ACTUALITĂŢI ÎN DIAGNOSTICUL ŞI

TRATAMENTUL OSTEOARTROZEI

• În 1994 la workshop-ul “New Horizonts În 1994 la workshop-ul “New Horizonts in Osteoathritis” susţinut de Academia in Osteoathritis” susţinut de Academia Americană, Americană, osteoartrozaosteoartroza se defineşte se defineşte ca un grup format din boli distincte, de ca un grup format din boli distincte, de diferite etiologii, care au aceleaşi diferite etiologii, care au aceleaşi modificări biologice, morfologice şi modificări biologice, morfologice şi clinice. Procesul morbid nu afectează clinice. Procesul morbid nu afectează doar cartilajul ci cuprinde întreaga doar cartilajul ci cuprinde întreaga articulaţie, osul subcondral, articulaţie, osul subcondral, ligamentele, capsula, membrana ligamentele, capsula, membrana sinovială şi musculatura periarticulară. sinovială şi musculatura periarticulară. În cele din urmă cartilajul degenerat se În cele din urmă cartilajul degenerat se fibrilează, se fisurează şi se ulcerează fibrilează, se fisurează şi se ulcerează şi dispare de pe suprafaţa articulară.şi dispare de pe suprafaţa articulară.

- În prezent osteoartroza este - În prezent osteoartroza este una din cele mai frecvente una din cele mai frecvente afecţiuni cronice şi totodată afecţiuni cronice şi totodată cea mai frecventă afecţiune a cea mai frecventă afecţiune a aparatului locomotor.aparatului locomotor.- După vîrsta de 35 ani circa - După vîrsta de 35 ani circa 50% din populaţie prezintă 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice, iar după leziuni artrozice, iar după vîrsta de 55 ani, peste 80% din vîrsta de 55 ani, peste 80% din populaţie.populaţie.

Incidenţa OsteoartrozeiIncidenţa Osteoartrozei

CLASIFICAREA OAD

IDIOPATICĂ

Nr. d/o Localizarea

1 Mîini Noduli Heberden şi Bouchard (nodulară)Eroziuni în articulaţii interfalangiene (fără noduli)Art.carpometacarpiană I

2 Plante Hallus valgusHallus rigidusContracturi în haluce

3 Şold Excentrică (superior)Concentrică (medială)Difuză (femur senil)

4 Coloana vertebrală

Articulaţiile apofizare Articulaţiile intervertebrale (discuri) Spondilopatie (osteofite) Ligamentele (hiperostoză, Boala

Forestier, hiperostoză difuză idiopatică a scheletului)

5 Alte localizări

HumeralAcromioclavicularTalocruraleSacroiliaceTemporomandibulară

Generalizată: include 3 sau mai multe localizări, indicate mai sus

SECUNDARĂ

1 Traumă Acută; Cronică (sport, ocupaţii).

2 Congenitală sau dobîndită

Localizate - luxaţie congenitală a femurului - epifiză “lunecată”

Factori - lungime inegală a extremităţiiMecanici - deformările valgus/varus - sindrom de hipermobilitate

3 Metabolică Ocronoză (alkaptonurie); Hemacromatoză;

4 Endocrină Acromegalie; Hiperparatiroidism; Diabet zaharat; Obezitate; Hipotiroidism.

5 Maladii prin depozitare de Ca++

Artrită prin microcristale cu depozitarea pirofosfatului dehidrat de Ca++

Artropatie prin depozit de hidroxiapatită

6 Alte maladii articulare şi osoase

Localizarea - Fracturi;- Necroză avasculară;- Infecţii;- Gută; Difuze - Artrită reumatoidă;- Boală Paget;- Osteoporoză;- Osteocondrită

7 Neuropatii (articulaţia Charcot)

8 Diverse Degerături Boala de cheson Hemoglobinopatiile.

E T I O L O G I AE T I O L O G I A Etiologia osteoartrozei primare este necunoscută. Etiologia osteoartrozei primare este necunoscută.În toate formele bolii se admite existenţa unui În toate formele bolii se admite existenţa unui dezechilibru articular care depinde de intervenţia mai dezechilibru articular care depinde de intervenţia mai multor factori de risc: multor factori de risc: GENERALI - VîrstaGENERALI - Vîrsta

ereditatea 70% în artroza digitală, 50%în coxartrozăgenele discutate: HLA, receptorii vitaminei D,

colagen tip II

Nodulii Heberden

şi Bouchardla gemeni univitelini

rasanutriţia: hipovitaminozele C şi Dstatusul hormonal: prevalenţa artrozei creşte după menopauzămetabolismul cartilajului şi osului

• Locali (biomecanici):Locali (biomecanici):• obezitatea (creşterea greutăţi corporale cu 5kg încarcă obezitatea (creşterea greutăţi corporale cu 5kg încarcă

genunchiul în staţiune unipodală cu 10-15kg)genunchiul în staţiune unipodală cu 10-15kg)

Fotografia articulaţiei genunchiului la pacient obez

Factori de risc locali Factori de risc locali (continuare)(continuare)

• mediul mecanic al articulaţieimediul mecanic al articulaţiei

• încărcarea cartilajuluiîncărcarea cartilajului

• traumatismul şi deformarea traumatismul şi deformarea articularăarticulară

• solicitarea profesionalasolicitarea profesionala

• activităţile sportiveactivităţile sportive

• slăbirea musculaturiislăbirea musculaturii

P A T O G E N E Z AP A T O G E N E Z A

• La originea lanţului de evenimente care La originea lanţului de evenimente care conduc la osteoartroză se află alterarea conduc la osteoartroză se află alterarea funcţiilor funcţiilor condrocituluicondrocitului..

Lanţul patogenic este următorul:Lanţul patogenic este următorul:• încărcarea mecanică anormală cu sau fără încărcarea mecanică anormală cu sau fără

alterări metabolicealterări metabolice• apoptoza şi “depopulare” condrocitarăapoptoza şi “depopulare” condrocitară• ruperea echilibrului metabolic între ruperea echilibrului metabolic între

condroliză şi condroformare prin:condroliză şi condroformare prin:• sinteză deficitară de elemente constitutivesinteză deficitară de elemente constitutive• sinteză de molecule defectivesinteză de molecule defective• eşecul procesului reparatoreşecul procesului reparator

• generare de enzime condrolitice generare de enzime condrolitice (colagenază, stromelizină) şi eliberarea (colagenază, stromelizină) şi eliberarea de citokine (IL-1, IL-6, TNF-α)de citokine (IL-1, IL-6, TNF-α)

• ruperea fibrelor de colagenruperea fibrelor de colagen• expandarea moleculelor de expandarea moleculelor de

agrecan anterior “presurizate”agrecan anterior “presurizate”• autoîntreţinerea procesului autoîntreţinerea procesului

degenerativdegenerativ

Ca consecinţă: este pierderea calităţilor şi funcţiilor cartilajului, elasticitatea / amortizarea solicitărilor şi capacitatea de lubrifiere. Astfel sarcinile se transmit direct şi intens osului subcondral, acesta suferă un proces de remodelare adaptivă: îngroşare şi formare de microchisturi. La periferia articulaţiilor artrozice apar osteofitele.

Prezentare schematică a degradării cartilajului (b)Cartilaj normal (a)

T A B L O U L C L I N I COsteoartroza se manifestă pe plan subiectiv prin patru simptome

cardinale:Durerea de tip “mecanic”, durere nocturnă şi durere acutizată ( cu

substrat sinovitic)

Diverse corelări a durerii articulare cu modificările radiologice

Redoare de inactivitate (de scurtă durată < 30 min.) cauza: îngroşarea capsulei şi membranei

sinoviale.Limitarea mobilităţii (se datorează îngroşării

capsulei precum şi intervenţiei condrofitelor sau osteofitelor marginale).

Instabilitate (insecuritatea) articulară sau senzaţia că articulaţia te părăseşte

(se explică mai probabil prin slăbirea forţei musculare).

INDEXUL WOMAC PENTRU EVALUAREA DURERII ARTROZICE LA MEMBRELE

INFERIOARE

Care este intensitatea durerii cînd:

0 1 2 3 4

Mergeţi pe o suprafaţă plană?Urcaţi sau coborîţi scările?Noaptea cînd sunteţi în pat?Vă ridicaţi de pe un scaun după o şedere îndelungată sau cînd vă aşezaţi?Staţi în picioare?0 - fără durere; 1- durere de intensitate minimală; 2- durere de intensitate moderată; 3- durere severă; 4- durere extremăINDEXUL WOMAC PENTRU EVALUAREA REDORII ARTICULARE

Cît de înţepenită simţiţi articulaţia/articulaţiile bolnavă (e) cînd:

0 1 2 3 4

Vă sculaţi dimineaţa Vă mişcaţi după ce aţi stat mai mult timp în repaus în cursul zilei1. 0 - deloc; 1- puţin; 2- moderat; 3- foarte mult; 4- extrem de mult

Indexul WOMAC este un sistem de gradare a manifestărilor clinice larg utilizate pentru durere

INDEXUL FUNCTIONAL AL LUI LEQUESNE PENTRU EVALUAREA ARTROZEI MEMBRELOR INFERIOARE

(GONARTROZA ŞI COXARTROZA)Durere sau disconfortDurere sau disconfort

Puncte Puncte

NoapteaNoaptea

Lipsă Lipsă 00

La mişcare sau o anumită poziţie La mişcare sau o anumită poziţie 11

Chiar imobil Chiar imobil 22

La mişcările (întinderea) de dimineaţă La mişcările (întinderea) de dimineaţă

Sub 1 minut Sub 1 minut 00

Între 1-15 minute Între 1-15 minute 11

Peste 15 minute Peste 15 minute 22

Cînd staţi drept sau şezînd pentru mai mult de 30 minuteCînd staţi drept sau şezînd pentru mai mult de 30 minute

Nu Nu 00

Da Da 11

La mersLa mers

Nu Nu 00

Numai după o anumită distanţă Numai după o anumită distanţă 11

Imediat după începerea mersului şi Imediat după începerea mersului şi

cu intensitate rapid crescătoare cu intensitate rapid crescătoare 22

La ridicarea de pe un scaun, fără ajutorul mîinilorLa ridicarea de pe un scaun, fără ajutorul mîinilor

Nu Nu 00

Da Da 11

INDEXUL FUNCŢIONAL AL LUI LEQUESNE PENTRU EVALUAREA ARTROZEI MEMBRELOR INFERIOARE (GONARTROZA ŞI

COXARTROZA)Distanţa maximă de deplasareDistanţa maximă de deplasare

Nelimitată 0Nelimitată 0

Limitată, dar posibilă peste 1 km 1Limitată, dar posibilă peste 1 km 1

Aproximativ 1 km (cam 15 minute de mers) 2Aproximativ 1 km (cam 15 minute de mers) 2

500-900 m (8-15 minute) 3500-900 m (8-15 minute) 3

300-500 m 4300-500 m 4

100-300 m 5100-300 m 5

Sub 100 m 6Sub 100 m 6

Numai cu bastonul sau cîrja Numai cu bastonul sau cîrja +1+1

Numai cu 2 bastoane, 2 cîrje Numai cu 2 bastoane, 2 cîrje

Dificultăţi în realizarea actelor obişnuiteDificultăţi în realizarea actelor obişnuite

Urcarea scărilor Urcarea scărilor 0-2*0-2*

Coborîrea scărilor Coborîrea scărilor 0-20-2

Lăsarea pe vine Lăsarea pe vine 0-20-2

Mersul pe suprafaţă neregulată Mersul pe suprafaţă neregulată 0-20-2

*0 – fără greutate0,5-1,5 – în funcţie de grad2 – imposibil

INDEXUL FUNCTIONAL AL LUI DREISER PENTRU ARTROZA MÎINILOR

CRITERII 0 1 2 3

1.Puteţi răsuci o cheie în broască ?2.Puteţi tăia cu cuţitul o bucată de carne?3.Puteţi tăia cu foarfece o hîrtie sau o ţesătură?4.Puteţi ridica o sticlă plină cu o singură mînă?5.Puteţi strînge pumnul?6.Puteţi face un nod?7.Puteţi coase (pentru femei)? Puteţi folosi o şurubelniţă (pentru bărbaţi)?8.Puteţi să vă încheiaţi nasturii?9.Puteţi scrie mai mult timp?10.Acceptaţi fără să vă retrageţi o strîngere de mînă?

1. da, fără dificultate2. posibil, dar cu dificultate minimală3. posibil, dar cu mari eforturi4. nu

SEMNE CLINICE OBIECTIVE ALE OSTEOARTROZELOR SUNT:

- sensibilitatea pe linia articulară- tumefierea dur-elastică (“osoasă”) datorată hipertrofiei capetelor osoase şi osteofitelor marginale (ex. nodulii Heberden sau Bouchard din artroza interfalangiană)hidrartroza- chisturile mucoide, din vecinătatea articulaţiilor superficiale- crepitaţiile şi cracmentele, produse de frecarea suprafeţelor articulare neregulate sau denudate de cartilaj, evidenţiate prin palpare dar şi audibile în timpul mobilizării pasive sau active- limitarea mobilităţii articulare- blocarea mişcării prin corpi reziduali (“şoareci articulari”) (fragmente de menisc, condrofite sau de sinovială cu metaplazie condroidă) interpuşi între suprafeţele articulare- dezaxarea, datorată remodelării şi distrugerii capetelor osoase şi slăbirii aparatului capsulo-ligamentar

INDICII DE LABORATOR sunt în general nesemnificativi în osteartroză şi contribuie la diagnostic mai ales atunci cînd sunt negative.

Probele de inflamaţie nespecifică (VSH, proteina C reactivă) pot fi uşor crescute în puseurile de activitate.

Lichidul sinovial este de tip “neinflamator” sau “ mecanic”:Vîscos, filant, cu cheag de mucină dens Leucocite < 5000 / mmcPredominarea mononuclearelor (< 25% polinucleare)Eventual cristale de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu

E X A M E N U L R A D I O L O G I CRadiografia simplă este cel mai util mijloc imagistic în osteoartroză, atît pentru diagnostic, cît şi pentru urmărirea evoluţiei.

ASPECTELE RADIOLOGICE ALE OSTEOARTROZEI

ASPECTUL SUBSTRATUL MORFOLOGIC

Îngustarea spaţiului articularScleroză subcondralăOsteofitozăPseudochisturi sau geode

Pierdere de cartilaj (subţiere, ulcerare, dispariţie)Îngroşare osoasă reparativăProliferare osoasă şi cartilaginoasăMicrofracturi subcondrale şi erupere de lichid sinovial

ALTE SEMNE RADIOLOGICE SUNT ADIŢIONALE NEGATIVE - subluxaţii - lipsa osteoporozei - condrocalcinoză - absenţa eroziunilor topografice - corpi reziduali asimetrice - metaplazie condroidă sinovială

Manifestări radiologice : a) hipertrofice b) atrofice

c) osteoartroză secundară d) degenerare

F O R M E C L I N I C E

In osteoartrozele primare au fost recent descrise trei subdiviziuni, între care nu există însă bariere distincte:

Osteoartroza generalizată, caracterizată prin predispoziţie familială, preponderentă la femei, prezenţă de noduli Heberden şi Bouchard şi adesea de rizatroză, afectarea frecventă a genunchiului, coxofemuralei şi coloanei vertebrale.

Osteoartroza articulaţiilor mari (coxofemurală, genunchi) poate apărea în contextul osteoartrozei generalizate, dar poate fi izolată, ca formă aparte. Osteoartroza coxofemurală se dezvoltă în 40-90% din cazuri pe fondul unor anomalii de dezvoltare ale articulaţiei, cum sunt: displazia acetabulară, dislocarea congenitală a şoldului, boala Legg-Calvé-Perthes (osteocondrita deformantă a coapsei).

Osteoartroza erozivă afectează articulaţiile interfalangiene ale mîinii, are frecvent o componentă inflamatoare, prezintă eroziuni osoase subcondrale şi tendinţă spre anchiloze interfalangiene.

- Cunoscută în variantă primară, dar mai ales secundară:traumatică, prin malaliniere sau “ încărcare”, etc. - Durere antero-mediană, agravată de mers şi de coborîrea scărilor. - Episoade de “blocaj articular”. - Hidrartroză. - Frecvente puseuri “de activare”. - Durere la mobilizarea rotulei, mai ales în sus. - Instabilitate articulară prin afectarea ligamentelor colaterale sau a celor încrucişate (semnul “sertarului”). - Limitarea flexiei: călcîiul nu poate atinge fesa, cu bolnavul în decubit dorsal.

OSTEOARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA) – PARTICULARITĂŢI

Algoritmele de clasificare OAD pentru articulaţia genunchiului. (ARA)56

Clinice

1.Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună2.Cracment articular la mişcări active3.Redoarea matinală este ≤30 min.4.Vîrsta este ≥ 38 ani5.Majorarea “osoasă” a genunchiului la examen fizic

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1, 2, 3 şi 4 sau punctelor 1,2 şi 5 sau punctelor 1 şi 5. Sensibilitate 89 %, specificitate 88 %.

Clinice, de laborator şi radiologice

1.Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună2.Existenţa ostiofitelor marginale în articulaţie3.Analiză lichidului sinovial, caracteristică pentru OAD4.Vîrsta este ≥40 ani5.Redoarea matinală ≤ 30 min.6.Cracment articular la mişcări active

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau punctelor 1, 3, 5 şi 6 sau punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitate 94 %, specificitate 88 %.

Scintigrafia – detectarea inflamaţiei

RMN – evidenţierea osteofitelor

RMN – degenerarea precoce a cartilajului

OSTEOARTROZA ŞOLDULUI (COXARTROZA) – PARTICULARITĂŢI:Cunoscută în două forme etiologice: Primară, întîlnită la femei între 40-60 ani, cu tendinţă de a afecta mai frecvent şoldul drept Secundară pe fond de: malalinierea şoldului, artrite, osteonecroză aseptică a capului femural etc.Coxalgie de tip “mecanic” sau “inflamator”, cu iradiere în coapsă (anterolateral), fesă şi genunchi.Limitare funcţională: Tulburări de mers Scăderea distanţei parcurse Dificultate la urcatul scărilor Atitudine vicioasă în semiflexie şi rotaţie externă Contractură musculară.

Algoritmele de clasificare OAD (ARA)Pentru articulaţiile coxofemurale.

Clinice, de laborator şi radiologice

1. Dureri în şold majoritatea zilelor pe parcursul lunii2. Existenţa osteofitelor în şold şi/sau în acetabulus3. VSH ≤ 20 mm/oră

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau punctelor 2 sau punctelor 1, 3 şi 4. Sensibilitate 91 %, specificitate 89 %.

OSTEOARTROZA MIINII – PARTICULARITĂŢI:Adesea clasificată ca primară, din cauza caracterului ereditar şi lipsei oricărei cauze aparente.Mai frecventă la femei în vîrstă.Afectează cu predominanţă articulaţiile interfalangiene distale (noduli Heberden) sau/şi proximale (noduli Bouchard) sau prima metacarpofalangiană (rizatroza policelui), de cele mai multe ori simetric.Durere, redoare, dar cu conservarea îndelungată a funcţiei, inclusiv a dexterităţii.Formele erozive ale localizărilor de mai sus constituie variante diferite şi mai puţin frecvente.

Algoritmele de clasificare OAD (ARA)pentru articulaţiile mîinii.

Clinice

1.Durere în mîină, sensibilitatea la durere sau mişcări limitate în majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente.2.Induraţie dură ≥2 din 10 diferitor articulaţii ale mîinilor.*3.Tumefierea a mai puţin de 3 articulaţii metacarpofalangiene4.Tumefiere osoasă a ţesuturilor a 2 sau mai multe articulaţii interfalangiene distale5.Deformarea a 2 sau mai multe din cele10 articulaţii selectate ale mîinilor

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1, 2, 3 şi 4 sau punctelor 1, 2, 3, şi 5. Sensibilitate 92 %, specificitate 98 %.

* 10 articulaţii selectate ale mîinilor includ a II şi III articulaţii interfalangiene distale, II şi III articulaţii interfalangiene proximale şi I articulaţie carpometacarpiană ale fiecărei mîini.

Foto: Noduli Heberden şi Bouchard

Detectarea scintigrafică precoce a modificărilor degenerativevis-a-vis de modificările detectate radiologic

Obiectivele principale ale tratamentului în osteoartroză sunt

(conform Ghidului ACR-2002): - Educaţia pacientului, pentru înţelegerea condiţiilor ce au concurat la apariţia bolii, pentru înţelegerea evoluţiei progresive a acesteia cu perspectiva pierderii capacităţii funcţionale şi necesitatea respectării unor măsuri pe toată durata bolii - Ameliorarea durerii - Menţinerea şi / sau ameliorarea funcţiei articulare - Limitarea progresiei leziunilor - Menţinerea calităţii vieţii. - Tratamentul trebuie aplicat cît mai aproape de debutul bolii, întotdeauna atent, individualizat, pentru a se influenţa cît mai mult ritmul de evoluţie şi a se menţine timp prelungit funcţionalitatea aparatului locomotor.

TRATAMENTUL

DECIZIA TERAPEUTICĂ trebuie să fie bine cîntărită între medic şi pacient pentru a fi bine aplicată în practica medicală (bazată pe dovezi) şi anume: - Evaluarea durerii prin scara vizuală analogică - Utilizarea sistemică a indicelui algofuncţional Lequesne, Womac, Dreiser - Măsurarea amplitudinii articulare (goneometria) - Evaluarea radiologică (măsurarea spaţiului articular – a pensării articulare)

TRATAMENTUL

- Aprecierea condiţiilor de viaţă ale pacientului (activitatea profesională, sport şi calitatea vieţii) - Informarea bolnavului asupra factorilor de risc - Informarea asupra tratamentului (nefarmacologic, kinetoterapie) - Aspectul psihologic, profesional şi economic privind afecţiunea. - Comunicarea medic-pacient, complianţa, este absolut primordială pentru decizia optimă terapeutică.

TRATAMENTUL

SCHEMA TERAPEUTICĂ OSTEOARTROZICĂ SE COMPUNE DIN:

INTERVENŢII NEFARMACOLOGICE:

1. Dietă bogată în vitamine, minerale, hipocalorică unde e cazul2. Educarea bolnavului privind explicaţia maladiei, investigaţiile necesare, evoluţie, prognostic, plan individual de tratament3. Exerciţii fizice pentru creşterea amplitudinii articulare, reducerea durerii, îmbunătăţirea funcţiei, creşterea forţei musculare (în special a cvadricepsului).4. Masaj local, general.5. Fizioterapia antalgică decontracturantă, cu agenţi termici calzi sau reci, electroterapie, hidroterapie6. Băi termo – minerale.7. Purtarea de dispozitive auxiliare (bastoane, cîrje, atele)8. Lavaj articular.

TERAPIA FARMACOLOGICĂ CUPRINDE:

Terapie simptomatică de scurtă durată pentru OA (symptomatic fast acting drugs – SyFADOA) se aplică în cure curte pentru puseele dureroase congestive:Analgezice (paracetamol, acetaminofen) 3-4 g/ziOpioide slabe (codeină, tramal, tramadol) Antalgice de clasa 3-a nu se prescriu ca regulă (excepţii forme foarte severe şi inoperabile)B. Antiinflamatoarele nesteroidiene – se aplică în cure de 1-1,5 luni.Antiinflamatoare nesteroidiene clasice (AINS) (ibuprofen, ketoprofen, diclofenac, dicloberl, hotemin)AINS selective: inhibitori COX 2:Nimesil, Celebrex, Movalis

• C. Tratament antiartrozic simptomatic cu acţiune lentă (symptomatic slow acting drugs SySASDOA) care cuprind preparate antiartrozice simptomatice cu acţiune lentă şi eficacitate retard de 2-3 luni, toleranţă bună şi efecte secundare absente; se încadrează în produsele medicamentoase care se interferează cu deteriorarea structurii articulare (condroprotectoare) (structure modifying drugs – SMDs)

• Theraflex, Structum, Artroflex, Dona, Wobenzym, Peascledine. Aceste preparate trebuie administrate cel puţin 2-3 luni pînă la 8-12 luni, pentru a putea aprecia efectul antalgic, frecvenţa puseelor şi ameliorarea funcţiei articulare. Diminuarea prizei de antalgice şi AINS este un bun criteriu asupra eficacităţii algofuncţionale, iar condroprotecţia se observă indirect prin scăderea vitezei de pensare articulară apreciată pe o durată lungă şi asociată cu reguli de igienă şi stil de viaţă adecvat.

SULFATUL DE CONDROITINĂ (STRUCTUM, CHONDROSULF) inhibă enzimele condrolitice, în special metaloproteazele. Se administrează 1,5 g/zi timp de 1 lună şi 1g/zi, 2 luni sau peste.SULFATUL DE GLUCOZAMINĂ 1500 mg/zi timp de luni-ani produce creşterea spaţiului articular cu 0,02 mm după 3 ani la nivelul genunchiului, reduce nivelul metaloproteazelor (MMP 1, 3 agrecanaze), are efect anabolic, anticatabolic şi reduce leziunea cartilajului. DONA = glucozaminosulfat = aminomonozaharid fiziologic are efect stimulator asupra biosintezei proteoglicanilor, acidului hialuronic, activează colagenaza, fosfolipaza A2, inhibă apariţia radicalilor superoxizi, previne alterările induse de corticoizi asupra condrocitelor, ameliorează simptomatologia clinică din OA şi opreşte evoluţia bolii.

• PREPARATE ASOCIATE:THERAFLEX – glucozamină

hidroclorid 500 mg şi condroitin sulfat 400 mg

Condroitin sulfatul participă la construcţia şi regenerarea cartilajului, îl apără de degradarea şi îmbunătăţeşte funcţia.

Glucozamina hidroclorid stimulează sinteza proteoglicanilor, ac. hialuronic şi condroitin sulfuric şi altor substanţe – părţi component ale membranei sinoviale, lichidului sinovial şi cartilajului.

THERAFLEX

Se administează 1 caps. X 3 ori – 3 săptămîni, se continuă 1 caps. X 2 ori – minimum 2 luni.

Curele de tratament se repetă fiecare 3 luni.

WOBENZYM – 15 past/zi – 1 lună, se continuă cu 9 pas./zi 3-4 luni, 2 cure în an, inhibă enzimele condrolitice şi proteolitice de la nivelul cartilajului, mobilizează depozitele de trombi şi lipide din spaţiul articular, ameliorează funcţia şi durerea (efect antialgic, antiinflamator, condroprotector).

TERAPIA LOCALĂ:Intraarticulară (glucocorticoizi, a. hialuronic şi derivaţii lui)Acidul hialuronic (AH), sub formă de hialuronat de sodiu, acţionează ca lubrefiant al suprafeţei articulare, împiedicînd pierderea de proteoglicani prin matricea cartilajului şi refăcînd secundar secreţia de a. hialuronic liber natural. Preparate diferite cu greutatea moleculară mare (500-900 MDalton) au eficacitate de 60-80% după 3-5 injecţii săptămînal de 25 mg cu remanenţă de 3-6 săptămîni pînă la 3-4 luni. Hyalan GF 20 Synvisc, Ostenyl, Hyalart, Hyalgan.

Infiltraţii i/articulare cu corticosteroizi (în caz de sinovită) maximum 2 infiltraţii in an. Aplicaţii in formă de comprese zilnic N25 – (Dimexid 50% 5,0 ml + Dicloberl 5,0 + Lioton 2 cm) . Aplicarea locală a AINS sub formă de unguent sau gel: zilnic 10-15 minute, Fastum –Gel, Diclofenac-Gel).

• Electroterapia sub diverse forme – galvanizări, ionoforeză, băi hidroelectrice – ameliorează durerea, activează şi creşte hiperemia, creşte metabolismul local şi scade tonusul muscular.

• Termoterapia: aplicarea de căldură locală, în stadiul de activare – aplicaţii reci.

• Terapia cu lazer (inhibă unele sisteme enzimatice, realizează o încălzire a ţesuturilor iradiate). Se recomandă 3 cure a cîte 10 şedinţe.

• Radioterapia antiinflamatorie, mecanism de acţiune:

- efect antalgic- vazodilataţie osoasă şi sinovială- efect antienzimaticGonartroza: 50 R pe şedinţă - 6 şedinţe cu

interval de 2-3 zile.

VI. TRATAMENT ÎN DISCUŢII

Tetraciclinele (doxiciclina).Antimalaricele de sinteză (delagil).

Diacereina.Pentosanul polisulfat.

Bifosfonaţii (alendronat).Inhibitori de citokine.

VII. TRATAMENT ADJUVANT

Antidepresante (mianserin).Miorelaxante (midocalm).Antiagregante (trental).

VIII. TRATAMENTUL DE PERSPECTIVĂ Direcţiile de bază în cercetare:

ELABORAREA PREPARATELOR AINS INOFENSIVE EVALUAREA TERAPIEI GENETICE:- transfer de gene direct în articulaţie pentru stimularea formării de cartilajsau inhibiţia afectării lui; - controlul inhibitorilor tisulari ai metaloproteazelor şi genelor metaloproteazelor.

EXPLORAREA ROLULUI CITOKINELOR ŞI ANTICITOKINELOR:

Pe primul plan se situează IL-1beta care este capabilă să stimuleze secreţia de stromelizină, singura enzimă condrocitară, care, produsă local, este implicată în degradarea şi depleţia agrecanului matriceal. Antagoniştii receptorilor pentru IL-1beta ar putea corecta acest proces.

- cercetarea acţiunii factorului de creştere tumorală alfa prin liposomi care induce reparaţia leziunilor

cartilaginoase.

Algoritmul piramidal de tratament al OAD

Educaţia, consultaţia, dieta în caz de obezitate, terapia sugestivăDe învăţat exerciţiile corespunzătoare pentru a menţine mobilitatea

articulară şi forţa muscularăDe învăţat măsurile de protecţie articulară, o revizuire a

funcţiei şi handicapuluiEvaluarea biomecanicii, necesitatea schimbării

încălţămintei, dispozitivelor de deplasare şi alteleAnalgetice simple, regulat ori în caz de necesitate

Cure cu AINS în caz de persistenţă a dureriiCondroprotectoare – în cure - THERAFLEX

Alte metode de fizioterapie pentru calmarea simptomelor

Corticosteroizi i/articular

Lavaj, curăţirea,sinovectomie medicală

Chirurgia

1Fiecare

2Unii pacienţi,

cazuri mai severe

3Minoritatea pacienţilor,

cazuri extrem de severe