3CuprinsAdolescență 6

Tulburări de menstruație 6Hemoragii uterine disfuncționale 7Contraceptivele 9Boli cu transmitere sexuală 13

Alergie / Imunologie 17Managementul anafilaxiei 17Urticaria 18Imunodeficiența primară 19Rinita alergică 20Alergiile alimentare 21

Comportament / Dezvoltare 24Dezvoltarea copilului 24Dezvoltarea limbajului 26Tulburări de somn 27Sindromul DOWN 29Retardul mintal 30Deficitul de atenție cu hiperactivitate 31Depresia 35Ticuri (sindromul Tourette) 36Encoprezis 37Enurezis 38Tulburările din spectrul autismului 39Sindromul X fragil 41

Cardiologie 42Aritmii şi interpretare ECG 42Suflurile cardiace 43Defecte septale ventriculare 44Defecte septale atriale 44Profilaxia în endocardita bacteriană 44Sincopa şi presincopa 45

Dermatologie 46Acneea 46Dermatitia atopică 48Dermatita de scutec 50Dermatita de contact 50Infecții cutanate 51Exanteme virale 54Leziuni vasculare 56Leziuni cutanate hipopigmentate 57

Endocrinologie 58Sindromul ovarului polichistic 58

Diabetul de tip 1 la copii 59Pubertatea 61Pubertatea precoce 61Pubertatea întârziată 64

ORL 65Otita medie acută 65Otita medie cu efuziune 66Otita externă 67Îndepărtarea cerumenului 67Pierderea auzului/audiologia 68Sinuzita 70Traumatism nazal, epistaxis 71Despicătura labială şi palatină 71Faringita 72Masă cervicală 75

Gastroenterologie 76Durerea abdominală acută 76Durerea abdominală cronică 77Hemoragie gastrointestinală 78Invaginaţia intestinală 78Constipaţia 79Diareea acută 81Cauze bacteriene de diaree acută 82Stagnare ponderală 83Boala celiacă 84Refluxul gastroesofagian 85

Pediatrie generală 86Examenul fizic 86Probleme dentare 88Intoxicaţia de plumb 89Abuzul față de copii 90Dureri toracice 91Deshidratarea 92Arsurile 93Muşcături şi înţepături 94Evenimente aparent amenințătoare de viață 95Sindromul morţii subite a sugarului 96Corpuri străine 97Trusa de urgenţă necesară în cabinet 98Purpura Schönlein-Henoch 98

Boala Kawasaki (BK) 99

Farmam

edia

4

Scaune auto pentru copii 100Laceraţii 100Creşterea 101

Hematologie 102Anemia 102Siclemia 103Diateza hemoragică 104Stări de hipercoagulabilitate 104Purpura trombocitopenică idiopatică 105

Imunizări 106Calendarul vaccinărilor 106Reacții adverse post-vaccinare 107

Bolile infecţioase 108În perioada preşcolară/şcolară 108Febra 109Tuberculoza 112

Neonatologie 113Managementul nou-născutului la termen 113Scorul Apgar 113Retardul de creştere intrauterină 113Probleme generale întâlnite la nou-născut 114Oftalmia neonatală 115Criteriile de externare a nou-născutului 115Displazia de şold 116Infecţia neonatală cu streptococ grup B 117Estimarea vârstei gestaţionale (noul scor Ballard) 118Graficul de creştere pentru prematuri 120Screeningul neonatal 121Hiperbilirubinemia 122

Nefrologie 127Hipertensiunea arterială 127Hematuria microscopică 130Proteinuria 131Sindromul nefrotic (SN) 133

Neurologie 133Cefaleea 134Convulsiile 136Convulsiile febrile 138Traumatisme craniene închise minore 139Comoţiile legate de sport 140Ghidul privind reîntoarcerea la sport în cazul comoțiilor 141

Tulburări de mişcare şi echilibru 142Sindroame neurocutanate 143

Nutriție 144Nutriţia sugarului 144Alăptarea 148Diversificarea 150Necesităţi nutriţionale 151Obezitatea 152Sindromul metabolic 153

Oftalmologie 154Screening oftalmologic 154Strabismul 155Conjunctivita 157

Ortopedie 159Dureri dorsolombare 159Mersul şchiopătat 161Scolioza 164Leziunile gleznei şi ale genunchiului 164Craniosinostoza/deformităţi craniene 166Afecțiuni ortopedice pediatrice frecvente 167

Pulmonologie 168Astmul 168Bronşiolita 170Tusea cronică 171Pneumonia 173Sindromul apneei obstructive de somn 174Crupul 175

Urologie 176Afecţiuni testiculare 176Infecţia tractului urinar 177Reflux vezicoureteral (RVU) 178

Tabele de referință și formule 179Conversii 179Dozarea antipireticelor 180Tabelul de IMC 181

Grafice de creștere 182-191

INDEX 192Farmam

edia

Alergie / Imunologie20

Rinita alergicăClasificare :

Uşoară: fără impediment în activităţile zilnice, şcoală, sport sau somn. Moderată-severă: impediment în activităţile zilnice, şcoală, sport sau somn. Intermitentă: simptome <4 zile/săptămână sau durata < 4 săptămâni. Persistentă: simptome >4 zile/săptămână sau durata > 4 săptămâni.

Tratamentul medicamentos al rinitei alergice (în funcție de vârsta pacientului)

Antihistaminice oraleDifenhidramină (Benadryl)

2-5 ani: 6,25 mg po la fiecare 4 ore6-12 ani: 12,5 mg po la fiecare 4 ore>12 ani: 12,5-25 mg po la fiecare 4 ore

-sirop: 12,5 mg/5 ml-tablete masticabile: 12,5 mg-tablete: 25 mg, 50 mg

Loratadină (Claritin) 2-5 ani: 5 mg/zi PO>6 ani: 10 mg/zi PO

-sirop: 5 mg/5 ml-tablete: 10 mg

Cetirizină (Zyrtec) 6-23 luni: 2,5 mg/zi PO2-5 ani: 5 mg/zi PO>6 ani: 10 mg/zi PO

-sirop: 5 mg/5 ml-tablete: 5 mg, 10 mg-tbl masticabile: 5 mg, 10 mg

Desloratadină (Clarinex) 6-11 luni: 1 mg/zi PO1-5 ani: 1,25 mg/zi PO 6-11 ani: 2,5 mg/zi PO>11 ani: 5 mg/zi PO

-sirop: 0,5 mg/ml-tbl: 5 mg-RediTabs: 2,5 mg, 5mg

Corticosteroizi intranazali (aerosoli)*Budesonidă (Rhinocort Aqua)

• ≥6 ani: 1-2 pufuri în fiecare nară zilnic

Fluticasonă (Flonase) • > 4 ani:1-2 pufuri în fiecare nară zilnicMometasonă (Nasonex) • 2-11 ani: 1 puf în fiecare nară zilnic

• > 12 ani: 2 pufuri în fiecare nară zilnicTriamcinolonă (Nasacort)

• 6-12 ani: 1-2 pufuri în fiecare nară zilnic• >12 ani: 2 pufuri în fiecare nară 2×/zi

Inhibitori de leucotrienăMontelukast (Singulair) • 6-23 luni: po (granule) 4 mg

• 2-5 ani: 4 mg po• 6-14 ani: 5 mg po• >14 ani: 10 mg po

• Granule: 4 mg/pachet • Tbl masticabile: 4 mg, 5 mg • Tbl: 10 mg (doze unice zilnice)

Antihistaminice intranazaleAzelastină (Astelin) • >5 ani: 1 puf/nară 2×/zi

• >12 ani: 1-2 pufuri/nară 2×/zi• Rinită alergică sezonieră• Poate avea efecte sedative

* un studiu a arătat un retard de creştere la copiii trataţi cu corticosteroizi intranazali (beclometasonă), un alt studiu a dovedit că budesonida, mometasona şi fluticasona nu au nici un efect asupra creşterii copiilor.

Imunoterapie: se aplică la copii peste 5 ani, în caz de reacţii sistemice severe la Hymenoptera, polen, acarienii din praf, păr de animale, gândaci şi fungi; NU se utilizează în eczemă, urticarie, alergie la alimente sau medicamente.

Farmam

edia

Alergie / Imunologie 21

Alergiile alimentarePREVENȚIE: pentru sugarii cu risc crescut (istoric familial prezent)

Evitarea alunelor în timpul sarcinii. Fără lactate până la vârsta de 12 luni (se utilizează formule total sau parţial hidrolizate, în cazul în care sugarul nu este alimentat natural), la mamele care alăptează se scoate din dietă laptele de vacă, ouăle, alunele şi peştele.

Fără ouă până la vărsta de 2 ani. Fără alune, peşte şi fructe de mare până la vârsta de 3 ani.

Testul RAST (Radioallergosorbent test) și testul prick (test cutanat):

Testul prick este standardul de aur (”gold standardul”) în tulburările mediate de IgE; mai puţin fiabil la copii mici. Valoarea predictivă negativă este mai bună (dacă testul este negativ, alergia este puțin probabilă) decât valoarea predictivă pozitivă (un test pozitiv nu înseamnă în mod sigur alergie)

Testul RAST are o specificitate >90% pentru anumite alimente (ouă, lapte, alune, peşte, soia, grâu) cu sensibilitate globală de 40-60%. Sensibilitatea pentru alergia la peşte este mai scăzută de 25%. Valoarea predictivă pozitivă este foarte mare (în caz de test pozitiv, probabilitate mare de alergie). Dacă nivelul de IgE specific este foarte scăzut (<0,35 KUI/l), alergia la alimentul respectiv este foarte puțin probabilă, dar sunt copii care au alergii alimetare cu teste negative. Valorile foarte ridicate de IgE specific semnifică alergie în mod aproape sigur. Valorile interme-diare au relevanţă neclară.

IgE total: nu are sensibilitate şi specificitate în alergiile alimentare, doar o valoare orientativă .

Reactivitate încrucișată între alergeni:

Alergie la: Poate fi, de asemenea, alergic la: RiscOrice legume Un alt tip de legume 5-10%Orice nucă Un alt tip de nucă 40%Orice peşte Un alt tip de peşte 50%Orice crustacee Un alt tip de crustaceu 50-75%Ouă Carne de pui 5%Lapte de vacă Carne de vită 10%Lapte de vacă Lapte de capră >90%Polen Fructe/legume 50%Pepene galben Alte fructe 90%Latex Fructe 35%Fructe Latex 10%

Reactivitate încrucișată de polen-fructe în sindromul de alergie oralăAlergic la: Poate fi, de asemenea, alergic la:Rugină Pepene galben/bananăMesteacăn Mere, morcovi, kiwiPelin Ţelină

Farmam

edia

22 Alergie / Imunologie

Tratament:

Se elimină alergenii din dietă (dieta mamei în caz de alăptare). În alergia la laptele de vacă se elimină, de asemenea, aromele artificiale de unt, caseina, budinca, uleiul de unt, lactalbumi-na, nugatul, zerul şi eventual zahărul brun, caramelul, ciocolata, făina cu conţinut crescut de proteină, margarină.

Formula pe bază de soia poate fi folosită după vârsta de 6 luni, în alergia la laptele de vacă IgE mediată (mai puţine încrucişări decât în tulburările non-IgE mediate).

Cele mai multe tulburări non-IgE mediate se ameliorează la 2-12 săptămâni de la începerea dietei.

Provocarea orală ar trebui să fie făcută în colaborare cu un alergolog. În răspunsuri IgE mediate (urticarie, prurit, anafilaxie) folosiți antihistaminice. Educaţie şi kituri portabile de Epinefrină (Epi Pen) pentru copiii la care apare posibilitatea de anafilaxie (chiar dacă nu apare anafilaxia la primul episod, ar putea să apară în episoadele următoare). Vezi managementul anafilaxiei la pag. 17.

Vaccinurile şi imunoterapia pot fi disponibile în viitor.

Prognostic:

În cazul în care alergia debutează până la vârsta de 3 ani, este mult mai probabil să dispară în 2-3 ani (lapte, soia, grâu).

Sensibilitatea la alergeni, în general, scade cu timpul, cu excepţia alergiilor la nuci şi fructe de mare (20% dintre alergiile la alune vor dispărea, dar 8% vor reapare )

Valorile IgE scăzute nu anticipează neapărat manifestări alergice uşoare Factori de risc pentru anafilaxie: reacţii anafilactice anterioare, istoric de astm, sub tratament cu inhibitori de enzimă de conversie sau beta blocant, alergie la alune, nuci, fructe de mare sau peşte.

RESURSE: www.wholesomebabyfood.com/allergy, www.foodallergy.org, www.lpch.org/DeseaseHealthInfo/HealthLibrary/allergy/sitemap.html

Farmam

edia

23Alergie / Imunologie

Manifestările alergiilor alimentareSindrom Vârsta Simptome Alimente Factori de risc Altele Sindromul alergiei orale

8-15 ani

Mâncărime la nivelul gurii, a limbii şi a palatinei imediat după consumul de alimente.

Pepene galben, morcovi, ţelină, cartofi, mere, banană (de obicei se pot consuma fierte)

Rinită alergică (polen de rugină, mesteacăn)

Simptomele orale pot precede simptomele rinitei alergice.

Hipersen-sibilitate gastroin-testinală imediată

De la sugari la copii

Greaţă, vărsături, durere abdominală la 2 ore de la alimentaţie. Mai târziu şi diaree.

Lapte, ouă, alune, soia, cereale, peşte

Dermatită atopică, astm, rinită alergică

80% se rezolvă (mai puţin alergia la peşte şi alune) după eliminarea proteinelor alimentare.

Simptome cutanate

Sugar/copil

Urticarie acută, angioedem, eczemă

Lapte, ouă, peşte, grâu, alune, soia, nucă

30% dintre copiii cu eczemă au alergie alimentară; nu se ameliorează întotdeauna după eliminarea alimentelor respective din dietă.

Gastro-entero-colită eo-zinofilică alergică

De la sugari la ado-les-cenţi

Durere abdominală, anorexie, dezvoltare deficitară, sângerări gastrointestinale, reflux, enteropatie cu pierdere de proteine.

Lapte, ouă, peşte, soia, cereale

Dermatită atopică, IgE ↑, eozinofilie (50%)

Testul cutanat are o specificitate de 50%; eozinofile prezente în biopsie; 50% răspund la dietă/formule hidrolizate; de obicei persistă.

Entero-colită la proteine alimentare

< 1 an Diaree sanguinolentă, vărsături, anemie, întârziere în dezvoltare.

Lapte, soia, carne de pasăre, peşte, ouă la copiii mai mari (dintre cei care nu tolerează laptele de vacă 25% nu tolerează nici soia)

Leucocite în scaun, IgE normal

Se tratează prin eliminarea alimentelor sau cu formule hidrolizate, 80% se rezolvă în 3-10 zile. 20% necesită formulă cu aminoacizi. 50% se rezolvă spontan în 18 luni, iar 90% în 30 de luni. Alergia la soia poate persista mai mult timp.

Simptome arespi-ratorii şi oculare

Sugar/copil

Prurit ocular, lăcrimare, rinoree, strănut, tuse, modificări ale vocii şi wheezing.

Ouă, lapte, alune, nucă

Eczemă, rinită alergică, astm.

IgE mediat.

Farmam

edia

24 Comportament / Dezvoltare

Dezvoltarea copiluluiVârsta Etape/comportament Reflexe Examinare Nou născut

Răspuns la lumină şi sunetFlexia şi adducţia extre-mităţilorŢine mâna în pumn

Reflexul MoroReflexul de apucareReflexul GalantReflexul de suptReflexul de căutareReflexul de păşire

Reflexele osteo-tendi-noase

Retragere braţ/picioare: retragerea totală normală. Semnul eşarfei: cotul se opreşte la linia mediană.Călcâi-ureche: nu ajung până la urecheUnghiul popliteal: aproximativ 900.Suspendare ventrală: cădere bruscă.În timpul ridicării în şezut, capul cade în spate (dorsalflexie incompletă).Culcat ventral: întoarcerea capului.Se notează circumferinţa, forma şi suturile craniene. Clonusul poate fi normal în primele săptămâni. Clonusul persistent este anormal.

2-4 luni

Zâmbeşte la contactul cu persoane, râde în hohote, ţipă, întoarce capul în 180 de grade, nu mai ţine mâna în pumn, strânge obiectele în mână, îşi aduce mâinile în linia mediană.

Reflexul Moro+Reflexul RTAC+ (reflexul tonic asimetric cervical)

Dispare: reflexul de căutare refle-xul Galant şi reflexul de păşire.

În timpul ridicării în şezut, capul cade doar puțin în spate.Îşi ține capul ridicat în poziţie şezândă. În culcat ventral îşi ridică capul 45-900.Suspendat ventral: îşi ţine capul în plan cu corpul. Începe să-şi suporte greuta-tea pe picioare.Culcat ventral: greutatea pe antebraţ.

4-6 luni

Zâmbeşte, gângureşte, apucare palmară, stă cu ajutor, duce obiectele la gură, mută obiecte, se răsuceşte (prima dată de obicei de pe burtă pe spate).

+/- reflexul de apucare al piciorului

Dispare: reflexul Moro, reflexul de apucare palmară

Capabil să-şi ţină capul ridicat.Picioarele pot fi duse până la gură. Tracţiune: încearcă activ să ajungă în poziție şezândă. Poziţie ventrală: trunchiul ridicat, pe mâini. Îşi suportă greutatea pe picioare. Se orientează în direcţia sunetului. Imită sunete.

6-9 luni

Stă în poziţie şezândă fără suport. Se ridică cu ajutor, stă în picioare dacă este ţinut. Spune “mama”, “dada”. Se supără dacă este lăsat singur.

Reflexul paraşuteiReflexul lateral de sprijinireDispare: reflexul RTAC (tonic asimetric cervical)

Joacă ”cucu-bau”.Începe să folosească pensa digitală.

9-12 luni

Îi este frică de străini. Spune “mama”, “dada” cu semnificație. Mănâncă singur. Face semn cu mâna. Se târăşte, merge susținut.

Dispare: reflexul de apucare plantară

Reflexul Babinski poate fi pozitiv sau negativ.Foloseşte pensa digitală matură.

Reflexe arhaice: (persistenţa acestora poate semnala un sindrom de neuron motor central)Reflexul Moro (de speriere): când capul îi cade brusc în spate, îşi întinde ambele mâini, apoi şi le trage rapid înapoi.Reflexul Galant: bebeluşul se află cu faţa în jos, dacă este atins uşor spatele, pe o parte a coloanei vertebrale, copilul îşi va îndoi corpul spre partea care a fost atinsă.Reflexul RTAC (reflexul tonic asimetric cervical): întoarcerea capului provoacă extinderea membrelor din aceeaşi parte şi flexia celor din partea opusă.Reflexul paraşutei: bebeluşul ţinut în suspensie ventrală îşi va extinde brațele spre podea pentru sprijin.

Farmam

edia

25Comportament / Dezvoltare

Etape importante în dezvoltarea copilului între 1-5 ani (vezi și dezvoltarea limbajului la pag.26)

Vârsta Comportament social Motor Limbaj12-15 luni Se joacă după model,

imită munca în gospodărie.Foloseşte unelte.

Merge fără sprijin, se apleacă, mâzgăleşte.

Spune “mama”, “dada” + 3 cuvinte

15-18 luni Se dezbracă. Comunică ce vrea. +/- isterii

Aleargă, se joacă cu mingea, merge cu spatele +/- folosirea preferenţială a unei mâini.

10 cuvinte, recunoaşte imagini, indică câteva părți ale corpului, salută

18-24 luni Se spală pe mâini. Aruncă mingea, sare. ½ inteligibil, propoziţii cu 2 cuvinte

2-3 ani Numeşte un prieten, se îmbracă cu o parte dintre haine.

Desenează linii, îşi ţine echi-librul pe un picior timp de 1 secundă.

1 culoare, numeşte câteva imagini dintr-o carte

3-4 ani Se spală pe dinţi, se îmbracă singur.

Desenează cercuri după model, îşi ţine echilibrul pe un picior timp de 2 secunde

Limbajul este clar (inteligibil)

4-5 ani Jocuri de societate. Desenează semne simple după model (de ex. ”+”)

Antonime

*Folosirea preferenţială a unei măini se dezvoltă numai după primul an de viaţă; lateralizarea precoce poate fi un semn de afectare a controlului membrului nedominant.

Screening al dezvoltării: Chestionarul pe vârstă şi pe etape de dezvoltare, Testul Denver II (DDST - Denver Developmental Screening Test), Testul PEDS (Parents Evaluation of Developmental Status) Cauze de dezvoltare întârziată: boli genetice, prematuritate/complicaţii la naştere, anomalii neurologice, idiopatic (vezi de asemenea subiectul despre retardul mintal pag. 30). În cazul pierderii unor abilităţi prezente (regresie), se iau în considerare afecţiuni neurodegenerative şi defecte metabolice congenitale. Examinări: examen fizic şi neurologic. Investigații suplimentare în funcţie de istoric şi examinările precedente (foarte variabil). Se ia în considerare consultarea cu un neurolog, specialist în dezvoltare, fizioterapeut.Resurse: www.pathwaysawareness.org (dezvoltare normală şi semne de alarmă).

Dezvoltarea limbajului și întârzierea dezvoltării limbajului

Limbajul receptiv (ceea ce înţelege copilul) se dezvoltă înainte de limbajul expresiv (ceea ce spune copilul)

Dezvoltarea limbajului este predictivă pentru funcţiile cognitive. > 40% dintre copiii care prezintă întârziere în dezvoltarea limbajului vor avea dificultăţi de învăţare.

Auzul este decisiv în dezvoltarea limbajului. Screeningul de rutină este recomandat, dat fiind faptul că 50% dintre copiii cu probleme de auz sunt diagnosticați târziu.

Teste pentru evaluarea limbajului: Denver II, Evaluarea limbajului precoce.

Farmam

edia