Otita Cronica Etc

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIEGR. T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

ACTUALITI N TRATAMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL AL OTITELOR MEDII CRONICE

SUPURATETEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFICPROF. DR. V. COSTINESCU

DOCTORANDDR. CORNELIU MIRCEA CODREANU

2011

1CUPRINS

I. Introducere ......................................................................................................... 3II. Principiile moderne de tratament n otitele medii supuratecronice.......... 4II.1. Tratamentul profilactic .................................................................................. 4II.2. Tratamentul medicamentos ........................................................................... 5II.3. Tratamentul chirurgical singular si asociat cu antibioterapia ........................ 5III. Rezultate originale ........................................................................................ 8III.1. Material i metod ...................................................................................... 8III.2. Clasificarea i cazuistica supuraiilor otomastoidiene n perioada2005-2009 ............................................................................................................. 9III.3. Studiul statistic general ................................................................................. 15

III.3.1. Repartiia cazurilor n funcie de vrst ...................................... 16III.3.2. Repartiia cazurilor n funcie de mediu i categorii sociale ....... 18III.3.3. Repartiia cazurilor n funcie de sex .......................................... 20III.3.4. Repartiia cazurilor n funcie de factorii etiologici .................... 21

III.4. Dinamica spectrului microbian n supuraiile otomastoidiene acute i cronicen perioada 2005-2009 ........................................................................................... 22

III.4.1. Agenii microbieni care au determinat cele mai frecvente supuraiiotomastoidiene n studiul nostru ............................................................................ 22III.5. Tratamentul medical al otopatiilor cronice supurate .................................... 24III.6. Metode moderne de tratament chirurgical n otitele medii supurate cronicenecomplicate .......................................................................................................... 36

III.6.1. Metodele clasice i moderne de tratament chirurgical n otopatiilesupurate cronice ..................................................................................................... 36

III.6.2. Timpanoplastiile .......................................................................... 52III.6.3. Tratamentul pe cale endoscopic al colesteatomului .................. 64

III.7. Metode moderne de tratament chirurgical n otitele medii supurate cronicecomplicate .............................................................................................................. 67

2IV. Perspectivele pe care le deschide teza .......................................................... 75V. Concluziile studiului ....................................................................................... 82VI. Bibliografie selectiv ..................................................................................... 86

3I. INTRODUCEREMedicina este o tiin care se afl n continu transformare i dezvoltare.

Cercetrile tiinifice i experiena clinic ne lrgesc cunotinele, mai ales ndomeniul tratamentului chirurgical funcional i al terapiei medicamentoase. Procedeele chirurgicale care implic mastoida i cavitile urechii mediiconstituie cea mai mare parte din tratamentele efectuate de otolog, indiferent depatogenia acestora.De la inceputul erei chirurgiei mastoidei pna la timpultimpanoplastic ulterior, n literatura de specialitate au fost descrise numeroaseprocedee chirurgicale, unele, dei asemnatoare, fiind denumite diferit, astfel cvoi incerca s definesc i s ordonez n aceast tez, n mod logic, totalitateatratamentelor care implic chirurgia mastoidei, dar i timpul reconstrucieiauditive.n acest fel voi include n mod coerent toate tipurile de mastoidectomie i demetode reconstructive cu care m-am ntlnit n cursul pregatirii mele n centreleuniversitare din Iai,Galai i Paris (Spitalul Lariboisiere) ca i cile diferitelorvariante chirurgicale i voi ncerca o perspectiv proprie a chirurgiei urechii medii,pe baza studiilor clinice efectuate mpreun cu marii profesori universitari care audezvoltat acest subiect si care au contribuit la formarea mea.Voi prezenta de asemenea detaliat tehnicile chirurgicale, cu avantajele idezavantajele lor, ca i evaluarea final a acestora, deoarece n afeciuni supurativesimilare am observat utilizarea unor ci de abord diferite.Prin complicaiile i sechelele pe care le pot determina, ca s nu mai vorbim decostul exorbitant al tratamentului, otitele medii supurate cronice reprezint i laaceast or o problem chiar n faa celor mai experimentai otologi. Acest lucrueste dovedit de studiile recente aprute n rile cu nivelele sanitare dintre cele mairidicate unde, chiar prin folosirea unor antibiotice de ultim generaie, tratamentulotitelor medii cronice supurate este uneori decepionant. Frecvena afeciunilor supuraiei cronice otomastoidiene precum i asechelelor lor ocup un procent ridicat n cadrul morbiditii ORL, mergnd de la 3la 8% n majoritatea rilor din lume i constituind o important problema medico-social. Ca definiie, otita medie supurat cronic se caracterizeaz printr-o perforaiepersistent a timpanului, nsoit de otoree continu sau intermitent, cu o durat depeste 2 3 luni avand ca element definitoriu perforaia membranei timpanice, carepoate fi persistent sau cicatrizat. G. Portmann (20) o definete ca o supuraie a urechii cu timpan deschis iarMoriyama (19) completeaz c aceast deschidere poate persista sau se poatecicatriza dup un timp, fr s ajung vreodat la restituio ad integrum. Elementulcaracteristic ar fi deci pierderea de substana a membranei timpanice.

Magnan (14) consider c otita medie cronic poate fi conceput caechivalentul unei tulburri in cicatrizarea unei leziuni auriculare din copilrie, care

4din motive nc necunoscute se difereniaz ntr-un numr de tablouri clinicediferite. Dei din punct de vedere al diagnosticului i a aplicrii precoce al tratamentuluis-au nregistrat succese importante, dei educaia sanitar a adulilor i copiilor aprogresat, constatm nc o frecven destul de mare a supuraiilor oto mastoidieneacute i cronice. Acestea se datoreaz unui complex de factori ce in de biologiaprocesului inflamator, care mbrac la nivelul mucoasei respiratorii superioare iotice caractere specifice i de virulen i rezistena germenului ncriminat latratamentele cu antibiotice. Accesul la antibioticele moderne, introduse pe piaa romneasc, dup anul1991, a reuit s modifice n mod favorabil evoluia supuraiilor otomastoidiene ia complicaiilor acestora. Astfel, o parte dintre aceste complicaii au cedat n urma antibioterapieiadministrate corect, actul chirurgical devenind inutil. n alte cazuri, ns, amasistat la o modificare a simptomatologiei clasice, caracteristic acestor infecii, iarutilizarea de antibiotice neadecvate sau in doze insuficiente, a determinat tablouriclinice evolutive si efecte terapeutice nedorite.

n acelai timp, vom lua n consideraie i schimbarea florei microbiene n cileaero-digestive superioare i a spectrului microbian implicat n supuraiileotomastoidiene, fenomene observate n ultimii 10 15 ani. Cazurile severe necesit o colaborare strns ntre medicul ORL-ist, mediculneurochirurg, medicul infecionist i medicul anestezist- reanimator. Rolul acestei lucrri este de a arta progresele chirurgiei, rolul antibioterapieimoderne n tratamentul otopatiilor cronice, a complicaiilor acestora, precum si inredarea functionalitatii urechii.

II. PRINCIPIILE MODERNE DE TRATAMENT N OTITELEMEDII SUPURATE CRONICE

1. TRATAMENTUL PROFILACTICProfilaxia otitelor medii supurate cronice cuprinde n primul rnd asanareafocarelor infecioase cronice rinofaringiene i rinosinusale: adenoamigdalectomie,tratamentul chirurgical al polipozei nazale, al cozilor de cornet hipertrofice, aldeviaiilor de sept nazal,patologia refluxului gastroesofagian.. Cercetareaeventualului teren alergic i tratamentul acestuia poate preveni un numar importantde episoade de otit.O importan deosebit o are tratamentul pungilor de retracie timpanice, mai alesal celor potenial evolutive, ce reprezint veritabile stadii pre-colesteatomatoase. Infuncie de stadiul PDR, tratamentul acestora apeleaz la tratamentul otitelorseromucoase sau la tratamentul colesteatomului.

52. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTratamentul medicamentos depinde n primul rnd de forma clinic a otopatieicronice supurate,deoarece el doar se asociaza n cazul formelor clinice polipoidesau colesteatomatoase,n timp ce n forma tubara el este de elecie (Bremond G,Wayoff M, Jost G) [4].Tratamentul otitei medii cronice supurate intmpin adeseadificulti datorit unei concentraii insuficiente a agenilor antimicrobieni lanivelul esuturilor inflamate i a ratei de rezisten a unor microorganisme(nspecial Pseudomonas aeruginosa) (Fairbanks DN) [7].3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL SINGULAR SI ASOCIAT CUANTIBIOTERAPIAn cazul otitei medii supurate cronice simple, tratamentul chirurgical const ndiferitele tehnici de timpanoplastie,atunci cnd procesul inflamator pare stins(frotoree timp de 2-4 sezoane). Timpanoplastia poate fi definit ca o tehnicchirurgical de reconstrucie a mecanismului de transmisie a sunetului prin urecheamedie. Putem sistematiza tehnicile de timpanoplastie astfel:A)Tehnici ce utilizeaz timpanoplastia ca unic intervenie sau asociat cu tehnicanchis(canal wall up mastoidectomy):1.Atunci cnd osioarele sunt mobile i intacte,perforaia miringian se acoper cufascia temporalis sau gref venoas utiliznd tehnica underlay sau tehnica denlocuire total a timpanului(timpanoplastia tip I).2.Dac ciocanul sau/i nicovala sunt afectate,dar scria este mobil,intact, sefolosete timpanoplastia tip III-columelizare minor ntre capul scriei imembrana timpanic/ciocan folosind fie o autogref osicular fie o protez parialtip PORP.3.Cnd suprastructura scriei lipsete,dar platina este mobil se folosetetimpanoplastia tip III-columelizare major cu protez tip TORP.4.Cnd platina scriei este imobil,intervenia chirurgical are 2 timpi:n primultimp se practic timpanoplastia tip I cu eliminarea focarelor inflamatoriilocale.Timpul al doilea,care se practic numai n momentul n care nu existsupuraie la nivelul urechii medii,iar cavitatea este bine aerat,const instapedectomie cu interpoziie de protez-teflon sau tip TORP.B) Tehnici ce utilizeaz timpanoplastia asociata cu tehnica deschis (canal walldown mastoidectomy):1.Cnd platina scriei este mobil se practic timpanoplastia tip III cu interpoziiede fascia temporalis i cartilaj tragal la nivelul capului scriei.2.Cnd suprastructura scriei lipsete,dar platina este mobil se folosete fietimpanoplastia tip IV cu fascia temporalis i gref de cartilaj tragal ce acoperfereastra rotund,fie protezarea cu ajutorul TORP.3. Cnd platina scriei este imobil,se folosete timpanoplastia tip V,respectndcondiiile menionate mai sus.

6Principii si concepii moderne n tratamentul colesteatoamelorTratamentul otitei medii cronice colesteatomatoase este prin excelenchirurgical.Se poate ncerca tratamentul conservator la pacieniitarai,vrstnici,care nu suport intervenia chirurgical,sau dac exist uncolesteatom de dimensiuni reduse,fr cretere rapid,neinfectat,cu un acces larg io bun vizibilitate asupra sa,cu condiia s nu existe complicaii.Clasic, se descriu dou tipuri de intervenii chirurgicale, n funcie de pstrarea (saureconstrucia) sau nu a peretelui posterior al cadrului timpanal.Astfel, tehnicile conservatoare ( sau reconstructive) ale conductului osos comporto mastoidectomie sau o antro-atico-mastoidectomie, cu asocierea de cele mai multeori a unei timpanotomii posterioare i/sau superioare.Sunt aa-numitele tehniciinchise, denumite canal wall up procedure n literatura anglo-saxon.Pe de alta parte,avem i procedeele care sacrific cadrul timpanal (tehniciledeschise), rezultnd cavitile de evidare timpano-mastoidiene, procedeul inliteratura anglo-saxon fiind denumit canal wall down procedure.

Tehnicile nchise i variante ale antro-atico-mastoidectomieiTrepanrile antro-adito-aticaleSinonime: trepanrile mastoido-adito-cavotimpanice sau antrocelulo-adito-aticale.Pot fi pariale sau limitate:1. Aticotomia,epitimpanotomia sau cavotimpanotomia-const n rezecia limitatsau complet a zidului atical.a) Cu pstrarea cadrului timpanal tip Austin este posibil numai n cazul CAElargi i cu zid atical nalt; al segmentului lui Rivinius:- posterioar Rosen Samuel care const n chiuretarea, frezarea sau dltuireaunghiului postero-superior al cadrului, fiind i o etap n atico-adito-antrotomie;- anterioar (excepional izolat,numai exploratorie) ;- total sau complet indicat n ankiloza osiculo-atical,dar i ca timp distinct ndiverse atico-adito-antrotomii.2. Atico-aditotomia transmeatal cu pstrarea cadrului timpanal tip Austin sau curezecia cadrului timpanal . Este util in timpanoplastii dar reprezint i un timpoperator n diverse atico-adito-antrotomii.3. Antrotomia simplex indicat n otomastoidita acut a sugarului (n care sistemulcelular pneumatic nu este nc dezvoltat).4. Antrocelulotomia total extins, complet sau maxim (Buzoianu). Numit nci mastoidectomie,mastoidotomie sau antromastoidectomie (i confundat de uniiautori cu evidarea total tip Schwartze).

75. Antrotomia sau antrocelulotomia cu aditotomie parial sau total complet sauantroceluloaditotomia. Acest procedeu este confundat de unii autori cu procedeulHeath.6. Aticotomie (plus aditotomie parial) cu pstrarea cadrului timpanal imastoidectomie.7. Antromastoidectomia are o serie de sinonime ca: mastoidectomia,mastoidotomia, antrotomia, antrocelulotomia( cu sau fr lrgirea aditusului).Antromastoidectomia este intervenia chirurgical prin care se deschid grupelecelulare mastoidiene (aa numitele grupe celulare intersinusofaciale).Exist mai multe procedee utilizate:a) Procedeul Heath (1904) antro-aditotomie cu aticotomie parial posterioarcu pstrarea cadrului timpanal.b) Procedeul Bondy (1908) antro-aditotomie cu aticotomie total,cu pstrareacadrului timpanal i a lanului osicular.c) Procedeul Fleury-Cotin (1964) antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadruluitimpanal i crearea tunelului Wullstein, a triunghiului lui Donaldson sauscobiturii lui Antoni Candela (1954) Antroaditoaticotomia cu pstrarea pereteluimeatal posterior i frezarea tunelului Wullstein, a triunghiului lui Donaldsonsau scobiturii lui Antoni Candela. Acesta este n fond procedeul lui Bondy,dar lacare se adaug crearea tunelului,triunghiului sau a excavaiei respective.8. Antro-adito-aticotomiile cu rezecia parial a cadrului timpanalRezecia sau ruperea parial a cadrului timpanal este numai n poriunea sapostero-superioar.a) Procedeul Sourdille antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadruluitimpanal,aticotomia transmastoidian Sourdilleb) Procedeul Ramadier-Eryes antro-adito-aticotomia cu rezecia parial acadrului timpanal asociat cu incudectomie i rezecia capului ciocanului(capitulara martelar).Timpanotomia superioar se efectueaz dinspre posterior nspre anterior,frezndu-se dinuntru nafar, pentru evitarea oricarui derapaj al frezei sprenicovala ce se poate afla n contact direct cu scria.Timpanotomia posterioar reprezint o arie triunghiular cu baza superioarcorespunzatoare fossa incudis , celelalte dou laturi alctuind unghiul cordo-facialal lui Plester.Avantajul extinderii inferioare a timpanotomiei posterioare (Wengen) l reprezintaccesul la orificiul sinus tympani i, de asemenea, curarea acestuia de eventualeleresturi epidermice.

8Grefa timpanic trebuie s fie adaptat ca dimensiune i rezisten, pentru a reduceriscurile de colaps timpanic i de superficializare a grefei( Adkins W, White W,Charleston SC [1].Grefa de fascia temporalis sau de pericondru se plaseaz pe pereii osoi ai CAEpentru a forma un fund de sac etan i o jonciune armonioas ntre timpan imur de la logette (Legent F, Bordure P.) [13].Tehnica deschis (antro-adito-aticotomia total, evidarea timpanomastoidiansau cavotimpanomastoidian total,radical)Aceast tehnic se refer la crearea unei caviti unice, reunind cavitile antro-atico-mastoidiene cu CAE prin suprimarea peretelui su posterior i a mur de lalogette.A. Procedeele transcorticale (au ciel ouvert)1)Procedeul Schwartze anterograd antro-adito-aticotomie cu rezecia completa cadrului timpanal.2)Procedeul Wolf Zaufal Moure adito-atico-antrotomie cu rezecia completa cadrului timpanal.3)Procedeul Stacke, zis retrograd, atico-adito-antrotomie cu rezecia complet acadrului timpanal. Se poate practica n prezena unui conduct larg, mastoidscleroas, prociden dural i/sau sinusal.4)Procedeul reprezint atacul simultan al celor 3 poriuni (atic, aditus i antru).Se poate practica numai la mastoide mari,pneumatizate i n absena unor poziiimalformate procidene durale, sinusale sau de nerv facial.B. Procedeul transmeatalAntro-adito-aticotomia transmeatal cu rezecia complet a cadrului timpanal,timpanomastoidectomia endaural subcortical mastoidectomia subcortical simpli radical.C. Procedeul mixt sau combinat transmeatal i transcorticalAtico-adito-antrotomia transmeato-transcortical (Ataman 1981) indicat nabsena complet a lanului osicular, cu leziuni att n cavotimpan ct i n bloculantromastoidian.Procedeul mixt sau combinat mbin calitile cilor transcortical i endaural,necesitnd ns prezena unui conduct larg, dar permite o bun explorare i asanarea regiunii cavotimpanice i a sistemului celular antromastoidian.

III. REZULTATE ORIGINALEIII.1. MATERIAL I METOD

n intenia de a realiza un studiu ct mai cuprinztor al tratamentului otitelormedii supurate cronice, afeciuni care pun multiple probleme specialistuluiotorinolaringolog, att prin polimorfismul leziunilor ce le pot mbrca, dar i prin

9complicaiile de extrem gravitate sau funcionale ce le pot determina, am conceputacest studiu bazat pe cercetarea cazuistic a bolnavilor din momentul prezentriilor, cel mai adesea la nivelul cabinetului unui Ambulatoriu de Specialitate.

Din aceast cauz am selectat un lot de 380 de bolnavi care s-au prezentat lacabinetul ORL al Ambulatoriului de Specialitate al Spitalului Judeean Galai icare din acest moment au putut fi tratai medical i chirurgical i apoiurmrii n timp, i n cadrul seciei ORL a Spitalului Judeean Sf. ApostolAndreiGalai.

n afara acestei trepte primare de consultaii, am urmrit timp de 5 ani unnumr de 260 pacieni cu otite medii supurate cronice, n perioada anilor 2005-2009, internai n Clinica I - ORL a Spitalului Sfntul Spiridon din Iai crora lis-a aplicat un tratament chirurgical n afara tratamentului antibiotic local i general.

n perioada noiembrie 2008- noiembrie 2009, am efectuat unstagiu,urmrind un lot de 177 pacieni operai n clinica ORL a spitaluluiLariboisire,Paris,Frana ntre ianuarie 2003-decembrie 2007, evalund tratamentulchirurgical clasic (121 timpanoplastii) i endoscopic (56 cazuri) al otitelor mediisupurate cronice i rezultatele funcionale postoperatorii, subliniind caracteristicilei abordarea modern a tratamentului chirurgical n otopatiile cronice.

Ca i extindere teritorial, pacienii care s-au prezentat la Ambulatoriul deSpecialitate al Spitalului Judeean Galai provin din judeul Galai, n timp cebolnavii cuprini n studiul efectuat la Clinica I ORL Spitalului SfntulSpiridon din Iai, provin din judeul Iai sau din celelalte judee ale Moldovei,ceea ce permite un examen critic comparativ.III.2. CLASIFICAREA I CAZUISTICA SUPURAIILOROTOMASTOIDIENE N PERIOADA 2005-2009Urmrite timp de 5 ani (2005 - 2009) la nivelul cabinetului ORL din AmbulatoriulSpitalului Judeean Galai, am constatat c frecvena tuturor otopatiilor acute icronice localizate n toate segmentele analizatorului acustico-vestibular reprezint8,5 % fa de celelalte afeciuni otorinolaringologice.(grafic III.1).

8.50%

91.50%

alte afeciuni ORLotopatii acute i cronice

10

Grafic III.1.Frecvena otopatiilor acute i cronice fa de celelalte afeciuni ORL,la nivelul cabinetului ORL- Ambulatoriul Spit. jud.Galai

Studiind lotul de 380 de bolnavi care s-au prezentat la cabinetul ORL alAmbulatoriului Spitalului Judeean Galai cu otopatii acute i cronice, pe bazaaspectelor clinico-evolutive am realizat o clasificare a acestora n:A. otite medii acute 212 cazuri 56 %B. otite medii cronice 158 cazuri 41,5%C. complicaii 10 cazuri 2,5%. (grafic III.2)

2.50%

56%

41.50%

otite medii acute otite medii cronice complicaii

Grafic III.2- Repartiia cazurilor prezentate la cabinetul ORL al AmbulatoriuluiSpitalului Judeean Galai

A. - Otitele medii acute au fost clasificate n:a) otite medii congestive 91cazuri 43 %b) otite medii supurate 74 cazuri 35 %

din care: ) stadiul preperforativ 56 cazuri ) stadiul postperforativ 18 cazuri

c) otita medie acut seroas 47 cazuri 22 % (grafic III.3)

11

35%

22% 43%

otite medii congestive otite medii supurate otita medie acut seroas

Grafic III.3- Clasificarea otopatiilor acute i cronice - Cabinetul ORL alAmbulatoriului Spitalului Judeean Galai

B. Otitele medii cronice au fost clasificate n (grafic III.4): A. Otite medii supurate cronice propriu-zise 87 cazuri (55,06 %) din care:

- colesteatomatoase - 48 cazuri- polipoide - 21 cazuri- osteitice - 18 cazuri (grafic III.5)

B. Otite medii cronice simple - 71 cazuri 44,94 %55.06%44.94%

otite medii supurate cronice propriu-zise otite medii cronice simple

Grafic III.4 - Clasificarea otitelor medii cronice - Cabinetul ORL alAmbulatoriului Spitalului Judeean Galai

12

55.17%

24.14%

20.69%

colesteatomoase polipoide osteitice

Grafic III.5- Clasificarea otitelor medii supurate cronice propriu-zise - CabinetulORL al Ambulatoriului Spitalului Judeean Galai

C. I. Complicaiile otitelor medii acute (grafic.III.6):- mastoidit acut exteriorizat 1 caz 0,5 %- mastoidit acut exteriorizat

temporozigomatic 1 caz 0,5 %C. II. Complicaiile otitelor medii supurate cronice (grafic.III.6):

- otomastoidita exteriorizat 2 cazuri- fistul de canal semicircular extern -2 cazuri- tromboflebita de sinus lateral 1 caz- meningita otogen 2 cazuri- abces cerebral 1 caz

13

10%10%

20%20%

10%

20%10%

mastoidit acut exteriorizatmastoidit acut exteriorizat temporozigomaticotomastoidita exteriorizatfistul de canal semicircular externtromboflebita de sinus lateralmeningita otogenabces cerebral

Grafic III.6- Complicaiile otitelor medii acute i cronice supurate - CabinetulORL al Ambulatoriului Spitalului Judetean Galai

Din totalul de 380 de cazuri remarcm preponderena otitelor medii acute 212 decazuri 55,8 %.Numrul mai mic al otitelor medii cronice relev eficiena tratamentelor impuse lacabinetul ORL al Policlinicii Judeene Galai, ca urmare al experienei acumulaten ultimii ani i a apariiei antibioterapiei intite,dup antibiogram, dei costulridicat al unora dintre antibiotice le fac prohibitive.

Numrul foarte mic al complicaiilor otitelor medii acute i cronice, sedatoreaz faptului c prezentarea acestora se face direct la nivelul serviciului deurgen, fiind dirijate spre secia ORL a Spitalului Judeean Sf. Apostol AndreiGalai, unde sunt ndrumate n cea mai mare parte spre o clinic universitar, deobicei Clinica I ORL a Spitalului Sf. Spiridon din Iai.

n perioada 2005-2009 n clinica I ORL a Spitalului Sf. Spiridon dinIai, otopatiile supurate acute i cronice au reprezentat procente situate ntre 7 i10,cu o medie pe cei 5 ani de studiu de aproximativ 8% , n aceast categorie fiindcuprini bolnavi internai de la nceput pentru a beneficia de o interveniechirurgical (n urma eecului tratamentului chirurgical), cei expui unor posibilecomplicaii severe i care neavnd condiii de tratament ambulatoriu, n-au putut firezolvai dect n condiii de spitalizare. (grafic III.7).

14

8%

92%otopatii supurate acute i cronice alte afeciuni ORL

Grafic III.7 - Repartiia otopatiilor acute i cronice fa de celelalte afeciuni ORLn Clinica ORL Iai

Totalul bolnavilor operai n aceast perioad pentru otopatii cronice supuratea fost de 260.

n ceea ce privete repartiia pe anii de studiu al interveniilor chirurgicaleefectuate pentru aceste afeciuni, reies urmtoarele (grafic III.8):

2005 51 de intervenii 19,62 %2006 49 de intervenii 18,85 %2007 52 de intervenii 20 %2008 53 de intervenii 20,38 %2009 55 de intervenii 21,15 %

200519.62%

200720.00%

200820.38%

200921.15%

200618.85%

Grafic III.8 Repartiia interveniilor chirurgicale, pe anii de studiu Dup cum se observ, numrul interveniilor chirurgicale efectuate n cadrulotopatiilor cronice supurate a fost relativ constant, fiind cuprins ntre 49 minimul(18,85 %) i 55 maximul (21,15 %).

15

Comparativ cu numrul total al interveniilor chirurgicale efectuate nclinic n aceti 5 ani (2005-2009), care a fost de 5418, se constat c interveniilechirurgicale realizate pentru otomastoiditele cronice reprezint 4,8 %, deciaproximativ a douzecea parte.(grafic III.9)

4.80%

95.20%

otomastoidite cronice alte afeciuni ORL

Grafic III.9- Repartiia interveniilor chirurgicale n Clinica ORL Iai Dac ne referim la marile intervenii chirurgicale efectuate n aceeaiperioad, ele reprezint ns aproape jumtate din total, rezultnd c ele sunt nc oproblem chirurgical prin numrul lor. (grafic III.10)

alte interveniichirurgicale

53%

marileinterveniichirurgicale(2005-2009)

47%

Grafic III.10- Repartiia n funcie de marile intervenii chirurgicale

III.3. STUDIUL STATISTIC GENERALLucrarea de fa analizeaz comparativ,retrospectiv, un numr de 380 de

cazuri de otopatii acute i cronice reacutizate care s-au prezentat la cabinetul ORLal Ambulatoriului de Specialitate al Spitalului Judeean Galai pe o perioad de 5ani (2005 2009) i un numr de 260 de cazuri de otite medii supurate cronice cu

16

complicaiile aferente la nivelul Clinicii I ORL a Spitalului Sf. Spiridon Iai,n aceeai perioad, adic 2005 2009.

III.3.1. Repartiia cazurilor n funcie de vrstn cadrul studiului pe cei 380 de pacieni am urmrit repartiia acestora n

grupe de cte 10 ani, cu excepia vrstei de 0 1 an, urmrit pe o perioad scurtde timp, datorit multiplelor probleme pe care le pune un sugar cu aceastafeciune, n primul rnd modul particular de reactivitate n faa unei boli ce poatedetermina n orice moment grave complicaii sau sechele definitive, prin structuraanatomic diferit a osului temporal la aceast vrst, poziia nalt a antruluimastoidian i fragilitatea unui organism ce prezint o otopatie supurat.

Pacienii prezentau vrste cuprinse ntre 0 i 78 de ani.Repatiia celor 380 de cazuri, pe grupe de vrst, a fost urmtoarea (grafic

III.11):0 1 an 12 cazuri ( 3 %)

2 10 ani 32 cazuri ( 8 %)11 20 ani 43 cazuri ( 11 %)21 30 ani 81 cazuri ( 21 %)31 40 ani 102 cazuri ( 28 %)41 50 ani 76 cazuri ( 20 %)51- 60 ani 29 cazuri ( 8 %)

peste 60 ani 2 cazuri ( 1 %)3% 8%

11%

21%28%

20%

8% 1%

0-1 an 2-10 ani 11-20 ani 21-30 ani31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani peste 60 ani

Grafic III.11- Repartiia cazurilor n funcie de vrst Cabinet ORLAmbulatoriul de Specialitate- Spitalul Judeean Galai

n intervalul 01 an se constat o predominan net a otitelor medii acutesupurate acute i a otomastoiditei simple i exteriorizate.

Pacienii aparinnd grupei 2-10 ani sufer n special de otit medie acut,cu toate formele sale: otita medie congestiv, otita medie purulent cu fazele pre- ipost-perforativ, otita seroas, otomastoidita simpl i exteriorizat, aprnd acumi primele cazuri de otit medie cronic simpl.

17

n intervalul 11 20 de ani, se constat o cretere a diversitii afeciunii,la otita medie acut, preponderent n decada anterioar, adugndu-se i otitamedie cronic cu toate formele sale : colesteatomoas, polipoid, osteitic isimpl, precum i prezena complicaiilor reprezentate prin otomastoidit simpl iexteriorizat.

Cea mai mare diversitate de cazuri am ntlnit-o la cea de-a treia decadde vrst, adic bolnavi ntre 21 i 30 de ani. La acetia ntlnim toate categoriilede otopatii acute i cronice precum i complicaiile acestora.

Decadei a patra de vrst (31 40 de ani) i sunt specifice toate formele deotopatii acute i cronice, crescnd numrul otopatiilor cronice n defavoarea celoracute, precum i complicaiile acestora.

Urmtoarele dou decade de vrst (41-50 de ani i 51-60 de ani) cuprindbolnavi suferind n special de otopatii cronice cu toate formele acestora, precum io parte a complicaiilor acestora.

Vorbind strict statistic am remarcat prevalena celor mai severe cazurintre limitele de vrst de 20 i 50 de ani, cazuri care au ridicat probleme deosebitede tratament, impunndu-se schimbri n prescrierile de antibiotice.

Pentru ultima perioad de vrst luat n studiu (peste 60 de ani) seremarc o reducere important a prevalenei acestor otopatii acute i cronice.Repartiia celor 260 de cazuri la nivelul Clinicii I ORL Iai pe grupe de vrst afost urmtoarea (grafic III.12):

0 10 ani35 cazuri ( 13%)11 20 ani..46 cazuri ( 18 %)21 30 ani .55 cazuri ( 21 %)31 40 ani..57 cazuri ( 22 %)41 50 ani 52 cazuri ( 20 %)51 60 ani..12 cazuri ( 5 %)peste 60 de ani 3 cazuri ( 1 %)

13%

18%

21%22%

20%5% 1%

0-10 ani 11-20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani peste 60 ani

Grafic III.12 Repartiia cazurilor n funcie de vrst Clinica ORL IaiDin aceast statistic reiese faptul c majoritatea pacienilor internai n

clinic( 63%) se ncadreaz n intervalul de vrst 21-50 ani: astfel, ntre 21 i 30

18

de ani au fost operate 55 de cazuri ceea ce reprezint 21 % din totalulinterveniilor,iar pacienii avnd vrsta cuprins ntre 31 i 40 ani au suferit celemai multe intervenii. Dac ne referim la vrsta activ 20 60 de ani, remarcm cn aceast categorie au intrat 176 cazuri, ceea ce nseamn 67,5 %, deci mai multde 2/3 din totalul interveniilor. Este nc un fapt care atest implicaiileeconomice, sociale i psihologice ale bolii ce constituie i la ora aceasta oproblem a specialitii.

Frecvena afeciunii a fost destul de ridicat i n rndul copiilor (35 decazuri pn la vrsta de 10 ani, adic 13% din total) cu implicaii n ntrziereadezvoltrii i integrarea socio-profesional ulterioar a acestora, dar i cu implicaiivitale i funcionale. Majoritatea acestora a fost reprezentat de copiii ajuni nclinica ORL, n special din seciile de Boli Infecioase sau din secia de Pediatrie,datorit nerezolvrii sau agravrii simptomatologiei. Este vorba de copii internaipentru sindrom febril prelungit, nsoit sau nu de sindrom diareic sau dedeshidratare, deci de o simptomatologie foarte neltoare, la care participareasindromului otic era frust, acesta devenind evident cu ocazia unei complicaii.

Vrstele peste 50 de ani reprezint 15 cazuri, adic 6 %, ceea ce arat cn general pn la aceast vrst leziunile supurative otomastoidiene sestabilizeaz sau, bolnavii nu le mai acord prea mult importan, obinuindu-se cusimptomatologia.

III.3.2. Repartiia cazurilor n funcie de mediu i categorii socialeDin totalul cazurilor luate n studiu, din cadrul Ambulatoriului de

Specialitate al Spitalului Judeean Galai (380) am observat o predominanrelativ (62 %) a bolnavilor provenii din mediul rural, fa de cei din mediul urban(38 %). (grafic III.13)

mediulurban38%

mediulrural62%

Grafic III.13- Repartiia cazurilor n funcie de mediu Amb.Spit.Jud.Galai.

19

Din totalul cazurilor luate n studiu din cadrul Clinicii I ORL aSpitalului Sf. Spiridon Iai (320) am remarcat o similitudine, meninndu-sepredominan relativ (54 %), a bolnavilor provenii din mediul rural fa de ceidin mediul urban (46 % ). (Grafic III.14.)

mediul urban46%mediul rural

54%

Grafic III.14 Repartiia cazurilor n funcie de mediu - Clinica ORL Iai Dac menionm c aceste procente se refer la ntreaga perioad de studiide 5 ani, remarcm faptul c n primii 2 ani cazuistica provenind din mediul ruralera de peste 65 %, pentru ca dup 3 ani s existe un oarecare echilibru ntremediul urban i cel rural. (grafic III.15)

Responsabil de aceast schimbare este degradarea condiiilor socio-economice, cu creterea ratei omajului i scderea nivelului de trai al populaieiurbane.

Aceleai cauze au determinat i o cretere semnificativ a numrului decazuri severe n ultimii 3 ani, acestea prefernd mediile sociale defavorizate.

0%20%40%60%80%

2005 2006 2007 2008 2009

mediu urban mediu rural

Grafic III.15 Repartiia cazurilor in funcie de mediu de-a lungul celor 5 ani destudiu

20

De asemenea costurile ridicate ale unor antibiotice cu eficacitatedemonstrat (Zinnat, Augmentin, Amoxiplus,Fortum, Medocef) mpiedic demulte ori tratamentul otomastoiditelor, crendu-se astfel condiii pentru apariiacomplicaiilor.

III.3.3. Repartiia cazurilor n funcie de sexDin totalul de 380 de bolnavi luai n studiu n perioada 2005-2009 n cadrulAmbulatoriului Judeean Galai, 203 au fost femei (53,42%) n timp ce numrulpersoanelor de sex masculin a fost de 177 (46,58%). (Grafic III.16)

53.42%46.58%

feminin masculin

Grafic III.16 Repartiia cazurilor n funcie de sex Amb.Jud.Galain ceea ce privete studiul n Clinica I O.R.L a Spitalului Sf. Spiridon

Iai, din totalul de 260 de bolnavi operai n perioada anilor 2005-2009, 148 dintreei l reprezint femeile (56,92%) n timp ce numrul persoanelor de sex masculin afost de 112, adic 43,08%. (grafic III.17)

56.92%

43.08%

feminin masculin

Grafic III.17 - Repartiia cazurilor n funcie de sex Clinica ORL Iai

21

Rezult deci c sexul nu joac un rol important n determinareaotopatiilor acute i cronice, uoar predominant a sexului feminin fiind pus maidegrab pe seama importanei mai mari pe care o acord femeile sntii lor,comparativ cu brbaii.

III.3.4. Repartiia cazurilor n funcie de factorii etiologici Infecia microbian reprezint factorul major n determinismul otopatiilor acute icronice renclzite, adic 82 %. La mare distan de acest factor major se afl factorii mecanici reprezentaiprin hipertrofia cornetelor (n special a cozilor de cornete), deviaiile de sept nazal,polipoza nazo-sinusal, tumorile benigne sau maligne ale foselor nazale saurinofaringelui, palatoschizisul, n proporie de 7 %.

Urmeaz factorii mecanici i inflamatori reprezentai de hipertrofiaamigdalelor palatine i vegetaiile adenoide 5 %. Destul de aproape se situeaz factorii infecioi inflamatori reprezentai derinofaringitele acute, mai rar cronice, rinosinuzite acute sau cronice prinfavorizarea instalrii obstruciei tubare de tip inflamator funcional 4 %. Ultimii factori ncriminai sunt cei traumatici, reprezentai prin interveniioperatorii n regiunea peritubar (adenoidectomii, rezecia, de cozi de cornete,tamponamentul anterior i cel posterior al foselor nazale, cateterismul trompeiEustache), perforaiile timpanice de orice etiologie 1,8 %. (grafic III.19)

82%

7% 5% 4% 2%

Facto ri microbien i

Facto ri mecanici

Facto ri mecanici si inflamator i

Facto ri infectiosi inflamato ri

Facto ri traumatici

Grafic III.19 Repartiia cazurilor n funcie de factorii etiologici -Cabinet ORL -Amb. Spit. Jud.Galai

22

III.4. DINAMICA SPECTRULUI MICROBIAN N SUPURAIILEOTOMASTOIDIENE CRONICE N PERIOADA 2005-2009III.4.1. Agenii microbieni care au determinat cele mai frecvente supuraiiotomastoidiene n studiul nostru

1. Otite medii cronice supurate:- Haemophylus influenzae 13%- Streptococcus pneumoniae 6%- Moraxella catarrhalis 6%- Staphylococcus aureus 4%- Streptococcus pyogenis 3%- Diphteroizi 10%

2. Otite medii cronice +/- colesteatom Aerobi:

a. Pseudomonas aruginosab. Stafylococcus aureusc. Staphylococcus epidermidisd. Klebsiellae. E. colif. Specii de Proteusg. Diphteroizi, Nisseria etc.h. Specii de Streptococcus

Anaerobii. Bacteroides fragilisj. Peptococcus sp.k. Peptostreptococcus sp.

Plurimicrobiene Asociaii aerobi-anaerobi

Pe primele locuri, n cazul supuraiei cronice, s-au gsit germenii: Staphilococcusaureus 30,5%, Proteus 26 %, urmat ndeaproape de piocianic 23% i E coli 12 %(tabele III.6, III.7). Rezultate monomicrobiene au fost gsite ntr-un procent de 78%, n timp ce asocieri plurimicrobiene ntr-o proporie de 22% (Grafic III.25).

Germen Nr.cazuri %Stafilococ auriu 48 30,5Proteus 41 26P.aeruginosa 37 23E. coli 19 12

23

Diverse (Mycobacterium tuberculosis, Streptococcuspneumoniae, Anaerobi, etc)

13 8

T o t a l 158 100

Tabel III.6. Otita medie supurat cronic germeni implicai

Tabel III.7. Asocieri microbiene - otita medie supurata cronic

78.0%

22.0%

rezultate monomicrobiene rezultate plurimicrobiene

Grafic III.25- Repartiia cazurilor n funcie de germeni n otita medie supuratcronic

n cele 17 cazuri n care otita medie supurat cronic a fost asociat cu otitaextern, am obinut urmtoarele rezultate: pe primul loc s-a situat stafilococulauriu, urmat ndeaproape de asocierile: stafilococ auriu + E.coli (tabel III.8).

Asocieri microbiene Nr.cazuri %Stafilococ auriu + proteus 19 12Stafilococ auriu + E. coli 8 5Proteus + Piocianic 6 4Stafilococ auriu + M. tuberculosis 2 1 T o t a l 35 22

24

Tabel III.8. Germeni implicai n asocierea otita medie supurat cronic + otitextern

n urma rezultatelor obinute prin interpretarea datelor de laborator, se observ cmajoritatea supuraiilor otice sunt monomicrobiene aproximativ 94,5 %, nordinea frecvenei, cei mai ntlnii, fiind Staphylococcus aureus, Proteus spp. ipiocianic.Proteus i piocianic au fost identificai ntr-un procent mai mic n cazul supuraieiacute la nivelul urechii medii, acetia ajungnd la acest nivel prin perforaiatimpanal via conductul auditiv extern.

III.5. TRATAMENTUL MEDICAL AL OTOPATIILOR CRONICE SUPURATEn ultimii ani s-au fcut progrese importante n privina caracterizrii

aspectelor microbiologice ale otopatiilor cronice supurate n diagnosticul iaplicarea precoce a tratamentului acestora. n ciuda acestor fapte, afeciunea armas n practica specialitii, n toat lumea, i ani de zile o problem deactualitate prin morbiditatea sa, ct i prin sechelele funcionale cu implicaiile lorsociale i economice.

Din totalul de 380 de cazuri de otopatii acute i cronice, prezentate lacabinetul ORL al Policlinicii Judeene Galai, n perioada 2005 2009, 158 decazuri au fost reprezentate de otopatii cronice necomplicate (41,5 %) cu creterisemnificative n lunile de iarn. Pe analiza celor 158 cazuri prezentate i urmritela nivelul cabinetului de consultaii, am constatat c de cele mai multe ori (72 %)bolnavul se prezint la specialist pentru un sindrom otoreic uni sau bilateral,declarnd c acesta este semnul principal care-l deranjeaz.

Dup cum am artat n capitolul Dinamica spectrului microbiancomparativ n supuraiile otomastoidiene acute i cronice, n studiile pe care le-amefectuat timp de 5 ani, n cazul otitelor medii supurate cronice pe 158 de cazuri,principalul germene incriminat este Stafilococul auriu, urmat ndeaproape de B.Proteus, apoi de Piocianic i E.coli.

Germeni (OMC + OE) Nr.cazuri Stafilococ auriu 9 Stafilococ auriu + proteus 4 Stafilococ auriu + E.coli 4 T o t a l 17

25

Astfel:l. Stafilococul auriu 48 secreii;m. Proteus 38 secreii;n. E.coli 10 secreii;o. Stafilococ auriu + proteus 21 secreii;p. Stafilococ auriu + E.coli 13 secreii;q. Proteus + piocianic 15 secreii;r. Stafilococ auriu + M. tuberculosis- 6 secreii;s. Diverse (Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus

pneumoniae, anaerobi) 9 secreii.Din 72 de culturi de stafilococ auriu remarcm :t. 69 au fost sensibile la ceftazidim( fortum);u. 68 au fost sensibile la cefoperazona (Medocef);v. 65 au fost sensibile la amoxicilin ac.clavulanic (Augmentin);w. 64 au fost sensibile la cefuroxime axetil (Zinnat);x. 52 au fost sensibile la rifampicin;y. 41 au fost sensibile la oxacilin;z. 58 au fost sensibile la aminoglicozide (gentamicin,

kanamicin);aa. 50 au fost sensibile la cloramfenicol;bb. 41 au fost sensibile la oxacilin;- 72 au fost rezistente la penicilin;cc. 70 au fost rezistente la ampicilin;dd. 49 au fost rezistente la eritromicin.Dup cum remarcm, sensibilitatea cea mai ridicat a stafilococului

auriu este pentru:ceftazidim, cefoperazona, cefuroxim axetil (zinnat), amoxicilin ac.clavulanic (augmentin), urmate de rifampicin, oxacilin, gentamicin,kanamicin, cloramfenicol.

Sensibilitatea bacilului Proteus este i mai redus, dup cum rezult dinanaliza celor 38 de secreii:

ee. 38 sensibili la ciprofloxacin i cefalosporine de generaia a III-a(ceftazidin, ceftriaxon);

ff. 32 sensibili la aminoglicozide (gentamicin, kanamicin);gg. 30 rezisteni la Colistin;hh. n totalitate rezisteni la ampicilin!ii. cel mai imprevizibil ca sensibilitate!Din 17 secreii de Piocianic:jj. 14 sensibili la cefalosporine de generaia a III-A (ceftazidim,

ceftriaxon);kk. 13 sensibili la ciprofloxacin;ll. 12 sensibili la colistin;mm. 8 sensibili la gentamicin;nn. rezistent la majoritatea celorlalte antibiotice (penicilin,

ampicilin, tetraciclin, oxacilin).

26

Tratamentul otitei supurate cronice este adesea dificil din cauza slabeiconcentraii a agenilor antimicrobieni la nivelul esuturilor inflamate i a rateinalte de rezisten a unor microorganisme (Pseudomonas- aueruginosa n special)dup cum s-a observat din studiul microbiologic efectuat.

n urma rezultatelor microbiologice am trecut la tratamentul medical alcelor 158 de cazuri luate n consideraie.

Tratamentul medicamentos a depins n primul rnd de forma clinic aotopatiei cronice supurate, deoarece se tie, el doar se asociaz n cazul formelorclinice polipoide sau colesteatomatoase , n timp ce n form tubar el este deelecie.Pe baza examenelor clinice i radiologice (radiografii simple i tomografii) amclasificat cele 158 de cazuri n urmtoarele categorii clinice:Otitele medii cronice au fost clasificate n (grafic III.27):

- colesteatomatoase - 48 cazuri 30,38 %- polipoide - 21 cazuri 13,29 %- osteitice - 18 cazuri 11,39 %- otite cronice simple -71 cazuri 44,94 %

30.38%

13.29%

44.94%

11.39%

OMCcolesteatomatoasaOMC polipoida

OMC osteitica

OMC simpla

Grafic III.27: Categorii clinice de otite medii supurate croniceMijloacele medicale cele mai des folosite n tratamentul otopatiilor

cronice supurate au fost antibioticele prescrise ntotdeauna, cnd a fost posibil,dup antibiogram, considernd c nu trebuie invocat de la nceput o eventualscuz a eecului, pentru a trece direct la tratamentul chirurgical.

Tratamentul de principiu aplicat, a fost antibioterapia cu spectru larg,pn la sosirea antibiogramei.

n general, tratamentul a fost nceput cu Fortum, Medocef sau Zinnat,dac s-a presupus prezena unui stafilococ i ciprofloxacin de obicei nsuspiciunea de germeni Gram negativ.

27

Tratamentul antibiotic general a fost aplicat atunci cnd bolnavulprezenta febr i alterarea strii generale i a fost corectat ntotdeauna atunci cnd afost cazul, avnd o durat total cuprins ntre 5 i 14 zile.

Discreditat, uneori, din cauza supoziiei de a favoriza tulpini rezistentei a imposibilitii de a obine concentraii destul de mari la nivelul stratului subepitelial al muco-periostului, antibioterapia local sub form de soluii izotone saususpensii este totui larg folosit. De aceea, dup prealabila lor nclzire latemperatura corpului, am ncercat rspndirea lor, prin presiuni alternative petragus, n ntreaga cavitate timpanic.

Aceste manevre au fost precedate ntotdeauna de toaleta mecanic aconductului auditiv extern i a cavitii timpanice, folosind aspiraia blnd.Aspiraia a evacuat secreiile purulente i esuturile mortificate, avnd astfel rol npotenarea terapiei medicamentoase.

Ea grbete vindecarea i favorizeaz aerisirea cavitilor urechii medii.Substanele antiseptice i caustice, dei au cedat locul n favoarea

antibioticelor, au fost utilizate n prezena granulaiilor inflamatorii (atinse blnd cusoluie de nitrat de argint 10%) i a unei umiditi persistente prin secreie mucoas(pudrat cu acid boric sau cu alcool boricat 4%, ori alcool salicilic 3 %).

Unii otologi au renunat la instilaiile de soluii apoase sau alcoolice deacid boric, motivnd c ele pot vehicula infecii exogene (mai ales piocianicul aflatn conductul auditiv extern), pot difuza infecia prin distrugerea barierelor formatela nivelul focarului inflamator sau pot favoriza maceraia i agravarea procesuluiinflamator, datorit hidrofiliei micilor colesteatoame.

Durata tratamentului local medicamentos a fost n general ntre 1-3sptmni, n funcie de modificarea aspectului cantitii secreiilor purulente otice.

Otita cronic cu timpan deschis (otita cronic simpl) necolesteatomatoas,este o inflamaie a urechii medii care se exprim n special printr-o otoree mai multsau mai puin abundent, printr-o perforaie a membranei timpanice.Ofloxacina, antibiotic de sintez aparinnd familiei fluorochinolonelor estecaracterizat printr-o bun difuziune n esuturile din sfera ORL, printr-un spectruantibacterian adaptat germenilor patogeni ntlnii n supuraiile cronice ale urechii(Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus) i prinabsena ototoxicitii.

Din cauza riscului alterrii cartilajelor articulare observate la animalultnr, toate fluorochinolonele sunt contraindicate pe cale sistemic (soluieinjectabil sau comprimate) la copil pn la sfritul creterii.n cazul otitei medii supurate cronice simple,alegerea antibioticului local pentrutratamentul episoadelor otoreice recurente reprezint nc un motiv de dezbateredin punct de vedere al eficienei terapeutice.Diferite combinaii de ageni ototopici pot fi folosite pentru tratamentul infeciilorurechii medii.Acetia rmn baza tratamentului otitei medii supurate cronicesimple,dei unele componente sunt recunoscute ca fiind ototoxice,cu doveziconvingtoare asupra potenialului lezrii cohleare n cursul testrii pe animale.

28

Pentru a evalua eficacitatea tratamentului antibiotic local n otitele medii cronicesupurate,am efectuat dou studii.Astfel,n cadrul unui stagiu de 1 an efectuat ntre noiembrie 2008-noiembrie 2009la clinica ORL a spitalului Lariboisiere,Paris,am realizat un studiuprospectiv,randomizat,comparativ pe un numr de 98 pacieni cu otit mediesupurat cronic simpl, obiectivul acestui studiu fiind compararea eficacitiiaplicrii unei soluii de ofloxacin (Oflocet auriculaire 1,5 mg/0,5 ml recipienteunidoz de 0,5 ml) cu combinaia polimixin B/ neomicin/dexamethasone(Polydexa) cu urmtoarea compoziie:Polimixin B sulfat 10000 UI/ml, Neomicin sulfat 10 mg, Dexamethasone SodiumMetasulfobenzoat 1mg.Criteriile de includere a pacienilor cu vrste ntre 16 i 68 ani au fost urmtoarele:

- otoree mucoas, mucopurulent sau purulent cu durat de peste 3luni, asociat cu prezena perforaiei timpanice;

- confirmarea bacteriologic a infeciei.Criteriile de excludere au fost:

- prezena otitei externe acute ;- otomicoza ;- otita medie supurat cronic colesteatomatoas ;- infecia sever necesitnd antibioterapie sistemic.

Pacienii au fost examinai de 3 ori : n ziua lurii n eviden, la 5 zile dupterminarea tratamentului (vizita 2) i la 1 lun de la terminarea tratamentului (vizita3).Cu ocazia primei vizite am prelevat secreie otic de la toi pacienii, pe care amtrimis-o pentru efectuarea examenului bacteriologic. Pacienii au fost instruii cuprivire la aplicarea tratamentului Oflocet 1 doz de dou ori pe zi, respectivPolydexa, n doz de 5 picturi de dou ori pe zi.Durata tratamentului a fost de 10 zile n ambele cazuri.La cea de-a doua vizit, eficacitatea tratamentului a fost evaluat n funcie deprezena sau absena otoreei. n cazul prezenei otoreei, prelevarea secreiei otice iexamenul bacteriologic au fost repetate.Numai pacienii care nu prezentau otoree la cea de-a doua vizit au fost chemaipentru evaluarea eficacitii tratamentului la 1 lun de la terminarea sa.Lotul de 98 pacieni a fost mprit n dou :

- 46 pacieni au fost tratai local cu Oflocet ;- 46 pacieni au fost tratai local cu Polydexa.

Examenul bacteriologic al secreiei otice efectuat cu ocazia primei vizite a artaturmtorii ageni patogeni: (tabel III.10)

GrupulAgeni patogeniOflocet Polydexa

S. aureus 15 (32,5%) 13 (28%)

29

P. aeruginosa 11 (24%) 11 (24%)Staph. epidermidis 9 (19,5%) 10 (21,5%)Alii 11 (24%) 12 (26%)

Tabel III.10 : Germenii patogeni identificai cu ocazia primei viziten cursul celei de-a doua vizite, absena otoreei a fost semnalat n 40 cazuri ngrupul Oflocet (87 %), n timp ce n grupul Polydexa, absena otoreei a fostobservat la 38 pacieni (82,6 %). (grafic III.28)

87% 13%

82,6% 17,4%

0 10 20 30 40 50

Oflocet

Polydexa

absena otoreei otoree prezent

Grafic III.28 : Evaluarea eficienei tratamentului local cu Oflocet i Polydexa la 5zile de la terminarea tratamentului

Examenul bacteriologic din secreia otic efectuat la cei 6 pacieni din primulgrup,respectiv la cei 8 din cel de-al doilea grup a artat urmtorii ageni patogeni :(tabel III.11)

GrupulAgeni patogeniOflocet Polydexa

P. aeruginosa 2 3S. aureus 2 2Proteus 1 2Corynebacterium 1 1

30

Tabel III.11 : Germenii patogeni identificai cu ocazia celei de-a doua viziten cursul celei de-a treia vizite, 39 pacieni(84,8%) din grupul Oflocet i 36pacieni (78,3%) din grupul Polydexa nu au mai prezentat otoree, fiind consideraivindecai din punct de vedere clinic (grafic III.29).

84,8% 15,2%

78,3% 21,7%

0 10 20 30 40 50

Oflocet

Polydexa

absena otoreei otoree prezent

Grafic III.29 : Evaluarea eficienei tratamentului local cu Oflocet i Polydexa la 1lun de la terminarea tratamentului

n concluzie, ambele tratamente locale au dat rezultate favorabile,evaluate prinabsena otoreei la 1 lun de la terminarea tratamentului, putnd afirma,datoritnumrului limitat de subieci din loturile noastre, c soluia local de ofloxacineste cel puin la fel de eficient ca soluia de polimixin B/ neomicin/dexamethasone n prevenirea recurenei episoadelor otoreice de otit mediesupurat cronic simpl.Totodat, eficacitatea soluiilor folosite n acest studiu este comparabil cu cearelatat n literatura de specialitate recent. (tabel III.12)

Autor : LegentNr. cazuri: n = 76

MiroN = 232

Tongn = 52

clinic bacteriologic Clinic Bacteriol. clinic bacteriol.

Ciprooxacina 57 % 70 % 91 % 89 %

Ooxacina 89 % 81 %

Neomicin+polimixin+ hidrocortizon 87 % 87 % 79 % 75 %

Tabel III.12 : Eficacitatea clinic i bacteriologic a diferitelor molecule n otitamedie cronic supurat

31

Al doilea studiu clinic pe care l-am realizat este un studiu prospectiv efectuat pe ungrup de 75 pacieni diagnosticai cu otit medie supurat cronic,n perioada mai2007-mai 2008,internai n clinica ORL a Spitalului Clinic de Urgen Sf. ApostolAndrei ,Galai, urmrind eficacitatea soluiei de ciprofloxacin utilizat local.Au fost inclui n studiu doar pacientii care au ntrerupt orice form de tratamentantibiotic cu cel puin 7 zile nainte.Din cei 75 pacieni diagnosticai cu otit medie supurat cronic, 60 pacieni suntcazuri cu otita medie supurata cronic necolesteatomatoas, 15 cazuri cu cavitatede evidare timpanomastoidian suprainfectat. Am mprit lotul de 75 pacieni n3 grupuri astfel:-primul grup a fost constituit din 25 pacieni(20 pacieni cu otit medie supuratcronic necolesteatomatoas+ 5 pacieni cu cavitate de evidare timpanomastoidiansuprainfectat) la care am administrat soluie auricular 0,5% Ciprofloxacin de 3ori pe zi,timp de 7 zile;-al doilea grup a fost constituit din 25 pacieni(20 pacieni cu otit medie supuratcronic necolesteatomatoas+ 5 pacieni cu cavitate de evidaretimpanomastoidian suprainfectat) la care am administrat ciprofloxacin oral 500mg la 12 ore pe zi,timp de 7 zile;-al treilea grup format din 25 pacienti(20 pacieni cu otit medie supurat cronicnecolesteatomatoas+ 5 pacieni cu cavitate de evidare timpanomastoidiansuprainfectat),la care se administreaz picturi otice convenionale cucloramfenicol de 3 ori pe zi,timp de 7 zile.Pentru fiecare caz n parte s-a aplicat urmatorul protocol:

-anamneza;-examen otoscopic;-examen microbiologic din secreia auricular.Cele mai frecvente bacterii izolate au fost:1. Pseudomonas aeruginosa 56 %( 42 cazuri)2. Stafilococul auriu 24 % ( 18 cazuri)3. Proteus 9,33%( 7 cazuri)Sensibilitatea la ciprofloxacin a fost de 81% din totalul cazurilor.Rezistena microbian a fost urmtoarea:

- Pseudomonas aeruginosa 4,8%- Stafilococul auriu 3,6%- Corynebacterium 2,2%

n concluzie, sensibilitatea principalilor germeni ntlnii n otita medie cronicsupurat poate fi comparat cu datele din literatura de specialitate. (Tabel III.13 )

32

S. aureus P. aeruginosa ProteusGentamicina 91 % 96 %Polimixina 1,7 % 95 %Ooxacina 83 - 100 % 71 - 90 % 100 %Ciprooxacina 99 % 91 - 99 %

Tabel III.13: Sensibilitatea bacteriilor ntlnite n otita medie cronic supurat laantibioticele folosite local

Dac ne referim la tratamentele complementare adresate otitei mediisupurate cronice, un rol important l are tratamentul afeciunilor cilor respiratoriisuperioare. Tratamentele generale au vizat n primul rnd alergia cilor aerienesuperioare, care n urma examenelor clinice i paraclinice (imunelectroforeza,eozinofilia prezent n secreiile nazale) a fost diagnosticat n 27 de cazuri dinlotul de 158 pacieni cu otit medie supurat cronic.

Dac ne referim numai la otoreea tubar, ea a fost prezent n 16 cazuridin cele 71, prezentnd un procent mult ridicat fa de celelalte forme, de unde sevede rolul terenului n aceast form de otit cronic, adic al unei anomalii naprarea imunitar local i general. Alergia a fost uneori evideniat (crizeanamnestice de dispnee paroxistic sau chiar astm bronic diagnosticat), alteori afost mascat sub forma unui catar difuz aparent banal.

Din acest motiv, la tratamentul antiinfecios s-a asociat n toate cele 27de cazuri tratament antialergic pe cale general, nsoit uneori de infiltraii localecu betametazon (12 cazuri).

n cazul copiilor (la care maturarea proceselor de aprare este adeseadeficitar), sau al adulilor cu infecii repetate, i la care sistemul imunitar eradeficitar, am folosit ca tratamente adjuvante:

oo. vaccinoterapia sub form de polivaccin n cure de 1 fiol pe zi 10 zile consecutiv/lun timp de 3 luni;

pp. modificatori ai terenului, sub form de gamaglobulin n curecare au durat ntre 3 i 6 luni;

qq. vitaminoterapia, preparate pe baz de sulf, siropuri iodo-iodurate,oligoelemente metalice (mai ales preparate de seleniu).

Rezultatele acestui tratament sunt uneori spectaculoase, n ceea ceprivete oprirea otoreei purulente, mai ales n cazul copiilor ce prezint otoreetubar.

Din cei 16 copii cu otit medie supurat cronic simpl la care s-apracticat adenoidectomie, 14 prezentau vegetaii adenoide voluminoase cu

33

determinare clinic evident: insuficien respiratorie nazal, rinolalie nchis,respiraie oral, uneori i sindrom de apnee obstructiv n somn,mai ales la cei careprezentau i hipertrofii severe ale amigdalelor palatine. La 9 dintre acetia s-apracticat n acelai timp operator i amigdalectomia bilateral extracapsular.

n cazul efecturii a 16 adenoidectomii (dintre care 2 cu resturi adenoidece blocau orificiul faringian al trompei lui Eustache) rezultatele postoperatorii aufost spectaculoase: indiferent de felul otoreei (muco-purulente sau net purulente) ide microbul incriminat (stafilococ, streptococ, proteus), 15 urechi s-au uscat dupun interval de 12 18 zile (rat de succes de 93,75 %), cu precizarea cntotdeauna adenoidectomia a fost ntreprins dup excluderea etiologiei TBC (2 %dup unii autori) i n completarea tratamentului patogenic al otitei medii supuratecronice.

Un alt tratament adjuvant, utilizat pe scar destul de larg, l reprezintamigdalectomia.

S-a practicat amigdalectomia la 13 din cei 158 pacieni din lotul destudiu, 9 intervenii efectundu-se concomitent cu adenoidectomia.

La aduli s-a constatat dup amigdalectomie negativarea exsudatuluifaringian pozitiv n 6 din cele 13 cazuri clinice, crora li s-a indicat acest procedeuchirurgical, dup cum urmeaz:

rr. n 4 cazuri prezena streptococului;ss. ntr-un caz stafilococ;tt. ntr-un caz streptococ i stafilococ.Dintre afeciunile nazale, rinita cronic hipertrofic a fost semnalat la

examenul clinic n 28 cazuri din cele 158 cu otit medie supurat cronic.Din cele 28 de rinite cronice hipertrofice, un numr de 21 au rspuns

favorabil turbinoplastiei cu radiofrecven dup prima edin, rezultatul constndn obinerea permeabilizrii foselor nazale la 2 luni postoperator. n 3 cazuri a fostnecesar a doua edin de turbinoplastie, nregistrndu-se rezultat favorabil la 2luni n toate cazurile. Doar n 4 cazuri au fost executate mucotomii clasice, avndns n minte totdeauna principiul rezeciei limitate, n scopul evitrii unei posibileatrofii. Astfel, rezecia cornetului inferior a fost totdeauna parial i economic,neinteresnd dect marginea liber a acestuia i exciznd, atunci cnd a fost posibilnumai mucoasa degenerat. Scheletul osos al cornetului inferior nu a fostniciodat interesat. Rezecia cozilor cornetelor inferioare a fost efectuat, deasemenea de dou ori, avnd ntotdeauna grij s nu intereseze orificiul faringian altrompei lui Eustache, caz n care ar fi putut s agraveze otopatia cronic supurat.

Din cele 28 de cazuri, 15 au fost la pacienii cu otoree tubar,evideniindu-se din nou caracterul favorizant al patologiei mecanice asupra acestuitip de otopatie cronic, ameliorarea sau stoparea procesului supurativ cronic fiindnregistrate n 14 cazuri ( 93,33%).

Din cele 158 cazuri, 12 s-au prezentat cu obstrucie cvasitotal a foseinazale homolaterale urechii ce prezenta supuraie cronic datorit unei deviaii deseptului nazal, toate fiind operate prin metoda de rezecie-repoziie a septului. 4

34

cazuri au prezentat polipoz nazal, toate fiind operate prin metoda clasic. n 9cazuri,n interval de 1 lun de la tratamentul chirurgical, s-a obinut uscarea urechiiafectate.

Alte afeciuni rinosinusale cu implicare n otopatiile cronice supurate,mai ales n ceea ce privete ntreinerea acestor afeciuni sunt reprezentate derinosinuzitele cronice supurate. Aceste afeciuni au fost ntlnite n 8 cazuri. Atuncicnd s-a putut recolta secreie, de la nivelul sinusului maxilar implicat s-a constatato concordan cu germenele implicat n producerea otopatiei cronice supurate,dup cum urmeaz:

uu. 2 cazuri stafilococ auriu;vv. 1 caz E.coli;ww. 1 caz pneumococ.n 2 cazuri din cele 8 am observat o discordan ntre germenele

implicat n producerea otopatiei cronice supurate i cel gsit n lichidul rezultat nurma punciei sinusului maxilar i anume: Proteus la nivelul urechii, respectivstafilococ la nivelul sinusului, Piocianic la nivelul urechii, respectiv stafilococ lanivelul sinusului.

Cele 8 cazuri de rinosinuzit maxilo-etmoidal cronic reacutizate aufost tratate prin puncii sinusale maxilare i introducerea de antibiotic n sinus ntoate cazurile.

n 7 din cele 8 cazuri simptomatologia s-a amendat dup 4 6 punciisinusale, un singur caz necesitnd cura sinusal maxilo-etmoidal (procedeuCaldwell - Luc) datorit leziunilor osteitice ntinse care nu au reacionat latratamentul local i general cu antibiotice.

Odat cu ameliorarea simptomatologiei rino-sinusale, s-a constatat oameliorare a simptomatologiei otice i anume o diminuare a fenomenelorinflamatorii de la nivelul mucoasei cavitii timpanice n 6 din cele 8 cazuri deconcomitent otopatie cronic supurat rino-sinuzit supurat. De remarcat c,odat cu accentuarea simptomatologiei rino-sinusale, toi bolnavii au observat iexacerbarea fenomenelor otice.

Este nc o dovad a legturii strnse ntre aceste dou regiunianatomice vecine, ntre mucoasele de tip respirator ale cavitii timpanice icavitilor rino-sinusale.

Este evident c toate tratamentele adjuvante medicale i chirurgicaledescrise pn acum se adreseaz n majoritatea cazurilor otitei medii supuratecronice simple, deoarece n cazul otitei colesteatomatoase nu-i au rostul.

Aciunea tratamentului medical a fost completat n cazul otopatiilorcronice supurate polipoide, de gesturi chirurgicale care vizau ndeprtareapolipilor.

Ablaia polipilor auriculari a fost efectuat dup anestezia cavitiitimpanice cu soluie de lidocain 1 sau 2%, folosind polipotomul auricular,introdus cu blndee, pn la nivelul pediculului. n timpul urmtor, acesta s-a

35

secionat, fr traciune, pentru a evita paralizia facial n cazul inseriei polipuluipe nerv facial dehiscent.

n cazul n care au rmas resturi ale inseriei polipului sau granulaiipolipoide mai mari, acestea sau extirpat cu pensa muctoare fin, mnuit cuatenie, pentru a nu leza vreun oscior sau nervul facial dehiscent n cavum tympani.

Granulaiile polipoide mici au fost cauterizate cu perle de nitrat deargint, sub controlul microscopului.

Din cele 21 de otite medii supurate cronice polipoide s-au extirpat unnumr de 17 formaiuni polipoide auriculare de dimensiuni variabile, mergnd dela un bob de gru, pn la dimensiuni mari care obturau complet conductul auditivextern, ieind n conc.

Inseriile acestor polipi erau variabile, de cele mai multe ori la nivelulmucoasei promontoriale, sau n vecintatea acestuia, atical sau la nivelul marginiiunei perforaii timpanice. n toate cazurile, sngerarea post ablaie a fostsemnificativ, datorit esutului inflamator, hipervascularizat din componenapolipului.

n urma celor 17 polipectomii auriculare s-a constatat o evoluiefavorabil a otopatiilor caracterizate n general prin diminuarea otoreei i chiaroprirea acesteia, n 13 cazuri. Bineneles, dup ablaia polipilor auriculari,tratamentul cu antibiotice a continuat, conform antibiogramei.

n cazul otopatiilor supurate cronice colesteatomatoase, din cele 48 decazuri s-a reuit uscarea a 7 caviti timpanice prin splarea blnd a acestora cusoluie de antibiotic, n funcie de antibiogram, urmat de aspirarea saculuicolesteatomului.

n urma acestor tratamente conservatoare s-a constatat absena secreieifetide caracteristice otopatiilor colesteatomatoase i meninerea uscat a cavitilor.De remarcat c n toate cele 7 cazuri colesteatoamele erau destul de superficialepentru a putea fi aspirate, iar distruciile membranei timpanice i ale pereteluiextern al aticii, destul de importante pentru a permite o bun vizibilitate.

Restul de 41 de otopatii cronice colesteatomatoase au fost ndrumate nspital, n vederea interveniei chirurgicale. Dintre acestea, numai 11 au ajuns nsecia ORL a Spitalului Judeean Sf. Apostol Andrei Galai, practicndu-seintervenia chirurgical necesar, constatndu-se astfel rezerva bolnavilor n faainterveniei operatorii.

Din cele expuse rezult c tratamentul medical bine condus i adaptat,poate rezolva un numr mare de cazuri.

Rezult deci c, tratamentul chirurgical este unul de ateptare, cu attmai mult cu ct subiectul este mai tnr, iar reaciile esutului conjunctiv maiexuberante.

36

III.6. METODE MODERNE DE TRATAMENT CHIRURGICAL N OTITELEMEDII SUPURATE CRONICE NECOMPLICATEn acest capitol doresc s evideniez metodele aplicate n tratamentul chirurgical alpacienilor operai n Clinica ORL I a Spitalului Sf. Spiridon Iai pe o perioadde 5 ani (2005-2009), detaliind n cea de-a doua parte metodele timpanoplastice dereabilitare auditiv, precum i gestionarea endoscopic a leziunilorcolesteatomatoase realizate n perioada ianuarie 2003-decembrie 2007 la spitalulLariboisire,Paris,Frana.III.6.1. METODELE CLASICE I MODERNE DE TRATAMENTCHIRURGICAL N OTOPATIILE SUPURATE CRONICEn perioada 2005-2009 totalul pacienilor operai n Clinica ORL I a Spitalului Sf.Spiridon Iai pentru otopatii cronice supurate incluznd i complicaiile - a fostde 260.Repartiia celor 260 intervenii chirurgicale pentru otomastoidita cronic supurat afost urmtoarea: (grafic III.30)- antrocelulotomie 18 intervenii(7%);- antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal 13 intervenii (5%) dincare:

- procedeul Heath 9 intervenii- procedeul Bondy 4 intervenii

- antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal 15 intervenii (6%)din care:

- procedeul Sourdille 10 intervenii- procedeul Ramadier 5 intervenii

- antro-adito-aticotomii totale transcorticale 173 intervenii (66%) din care:- procedeul Schwartze 118 intervenii- procedeul Wolf 55 intervenii

- evidri timpano-mastoidiene combinate 18 intervenii (7%);- reintervenii 23 cazuri (9%).

37

7% 5%6%

66%

7%9%

antrocelulotomieantro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanalantro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanalantro-adito-aticotomii totale transcorticaleevidri timpano-mastoidiene combinatereintervenii

Grafic III.30. Procedeele chirurgicale pentru otomastoidita cronic supuratefectuate n Clinica ORL I a Spitalului Sf. Spiridon Iai n perioada 2005-2009 (

260 cazuri)Antrocelulotomia practicat de 18 ori a fost indicat n cazul predomineneileziunilor polipoide i colesteatomatoase la nivelul antrului i celulelor periantrale.Dup ndeprtarea leziunilor antrale, s-a trecut la ndeprtarea focarelor osteiticeintersinuso-faciale pre i retrosinusale i intersinuso-meningeale (celuleleTrautmann). n toate cazurile lanul osicular a fost integru. (grafic III.31, III.32,III.33, tabel III.14)

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB

CO maximCOCO minimCA maximCACA minim

Grafic III.31: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu antrocelulotomie

38

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dBCO maximCOCO minimCA maximCACA minim

Grafic III.32: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienii cuantrocelulotomie

-10

10

30

50

70

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.33: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii cu antrocelulotomieProcedeu utilizat Nr.

cazuripierdere

auditiv iniialmedie

ctig auditivmediu dup 6

lunictig auditivmediu dup 1

anAntrocelulotomie 18 21,1 dB 7,5 dB 5,6 dB

Tabel III.14: Rezultatele funcionale ale antrocelulotomiilorUn alt procedeu transcortical cu pstrarea cadrului timpanal, l reprezint antro-adito-aticotomiile cu variantele acestora:

xx. procedeul Heath, antro-adito-aticotomie cu aticotomie parialposterioar, a fost efectuat de 9 ori, atunci cnd leziunile polipoide,colesteatomatoase sau osteitice se situau cu precdere la nivelulregiunii antro-aditale, iar lanul osicular era integru; (grafic III.34,III.35, III.36, tabel III.15)

39

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz


Grafic III.34: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Heath

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.35: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Heath

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.36: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Heath

40

Procedeu utilizat Nr.cazuri

pierdereauditiv

iniial mediectigauditiv

mediu dup6 luni

ctigauditiv

mediu dup1 an

Antro-adito-aticotomie cupstrarea cadrului

timpanal, prin procedeulHeath

9 23,5 dB 8,1 dB 7,0 dB

Tabel III.15: Rezultatele funcionale ale antro-adito-aticotomiilor (Heath)yy. procedeul Bondy, reprezint extinderea anterioar a procedeului

Heath i a fost efectuat de 4 ori. (grafic III.37, III.38, III.39, tabelIII.16)

-10

10

30

50

70

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.37: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Bondy

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.38: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Bondy

41

-10

10

30

50

70

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.39: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Bondy


pierdereauditiv


mediu dup6 luni

ctigauditiv

mediu dup1 an

Antro-adito-aticotomie cupstrarea cadrului

timpanal, prin procedeulBondy

4 26,2 dB 10,8 dB 8,0 dB

Tabel III.16: Rezultatele funcionale ale antro-adito-aticotomiilor (Bondy)

Prin aticotomia total care se efectueaz n acest caz se poate evalua mai binestarea nicovalei i a capului ciocanului, n general cele mai atinse de proceselepatologice.Antro-adito-aticotomiile cu rezecia parial a cadrului timpanal, n care cadrultimpanal a fost rezecat n poriunea sa postero-superioar, s-a practicat n 15 cazuri,dup cum urmeaz:

zz. procedeul Sourdille 10 cazuri, n care s-a conservat lanulosicular; (grafic III.40, III.41, III.42, tabel III.17)

42

-10

10

30

50

70

250 500 1000 2000 4000 8000hertz


Grafic III.40: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal, prin procedeul Sourdille

-10

10

30

50

70

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.41: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal, prin procedeul Sourdille

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.42: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal, prin procedeul Sourdille

43


pierdereauditiviniialmedie

ctigauditiv

mediu dup6 luni

ctigauditiv

mediu dup1 an

Antro-adito-aticotomia curezecia parial a cadruluitimpanal, prin procedeul

Sourdille10 31,2 dB 7,2 dB 6,9 dB

Tabel III.17: Rezultatele funcionale ale antro-adito-aticotomiilor (Sourdille)aaa. procedeul Ramadier 5 cazuri n care explorarea aticii a artat

prezena leziunilor osiculare, care au necesitat ablaia capuluiciocanului i nicovalei. Dup ndeprtarea oscioarelor, atica a fostcurat de toate debriurile patologice. (grafic III.43, III.44, III.45,tabel III.18)

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.43: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal, prin procedeul Ramadier

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.44: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal, prin procedeul Ramadier

44

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz


Grafic III.45: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal, prin procedeul RamadierProcedeu utilizat Nr.

cazuripierdereauditiviniialmedie

ctigauditiv

mediu dup6 luni

ctigauditiv

mediu dup1 an

Antro-adito-aticotomia curezecia parial a cadruluitimpanal, prin procedeul

Ramadier5 33,4 dB 8,8 dB 6,0 dB

Tabel III.18: Rezultatele funcionale ale antro-adito-aticotomiilor (Ramadier)Dei Remadier i Eyries au rezecat tot peretele posterior al conductului, pentru arealiza plastia, n interveniile realizate n clinic nu s-a ndeprtat dect poriuneasa postero-superioar.Antro-adito-aticotomiile totale transcorticale (evidrile timpano-mastoidiene) aufost interveniile cele mai utilizate n aceti 5 ani.Din totalul de 260 de cazuri, ele s-au practicat de 173 de ori, ceea ce reprezint66,5 %.Indicaiile acestor tipuri de intervenii au fost date de nsi leziunile sistemuluitimpano-mastoidian,neputndu-se practica o metod conservatoare pentrueradicarea acestora:

bbb. otomastoiditele supurate, cu complicaii endocraniene, care auimpus eradicarea tuturor leziunilor;

ccc. otomastoidite cu focare osteitice diseminate, la nivelul tuturorgrupelor celulare, inclusiv cavitatea timpanic.

n plus, absena complet a lanului osicular i surditatea mixt, care nu se preteazla timpanoplastie au fost factori determinani n utilizarea acestui tip de procedeu,mai puin riscant dect tehnicile nchise n cazul reapariiei unui colesteatom.n abordarea transcortical a urechii medii s-au utilizat dou procedee i anume:

45

ddd. procedeul Schwartze utilizat de 118 de ori, reprezentnd 68 %din acest tip de intervenii i 45,4% din totalul interveniilor, a fostpreferat deoarece ofer cea mai bun posibilitate de explorare agrupelor celulare mastoidiene. El a fost de asemenea preferat ncazul otomastoiditelor cronice supurate complicate. Singuruldezavantaj este acela c n cazul n care antrumul mastoidian estemic (mastoidele sclero-eburnate) riscm o cutare ndelungat aacestora; (grafic III.46, III.47, III.48, tabel III.19)

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.46: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul Schwartze

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.47: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul Schwartze

46

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz


Grafic III.48: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul Schwartze


pierdereauditiviniialmedie

ctigauditiv

mediu dup6 luni

ctigauditiv

mediu dup1 an

Antro-adito-aticotomiitotale transcorticale, prinprocedeul Schwartze

118 48,1 dB 6,2 dB 5,1 dB

Tabel III.19: Rezultatele funcionale ale antro-adito-aticotomiilor totale(Schwartze)

eee. procedeul Wolf utilizat de 55 de ori, reprezint n cadrulevidrilor timpano-mastoidiene un procent de utilizare de 32 %. Eleste cel mai utilizat procedeu n cadrul interveniilor retroauriculare,mai ales cnd lucrm pe o mastoid sclero-eburnat. Raiunea esteaceea c aditusul(care se descoper primul n acest procedeu) are opoziie constant anatomic spre deosebire de antru. Tot procedeulWolf se utilizeaz n cadrul fistulei Gell, cnd o cere chiarleziunea.Prin atacul corticalei centrat pe spina lui Henle sedescoper aditusul, urmat de atic i n sfrit de antrumulmastoidian. (grafic III.49, III.50, III.51, tabel III.20)

47

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz


Grafic III.49: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul Wolf

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.50: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul Wolf

-1010305070

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.51: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul Wolf

48


pierdereauditiv


mediu dup6 luni

ctigauditiv

mediu dup1 an

Antro-adito-aticotomiitotale transcorticale, prin

procedeul Wolf55 46,4 dB 6,6 dB 4,8 dB

Tabel III.20: Rezultatele funcionale ale antro-adito-aticotomiilor totale (Wolf)Alte procedee transcorticale utilizate n cadrul evidrilor timpano-mastoidiene ianume procedeul Hautant, procedeul Stacke (adito-aticoantrotomia) nu s-auutilizat, dup cum nici procedeele Lempert i Ataman nu au fost folosite.La sfritul interveniei s-a practicat ntotdeauna plastia conductului auditiv extern,n scopul mpiedicrii stenozei ulterioare a acestuia i pentru a asigura o bunventilaie cavitii operatorii, ea putnd fi, de asemenea, mai bine ngrijit.Acestea au fost evidrile timpano-mastoidiene simple. n afara lor s-au practicatevidri timpano-mastoidiene combinate n numr de 18 - n cazul otopatiilorcronice supurate nsoite de complicaii.Numrul interveniilor chirurgicale a fost completat cu 23 de reintervenii, ceea cereprezint 9 % din totalul interveniilor practicate. (grafic III.52, III.53, III.54, tabelIII.21)

020406080

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.52: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu reintervenii

49

020406080

250 500 1000 2000 4000 8000hertz


Grafic III.53: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienii cu reintervenii

020406080

250 500 1000 2000 4000 8000hertz

dB


Grafic III.54: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii cu reinterveniiProcedeuutilizat

Nr.cazuri

pierdere auditiviniial medie

ctig auditivmediu dup 6

lunictig auditivmediu dup 1

anReintervenii 23 50,1 dB 5,5 dB 4,2 dB

Tabel III.21: Rezultatele funcionale ale reinterveniilor chirurgicalen cele 260 de cazuri s-au ntlnit n cursul interveniilor chirurgicale unpolimorfism lezional, i anume: (grafic III.55)- leziuni colesteatomatoase preponderente - 56 cazuri 21,5 %;- leziuni colesteatomatoase nsoite de leziuni polipoide - 14 cazuri 5,4 %;- leziuni colesteatomatoase i leziuni osteitice - 49 cazuri 18,8 %;- leziuni colesteatomatoase nsoite de leziuni osteitice i leziuni polipoide - 45 cazuri 17,3%;

50

- leziuni polipoide i leziuni osteitice - 24 cazuri 9,2 %;- leziuni polipoide unice - 31 cazuri 12 %;- leziuni osteitice unice - 41 cazuri 15,8 %.

Grafic III.55. Leziunile ntlnite n lotul de pacieni studiatDac ne referim numai la leziunile colesteatomoase acompaniate sau nu de leziunipolipoide i osteitice, observm c numrul interveniilor chirurgicale pentru acesttip de leziuni, a fost de 164, ceea ce reprezint 63 % din totalul interveniilor.Acestlucru ne arat, nc o dat, c tratamentul colesteatoamelor auriculare rmne celchirurgical i c aceast afeciune este des ntlnit n cadrul formelor clinice aotopatiilor cronice supurate.Pe un total de 164 de cazuri cercetate, am urmrit situaia colesteatoamelorauriculare descoperite intraoperator. Situaia acestora a fost urmtoarea (graficIII.56):

- atic + antru + cavitate timpanic - 58 ( 35,4 %);- atic + cavitate timpanic - 41 ( 25 %);- atic + antru - 22 ( 13,4 %);- atic - 23 ( 14 %);- cavitate timpanic - 12 ( 7,3 %);

21.5%

5.4%

18.8%

17.3%

9.2%

11.9%

15.8%

leziuni colesteatomatoase preponderenteleziuni colesteatomatoase nsoite de leziuni polipoideleziuni colesteatomatoase i leziuni osteiticeleziuni colesteatomatoase nsoite de leziuni osteitice i leziuni polipoideleziuni polipoide i leziuni osteiticeleziuni polipoide uniceleziuni osteitice unice

51

- cavitate de evidare - 8 ( 4,9 %).

35.4%

25.0%13.4%

14.0%7.3% 4.9%

atic + antru + cavitate timpanic atic + cavitate timpanic atic + antruatic cavitate timpanic cavitate de evidare

Grafic III.56: Localizarea leziunilor colesteatomatoase descoperite intraoperatorDin aceste date rezult c locul de elecie al colesteatoamelor, datorit unorcondiii anatomice speciale, este atica, ele fiind ntlnite izolat la acest nivel sauextins n cavitile urechii medii ntr-un numr de 144 de cazuri, din cele 164 luaten consideraie, ceea ce nseamn 87,8 %.Este nc o dovad a faptului c indiferent de punctul de plecare, atica reprezint ozon anatomic de trecere obligatorie pentru majoritatea colesteatoamelor, nspecial pentru cele cu punct de plecare membrana Schrapnell (Charachon) [5].La nivelul aticii colesteatoamele se comport diferit n funcie de evoluia lor:unele invadeaz atica extern, erodnd apoi zidul extern al acesteia, alteleinvadeaz atica intern, evolund apoi n orice sens.Proctor este un alt anatomist care a studiat dezvoltarea colesteatoamelor auriculare,gsind c de cele mai multe ori ele se dezvolt pe cile preformate dintre osioarei mezourile aticii.Cavitatea timpanic reprezint, de asemenea, o regiune implicat n localizareacolesteatomului. n aceast situaie este de remarcat c disecia formaiunii este maidificil, prin aderena sa la pereii recesusurilor cavitii i la osioare, pe care ledistruge cu uurin.n cteva cazuri s-a constatat invadarea de ctre colesteatoamele cavitii timpanicea trompei lui Eustache, cazuri n care prelungirea tubar a fost n general binedelimitat de formaiunile anatomice din jur i uor de disecat.De cele mai multe ori, atunci cnd e vorba de o mastoid eburnat, extensiacolesteatomului a fost limitat de osul dur nconjurtor, n timp ce n mastoidelecare i-au pstrat chiar parial celularitatea, deci pneumatizarea, extensia s-a fcutmai rapid atingnd meningele i sinusul lateral uneori.Pe cele 164 de cazuri am urmrit locul perforaiei timpanice n otitelecolesteatomatoase, constatnd c n 61 de cazuri ( 37 %) perforaia se afl situat lanivelul membranei Schrapnell, fiind adesea de mici dimensiuni, dar ascunznddistrucii aticale mari.

52

Perforaiile marginale, interesnd att membrana timpanic, dar i cadrul osos deinserie al acesteia au fost observate n 43 de cazuri, adic 26 %.n 16 cazuri, perforaia a interesat att membrana Schrapnell ct i zidul atical(mur de la logette) ( 10 %), lsnd s se observe lamelele sidefii alecolesteatomului .Perforaia timpanic subtotal sau chiar total a fost ntlnit n 27 de cazuri(16,5%), cu distrucia important a lanului osicular.Doar n 17 cazuri (10,4% ) perforaia membranei timpanice era central,atingnd n5 cazuri mnerul ciocanului i punnd probleme deosebite de diagnostic datoritconfuziei cu otita medie cronic supurat simpl.Din aceste observaii se remarc frecvena localizrii perforaiei timpanice n cazulcolesteatoamelor la nivelul membranei Schrapnell (n 92 de cazuri) ceea censeamn 56 %, concordnd cu localizarea frecvent ( 87,8 %) a colesteatoamelorla nivelul aticii.

III.6.2. TIMPANOPLASTIILETerminologie :Termenul de timpanoplastie (TP) definete orice form a chirurgieicare vizeaz tratamentul otitei medii supurate cronice si intereseaz att membranatimpanic,dar i celelalte elemente ale urechii medii.Timpul timpanoplastic a reprezentat in studiul nostru obiectivul major al refaceriiaudiiei i a fost efectuat att dup stingerea stabil a fenomenelor infecioase ct isimultan cu timpul chirurgical de eradicare a acestor tipuri de leziuni.n funcie declasificarea internaionala s-au efectuat mai multe tipuri de TP:

- tipul I miringoplastia simpl;- tipul II n care grefa a nchis perforaia i a tapetat osioarele. n

acest tip de timpanoplastie am inclus miringo-incudopexia imobilizarea osicular;

- tipul III n care s-a aplicat proteza osicular parial (PORP) pecapul scriei (realiznd deci o miringo-stapedopexie),consecutiv uneievidri antro-aticale;

- tipul IV n care s-a realizat o platinopexie (platina scriei fiindmobil sau mobilizabil) cu TORP.

MATERIAL I METODIndicaia operatorie nu a fost sistematic,ea depinznd n special de dorinapacientului,de eventualele complicaii postoperatorii sau de riscuri. De fiecare datns am inut cont de unele reguli chirurgicale indispensabile obinerii unui rezultatct mai bun i evitrii pe ct posibil al eecurilor funcionale i anatomice.Bilanul preoperator a apreciat ntotdeauna:

- starea perforaiei timpanice (dimensiuni,situaia anatomic);

53

- starea mucoasei cavitii timpanice (normoplastic, inflamatorie,polipoid);

- asocierea unei lateralizri sau retracii a membranei timpanice;- starea conductului auditiv extern (prezena sau absena acestuia);- rezerva cohlear prezent;- starea trompei lui Eustache, orice patologie la acest nivel fiind

depistat i tratat anterior oricrui gest timpanoplastic;- starea urechii controlaterale;- afeciuni de vecintate concomitente: rinosinuzite, polipoz nazo-

sinusal, alergii etc.n efectuarea unei TP s-au avut n vedere unele condiii anatomice:- urechea de operat trebuie s fie uscat de cel puin 9-12 luni i meninut astfelfr tratamente locale sau generale,n cazul efecturii TP dup stabilizarealeziunilor inflamatorii i infecioase;- n cazul practicrii TP simultan cu eradicarea focarului infecios, am incercat sobin o ct mai mare siguran chirurgical, dup ndeprtarea complet aleziunilor inflamatorii i infecioase i utilizarea antibioterapiei cu spectru larg,intit. innd cont de aceste reguli, am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de121 de pacieni operai n perioada ianuarie 2003-decembrie 2007 la spitalulLariboisire, Paris, Frana. Aceste timpanoplastii s-au efectuat dup un interval de1-2 ani de la stingerea proceselor inflamatorii i infecioase,dar i simultaneradicrii acestora. Situaia acestui tip de intervenie a fost urmtoarea:1. Ca timp secundar 98 intervenii : (grafic III.57)

- 38 miringoplastii;- 24 timpanoplastii de tip II;- 17 timpanoplastii de tip III;- 9 timpanoplastii de tip IV.

10%19%

27%

44%

miringoplastii timpanoplastii de tip IItimpanoplastii de tip III timpanoplastii de tip IV

Grafic III.57: Tipuri de timpanoplastii efectuate ca timp secundar

54

2. n situaii bine definite, efectuarea TP a fost simultan i n completareatimpului de eradicare a leziunilor inflamatorii i infecioase. Aceste 23 deintervenii au fost repartizate astfel: (grafic III.58)

- 6 TP dup aticotomii;- 7 dup antro-aticotomii cu pstrarea cadrului timpanal;- 3 dup antro-aticotomii cu ruperea parial a cadrului timpanal;- 7 dup evidri timpano-mastoidiene totale.

26%

31%17%

26%

TP dup aticotomiidup antro-aticotomii (pstrarea cadrului)dup antro-aticotomii (rupere parial)dup evidri timpano-mastoidiene totale

Grafic III.58: Ponderea timpanoplastiilor efectuate simultan i n completareaeradicrii leziunilor inflamatorii i infecioase

1. A. Rezultatele celor 38 miringoplastii la 6 luni postoperator au fosturmtoarele (grafic III.59):- n 34 cazuri (89,5%),grefa s-a integrat perfect esuturilor

gazdei,ameliorarea concomitent a auzului fiind n medie de 16,8 dB(+/- 5,8)

- n 4 cazuri (10,5%) s-a produs perforaia (2 cazuri) sau eliminareagrefei (2 cazuri) ,cu rezultat funcional decepionant.

55

89.5%

10.5%

integrare perfect a grefei perforaia sau eliminarea grefei

Grafic III.59: Rezultatele miringoplastiilor la 6 luni postoperatorn toate cele 38 de miringoplastii,alegerea tehnicii operatorii s-a fcut n funcie demai muli factori.Astfel,n funcie de calibrul i forma CAE ,s-a preferat calea endaural a luiShambaugh,fiind cea mai utilizat din mai multe motive:

- a permis mrirea orificiului CAE prin eliberarea jonciunii dintre tragus ihelix;- a eliberat minile operatorului;- a permis o bun vizualizare a ntregii membrane timpanice,chiar i aperforaiilor anterioare;- a permis meatoplastia la sfritul interveniei,dar i antrotomia,atunci cnd s-a considerat c e nevoie de controlul mucoasei cavitilor posterioare;- a permis recoltarea facil a materialului de gref timpanic, atunci cndacesta a fost fascia temporalis.

De altfel, fascia temporalis a fost utilizat n 28 din cele 38 cazuri (74%), datoritsoliditii,activitii metabolice minime,vitalitii i caracterelor tisulare foarteapropiate de stratul conjunctiv al membranei t

Date post:	11-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	aierdna-andreia
View:	117 times
Download:	0 times

Otita Cronica Etc

Documents