acestea.În ultimii 10 ani există o tendinţă netă de "promovare" a nutriţiei enterale în defavoarea

celei parenterale deoarece: nutriţia parenterală este grevată de o serie de complicaţii redutabile,de natură metabolică sau infecţioasă; administrarea de calorii în exces care rezultă dindificultăţile aprecierii exacte a necesarului/consumului caloric la pacientul critic cu SDRA;"ignorarea" altor surse de calorii – de exemplu propofol, cu o încărcătură energetică de1Kcal/ml[1,3].

Nutriţia enterală rămâne indiscutabil prima obţiune ori de câte ori este posibil deoarece neajută la:

� menţinerea integrităţii structurale şi funcţionale a tractului gastrointestinal prinprevenirea atrofiei mucoasei intestinale şi a pancreasului;

� prezervarea activităţii secretorii enzimatice a mucoaselor digestive şi a pancreasului;� menţinerea secreţiei GI de IgA;� prevenţia litiazei colecistice.

"În ultimii ani, apărarea mucoasei şi menţinerea barierei intestinale au rămas obiectiveterapeutice majore, deoarece influenţează pozitiv evoluţia bolnavilor din T.I. ″(Morton J.W.)Alimentaţia parenterală privează celulele mucoasei digestive de sursele lor majore energetice şiplastice, deoarece ele preiau majoritatea elementelor nutritive din chilul aflat în lumenul tubuluidigestiv. Aceasta duce la atrofia mucoasei digestive. Prin diminuarea eficienţei barierei imuneeste permisă trecerea din lumen spre circulaţia portală a produselor nocive apărute în proceselede putrefacţie şi eliminate de flora patogenă dezvoltată în lumenul tubului digestiv. Translocaţiabacteriană ar fi cauza inoculării septice intraabdominale sau pulmonare, la bolnavii critici.La 2/3 din donatorii de organe s-a demonstrat bacteriemie în culturi din nodulii limfaticimezenterici, hepatici, pulmonari, splenici şi în sângele periferic, similară cu germenii izolaţi dintractul gastro-intetinal (Van Goor H.).

Din cauza contribuţiei foarte importante în declanşarea sau amplificarea fenomenului degeneralizare a reacţiei inflamatorii nespecifice, tubul digestiv şi ficatul au fost denumite”motorul sindromului de insuficienţă multiplă de organe”

140

Avantajele nutriţiei enterale precoce:� este mai sigură şi mai eficientă decât nutriţia parenterală totală, în comparaţie cu

frecvenţa compicaţiilor;� complicaţii septice mai reduse;� nivele crescute de IgA;� o reducere a hormonilor catabolici;� o translocaţie bacteriană mai mică;� o mucoasă digestivă mai bine protejată;� mortalitate mai redusă;� mai puţin costisitoare.

Contraindicaţiile nutriţiei enterale:� pareza gastrică, când volumul aspiraţiei depăşeşte alimentele administrate şi produce

greaţă;� bolnavi cu instabilitate hemodinamică, ce necesită vasopresoare;� bolnavi ce necesită resuscitare agresivă continuă.

Lipsa zgomotelor intestinale şi rezecţia de intestin nu sunt contraindicaţii absolute a nutriţieienterale.Asigurarea unei cantităţi energetice adecvate este foarte importantă, deoarece, atât insuficienţacât şi surplusul de substrat energetic pot avea efecte nefaste. Surplusul de substrat energeticpoate dezvolta sau agrava insuficienţa respiratorie, crescând ventilaţia pulmonară, spaţiul mort şiformarea CO2 în exces. Insuficienţa necesităţilor energetice duce la utilizarea rezervelor dinorganism provenite din ţesutul muscular inclusiv muşchii respiratori (autocanibalism). Lucrulmuscular crescut, insuficienţa energetică şi patologia pulmonară conduc la insuficienţa funcţieicontractile a muşchilor respiratori şi la creşterea perioadei de aflare la ventilaţie mecanică.Utilizarea substraturilor energetice de către diafragmă sunt direct proporţionale cu intensitatealucrului efectuat. 60% din masa musculară (fibre de tip 1) utilizează acizii graşi şi glucoza iar40% (fibre de tip II) – glicogenul depozitat în ficat. Acizii graşi sunt principalul substratenergetic pentru ţesutul muscular. Cu cât muşchii respiratori sunt mai solicitaţi, cu atâtimportanţa acizilor graşi este mai mare. De aceea pentru ca proteinele să fie utilizate înprocesele anabolice şi regenerative dar nu în calitate de substrat energetic, este necesar un aportenergetic suficient[4].În cadrul metabolizării substraturilor energetice se utilizează o cantitate variată de O2 şi seformează o anumită cantitate de CO2. Corelarea dintre aceste două gaze se numeşte coeficientulrespirator (RQ) = VCO2/VO2 (unde VCO2 = productia de CO2; iar VO2 = consumul deoxigen). Coeficientul respirator are următoarele valori: P= 0,8, G= 1, L= 0,71, alcool=0,67. Încazul metabolismului glucidic se produce o cantitate mai mare de CO2 decât în cazulmetabolizării lipidelor, de aceea, la pacienţii cu ALI/ARDS este de preferat alimente bogate înlipide şi cu un conţinut scăzut de glucide.

Importanţa acizilor graşi în tratamentul imunonutritiv la bolnavii cu ALI/ARDS.Grăsimile alimentare sunt surse de substrat energetic, transportori ai vitaminelor

liposolubile sunt precursori ai eicosanoizilor (prostaglandine şi leucotriene).Raportul acizilor graşi din structura membranelor celulare este foarte important în

desfăşurarea proceselor patologice. Astfel acizii grasi omega-6 vor determina, prin metabolizare,producerea de acid arahidonic, de leucotriene 4 cu efect proinflamator şi respectiv prostanoizi şitrombocani din seria 2, cu efecte proagregante. Spre deosebire de aceştia, acizii graşipolinesaturaţi omega-3 produc prin metabolizare acizii eicosapentaenoic (EPA) şidecosahexaenoic (DHA), precursori ai prostanoizilor şi leucotrienelor cu efecte antiinflamatoareşi antiagregante. Rezultă deci că amploarea răspunsului inflamator este influienţată semnificativde raportul acizilor graşi omega-6/omega-3. S-a constatat de asemenea că structura membranelorcelulare în acizii graşi este influenţată decisiv de alimentaţie („eşti ceea ce mănânci”). Astfeladministrarea de acizi graşi omega-3 determină, după 48 de ore, modificarea structurii

141

membranei celulare, cu modularea eliberării de citochine şi a amplorii răspunsuluiinflamator[1,5].

Pe lângă influenţarea răspunsului inflamator prin tipul de metaboliţi, acizii graşi omega-3posedă veritabile efecte antiinflamatorii prin mecanisme specifice unui agent farmacologic[5,3]:

� blochează TLR4 ( Toll Like Receptor 4 ) de pe membranele celulare, evitând fixarea peacesta a endotoxinelor bacteriene;

� blochează TLR2 ( Toll Like Receptor 2 ), pe care se fixează bacteriile gram pozitive;� blochează – intracelular - NF-Kβ ( factorul nuclear kapa beta), prevenind astfel activarea

genelor ce comandă sinteza de mediatori inflamatori;� blochează mediatorii inflamaţiei.

Rolul antioxidanţilor tratamentul imunonutritiv la bolnavii cu ALI/ARDS.La pacienţii cu ALI/ARDS datorită stresului oxidativ, nivelul radicalilor liberi de oxigen

este cu mult mai mare. Astfel, tratamentul trebuie să fie suplimentat cu antioxidanti (vitamineleE şi C, carotinele, selenul şi taurinul) în cantităţi mai mari decât cele recomandate pentru asatisface nevoile la adulţii sănătoşi[2,4].

Importanţa Glutaminei în tratamentul imunonutritiv la bolnavii cu ALI/ARDS.Este cel mai abundent aminoacid liber din organism. Este considerat un aminoacid

neesenţial la indivizii sănătoşi, dar la pacienţii critici devine condiţionat esenţial.Mecanismele de acţiune ale glutaminei:

· este precursor al sintezei ac. nucleici;� combustibil pentru metabolismul limfocitelor şi macrofagelor ceea ce determină

menţinerea funcţiei sistemului imunitar;� prezervarea metabolismului celular prin creşterea rezervelor de ATP, cu efect de

protecţie tisulară.� combustibil pentru enterocite;� previne deteriorarea permeabilităţii intestinale;� menţine structura mucoasei GI;� exercită efecte trofice în ileon, colonul proximal şi distal şi previne translocaţia

bacteriană.Mecanismele de acţiune ale glutaminei ca agent farmacologic:

� inhibă sinteza excesivă de NO, cu efect antiinflamator;� stimulează sinteza de glutadion, cu efecte antioxidante;� la nivel pulmonar conservă metabolismul celulelor epiteliale post ingurie

endotoxică/oxidantă;� previne apariţia ALI - stimulează lung heat shok factor I phosphorylation (deficitar în

ALI)� creşte expresia şi sinteza Heat Shock Protein (HSP), cu rol major în răspunsul la

agresiune, prin diminuarea eliberării de citokine proinflamatori.Se administrează Glutamina I. V. 0,35 – 0,57 g/kg/zi, perfuzie continuă în completare laalimentaţia standart sau Glutamina enteral 30-50 g (0,35 - 0,65 g/kg/zi).Toate aceste mecanisme benefice ale imunonutrienţilor au fost confirmate într-o serie de studiiexperimentale şi clinice în ARDS prin: reducerea neutrofilelor în lavajul bronho-alveolar dinARDS, reducerea incidenţei disfuncţiilor de organ.Primul studiu clinic prospectiv, randomizat, dublu orb, efectuat de către Gadeck et al.[2], încadrul căruia au fost studiate comparativ două componente utilizate în terapia nutritivă:Pulmocare (utilizat în alimentaţia enterală standartă la pacienţii cu patologie pulmonară) şiOxepa (utilizat în alimentaţia enterală specifică la pacienţii cu leziune pulmonară acută,îmbogăţit cu acizi eicosapentaenoic + acizi linoleic + antioxidanţi) . În studiu au participat 146pacienţi cu vârsta cuprinsă între 18-80 ani, aflaţi în unităţile de terapie intensivă din SUA,însumau criteriile de LPA sau SDRA. Produsele diferă numai în tipul de acizi graşi şi nivelul deantioxidanţi. Pacienţilor din ambele grupuri li s-au livrat continuu, prin sonda nasogastrică, un

142

nivel caloric de 75% din consumul bazal de energie x 1,3 pentru cel puţin 4-7 zile. În medie,pacienţii au primit 1700 kcal/zi la o rată de 50ml/oră [2].

Rezultatele obţinute în studiul Gadeck au fost:· Scurtarea perioadei de aflare la VM cu 5,3 zile in cazul utilizării Oxepa· Micşorarea perioadei de aflare în TI cu 4,7 zile în cazul utilizării Oxepa· Tendinţa spre micşorarea perioadei de spitalizare în cazul utilizării Oxepa· Înbunătăţirea oxigenării cu cel puţin 20% cu Oxepa· Diminuarea procesului inflamator în cazul utilizării Oxepa· Reducerea semnificativă a incidenţei disfuncţiilor de organ· În cazul utilizării Oxepa s-a determinat o diminuare a letalităţii dar care nu a avut o

relevanţă statistică.

Recomandări1. Pacientul critic cu ALI/ARDS trebuie ”hrănit” deoarece postul sau subnutriţia în terapie

intensivă se asociază cu creşterea mortalităţii şi morbidităţii.2. Aportul energetic trebuie echilibrat cu consumul energetic, estimat prin calorimetrie

indirectă. În absenţa calorimetriei indirecte aportul energetic trebuie estimat în funcţie degreutate, 25-30 Kcal/kgc/zi, cantitatea totală de calorii calculată trebuie atinsă progresiv,în 2-3 zile.

3. Nutriţia parenterală trebuie iniţiată în primele 24-48 ore la pacienţii la care nutriţiaenterală este contraindicată sau nu este tolerată şi la care se anticipează că nutriţia oralăcompletă nu poate fi reluată în următoarele 3 zile.

4. La toţi pacienţii cu ALI/ARDS la care necesarul caloric nu poate fi administrat completpe cale enterală trebuie să se adauge NP suplimentară după 48 ore.

5. Emulsiile lipidice trebuie integrate în NP la pacienţii critici, pentru a asigura aportuladecvat de energie şi acizi graşi esenţiali, mai ales în nutriţia parenterală pe termen lung.

6. Emulsiile lipidice balansate, îmbogăţite în ac.Eicosapentaenoic (EPA) şiAc.Docosahexaenoic (DHA) au efecte benefice pe membranele celulare şi pe procesulinflamator.

7. La pacientul critic cu ALI/ARDS este necesar de administrat glutamină zilnic încompletare la alimentaţia standard.

Bibliografie1. Braunschweig CL et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta- analysis. Am J

Clin Nutr 2001; 74: 534-542.2. Gadek JE et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid and antioxidants in

patients with ARDS. Crit Care Med 1999; 27: 1409-1420.3. Lochs H. Guidelines on Enteral Nutrition. ESPEN Congress Brussels 2005; web version:

www.espen.org4. Litarczek G. Metabolism, Nutriţie, Malnutriţie, Alimentaţie Terapeutică în Terapia

intensivă. 2002.5. Mayer K et al. Parenteral nutrition with fish oil modulates cytokine response in patients in

patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1321-1328.

143

ASPECTE DE DIAGNOSTIC ŞI TATAMENT ÎN SEPSISUL CANDIDOZIC LAPACIENTUL CRITIC

(Revista literaturii)Victor Cojocaru1, Elena Untila1, Doriana Cojocaru2, Virgiliu Guţan1, Elena Moraru1

1Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr.2, USMF ‘Nicolae Testemiţanu’2Catedra Anesteziologie şi Reanimatologie nr.1 ‘Valeriu Ghereg’, USMF ‘Nicolae Testemiţanu’

SummaryDiagnostic and treatment aspects of Candida sepsis in critical patient

(literature review)The statistics consider Candida spp. infections the fifth cause of sepsis in Europe, after

Staphylococcus aureus, coagulase negative Staphylococcus and Enterococcus. This is due toprogress in modern medicine, that is responsable for increasing rate of the patients survival aftertransplant of organs, chemotherapy, radiotherapy, antibiotic therapy or immunosuppressivetherapy. Taking into consideration the difficulty of the clinical and laboratory diagnostic theelective therapy is decisive for the critical patient.

RezumatDatele statistice situează infecţiile cu Candida spp. drept a cincea cauză de sepsis

nozocomial în Europa, după stafilococul auriu, stafilococul coagulazo-negativ şi enterococ.Aceasta se datorează progreselor majore realizate de medicina modernă, considerate cu douădecenii în urmă cvasi-irealizabile, care sunt responsabile nu numai de creşterea speranţei deviaţă, ci şi de creşterea numărului de pacienţi care supravieţuiesc cu organe transplantate, chimi-oterapie, radioterapie, repetate cure de antibiotice cu spectru larg de acţiune sau tratamenteimunodepresoare. Date fiind dificultatea diagnosticului clinic şi a celui de laborator, terapia deprimă intenţie adecvată este decisivă pentru prognosticul bolnavului critic.

ActualitateStudii recente efectuate atât în SUA, cât şi în Europa, obiectivează incidenţa crescândă a

infecţiilor fungice nosocomiale, incidenţă care a crescut dramatic în proporţie de 20,7%, înultimii 20 ani, subliniind şi rata îngrijorător de ridicată a mortalităţii, care poate atinge în jur de40% pentru candidozele invazive şi până la 90% pentru aspergilozele invasive apărute la pacienţitransplantaţi15. Datele statistice situează infecţiile cu Candida drept a cincea cauză de sepsisnozocomial în Europa, după stafilococul auriu, stafilococul coagulazo-negativ şi enterococ9.În ceea ce priveşte frecvenţa izolării diverselor specii de levuri, se constată tendinţa diminuăriiproporţiei tulpinilor de Candida albicans şi creşterea frecvenţei speciilor non-albicans alegenului Candida şi a celor aparţinând altor genuri: Aspergillus, Trichosporon, Cryptococcus,Malassezia etc. Speciile a căror implicare în apariţia fungemiilor înregistrează un trendascendent – Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei ş.a., se caracterizeazăprintr-un pattern de sensibilitate la antifungice diferit de cel al tulpinilor de C. albicans,proporţia tulpinilor rezistente fiind în continuă creştere 11,1.Datele statistice arată că tot mai mulţi bolnavi internaţi în secţiile de ATI sunt colonizaţi laporţile de intrare cu tulpini de fungi (cel mai adesea de Candida albicans), existând înpermanenţă riscul unei infecţii fungice invasive la bolnavul critic10. Date fiind dificultateadiagnosticului clinic şi a celui de laborator, terapia de primă intenţie adecvată este decisivăpentru prognosticul bolnavului critic. Şi în acest caz epidemiologia tulpinilor de fungi şirezistenţa la antifungice constituie aspecte majore ale succesului terapeutic.

Etiologie. Candida spp. sunt microorganisme unicelulare, comensale, ce se găsesc în moduzual în flora saprofită a cavităţii bucale şi a tubului digestiv; mai rar apar pe piele (C.nonalbicans), în tractul genital feminin, în tractul urinar, la pacienţii sondaţi (C. albicans), înspută, de dimensiuni mici 4-6 µm, ovoidale, cu perete subţire, se reproduc prin înmugurire.

144

Există peste 150 de specii de Candida, însă doar 9 sunt considerate patogene pentru om: C.albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C.lusitaniae, C. dubliniensis, C. glabrata sunt microorganisme condiţionat patogene, determinândinfecţii doar la cei cu factori de risc.

Factori de risc pentru apariţia sepsisului fungic sunt 6,9:- stările de imunodepresie (consecutive intervenţiilor chirurgicale majore, traumatismelor,

diabetului, terapiei cu corticosteroizi, deficitelor imunitare congenitale sau dobândite printerapia imunosupresoare post-transplant);

- utilizarea prelungită (>5 zile) a cateterelor venoase centrale (implantate în vedereahemodializei sau nutriţiei parenterale);

- şedere în terapie intensivă >7 zile;- arsurile (>50% din suprafaţa corporală, datorită posibilităţii de translocare a levurilor în patul

vascular prin compromiterea rolului de barieră a pielii şi atrofia mucoasei gastrointestinale,subsecventă răspunsului inflamator sistemic sever declanşat de injuriile termice);

- antibioterapia / profilaxia cu spectru larg;- nutriţie parenterală totală;- ventilaţie mecanică;- hemodializă;- scoruri mari de severitate (APACHE, SAPS, SOFA);- intervenţiile chirurgicale pe intestin, peritonita manifestă clinic, pancreatita acută;- colonizare răspândită cu Candida albicans (≥ 2 locusuri);- vârstele extreme (bătrâni şi nou-născuţi prematur)

În majoritatea cazurilor, infecţiile candidozice invazive sunt de origine endogenă, dar şisursele exogene-persoanele purtătoare, dispozitivele medicale sau soluţiile perfuzabilecontaminate, pot reprezenta factori epidemiologici importanţi.

Rezistenţa la antifungice reprezintă o problemă actuală, din ce în ce mai acută, în specialpentru clinicieni, datorită noilor tendinţe de creştere semnificativă a frecvenţei tulpinilor levuricerezistente, responsabile de infecţii sistemice. Pe lângă rezistenţa genetică faţă de unii agenţiantifungici (C.lusitaniae la amfotericină B, C. krusei la fluconazol), actualmente se constată oemergenţă a tulpinilor cu rezistenţă dobândită faţă de agenţii antifungici în general şi faţă dederivaţii azolici în special.

Manifestările clinice ale sepsisului candidozic sunt nespecifice şi nu se disting de cele aleunui sepsis de origine bacteriană. Alterarea stării generale, sindromul inflamator sistemic(tahicardie, tahipnee, febră >38⁰C), refractar la antibioterapia cu spectru larg, se înregistrează la95-97% din bolnavi.

20-25% din pacienţi dezvoltă insuficienţă respiratorie acută, 15-25% şoc toxico-infecţios,iar 30-40% - semne de afectare a diverselor organe şi sisteme6.

Afectarea oculară (2-29% din bolnavii cu candidemie), manifestată prin endoftalmită saucorioretinită candidozică, decurge cu diminuarea acuităţii vizuale, vedere înceţoşată, scotoame,dureri, edem moderat conjunctival şi palpebral, abcese retiniene. La examenul oftalmologic sedetermină edemul corneei, hipopion sau exudat fibrinos în camera anterioară, focare alb-galbuicu limite imprecise în retină, opacifierea difuză sau focală a corpului vitros.Afectarea renală (5-20% din bolnavii cu candidemie) de obicei este însoţită de formarea demicroabcese. Clinic apare febră, frison, dureri în regiunea lombară sau abdomen, schimbări înanaliza urinei. Insuficienţa renală acută se dezvoltă la 5-15% bolnavi cu candidemie.Afectarea SNC decurge cu un tablou clinic polimorf, nespecific cu cefalee, redoare de ceafă,confuzie, dezorientare (mascate însă frecvent de alterarea stării de conştienţă). Sediagnostichează prin izolarea Candida spp.din LCR.Afectarea pulmonară se manifestă prin semne de detresă respiratorie, febrilitate, tusă, dispnee,dureri în cutia toracică şi hemoptizie, care nu regresează la administrarea de antibiotice cu

145

spectru larg. De regulă însă afectarea clinică a plămânului se însoţeşte de simptomatologieminimă şi modificări radiologice nespecifice.

Endocardita candidozică se dezvoltă la 5-13% din bolnavii cu candidemie. Manifestărileclinice a endocarditei candidozice şi bacteriene sunt identice: tablou ascultativ al leziunilorvalvulare, insuficienţă cardiacă progresivă, febră refractară la antibioterapie. La examinareaEcho a cordului se determină vegetaţii masive pe valve. Diagnosticarea se face prin punerea înevidenţă a Candidei spp. în materialul prelevat (endocard, valve afectate), precum şi în bazaapariţiei semnelor de afectare a sistemului cardio-vascular la bolnavii cu candidemie.

Afectarea cutanată şi a ţesutului subcutanat apare la 3-10% din pacienţi cu candidemie şise caracterizează prin apariţia de papule cu diametrul de 0,5-1cm sau abcese subcutanate.

Artrita şi osteomielita apare în rezultatul diseminării hematogene. Vertebrele sunt cel maifrecvent implicate în proces. Semnele clinice sunt nespecifice: durere, edemul şi hiperemiategumentelor regiunii afectate, limitarea amplitudinii mişcărilor.

Diagnosticul de laborator se bazează pe izolarea fungilor din sânge sau alte locusuri, careîn normă sunt sterile.

Examenul microscopic direct a biosubstratelor trebuie făcut sistematic, permiţândorientarea rapidă a diagnosticului, acesta frecvent rămânând singura „dovadă” de naturăbiologică a infecţiei.

Hemocultura este pozitivă doar în 50% din cazurile de infecţie fungică invazivă. Estesuficientă o singură hemocultură pozitivă şi trebuie început imediat tratamentul antifungic.

Urocultura pozitivă (> 10000 UFC/ml la nonneutropenici şi 1000 UFC/ml la neutropenici)poate însemna contaminare, colonizare sau infecţie. Contaminarea, în cazul în care nu suntrespectate regulile de recoltare corectă, apare în special la femei. Colonizarea se referă laaderarea asimptomatică a levurilor la cateterul urinar. Atât în cazul contaminării cât şi în cazulcolonizării sau al infecţiei vor apărea un număr mare de colonii, astfel încât nu se poate facediagnosticul diferenţial între cele trei situaţii. În absenţa piuriei şi numărul mic de colonii seexclude infecţia urinară cu Candida.

Cultura din spută, lavajul bronho-alveolar. Evidenţierea Candida în spută nu are valoarediagnostică dacă pacientul nu este simptomatic. Utilizarea excesivă a terapiei antifungice lapacienţii ce au colonizare a căilor aeriene duce la selectarea de tulpini rezistente. Nici prezenţaCandidei în secreţia traheală nu este marker de infecţie pulmonară cu Candida. Confirmareacandidozei pulmonare se face prin examen bioptic.

Diagnostic serologic. Pentru candidoză se dozează compusul manan şi manoproteinele dinstructura peretelui celular (markeri de infecţie invazivă).

Fungigrama. Pentru un diagnostic de laborator corect trebuie respectate următoarele etape:• recoltarea corectă a produsului patologic;• transportul rapid la laborator;• procesarea rapidă a probei în laborator;• examen microscopic direct;• detectarea de antigene, anticorpi fungici;• însămânţarea pe medii corespunzătoare;• izolarea şi identificarea speciei pe baza caracteristicilor de cultură, metode biochimice etc.• testarea sensibilităţii la antifungice- fungigrama.Agentul etiologic se confirmă numai prin corelarea rezultatelor acestor metode.

Diagnostic imagistic:• ecografie, CT, RMN pentru evidenţierea focarelor septice abdominale sau cardiace;• examen oftalmologic pentru evidenţierea afectării oculare.

Tratamentul antifungic trebuie iniţiat în primele 24h de la izolarea Candida spp. în sângesau biosubstrate, care în normă sunt sterile. Este indicată înlăturarea sau înlocuirea tuturor

146

cateterelor intravasculare şi altor surse posibile de infecţie (catetere urinare, şunturi, protezeş.a.)8.

Un component important al tratamentului îl constituie diminuarea factorilor de risc(anularea sau scăderea dozelor de GC, compensarea DZ etc.).

Alegerea preparatului antimicotic depinde de starea generală şi vârsta pacientului, prezenţaneutropeniei, de tipul agentului declanşator şi sensibilitatea lui ( Tabelul 1).

Caspofunginul are efect bactericid pe toate speciile de Candida, cu excepţia a câtorvatulpini de C. parapsilosis, inclusiv pe cele rezistente la azoli. Se distinge printr-o tolerabilitatemai bună, comparativ cu polienele şi azolii, frecvenţă mică a reacţiilor adverse şi ainteracţiunilor medicamentoase13. De obicei este indicat în terapia empirică, când agentuldeclanşator este încă necunoscut sau starea bolnavului este instabilă; la pacientul neutropenic;sepsis cu Candida albicans/nonalbicans –rezistentă la fluconazol. Caspofunginul nu se foloseşteîn tratamentul antifungic profilactic.

Amfotericina B este un antibiotic fungicid, cu spectru larg, cu o bună eficienţă. Profilulslab de tolerabilitate, având reacţii adverse multiple, frecvente şi importante; nefrotoxicitatea şireacţiile adverse legate de locul de administrare sunt principalele limitări, acestea impunândfrecvent întreruperea tratamentului13. Deaceia Amfotericina B este indicată doar în cazulintoleranţei sau lipsei altor antimicotice. În ideea îmbunătăţirii toleranţei s-au dezvoltat preparateîncorporate în veziculele lipozomale sau legate de un suport lipidic, însă costul foarte ridicat şifarmacocinetica mai puţin previzibilă împiedică recomandarea acestora ca prima linie detratament în infecţiile fungice invazive5.

Tabelul 1

Starea generală a pacientului este degravitate medie sau gravă, administrarerecentă de antimicotice azolice

Capsofungin i/v 70mg în 1zi, apoi 50mg/zi (A)

Starea generală a pacientului este stabilă,nu au fost administrate antimicoticeazolice

Fluconazol i/v sau p/o 12mg/kg în 1zi, apoi6mg/kg/zi (A)

Neutropenie Capsofungin i/v 70mg în 1zi, apoi 50mg/zi (A);Voriconazol i/v 6mg/kg in două prize în 1zi,apoi 4mg/kg/zi în două prize (A);Amfotericina B complex lipidic 3-5mg/kg/zi (C).

Agent declanşator necunoscut Capsofungin i/v 70mg în 1zi, apoi 50mg/zi (A)

Agent declanşator: C. albicans, C.lusitaniae

Fluconazol i/v sau p/o 12mg/kg în 1zi, apoi6mg/kg/zi (B)

Agent declanşator: C. parapsilosis Voriconazol i/v 6mg/kg în două prize în 1zi,apoi 4mg/kg/zi în două prize (B);Amfotericina B complex lipidic 3-5mg/kg/zi (C);

Agent declanşator: C. tropicalis, C.krusei, C. glabrata, C. famata, C.inconspicula, C. norvegensis

Capsofungin i/v 70mg în 1zi, apoi 50mg/zi (B);Voriconazol i/v 6mg/kg în două prize în 1zi,apoi 4mg/kg/zi în două prize (B).

Fluconazolul este activ pe tulpinile de Candida, mai puţin pe C. glabrata, C. krusei, peAspergillus spp, C. neoformans, H. Capsulatum şi alţi fungi rari. Are o frecvenţă mică areacţiilor adverse şi a interacţiunilor medicamentoase13. Incidenţa înaltă a formelor rezistente lafluconazol, limitează utilizarea acestui preparat înainte de determinarea tipului agentuluideclanşator, iar efectul său fungistatic – la pacienţii cu neutropenie sau instabili clinic. În plus,

147

fluconazolul nu este indicat în sepsisul candidozic, daca anterior s-a făcut profilaxia antifungicăcu derivaţi de azol. Se administrează după izolarea agentului declanşator şi stabilizarea stăriibolnavului. În calitate de preparat de primă linie, fluconazolul este utilizat în secţiile cu incidenţăjoasă a formelor rezistente de Candida, precum şi în tratamentul profilactic12.

Voriconazolul este activ atât pe levuri, cât şi pe fungi filamentoşi, cu efect fungistatic.Principalii agenţi pe care este activ in vitro sunt: speciile de Aspergillus, speciile de Candida,inclusiv cele rezistente la derivaţii triazoli mai vechi, de tip fluconazol. Voriconazolul fiindmetabolizat de izoenzimele citocromului P450, inhibitorii sau inductorii acestor enzime potinfluenţa concentraţia plasmatică a preparatului. Astfel apar numeroase interacţiunimedicamentoase. Principalele indicaţii ale voriconazolului sunt: tratamentul aspergilozeiinvazive, tratamentul infecţiilor fungice invazive severe cu specii de Candida rezistente lafluconazol, tratamentul infecţiilor fungice severe determinate de Scedosporium spp, Fusariumspp13 .

Se va ţine cont la indicarea terapiei antimicotice de situaţia epidemiologică locală. Dacă însecţie este frecventă izolarea speciilor nonalbicans de Candida, din start se va indica unantimicotic cu spectru larg, de exemplu capsofungin, iar după stabilizarea stării bolnavului şiizolarea agentului-fluconazol sau voriconazol14.

Profilaxia anterioară cu antimicotice azolice, impune administrarea iniţială de capsofungin.La bolnavii instabili şi până la identificarea agentului infecţios, terapia iniţială va include

un preparat fungicid la care se înregistrează cea mai mică rezistenţă printre fungi- capsofungin2,iar în cazul absenţei acestuia- amfotericina B. Utilizarea fluconazolului ca peparat de primă linienu este indicată datorită activităţii sale fungistatice, precum şi gradul înalt de rezistenţăînregistrat la acest antimicotic. După stabilizarea stării clinice a bolnavului şi depistareaagentului etiologic, este posibilă administrarea per orală a fluconazolului sau voriconazolului îndependenţă de sensibilitate.

Bolnavii cu neutropenie sunt predispuşi la infecţii cu germeni rezistenţi la fluconazol.Majoritatea beneficiază de tratament profilactic cu antimicotice azolice, deaceia de primă intenţieva fi capsofunginul sau complexul lipidic de amfotericină B. Voriconazolul se indică în leziunilepulmonare provocate de Aspergillus spp.

Terapia antifungică se prelungeşte timp de 2 săptămâni după dispariţia semnelor clinice ainfecţiei sistemice şi după ultima hemocultură pozitivă.

Tratamentul antifungic empiric se aplică pacienţilor cu suspecţie la semne clinice decandidoză invazivă, înainte de confirmarea ei de laborator3.

Principiile tratamentului antifungic empiric:• terapie iniţială cu spectru larg;• identificarea rapidă a agentului etiologic;• reconsiderarea tratamentului în funcţie de rezultatele de laborator, pe principiul dezescaladării.

La iniţierea tratamentului trebuie ales un antifungic cu spectru larg, care să acopere atâtfungii de tip levuri, cât şi pe cei filamentoşi, fungicid, de preferat cu administrare parenterală, cucât mai puţine reacţii adverse şi la care nu s-au descris tulpini rezistente până în prezent. Se vaţine cont de tipul Candida izolat din biosubstratele nesterile (material din cavitatea bucală, urină,eliminări din drenaje).

Eficacitatea terapiei empirice precoce este net superioară celei tergiversate (B).Indicaţiile tratamentului empiric sunt:· pacienţii neutropenici, cu febră persistentă după 3-5 zile de antibioterapie adecvată;· pacienţii nonneutropenici, cu febră, ce asociază factori de risc pentru infecţie fungică

invazivă.

Tratamentul antifungic empiric la pacienţii neutropenici febriliAlternative terapeutice sunt: Caspofungin- doza uzuală; Amfotericina B – 0,5-0,7

mg/kgc/zi (II-A), Amfotericina B complex lipidic 3-5mg/kg/zi (C).

148

Caspofunginul este prima alegere deoarece2,16:• are activitate fungicidă;• este activ pe toate speciile de Candida, inclusiv pe cele rezistente la azoli;• este activ pe toate speciile de Aspergillus;• are eficienţă similară cu amfotericina B, dar este mai bine tolerat;• are nefrotoxicitate mult mai redusă decât amfotericina B;• are interacţiuni medicamentoase reduse.

Pentru derivaţii de azol mai vechi, tip itraconazol, fluconazol, există risc de rezistenţă, înspecial pentru speciile de Candida nonalbicans, mai ales la pacienţii care au primit anteriortratament cu azoli.

Fluconazolul poate fi considerat ca alternativă doar dacă:• pacientul are risc scăzut de aspergiloză invazivă;• nu are semne sau simptome clinice şi radiologice sugestive pentru aspergiloză (pneumoniesinuzită);• există risc scăzut de infecţie cu tulpini de Candida rezistente la azoli, conform datelorepidemiologice locale;• pacientul nu a primit anterior tratament antifungic cu azoli.

Voriconazolul trebuie rezervat pentru tratamentul empiric la pacienţii cu transplant demăduvă hematogenă sau la cei cu recăderi de leucemie acută, fără neutropenie (I-A).

Odată început tratamentul empiric, acesta trebuie continuat până când se remiteneutropenia (granulocite 1,0 ×109 /l).Tratamentul antifungic empiric la pacienţii nonneutropenici febrili, cu factori de risc (III-C)

Deşi fungii reprezintă una din cele mai frecvente cauze de sesis la pacienţii critici, careasociază multipli factori de risc pentru infecţiile fungice invazive (antibioterapie cu spectru larg,cateter venos central, intervenţii chirurgicale, colonizare), iar diagnosticul precoce este dificil,totuşi utilitatea tratamentului empiric în această situaţie nu este foarte bine definită în studiileclinice randomizate.

Tratamentul antifungic empiric ar trebui limitat doar la situaţiile în care:• există colonizare, de preferat în situsuri multiple• + alţi factori de risc asociaţi• fără altă cauză corectabilă de febră

Dacă starea bolnavului este de gravitate medie sau gravă, se indică capsofungin.Dacă starea este stabilă şi nu s-au utilizat azolii în profilaxie, se administrează fluconazol.Amfotericina B-în caz de intoleranţă sau lipsa preparatelor de primă linie.Durata tratamentului- nu mai puţin de 5zile după normalizarea temperaturii corporale şi

dispariţia semnelor de candidoză invazivă.

Profilaxia. În cazul pacienţilor din secţiile de terapie intensivă generală nu se recomandătratament antifungic cu viză profilactică, cu excepţia acelor pacienţi internaţi în secţii de terapieintensivă în care există rată mare de candidoze invazive, în ciuda măsurilor active, agresive decontrol al infecţiilor (I-A).

Tratamentul profilactic are indicaţii restrânse:• pacienţii neutropenici cu transplant de măduvă hematogenă sau în tratament cu citotoxice

pentru leucemie acută (I-A)• pacienţii cu transplant hepatic, care asociază cel puţin doi factori de risc din următorii (I-A)- Retransplant- Creatininemie > 2mg/ dl- Coledocojejunostomie- Administrarea a > 40U MER intraoperator- Colonizare fungică evidenţiată în perioada perioperatorie.- Nou-născuţi cu greutatea < 1500g

149

Este dovedit că frecvenţa sepsisului micotic este diminuată de utilizarea profilactică doar aantimicoticelor sistemice (de ex. Fluconazol) în doze adecvate, iar indicarea polienelor perorale,neabsorbabile (nistatină, levorină) este neefectivă (A).

Utilizarea dozelor mici de fluconazol, profilaxia antimicotică la grupele de pacienţi cu riscscăzut nu este doar ineficientă, dar şi periculoasă prin favorizarea selecţiei de tulpini rezistente lapreparatele antimicotice, apariţia reacţiilor adverse şi interacţiunilor medicamentoase şi cresccostul tratamentului6.

Durata optimă a profilaxiei nu este foarte bine stabilită: pe toată perioada de risc crescutpentru prima categorie de pacienţi sau în perioada postoperatorie precoce, pentru primitorii detransplant hepatic4.

Pentru profilaxie se pot folosi:• fluconazol p.o. 400mg/ zi;• itraconazol p.o. 2,5mg/ kgc x 2/ zi.Nu se recomandă folosirea profilactică a noilor preparate antifungice: voriconazol, caspofungin.

ConcluzieInfecţiile fungice sunt actualmente o problemă din ce în ce mai frecventă şi mai dificilă în

secţiile de terapie intensivă, fiind grevate de o serie de dificultăţi: de diagnostic, de tratament şide o mortalitate foarte mare. Astfel, inițierea terapiei precoce și adecvate este decisivă pentruprognosticul bolnavului critic.

Nu trebuie să pierdem însă din vedere faptul că infecţiile fungice reprezintă un domeniudinamic, cu permanentă schimbare a fungilor implicaţi, a spectrului lor de sensibilitate. În acelaşitimp există o preocupare permanentă a industriei farmaceutice de a dezvolta noi molecule activepe o plajă mai largă de germeni, inclusiv pe speciile deja cunoscute cu grad mare de rezistenţă,mai bine tolerate, cu reacţii adverse mai reduse.

Bibliografie1. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in

immunocompromised patients with cancer and hematopoetic stem cell transplants: aninternational consensus. Clin Infect Dis. 2002; 34:7-14.

2. Ben de Pauw, Donnelly JP. Caspofungin and systemic fungal infections. Science Press Ltd.2003:32.

3. Calandra T. Candida infections in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 1997; 3:335-41.4. Cornely O. A. Evidence- based assessment of primar antifungal prophylaxis in patiens with

hematologic malignancies. Blood 2003; 101:3365-72.5. Cannon JP, et al. A prospective and retrospectiv analysis of nephrotoxicity and efficacy of

lipid-based amphotericin B formulations. Pharmacoterapy 2001; 21:1107-14.6. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Под.ред. Н.Н.Климко.- Москва, 2010 г.7. Diekema DJ, et al. Epidemiology of candidemia: 3- years results from emerging infections

and the epidemiology of Iowa organisms study. J Clin Microb 2002; 4:1298-302.8. Herbrecht R.. Traitement des infestions fongiques et oncohematologie, Reanimation en

oncohematologie 2004, p.425-9.9. Leather HL, Wingard JR. Prophylaxis, empirical therapy, or pre-emptive therapy of fungal

infections in immunocompromised patients: which is better for whom? Curr Opin in InfectDis 2002; 15:369-75.

10. McKinnon P, et al. Temporal assessment of Candida risk factors in the surgical intensivecare unit. Arch Surg 2001; 136:1401-8.

11. Pappas PG, et al. Guidelines for treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis 2004; 38:161-812. Rocco, et al. Effect of fluconazol administration in critically ill patients.Arch. Surg 2000;

135:160-5.

150

13. Stroescu V, et al. Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medicala, editia aVI-a 1998, p.1351-56.

14. VFEND TM New York, Pfizer Inc. 2002.15. WisplinghoffH, et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24.179

cases froma prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39:309-17.16. Walsh TJ, et al. Caspofungin vs liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy

in patients with persistent fever and neutripenia. New Engl J Med 2004; 351:1391-402.

VARIABILITATEA INTERVALULUI R-R. POSIBILITĂŢI DE UTILIZARE ÎNANESTEZIE

REVISTA LITERATURIIIuliana Dimitriu

Catedra Anesteziologie Reanimatologie “V. Ghereg”

SummaryRR variability. Possibility of use in anesthesia. literature review

It is well known that heart rate variability analysis is useful for appreciating the death riskafter myocardial infarction, cardiac diabetic neuropathy, risk of sudden death. Lately, there hasbeen significant increasing number of publications regarding the usefulness of heart ratevariability in anaesthesia. There are a lot of articles which try to justify the use of heart ratevariability in many anaesthetic fields, analgesia quality, effects of anaesthetic drugs onautonomous nervous system tone, stratification of anaesthetic risk, these being just some ofinteresting areas. As we live in an era with a rapid technical development it is not long untilmonitoring of autonomous tone by heart variability analysis will be a routine monitoringtechnique used by anaesthesiologists in the surgery room. The aim of this literary review was todiscuss the possibilities of using heart rate variability analysis in anaesthesia.

RezumatDeja este bine cunoscut faptul că analiza variabilităţii intervalului RR este utilă pentru

aprecierea riscului de mortalitate după infarctul miocardic, aprecirea neuropatiei cardiacediabetice, a riscului de moarte subită. În ultimii ani s-a înregistrat o creştere semnificativă apublicaţiilor privitor la utilizarea variabilităţii RR în anestezie. Sunt numeroase publicaţii înliteratura de specialitate care dezvăluie încercări de utilizare a variabilităţii RR în multe domeniianestezice, aprecierea calităţii analgeziei, efectelor drogurilor anestezice asupra tonusuluisistemului nervos autonom, stratificarea riscului anestezic, fiind doar câteva din subiectele careprezintă interes. Aşa cum trăim în era în care dezvoltarea tehnică este rapidă, nu este departetimpul când monitorizarea tonusului autonom prin intermediul variabilităţii RR v-a face parte dinarsenalul de monitorizare utilizat de rutină de către anestezist în sala de operaţie. Scopul acestuireviu literar a fost de a aduce în discuţie posibilităţile de utilizare a analizei variabilităţiiintervalului RR în anestezie.

ActualitateaÎn ultimele două decade asistăm la o creştere a interesului faţă de relaţia între sistemul

nervos autonom (SNA) şi mortalitatea cardiovasculară. Evidenţele experimentale de existenţă aunei asociaţii între predispoziţia la aritmii fatale şi semnele de activitate vagală diminuată şiactivitate simpatică sporită au crescut eforturile în vederea dezvoltării metodelor de apreciere amarkerilor disfuncţiei autonome cardiace. Variabilitatea intervalului RR (VRR) reprezintă unuldin markerii promiţători ai disfuncţiei SNA (7).

Fenomenul VRR se referă la oscilaţiile intervalului între contracţiile cardiaceconsecutive. VRR a devenit termenul convenţional acceptat pentru a descrie atât variaţiile

151

contracţiilor cardiace cât şi variaţiile intervalului RR. Pentru a descrie oscilaţiile ciclurilorcardiace consecutive în literatură s-au utilizat şi alte noţiuni spre exemplu: variabilitatea lungimiiciclului cardiac, variabilitatea periodicităţii cordului, tahograma intervalului RR. Totuşi, acestedefiniţii nu s-au bucurat de acceptanţă largă precum VRR. Relevanţa clinică a VRR a fost pentruprima dată apreciată în anul 1965 când Hon şi Lee au remarcat că stresul fetal a fost precedat demodificarea intervalelor între contracţiile cardiace consecutive cu mult înainte până lamodificarea relevantă a ritmului cardiac propriu-zis. Altfel zis, reducerea VRR a precedat cumult instalarea bradicardiei pe monitor la făt. În anii 1970, Ewing et al., a elaborat un ansamblude teste pentru detectarea diferenţelor intervalului RR pentru dignosticarea neuropatiei cardiacela pacienţii diabetici. Asocierea riscului sporit de moarte după infarctul miocardic şi reducereaVRR a fost pentru prima dată demonstrată de către Wolf et al. în 1977. În 1981, Akselrod et al.,au întrodus în clinică analiza spectrală a VRR(1).

Descoperirea anesteziei pentru controlul durerii chirurgicale reprezintă una din cea mairemarcabilă realizare în medicină. Prin blocarea conştienţei şi a căilor aferente ale durerii,anestezia a permis tehnicii chirurgicale să progreseze enorm. Însă, partea nedorită a acestuisucces, şi care este aproape inevitabilă, ţine de inhibiţia SNA. Respiraţia spontană încetează întimp ce tensiunea arterială (TA) şi temperatura se reduc. Astfel că, sarcina anestezistului este săînterprindă toate măsurile necesare pentru restabilirea funcţiei autonome prin ajustareaventilaţiei, temperaturii şi a TA. În sala de operaţie monitorul de anestezie este un indicatorconstant al balanţei autonome şi se crede că prin corecţia şi controlul semnelor vitale anestezistulreduce amplitudinea oscilaţiilor tonusului autonom. Schimbările semnelor vitale în cursulanesteziei reprezintă răspunsul final al organului la schimbările tonusului autonom, prin urmarear fi mult mai convenabil de a măsura direct schimbările tonusului autonom pentru a prevenimodificările ulterioare ale semnelor vitale. Tonusul SNA poate fi determinat direct prinimplantarea electrozilor în nervii autonomi. Dar metoda este una invazivă şi nepracticabilă însala de operaţie, şi este prin urmare, rezervată exclusiv pentru lucrul ştiinţific. În ultimii 10 ani asporit interesul faţă de metodele neinvazive de apreciere a tonusului SNA, precum ar fi cele dedeterminare a VRR. Măsurarea schimbărilor tonusului autonom permite de a detecta şi de acorecta disbalanţa autonomă mult mai rapid, până la modificarea parametrilor vitali la pacienţiicu risc înalt anestezic. Astfel că, VRR poate fi utilizată ca parametru pentru a pune în evidenţăriscul anestezic asociat cu disfuncţia autonomă a pacientului. Aşa cum la moment suntdisponibile dispozitive de determinare a VRR, anesteziştii au fost asiguraţi cu o tehnică relativsimplă pentru utilizarea clinică dar şi pentru studii ştiinţifice în domeniu (6,7).

Aprecierea VRRDeşi, automatismul cardiac este intrinsec şi derivă din ţesuturile pacemaker, frecvenţa

contracţiilor cardiace (FCC) şi ritmicitatea sunt în mare parte sub controlul SNA. Influienţeleparasimpatice asupra cordului sunt mediate prin intermediul eliminării de acetilcolină de cătrenervul vag. Influienţele simpatice asupra inimii sunt mediate prin eliminarea de epinefrină şinorepinefrină. În condiţii de repaos, predomină tonusul vagal şi variaţiile în periodicitateacordului sunt în cea mai mare parte mediate prin nevul vag. VRR prezentă, în condiţii de repaos,un control fin asupra contracţilor cardiace bătaie-cu-bătaie de către mecanisme reglatoare.Activităţile eferente parasimpatice şi simpatice direcţionate spre nodul sinusal se caracterizeazăprin descărcări sincrone cu fiecare ciclu cardiac, care pot fi modulate prin oscilaţii centrale(centrii vasomotori şi respirator) şi oscilaţii periferice (oscilaţii ale TA şi ale mişcărilorrespiratorii). Aceste oscilaţii generează fluctuaţii ritmice ale descărcărilor neuronale eferente carese manifestă sub forma oscilaţiilor de durată scurtă şi de durată lungă a periodicităţii cardiace(6). Există mai multe metode de apreciere a VRR, însă analiza spectrală este cea mai frecventutilizată în ultimii ani, în parte datorită faptului că au fost elaborate dispozitive care apreciazăautomat funcţia autonomă (monitoarele Holter). Analiza spectrală a VRR pune în evidenţăexistenţa a patru componente spectrale principale: ULF (cu frecvenţă ultrajoasă; ≤ 0,003 Hz),VLF (cu frecvenţă foarte joasă; 0,003-0,04 Hz ), LF (frecvenţă joasă; 0,04-0,15 Hz) şi HF

152

(frecvenţă înaltă; 0,15-0,4 Hz). Măsurarea componentelor spectrale de obicei se face în valoriabsolute a puterii (ms2), LF şi HF deasemenea pot fi măsurate în unităţi normalizate, carereprezintă valoarea relativă al fiecărui component spectral ca proporţie a puterii totale aspectrului VRR minus VLF. Reprezentarea componentelor spectrale LF şi HF în unităţinormalizate accentuiază balanţa celor două braţe a SNA cardiac. Activitatea SNA în mare partedemonstrează un ritm circadian. Fluctuaţiile diurne ale SNA sunt reflecate prin modulaţiile debandă ultrascurtă (ULF, VLF). Se pare că nucleul paraventricular al hipotalamusului este cel caredetermină ritmul diurn al activităţii SNA. Activitatea nucleului paraventricular depinde deimpulsurile circadiene de la nucleii hipotalamici suprahiasmatici care reprezintă trigherii majoriai oscilaţiilor centrale zi/noapte. ULF reflectă variaţiile circadiene; VLF reprezintă influienţelesistemului renin-angiotensină, vasomotor periferic şi termoreglator asupra tonusului SNA; LFreflectă atât modularea simpatică cât şi parasimpatică asupra FCC; HF este componentulspectral mediat de respiraţie, care reflectă primar influienţele vagale asupra FCC; raportul LF/HFa fost propus drept indice al balanţei simpato-parasimpatice. Activitatea vagală eferentă este uncontributor major a componentului HF a VRR, după cum au demonstrat experimentele cliniceprin modelarea vagotoniei, blocadei receptorilor muscarinici şi stimularea vagală electrică.Analiza spectrală a înregistrărilor 24 h demonstrează că la subiecţii normali, LF şi HF exprimaţiîn unităţi normalizate posedă un model circadian şi fluctuaţii reciproce, cu valori mai mari a LFîn timpul zilei şi a HF în timpul nopţii. În înregistrările timp de 24 h, componentele LF şi HFreprezintă doar aproximativ 5% din puterea totală a spectrului VRR. Deşi ULF şi VLF constiuierestul de 95% a puterii totale spectrale, corelaţia lor fiziologică încă nu este clară (4,7, 13).

Utilitatea VRR în anestezieAprecierea VRR în anestezie ar putea fi aplicată pentru:

- Determinarea profunzimii anesteziei şi a calităţii analgeziei;- Determinarea efectelor anestezicelor asupra tonusului autonom;- Efectele anxietăţii preoperatorii şi a stresului chirugical asupra tonusului autonom;- Efectele pneumoperitoneumului şi a poziţiei pe masa de operaţii asupra tonusului

autonom;- Efectele asupra SNA a blocurilor neuraxiale;- Prezicerea hipotensiunii şi a modificării FCC după blocurile neuraxiale;- Stratificarea riscului anestezic la pacienţii cu tară;- Influienţa ventilaţiei pulmonare mecanice, a hipoxiei şi hipercapniei asupra tonusului

SNA;

Optimizarea administrării anestezicelor în cursul anesteziei generale necesită evaluareabalanţei analgezie/nocicepţie. Mai mulţi autori au observat că în cursul anesteziei generalearitmia sinusală respiratorie îşi modifica aspectul când un stimul chirurgical era dureros, chiardacă pacientul nu era conştient. Autorii au comparat tonusul autonom în diferite grade deanalgezie şi au demonstrat că acesta era în corespundere cu balanţa durere/analgezie şi eraindependent de alte evenimente anestezice ca hiponoza sau condiţia hemodinamică. Au fostfăcute încercări de a utiliza VRR pentru determinarea profunzimii anesteziei şi a balanţeianalgezie/nocicepţie în cursul anesteziei generale (22,23). Sleigh J. şi Donovan J. au demonstratcă analiza spectrală a VRR este o unealtă utilă pentru aprecierea profunzimei analgeziei, darindexul bispectral a fost mai superior (30). În acest domeniu mai sunt necesare studii pentru aconcretiza efectele exacte ale durerii asupra VRR. Mai mulţi autori au comparat efectele diferitor agenţi anestezici asupra tonusului autonom.

S.Hidaka et al. într-un studiu care a inclus 40 pacienţi ASA I-II programaţi pentruartroscopia genunchiului, cu vârstele sub 50 ani, au studiat efectele midasolamului şipropofolului asupra VRR, utilizate pentru sedare în cursul blocurilor neuraxiale combinate, şi audemonstrat că anestezia spinală însăşi nu modifică puterea spectrală, însă după sedarea cupropofol şi midasolam componentul LF şi raportul LF/HF sau redus semnificativ, propofolulfiind mult mai potent decât midasolamul în efectul simpatolitic în cursul anesteziei combinate

153

spinale-epidurale. Acest studiu a demonstrat două lucruri importante. Primul, propofolul a fostmult mai apt să inducă simpatoliza comparativ cu midasolamul la aceleaşi nivele de sedare întimpul anesteziei combinate spinale-epidurale. A doua concluzie este că propofolul inducesimpatoliza în special la pacienţii tineri, şi nu la cei în vârstă, sugerând astfel că tonusul cardiacautonom la pacienţii tineri este mai uşor influienţat de către propofol, nu şi de midasolam (16).Datele acestui studiu mai recent (2005) sunt în corespundere cu alt studiu anterior, care au vizatacest fenomen şi care la fel a demonstrat că midasolamul deprimă atât LF cât şi HF astfel că numodifică raportul LF/HF şi deprimă activitatea simpatică producând vagotonie în cursulanesteziei spinale (24). Deutschman C. et al. a raportat o reducere semnificativă a puterii totale aspectrului, a LF şi HF după inducţia cu propofol în chirurgia laparoscopică la 10 femei. Autoriiau făcut concluzia că anestezia cu propofol reduce mai pronunţat tonusul simpatic decât tonusulparasimpatic, ceea ce duce la hiperparasimpaticotonie (8). Spre deosebire de aceştea, Galletly D.et al. a demonstrat că inducţia cu propofol rezultă în reducerea mai semnificativă a HF decât aLF. Astfel că acest studiu susţine că anestezia cu propofol reduce mai pronunţat tonusulparasimpatic decât tonusul simpatic cu hipersimpaticotonie intraanestezică (9). Kanaya N. et al. acomparat efectele propofolului şi sevofluranului asupra VRR la 30 pacienţi programaţi pentruchirurgia orală. Acest studiu a demonstrat că inducţia anesteziei cu propofol şi cu sevofluran auefect redus asupra LF/HF, cu excepţia că la valorile cele mai joase ale indecelui bispectral,anestezia cu propofol tinde să crească raportul LF/HF, în timp ce anestezia cu sevofluran tinde săreducă acest raport. În acest studiu anestezia cu propofol a redus preferenţial HF dar nu şi LF,indicând faptul că inducţia rapidă cu propofol poate reduce semnificativ tonusul cardiacparasimpatic, mult mai pronunţat decât tonusul cardiac simpatic. Studiul prezent a demonstrat căsevofluranul a atenuat LF fără a modifica semnificativ HF astfel demonstrând că sevofluranulpoate diminua tonusul simpatic fără a avea influienţe semnificative asupra tonusuluiparasimpatic (20). Scheffer G. et al., a studiat efectele etomidatului, thiopentonului şipropofolului asupra VRR şi fluctuaţiilor TA la 35 femei. Autorii au observat schimbări a VRRdupă un bolus de 4 mg/kg de thiopentonă, 5 mg/kg propofol şi 0,3 mg /kg etomidat. Propofolul aredus HF fără schimbări semnificative ale LF sugerând o dominanţă simpatică. Spre deosebirede acesta, thiopentona a redus atât LF cât şi HF iar etomidatul nu a avut efect asupra VRR.Aceste rezultate sugereză faptul că propofolul, etomidatul şi thiopentona posedă efecte diferiteasupra VRR (29). Riznyk L. et al (2005) au studiat efectele tiopentalului, fentanylului şi apropofolului asupra VRR, pe un lot de 100 pacienţi, şi au pus în evidenţă efectele diferite aleacestor anestezice asupra VRR. Astfel, fentanylul reduce puterea totală a spectrului şi LF, dar nuşi HF, ceea ce indică o inhibiţie mai pronunţată a activităţii cardiace simpatice. Tiopentalulsporeşte puterea LF şi raportul LF/HF, indicând că efectul vagolitic se asociază cu creştereaactivităţii simpatice. Propofolul păstrează puterea spectrului LF, indicând că activitatea cardiacăparasimpatică este mult mai inhibată decât activitatea simpatică (27). Tirel O. et al. a studiatefectele remifentanylului asupra VRR la copii şi a ajuns la concluzia că remifentanylul provoacăbradicardie prin alungirea intervalului RR şi sporeşte puterea spectrală a HF (creşte tonusulparasimpatic), iar administrarea de atropină nu previne efectiv efectul cronotrop negativ alremifentanylului (32). Anestezicele volatile modifică VRR substanţial. LF şi HF sunt redusesubstanţial de către halotan, isofluran desfluran, sevofluran şi xenon la subiecţii sănătoşi şi înanestezie, astfel sugerând reducerea activităţii eferente cardiace vagale şi simpatice în cursulanesteziei inhalatorii (25,28). Concluzia generală din multiplele studii referitor la efecteleanestezicelor asupra tonusului SNA este că acestea modifică activitatea SNA în cursul anestezieigenerale, cum şi care sunt efectele finale şi consecinţele rămâne încă o întrebare deschisă caredeschide perspectivele unor studii suplimentare în domeniu.

Mai mulţi factori stresanţi preoperatorii precum durerea şi anxietatea pot influienţacalitatea anesteziei. Au fost elaborate mai multe tehnici de apreciere a nivelului anxietăţiipreoperatorii (scala de depresie şi anxietate, scala visual-analoagă etc). Aşa cum anxietateapreoperatorie modifică balanţa simpato-parasimpatică prin eliberarea de catecolamine, cortisol,analiza VRR s-a dovedit a fi utilă pentru aprecierea nivelului de anxietate preoperatorie.

154

Ledowski T. et al într-un studiu pe 50 subiecţi a demonstrat că anxietatea preoperatorie reduceVRR. Astfel că analiza VRR, poate fi o unealtă utilă pentru aprecierea mai exactă a condiţieipreoperatorii a pacienţilor (21). Spre deosebire de aceştea, Sleigh J. şi Henderson J. audemonstrat creşterea puterii HF, şi au făcut concluzia că anxietatea preoperatorie se asociază cucreşterea tonusului parasimpatic, deşi aceste efecte autorii le explică în parte prin efectelehiperventilaţiei legate de stresul preoperator. Efectele stresului preoperator asupra VRR şi asupraanesteziei sunt subiect de cercetare în continuare în literatura de specialitate (31).

În literatura de specialitate sunt câteva studii care au vizat efectele poziţiei Trendelenburgşi a pneumoperitoneului asupra VRR, aşa cum tehnicile chirurgicale laparoscopice devin celepreferate în deosebi în chirurgia abdominală şi ginecologică. Efectele pneumoperitoneului şi apoziţiei Tredelenburg pe masa de operaţie asupra tonusului autonom pot fi semnificative şi clinicimportante, aşa cum disbalanţa autonomă rezultantă poate duce la consecinţe serioaseintraanestezice. Pneumoperitoneul poate altera funcţia cardiacă secundar dereglărilor dehemodinamică şi hipercapniei. Insuflarea cu CO2 şi poziţia Tredelenburg pe masa de operaţie seasociază cu creşterea semnificativă a raportului LF/HF, în special în cazul anesteziei inhalatorii,fenomen care explică schimbările hemodinamice caracteristice intraanestezice la astfel depacienţi în rezultatul creşterii tonusului simpatic (2,19).

Determinarea preoperatorie a tonusului SNA poate fi o cale oportună pentru prezicereafenomenelor hemodinamice în cursul blocului neuraxial. În această ordine de idei suntreprezentative studiile lui Hanss et al. Unul din primele studii în domeniu realizat de Hanss R. etal. (2005) a inclus 60 gravide programate pentru cezariană sub anestezie regională. Concluziafinală a studiului a fost că un raport LF/HF >2,5 poate indica riscul sporit de hipotensiune dupăblocul spinal, în timp ce raportul LF/HF<2,5 indică un risc diminuat de hipotensiune după bloculspinal. Analiza ROC a scos în evidenţă o sensitivitate şi specificitate de 85% a raportuluiLF/HF> 2,5 să prezică o reducere cu mai mult de 20% a tensiunii arteriale după blocul spinal.Astfel, cu cât tonusul simpatic preoperator este mai mare cu atât mai severă este hipotensiuneadupă simpatoliza indusă de blocul spinal, iar analiza preoperatorie a VRR poate detecta pacienţiicu risc de hipotensiune după anestezia spinală (10). Alt studiu al aceluiaşi autor din 2006,realizat pe 100 pacienţi care au beneficiat de anestezie spinală, la fel a demonstrat că balanţaLF/HF înaltă până la blocul subarahnoidian prezice hipotensiunea după instalarea bloculuianestezic. Astfel că, analiza spectrală a VRR în special determinarea raportului LF/HF este ometodă utilă şi sensibilă pentru detectarea pacienţilor cu risc mare de instabilitate intraanestezicăîn cursul blocurilor neuraxiale, mai sensibilă decât factorii predictivi deja tradiţionali (11). Altreilea studiu al lui Hanss R. et al, din 2007, a demonstrat că modificările VRR din cursulanesteziei spinale reflectă reducerea activităţii simpatice şi creşterea tonusului parasimpatic, şi căcu cât modificările VRR sunt mai pronunţate cu atât hipotensiunea este mai marcată (13).Chamchad D. et al. au demonstrat valoarea predictivă a VRR pentru hipotensiune la 22 gravideîn timpul cezarienei. La fel ca şi Hanss R., Chamchad D. et al. au demonstrat că raportulLF/HF>2,5 corelează semnificativ cu hipotensiunea arterială postbloc, cu o sensibilitate şispecificitate de 100% (4). Într-un studiu publicat în 2010, realizat pe 80 pacienţi ASA I-II, careau beneficiat de bloc subarahnoidian, Chatzimichali A. et al. a studiat valoarea predictivă a VRRpentru dezvoltarea bardicardiei după blocul subarahnoidian. Autorii au demonstrat că pacienţiicu valoarea preanestezică a HF înaltă, fac bradicardie severă după blocul spinal, explicaţia fiindcă aceşti pacienţi posedă activitate parasimpatică bazală sporită (5).

Instabilitatea hemodinamică perioperatorie este o problemă a anestezistului în special încazul pacienţilor cu patologie asociată. Există mai multe studii care au evaluat utilitatea VRRpentru aprecierea riscului de instabilitate hemodinamică intraanestezică. CJ Huang et al. (2006)au demonstrat că analiza spectrală a VRR este o metodă sensibilă de depistare a pacienţilor careprezintă risc de instabilitate hemodinamică în cursul anesteziei generale, în special valoareapreoperatorie a HF, care în acest studiu a fost un factor predictiv independent penrtruhipotensiune la aproximativ 15 minute de la intubaţia traheală (17). Hanss R. et al. au demonstratcă analiza preoperatorie a VRR este utilă pentru prezicerea hipotensiunii şi bradicardiei după

155

inducţia anestezică la pacienţii cu risc cardiovascular, astfel utilizarea metodei identificăpacienţii care necesită tratament profilactic preanestezic precum şi monitorizarea mai intensivăintra-postoperatorie(14). În alt studiu acelaşi autor a demonstrat că reducerea preoperatorie aputerii totale a VRR prezice cu o sensibilitate şi specificitate înaltă incidenţa sporită aevenimentelor ischemice postoperatorii precum şi durata mare de spitalizare la pacienţii cu riscînalt. Concluzia finală a autorilor fiind că analiza VRR pare să fie una promiţătoare pentruindividualizarea riscului anestezic, în deosebi la pacienţii care prezintă patologii asociatecardiovasculare (12).

Respiraţia modulează atât influienţele simpatice cât şi cele parasimpatice asupra cordului,şi aceste momente ar trebui luate în consideraţie când se determină VRR. Ariile de control arespiraţiei şi a inimii sunt din punct de vedere anatomic localizate în apropiere unul de altul lanivelul trunchiului cerebral şi există interaţiuni continuie între aceste două zone ale SNA.Modificările frecvenţei respiratorii şi a volumului respirator (VT) modulează balanţasimpatovagală a cordului. Schimbările PaCO2 care acompaniază modificarea ritmului şiprofunzimii respiraţiei prin intermediul chemoreceptorilor de la nivelul trunchiului cerebralpoate să influienţeze independent controlul autonom al funcţiei cardiace şi astfel să modulezeVRR. În plus schimbările frecvenţei respiratorii induse de anestezie şi modificările VT în modnormal ar trebui să influienţeze VRR. Componentul HF al VRR apare din modulaţile vagaledependente de ciclul respirator a FCC, iar amplitudinea respiraţiei corelează cu tonusul vagalcardiac (3,15,18). Payhonen M. et al. a studiat efectele CO2, VT şi a FR asupra valorilor VRR la22 voluntari şi la 25 pacienţi ventilaţi mecanic. Adăugarea de CO2 la gazul inspirator a crescutcomponentele HF şi LF a VRR în timpul respiraţiei spontane la voluntarii sănătoşi la la pacienţiiventilaţi mecanic. Creşterea VT a sporit componentul HF a HRV la voluntarii sănătoşi în timpulventilaţiei spontane. Pe de altă parte când FR s-a redus, balanţa LF/HF s-a deplasat spre creştereaLF. Astfel, se pare că frecvenţa respiraţiei modifică VRR independent de PaCO2, VT şi nivelulde conştienţă. Rezultatele studiului privitor la sporirea componentului HF a HRV ca răspuns lacreşterea Vt la voluntarii cu respiraţie spontană este în corespundere cu alte studii. Totuşi, odescoperire nouă a studiului a fost că acest efect este abolit în timpul ventilaţiei mecanice atât lavoluntari cât şi la pacienţii anesteziaţi. Aceasta sugerează faptul că activarea centrului respiratorla creşterea VT, mai degrabă decât modificările per se a VT, este important în modularea HRV.Astfel, corespunzător, reducerea FR de la 12/min (0,2 Hz) până la 8/min (0,13 Hz) deplaseazăHRV de la HF (0,15-0,5 Hz) spre LF (0,04-0,15 Hz). Aceste modificări au loc în timpulventilaţiei spontane şi remarcabil deasemenea şi în timpul ventilaţiei mecanice şi chiar în timpulanesteziei, fenomen care sugerează că HRV legată de FR este controlată prin impulsurileaferente de la receptorii din interiorul toracelui, receptorii pulmonari de întindere şi/sau alţireceptori cardiorespiratori. Care sunt efectele ventilaţiei mecanice asupra VRR şi a balanţeisimpato-parasimpatice şi consecinţele asupra hemodinamicii intraanestezice vor fi subiecte decercetare în viitor (26).

ConcluziiMăsurarea VRR este clinic simplă, deşi calculele matematice care stau la bază sunt

complexe. La moment sunt disponibile dispozitive care apreciază VRR, iar artefactele suntînlăturate automat. Tehnica ar putea fi uşor implementată în monitorizarea anestezică de rutinăiar anesteziştii ar trebui instruiţi cum să interpreteze datele VRR în timp rezonabil. VRR posedăinformaţie anestezică prognostică semnificativă şi permite anestezistului să ia decizii cliniceimportante în vederea intervenţiei terapeutice. Se pare că pacienţii cu risc sporit anestezic suntcei mai mari beneficiari al acestui tip de monitorizare. Un scenariu probabil, odată cu avansareatehnicilor de monitorizare ar fi că anestezistul în planul de investigaţii preanaestezice să includăşi evaluarea tonusului autonom. Dacă rezultatele acestui examen indică un tonus alterat, atunci seva lua în calcul o tehnică de inducţie şi anestezică care ar permite restabilirea balanţei autonome.Acestea pot include intervenţii terapeutice care sporesc tonusul parasimpatic aşa cum reducereaVRR se asociază cu reducerea tonusului parasimpatic. Agenţii utilizaţi deja în perioada

156

preoperatorie pentru sporirea tonusului parasimpatic sunt bine cunoscuţi şi includ beta-blocantele, amiodarona, AINS (aspirina, indometacina, ibuprofen). Alţi agenţi cu potenţial deutilizare pot fi MSH (hormonul stimulant al melanocitelor), statinele şi nicotina. Intraoperatortonusul autonom al pacientului va fi monitorizat pentru a preveni disbalanţa autonomă dininducţie dar şi pe parcursul actului chirurgical. Aceasta deoarce modificările TA şi a FCC vor fidetectate de la monitorul respectiv şi corijate cu mult înainte de instalarea propriu-zisă amodificărilor vegetative. În caz de diferite evenimente nedorite intraanestezice, monitorizareatonusului autonom va da informaţie suplimentară pentru o evaluare obiectivă a modificărilorrespective şi măsurile de corijare. Intervenţiile ar putea să varieze de la corijarea volumuluiinfuzional până la modelarea răspunsului presional adecvat şi chiar a suportului inotropic.Postoperator, monitorizarea tonusului autonom ar putea continua în departamentul terapieintensivă servind pentru ghidarea managementului cardiovascular postoperator.

Având în vedere că trăim în o eră tehnologic avansată, scenariul nu este unul fantastic şinu este departe timpul când monitorizarea tonusului autonom va fi un parametru anestezic demonitorizare de rutină în sala de operaţii.

Bibliografie1. Baumert JH, Frey AW, Adt M. Analysis of heart rate variability. Background, method

and possible use in anesthesia. Anaesthesist. 1995;44:677-6862. Bickel A, Yahalom M, Roguin N et al. Power spectral analysis of heart rate variability

during positive pressure pneumoperitoneum: the significance of increased cardiacsympathetic expression. Surg Endosc 2002; 16:1341-4

3. Brown TE, Beightol LA, Koh J et al. Important influence of respiration on human RRinterval power spectra is largely ignored. J Appl Physiol 1993;75:2310-7

4. Chamchad D, Arkoosh V, Horrow C et al. Using heart rate variability to stratify risk ofobstetric patients undergoing spinal anesthesia. Anesth Analg 2004;99;1818-21

5. Chatzimichali A, Zoumprouli A, Metaxari M et al. Heart rate variability may identifypatients who will develop severe bradicardia during spinal anesthesia. Acta AnesthesiolScand 2010; 55:234-241

6. Deschamps A, Denault A. Analysis of heart rate variability: a useful tool to evaluateautonomic tone in the anesthetised patients? Can J Anesth 2008;55:208-213

7. Deschamps A, Denault A. Autonomic nervous system and cardiovascular disease.Seminar Cardioth Vascular Anesth. 2009; 2:99-105

8. Deutschman CS, Harris AP, Fleischer LA et al. Changes in heart rate variability underpropofol anesthesia: a possible explanation for propofol-induced bradycardia. AnesthAnalg 1994;79:373-377

9. Galletly DC, Buckley DH, Fleisher LA. Heart rate variability during propofolanesthesia. Br J Anesth. 1994:72:219-220

10. Hanss R, Bein B, Ledowski T. Heart rate variability predicts severe hypotension afterspinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesthesiology 2005; 102:1086-93

11. Hanss R, Bein B, Weseloh H et al. Heart rate variability predicts severe hypotension afterspinal anesthesia. Anesthesiology 2006;104:537-545

12. Hanss R, Block D, Bauer M et al. Use of heart rate variability analysis to determine therisk of cardiac ischemia in high-risk patients undergoing general anesthesia. Anesthesia2008; 63:1167-1173

13. Hanss R, Ohnesorge H, Kaufmann M et al. Changes in heart rate variability may reflectsympatholysis during spinal anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:1297-1304

14. Hanss R, Renner J, Ilies C et al. Does heart rate variability predict hypotension andbradicardia after induction of general anesthesia in high risk cardiovascular patients?Anaesthesia 2008;63:129-135

15. Hayano J, Mukai S, Okada A et al. Effects of respiratory intervals on vagal modulationof heart rate. Am J Physiol 1994;267:H33-40

157

16. Hidaka S, Kawamoto M, Kurita S et al. Comparison of the effects of propofol andmidasolam on the cardiovascular autonomic nervous system during combined spinal andepidural anesthesia. J Clinic Anesth. 2005; 17:36-43

17. Huang CJ, Kuok CH, Kuo BJ et al. Pre-operative measurement of heart rate variabilitypredicts hypotension during general anesthesia. Acta Anesthesiol Scand 2006; 50:542-548

18. Huang S, Wong MK, Wang JS. Systemic hypoxia affects cardiac autonomic activity andvascular hemodinamic control modulated by physical stimulation. Eur J Appl Physiol2009; 106:31-40

19. Iorio C, Cafiero T, Minno M. The effects of pneumoperitoneum and head-up position onheart rate variability and QT interval dispersion during laparoscopic cholecystectomy.Minerva Anestesiologica 2010;76:882-889

20. Kanaya N, Hirata N, Kurosawa S et al. Differential effects of propofol and sevofluran onheart rate variability. Anesthesiology 2003; 98:34-40

21. Ledowski T, Bein B, Tonner P et al. Pseudocholinesterase activity increases and heartrate variability decreases with preoperative anxiety. E J Anesthesiology 2005;21:289-292

22. Logier R, De Jonckheere J, Dassonneville A et al. PhysioDoloris: a monitoring devicefor analgesia/nociception balance evaluation using heart rate variability analysis. ConfProc IEEE Med Biol Soc.2010;2010:1194-7

23. Logier R., Jeanne M, Tavernier B et al. Pain/analgesia evaluation using heart ratevariability analysis. Conf Proc IEEE Med Biol Soc. 2006;1:4303-6

24. Michaloudis D, Kochiadakis G, Georgorpoulou G et al. The influience of premedicationon heart rate variability. Anesthesia 1998;53:446-53

25. Nagasaki G, Tanaka M, Nishikawa T et al. The recovery profile of baroreflex control ofheart rate after isofluran or sevofluran anesthesia in humans. Anesth Analg2001;93:1127-31

26. Poyhonen M, Ruokonen E, Syvaoja S et al. The efect of carbon dioxide, respiratory rateand tidal volume on human heart rate variability. Acta Anesthesiol Scand 2004; 48:93-101

27. Reznyk L, Fijalkowska M, Przesmycki K. Effects of thiopental and propofol on heart ratevariability during fentanyl-based induction of general anesthesia. PharmacologicalReports. 2005; 57:128-134

28. Saeki Y,Hasegawa Y, Shibamoto T et al. The effects of sevofluran, enfluran andisofluran on baroreceptor- sympathetic reflex in rabbits. Anesth Analg 1996; 82:342-348

29. Scheffer GJ, Ten-Voorde BJ, Karemaker JM et al. Effects of thiopentone, etomidate andpropofol on beat-to-beat cardiovascular signals in man. Anaesthesia 1993;48:849-855

30. Sleigh JW, Donovan J. Comparison of bispectral index , 95% spectral edge frequencyand approximate entropy of the EEG, with changes in heart rate variability duringinduction of general anesthesia. Br J Anesth.1999; 82:666-671

31. Sleigh JW, Henderson JD. Heart rate variability and preoperative anxiety. ActaAnesthesiol Scand 1995; 39:1059-1061

32. Tirel O, Bansard Y, Carre F et al. Effects of remifentanil with and without atropine onheart rate variability and RR interval in children. Anesthesia 2005;60:982-989